Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis

INTRODUCCIN - Pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pncreas .

La pancreatitis aguda se debe sospechar en pacientes con dolor abdominal superior
agudo severo pero requiere evidencia bioqumica o radiolgica para establecer el
diagnstico .

En este tema se revisar las manifestaciones clnicas y el diagnstico de la pancreatitis
aguda. La etiologa , patogenia , la evaluacin de la gravedad y tratamiento de la
pancreatitis aguda se tratan por separado. (Consulte " Etiologa de la pancreatitis
aguda " y " Patognesis de la pancreatitis aguda " y " La prediccin de la gravedad de
la pancreatitis aguda " y "Gestin de la pancreatitis aguda ." )

CLASIFICACIN - La pancreatitis aguda se divide en las siguientes:

La pancreatitis aguda leve , que se caracteriza por la ausencia de la insuficiencia de
rganos y complicaciones locales o sistmicas
La pancreatitis aguda Moderadamente severa , que se caracteriza por la
insuficiencia de rganos transitoria ( se resuelve dentro de 48 horas ) y / o
complicaciones locales o sistmicas y sin insuficiencia orgnica persistente ( > 48
horas )
La pancreatitis aguda grave , que se caracteriza por una insuficiencia orgnica
persistente que puede incluir uno o varios rganos

Las complicaciones de la pancreatitis aguda se analizan a continuacin . (Ver "
Historia natural y complicaciones " a continuacin. )

La clasificacin y los predictores de severidad se revisan con ms detalle en otro lugar.
(Ver " La prediccin de la gravedad de la pancreatitis aguda ." )

Signos clnicos - La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda tienen un inicio
agudo de dolor persistente, intenso epigstrico abdominal [ 1 ] . En algunos pacientes,
el dolor puede ser en el cuadrante superior derecho o , en raras ocasiones, limita al
lado izquierdo.

En los pacientes con pancreatitis biliar , el dolor es bien localizado y la aparicin del
dolor es rpida , alcanzando una intensidad mxima en 10 a 20 minutos. En contraste ,
en pacientes con pancreatitis debido a causas o alcohol hereditarias o metablicas , la
aparicin del dolor puede ser menos abrupta y el dolor puede ser mal localizado . En
aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes , el dolor se irradia a la parte
posterior [ 2 ] . El dolor persiste durante varias horas al da y puede ser parcialmente
aliviado al sentarse o inclinarse hacia adelante. (Consulte " Etiologa de la pancreatitis
aguda ." )

Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes que han asociado la nusea y los
vmitos que pueden persistir durante varias horas [ 3 ] .

Los pacientes con pancreatitis aguda grave pueden tener disnea debido a la
inflamacin diafragmtica secundaria a pancreatitis, derrames pleurales , o sndrome
de distrs respiratorio del adulto . (Ver " La prediccin de la gravedad de la
pancreatitis aguda " , la seccin sobre " Clasificacin de la pancreatitis aguda " y
"sndrome agudo de dificultad respiratoria : caractersticas clnicas y diagnstico " . ,
Seccin " Caractersticas clnicas ' )

Aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda
severa puede tener la enfermedad sin dolor y tienen hipotensin inexplicada (por
ejemplo , el postoperatorio y los pacientes crticamente enfermos , los pacientes en
dilisis , la intoxicacin por organofosforados , y la enfermedad del legionario) [ 4-6 ] .
(Ver " La sepsis y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica : Definiciones ,
epidemiologa y pronstico" y " Choque en adultos : Tipos , presentacin y enfoque
diagnstico " y " Enfermedad gastrointestinal en pacientes en dilisis " , seccin sobre
" pancreatitis " y " por organofosforados y envenenamiento por carbamato "y"
manifestaciones clnicas y diagnstico de la infeccin por Legionella . " )

EXAMEN FISICO - Los hallazgos fsicos pueden variar dependiendo de la severidad de
la pancreatitis aguda. En los pacientes con pancreatitis aguda leve , el epigastrio puede
estar sensible a la palpacin mnimamente . En contraste , en pacientes con
pancreatitis grave , se puede presentar sensibilidad significativa a la palpacin en el
epigastrio o ms difusamente sobre el abdomen . (Ver "La historia y el examen fsico
en adultos con dolor abdominal " , seccin " El examen abdominal ' . )

Los pacientes pueden tener la distensin abdominal y el intestino hipoactivo sonidos
debido a un leo secundaria a la inflamacin ( imagen 1 ) .

