QU ES EL TLP (TRASTORNO LMITE

DE LA PERSONALIDAD)?
Publicado el febrero 4, 2013 por PERSONA-PSI
Qu es un Trastorno de la Personalidad?
Los dos manuales diagnsticos oficiales, CIE 10 y DSM IV-R, incluyen en los trastornos de la
personalidad al llamado Trastorno lmite de la personalidad. Por lo tanto, y antes que nada, debemos
preguntarnos qu es un Trastorno de la Personalidad.
El CIE 10 dice lo siguiente: Incluye trastornos graves del carcter constitutivo y de las tendencias
comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que
casi siempre se acompaan de alteraciones personales y sociales considerables. Los trastornos de la
personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta.
Por ello es probable que un diagnstico de trastorno de personalidad sea adecuado antes de los 16
17 aos.
En trminos ms sencillos, podemos decir que se diagnostica un Trastorno de Personalidad cuando
ciertos rasgos, que se consideran propios de la personalidad de ciertos sujetos, resultan perjudiciales
para ellos mismos o para terceros.
No confundir el trastorno con la personalidad ni la personalidad con la persona.
Los manuales diagnsticos slo consideran trastornos de la personalidad, no hacen ninguna mencin
a las personalidades cuando no estn trastornadas, es decir, cuando no implican un sufrimiento
intenso para la persona. Pero es evidente que parten de aceptar el concepto de personalidad.
Qu es la personalidad? La personalidad puede sintetizarse como el conjunto de caractersticas o
patrn de sentimientos, emociones y pensamientos ligados al comportamiento, es decir, los
pensamientos, sentimientos, actitudes , hbitos y la conducta de cada individuo, que persiste a lo
largo del tiempo frente a distintas situaciones distinguiendo a un individuo de cualquier otro
hacindolo diferente a los dems.
Pero es manifiesto que, al agrupar las personalidades por tipos, hay una contradiccin en su
definicin. Si hay clasificacin de personalidades, no puede ser eso mismo lo que defina las
individualidades, porque stas son, obviamente, lo singular de cada persona y, por lo tanto,
inclasificables.
Tanto las personalidades como los Trastornos de Personalidad agrupan a las personas por
particularidades que les son comunes, pero olvidan as lo singular de cada sujeto humano, y es con lo
singular con lo que debemos trabajar, por eso los tratamientos deben ser personalizados. Un
medicamento o una tcnica psicoteraputica pueden servirle a una persona y no a otra, pese a que
compartan el diagnstico.
Y es que el hecho de coincidir en ciertos rasgos de personalidad o ciertos sntomas de trastornos no
implica que dos personas sean idnticas. Cada persona es singular e irrepetible, y los que trabajamos
en salud mental trabajamos antes que nada con personas, mucho ms que con personalidades o
trastornos.
Qu es un TLP (Trastorno Lmite de la Personalidad)?
Es un conjunto de sntomas que, estadsticamente, suelen presentarse asociados. Con esto
queremos decir que no es propiamente una enfermedad, porque no se presupone una causa nica
comn a todas las personas que lo padecen.
Adems, fuera de los sntomas para realzar el diagnstico, las personas que lo padecen pueden ser
muy diferentes entre s. El factor comn ms significativo es el gran sufrimiento que suelen padecer
las personas diagnosticadas como TLP, sufrimiento que suele angustiar a los mismos profesionales
que los atienden.
Criterios Diagnsticos:
Tomaremos los criterios diagnsticos del DSM IV-R por ser los que ms frecuentemente se
encuentran en internet.
Criterios para el diagnstico de
F60.3 Trastorno lmite de la personalidad (301.83)
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y
una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos
contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
2. un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre
los extremos de idealizacin y devaluacin.
3. alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos,
sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida).
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das)
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
9. ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.
