Luiz Eduardo Yamada

Aparelhos extra-bucai s no tratamento de

malocluses de Classe
Monografia exigida para concluso
do curso de especializao em
Ortodontia, do nstituto de Pesquisa e
Ensino de Cruzeiro sob a superviso
do Professor Doutor Eduardo Cesar
Werneck
nstituto de Pesquisa e Ensino de Cruzeir o
2008
www.institutowerneck.com
www.institutowerneck.com
AGRADECIMENTOS
Aos meus amigos e colegas de turma.
E aos professores do nstituto de Pesquisa e Ensino de Cruzeiro.
Agradeo tambm a Regina e o Fabio pela amizade
DEDICO
Aos meus Pais
SUMRIO
ntroduo pg. 01
Histrico Pg. 03
Reviso de Literatura pg. 05
Discusso pg. 22
Concluso pg. 24
Referncias Bibliogrficas pg. 25
RESUMO
Atravs da reviso de literatura foi realizado um estudo abordando as
alteraes ortodnticas e ortopdicas derivadas dos aparelhos extrabucais de
trao alta que favorecem a correo da malocluso de classe . A ortodontia
atualmente apresenta-se com uma variedade muito grande de aparelhos, tanto
nas reas preventiva, como corretiva, permitindo muitas opes. As malocluses
de Classe apresentam componentes horizontais e verticais e o aparelho
extrabucal de trao alta atua distalizando e intruindo os molares superiores e
tambm restringindo o crescimento da maxila no sentido anterior e vertical.
Concluindo-se que este tipo de aparelho quando bem indicado em relao s
caractersticas faciais do paciente e ao seu nvel de colaborao, apresenta-se
bastante efetivo.
Palavras chave: trao alta, extrabucal, classe
ABSTRACT
Through the review of literature has approached the orthodontic and
orthopedic effects resulting from the utilization of the high pull headgear as a
strong contributor to the correction of the class malocclusion. Currently
orthodontics presents a great variety of appliances in the preventive and corrective
areas providing the orthodontists with many options. The class malocclusions
show horizontal and vertical components and intrusioning the maxillary molars and
also restricting the growing of the maxilar at both senses anterior and vertical. t
was concluded that this appliance is quite effective, when properly indicated in
relation to the patients facial characteristics and his/her cooperation level.
Key words: high pull headgear, extraoral traction, class .
Introduo
Os tratamentos ortodnticos atuais apresentam uma grande variedade de
opes de aparelhos, tanto nas reas preventiva, interceptora como corretiva,
abrindo muitas possibilidades de escolha e de realizao desses tratamentos e
gerando igualmente dvidas sobre o planejamento, principalmente quando aborda a
ancoragem extrabucal.
Quando tratado filosoficamente h uma tendncia em priorizar tcnicas, mas
quando h uma dissertao sobre o assunto torna-se primordial o diagnstico e a
particularidade de cada tratamento de acordo com as exigncias pessoais de cada
caso.
O ortodontista devido a isso, deve antes de elaborar um tratamento ou indicar
um aparelho, avaliar todas as caractersticas clnicas e cefalomtricas, para
posteriormente selecionar o aparelho mais indicado, observando suas vantagens e
desvantagens, como tambm a necessidade de realizar determinadas modificaes
nos aparelhos, para melhor adaptao ao caso, auxiliando a mecnica com mais
eficcia.
Para isso devem ser observados sempre os tipos faciais, padres musculares,
tendncias de crescimento e necessidades funcionais individuais.
Existem muitos inconvenientes no tratamento com o aparelho extrabucal
devido ao incmodo, falta de colaborao do paciente no tratamento e atualmente
muitos ortodontistas recusarem-se a utiliz-lo, apesar de ter sido desenvolvido h
muito tempo sua eficcia comprovada e sua utilizao necessria proporcionando
melhores resultados ao final do tratamento.
A malocluso de Classe , atinge a maior parte da populao que procura
tratamento ortodntico, segundo Silva Filho, Freitas e Cassavan, apresentando-se
em 40% da mesma, com uma etiologia multifatorial e muitas vezes encontra-se
associada a outros problemas como a atresia da maxila e a mordida aberta.
Sassouni, afirma que a Classe resultaria de um prognatismo maxilar,
retrognatismo mandibular ou de ambos, com ou sem alteraes dimensionais,
variando de acordo com o grau de malocluso.
Moyers dividiu a malocluso de Classe podendo apresentar-se com seis
possibilidades no sentido antero-posterior e cinco verticais, ou ainda a combinao
das mesmas, o que permite um plano de tratamento durante a fase de crescimento,
que tenha como objetivo a restrio do crescimento antero-posterior da maxila ou a
liberao para o crescimento da mandbula, ou ainda os dois fatores associados.
A mordida aberta anterior pode ser resultante de causas diversas como a
irrupo incompleta dos dentes anteriores, alteraes nos tecidos linfides da regio
da orofaringe, que levam a dificuldades respiratrias e ao mau posicionamento da
lngua, persistncia de um padro de deglutio infantil e presena de hbitos bucais
deletrios, desenvolvendo-se como o resultado da interao de vrios fatores
etiolgicos.
Para o tratamento total da face so necessrias alteraes ortopdicas, mas
a ocluso e os dentes so de suma importncia no amplo contexto das metas a
serem atingidas, j que construiro o tipo de mordida e a constituio da face.
Neste caso seria indicado o tratamento com o aparelho extrabucal (AEB) com
trao alta que tem sido utilizado com diferentes propsitos ortopdicos e
ortodnticos, associados a aparelhos ortopdicos funcionais como a aparelhos
ortodnticos fixos.
!
1. Histrico
Como todos os aparelhos, o aparelho extrabucal de ancoragem passou por
sucessivas transformaes desde seu surgimento at os dias atuais. Para que se
possa compreender seu funcionamento e opes de tratamento fundamental
conhecer seu histrico e compreender as diversas opes que lhe so oferecidas
em cada caso de tratamento.
Os pioneiros no uso de aparelhos de ancoragem extrabucal em ortodontia
foram Kingsley (1866) e Farrar (1870). Kingsley denominava como head cap, era
rudimentar e empregado com a finalidade de retrair os dentes antero-superiores.
Angle (1907) divulgou seu aparelho extrabucal, que dispunha de um
dispositivo de encaixe, tipo soquete para receber o arco facial. Sua utilizao era
prescrita para pacientes com protruso dentria maxilar onde eram indicadas
extraes dos primeiros premolares. Posteriormente, Angle deu preferncia a
utilizao dos elsticos preconizados por Baker, o qual introduziu o conceito de
ancoragem recproca.
Oppenheim (1936), aps ter observado que o tratamento da Classe de
Angle resultava insatisfatoriamente dedicou-se ao estudo de aparelhos de
ancoragem extrabucal em ortodontia.
Martins, nterlandi e Almeida (1978), usaram aparelho extrabucal de trao
alta para a retrao do canino, construdo de modo a eliminar ao mximo a
tendncia de inclinao e rotao. Pesquisaram em 10 pacientes o comportamento
dos caninos e molares em relao aos conceitos de "fora tima" e de "fora
diferencial".
