Gua de estudio

Neumologa en 6 das
Dentro del conjunto de asignaturas mdicas, el estudio de la Neumologa es fundamental, no solamente por su
representacin en el MIR en cuanto a nmero de preguntas sino tambin por su creciente importancia respecto a
las imgenes. Por ello, insistiremos en la relevancia de asociar determinados patrones radiolgicos a cada patologa.
Siguiendo este plan de estudio, en 6 das tendremos el tiempo suficiente para consolidar los conceptos clave que
nos permitirn reconocer fcilmente las enfermedades pulmonares ms preguntadas en el MIR.
Da 1
Tema 03: Fisiologa y Fisiopatologa
Da 2
Tema 19: Neoplasias pulmonares
Da 3
Tema 15: Tromboembolismo pulmonar
Tema 16: Enfermedades de la pleura
Tema 17: Enfermedades del mediastino
Tema 18: Enfermedades del diafragma
Da 4
Tema 04: EPOC
Tema 20: Trastornos de la ventilacin
Tema 21: Sndrome de apnea del sueo
Tema0 5: Asma
Tema 22: Sndrome de distrs respiratorio agudo
Tema 23: Ventilacin mecnica
Da 5:
Tema 08: Enfermedades pulmonares intersticiales
Tema 09: Enfermedades por inhalacin de polvos
Tema 13: Sarcoidosis
Tema 10: Eosinofilias pulmonares
Tema 11: Vasculitis pulmonares
Tema 12: Sndromes de hemorragia alveolar difusa
Da 6
Tema 02: Malformaciones
Tema 06: Bronquiectasias
Tema 07: Bronquiolitis
Tema 14: Hipertensin pulmonar
Tema 24: Trasplante de pulmn
Tema 01: Recuerdo anatmico
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es
pgina 2
Gua de estudio - Neumologa en 6 das
Da 1
Tema 03: Fisiologa y fisiopatologa
Es el tema ms importante de la asignatura que, adems de ayudarte a contestar a la mayora de las preguntas per-
tenecientes a este bloque, lograr que interpretes correctamente los casos clnicos correspondientes a las patologas
neumolgicas. Por lo tanto, es el mejor captulo para empezar el estudio de esta asignatura asentando una base sli-
da de conceptos que aconsejamos comprender, no memorizar, ayudndote de las figuras y tablas del manual. Dado
que puede parecer un tema de arduo estudio, es muy importante seguir las siguientes recomendaciones.
3.1. Ventilacin pulmonar Apartado denso pero bsico; resaltemos lo imprescindible:
- Fisiologa: es la menos relevante aunque no debes dejar de leerla y tratar de comprender el concepto de
complianza. Aydate de las grficas de la Figura 7.
- Parmetros: es fundamental poder interpretar las pruebas de funcin respiratoria, necesarias para resolver
cualquier caso clnico. Importantsima la Figura 8: dibuja tu propia grfica de volmenes pulmonares estti-
cos incorporando los datos del texto, nunca con el fin de memorizar los mililitros de cada volumen sino para
ayudarte a ver cmo se suman las capacidades. Ej: CPT (5800ml)= CV (4600ml) + VR (1200ml)
- Patrones de funcin anormal: es seguramente la pgina ms importante de todo el Manual, por lo que
no debes escatimar tiempo ni esfuerzo para dominarla en toda su profundidad. Lo esencial es aprender a
distinguir un patrn obstructivo de uno restrictivo (parenquimatoso, extraparenquimatoso con alteracin
inspiratoria o mixta inspiratoria/espiratoria) basado en las pruebas funcionales respiratorias. Ej: CPT (capa-
cidad pulmonar total): aumenta en el obstructivo, disminuye en el restrictivo. De ah la importancia de la
Tabla 1, que debes conocer a la perfeccin!!!! Las dems figuras de las pginas 10 y 11 te sern muy tiles,
con especial atencin a la Figura 12 para conocer qu patologas siguen cada patrn. Puedes construir tu
propio esquema que rena las diferentes figuras y que te facilite el estudio.