TLP, un diagnstico en crecimiento:
La crisis de una sociedad incapaz de dotar de sentido a la vida de sus integrantes, la fragilidad
creciente de los lazos sociales, la exigencia social de felicidad unida a la imposibilidad de alcanzarla,
la necesidad de encontrar respuestas a angustiantes preguntas (por qu?, por qu a m?, qu me
pasa que todo me sale mal?), hacen que cada vez ms personas se reconozcan en estos criterios
diagnsticos. Y en muchos casos no se equivocan, cumplen con un nmero suficiente de criterios
como para efectuar el diagnstico.
.En conclusin
El TLP es un sndrome, no una enfermedad, ya que no presupone una causa comn. Las
personas que reciben este diagnstico en particular son muy diferentes entre s, por lo que
requieren un tratamiento altamente personalizado, adecuado a sus padecimientos concretos.
Por eso, cuando aceptamos en tratamiento a un paciente con este diagnstico asumimos una
grave responsabilidad: la de acoger en nuestra consulta a una persona que est sufriendo y
que necesita un pronto alivio para sus sntomas ms angustiantes. Pero el tratamiento no se
reduce a este objetivo, sino que pretende remover de raz el conjunto sintomtico.
Nuestro criterio se resume en esta mxima: trabajamos con personas, no con trastornos, y con el
objetivo de que esas personas sufran menos y disfruten ms.
Esta concepcin, el mximo respeto y la absoluta confidencialidad guan todas nuestras acciones en
el tratamiento.


TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIN Y FOBIA SOCIAL
Publicado el noviembre 28, 2012 por PERSONA-PSI
Son vergonzosos, tmidos, solitarios y aislados. Puede parecer que esta soledad y aislamiento son su
eleccin, pero ansan relaciones ms extensas y ms ntimas, y pueden fantasear con ellas. En
realidad su aislamiento es una eleccin forzada por causas internas. Desean tener relaciones con
otros y sufren profundamente por su soledad. El DSM IV-R (Manual diagnstico de la Asociacin de
Psiquiatras Americanos), en forma similar al CIE 10 (Manual de la OMS), describe este trastorno, al
igual que otros, desde el punto de vista de las conductas caractersticas de los sujetos que lo
padeceran. 1 Pueden rechazar trabajos o actividades educativas que requieran un importante
contacto interpersonal por miedo a las crticas o la desaprobacin. Pueden incluso declinar ofertas de
promocin laboral, o desear hacerlo, por miedo a las crticas de sus compaeros. 2 Tienen
dificultades para hacer nuevos amigos por su inseguridad en ser aceptados y aprobados. 3 Parten
de la idea a priori de que los dems son crticos con ellos y los rechazan. Esto les dificulta participar
de actividades grupales y relaciones de intimidad personal (aunque pueden tener amigos ntimos si
tienen la seguridad de ser aceptados sin crticas, en cuyo caso pueden estar muy ligados y ser muy
dependientes). Suelen tener dificultad para hablar de s mismos por temor a ser ridiculizados o
avergonzados. 4 Puesto que estn muy atentos a ello, detectan hasta la menor crtica o rechazo,
aunque slo se haya criticado una parcialidad y no a la persona en su conjunto. 5 Se sienten
fcilmente ofendidos. Son tmidos, callados e inhibidos por temor a la humillacin o el rechazo.
Reaccionan mal a las bromas que puedan sugerir ridculo o burla. Les gustara tener una
participacin activa en la vida social, pero no se fan, porque tienen una pobre opinin de s mismos.
6 Se sienten socialmente ineptos y personalmente poco interesantes. 7 Suelen ser reacios a
aceptar nuevas actividades por los problemas que puedan producirles. Todos estos sentimientos los
llevan a desarrollar una vida restrictiva. Adems, puede constituirse un crculo vicioso, por el que sus
temores y tensin provoquen efectivamente burlas en otros, lo que no hace ms que confirmar sus
temores a posteriori. Las crticas pueden hacerlos sonrojarse o sentir intensos deseos de llorar. La
mala imagen de s mismos y la hipersensibilidad a las crticas y el rechazo limitan sus contactos
interpersonales. Esto produce un relativo aislamiento y falta de apoyos en los momentos de crisis.