Utilizaram foras de 100, 500, 750 e 1.000 gramas. Aplicaram implantes de
tntalo em cada paciente, com a finalidade de obterem pontos radiogrficos
confiveis na medio dos movimentos dentrios.
Concluram que diferentes qualidades de fora induziram praticamente o
mesmo movimento, tanto nos caninos como nos molares, evidenciando que a
variao individual parece ser o padro mais consistente.
Partindo da pesquisa do emprego de foras extrabucais pode-se notar que as
quantidades de foras a serem aplicadas para a obteno de movimento ortodntico
e de alteraes ortopdicas com aparelhos de ancoragem extrabucal deveriam ser
individualizadas, pois cada paciente reage de maneira particular em relao s
mesmas.
Concluram tambm que para a obteno de movimento ortodntico as foras
deveriam ser mais leves, enquanto que, para produo de alteraes ortopdicas os
nveis de fora deveriam ser sensivelmente aumentados.
#
2. Reviso de Literatura
A malocluso de Classe definida como uma alterao antero-posterior da
maxila em relao a mandbula decorrente de desarmonias das bases sseas ou
desvios morfolgicos dentrios, onde os primeiros molares permanentes inferiores
se apresentam em relao distai aos correspondentes superiores e os incisivos
superiores esto protrudos e vestibularizados com conseqente aumento de
sobressalincia.
A terapia ortodntica da Classe eficiente desde que consiga uma face
agradvel, a correo dessas desarmonias dento alveolares, uma melhora funcional
e esttica das relaes dento esquelticas, como prope Henriques.
Desde muito tempo vrios autores vm utilizando o arco extrabucal,
realizando modificaes na tentativa de melhores resultados, como Plint, que utilizou
o arco facial inserido em tubos soldados s bandas dos molares, sendo que o
aparelho removvel era retido por grampos adaptados sobre os tubos dos molares.
Enquanto Ferguson descreveram mtodos de insero do aparelho extrabucal ao
aparelho removvel.
Propostas estas que auxiliam o desenvolvimento de novas tcnicas e
melhores resultados, que vm aperfeioando-se ao longo do tempo e abrem portas
para novas contribuies.
nterlandi (1962), citado por Assis (1995) desenvolveu um tipo particular de
casquete de apoio crvico-occipital que permitia aplicar foras coincidentes com o
plano oclusal, bem como, inclinadas para cima ou para baixo. Era um sistema de
ancoragem para foras extrabucais particularmente vantajoso, porquanto eliminava a
indesejvel extruso dos molares que, na maioria dos casos, no era aconselhvel
principalmente nos padres dlico faciais.
Em 1967, Poulton relatou que o componente ortopdico no tratamento da
malocluso de Classe com aparelhos extrabucais representam somente de 20 a
30% da resposta do tratamento. A maioria da correo conseguida atravs dos
movimentos dento-alveolares.
$
Estudos em animais de laboratrio tm mostrado que a trao extrabucal
pode produzir um relevante efeito ortopdico na correo de malocluso de Classe
, citado em lder & Tuenge (1974), John (1968) e Sproule (1968).
Kuhn (1968), afirmou que a trao occipital alta direcionada rea incisai
causava um efeito de intruso nos incisivos superiores e resistia tendncia de
extruso dos mesmos durante o uso de elstico de classe , e ainda que seria
possvel obter u efeito de rotao maxilar.
Horowitz e Hixon (1969) afirmam que as alteraes sofridas na velocidade de
crescimento da mandbula e seu desenvolvimento na terapia de alterar o curso
fisiolgico do processo de crescimento podem at mesmo reverte-lo, de modo que
aps o trmino do tratamento as estruturas tendem a retornar ao seu curso normal
de desenvolvimento.
Watson & Wayne (1972) avaliaram por computao o aparelho de ancoragem
extrabucal de trao alta, procurando mostrar a efetividade deste aparelho, em
relao ao aparelho extrabucal com trao cervical, e tambm a efetividade do
computador para estudo cefalomtrico das alteraes produzidas pelos aparelhos
extrabucais.
Foram avaliados 14 pacientes, sendo 12 do sexo masculino e 2 do sexo
feminino. A abertura do eixo facial foi menor nos pacientes tratados com extrabucal
de trao alta, estatisticamente significante; ficou demonstrado que o plano palatal
foi inclinado mais de um grau por ano, sendo este valor altamente significativo, e que
quando indicado corretamente, possibilitava a obteno de movimentos ortodnticos
e alteraes ortopdicas de alto significado clnico.
Thurow em 1975 fez severas crticas forma convencional de utilizao dos
aparelhos extrabucais, principalmente em virtude de as foras verticais serem
distantes dos centros de resistncia, pelas foras serem limitadas apenas aos
molares e pelo movimento dos molares com inclinao de coroa para distai
predominante, resultando na maioria das vezes em espaos entre os primeiros
molares e segundos prmolares ou segundos molares decduos.
%
&
A partir disso Thurow construiu um aparelho com acrlico acoplado ao arco
extrabucal adaptado s superfcies oclusais da maxila que ele denominou de "Splint
Maxilar". Segundo o autor este aparelho deveria ser utilizado nos casos de
malocluses Classe de Angle na fase de crescimento com objetivo de proporcionar
a movimentao dentria intra-alveolar de todos os dentes maxilares ao mesmo
tempo. O autor destacou aes no sentido anteroposterior e vertical deste aparelho
bastante aceitveis, mas focalizou o fato de no possibilitar ajuste na dimenso
transversal.
Em 1979, Joffe & Jacobson apresentaram um aparelho chamado "Splint
modificado" similar ao aparelho de Thurow, mas com acrlico no palato cobrindo as
superfcies oclusais dos dentes posteriores com objetivo de providenciar efeito mais
ortopdico do que ortodntico. O controle do crescimento nasomaxilar e a conteno
da erupo dentria poderiam promover um giro mandibular anti-horrio, com o
fechamento do plano mandibular durante o crescimento.
Beek (1984) props a utilizao de um aparelho extrabucal com trao alta
conectado a um ativador com fora de 300 gramas, doze horas por dia e afirmou que
poderia ocorrer uma correo da sobressalincia de 1 mm ao ms, mas que
somente uma parte da correo da distocluso era de natureza ortopdica.
O autor acrescentou ainda que o aparelho extrabucal com trao alta
combinado ao ativador poderia agir intruindo e retraindo os dentes anteriores
superiores, distalizando os molares superiores retraindo a maxila, estimulando o
crescimento mandibular do tipo braquifacial, abrindo o eixo facial nos pacientes
dolicofaciais, impedindo a sobreerupo dos incisivos inferiores e o movimento para
baixo do palato.
Bass (1985) utlizou uma placa de acrlico associada com trao extrabucal
para o tratamento de Classe , esqueltica, obtendo-se a restrio e
redirecionamento do crescimento maxilar e o aumento na velocidade do crescimento
mandibular. Como observou algumas limitaes em relao ao crescimento
mandibular, o mesmo tambm utilizou aparelho ortopdico funcional associado
trao extrabucal, concluindo-se que com o aparelho ortopdico funcional obtm-se
algumas vantagens para casos de Classe , esqueltica, tais como: uma aparncia
facial agradvel, coordenao precoce da musculatura bucofacial, diminuio ou
minimizao das cirurgias ortognticas, incio da terapia corretiva precocemente e
reduo do nmero de casos com extrao.