- Regulacin nerviosa de la ventilacin: de menor importancia. Leer y recordar que la hipercapnia es el prin-
cipal estmulo para el control de la respiracin y cmo se altera en los pacientes con retencin crnica de
CO2.
3.2. Circulacin pulmonar Tras el duro esfuerzo del apartado anterior, descansa con una lectura tranquila de este
tema; no olvides que la hipoxemia en la circulacin pulmonar, al contrario de lo que sucede en la circulacin
sistmica, causa vasoconstriccin.
3.3. Intercambio gaseoso Tras la calma, viene la tempestad... pero no te preocupes porque para el estudio de este
apartado, imprescindible para una correcta preparacin de la asignatura, vamos a desmenuzarlo poco a poco
para que sea ms fcil y llevadero.
Consta de dos partes:
1. Recuerdo fisiolgico y Evaluacin del intercambio gaseoso: el objetivo de la primera parte es conocer los
tres mecanismos implicados en lograr un correcto intercambio gaseoso y cmo la alteracin de alguno de
stos condiciona la aparicin de hipoxemia.
Es fundamental saber qu patologas se producen segn la alteracin de cada mecanismo y qu parmetros
te permitirn identificar ese cambio (principalmente PaCO2, D(A-a)O2 y la presencia de mejora con O2).
PATOLOGA MECANISMO PARMETRO FISIOLOGA
Enf. neuromuscular Ventilacin PaCO2 Hipoventilacin=Hipercapnia(pCO2)
Enfisema Difusin PaO2 en ejercicio (no en reposo)
TEP Ventilacin/perfusin V/Q Espacio muerto fisiolgico
Atelectasia Ventilacin/perfusin V/Q= 0 Shunt (no pO2 con O2terapia)
pgina 3
Gua de estudio - Neumologa en 6 das
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es
Conceptos clave:
- Preguntado hasta la saciedad: la PaCO2 es el parmetro que indica el estado de la ventilacin pulmonar.
- La disminucin de la pO2 durante el ejercicio, pero no en reposo, indica alteracin de la difusin.
- La hipoxemia por efecto shunt, una modalidad de alteracin de la V/Q, no mejora pese a administrar
O2 (p.ej. atelectasia, neumona...).
- DLCO: saber cmo se estima, y as entender por qu se altera en determinadas patologas: en la in-
suficiencia cardaca congestiva y la hemorragia alveolar; en el enfisema, enfermedades intersticiales
pulmonares, TEP e hipertensin pulmonar.
Hay que saber interpretar una gasometra arterial (incluso se ha preguntado una con valores normales) y apren-
der los factores que modifican la curva de disociacin de la hemoglobina.
2. Insuficiencia respiratoria: Repasa los mecanismos compensadores y las diferencias entre hipoxemia agu-
da y crnica. Cntrate en el tratamiento y, sobre todo, en las indicaciones de ventilacin mecnica (MIR
2010-2011, 58). MUY IMPORTANTE: no se debe corregir la hipoxemia con FiO2 altas en pacientes con
retencin crnica de CO2 (ej: EPOC) ya que el centro respiratorio de estos pacientes se insensibiliza a
la hipercapnia y su principal estmulo pasa a ser la hipoxemia (si se corrige en exceso, puede inhibirse el
impulso ventilatorio).
Da 2
Tema 19: Neoplasias pulmonares
ste es el segundo tema en importancia; rene tantas preguntas como el tema 3 (incluso ms en algunas de las lti-
mas convocatorias). Por lo tanto, hay que saberse TODO!!
19.1 Tumores malignos Se podra dividir esta seccin en tres apartados:
- Anatoma Patolgica, Etiologa y Clnica:
Aconsejamos que creas una tabla en la que compares los cuatro grandes grupos histolgicos de carcinoma
de pulmn: epidermoide, adenocarcinoma, anaplsico de clula grande, anaplsico de clula pequea (o
microctico). Puedes anotar las caractersticas que te ayudarn a reconocer cada subtipo en el enunciado de
una pregunta:
- Epidermoide: el que ms cavita (>20%), asociacin a atelectasia, Pancoast
- Adenocarcinoma: el que ms se asocia a derrame pleural maligno
- Microctico: sdme. de vena cava superior, diseminacin hemtica, PEOR pronstico
Presta especial atencin a los sndromes paraneoplsicos que se asocian a cada subtipo de tumor, sobre
todo la hipercalcemia por PTH-rP (epidermoide) y el sndrome de Cushing y siADH (microctico). Respecto
a la clnica, distingue los tumores centrales de los perifricos. Recuerda que la mayora son sintomticos al
diagnstico y que la primera causa de atelectasia obstructiva es el cncer de pulmn. OJO!!!! Hemoptisis
en un paciente mayor de 40 aos es indicacin de fibrobroncoscopia!!