Los pacientes pueden tener ictericia escleral debido a ictericia obstructiva por
coledocolitiasis o edema de la cabeza del pncreas . ( Consulte la seccin " Enfoque
diagnstico del adulto con ictericia o hiperbilirrubinemia asintomtica " y "
Coledocolitiasis : manifestaciones clnicas , diagnstico y gestin " , seccin " Las
manifestaciones clnicas ' . )

Los pacientes con pancreatitis severa pueden tener fiebre, taquipnea , hipoxemia e
hipotensin. En un 3 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda , decoloracin
ecchymotic se puede observar en la regin periumbilical (signo de Cullen ) oa lo largo
del flanco (signo de Grey- Turner) [ 7 ] . Estos hallazgos , aunque no especfica ,
sugieren la presencia de hemorragia retroperitoneal en la configuracin de la necrosis
pancretica [ 8 ] . ( Consulte la seccin " Evaluacin del adulto con dolor abdominal en
el servicio de urgencias " , seccin " El examen fsico " y " curso de la enfermedad " a
continuacin. )

En casos raros, los pacientes pueden tener necrosis grasa subcutnea nodular o
paniculitis (foto 1 ) [ 9,10]. Estas lesiones son ndulos rojos tiernos que ocurren con
frecuencia en las extremidades distales , pero pueden ocurrir en otras partes.
(Consulte " Panniculitis : Reconocimiento y diagnstico " . , Seccin sobre la
"destruccin enzimtica ' )

Paciente tambin puede tener hallazgos sugestivos de la etiologa subyacente ( tabla 1
) . Como ejemplos , hepatomegalia puede estar presente en los pacientes con
pancreatitis alcohlica , xantomas en pancreatitis hiperlipidemia y edema de la
partida en pacientes con parotiditis ( cuadro 2 y cuadro 3 ) . (Consulte " Etiologa de
la pancreatitis aguda " y " pancreatitis inducida hipertrigliceridemia - aguda " , seccin
" Caractersticas clnicas " y " Epidemiologa , manifestaciones clnicas, diagnstico y
tratamiento de las paperas " , seccin " Caractersticas clnicas ' . )

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Enzimas y productos pancreticos - temprano en el curso de la pancreatitis aguda ,
hay una ruptura en el acoplamiento - secrecin de la sntesis de enzimas digestivas
pancreticas ; sntesis contina mientras que hay un bloqueo de la secrecin . Como
resultado , las enzimas digestivas se filtran de clulas acinares a travs de la
membrana basolateral en el espacio intersticial y luego entran en la circulacin
sistmica . (Ver " Patogenia de la pancreatitis aguda " , seccin " activacin Intraacinar
de enzimas proteolticas . )

Amilasa srica - amilasa srica se eleva de 6 a 12 horas de la aparicin de la
pancreatitis aguda. La amilasa tiene una vida media corta, de aproximadamente 10
horas y en ataques sin complicaciones vuelve a la normalidad dentro de tres a cinco
das . Elevacin de amilasa en suero de ms de tres veces el lmite superior de lo
normal tiene una sensibilidad para el diagnstico de la pancreatitis aguda del 67 al 83
por ciento y una especificidad de 85 a 98 por ciento [ 11 ] .

Sin embargo , las elevaciones de la amilasa del suero a ms de tres veces el lmite
superior de la normalidad no pueden ser vistos en aproximadamente el 20 por ciento
de los pacientes con pancreatitis alcohlica debido a la incapacidad del parnquima
para producir amilasa , y en 50 por ciento de los pacientes con hipertrigliceridemia
asociada la pancreatitis como triglicridos interfieren con el ensayo de amilasa [ 12 ] .
Dada la corta vida media de la amilasa , el diagnstico de la pancreatitis aguda puede
pasarse por alto en los pacientes que presentan > 24 horas despus de la aparicin de
la pancreatitis . Adems , la elevacin de la amilasa srica no son especficos para la
pancreatitis aguda y se pueden ver en otras condiciones (cuadro 2) . (Vase "
Aproximacin al paciente con la amilasa srica elevada o lipasa " . )

La lipasa srica - La lipasa srica tiene una sensibilidad y especificidad para la
pancreatitis aguda vara desde 82 hasta 100 por ciento [ 11 ] . La lipasa srica
aumenta de cuatro a ocho horas de la aparicin de los sntomas , los picos a las 24
horas , y vuelve a la normalidad dentro de 8 a 14 das [ 13 ] .

Elevaciones de lipasa se producen antes y duran ms tiempo en comparacin con
elevaciones de la amilasa y por lo tanto son especialmente tiles en los pacientes que
presentan > 24 horas despus de la aparicin del dolor [ 14 ] . La lipasa srica tambin
es ms sensible en comparacin con amilasa en pacientes con pancreatitis secundaria
a alcohol .