Fotis et al (1985) observaram a influncia da ancoragem extrabucal com
trao alta, adaptado a um splint maxilar na regio molar, analisando as alteraes
nas relaes esquelticas e alveolares em pacientes com Classe esqueltica com
retrognatismo mandibular, considerando o controle vertical como componente
importante no tratamento das discrepncias antero-posteriores severas.
Constataram que a maioria dos pacientes apresentava-se no estgio da
dentadura mista precoce e exibia uma sobressalincia acentuada, alm da relao
molar distai, observando-se durante o tratamento uma maior velocidade de
crescimento da mandbula em sentido antero-posterior e uma velocidade mais lenta
durante o tratamento.
Em 1986, nterlandi, sugere que o extrabucal poderia ser conectado na regio
anterior com ganchos em "J", acoplados aos lados direito e esquerdo nos desvios
laterais contribuindo de forma eficaz ma abertura de mordida.
Malgren et al (1987) fizeram uma anlise dos efeitos do tratamento com um
aparelho ativador modificado combinado com um aparelho extrabucal de trao alta
em 24 meninas e 32 meninos com idade de 8,5 a 15 anos que possuam malocluso
de classe com caracterstica esqueltica severa durante os primeiros seis meses.
Os efeitos dos aparelhos foram comparados pelos autores nos pacientes que
foram instrudos a utiliz-lo somente noite com aqueles encontrados nos pacientes
que deveriam us-lo tanto no perodo noturno como diurno. Encontraram uma
pequena e insignificante diferena, mas puderam observar que os pacientes
instrudos a utilizarem o aparelho continuamente tendiam a colaborar mais.
Os autores compararam ainda os efeitos do tratamento em relao a
maturao somtica dos pacientes e concluram que os efeitos esquelticos foram
significativamente maiores nos meninos tratados durante o perodo puberal do que
naqueles que se encontravam no perodo pr-pico. Notaram tendncia similar na
meninas, embora no tenha sido significante estatisticamente.
'
Roth (1990) indicou a utilizao de um arco facial de Asher para retrair o
segmento dentrio superior e/ou inferior nos tratamentos com exodontias em que se
apresentassem de maneira crtica quaisquer perdas de ancoragem. Tambm
acrescenta que o arco facial citado, quando conectado a regio antero superior, com
trao alta poderia causar um movimento intrusivo dos dentes.
Lagerson et al (1990) avaliaram as mudanas dento esquelticas em
pacientes portadores de uma malocluso de classe e sobressalincia de no
mnimo 5 mm, tratados com aparelho extrabucal de trao alta combinado com
ativador.
A correo de classe foi alcanada em todos os casos, o reposicionamento
distai do molar superior foi em mdia de 0,07 mm e o reposicionamento mesial do
molar inferior foi em media de 3,3 mm. A movimentao do molar superior se
mostrou pequena sugerindo que outras variaes estivessem contribuindo para
correo de classe . A mudana na posio do molar inferior esteve relacionada
com o crescimento anterior da mandbula sendo este um fator importante na
correo da classe tambm.
Outros autores, como Caldwell (1984), Ngam (1992) e Orton (1992), tambm
pesquisaram aparelhos semelhantes ao de Thurow, mas certo que os efeitos dos
tratamentos realizados com os "Splints" maxilares so variveis, mas, geralmente
inibem o seu crescimento vertical e horizontal. Um possvel efeito rotacional tambm
parece varivel e isso pode ter acontecido por inconsistncia no controle da linha de
fora aplicada em relao ao centro de resistncia da maxila.
Entretanto, h um acordo geral de que o plano palatino gira no sentido
horrio, como resultado do tratamento. A influncia deste tratamento na dentio
proporciona uma inclinao distai de ambos molares e incisivos com algum
movimento de corpo e inibio da irrupo dentria para baixo e para frente.
Henriques et al (1991) descreve que o aparelho removvel modificado deve
apresentar cinco componentes principais: placa de acrlico superior, um parafuso
expansor, arco vestibular, grampos de Adams e um arco extrabucal.
(
)*
Burke & Jacobson (1992) observaram alteraes verticais em pacientes em
crescimento que apresentavam malocluso de classe e alto ngulo do plano
mandibular (FMA) e que foram tratados com foras extrabucais aplicadas em
diferentes ngulos com o plano oclusal. Uma parte desses pacientes foi tratada com
trao baixa e outra com trao alta.
Os pacientes no mostraram diferenas significantes quando as alteraes
ocorridas na altura facial e no ngulo do plano mandibular (FMA) foram comparadas
pelos autores. Estatisticamente foram relevantes as distncias do primeiro molar
superior a linha SN e ao plano palatal que aumentaram menos nos pacientes
tratados com trao alta em relao aos tratados com trao baixa.
Quando os dois grupos foram comparados houve uma diferena significativa
no ngulo do plano oclusal provavelmente devido a inibio do desenvolvimento
dentoalveolar na regio posterior da maxila nos pacientes tratados com trao alta
ou em decorrncia do estmulo de crescimento dentoalveolar na regio posterior da
maxila pela utilizao da trao baixa ou ainda possivelmente uma combinao da
ocorrncia dos dois fenmenos.
Firouz et al (1992) avaliaram os efeitos dentrios e ortopdicos do aparelho
extrabucal com trao alta em doze pacientes adolescentes com malocluso de
classe , que utilizaram o aparelho doze horas ao dia durante seis meses e
compararam com um grupo que apresentava caractersticas semelhantes , mas sem
receber o mesmo tratamento.
Os autores constataram que se a fora do aparelho fosse direcionada
passando pelo centro de resistncia dos molares superiores era possvel distaliz-
los 2,6 mm e intru-los 0,54 mm em mdia e que uma fora de 500 gramas era
suficiente para iniciar alteraes ortopdicas que incluam restrio do crescimento
vertical maxilar e movimento distai da borda anterior da maxila.
Manyari (1992) selecionou 70 casos tratados ortodonticamente no
Deparatamento de Odontologia da UFRJ, portadores de malocluso de Classe
esqueltica e dentria. Outros critrios empregados na escolha da amostra foram o
uso de um tipo s de aparelho extra oral, o de trao cervical, e o uso de elsticos
intermaxilares durante o tratamento com uma durao mnima de dois meses.
Dos 70 casos, 30 deveriam apresentar os requisitos acima mencionados e os
outros 30 serviriam de amostra controle, sendo que estes casos no deveriam ter
empregado elsticos intermaxilares durante o tratamento.
Foram estudados os planos palatal, oclusal e mandibular encontrando-se
resultados que concordam com os efeitos produzidos pela fora ntra-oral de
maneira controlada, concluindo por isso que a associao das foras mencionadas
vlida para o tratamento das malocluses de Classe .
O'Reilly et al (1993) observou pacientes que possuam tipo facial com
mordida aberta esqueltica e malocluso de classe e comparou os efeitos de
ancoragem extrabucal oblquas e cervicais. Ele notou um deslocamento inferior
maior da maxila e extruso dos molares no grupo tratado com aparelho cervical
diferentemente dos pacientes submetidos trao oblqua que permaneceram
prximos a posio pr-tratamento.
