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Clnica del Diagnostico- EP O. UNA Mg. Soni a

Car oll Ma cedo V aldivi a
Historia Clnica Estomatolgica
HC N:
A. ANAMNESIS
I. FILIACION.
Fecha de Ingreso: / _/ Hora:
Da Mes Ao
Nombre: Edad: Aos _Meses
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Sexo: Masculino Femenino
Feca de nacimiento:
!u"ar de nacimiento: _#
(Da) (Mes) (Ao) Departamento $iudad
%a&a:
%eli"i'n:
(rado de )nstrucci'n: (de los padres en caso de nios)
Anal*abeto ( )+ Primaria ( )+ Secundaria ( )+ ,-cnico ( )+ Superior ( ).
Estado ci.il: Soltero ( ) $asado( ) /iudo ( ) Di.orciado ( )0
Pro*esi'n:
1cupaci'n:
$entro de ,raba2o:
Domicilio:
_
$alle N3 4arrio Distrito
,el-*ono:
Feca de in"reso : # #
Dia Mes Ao
En caso de ur"encia comunicar a: ,el-*ono:
Nombre del M-dico ,ratante: ,ele*ono:
1bser.aciones:
2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
,iempo de en*ermedad:
Feca de inicio de la en*ermedad:_
E.oluci'n de la en*ermedad:
Si"nos 5 Sntomas principales:
6 Dolor a"udo o cr'nico:
6 Sitio:
6 )rradiaciones:
6 )ntensidad:
6 Factores causales:
6 Factores atenuantes 5 exacerbantes: _
Al"7n tratamiento anterior:
6 Medicamentos utili&ados:
6 %esultado de estos: _
Est8 usted ba2o tratamiento m-dico actualmente: S ( ) No ( )
9ltimo examen m-dico Moti.o:
9ltimo examen dental Moti.o:
:a tenido un problema asociado a tratamientos dentales:
Especi*i;ue:
II. ANTECEDENTES
A. GENERALES:
/i.ienda material+ tipo+ etc0:
Ser.icios (luz, agua, desage, )<
Situaci'n socioecon'mica: (Alta, media, baja):
,raba2o: (!"as #!" d$a )+ sueo (%!"as #!" d$a )
&. 'ERS(NALES
). *ISI(L+GIC(S:
*u,-i!,es bi!l.gi-as:
Apetito:
Sed:
Sueo:
1rina: _
Deposiciones:
Menar;ua:
Embara&os:
Parto en su nacimiento: _
Alimentaci'n:
Deambulaci'n:
)nmuni&aciones:
(rupo san"uneo: _ %:
Erupci'n de la dentici'n:
:8bitos i"i-nicos: En el .estuario: $orporales:
$on ;u- *recuencia se la.a los dientes:
=tili&a auxiliares de i"iene bucal: S ( ) No ( ) $u8les: _
$onsume "olosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: S ( ) No ( )
$uenta con $artilla de .acunaci'n: S ( ) No ( )
,iene el es;uema completo: S ( ) No ( )
Especi*i;ue cu8l *alta:
2. 'AT(L+GIC(S:
En*ermedades padecidas asta la actualidad:
En*ermedades in*lamatorias e in*ecciosas no trasmisibles:
En*ermedades cardio.asculares:
En*ermedades "astrointestinales:
En*ermedades respiratorias:
En*ermedades renales:
En*ermedades ner.iosas:
En*ermedades endocrinas:
En*ermedades Musculo es;uel-ticas:
En*ermedades de trasmisi'n sexual:
En*ermedades de"enerati.as:
En*ermedades neopl8sicas:
En*ermedades con"-nitas:
En*ermedades exantem8ticas:
Diabetes:
1tras: _
)nternamiento e inter.enciones ;uir7r"icas:
$on.ulsiones *ebriles:
,rans*usiones san"uneas:
Aler"ias a medicamentos:
Es al-r"ico a al"7n medicamento: S ( ) No ( )
Antibi'ticos ( ) $u8les:
Sul*as ( ) Anest-sicos ( ) Aspirinas (
>odo ( ) 4arbit7ricos ( ) Sedantes (
1tro ( ) Alimentos ( ) Animales (
Especi*icar:
:a sido ospitali&ado S ( ) No ( ) Feca:
Moti.o:
:a estado ba2o tratamiento: Psicol'"ico ( ) Por cu8nto tiempo:
Psi;ui8trico ( ) Por cu8nto tiempo: _
:a tomado medicamentos contra el estr-s: ( ) Por cu8nto tiempo:
Adicciones: Dro"as ( )+ Alcool ( )+ ,abaco ( )
III. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA/
Estado "eneral:
_
N1,A: en cada uno de los tems considerar el tiempo+ la e.oluci'n+ tratamientos recibidos para los
di.ersos padecimientos+ re*eridos por el paciente0