Desean afecto y aceptacin y pueden tener fantasas con relaciones idealizadas con otros. Los
comportamientos evitativos tambin limitan sus logros laborales porque conspiran contra las
posibilidades de promocin. Cuando logran superar esas inhibiciones para asistir a una entrevista
laboral o a un encuentro social, lo hacen con grandes esfuerzos recurriendo a sus recursos
contrafbicos. Normalmente el trastorno de la personalidad por evitacin est asociado a la fobia
social, de la que es muy difcil diferenciarlo. Podemos considerarlos como conceptualizaciones
alternativas de estados similares, segn se ponga el acento en los sentimientos fbicos o en las
defensas evitativas. Tambin suele presentarse asociado al trastorno de la personalidad por
dependencia. Suelen haber sido nios vergonzosos, aislados y con temor a los extraos. Si bien la
vergenza es normal en la niez, puede desembocar en una fobia social o en un trastorno de
personalidad por evitacin. Limitaciones de los manuales Al agrupar los trastornos por las
conductas manifiestas muchas veces ignoran las singularidades subjetivas. Por ejemplo, no todas las
personas con conductas evitativas tienen sentimientos de inferioridad. Es ms, muchas de ellas
pueden sentirse superiores en muchos sentidos, pero eso no evita sus sentimientos fbicos ni sus
conductas evitativas, por lo que la fobia no es tan fcilmente explicable. La idea preconcebida de ser
rechazado por el Otro (todos o casi todos los otros) es en ocasiones inconscientes, accediendo slo a
la conciencia un intenso sentimiento de vergenza y temor al rechazo. Las ideas fbicas son el
trastorno primario, y las conductas evitativas una defensa para evitar situaciones de exposicin y
riesgo de rechazo. Aunque estas ideas y conductas son comunes a muchas personas, los caminos
por los que pueden haber llegado a ellas pueden ser diferentes y singulares en cada caso. Nunca
debemos priorizar el trastorno respecto de la singularidad de cada persona. Porque slo tratando a
cada uno como un sujeto singular podremos acceder a sus propias e intransferibles circunstancias y
conflictos. Es intil intentar trasladar mecnicamente las experiencias con un sujeto en particular a
todas las personas con problemas similares, en primer lugar porque similar no es igual y, adems,
porque los caminos hacia la cura son diferentes en cada caso. Tratamiento Como en todos los
trastornos de la personalidad el tratamiento indicado es la psicoterapia, con o sin la ayuda de
medicacin para reducir la reaccin en situaciones ansigenas. Debemos ir ms all de las conductas
a buscar las ideas, muchas veces inconscientes, que las motivan. Qu acontecimientos biogrficos
han dado consistencia a este prejuicio sobre el juicio negativo de los otros? Es indudable que estos
sujetos proyectan sobre los otros juicios y crticas negativos que tienen sobre s mismos y que han
adquirido consistencia, muchas veces de forma muy temprana, en la infancia. Provistos de una
imagen empobrecida de s mismos y de un yo pobremente estructurado, encuentran en los otros un
reflejo que confirma su propia desvalorizacin. Tendern tambin a proyectar estos juicios
desvalorizadores sobre su terapeuta, pudiendo sentirse poco interesantes y aburridos para l, y
atribuyndole tambin juicios y crticas negativos. Pero el despliegue de estas fantasas negativas en
el espacio teraputico puede permitir su rectificacin. Y una rectificacin subjetiva produce siempre
modificaciones en el modo habitual de comportarse y en la imagen que proyectan sobre los otros.


TLP, Un trastorno de por vida?
Publicado el septiembre 29, 2013 por PERSONA-PSI
Gracias a los medios de comunicacin, cualquier persona interesada puede saber hoy que muchos
diagnsticos, como las adicciones, las psicosis, los Trastornos Bipolares, pueden mejorar con el
tratamiento pero que, al menos con los mtodos de los que disponemos hasta el presente, no son
trastornos curables, esto es, que quien los padece y sus familias tienen que aprender a convivir con el
trastorno. Muchos pacientes diagnosticados de TLP se preguntan si ellos se encuentran en el mismo
caso.