No grupo tratado com trao cervical houve um aumento acentuado na
inclinao do palato e na altura palatina. Os autores concluram que para pacientes
com mordida aberta esqueltica a trao cervical poderia contribuir para um
aumento na altura facial anterior.
Nunes e Sato (1993) observaram as extenses das alteraes
ortodntico/ortopdicas e sua influncia no padro facial, numa amostra de 40
pacientes de ambos os sexos, leucodermas, brasileiros na fase de dentio
permanente, sendo a mdia de idade de 12 anos e 6 meses, empregando-se uma
ancoragem extrabucal tipo HG com fora de 700 gramas por 12 horas ao dia.
Aps a analise estatstica dos resultados obtidos, concluram que a maxila
sofreu uma efetiva alterao ortopdica no sentido antero-posterior decorrente do
tratamento com foras pesadas, favorecendo a harmonizao das bases apicais; o
tratamento proporcionou um timo controle espacial da mandbula, no alterando
seu crescimento natural; ocorreu uma vestibularizao dos incisivos inferiores e uma
distalizao dos molares superiores devido mecnica empregada; o tratamento
ortodntico/ortopdico utilizado na direo posterior ao complexo naso-maxilar, no
prejudicou a direo de crescimento da face inferior, sendo observado inclusive uma
melhora no padro facial com uma tendncia significativa para o tipo mesofacial; no
)!
ocorreram diferenas estatisticamente significantes no comportamento global ou
particular dos resultados para o sexo masculino e feminino nas 11 variveis.
Ngan, Scheick e Florman (1993) analisaram um experimento com tensor para
avaliar os efeitos do aparelho extrabucal com trao alta em caso de malocluso de
classe tendo como objetivo apresentar uma ferramenta de pesquisa mais fidedigna
na anlise de dados cefalomtricos.
Nesta pesquisa os autores utilizaram o mtodo preconizado por Brokstein
(1984) no qual era empregado um tensor no aparelho extrabucal como mtodo para
descrever analiticamente e de forma precisa as alteraes ocorridas registradas por
uma mesa digitalizadora.
Atravs deste tensor captaram resultados da cefalometria de um grupo de
pacientes tratados com o uso de extrabucal, onde oito pacientes eram portadores de
malocluso de classe , dentadura mista e mordida aberta esqueltica e mais oito
indivduos que apresentavam as mesmas caractersticas como grupo controle.
Chegaram ao resultado que mostrava que o aparelho extrabucal teve
pequeno ou nenhum efeito esqueltico maxilar, porm, encontraram reduo da taxa
de crescimento, indicando uma inclinao posterior e torque nos incisivos maxilares.
O aparelho extrabucal promoveu o controle vertical, inibindo o caminho eruptivo dos
dentes posteriores superiores.
Em 1994, Godreich, a partir de uma amostra de 20 casos de classe ,
tratados com aparelhos extrabucais removveis mostrou que as alteraes dento
alveolares na rea maxilar foram as principais modificaes produzidas pelo
tratamento. A maxila sofreu rotao no sentido horrio, mas o plano mandibular no
sofreu influncia significante com o tratamento.
Ozturk & Tankuter (1994) compararam os efeitos dento esquelticos
promovidos pela utilizao somente do ativador com a associao do ativador com
aparelho extrabucal de trao alta nos pacientes em crescimento portadores de
malocluso de classe .
Para realizar esta comparao utilizaram 56 pacientes, sendo que 17
pacientes tratados com ativador, 20 pacientes tratados com ativador combinado com
extrabucal de trao alta e 19 pacientes sem tratamento. Os autores observaram
)+
que o ngulo ANB foi significativamente reduzido em ambos os grupos de
tratamento. No grupo tratado com a combinao dos dois aparelhos houve reduo
da protruso maxilar, enquanto no grupo tratado somente com ativador foi
encontrado um aumento da altura facial anterior e da rotao da mandbula no
sentido horrio e maior inclinao vestibular dos incisivos inferiores.
Scanavini (1994) realizou uma avaliao das alteraes no padro dento-
esqueltico facial e do perfil mole que podem ocorrer entre as fases de inicio,
nivelamento, retrao anterior e trmico, e as possveis modificaes do tipo facial
no inicio e ao termino.
Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com idade variando de 11
a 14 anos, obtidas as telerradiografias nas quatro fases analisadas por fatores de
Ricketts. Todos eram portadores de malocluso de Classe e foram tratados
ortodonticamente pela tcnica de arco de Canto, segundo Holdaway, conjugado com
ancoragem extrabucal, 360 gramas e 12 horas por dia e realizadas as extraes dos
quatro primeiro pr-molares.
As fases com modificaes dento-esquelticas faciais mais significantes foi a
fase de retrao anterior, pois nela foram observadas efetivas modificaes no
padro esqueltico facial, bem como uma retrao dos dentes anteriores que
diminuiu a protruso dentria.
Observaram ainda uma perda de ancoragem dos molares. O perfil mole em
decorrncia foi favorecido, tornando-se menos convexo. O tratamento
ortodntico/ortopdico realizado no proporcionou, segundo o teste estatstico
utilizado diferenas significantes nos tipos faciais definidos no inicio e trmino do
tratamento.
Porm, avaliando a porcentagem dos tipos faciais encontrados no inicio e ao
trmino do tratamento, foram observados que 55% dos pacientes mantiveram o
mesmo tipo facial, 45% dos padres se alteraram, desses 15% para uma situao
no favorvel e 30% tiveram suas caractersticas individuais melhoradas.
Majourau & Nanda (1994) estudaram a expanso rpida da maxila, uma
reconhecida terapia ortopdica muito prspera ao corrigir as discrepncias
transversais da maxila, demonstrando efeitos colaterais indesejveis como tendncia
de mordida aberta e falta de selamento labial. Eles controlaram a dimenso vertical
)#
durante a terapia de expanso rpida da maxila e concluram que a utilizao do
aparelho extrabucal com trao alta associado ao aparelho disjuntor consistia em um
mtodo eficiente no controle da dimenso vertical.
Cousins e Clarck (1995) descreveram mtodos de insero do aparelho
extrabucal ao aparelho removvel incorporando tubos no acrlico, na regio palatina
dos incisivos superiores, onde o brao interno do arco facial era inserido realizando a
abertura da mordida, o suficiente para permitir que o fio passasse entre os incisivos
superiores e inferiores.
Wichelhaus & Sander (1995) avaliaram os efeitos da combinao de um
aparelho com avano mandibular com aparelho extrabucal de trao alta. Foram
tratados 30 pacientes em idade de crescimento portadores de classe . O objetivo
dos autores eram a correo da classe dentaria e esqueltica e o controle do
crescimento vertical.
Os objetivos do tratamento foram alcanados em todos os pacientes, porm,
os efeitos foram notadamente diferentes para cada paciente. Com a aplicao do
aparelho extrabucal trao alta o crescimento da maxila foi claramente contido. At
mesmo as discrepncias esquelticas severas puderam ser tratadas com a
combinao destes dois aparelhos. Conseguiu-se um posicionamento protrusivo da
mandbula, sendo que um fator importante foi a mudana do plano oclusal, essencial
para obteno de um resultado teraputico positivo.