($onsiderar si presenta: Astenia+ Adinamia+ Anorexia+ Ata;ue al estado "eneral+ P-rdida de peso+
Detenci'n de crecimiento 5 desde cu8ndo+ Fiebre+ E,$)
Piel 5 *aneras:
_
_
($onsiderar si presenta: Erupciones+ =as+ Pelo+ Dermatosis (cual;uier tipo de lesi'n cut8nea)
Anexos (landulares: caractersticas de estos:
$abe&a:
($onsiderar si presenta: $e*aleas+ ,raumatismos+ ,umores+ etc)
12os:
($onsiderar si presenta: $aractersticas de la .isi'n+ Alteraciones oculares+ Miopa+ Asti"matismo+
Diplopa+ 1tros)
1dos:
Farin"e:
Aparato %espiratorio:
($onsiderar si presenta: Problemas al respirar+ %espiraci'n r8pida+ %espiracion lenta+ Sonidos al
respirar+ Secreciones al respirar+ $olor del esputo+ etc)
Aparato $ardio.ascular:
($onsiderar si presenta: A"itaci'n+ $ansancio+ Fati"a al comer 5 al acer e2ercicios+ $ianosis+
:ipertensi'n+ :ipotensi'n+ Soplos cardiacos+ Detenci'n del crecimiento
Aparato (astrointestinal:
($onsiderar si presenta: Diarrea acuosa: $olor+ moco+ san"re+ Estreimiento+ Excreta normal+ 4ilis en la
excreta+ Frecuencia de e.acuaciones+ /'mitos: $antidad de .omito+ consistencia+ etc)
Aparato (enito urinario:
($onsiderar si presenta: Poliuria+ Disuria+ San"re+ 1lor+ Frecuencia al miccionar+ ,enesmo .esical+ etc)
Sistema Ner.ioso:
_
($onsiderar si presenta: :iperacti.idad+ Somnolencia+ )rritabilidad+ Falta de mo.imiento+ Perdida de
*uer&a+ $e*alea+ Parestesias)
5
Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll
Ma cedo V aldivi a
Aparato M7sculo Es;uel-tico:
($onsiderar si presenta: Falta de mo.imiento+ Mo.imientos in.oluntarios 5 .oluntarios+ $ontracci'n
continua de m7sculos+ Artral"ias ( 5 si .a acompaado de otro sntoma como la *iebre)0
Sistema endocrino:
($onsiderar si presenta: Poliuria+ polidipsia+ poli*a"ia+ Exo*talmos+ :ipertensi'n+ ner.iosismo+ temblores+
insomnio+ p-rdida o aumento de peso+ intolerancia al *ro o calor+ etc)
Sistema emopo5-tico:
($onsiderar si presenta: :emorra"ia+ epistaxis+ ematuria+ ematemesis+ pete;uias+ e;uimosis+
adenopatas+ etc0)
IV. ANTECEDENTES ESTOMATOLOGICOS:
$onsiderar:
Patolo"as:
,ratamientos:
)nter.enciones ?uir7r"icas bucales0
- ,ipo: _
- Anestesia: _
- $omplicaciones:
:8bitos:
- :i"iene 4ucal:
a0 Frecuencia:
b0 ,ipo:
c0 Duraci'n:
d0 ,-cnica:
e. =so de otros dispositi.os:
- Succi'n del pul"ar ( ) Succi'n de los dedos ( )
- =so prolon"ado de cupones ( ) =so prolon"ado de biberones ( )
- Morder labio superior ( ) Morder labio in*erior ( )
- 1nico*a"ia ( ) Morder l8pices+ palillos ( )
- :8bitos posturales en sueo ( ) :8bitos posturales en .i"ilia ( )
- 1tros:
Especi*i;ue:
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0. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padecimientos de *amiliares en lnea directa:
Padre: edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
Madre: edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
:ermanos: @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
:i2os: @ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*ermo ( )
Esposo(a): @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
,os: @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
Abuelos: @ edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
@ edad ( ) sano ( ) en*erma ( )
0I. SUMARIO E IMPRESIONES:
El paciente: _ de2a constancia ;ue toda la
in*ormaci'n .ertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad 5 a la .erdad0
Firma
VII. ESTIMACION DEL RIESGO MEDICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA MEDIANTE EL
SISTEMA A.S.A (American Societ5 o* Anestesiolo"ists)
RES!