En realidad, en muchos casos de TLP y luego de un tiempo variable de tratamiento, nos vemos
forzados a modificar la presuncin diagnstica, y no siempre porque ese diagnstico haya sido
errneo. No es infrecuente que, una vez resueltos los sntomas ms acuciantes y reducida la
ansiedad que stos conllevan, emerjan otros cuadros subyacentes, enmascarados hasta entonces
por la tempestad sintomtica. Circunstancia que se ve confirmada por el hecho de que el TLP es un
trastorno de juventud, que suele mejorar con los aos y que, en general, no se prolonga ms all de
la 3 o 4 dcada de vida. Para mostrar lo que queremos decir recurriremos a un par de ejemplos
clnicos.
Por razones de discrecin no daremos nombres reales ni datos precisos, por lo que necesitaremos de
la confianza del lector para aceptar nuestras conclusiones.
Jos tiene 24 aos, no estudia ni trabaja y se pasa el da viendo TV sumido en sus propias
ensoaciones. A los 15 aos tuvo una crisis diagnosticada como psicosis txica por cannabis. Desde
entonces ha padecido sentimientos de vaco e insatisfaccin de los que pretende escapar imaginando
planes irrealizables, que ni siquiera se esfuerza por llevar a la prctica. Reacciona a la frustracin con
consumo excesivo de diversas drogas, estallidos emocionales, arranques de ira extrema y conductas
violentas que, en forma cclica, provocan intervenciones policiales e ingresos psiquitricos.
Cuando se calma recibe el alta y el ciclo recomienza. Los padres atribuyen la mayor parte de las
dificultades de Jos al consumo de drogas, por lo que ha sido sometido a distintos tratamientos de
desintoxicacin sin ningn resultado. Sus sntomas coinciden con los del TLP: relaciones personales
inestables, impulsividad, inestabilidad afectiva, respuesta agresiva a la frustracin, ira inapropiada,
trastornos de identidad, sentimientos crnicos de vaco, incapacidad de planificacin. Todas las
terapias intentadas hasta el momento han sido infructuosas y sta tampoco parece ser muy
prometedora, ya que l no parece dispuesto a colaborar, slo viene forzado por los padres que,
naturalmente, estn desesperados. Jos se considera diferente, pero no enfermo, los enfermos son
mis padres, que no me dejan vivir mi vida. La culpa de su falta de logros es siempre de los otros,
preferentemente de sus padres.
Ciertas caractersticas de su personalidad (verborrea, aceleracin del habla, expresin mediante
metforas no siempre comprensibles para el interlocutor, megalomana) nos llevan a modificar su
medicacin, recurriendo al Litio, un estabilizante del estado del nimo especialmente indicado en los
Trastornos Bipolares. Al mismo tiempo, en una entrevista familiar se establece un acuerdo: Jos
volver a vivir con sus padres, stos no lo ingresarn ni forzarn a un tratamiento hospitalario de
desintoxicacin que l rechaza y dejarn de presionarlo durante un tiempo con el estudio o el trabajo
para dar un espacio a su terapia y a que l mismo se haga responsable de su situacin., a cambio
Jos se compromete a intentar facilitar la convivencia, cumplir ciertas normas mnimas, dejar de
consumir drogas y someterse a controles toxicolgicos regulares para demostrar que cumple con su
parte del acuerdo (algo a lo que se haba negado hasta el momento).
El cambio es espectacular. Jos se muestra menos agresivo y con un humor ms estable. Aumenta
su capacidad reflexiva, reconoce la irrealidad de sus fantasas y la carencia de todo plan para
llevarlas a cabo, toma conciencia de que ha vivido en una nube, empieza a buscar una formacin
profesional que se adecue tanto a sus preferencias como a la realidad. Claro que esta toma de
consciencia no es sin sufrimiento: emergen una angustia, tristeza y sentimientos de culpa que hasta
el momento no se haban manifestado.