- Diagnstico y Estadificacin:
Muy a nuestro pesar, hay algunas clasificaciones TNM que son imprescindibles para el MIR...y la estadificacin
del cncer de pulmn (especialmente el no microctico) es una de ellas. Dispones de la ltima actualizacin
del TNM en la Tabla 26 de la pgina 97. Novedades a destacar (y por tanto, fcilmente preguntables):
- Tumor>7cm: T3
- Otro ndulo (separado del tumor primario) en el mismo lbulo: T3
- Otro ndulo en otro lbulo del mismo pulmn: T4
- Otro ndulo en el pulmn contralateral: M1a
- Derrame pleural o pericrdico maligno: M1a
Una vez que sepas asociar la afectacin de cada estructura con el TNM, aprndete la tabla 27 que, en definitiva, es
la que determina el tratamiento que recibir cada paciente.
De los mtodos de estadificacin, la mediastinoscopia permite el diagnstico de certeza ante una adenopata visuali-
zada por TAC (MIR 08-09, 48) y fjate en la creciente importancia del PET, til para localizar adenopatas y metstasis
(excepto en el cerebro).
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es
pgina 4
Gua de estudio - Neumologa en 6 das
- Tratamiento de CNMP, CMP y Estudio de operabilidad:
Es imprescindible memorizar: criterios de resecabilidad (no resecar si IIIB o IV) y de operabilidad; Figura
66 de pgina 100 (MIR 10-11, 61). Igualmente, debes aprender sin excepcin la terapia de eleccin para
cada estadio, resumido as: I y II: ciruga; IIIA (T3N1): ciruga + quimioterapia (QMT); IIIA (T3N2): QMT
neoadyuvante (+ ciruga si responde); IIIB: QMT + radioterapia; IV: QMT. Presta atencin a los nuevos
frmacos biolgicos (bevacizumab y erlotinib), pues han sido preguntados en las ltimas convocatorias. Las
complicaciones postquirrgicas son prescindibles. De los tumores pulmonares metastsicos, recuerda que
son extirpables si el primario est controlado.
19.3. Ndulo pulmonar solitario Muy preguntado, sobre todo en forma de caso clnico (MIR 02-03, 167; MIR
00-01F, 34). Debes saber cmo actuar ante su hallazgo segn las caractersticas tanto del paciente como del
ndulo (el criterio ms importante es la edad: NPS en paciente >35 aos es maligno hasta que se demuestre
lo contrario).
19.4. Tumores benignos chale un vistazo al carcinoide: clnica y tratamiento. Recuerda que la imagen en palo-
mita de maz es patognomnica del hamartoma.
Da 3
Tema 15: Tromboembolismo pulmonar
ste es un tema importante, del cual puedes esperar al menos una pregunta por ao en el MIR. Si tuviramos que
resaltar lo esencial de este captulo, nos fijaramos en la Figura 52 (pgina 77) y en la Tabla 21 (pgina 79); es decir,
es imprescindible conocer a la perfeccin el algoritmo diagnstico-teraputico del TEP (MIR 10-11, 60).
15.2. Factores de riesgo Familiarzate con las situaciones que predisponen a la aparicin del TEP (pueden apare-
cer como pistas en el enunciado).
15.3. Fisiopatologa Lete este apartado, con especial atencin a la disfuncin ventricular derecha, primera causa
de muerte por TEP.