O"
#
$
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&. E1A2EN *ISIC(.
I. ESTAD( *3SIC( GENERAL: 4
). A&IT5S E1TERI(R:
A0 ,alla:AAAAAAAAAAAAA
40 Peso: @ Actual: AAAAAAAAAAA
@ )deal:AAAAAAAAAAAA
$alculo de peso: Peso B ,alla (cm) @ CDD E FG"
$0 $onstitucion: @ Fenotipo: Ectomor*ico+ Mesomor*ico+ Endomor*ico
D0 $omplexion *sica:
E0 Actitud:
F0 Facies
(0 Expresion *acial
:0 Mo.imientos anormales:
:0 Marca:
,ipo de alteraci'n:AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA000
)0 $onciencia:
H0 )ndumentaria
I0 SIGN(S 0ITALES.
Presi'n arterial0 Pulso0
Frecuencia %espiratoria0 ,emperatura0
3. T+RA1: Forma+ ,amao
6. A&D(2EN: Forma+ ,amao
7. E1TRE2IDADES: Forma+ ,amao
II. E1A2EN CLINIC( EST(2AT(L(GIC(
). E1A2EN DE CA&E8A:
C0C0 $abe&a: Exostosis+ Endostosis
C0I0 $r8neo: Dolicoce*8lico Mesoce*8lico 4ra;uice*8lico
Asimetras craneales: Anteroposteriores+ ,rans.ersas
Especi*i;ue:
C0F0 $ara:
Forma:
Facies:
Asimetras: ,rans.ersales + !on"itudinales
,ipo de Per*il: $'nca.o $on.exo %ecto
Piel: _
_
$onsiderar: color+ lesiones cut8neas+ etc)
M7sculos *aciales:
12os: Simetria:
$e2as:
Parpados:
:endidura palpebral: _
$on2unti.a ocular:
$on2unti.a palpebral:
%e*le2o pupilar: Midriasis+ Miosis+ Discoria+ Anisocoria
Nari&:
($onsiderar: A"randamiento+ Nodulaciones+ Depresiones+ obstruccion Nasal+ %initis+ Permeabilidad
de *osas nasales+ etc)
Senos paranasales:
1dos:
_
($onsiderar: Forma+ ,amao+ alteraciones 5 lesiones+ Macrotia+ Microtia+ Poliotia+ etc
Audicion:
!esiones:
(l8ndula par'tida:
C0J0 $uello: @ Forma:
- Mo.imientos:
- Pulsos carotideos:
- Pulsos tiroideos:
- ,ra;uea:
- ,iroides:
- (an"lios lin*8ticos: Sin alteraci'n )n*artados
Se palpa la cadena "an"lionar:
Especi*icar las caractersticas de la adenopata:
- (l8ndulas sali.ales:
Parotidas:
Submaxilares:
Sublin"uales:
Accesorias:
2. E1'L(RACI+N DEL A'ARAT( EST(2AT(GN9TIC(
Articulaci'n temporomandibular:
%uidos :
($onsiderar: $as;uidos + $repitaci'n)
Di*icultad para abrir la boca:
Dolor a la abertura o mo.imientos de lateralidad:
Fati"a o dolor muscular:
Disminuci'n de la abertura bucal:
Des.iaci'n a la abertura cierre:
!uxaciones:
F0 E1A2EN REGI(NAL ( INTRA(RAL(Describir: !esi'n elemental+ n7mero de lesiones+ *orma+
tamao+ color+ super*icie+ base+ consistencia+ sintomatolo"a+ etiolo"a+ e.oluci'n+ tratamiento
recibido+cuadrante de ubicaci'n0)
C0@ !abios:
I0@/estbulos:
F0@ Frenillos:
J0@ Me2illas:
K0@ !en"ua @ Dorso:
@ 4ordes:
@ /entral:
J0 Paladar:
@ Duro:
@ 4lando: _
K0 Piso de boca:
L0 (l8ndulas sali.ales:
M0 Periodonto: Encas: _
L0 Periodonto:
(in"i.itis Periodontitis
Nona:
%ecesi'n "in"i.al Nona:
4olsas periodontales: Nona:
()ndicar ubicaci'n 5 milmetros de pro*undidad)
Mo.ilidad dentaria Nona:
(rado:
()ndicar 'r"anos dentarios 5 clase de mo.ilidad)
Especi*icar:
%ebordes al.eolares:
M0 *(T(GRA*IAS :23 *(T(GRA*IAS/
O0 'e"i!d!,-i!g"ama de diag,!sti-!