Sin embargo , las elevaciones no especficos de lipasa tambin se han reportado ( tabla
3 ) [ 11,15 ] . (Vase " Aproximacin al paciente con la amilasa srica elevada o lipasa "
. )

Otras enzimas y productos - pptido de activacin del tripsingeno ( TAP) , un nio de
cinco pptidos amino cido que se escinde de tripsingeno para producir tripsina
activa , es elevada en la pancreatitis aguda. Puesto que la activacin de tripsina es
probable un evento temprano en la patognesis de la pancreatitis aguda , TAP puede
ser til en la deteccin temprana de la pancreatitis aguda y como un predictor de la
gravedad de la pancreatitis aguda [ 16-19 ] . (Ver " La prediccin de la gravedad de la
pancreatitis aguda " , en la seccin "Otros marcadores sricos . )

Urinarios y sricos tripsingeno - 2 niveles son elevados a principios de la pancreatitis
aguda. Sin embargo , se necesitan estudios adicionales para determinar su papel en el
diagnstico de pancreatitis aguda [ 16,18,20-23 ] . ( Consulte la seccin " Post-
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE ) pancreatitis " , seccin "
Diagnstico " . )

Otras enzimas digestivas pancreticas que se escapan hacia la circulacin sistmica y
se encuentra elevado en el suero incluyen tripsina, fosfolipasa , carboxipeptidasa ,
lipasa carboxilster , colipasa y isoamilasa pancretica.

Los marcadores de la activacin inmunitaria - activacin de granulocitos y macrfagos
en los resultados de la pancreatitis aguda en la liberacin de un nmero de citoquinas
y mediadores de la inflamacin . La pancreatitis aguda se asocia con elevaciones en la
protena C - reactiva (CRP) , la interleucina ( IL ) -6 , IL - 8 , IL - 10 , factor de necrosis
tumoral (TNF ) , y los PMN elastasa [ 24 ] . A nivel de PCR por encima de 150 mg / dl a
las 48 horas se asocia con pancreatitis severa. (Ver " La prediccin de la gravedad de
la pancreatitis aguda " , seccin " protena C reactiva" . )

Otros hallazgos de laboratorio - Los pacientes con pancreatitis pueden tener
leucocitosis y un hematocrito elevado de hemoconcentracin debido a la
extravasacin de lquido intravascular al tercer espacio . Tambin pueden producirse
anomalas metablicas incluyendo elevada de nitrgeno de urea en sangre (BUN ) ,
hipocalcemia , hiperglucemia e hipoglucemia . (Ver " Patogenia de la pancreatitis
aguda " , seccin " respuesta sistmica " y " La hipoglucemia en los adultos : las
manifestaciones clnicas, definicin y causas " , seccin " La hipoglucemia en la
diabetes " y " Caractersticas clnicas y diagnstico de la cetoacidosis diabtica y el
estado hiperosmolar hiperglucmico en los adultos " , seccin sobre " factores
precipitantes . )

IMAGEN - Varias caractersticas se pueden ver en las imgenes en pacientes con
pancreatitis aguda.

Abdominales y radiografas de trax - Los hallazgos radiogrficos en rango
pancreatitis aguda sin complicaciones en la enfermedad de leve a leo localizado de un
segmento de intestino delgado (circular centinela) o el signo de dos puntos de corte
en la enfermedad

del colon al ngulo esplnico debido al espasmo funcional del colon descendente
secundaria a la inflamacin pancretica . Una apariencia de vidrio esmerilado puede
indicar la presencia de una coleccin lquida peripancretica aguda ( tabla 4 ) . (Ver "
Las complicaciones locales " a continuacin. )

Aproximadamente un tercio de los pacientes con pancreatitis aguda tienen
anormalidades visibles en la radiografa de trax como la elevacin de un
hemidiafragma , derrame pleural , atelectasia basal , infiltrados pulmonares , o
sndrome de distrs respiratorio agudo [ 25 ] .

Ecografa abdominal - En los pacientes con pancreatitis aguda , el pncreas aparece
difusamente agrandada y hipoecoica en la ecografa abdominal. Los clculos biliares
pueden ser visualizadas en la vescula biliar o el conducto biliar (imagen 2 ) .
(Consulte " Coledocolitiasis : manifestaciones clnicas , diagnstico y gestin " , seccin
" La ecografa transabdominal ' . )

Fluido peripancretica aparece como una coleccin anecoica en la ecografa
abdominal. Estas colecciones pueden demostrar ecos internos en el contexto de la
necrosis pancretica ( tabla 4 ) . (Ver " Las complicaciones locales " a continuacin. )

Sin embargo , en aproximadamente el 25 al 35 por ciento de los pacientes con
pancreatitis aguda , gas intestinal debido a un leo se opone a la evaluacin del
pncreas o conducto biliar [ 16 ] . Adems , el ultrasonido no puede delinear
claramente propagacin extrapancretico de inflamacin pancretica o identificar
necrosis dentro del pncreas .