15.4. Diagnstico Sin duda, lo ms importante de este tema es aprender a clasificar el caso clnico segn su proba-
bilidad (alta o baja) de TEP y conocer, en consecuencia, la actuacin teraputica correcta. Sospecha un TEP ante:
taquicardia sinusal, taquipnea, hipoxia, hipocapnia y Rx de trax normal. Recuerda el significado del dmero D,
test con alto valor predictivo negativo pero baja especificidad (tanto para TEP como para TVP [MIR 08-09, 37]), y
la gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar. No te olvides que, ante un TEP masivo (inestabilidad hemodi-
nmica: sncope + hipotensin + cianosis), hay que realizar un AngioTC de entrada (MIR 10-11, 60).
15.5. Tratamiento Debes manejar el tratamiento ms apropiado en cada caso (anticoagulacin, trombolisis o
tratamiento invasivo). No olvides que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulacin con
heparina, an antes de llegar al diagnstico definitivo (MIR 08-09, 47).
Tema 16: Enfermedades de la pleura
Tema muy preguntado, relativamente corto y fcilmente asociable a imgenes, as que es recomendable fijarse en
las radiografas de las pginas 81, 82 y 87. Tambin aconsejamos que te vayas haciendo una lista de todas las indi-
caciones de colocacin de un tubo de trax que vayan apareciendo a lo largo del tema.
16.1 Derrame pleural Se ha preguntado casi todo: causas ms frecuentes, diferencias entre exudado y trasudado,
anlisis de lquido pleural, derrames tpicos de diferentes enfermedades (sobre todo, insuficiencia cardaca,
paraneumnico, tuberculoso ( ADA glucosa), y neoplsico) y tratamiento. Recuerda su auscultacin pul-
monar: disminucin del murmullo y, si asocia condensacin (ej: neumona), broncofona (preguntado en varias
convocatorias, incluyendo MIR 10-11). Memoriza los casos en los que se debe sospechar un empiema, que
requiere la colocacin de un tubo de drenaje.
16.3. Neumotrax Lo ms importante es el manejo del neumotrax espontneo, especialmente el primario.
Aprende a reconocerlo segn la epidemiologa (varn joven, delgado y fumador) y clnica.
16.2. Neoplasias pleurales La asociacin ms tpica del mesotelioma maligno es con la exposicin al asbesto
pgina 5
Gua de estudio - Neumologa en 6 das
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es
(aunque la ms frecuente es con el tabaco).
Tema 17: Enfermedades del mediastino
De menor importancia. Lo principal es tener claro el diagnstico diferencial de la masa mediastnica (anterior: 4Ts;
medio: quistes; posterior: tumores neurgenos) y los sndromes paraneoplsicos asociados. chale un vistazo tam-
bin a la anatoma del mediastino y a la mediastinitis aguda.
Tema 18: Enfermedades del diafragma
Apenas preguntado. Mrate los tipos de hernias y la etiologa y diagnstico de las parlisis diafragmticas.
Da 4
Da de las enfermedades obstructivas de las que se pregunta casi siempre el tratamiento, apartado estrella tanto del
EPOC como del asma.
Tema 04: EPOC
De los primeros apartados, menos relevantes, fjate en las variantes de enfisema y su localizacin en el pulmn
(Tabla 3). Aprende a diferenciar clnicamente el EPOC de predominio enfisematoso del bronqutico (Tabla 4). El
diagnstico ha cobrado cierta importancia en las ltimas convocatorias; se pregunt la clasificacin GOLD (ojo, si
existe cor pulmonale o insuficiencia respiratoria crnica y FEV1 30-50%, es estadio IV) en MIR 06-07 y 08-09. Re-
cuerda que para el diagnstico es IMPRESCINDIBLE demostrar la obstruccin del flujo areo irreversible (mediante
espirometra).
El tratamiento, que debes dominar s o s, consta de dos partes: frmacos y oxigenoterapia/ventilacin mecnica.
Memoriza la Figura 24 y hazte tu propio esquema segn el estadio:
0. Evitar factores de riesgo + abandono tabaco + vacuna antigripal
I. Aadir broncodilatador de accin corta a demanda
II. Aadir broncodilatador de accin larga pautado + rehabilitacin
III. Aadir corticoides inhalados si hay reagudizaciones frecuentes
IV. Aadir oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD)
Respecto a la oxigenoterapia es indispensable que te aprendas las indicaciones de la OCD (que debe usarse al
menos 16 horas diarias). Tambin debes conocer cundo usar la ventilacin mecnica no invasiva (MIR 10-11, 58),
as como el manejo de la reagudizacin del EPOC.