%&
Med c na Estomatolg ca- EPO UNA Mg Son a Caroll
Macedo Va d v a
i i i . . i l i i
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Ma cedo V aldivi a
IGIENE &5CAL:
Pndice $ualitati.o: 4 ( ) % ( ) M ( )
Pndice $uantitati.o: ((reene 5 /ermillon)
Su#e"i!" I,;e"i!"
3,di-e I(S
0al!"a-i.,
Die,te 2 I 2 2 I 2
I'&
& : /
R : /
2 : / I'D
O0 Mo.ilidad dentaria ()ndicar 'r"anos dentarios 5 clase de mo.ilidad)
Q0 %ebordes al.eolares
CD0 1ro*arin"e
CC0 (d!,t!g"ama. C!l!-a" la ;!"mula de,ta"ia 5NI0ERSAL
Examen $lnico Pie&a por Pie&a0 ( $orona: cara oclusal+ proximales+ libres+ etc0
$olor de las Pie&as0
Forma de los dientes0
,amao de los dientes0
Forma de la Arcada0
RES52EN DE ALLA8G(S:
a0 N7mero:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000 b0
Forma:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000000000 c0 ,amao:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 d0$olor
:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000000000 e0
Diastemas:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 *0
Posiciones anormales:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
0 "0 Secuencia 5 edad de erupci'n:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
0 Dientes no erupcionados:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
0 i0 Dientes perdidos:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000 20 Dientes para endodoncia:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000 R0 Dientes con en*ermedad periodontal:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
000000000
l0 Exodoncias
re;ueridas:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
m0 Dientes *racturados:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000 n0 Dientes
incluidos:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000 o0$ontactos
prematuros:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000000000000000000000000000000000000 p0 !esiones
periapicales:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000 ;0 Facetas de
des"aste:00000000000000000000000000000000000000000000000000000 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 r0 Mo.ilidad
dentaria:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000 s0 Aparato
prot-tico:000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 t0 :8bitos
orales:00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00000000000 u0
1tros:0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
%'
Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll
Ma cedo V aldivi a
(&SER0ACI(NES:
%(
Medi ci n a Est omat olgi ca- EP O. UNA Mg. Soni a Car oll
Ma cedo V aldivi a
)3. (CL5SI(N:
%elaci'n Molar D0 %elaci'n Molar )& %elaci'n $anina D %elaci'n $anina )&
%elaci'n dentaria
%elaci'n )ntermaxilar
1tros
)6. EST5DI( DE 2(DEL(S
)7.). E, (-lusi.,
%elaci'n molar0
%elaci'n canina0
%elaci'n incisi.a0
1.er bite0
1.er 2et0
!nea media0
)nter*erencias en c-ntrica 5 en di*erentes mo.imientos
CK0I0 '!" se#a"ad!: Estudi! de m!del! su#e"i!":
Forma0
!on"itud0
Malposiciones dentarias0
Diastemas0
Dientes ausentes0
$ur.a de compensaci'n0
Estudi! de m!del! i,;e"i!"
Forma0
!on"itud0
Malposiciones dentarias0
Diastemas0
Dientes ausentes0
$ur.a de Spee
)7.3. *!t!g"a;$as de 2!del!s su#e"i!" e i,;e"i!"