La tomografa computarizada abdominal - tomografa abdominal con contraste
computarizada ( TC) hallazgos de pancreatitis edematosa intersticial aguda (imagen 3
) incluyen la ampliacin focal o difuso del pncreas con realce heterogneo con
contraste intravenoso .

La necrosis de tejido pancretico es reconocida como la falta de mejora tras la
administracin de contraste intravenoso (imagen 4 ) .

Si se realiza tres o ms das despus de la aparicin de dolor abdominal, tomografa
computarizada con contraste puede establecer de forma fiable la presencia y
extensin de la necrosis pancretica y complicaciones locales y predecir la severidad
de la enfermedad ( tabla 4 ) . (Ver " Las complicaciones locales " de abajo y " La
prediccin de la gravedad de la pancreatitis aguda " , seccin " TC " y " La prediccin
de la gravedad de la pancreatitis aguda " , seccin " ndice de gravedad CT ' . )

Una piedra del conducto biliar comn puede en ocasiones ser visualizado en la TC
abdominal con contraste . Una masa pancretica puede ser visto en pacientes con un
cncer de pncreas subyacente , y la dilatacin difusa del conducto pancretico o una
lesin qustica puede verse en pacientes con una neoplasia mucinoso papilar
intraductal o neoplasia qustica . (Consulte " Etiologa de la pancreatitis aguda " ,
seccin " La obstruccin mecnica ampular " y " Fisiopatologa y manifestaciones
clnicas de la neoplasia papilar mucinosa intraductal del pncreas " , seccin "
Presentacin clnica " y " Las manifestaciones clnicas , diagnstico y estadificacin del
pncreas exocrino cncer " , seccin" La presentacin clnica ' . )

La resonancia magntica - En la RM en T1 ponderado imgenes con supresin grasa ,
difusa o agrandamiento focal de la glndula pancretica se puede observar en
pacientes con pancreatitis aguda y los mrgenes del pncreas puede ser borrosa .
Debido al edema pancretico , la intensidad de la seal del parnquima pancretico
podra ser hipointensa con respecto al hgado en las imgenes potenciadas en T1 , e
hiperintensa en las imgenes potenciadas en T2 . En las imgenes por resonancia
magntica realzada con contraste (IRM ) , fracaso de la parnquima pancretico para
mejorar indica la presencia de la necrosis pancretica .

La RM tiene una sensibilidad ms alta para el diagnstico temprano de la pancreatitis
aguda , en comparacin con la TC abdominal con contraste y se puede caracterizar
mejor los conductos y las complicaciones de la pancreatitis aguda [ 26-28 ]
pancreticos y biliares. Cholangiopancreatogram de resonancia magntica (CPRM ) es
comparable a cholangiopancreatogram retrgrada endoscpica ( CPRE ) para la
deteccin de coledocolitiasis [ 29 ] . MRI tiene la ventaja de no requerir la radiacin , y
gadolinio tiene un menor riesgo de nefrotoxicidad en comparacin con contraste
yodado [ 28,30,31 ] . Adems , en pacientes con insuficiencia renal , una resonancia
magntica sin contraste puede identificar la necrosis pancretica .

Sin embargo , la RM tiene la desventaja de ser dependiente del operador , con la
consiguiente variabilidad en la calidad y la tcnica y su uso est limitado por la
presencia de la experiencia local y la disponibilidad . Adems , la RM tiene un tiempo
de escaneo ms largo en comparacin con la TC , por lo que es ms difcil de realizar
en pacientes crticamente enfermos .

(Ver "Descripcin de las indicaciones y complicaciones de la CPRE y esfinterotoma
biliar endoscpica " y " La colangiopancreatografa por resonancia magntica " , la
seccin sobre " El uso clnico " y " Coledocolitiasis : manifestaciones clnicas ,
diagnstico y manejo " , apartado de "caractersticas de las pruebas de imagen . )

DIAGNSTICO - El diagnstico de pancreatitis aguda debe sospecharse en un paciente
con aparicin brusca de un persistente dolor epigstrico, grave, con dolor a la
palpacin en el examen fsico .