Wichelhaus & Lixador (1995) avaliaram o tratamento de 30 pacientes
portadores de uma classe dento esqueltica, utilizando uma placa com mordida
construtiva combinada com um AEB de trao alta. Eles tinham como objetivo a
correo de classe dentaria e a atenuao do crescimento vertical, dando como
resultante um avano da mandbula.
Os resultados desejados do tratamento foram alcanados, porm mostrando
resultados diferentes para cada um. A alterao sofrida pela maxila durante a terapia
influenciou o plano oclusal. O crescimento maxilar foi claramente contido, at mesmo
em discrepncias mais severas obteve um bom resultado.
Foi possvel alcanar um reposicionamento protrusivo da mandbula, mesmo
em pacientes com um padro de crescimento vertical pronunciado, sem a ocorrncia
)$
da mordida aberta. Os planos de tratamento provaram ser apropriados, porm um
resultado deve ser explicitado: a mudana do plano oclusal foi essencial para um
resultado teraputico positivo.
Orton et al, em 1996, descreveram as caractersticas de um aparelho
removvel com grampos de Adams modificados e um torno expansor aplicados ao
aparelho extrabucal, com o uso casquete de nterlandi, conseguindo distalizao em
molares superiores de 5 a 6 mm, o que corresponde a correo de uma relao
completa de classe .
Uner & Yucel (1996) considerando a presena de uma interao entre os
componentes sagitais e verticais no desenvolvimento crnio facial, investigaram o
potencial teraputico do aparelho extrabucal de trao alta para controlar o
desenvolvimento vertical na correo da classe , avaliando seus efeitos no
desenvolvimento dento esqueltico da maxila e tambm rotacional da mandbula.
Concluram que para causar uma rotao maxilar vertical posterior e tambm
inibido o crescimento maxilar vertical anterior. Tambm foi observado que o
extrabucal parecia causar uma mudana favorvel na direo de crescimento
condilar de uma direo superior para uma direo mais posterior.
Segundo Barros (1997) o HG deve ser utilizado nos padres mesofaciais ou
dolicofaciais suaves em que no interessa a extruso de molares. Nos dolicofaciais,
a trao deve tornar-se mais oblqua medida que a tendncia do crescimento se
torne mais vertical.
Neste caso, com a restrio da extruso do molar superior, juntamente com a
neutralizao do deslocamento vertical da maxila evita-se o comprometimento do
posicionamento da mandbula, impedindo-se a sua rotao. Tambm cita que a
fora de intruso ser mais acentuada se o brao externo do AEB estiver dobrado
abaixo do plano oclusal.
Em pacientes dolicofaciais , cujo crescimento predominantemente vertical e
o padro muscular hipotnico, contraindica-se a extruso dos molares superiores,
pois a mandbula, neste caso, iria girar em sentido horrio, retraindo o mento e
aumentando ainda mais a altura facial antero-inferior.
)%
Tudo isso contribuiria para um perfil j comprometido. Como conclui tambm
Ricketts, que a trao nesses casos deve ser ao nvel da fissura pterigomaxilar,
comprimindo a parte posterior da maxila contra os ossos adjacentes, impedindo que
ela se desloque para baixo, neutralizando a rotao mandibular.
Proffit et al (1997) idealizou um trabalho para analisar o beneficio da
interveno precoce num padro esqueltico de classe e assim determinar se
clinica e estatisticamente era possvel produzir mudanas considerveis no
crescimento esperado.
Este relatrio descreveu apenas mudanas esquelticas e dentarias durante a
fase de tratamento precoce na dentadura mista, sendo os pacientes portadores de
malocluso de classe severa, dentes permanentes em desenvolvimento(exceto os
terceiros molares) e potencial de crescimento. O autor utilizou trs grupos, o primeiro
foi tratado com aparelho extrabucal de trao alta, o segundo com bionator e o
terceiro foi apenas controlado.
Foram usadas doze medidas cefalomtricas para descrever a posio e
relao maxilo-mandibular e medidas dentrias, no houve diferena entre meninos
e meninas e a comparao mostrou reduo da severidade e da discrepncia
esqueltica, independente do aparelho utilizado.
Com o aparelho extrabucal foi obtida restrio do movimento anterior da
maxila ou mesmo retruso maxilar se comparado com o grupo de controle, enquanto
que com o aparelho funcional foi obtido avano mandibular. Apesar de no se
preocupar com a sobressalincia, os dois grupos sofreram reduo da mesma.
O AEB removvel citado por Martins (1997), foi preconizado inicialmente por
Joffe & Jacobson (1979) baseado no Splint de Thurow muito semelhante ao
publicado por Henriques et al em 1991, que consistia de um Splint maxilar
relativamente simples, constitudo por uma placa de acrlico no palato, parafuso
expansor, arco labial, grampo de Adams e arco externo. Aparelho este
particularmente sugerido para crianas com malocluso de classe e prognatismo
maxilar. Trata-se de uma variante do aparelho extrabucal acoplado a um aparelho
removvel sendo indicado para pacientes com padro esqueltico vertical ou normal.
Sua construo composta de um arco vestibular, grampos de reteno
(Adams, auxiliares ou circunfernciais) e uma placa de acrlico no palato, e ainda
)&
conforme sua indicao de cobertura oclusal, torno expansor e grade palatina. Deve
ser feita a colocao de tubos no acrlico onde ser encaixada a haste interna do
AEB, adaptando-se a haste externa com o casquete de nterlandi ou T S. ("jeans")
almejando uma trao occipital ou ainda mais alta para casos de padres verticais
de crescimento.
Lima (2000) comparou a discrepncia esqueltica anteroposterior, que muitas
vezes aparece associada deficincia maxilar transversal. Este estudo demostra a
utilizao da expanso rpida da maxila e trao extra oral cervical no tratamento de
paciente portador de Classe , deficincia maxilar transversal e mordida aberta
anterior.
Os procedimentos adotados possibilitaram relao oclusal normal e estvel
entre os arcos maxilar e mandibular, dentes em relaes transversais ideais e
inclinaes vestibulolinguais adequadas, obtendo com trao extrabucal um notvel
efeito ortopdico na correo da Ciasse esqueltica.
Ursi (2000) observou um estudo cefalomtrico, em telerradiografias em norma
lateral, objetivando determinar o efeito no perfil tegumentar de pacientes
apresentando malocluses de Classe , com os aparelhos extrabucal cervical,
Frankel e Herbst.
Foram comparados 30 pacientes tratados com o aparelho extrabucal, 35 com
o de Fankel e 29 com o de Herbst, com idades iniciais entre 9 e 12 anos. Como
grupo controle foram selecionados 29 jovens, com malocluses de Classe , no
submetidos a tratamento ortodnticos pareados cronologicamente aos grupos
experimentais.
Os resultados evidenciaram uma similaridade razovel entre os 4 grupos na
fase de pr-tratamento, indicando a possibilidade de comparaes diretas, em
funo da homogeneidade de seus arranjos dento esquelticos.