Mara, 38 aos, tiene una larga trayectoria como paciente psiquitrica y psicoteraputica, en algunos
casos con profesionales reconocidos y de probada capacidad. Ha sido diagnosticada ya hace aos
como TLP y es as como se presenta. Y efectivamente cumple, y hasta en exceso, los criterios
diagnsticos del DSM (7 sobre 5 requeridos):
1- Relaciones personales inestables con alternancia de idealizacin y desvalorizacin.
2- Impulsividad.
3- Inestabilidad afectiva con alternancia de alegra, tristeza e irritabilidad.
4- Ira inapropiada que da lugar a frecuentes discusiones y peleas.
5- Trastornos de identidad con errnea percepcin de s misma y sus deseos.
6- Sentimiento crnico de vaco.
7- Esfuerzos por evitarlo, tan titnicos como ineficaces.).
Su trastorno es diagnosticable como TLP tambin segn los criterios del IEC (6 sobre 3 requeridos
para el diagnstico):
1-Impulsividad.
2-nimo inestable.
3-Incapacidad de planificacin.
4-Respuesta agresiva, o auto agresiva, a la frustracin.
5-Alteracin de la imagen de s misma y sus deseos.
6-Relaciones tan intensas como inestables)
Su sntoma ms manifiesto o, al menos, el que ella misma nos ofrece como tal, es la impulsividad y
promiscuidad sexual, por las que ella se califica de zorra y otros eptetos igualmente denigratorios. Lo
primero que le sealamos es que la consulta no es un confesionario y que no vamos a juzgar
moralmente su conducta sexual.
Emerge entonces el carcter compulsivo e insatisfactorio de su vida sexual: no busca en ella amor (o
lo busca mal, ya que no lo obtiene) ni placer; se entrega a hombres que la denigran ms por impulso
que por deseo; puede alcanzar el orgasmo, pero una vez concluida la relacin la invaden
sentimientos de culpa, vaco y angustia.
Decidimos entonces atender al carcter patolgico, sintomtico, de una sexualidad que, ms all de
su intensidad o frecuencia, la hace infeliz, sin ninguna intencin moralizante. Y le pedimos que ella
haga lo mismo, y que deje de usar palabras feas para referirse a s misma. En un tiempo
relativamente breve aprende a no responder siempre al deseo del otro, a decir no cuando cree que
la relacin no le resultar satisfactoria, que no la har ms feliz, sobre todo con hombres que no la
respeten, que no la reconozcan en su integridad de ser humano. El no responder a su expectativa de
condena moral la ayuda a interrumpir un cortocircuito de acting-out y autocastigo (sentimiento de
culpa) que conduce fatalmente a un nuevo acting y una nueva culpa, relanzando el ciclo.
Restringida su actividad sexual, no por razones morales sino porque uno debe intentar evitar aquello
que no le hace bien, revalorizada por s misma, Mara comienza a cuestionar su idealizacin
ambivalente del macho ibrico y su terapia se abre a otros problemas: tendencia al acting, intensa
ambivalencia afectiva, reivindicacin de una compensacin por las injusticias padecidas en la
infancia. Deja entonces de cumplir el mnimo de criterios diagnsticos requeridos por el canon y
emerge un Trastorno de Personalidad Histrinica, oculto hasta entonces por sntomas ms
tempestuosos.
Personalmente creo que an cuando cumpla los criterios diagnsticos del TLP cumpla tambin con
los de un diagnstico muy anterior de la psiquiatra clsica (tan olvidada y tan til muchas veces): el
de Neurosis Histrica, que parece gozar de peor prensa entre pacientes y familiares que el
supuestamente ms grave TLP, porque suelen confundir la histeria con la manipulacin o con un
insulto.