El diagnstico de pancreatitis aguda requiere la presencia de dos de los tres criterios
siguientes : aparicin aguda de , severo, dolor epigstrico persistente a menudo
irradia a la espalda , elevacin de lipasa y amilasa srica al triple o mayor que el lmite
superior de lo normal , y hallazgos caractersticos de la pancreatitis aguda en las
imgenes (tomografa con contraste computarizada [ TC ] , resonancia magntica [
MRI ] , o la ecografa transabdominal ) [ 32 ] . (Ver "Imaging" arriba. )

En pacientes con dolor abdominal caracterstica y la elevacin de la lipasa en suero o
amilasa a tres veces o mayor que el lmite superior de lo normal , no se requiere
ninguna formacin de imgenes para establecer el diagnstico de la pancreatitis
aguda .

En pacientes con dolor abdominal que no es caracterstico de la pancreatitis aguda o
amilasa o lipasa que son menos de tres veces el lmite superior normal , o en quienes
el diagnstico es incierto , realizamos imgenes abdominales con una TC abdominal
con contraste para establecer el diagnstico de la pancreatitis aguda y para descartar
otras causas de dolor abdominal agudo . En los pacientes con alergia al contraste
severa o insuficiencia renal , llevamos a cabo una resonancia magntica abdominal sin
gadolinio.



La evaluacin diagnstica

Los estudios de laboratorio - elevaciones de la lipasa y amilasa srica o tres veces o
ms que el lmite superior de la normalidad es sugestivo de pancreatitis aguda.
Evaluamos los niveles de lipasa y amilasa . Lipasa sigue siendo elevada durante un
perodo de tiempo ms largo y tiene una especificidad mayor en comparacin con la
amilasa . ( Ver ' La lipasa srica ' arriba y ' amilasa srica "arriba. )

Adems , un recuento sanguneo completo, electrolitos , la alanina aminotransferasa (
ALT) , aspartato aminotransferasa ( AST) , bilirrubina , calcio y albmina se deben
obtener para descartar otras causas de dolor abdominal agudo . Una prueba de
embarazo se debe realizar en todas las mujeres en edad frtil. (Ver "diagnstico
diferencial " a continuacin. )

Imaging - La presencia de agrandamiento focal o difuso del pncreas en contraste
mejorado CT abdominal o resonancia magntica es sugestivo de pancreatitis aguda. (
Ver ' Tomografa computarizada abdominal ' arriba y ' La resonancia magntica
"arriba. )

DIAGNSTICO DIFERENCIAL - El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda
incluye otras causas de dolor abdominal epigstrico . La pancreatitis aguda puede
distinguirse de estas causas sobre la base de las caractersticas clnicas y estudios de
laboratorio . Sin embargo, en algunos casos, si el diagnstico de la pancreatitis aguda
es todava en duda , llevamos a cabo una tomografa computarizada abdominal con
contraste ( TC) para su posterior evaluacin . (Ver " Caractersticas clnicas " arriba y
"examen fsico " por encima y "estudios de laboratorio " por encima y ' tomografa
computarizada abdominal "arriba. )