Ao final do perodo experimental, constatou-seque os distintos aparelhos
provocaram efeitos especficos sobre os diversos componentes avaliados. Sobre a
convexidade facial, todos os aparelhos tiveram um efeito positivo. A projeo
anterior do pognio foi mais influenciada no grupo Herbst. Com relao projeo
dos lbios superiores, em todos os grupos ficou evidente uma discreta reduo. O
ngulo nasolabial foi mais influenciado no grupo extrabucal, indicando significativo
aumento, enquanto o aparelho de Frankel determinou a maior verticalizao do lbio
superior.
A projeo do lbio superior apresentou alguma retroposio nos trs grupos
experimentais, enquanto que o inferior foi mais protruido pelo aparelho de Herbst.
Ficou portanto evidente que cada um destes aparelhos afeta o perfil tegumentar de
maneira especfica, e que a indicao de um ou outro deve levar em considerao o
arranjo inicial de cada paciente.
Pinto (2001) comparando o uso de foras extrabucais para ajuste das
relaes interdentrias e intermaxilares apresenta duas importantes variveis quanto
sua aplicao clinica: a direo da aplicao da fora e o ponto de aplicao da
mesma.
Em relao a esta ltima, normalmente, o aparelho extrabucal inserido em
tubos acoplados s bandas dos molares superiores. Entretanto, combinaes entre
a trao extrabucal e o aparelho removvel tambm j foram propostas.
Almeida (2001) avaliou cefalometricamente as alteraes verticais ocorridas
em jovens tratadas ortodonticamente com exodontia dos quatro primeiros pr-
molares e comparou com um grupo semelhante, sem exodontias. A amostra constou
de telerradiografias tomadas em norma lateral, ao inicio e final do tratamento
ortodntico de 30 jovens com Classe , dolicofaciais, com idade mdia de 12,3 anos,
tratadas com aparelho fixo tipo edgewise e uso extrabucal com trao obliqua, das
quais 15 realizaram exodontia dos primeiros pr-molares e 15 no.
A concluso a que se chegou foi que a exodontia dos primeiros pr-molares
associada extruso dos primeiros molares e ao crescimento crnio-facial no
permitiu uma diferena nas alteraes da AFA entre os grupos. O aumento da AFAT
ocorreu nos dois grupos, mas foi significativamente maior naquele sem exodontias,
devido ao maior aumento das AFAS, indicando que o crescimento possui um papel
preponderante no controle da dimenso vertical durante o tratamento ortodntico.
Por fim, observou-se a manuteno dos valores angulares durante o
tratamento, devido principalmente ao crescimento vertical posterior, que ocorreu na
mesma proporo do crescimento da regio anterior da face em ambos os grupos
durante o tratamento ortodntico.
)'
)(
Junkin (2001) realizou um estudo com 45 pacientes hyperdivergent da diviso
1 da classe tratados na dentio misturada com a trao cervical e um biteplane
do incisor. O interjaw ou o ngulo de "B" (plano mandibular ao ngulo plano palatal)
foram usados para determinar o hyperdivergency.
A amostra tratada foi subdividida em 2 grupos que refletem se o plano
mandibular ou palatal contribuiu a grande quantidade ao mais de 1 desvio padro do
ngulo de "B" do valor mdio do ngulo de "B" atual na classe 89 no tratada mim
controles. Os registros completos que incluem pelculas principais cephalometric
laterais foram adquiridos no incio do tratamento e os 18 a 91 meses aps ter
interrompido toda a reteno.
As hipteses nulas foram projetadas determinar se alguma mudana
significativa no ngulo de "B", no ngulo plano mandibular, ou no ngulo plano
palatal ocorreu no grupo de controle ou no grupo tratado. Trinta e dois dados
angulares, lineares, e proporcionais foram acumulados para determinar a presena
ou a ausncia de diferenas significativas. As nicas diferenas angulares
significativas encontradas estavam no grupo em que a inclinao plana palatal foi
aumentada relativo a Frankfort horizontal.
Neste grupo, o plano palatal tornou-se mais quase paralelo a Frankfort
horizontal do que no grupo de controle, e mostrou-se um aumento em vez de uma
diminuio no Y-axis. Os dados proporcionais e lineares indicaram que a mudana
plana palatal era uma falta da descida da espinha nasal do Posterior quando a
descida da espinha nasal anterior era igual quela do grupo de controle.
O aumento no Y-axis era o no o resultado da abertura da mordida, mas uma
falta do desenvolvimento horizontal mandibular como indicado por menos de um
aumento no ngulo facial. Dos 45 pacientes, somente 4 (9%) exigiram 2 fases de
tratamento e 1 daqueles exigiram a extrao. Trinta pacientes (67%) terminaram o
tratamento com alinhamento e retrao do segmento anterior maxillary e os 11
(24%) tiveram o alinhamento adicional do segmento anterior mandibular.
Lima Filho et al (2002) realizaram um estudo para avaliar o tratamento de
longo prazo anteroposterior e alteraes sseas maxilares verticais em pacientes
Classe , que haviam recebido tratamento AEB Kloehn cervical. A amostra foi
constituda de 120 cefalogramas laterais obtidos no tratamento inicial (T1), ps (T2),
e postretention (T3) fases dos 40 pacientes (18 homens e 22 mulheres).
!*
As pacientes foram de uma mdia de idade de 10 anos e meio em fase T1, 13
anos e meio na fase 1 2 , e 23
)
,# anos, na fase T3. Eles foram tratados com trao
cervical e uma expanso proa interior (4-8 mm) e um longo arco exterior dobrados
para cima ao largo da horizontal 10-20 em relao proa interior.
Aps a correo da relao molar de ambos os lados, um aparelho fixo
edgewise convencional foi usado para complementar a correo da malocluso. O
incio do tratamento foi da dentio mista tardia ou no incio da dentio permanente.
A fora aplicada para os 40 pacientes mdia 450 gramas, e recomendou a utilizao
do aparelho de 12-14 horas por dia, com ajustamentos mensais.
O teste F-Snedecor foi aplicado a todos os grupos e as comparaes entre
as vrias fases foram testados pelo mtodo de Bonferroni. Os resultados revelaram
que o tratamento tinha reduzido protruso maxilar, um aumento do ngulo SN-PP do
plano inclinado do palato com reduo a longo prazo. Em concluso, elevadas
externa proa e expandiu proa interior foi eficaz na correo da Classe esqueltica,
em finais mistos-precoce de dentio permanente. Classe esqueltica com
correo Kloehn AEB cervical ser muito estvel a longo prazo.
Almeida e Rodrigues (2003) avaliou as alteraes dentrias, esquelticas e
tegumentares em trs grupos de jovens. O primeiro tratado com aparelho extrabucal
conjugado, o segundo com Bionator e o terceiro em jovens que no receberam
tratamento. A amostra constou de 180 telerradiografias em norma lateral de 90
jovens, divididos em trs grupos de 30, sendo 15 do gnero masculino e 15 do
feminino.
Os resultados mostraram que no grupo tratado com AEB conjugado um
deslocamento anterior da maxila foi restringido significativamente. O Bionator
promoveu um aumento significante na protruso mandibular, enquanto que o AEB
conjugado mostrou efeitos esquelticos menos evidentes. No entanto, ambos os
aparelhos estudados produziram um aumento nos comprimentos efetivo e do corpo
da mandbula, com valores maiores para o grupo 2.