Si el diagnstico de TLP sirvi en su momento a Mara para nombrar su malestar y dejar de sentirse
un bicho raro, la puesta en cuestin de ese mismo diagnstico le ha permitido dejar de verse a s
misma como un caso, como una enferma, para comenzar a considerarse como una persona con
dificultades psicolgicas, primer paso para hacerse responsable de su actitud en la vida y los
problemas que esta actitud le produce. Continuamos el tratamiento con antidepresivos y psicoterapia
dinmica.
La psicoterapia no es un jardn de rosas ni obra milagros. Jos y Mara continan luchando en sus
terapias y sus vidas con sus trastornos, sus sntomas, sus problemas y, de vez en cuando, sufren una
recada. Pero las situaciones han perdido parte de su dramatismo, y esto porque empiezan a
vislumbrar que sus trastornos no son una condena a perpetuidad y comienzan a intuir una salida.
Tambin para la familia de Jos ha disminuido la angustia. A la familia de Mara le resulta ms difcil
reconocer los progresos logrados por ella, permanecen atados a una imagen ya formada; puede que
con el tiempo lleguen a acompaarla, o puede que tenga que seguir sola en este camino. El tiempo lo
dir.
Cada vez llegan ms casos a las consultas con sntomas que, en principio, coinciden con el TLP.
Creo que como consecuencia de la realidad en que vivimos, con una creciente exigencia de
adaptabilidad individual que pone a prueba permanentemente nuestros recursos internos, cada vez
llegarn ms.
En el cuaderno informativo de ACAI-TPL se los caracteriza, entre otras cosas, por ser personas, en
su mayora jvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en
peligro su vida. Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situacin les
produce, aferrndose en una relacin quasi-simblica con cualquier persona, grupo, sectas y
tambin con la droga, el sexo, el juego, etc.. Los que se enganchan a las drogas van a parar a
centros de toxicmanos, pero en voz baja le confiesan al terapeuta que toman la droga para intentar
evadirse de su angustia y de su caos personal. Pero no es esto lo que les ocurre a todos o casi
todos los jvenes que se enganchan a las drogas? Las drogas y el alcohol no son siempre un
intento fallido de automedicacin? , la necesidad de disponer siempre al alcance de la mano de un
objeto para evadirse de la angustia? Esta constatacin clnica ha llevado a ciertos psiquiatras de la
Ego Psicology americana a postular que todo drogadicto es un borderline (trastorno lmite). Es ms, la
excelente descripcin de ACAI-TLP que podis encontrar en su web no describe a un cada vez ms
amplio sector de la juventud occidental y, como consecuencia de la globalizacin, mundial?
Como dice Foucault, cada poca histrica ha desarrollado sus propias patologas mentales. No ser
el TLP, y en general los trastornos narcisistas, por complejas causas sociales y psicolgicas, un mal
caracterstico del tiempo que nos toca vivir? No quiero con esto negar, todo lo contrario, la existencia
de patologas individuales y diagnsticos que permiten agruparlos y orientarnos, a condicin de que
estos diagnsticos no sean compartimentos estancos en los que encerrar a nuestros pacientes y que
estemos siempre abiertos a los cambios que se produzcan a lo largo del tratamiento.
Los diagnsticos no son verdades absolutas sino herramientas tiles para nuestro trabajo.
Consecuentemente, la categora por la que debemos evaluarlos es la de su utilidad. Para qu sirve
un diagnstico o una presuncin diagnstica? Para guiarnos a los profesionales en la eleccin de la
medicacin ms apropiada y en la direccin de la cura teraputica.
Pero el TLP, a diferencia del trastorno bipolar por ejemplo, carece, al menos por el momento, de una
medicacin especfica (antidepresivos, ansiolticos, estabilizantes del estado de nimo e incluso
ciertos antipsicticos pueden usarse dependiendo de los sntomas).
