Publicacin trimestral.

Ao 4, Nmero 3
Julio - Septiembre 2014

Editor:

Dr. Sergio Francisco Camacho Gutirrez
Urlogo Pediatra

Editores Asociados:

Dra. Mara Luca Prez Ricrdez
Infectloga Pediatra

Dr. Froyln Hernndez Lara Gonzlez
Nefrlogo Pediatra

Factores de Riesgo de Dao
Neurolgico.

Generalidades
Programa de seguimiento


Espacio Biotico


PEDIATRIKA


Es una publicacin trimestral. Toda correspondencia
debe dirigirse a: Dr. Sergio Camacho, Calle 29 A Sur
# 3302, colonia el Vergel, C. P. 72400, Puebla, Puebla,
Mxico

Telfono: (222) 2 42 28 14


Pgina: www.pediatrika.com
www.urologo-pediatra.com.mx


Blog: www.pediatrika2010.blogspot.com


correo: sefrac2000@yahoo.com

Factores de Riesgo de Dao
Neurolgico.

Dr. Sergio Francisco Camacho Gutirrez
Urlogo Pediatra

Introduccin:

Anticiparse a eventos que pueden daar la
salud de un nio o nia, con la posibilidad de
ocasionar discapacidad en sus diferentes
modalidades, es responsabilidad del personal de
salud en sus diferentes reas de competencia:
desde la administracin de los servicios de salud
hasta el rea operativa. La prevencin de estos
eventos adversos a travs de un sistema nacional
de salud de calidad tendr como consecuencia
disminucin de morbilidad y mortalidad infantil.
Sin embargo estar alerta ante los factores de
riesgo de dao neurolgico nos obliga a tomar
medidas teraputicas inmediatas para mejorar la
calidad de vida de los pacientes afectados y sus
familias.

Para este tema tan actual me permit invitar
a la Dra. Rosa Huerta, mdico especialista en
Rehabilitacin y Rehabilitacin Peditrica para
que nos oriente acerca de este problema de salud
pblica.

La carrera es larga, el conocimiento infinito.
Panel de expertos:
XRH: Dra. Xanath R. Huerta. Mdico
Especialista en Rehabilitacin y Rehabilitacin
Peditrica. Trabaja en la ciudad de Puebla.
niyanat@hotmail.com
CNC: Dra. Cruz Netza Cardoso. Maestra y
Doctorado en Biotica UNAM. Trabaja en la
ciudad de Puebla. Editora de la revista Bios &
Ethos. dragoncorzo111@gmail.com

Pediatrika
ISSN 2007-4247
Dr. Camacho: Gracias por su
participacin en este tema tan
importante. Puede relatarnos algunas
generalidades acerca de este tema?
XRH: Se considera como recin nacido con
riesgo neurolgico aquel que por sus
antecedentes pre, peri o postnatales, tiene ms
probabilidades de presentar en los primeros
aos de la vida, problemas en su desarrollo, ya
sean cognitivos, motores, sensoriales o de
comportamiento, pudiendo ser stos,
transitorios o definitivos (1).
Los avances en la medicina perinatal y las
mejoras en la atencin al embarazo, parto y
recin nacido de riesgo, en los ltimos 20 aos,
han originado disminucin de la mortalidad
neonatal en un 15-30 % (2,3).

Con la disminucin de la mortalidad,
especialmente en los nacidos muy pretrmino,
sobreviven muchos ms neonatos inmaduros
(el 80 % de los recin nacidos con peso inferior
a 1000 gramos y el 96 % de los recin nacidos
con peso inferior a 1500 gramos), con mayor
riesgo de presentar secuelas

2
psiconeurosensoriales, que oscilan entre un 25-
40 % (2,4).

El alto riesgo neurolgico en el nio es un
problema de salud pblica en Mxico,
actualmente se estima que 7-8% de todos los
recin nacidos vivos nacen de forma prematura
(menos de 36 semanas) y que 1-2% nacen con
peso inferior a 1500 g (5).

El riesgo neurolgico se debe a factores
biolgicos pero tambin pueden sumarse
factores ambientales (Cuadro 1). Ambos
factores de riesgo, biolgicos y ambientales o
mixtos, segn el momento de la agresin y su
intensidad, y dependiendo de la vulnerabilidad
del sujeto y de la plasticidad cerebral, pueden
dejar secuelas neurolgicas ms o menos
graves (1,3).