Tema 20: Trastornos de la ventilacin
De menor relevancia. Sirve de introduccin para el tema 21; cntrate en los sndromes de hipoventilacin (incluido
el de Pickwick) y la Tabla 31 (pgina 105) que te ayudar a repasar conceptos del tema 3. Recuerda que la hiper-
ventilacin psicgena desaparece con el ejercicio y tiene una D(A-a) O2 normal.
Tema 21: Sndrome de apnea del sueo:
Clnica, diagnstico y tratamiento (CPAP; la ciruga no es efectiva) del SAOS.
Tema 05: Asma
Al igual que en el tema de EPOC, es interesante que te quedes con la definicin clnica de asma en base a su rever-
sibilidad e hiperreactividad bronquial. De los factores de riesgo, recuerda la asociacin a intolerancia a la aspirina
de la triada de Widal. chale un vistazo a la tabla 7 (asma extrnseco: aumenta IgE, antecedentes de alergia e hiper-
sensibilidad inmediata).
Ante la sospecha clnica de asma, la primera prueba a realizar es la espirometra (Figura 26) aunque no debes descui-
dar el resto de exploraciones, sobre todo la gasometra. Presta especial atencin a la clasificacin clnica de la Tabla
8 y a la Tabla 10 de tratamiento del asma crnico, la ms importante de este tema. Intenta combinar ambas en un
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es
pgina 6
Gua de estudio - Neumologa en 6 das
nico esquema que te facilite identificar en un caso clnico la gravedad y el tratamiento indicado:
- A. Intermitente: beta-agonista de accin corta (a demanda)
- A. Persistente Leve: corticoide inhalado (bajas dosis) + beta-agonista de accin corta (a demanda)
- A. Persistente Moderado: corticoide inhalado (dosis intermedia) + beta-agonista de accin prolongada: si sin-
tomtico: + beta-agonista de accin corta (a demanda) y/o antagonista de leucotrienos
- A. Persistente Grave: corticoide inhalado (dosis altas) + beta-agonista de accin prolongada + beta-agonista
de accin corta (a demanda) y/o antagonista de leucotrienos/teofilina---si no hay buen control: corticoides sist-
micos
OJO!!! (MIR 10-11, 233) La terapia SMART (asociacin de budesonida inhalada con formoterol, un beta-agonista de
accin prolongada) es muy til para mejorar el control del asma. Trata de prestar atencin a los antagonistas de los
leucotrienos, preguntados en los ltimos aos (permiten reducir la dosis de corticoides). En nios y en asma inducido
por el ejercicio se usan tambin el cromoglicato y el nedocromilo.
Por otro lado, debes ser capaz de reconocer una crisis asmtica grave; recuerda que, ante una agudizacin, una
PaCO2 normal indica una situacin grave y es criterio de ingreso en la UCI!!! No es necesario memorizar la clasifi-
cacin de las exacerbaciones, aunque s su manejo, perfectamente resumido en la Figura 28.
Tema 22: Sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA)
Tema corto y sencillo del cual lo primordial es saber reconocerlo en un caso clnico: paciente grave + insuficiencia
respiratoria aguda (pO2/FiO2 200) + infiltrado intersticial bilateral (edema agudo de pulmn no cardiognico:
presin de enclavamiento= normal!!). Recuerda que se debe a la hiperpermeabilidad capilar pulmonar y que no
mejora con oxgeno.
Tema 23: Ventilacin mecnica
Relacionado con las patologas estudiadas hoy, termina el da mirndote las indicaciones de ventilacin mecnica
invasiva y no invasiva.
Da 5
Comienza un bloque de temas extensos, difciles y de menor relevancia en el MIR por lo que es an ms importante
priorizar y rentabilizar el tiempo, algo que conseguirs especialmente con el estudio de los casos clnicos tpicos de
los Desgloses.