Tambin se han propuesto diversas tcnicas psicoteraputicas especficas para estos trastornos
pero, como dice el psiquiatra y psicoanalista norteamericano Harold Searles, que fue el primero en
proponer, (en 1965) una terapia especfica para los TLP, otros paciente que padecen diferentes
trastornos tambin podran beneficiarse de estas tcnicas. Para qu les sirve a los paciente y a sus
familias? Para poder nombrar lo que les sucede, para encontrar una causa que ordene la situacin;
para reducir la culpabilizacin del sujeto, designado ahora como enfermo, padeciendo de una
enfermedad reconocida por la ciencia; para reconocerlo como vctima de un trastorno mental y no
simple victimario de la familia, su pareja, sus amigos; para generar la expectativa de, una vez hallada
la enfermedad, encontrar tambin su cura.
Pero tambin puede producir efectos no deseados: des responsabilizar al sujeto, que ya no se siente
responsable de sus actos porque el responsable es el trastorno; encerrar al enfermo en su
enfermedad, desconociendo as sus pensamientos, preferencias, deseos, reivindicaciones, que dejan
de ser los suyos para ser considerados efectos de su enfermedad.
El diagnstico que nos ocupa puede tener tambin otra utilidad, que podramos llamar institucional:
para reunir a pacientes y familias y reclamar en forma conjunta al Estado recursos prometidos por la
Reforma Psiquitrica pero de los que an hoy carecemos: Terapias de Grupo, Hospitales de Da,
Alojamientos para cuando en una situacin de crisis se hace necesario separar temporalmente al
paciente y su familia, Unidades especficas de Ingresos Breves que no los fuercen a compartir esos
ingresos con pacientes psicticos, algo que puede resultar contraproducente dada la labilidad
sintomtica de los TLP. De hecho, ya el parlamento de Andaluca est elaborando un proyecto de ley
para TLP que puede llegar a ser de utilidad.
Conclusiones:
Muchos pacientes llegan a la consulta ya diagnosticados, o auto diagnosticados, como TLP. La
mayora, no todos, son casos graves por el grave sufrimiento que padece el paciente y el que provoca
en su familia; pero suelen ser muy diferentes entre s.
En muchos casos, aunque no siempre, ste diagnstico es correcto. Pero no todos los diagnsticos
son compartimentos estancos y definitivos. Los TLP, con el tiempo y un tratamiento adecuado,
pueden remitir, reduciendo el sufrimiento y dando lugar a la emergencia de otro trastorno subyacente.
Por otro lado, psiquiatras y psicoterapeutas no atendemos casos, ni enfermedades, ni trastornos, sino
seres humanos particulares, complejos, no reductibles a ningn diagnstico. Todo caso es
extraordinario porque todo sujeto es nico, irrepetible. Pretendemos escuchar a esta persona, ese ser
humano concreto, su malestar, partiendo de la premisa de que es un caso excepcional porque es un
individuo particular, al que no podremos abarcar con ningn diagnstico, por ms categoras
diagnsticas que creemos.


El TLP y sus sntomas
Publicado el abril 5, 2013 por PERSONA-PSI
El TLP o Trastorno Lmite de la Personalidad es un diagnstico cada vez ms frecuente y en el que,
como en un cajn de sastre, se encuentra de todo. Dado lo inespecfico de los sntomas diagnsticos,
muchas veces se diagnostica como TLP a cualquier persona con sntomas agudos de inestabilidad
emocional. Son muchos ms los sntomas que diferencian a estas personas entre s que los 5
sntomas que se han requerido para diagnosticarlos. Y, aun as, se insiste en la creacin de modelos
teraputicos supuestamente especficos para esta patologa en lugar de realizar un tratamiento
personalizado para cada persona, en funcin de sus sntomas, necesidades y demandas.
El problema deriva de una dbil elaboracin terica sobre los llamados Trastorno de Personalidad y
su remplazo por unos escasos criterios diagnsticos estadsticos.
No existen herramientas diagnsticas fiables y los psico-diagnsticos al uso hacen que, en general,
una persona tenga un nmero variable de trastornos y el psico-diagnosticador tenga que elegir entre
adjudicarle, ms o menos arbitrariamente, uno de los diagnsticos, realizar varios diagnsticos
amparados en una supuesta comorbilidad, o diagnosticar un Trastorno de Personalidad no
Especificado.