Cuadro 1. Factores de riesgo biolgico y
ambientales
Factores de riesgo biolgico

R.N. con Peso < P10 para su edad gestacional o con
Peso < a 1500g
Prematuridad: Edad Gestacional < a 32 semanas.
APGAR < 3 al minuto o < 7 a los 5 minutos.
RN con ventilacin mecnica durante ms de 24
horas
Hiperbilirrubinemia que precise
exanguinotransfusin.
Disfuncin Neurolgica persistente (ms de siete
das)
Retraso de crecimiento intrauterino
Prdida de bienestar fetal (encefalopata
hipxico-isqumica)
Convulsiones neonatales
Microcefalia
Infeccin del sistema nervioso central
(meningitis, encefalitis, ventriculitis)
Infecciones congnitas
Neuroimagen patolgica
Anomalas metablicas (hipoglucemia,
hiperbilirrubinemia)
Anomalas congnitas
Policitemia-sndrome de hiperviscosidad
(sobre todo sintomtico)
Postoperados ciruga cardaca (CEC: circulacin
extracorprea)
Pacientes sometidos a ECMO (oxigenacin por
membrana extracorprea)
Enfermedad pulmonar
Factores de riesgo ambiental

Drogadiccin de padres o cuidadores
Bajo nivel socioeconmico
Enfermedad mental de padres o
cuidadores
Maltrato
Disfuncin o disrupcin familiar
Madre adolescente




3
Entre los antecedentes maternos que permiten
considerar la posibilidad de riesgo de dao
neurolgico en los neonatos son los siguientes:
1) Que la madre haya tenido (o tenga) alguna
enfermedad crnica como la diabetes, que haya
padecido diabetes gestacional, o que padezca
enfermedades como lupus eritematoso
sistmico, hipertensin arterial sistmica,
insuficiencia renal aguda, hipo o
hipertiroidismo y otras enfermedades
semejantes.
2) Que durante su embarazo haya padecido
alguna complicacin como: preeclampsia,
sndrome de HELLP, placenta previa,
oligohidramnios, amenaza de aborto, rotura
temprana de las membranas, parto plvico,
lquido amnitico meconial, parto prematuro,
parto postmaduro y otras.
3) Que al nacer el nio tenga alguna anomala
relacionada con su desarrollo fetal: como
retardo en el crecimiento intrauterino,
sufrimiento fetal agudo, malformaciones
congnitas mltiples (sobre todo del sistema
nervioso central), cromosomopatas y
padecimientos semejantes, y
An Pediatr Contin 2006; 6:344-53
Vox paediatrica 2000; 8:5-10
4) Que tenga problemas como: el sndrome de
dificultad respiratoria, la necesidad de
ventilacin mecnica, el sndrome de
aspiracin de meconio, la asfixia postnatal,
problemas metablicos, desequilibrio cido-
base e hidroelectroltico, hiperbilirrubinemia,
encefalopata hipoxico-isqumica, hemorragia
peri-intraventricular, sepsis, neumonas (4).

Dentro de los factores propios del recin
nacido, se considera que la hemorragia
periventricular-intraventricular (HPIV) es una
de las principales causas de dao neurolgico.
La HPIV es la forma ms comn de hemorragia
intracraneal y afecta aproximadamente 1 de
cada 3o nios nacidos de menos de 29 SDG, se
clasifica en grados del 1 al 4, segn el grado de
severidad, los grados 1 y 2 se consideran como
leves, el grado 3 moderado, el grado 4 grave;
alrededor de un 10% de los nios con HPIV
leve tendrn secuelas, mientras que en los
casos de HPIV moderada y grave, este
porcentaje aumenta a 40 y 80%,
respectivamente. Otros factores de mal
pronstico son: el desarrollo de leucomalacia
periventricular, la presencia de convulsiones, la
4
hidrocefalia, bajo peso y la menor edad
gestacional. Entre las secuelas se encuentran:
trastornos del aprendizaje, diparesia o
cuadriparesia espstica, trastornos visuales,
retardo en el desarrollo psicomotor y
hemiparesia. (1,8)