Enfermedad ulcerosa pptica - Los pacientes pueden tener una historia de dolor
epigstrico de larga data que suele ser intermitente. El dolor no irradia a la espalda.
Los pacientes pueden tener una historia de drogas antiinflamatorio no esteroideo
(AINE ) utilizar o infeccin previa con Helicobacter pylori. En pruebas de laboratorio ,
los pacientes con lcera pptica tienen una amilasa normal y lipasa. (Ver " Las
manifestaciones clnicas de la enfermedad de lcera pptica " . )
Coledocolitiasis o colangitis - Los pacientes con coledocolitiasis y colangitis pueden
tener un historial de clculos biliares o la manipulacin biliar como la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ( CPRE) . Las concentraciones de
aminotransferasa en suero de alanina ( ALT) y aspartato aminotransferasa ( AST) son
tpicamente elevados temprano en el curso de la obstruccin biliar . Ms tarde , los
pacientes tienen elevaciones de la bilirrubina srica , fosfatasa alcalina , superando las
elevaciones de la ALT srica y AST . Amilasa y lipasa srica son normales. (Consulte "
colangitis aguda " , seccin " Las manifestaciones clnicas " y " Coledocolitiasis :
manifestaciones clnicas , diagnstico y manejo " , apartado de ' Las manifestaciones
clnicas . )
Colecistitis - Los pacientes con colecistitis aguda normalmente se quejan de dolor
abdominal, con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho o epigastrio que
puede irradiarse al hombro derecho o la espalda. A diferencia de los pacientes con
pancreatitis aguda, los pacientes con colecistitis aguda suele experimentar el malestar
incrementado mientras que el rea alrededor de la fosa de la vescula biliar se palpa y
puede tener un arresto inspiratorio asociado (signo de Murphy) . Elevaciones leves en
las aminotransferasas sricas y amilasa , junto con la hiperbilirrubinemia pueden ser
vistos pero amilasa o lipasa elevaciones de ms de tres veces el lmite superior de la
normalidad no se asocian generalmente con colecistitis. Una TC abdominal muestra
edema de la pared de la vescula biliar y el varamiento pericolecstico (imagen 5 ) .
(Consulte " colecistitis aguda: Patognesis , caractersticas clnicas y el diagnstico " ,
seccin " Las manifestaciones clnicas " y " colecistitis aguda: patogenia,
manifestaciones clnicas , diagnstico y " , seccin " Diagnstico " . )
Vscera perforada - Los pacientes con una perforacin visceral se presentan con
dolor abdominal aparicin repentina y tienen signos peritoneales con vigilancia , la
rigidez y el rebote ternura que no estn asociados con la pancreatitis aguda. Los
pacientes pueden tener un incremento de la amilasa , pero elevaciones son poco
probable que sea tres veces el lmite superior de lo normal . En la radiografa de trax
en posicin vertical y radiografas abdominales y TAC abdominal , el aire libre se
puede ver . Otros resultados posibles en la TC abdominal incluyen lquido libre ,
flemn , y la patologa de la pared intestinal con inflamacin adyacente (imagen 6 e
imagen 7 ) .
Obstruccin intestinal - Los pacientes con obstruccin intestinal tienen dolor
abdominal con anorexia, vmitos, constipacin o estreimiento y la elevacin de la
amilasa srica y lipasa. Estos pacientes pueden tener antecedentes de cirugas
abdominales previas o la enfermedad de Crohn. En el examen fsico , los pacientes
pueden tener cicatrices o hernias quirrgicas previas . En la TC abdominal , adems de
asas dilatadas del intestino con niveles hidroareos , la etiologa y el sitio de la
obstruccin ( punto de transicin ) se pueden ver (imagen 8 ) . (Consulte "
Epidemiologa, caractersticas clnicas y el diagnstico de obstruccin del intestino
delgado mecnica en adultos " . )
La isquemia mesentrica - En pacientes con isquemia mesentrica , el dolor suele
ser periumbilical y fuera de proporcin con los hallazgos en el examen fsico . Los
pacientes pueden tener factores de riesgo para la isquemia mesentrica , como la edad
avanzada, la ateroesclerosis , arritmias cardiacas , enfermedad valvular cardiaca grave
, infarto de miocardio reciente , y los tumores malignos intra - abdominal. Aunque los
pacientes pueden tener elevaciones de la amilasa o lipasa estos son por lo general
menos marcadas que las elevaciones observadas en la pancreatitis aguda. En
Tomografa computarizada del abdomen puede haber engrosamiento de la pared
intestinal focal o segmentaria o neumatosis intestinal con gas de la vena porta
(imagen 9 ) . Adems , trombosis arterial o venosa o infartos hepticas o del bazo
pueden ser vistos . (Consulte " isquemia mesentrica aguda " , seccin " Las
manifestaciones clnicas " y " isquemia mesentrica no oclusiva " , seccin "
Caractersticas clnicas ' . )
Hepatitis - Los pacientes tienen dolor agudo en el cuadrante superior derecho ,
anorexia y malestar general. Los pacientes tambin pueden notar orina oscura, heces
acholic , ictericia y prurito. En la exploracin fsica , los pacientes con hepatitis aguda
tienen ictericia escleral y hepatomegalia dolorosa . Los estudios de laboratorio se
caracterizan por marcadas elevaciones de las aminotransferasas sricas (
generalmente > 1000 int . Unidades / dL) , bilirrubina total y directa del suero y de la
fosfatasa alcalina con amilasa normal y lipasa. (Ver "Descripcin de la hepatitis A virus
en adultos " , seccin " Evaluacin clnica " y " Las manifestaciones clnicas y la historia
natural de la infeccin por virus de la hepatitis B" , seccin " La hepatitis aguda ' . )

En los pacientes que presentan un incremento de la amilasa o lipasa sin dolor
abdominal, el diagnstico diferencial es amplio ( tabla 2 y tabla 3 ) . Este tema se trata
por separado. (Vase " Aproximacin al paciente con la amilasa srica elevada o lipasa
" . )

CONSTITUTIVO DE LA ETIOLOGA - Una vez establecido el diagnstico de la
pancreatitis aguda, la etiologa subyacente debe ser determinada ( tabla 1 ) . Una
aproximacin a la identificacin de la causa de la pancreatitis aguda se discute en
detalle por separado . (Consulte " Etiologa de la pancreatitis aguda " , seccin " La
determinacin de la etiologa de la pancreatitis aguda . )

HISTORIA NATURAL Y COMPLICACIONES - Los pacientes con pancreatitis aguda
generalmente se presentan con inicio agudo de dolor abdominal epigstrico y amilasa
srica elevada y lipasa. Con un tratamiento de apoyo , la mayora de los pacientes se
recuperan sin complicaciones locales o sistmicas o fallo orgnico y no tienen ataques
recurrentes . Sin embargo , una pequea proporcin de los pacientes con pancreatitis
aguda tienen necrosis del pncreas o tejido peripancretica y complicaciones debido a
la pancreatitis. Estos pacientes tienen una alta mortalidad general.