A relao maxilomandibular melhorou significativamente nos grupos tratados
em comparao ao grupo controle. A anlise do padro de crescimento craniofacial
e das alturas faciais no revelou alterao significante entre os grupos. Em relao
s alteraes dentoalveolares ambos aparelhos provocaram inclinao para lingual
!)
retruso dos incisivos superiores, porm os efeitos do AEB conjugado foram
gnificativamente mais intensos.
!!
3. Discusso
Os tratamentos de malocluses que apresentam problemas esquelticos
representam um desafio com relao a sua efetividade. Porm, um grande nmero
de profissionais defende a utilizao de aparelhos interceptadores e ortopdicos
durante a fase de crescimento (MARTNS, 1997).
Todos os autores dos artigos citados alcanaram um resultado satisfatrio
com o aparelho extrabucal de trao alta no tratamento da malocluso de classe e
tambm quando associado a outros aparelhos seus benefcios foram de grande valia
no resultado de tratamento, atingindo determinada relevncia no alcance de seus
objetivos.
No tratamento com aparelho extrabucal de trao alta associados a aparelhos
ortopdicos apresentaram restrio do crescimento da maxila no sentido anterior e
vertical e decorrente desta inibio vertical do crescimento maxilar a promoo de
uma rotao anti-horria da mandbula e ainda uma mudana favorvel na direo
do crescimento condilar.
Os estudos apresentaram tambm uma maior reduo do ngulo SNA e uma
abertura do eixo facial. Em relao posio dentria os estudos apontam para o
posicionamento dos molares permanecerem prximos a posio pr-tratamento.
Se a fora do aparelho fosse direcionada passando pelo centro de resistncia
dos molares superiores era possvel distaliz-los 2,6mm e intru-los 0,54mm em
mdia.
Quanto ao uso do aparelho extrabucal de trao alta associado a um aparelho
de expanso rpida de maxila, concluram que apresentava resultados de um
mtodo eficiente no controle da dimenso vertical (MAJOURAU & NANDA, 1994).
Ainda relacionado com o crescimento mandibular, conclui-se que a utilizao
do aparelho extrabucal de trao alta combinado com ativador, o reposicionamento
distai do molar superior, em mdia de 0,07mm e o reposicionamento mesial do molar
inferior de em mdia 3,3mm.
Comparado com o uso somente do ativador sem extrabucal de trao alta os
resultados mostraram que houve menor reduo da protruso maxilar e uma rotao
da mandbula no sentido horrio e um aumento da altura facial anterior (OZTUR &
TANKUTER, 1994).
!+
Foram induzidos praticamente os mesmos movimentos utilizando foras de
qualidades diferentes, tanto nos caninos como nos molares, enfatizando que a
variao individual parece ser o padro mais consistente. A quantidade de fora
deve ser individualizada, pois cada paciente reage de maneira particular em relao
as mesmas.
Para obteno de movimento ortodntico as foras aplicadas nos dentes
deveriam ser mais leves, enquanto que para produzir alteraes ortopdicas os
nveis de fora deveriam ser sensivelmente aumentados.
Foi observado que os pacientes instrudos a utilizar o aparelho continuamente
tendiam a colaborar mais e que os efeitos do tratamento em relao maturao
somtica atingiam resultados mais significativos nos efeitos esquelticos nos
meninos tratados durante o pico de crescimento do que naqueles que se
encontravam no pr-pico (MALMGREN et al).
O benefcio da interveno precoce num padro esqueltico de Classe no
comprovou grande variabilidade de resposta em relao ao grupo controle
(PROFFT et al).
Na utilizao do aparelho extrabucal de trao alta conectado na regio com
ganchos em J, acoplado ao lado direito e esquerdo nos desvios laterais, os
resultados foram contribuies eficazes para a abertura da mordida (NTERLAND,
1986).
Foi indicado tambm o uso de um arco facial de Asher para retrair o
segmento dentrio anterior superior e/ou inferior nos tratamentos com exodontias em
que fosse critica qualquer perda de ancoragem (ROTH, 1990).
No tratamento com aparelho extrabucal associado ao bionator concluiu-se
que obteve-se avano mandibular em comparao com o grupo controle, enquanto o
grupo tratado somente com aparelho extrabucal de trao alta apresentou
movimento anterior da maxila restringindo ou mesmo retruso maxilar, comparado
com o grupo controle. O SNA foi menor no grupo com extrabucal, comprovando que
no tratamento de severidade de Classe , tanto o extrabucal quanto o bionator
auxiliam sua reduo.
!#
ConcIuso
A partir dos autores estudados e da reviso de literatura realizada conclui-se
que o aparelho extrabucal de trao alta eficaz no tratamento da malocluso de
Classe , apresentando melhores resultados ortopdicos quando os pacientes esto
no pico de crescimento, no perodo pubertrio, promovendo restrio do crescimento
anterior e vertical da maxila, intruso e distalizao dentria, permitindo assim uma
auto rotao da mandbula no sentido horrio na ausncia de contatos dentrios
anteriores, colaborando ainda mais para a correo da malocluso.
Associando o aparelho extrabucal de trao alta ao aparelho ortopdico
funcional conseguem-se resultados eficientes em casos severos com prognatismo
maxilar e retrognatismo mandibular onde as alteraes verticais so indesejveis.
O aparelho extrabucal associado a um disjuntor palatino elimina o efeito
colateral de aumento de dimenso vertical da expanso rpida da maxila.
Nos casos de sobremordida e retrao do segmento anterior onde a perda de
ancoragem crtica, o uso do aparelho extrabucal de trao alta conectado na
regio anterior do arco permite a intruso destes dentes.
Portanto as malocluses de Classe so resolvidas a partir de modificaes
dento-alveolares e esquelticas a partir da utilizao do aparelho extrabucal levando
a uma melhora esttica e funcional.
O correto diagnstico, planejamento e metodologia do caso devem ser feitos
individualmente para cada paciente para que sejam alcanados resultados mais
eficientes.
!$
Referncias bibIiogrficas
ALMEDA, F. M. Estudo cefalomtrico da altura antero-inferior em jovens com
classe , diviso 1, que se submeteram ao tratamento ortodntico com exodontia dos
primeiros pr-molares. Belo Horizonte: Tese apresentada a Pontifcia Universidade
Catlica de Minas Gerais, s. n. , p. 145. 2001.
ALMEDA, P; RODRGUES, R. Efeitos cefalomtricos do aparelho extrabucal
no tratamento de malocluso de classe , diviso 1. Bauru: Tese apresentada a
USP, faculdade de Odontologia, s. n. , p. 209. 2003.
ASSS, C. A. E. Aparelhos extrabucais. Monografia apresentada ao curso de
Especializao em Ortodontia do Centro Tcnico Aeroespacial de So Jos dos
Campos. So Jos dos Campos, 1995.
BAPTSTA, J. M. Trao extrabucal: Diagnose e terapia. Led. Santos, 1985.
BARROS, C. C. Ancoragem. Ortodontia: diagnstico e planejamento clnico.
So Paulo: Artes Mdicas, cap. 17 , p. 391-417. 1997.
BASS, N. M. Dentofacial orthpedics in the correction of Class malocclusion.
Br. Journal Orthod. London, v. 09 , n.01 , p. 03-31. jan. 1982.