En un estudio retrospectivo realizado en
Australia, se incluyeron a recin nacidos
pretrmino de 23 a 28 semanas de gestacin y
admitidos en la UCIN entre 1998 y 2004 que
cursaron con hemorragia intraventricular, se
report que de los 1472 nios evaluados, los
nios que presentaron hemorragia
intraventricular GIII-IV tuvieron tasas ms
altas de retraso del desarrollo psicomotor
(17.5%), parlisis cerebral (30%), sordera
(8.6%) y ceguera (2.2%). Los nios con
antecedente de hemorragia intraventricular
grado 1 y 2, presentaron compromiso
neurosensorial (22%), retraso del desarrollo
psicomotor (7.8%), parlisis cerebral (10.4%) y
sordera (6%) en comparacin con el grupo que
no haba presentado hemorragia
intraventricular. (6)
La encefalopata neonatal (EN) ocurre con
frecuencia en el recin nacido a trmino
secundaria a hipoxia-isquemia siendo una
causa importante de morbi-mortalidad. Hasta
el 20% de los nios que cursan con EN
evolucionan con dao neurolgico permanente
que se manifiesta como parlisis cerebral. (7,8)

Debido a la poca expresividad del
sistema nervioso en los primeros meses
de vida, existe la posibilidad de un
perodo libre de sntomas, por lo que
habitualmente no es posible predecir las
futuras alteraciones del desarrollo, as como el
tipo o grado de afectacin. Algunas
consecuencias de las lesiones perinatales
surgirn en el momento del desarrollo en que
la funcin afectada se manifieste, de forma que
las secuelas neurolgicas pueden evidenciarse
en los primeros meses de vida o, en un
porcentaje alto de casos, en edades ms tardas,
incluso en la edad escolar (3). Por tanto, es
importante que las instituciones que atienden a
los recin nacidos con factores de riesgo
neurolgico tengan programas especficos de
seguimiento (4, 9).
5
Blackman define a un sistema de seguimiento
para nios de riesgo: Como un proceso de
control continuo y valoracin individual de
aquellos nios que suponemos, pueden
manifestar problemas en su desarrollo. (1)

Una vez que se determina que un nio tiene
factores de riesgo de dao neurolgico, se debe
realizar exploracin neurolgica y exmenes
complementarios, lo cual nos permitir una
orientacin diagnstica, tomando en cuenta
que las anomalas observadas pueden ser
funcionales o transitorias y por el contrario, en
caso de normalidad, tampoco se podr afirmar
la normalidad posterior. (1)

Slo un seguimiento prolongado permitir
enlazar signos mnimos o anomalas del
aprendizaje con los acontecimientos en el
periodo perinatal. (1)




Dr. Camacho: Ahora platquenos acerca
de los objetivos de un programa de
seguimiento.
XRH: El objetivo principal es la deteccin
temprana de los trastornos del desarrollo, con
la finalidad de iniciar una atencin precoz. El
seguimiento inicial permite detectar anomalas
neurolgicas mayores y tambin ver la
evolucin de algunas alteraciones neurolgicas
presentes durante los primeros meses y que
son aparentemente transitorias. (1,9)

El seguimiento a largo plazo facilita la
deteccin de secuelas de aparicin tarda,
especialmente de aprendizaje y de conducta. La
deteccin y la intervencin precoz de
anomalas del desarrollo pueden favorecer la
integracin del nio en la familia, la escuela y
la comunidad, evitando futuros costos mdicos,
sociales y emocionales (6).

El mayor conocimiento del desarrollo
neurolgico de los nios con determinados
factores de riesgo permite observar los cambios
neurolgicos a travs de la distintas etapas del

6
desarrollo, y puede ayudar a identificar factores
relacionados con las complicaciones mdicas
presentes durante el perodo neonatal, e
incluso modificar conductas obsttricas y
perinatolgicas (4).

El equipo de seguimiento de nios con riesgo
neurolgico debe ser de carcter
multidisciplinario y estar formado por
diferentes especialistas capacitados: pediatra,
neonatlogo, neuropediatra, rehabilitador,
psiclogo, oftalmlogo, otorrinolaringlogo,
neurofisilogo (4,9).

En los primeros aos de vida la finalidad es
detectar trastornos del desarrollo e iniciar
intervencin temprana. En este perodo las
alteraciones ms frecuentes son la parlisis
cerebral, el retraso psicomotor, el dficit
sensorial y la epilepsia (4,9).