Curso de Enfermedades - Aproximadamente el 85 por ciento de los pacientes con
pancreatitis aguda tienen una pancreatitis edematosa intersticial aguda que se
caracteriza por un agrandamiento del pncreas debido a un edema inflamatorio [ 3 ] .
Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes han pancreatitis necrotizante con
necrosis del parnquima pancretico , el tejido peripancretica , o ambos ( tabla 4 ) .

En la mayora de los pacientes con pancreatitis aguda , la enfermedad es de gravedad
leve y los pacientes se recuperan en tres a cinco das sin complicaciones o la
insuficiencia de rganos . Sin embargo , el 20 por ciento de los pacientes con
pancreatitis aguda moderadamente grave o grave con complicaciones locales o
sistmicas o insuficiencia orgnica . (Ver " Las complicaciones locales " de abajo y
"complicaciones sistmicas " ms abajo y "fracaso de rganos " a continuacin. )

La mortalidad global de la pancreatitis aguda es de aproximadamente 5 por ciento,
con una disminucin de la mortalidad en los pacientes con pancreatitis intersticial , en
comparacin con aquellos con pancreatitis necrotizante ( 3 frente a 17 por ciento) [ 3
] .

Los pacientes con pancreatitis aguda tambin pueden tener ataques recurrentes [ 33 ]
. En un estudio observacional , en el que 532 pacientes que fueron hospitalizados por
pancreatitis aguda fueron seguidos durante una media de duracin de ocho aos, el 17
por ciento de los pacientes tuvo un ataque recurrente [ 34 ] . Las tasas de recurrencia
de la pancreatitis aguda variaban en funcin de la etiologa . Las tasas de recada
anuales fueron ms altos en los pacientes con pancreatitis alcohlica , en comparacin
con los pacientes con pancreatitis debido a clculos biliares, otras causas conocidas (
post- CPRE , hiperlipidemia , medicamentos, trauma) , o causas idiopticas ( 5.3 , 1.5 y
1.9/100 pacientes por aos , respectivamente ) . En este estudio, la pancreatitis
crnica se desarroll slo en pacientes con pancreatitis aguda alcohlica con una
incidencia acumulada de 13 por ciento en 10 aos.

Las complicaciones locales - complicaciones locales de la pancreatitis aguda incluyen
la entrega aguda peripancretica fluido ( imagen 10 ) , pseudoquiste pancretico,
coleccin necrtica aguda (imagen 11 ) , y la necrosis amurallada -off ( tabla 4 ) .

Si bien las colecciones lquidas agudas peripancreticos y colecciones necrticas
agudas pueden desarrollar menos de cuatro semanas despus de la aparicin de
pancreatitis, pseudoquiste pancretico y amurallada necrosis ocurre generalmente > 4
semanas despus del inicio de la pancreatitis aguda.

Ambas colecciones lquidas necrticas agudas y amurallada necrosis puede infectarse .
La gestin de la necrosis pancretica infectada ( imagen 12 ) se discute en detalle por
separado . (Consulte " desbridamiento pancretico" , seccin " necrosis pancretica
infectada . )

Las complicaciones sistmicas - De acuerdo con la clasificacin de Atlanta revisada de
la pancreatitis aguda , una complicacin sistmica de la pancreatitis aguda se define
como una exacerbacin de una comorbilidad subyacente (por ejemplo , enfermedad
de la arteria coronaria o enfermedad pulmonar crnica ) [ 32 ] .

Insuficiencia orgnica - En la clasificacin de Atlanta, la insuficiencia de rganos es
una entidad distinta separada de una complicacin sistmica [ 32 ] . Resultados de la
inflamacin pancretica en la activacin de una cascada de citocinas que se manifiesta
clnicamente como un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ( SRIS ) . Los
pacientes con SIRS persistentes estn en riesgo de fallo de uno o ms rganos .
Insuficiencia en rganos (insuficiencia respiratoria aguda , shock e insuficiencia renal)
puede ser transitoria , la resolucin de un plazo de 48 horas en pacientes con
pancreatitis moderadamente grave o persistente durante> 48 horas en pacientes con
pancreatitis aguda grave ( tabla 5 ) . (Ver " La sepsis y el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica : Definiciones , epidemiologa y pronstico", apartado de
Definiciones . )