%)
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III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
). Del estad! de salud ge,e"al del #a-ie,te:
C0C0 C0I0
C0F0 C0J0
2. Del estad! de salud est!mat!l.gi-!:
I0C0
I0I0
I0F0 I0J0
I0K0 I0L0
I0M0 I0O0
IV. EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS (Marcar con un aspa se"7n corresponda)
6.). A,<lisis C!m#leme,ta"i!s:
:emo"rama
:emo"lobina
:ematocrito
S)
S)
S)
N1
N1
N1
(rupo san"uneo 5 %: S) N1 ,iempo de san"ra
,iempo de coa"ulaci'n
,iempo de protrombina
,iempo de tromboplastina
S)
S)
S)
S)
N1
N1
N1
N1
(lucosa en san"re S) N1 =rea 5 $reatinina S) N1 An8lisis de 1rina S) N1
$ulti.o 5 Antibio"rama S) N1 Examen :istopatolo"ico S) N1 Diascopia
/italidad pulpar
Modelos de estudio
Foto"ra*as
S)
S)
S)
S)
N1
N1
N1
N1
1tros:
J0I0 Resultad!s e I,te"#"eta-i., de E=<me,es C!m#leme,ta"i!s
Examen A:
Examen 4:
Examen $:
Examen D:
N(TA I2'(RTANTE: SE DE&ERAN C(L(CAR L(S DI*ERENTES ANALISIS EN 5NA 2ICA '(RTA
D(C52ENT( EN LA SECCI(N >5E C(RRES'(NDA.
J0F0 E=ame, Image,!l.gi-!: (Se"iada, 'e"ia#i-al, &ite?i,g, 'a,!"<mi-a, Ce;al!m@t"i-a,
T!m!g"a;$a, (t"!s)
NA T@-,i-a 'ieza, z!,a -!"te.
6.6. Des-"i#-i., de %allazg!s:
J0K0 Diag,.sti-!s Image,!l.gi-!s:
Dia"nostico A:
Dia"nostico 4:
Dia"nostico $:
Dia"nostico D:
Feca de Examen %x: : / _/
Da Mes Ao
:ora:
0A &A D!-e,te de R1 D". *i"ma:
Feca de Dia"nostico de %x: / _/
Dia Mes Ao
:ora:
0. INTERC(NS5LTAS 2EDICAS BC( EST(2AT(L+GICAS: : C!l!-a" la -!#ia de la:s/
S!li-itud:es/ de i,te"-!,sulta/
K0C0 K0I0
K0F0 K0J0
VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
D.). DEL ESTAD( DE SAL5D GENERAL:


RIESG( 2EDIC(
%ecomendaciones 5 %estricciones:
D.2. DEL ESTAD( DE SAL5D EST(2AT(L(GIC(:
NA Es#e-ialidad Diag,!sti-! CIEE)F
C
I
F
J
K
L
M
O
Q
CD
CC
CI
CF
CJ
%ecomendaciones 5 %estricciones:
_
ACE'TACI(N DEL 'ACIENTE
>o
con DN): acepto tener conocimiento del
Dia"n'stico reali&ado a mi persona 5+ ;ue me a sido explicado por el alumno de la EP 1dontolo"a de la
=NA Puno+ 5 descrito en la presente :istoria $lnica Estomatol'"ica0
Firma del paciente:
Feca: # #
Da Mes Ao
I1. 'R(N(STIC(
C0@Dao anat'mico:
I0@ Dao *uncional:
F0@ E*ecti.idad de los resultados terap-uticos:
J0@ $ondiciones or"8nicas del paciente:
K0@ ,ipo de en*ermedad:
L0@ $olaboraci'n del paciente:
1. 'LAN DE TRATA2IENT( :SEC5ENCIAL/
C0 Moti.o de $onsulta:
_
_
I0 1dontolo"a Pre.enti.a:
_
_
). Periodoncia:
_
_
2. Endodoncia:
__
_
3. 1peratoria dental:
_
_
6. $iru"a:
__
_
7. 1rtodoncia:
_
_
G. Pr'tesis:
H. !esiones:
_
_
_
_
_
D. 1tros:
_
_
ACE'TACI(N DEL 'ACIENTE
>o con DN): + acepto ;ue e sido in*ormado
del Plan de ,ratamiento a mi ca.idad bucal 5+ ;ue me a sido explicado por el estudiante de la E0P0
1dontolo"a de la =NA Puno+ 5 descrito en la presente :istoria $lnica Estomatol'"ica0
Firma del paciente:
Feca: # #
Da Mes Ao
N(TA I2'(RTANTE: SE DE&ERAN C(L(CAR LAS RECETAS >5E EL 'ACIENTE NECESITE DE
AC5ERD( AL CAS( CLINIC( 'RESENTAD(, IG5AL2ENTE L(S DIAGN(STIC(S 2EDIC(S EN LA
SECCI(N DE ANE1(S.
ANE 1 ( S