En una segunda etapa, que finaliza a los 7 u 8
aos, es posible evidenciar secuelas de
aparicin ms tarda, como los trastornos de
conducta (hiperactividad, dficit de atencin),
dificultades de aprendizaje, trastornos
grafomotores, visuoperceptivos,
visuoconstructivos, de lectoescritura y retraso
de lenguaje, entre otros. Algunas de estas
alteraciones pueden aparecer en nios con
desarrollo y cociente intelectual normales. (4)

La valoracin de adolescentes con antecedentes
de riesgo neurolgico permite evidenciar, sobre
todo, trastornos de conducta y de adaptacin a
estudios superiores y al mundo laboral (1).

En conclusin, se considera que la presencia de
muchos factores de riesgo neurolgico no
siempre supone disfuncin sensoriomotriz.
Analizar los factores de riesgo y nuestras
actuaciones, nos permite conocer ms y mejor
a los nios, y puede ayudarnos a unificar
criterios en la seleccin, intervencin y
seguimiento, dentro del equipo
multidisciplinario sanitario. (9)

Bibliografa

1. M. Iriondo, P. Po y M. Ibez, Seguimiento del
recin nacido de riesgo. An Pediatr Contin
2006;4:344-53.
2. Margreet J. Aleid G. Paula van D, Ben Willem J,
Brent C. Perinatal risk indicators for long-term
7
neurological morbidity among preterm
neonates, American Journal of Obstetrics &
Gynecology 2011;204, 396.e1396.e14.
3. Mcintyre S, Taitz D, Keogh J, Goldsmith S,
Badawi N, Blair N, A systematic review of risk
factors for cerebral palsy in children born at
term in developed countries, Developmental
Medicine & Child Neurology 2013;55: 499508
4. Castellanos N, Morbilidad neonatal en nios con
factores de riesgo de dao neurolgico. Rev Mex
Pediatr 2010;77:189-193
5. Snchez M, Prez G, Martn M, Prez JC.
Factores de riesgo y signos de alarma para dao
neurolgico en nios menores de un ao de
edad. Reporte de 307 casos. Rev Mex Neuroci
2009;10:259-263.
6. Srinivas B, Anjali D, Mohamed A, Barbara B,
Jacqueline S, Kei L. Intraventricular
Hemorrhage and Neurodevelopmental
Outcomes in Extreme Preterm Infants Pediatrics
2014;133-55.
7. Farin S, Roshanak V, Akbar B, Antenatal and
Intrapartum Risk Factors for Cerebral Palsy in
Term and Near-term Newborns. Arch Iran Med
2013;16:213216.
8. Payne A, Hintz S, Hibbs A, Walsh M, Vohr B,
Bann C, Wilson-Costello D, Neurodevelopmental
Outcomes of Extremely Low Gestational Age
Neonates with Low Grade Periventricular-
Intraventricular Hemorrhage JAMA Pediatr
2013;167:451459
9. Plaza M, De Gracia M, Recin nacidos de alto
riesgo neonatal. Factores de riesgo neurolgico,
intervencin de fisioterapia y tipo de
seguimiento, Fisioterapia. 2008; 2008;30:5-15.






COMENTARIO DEL EDITOR:
Agradezco a la Dra. Rosas Huerta haber
compartido su conocimiento, sin duda la
prevencin y reconocimiento temprano de los
factores antes mencionados ayudarn al
profesional en salud a tomar decisiones rpidas
para mejorar las condiciones de los pacientes
afectados.
Tengo la fortuna de ser colaborador en el
Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn,
donde trabajo con un equipo
multidisciplinario, el cual en forma conjunta
evala a pacientes con alguna afeccin
neuromusculoesqueltica.
Un nmero importante de nuestros pacientes
tienen como antecedente la presencia de
encefalopata hipxico isqumica, asfixia
perinatal, infecciones, prematurez,
hiperbilirrubinemia, enfermedad materna:
patologas prevenibles.
Los invito a leer las siguientes Guas de Prctica
Clnica en la pgina:
www.cenetec.salud.gob.mx
Deteccin oportuna, diagnstico y tratamiento de hiperbilirrubinemia
en nios mayores de 35 semanas de gestacin hasta las 2 semanas de
vida extrauterina
IMSS-262-10, ER- Evidencias y Recomendaciones.
IMSS-262-10, RR- Gua de Referencia Rpida.