Los manuales diagnsticos oficiales, DSM IV-R y CIE 10, unifican criterios diagnsticos y lingsticos
pero, en particular en los Trastornos de Personalidad, el costo es elevado: se produce un
solapamiento sintomtico de los diferentes TP y un reduccionismo de la gran variedad sintomtica
que presentan estas personas.
Tampoco hay acuerdo sobre si la gnesis del trastorno es biolgica o psicolgica. Pero este debate,
sin negarle su importancia, no afecta al hecho de que s parezca haber acuerdo en que el tratamiento
adecuado es el psicoteraputico, con o sin el apoyo de medicacin.
El DSM IV-TR incluye 9 criterios diagnsticos, la mayora ms psicosociales que biolgicos, y
requiere el cumplimiento de al menos 5 para realizar el diagnstico:
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad
(es decir, una gran dificultad en las relaciones con los otros y consigo mismo), y una notable
impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o ms) de los siguientes tems:
1. esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
2. un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre
los extremos de idealizacin y devaluacin.
3. alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos,
sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida).
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas o, rara vez, unos das)
7. sentimientos crnicos de vaco.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
9. ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.
Pero esta lista est lejos de ser exhaustiva. Cuando nos encontramos frente a una persona
diagnosticada de TLP nos encontramos con un desborde de sentimientos ante el que el listado del
DSM empalidece. Estos otros sntomas tambin deben estar incluidos en la direccin de la cura,
porque son la causa de las dificultades en las relaciones con los otros y consigo mismos, los
sentimientos de abandono, la baja autoestima, el frecuente abandono de los tratamientos, etc.
Entre estos sntomas que se presentan frecuentemente podemos incluir:
1 La negacin de su propia responsabilidad en sus actos y vivencias.
2 La proyeccin sobre otros de la responsabilidad sobre sus actos y su enfermedad.
3 Los sentimientos intensos de culpabilidad, aunque pueda parecer contradictorio con los sntomas
citados antes.
4 Un sentimiento de vaco
5 Decisiones perjudiciales para s mismos en la eleccin de amigos, formas de ocio, etc.
6 La dificultad para escuchar a otros, incluido su terapeuta.
7 La herida narcisista, es decir, su extrema sensibilidad ante cualquier crtica dirigida a su persona,
como mecanismo de defensa.
8 La somatizacin, es decir, sntomas corporales que aparecen como manifestacin de un malestar
psquico en ocasiones inconsciente.
9 Las discusiones frecuentes e intensas por temas que, luego, ellos mismos consideran sin mayor
importancia.
10 La demanda al otro de especiales atenciones y cuidados. Eso los lleva a considerar a los otros
extremadamente buenos o malos de acuerdo a que acepten o rechacen esta demanda. Lo que
produce la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin ya mencionada.
11 Una gran capacidad de seduccin y simpata que, cuando sienten que no es correspondida,
produce intensos sentimientos de ira.
12 Dificultad para encarar proyectos a largo plazo, ya sea en un trabajo, en el estudio o en una
pareja.
13 Victimismo, no sentirse comprendidos.
14 Objetivos fantasiosos e ideales, lo que los lleva a frustrarse fcilmente cuando las cosas no
salen como desean. Esto hace necesario en sus terapias fijarse objetivos realizables a corto plazo
porque, de lo contario, se corre el riesgo de que las abandonen.
Un alivio en la intensidad de algunos de estos sntomas favorece la adherencia a la terapia y el poder
afrontar los sntomas ms resistentes a ms largo plazo.
Por eso no se trata de adoptar un modelo de terapia cerrado sobre las categoras diagnsticas, sino
una terapia abierta, centrada en las dificultades concretas de cada persona, con una escucha atenta
de lo que cada persona tenga que decir, con el objetivo de producir efectos teraputicos rpidos que
abran el camino a objetivos a ms largo plazo.