INFORMACIN PARA PACIENTES - Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos
para el paciente , " Aspectos bsicos " y " Ms all de lo bsico . " Los pedazos de
educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo , en el quinto a
sexto grado de lectura , y responden a los cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente puede tener sobre una condicin dada . Estos artculos son los mejores para
los pacientes que quieren una visin general y que prefieren materiales cortos y
fciles de leer. Ms all de los pedazos de educacin del paciente Basics son ms
largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en la 10 a nivel
de lectura de 12 grado y son los mejores para los pacientes que quieren informacin
en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema.
Le recomendamos que imprima o enve por correo electrnico estos temas para sus
pacientes. (Tambin puede ubicar artculos de educacin del paciente sobre una
variedad de temas mediante la bsqueda en " informacin del paciente ", y la palabra
clave ( s ) de inters . )

Fundamentos de temas (ver " Informacin para pacientes : Pancreatitis ( The Basics
)")
Ms all de los temas Conceptos bsicos ( consulte la seccin " Informacin para
pacientes : La pancreatitis aguda ( aparte de las bsicas )")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda tiene un inicio agudo de dolor
abdominal superior grave. Los pacientes pueden haber asociado las nuseas y los
vmitos . En el examen fsico , los pacientes tienen dolor abdominal a la palpacin. Los
pacientes con pancreatitis aguda grave pueden tener fiebre, taquipnea , taquicardia ,
hipoxemia e hipotensin. (Ver " Caractersticas clnicas " arriba y "examen fsico "
arriba. )
Temprano en el curso de la pancreatitis aguda , enzimas pancreticos se filtran
fuera de las clulas acinares en el espacio intersticial y luego la circulacin sistmica .
Los pacientes con pancreatitis aguda pueden por lo tanto tener elevaciones agudas de
la amilasa y la lipasa en suero , adems de otras enzimas pancreticas , productos de
degradacin , y mediadores inflamatorios . (Ver " Los hallazgos de laboratorio " arriba.
)
El diagnstico de la pancreatitis aguda se define por la presencia de dos de los
siguientes : aparicin aguda de , severo, dolor epigstrico persistente a menudo
irradia a la espalda , elevacin de lipasa y amilasa srica al triple o mayor que el lmite
superior de lo normal , o hallazgos caractersticos de la pancreatitis aguda en las
imgenes (tomografa con contraste computarizada , resonancia magntica o
ecografa transabdominal ) . ( Vase " Diagnstico " supra. )
La lipasa srica tiene una sensibilidad ligeramente ms alta para la pancreatitis
aguda, y las elevaciones se producen antes y durar ms tiempo en comparacin con
elevaciones de la amilasa . Por lo tanto, la lipasa en suero es especialmente til en
pacientes que se presentan tarde para el mdico . La lipasa srica tambin es ms
sensible en comparacin con amilasa en pacientes con pancreatitis secundaria a
alcohol . ( Ver ' La lipasa srica ' arriba y " Aproximacin al paciente con la amilasa
srica elevada o lipasa " . )
En pacientes con dolor abdominal caracterstica y la elevacin de la lipasa en suero
o amilasa a tres veces o mayor que el lmite superior de lo normal , no se requiere
ninguna formacin de imgenes para establecer el diagnstico de la pancreatitis
aguda .

En pacientes con dolor abdominal que no es caracterstico de la pancreatitis aguda o
una amilasa srica y / o actividad de la lipasa que es menos de tres veces el lmite
superior normal , realizamos imgenes abdominales con una tomografa
computarizada abdominal con contraste para establecer el diagnstico de la
pancreatitis aguda y para descartar otras causas de dolor abdominal agudo . ( Ver '
Tomografa computarizada abdominal " arriba y " diagnstico diferencial "arriba. )
Aproximadamente el 85 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda tienen
pancreatitis edematosa intersticial aguda ( imagen 3 ), caracterizada por un
agrandamiento de los pncreas debido a edema inflamatorio . Aproximadamente el 15
por ciento de los pacientes tienen pancreatitis necrotizante (imagen 4 ) con necrosis
del parnquima pancretico , el tejido peripancretica o ambos. (Ver "curso de
Enfermedades " arriba. )
En la mayora de los pacientes con pancreatitis aguda , la enfermedad es de
gravedad leve y los pacientes se recuperan en tres a cinco das sin complicaciones o la
insuficiencia de rganos . Sin embargo , el 20 por ciento de los pacientes con
pancreatitis aguda moderadamente grave o grave con complicaciones locales o
sistmicas o insuficiencia orgnica . (Ver " Historia natural y complicaciones " arriba. )