Diagnstico, tratamiento y pronstico de la encefalopata hipxico
isqumica en el recin nacido
IMSS-371-10, ER- Evidencias y Recomendaciones.
IMSS-371-10, RR- Gua de Referencia Rpida.
Diagnstico y tratamiento de la asfixia neonatal.
IMSS-632-13, ER- Evidencias y Recomendaciones.
IMSS-632-13, RR- Gua de Referencia Rpida.

Atencin integral en neurorehabilitacin del nio pre trmino, primer
y segundo nivel de atencin
DIF-707-14, ER- Evidencias y Recomendaciones.
DIF-707-14, RR- Gua de Referencia Rpida.

Comentarios? sefrac2000@yahoo.com
8
ESPACIO BIOTICO.
Por Dra. Cruz Netza. Cardoso

OBSERVATORIO MEXICANO DE BIOTICA (OMEBI)

Quejas Mdicas

Una queja mdica de acuerdo a la Dra. Claudia Infante, autora
del libro titulado Quejas Mdicas, es una forma de expresar
una inconformidad por la atencin recibida, considerando que
sta no fue con calidad.
Sin embargo, al analizar esta cuestin resulta que la queja
mdica no necesariamente refleja una atencin negligente o sin
calidad; la queja mdica puede simplemente reflejar una
alteracin del estado de nimo del usuario, que no tiene nada
que ver con la atencin recibida pero que acaba siendo el
vehculo de desahogo del mismo. En otras palabras, el usuario
no ve quien se la hizo sino quien se la paga.
Por desgracia, en los controles de calidad de las Instituciones,
las quejas mdicas se toman de forma literal, considerndolas
como un reflejo fiel de alguna falla por parte del personal
mdico o de enfermera.
As pues, la queja mdica lejos de representar una herramienta
que ayude a subsanar los problemas o defectos en la atencin
sanitaria, acaban siendo un mecanismo de falibilidad de
criterio y percepcin; y en no pocas ocasiones una herramienta
de hostigamiento y sancin hacia el personal de atencin
sanitaria.
Si bien es cierto que la queja mdica puede ser un instrumento
sensible que permita detectar ciertos problemas en la ejecucin
de protocolo de atencin sanitaria, es muy difcil otorgarle
especificidad y sobre todo objetividad.
El usuario por mucho es vctima de su propia percepcin de los
hechos, que generalmente esta sesgada por lo que l considera
correcto, y en ese sentido el usuario pretender que lo correcto
slo sea aquello que quede supeditado a sus intereses o deseos,
y no a lo que competa acorde a su patologa o estado clnico.
As pues, los usuarios pueden llegar a pretender que el sistema
mismo gire alrededor de sus deseos (ojo, no estoy diciendo
preferencias, las cuales tienen cierta valides), o al vaivn de sus
estados emocionales, y cuando esto no sucede consideran que
la atencin no fue adecuada, lo que trae como consecuencia
una queja mdica, denuncia o demanda.
No negamos que el sistema rebosa de fallas, pero si acentuamos
que la queja mdica est muy lejos de ser un verdadero
instrumento que logre reflejar esas fallas con objetividad.
Que la gentileza de su lectura nos distinga.
Hasta la prxima.





PEDIATRIKA, Ao 4, nmero 3, julio septiembre 2014, es una publicacin
trimestral, editada por Sergio Francisco Camacho Gutirrez. Calle 29 A
Sur # 3302, colonia el Vergel, Puebla, Pue., Mxico, C. P. 72400, telfono
(222) 242 28 14, www.pediatrika.com, www.urologo-pediatra.com.mx,
www.pediatrika2010.blogspot.com, sefrac2000@yahoo.com.
Editor responsable: Sergio Francisco Camacho Gutirrez. Reserva de
Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2011-060314325000-106; ISSN: 2007-4247;
ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable
de la ltima actualizacin de este Nmero, Dra. Mara Luca Prez Ricrdez,
calle 29 A Sur # 3302, colonia el Vergel, Puebla, Pue., Mxico, C.P. 72400,
fecha de ltima modificacin 18 de diciembre de 2012.

Las opiniones expresadas en esta publicacin son responsabilidad de los
individuos participantes y pueden no reflejar la opinin general del editor y
editores asociados del boletn. El boletn puede ser reproducido total o
parcialmente con fines acadmicos citando la fuente. Todos los derechos
reservados. Copyright 2014, Pediatrika.