BEEK, H. V. Combination headger- activator. Journal Clin. Orthodontics, v. 18,
n. 3, p. 185-189. mar. 1984.
BROKSTEN, F. L. A statistical method for biological shape comparisons. J
TheorBiol 107:475-520, 1984.
BURKE, M.; JACOBSON, A. Vertical chages in high-angle class . Division 1
patients treated with cervical or occipital pull headgear. Am. J. Orthod. Dentofac.
Orthop. v. 102, n. 06, p. 501-508. dec. 1992.
COUSNS, A. J. P.; CLARK, W. J. Extraoral tractiotheorical considerations and
the development of a removable-appliance techinique. Trans. Br. Soc. Orthod. p. 37-
44. 1995.
ELDER, J. R.; TUENGE, R. H. Cephalometric and histological changes
produced by extraoral highpull traction to the maxila in Macaca Mulatta. Am. J.
Orthod. v. 66 , p. 599-617. 1974.
FROUZ, M.; ZERNK, J.; NANDA, R. Dental and orthopedic effects of high-
pull headgear in treatment of Class , Division 1 malocclusion. Am. J. Orthop.
Dentofac. Orthop. v. 102, n. 03, p. 197-205. sep. 1992.
FOTZ, V. et al. Post treatment changes of skeletal morphology following
treatment aimed at restriction of maxillary growth. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.
St. Louis, v. 88 , n.04 , p. 288-296. oct. 1985.
GOLDRECH, H. The effects of a modified maxillary splint combined with a
high pull headgear. Dallas: Baylor College of Dentisry. p. 147. 1994.
HENRQUES, J. F. C. et al. Tratamento ortopdico-ortodntico: consideraes
gerais e relato de um caso clnico. So Paulo: Ortodontia, v. 24 , n.03 , p. 25-31.
1991.
NTERLAND, S. Ancoragem Extrabucal. n: nterlandi, S. Ortodontia
Mecnica do arco de canto introduo tcnica. So Paulo: Savier, 1986.
NTERLAND, S. Trao superior dupla em aparelho em ancoragem
extrabucal. Revista da Associao Paulista de Cirurgies Dentistas, v. 42, n. 04, p.
250-252. jul./ago. 1988.
JUNKN, J. B.; ANDRA, L. M. Comparative Long Term Post-Treatment
Changes in Hyperdivergent Class Division 1 Patients With Early Cervical Traction
Treatment. The Angle Orthodontist, v. 72 , n. 01 , p. 05-14 , July. 2001.
LMA, F. R. M. A.; LMA, A. L; RUELLAS, A. C. O. Longitudinal Study of
Anteroposterior and Vertical Maxillary Changes in Skeletal Class Patients Treated
with Kloehn Cervical Headgear. The angle Orthodontist, v. 73 , n. 02 , p. 187-193 ,
June. 2002.
LMA, R. M. A.; LMA, A. L. Rev. Dent. Press. Ortodon. Ortop. Facial, v. 05 , n.
06, p. 89-94. nov./dez. 2000.
MAJOURAU, A.; NANDA, R. Biomechanical basis of vertical dimension control
during rapid palatal expansion therapy. Am. Journal Orthod. Dentofacial Orthop. v.
106, p. 322-328. sep. 1994.
MALMGREN, O. et al. Treatment with an orthopedic appliance system in
relation to treatment intensity and growth periods, a study of initial effects. Am. J.
Orthod. Dentofac. Orthop. v. 91, n. 02, p. 143-151. feb. 1987.
MANYAR, P. A. V. Avaliao cefalometrica dos efeitos dos elsticos
intermaxilares associados fora extra-oral com trao cervical no tratamento da
!%
classe . Rio de Janeiro: Tese apresentada na UFRJ, faculdade de Odontologia, s.
n. , p. 115. 1992.
NGAN, P.; SCHECK, J.; FLORMAN, M. A tensor analysis to evaluate the
effect of high-pull headgear on Class malocclusions. Am. J. Orthod. Dentofacial
Ortop. v. 103 , n. 03, p. 267-279. mar. 1993.
NUNES, A. C. M.; SATO, K. Avaliao cefalomtrica dos efeitos do uso da
ancoragem extrabucal (HG) em pacientes portadores de malocluso de classe ,
diviso 1. v. 26 , n. 01 , p. 71-86 , jan./ abr. 1993.
O'RELLY, M. T.; NANDA, S. K. Close, Comparison of effects of cervical and
oblique headgear. Am. J. Orthop. Dentofacial Orthop. v. 103 , n. 06, p. 504-509. jun.
1993.
ORTON, H. S. et al. The treatment of severe gummy cl division 1
malocclusion using the maxillary intrusion splint. Europe J. Orthod. v. 14 , p. 216-223.
1992.
OZTURK, Y.; TANKUTER, N. Class : a comparasion of activator headgear
combination appliances. European Journal of Orthodontics, p. 158-161. 1994.
PNTO, A.; MARTNS, L. P.; MELO, A. C. M.; PAULN, R. F.; OSHRO, L.
Rev. Dent. Press. Ortodon. Ortoped. Facial, v. 06 , n. 01. p. 57-62, jan./fev. 2001.
PROFFT, W. R.; TULLOCH, J. F.; PHLLPS, C; KOCH, G. Am, J. Orthod.
Dentofacial Orthop. v. 30 , n. 05. p. 14-30. 1997.
RCKETTS, R. M. Orthodontic diagnosis and planning. Denver: Rock Mountain
Data Systems. 1982.
ROTH, R. H. Mecnica de tratamento para el aparato de alambre recto.
Ortodoncia Princpios gnrales y tcnicas. Buenos Aires: Panamericana. p. 763-
825. 1990.
SCAVAN, J. R. Avaliao das alteraes ortodnticas e ortopdicas
resultantes da tcnica de arco de canto, aplicada em malocluses de classe ,
diviso 1. So Paulo: Tese apresentada a USP, faculdade de Odontologia, s. n. , p.
181. 1994.
SLVA FLHO, O. G. et al. Prevalncia de ocluso normal e malocluso na
dentadura mista em escolares da cidade de Bauru. So Paulo: Ver. Paul. Cir. Dent,
v. 43 , p. 287-290. 1989.
THUROW, R. C. Craniomaxillary orthopedic correction with in masse dental
control. Am, J. Orthod. v. 68 , p. 601-624. 1975.
!&
!'
UNER, 0.; YUCEL, E. Effects of a modified maxillary prthopedic splint: a
cephalometric evaluation. Europe J. Orthod. v. 18 , n. 03, p. 269-286. jun. 1996.
URS, W. J. S.; MCNAMARA, J.; MARTNS, D. C; URS, W. J. S. Rev. Dent.
Press Ortodon. Ortop. Facial, v. 05 , n. 05 , p. 20-46 , set./out. 2000.
WCHELHAUS, A.; SANDER, F. G. The dental and skeletal effects of the
jumping the bite plate and high-pull headgear combination. A clinical study of treated
patients. Fortschr kieferorthop. v. 56 , n. 04, p. 202-215. Jul. 1995.
WCHELHAUS & LXADOR, F. G. Dental and skeletal effects. Poliklinik Nord
der Fu Berlin. Germany, v. 56 , n. 04, p. 202-215. Jul. 1995.