Tema 08: Enfermedades pulmonares intersticiales
Al ver este captulo, lo peculiar sera querer dejar el libro abierto... es el paradigma de tema infernal. Por ello, vamos
a simplificar el estudio de manera inteligente. Hazte una tabla comparativa que te ayude en las siguientes vueltas a
repasar las siguientes enfermedades de manera rpida y eficiente:
- Fibrosis pulmonar idioptica: la nica neumona intersticial a la que le debes dedicar tu valioso tiempo.
- Histiocitosis X: varn joven fumador con pequeos quistes en la Rx de trax
- Linfangioleiomiomatosis: mujer joven no fumadora con hiperinsuflacin por obstruccin bronquial
Si te sobra tiempo, puede ser interesante que eches un vistazo a las enfermedades del colgeno y te quedes con
el Sndrome de Caplan o la afectacin pulmonar apical de la Espondilitis anquilosante (recuerda la regla mnemo-
tcnica FITNESS). Lete la Proteinosis alveolar y mrate los frmacos que producen fibrosis pulmonar (sobre todo
nitrofurantona y amiodarona).
Tema 09: Enfermedades por inhalacin de polvos
En este tema lo principal es saber reconocer una Neumonitis por hipersensibilidad en un caso clnico (Desgloses!!)
y que no olvides caractersticas tpicas como stas:
- afectacin de lbulos superiores en la forma crnica (FITNESS)
pgina 7
Gua de estudio - Neumologa en 6 das
CTO Medicina C/Nuez de Balboa 115 28006 Madrid Tfno.: 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.es
- no produce eosinofilia
- predominio de CD8 en el lavado broncoalveolar (recuerda que en la Sarcoidosis son CD4!!)
En el resto de apartados no te entretengas demasiado, aunque es aconsejable mirar los patrones radiolgicos de la
Silicosis (adenopatas en cscara de huevo).
Tema 13: Sarcoidosis
Uno de los temas ms fciles y ms preguntados (incluyendo preguntas 59 del MIR 10-11, 84 del MIR 08-09 y 84 del
MIR 05-06). Se reconoce rpidamente en el enunciado ante la existencia de adenopatas hiliares bilaterales y pre-
dominio de CD4 en el LBA. Aprndete los casos particulares, incluyendo sus formas agudas (sndromes de Lfgren
y Heerfordt), la evolucin y el pronstico de la enfermedad. Recuerda que los niveles de la ECA (enzima conversora
de la angiotensina) no sirven para NADA. Es muy importante el hecho de que slo se trata al paciente sintomtico
en estadio II o superior.
Tema 10: Eosinofilias pulmonares
Poco rentable. Fjate en los criterios diagnsticos de la Aspergilosis broncopulmonar alrgica (sobre todo las bron-
quiectasias centrales en la radiografa de trax: Figura 39) para saber reconocerla en un caso clnico. Tambin me-
rece mencin el patrn en negativo del edema pulmonar, es decir, infiltrados pulmonares en campos perifricos,
de la Neumona eosinfila crnica (NEC). Recuerda que el tratamiento de sta son los corticoides, que no estn
indicados en las anteriores.
Temas 11 y 12: Vasculitis y Hemorragias
Se estudian mejor en Reumatologa. Slo destacar ahora que la hemosiderosis no afecta al rin.
Un buen resumen de los patrones radiolgicos de las enfermedades estudiadas hoy se plasma en la Figura 34 de
pgina 50.
Da 6
Para finalizar, miraremos algunos temas que se han preguntado espordicamente, cuyo estudio debe enfocarse fun-
damentalmente hacia los Desgloses y los aspectos esenciales del Manual.
Tema 02: Malformaciones: Secuestro broncopulmonar (recuerda su irrigacin a partir de una arteria sistmica).
Tema 06: Bronquiectasias: TAC de alta resolucin (TACAR): diagnstico de eleccin.
Tema 07: Bronquiolitis.
Tema 14: Hipertensin pulmonar.
Tema 23: Transplante de pulmn.
Tema 01: Recuerdo anatmico.
Utiliza este tiempo para repasar los temas ms importantes de la asignatura.
Mucho nimo y suerte!!!