A SADE NO CONTEXTO DA CRISE CONTEMPORNEA DO CAPITAL:

O Banco Mundial e as tendncias da contra-reforma na poltica de sade

brasileira
Maria Valria Costa Correia1
INTRODUO
No final dos anos 80 e incio da dcada de 90, a Constituio de 1988 e
as Leis Orgnicas da Sade 8.080/90 e 8.142/90, contemplaram um sistema de
sade -o Sistema nico de Sade (SUS) baseado no modelo de reforma
sanitria propugnado, em parte, pelo Movimento Sanitrio2 que defende os
princpios de universalidade, equidade, integralidade, descentralizao e
participao social.
Entretanto, na dcada de 90, este sistema foi alvo das reformas
neoliberais3 que tm atacado seu carter universal e pblico visando o seu
desmonte, atravs de um processo de universalizao excludente,
mercantilizao e privatizao da sade. Essas reformas so decorrentes dos
reflexos das mudanas do mundo econmico em nvel global e das
conseqentes reformas sanitrias propostas pelos agentes financeiros
internacionais, em especial, pelo Banco Mundial (BM) que vem tendo
proeminncia nesta rea, desde a segunda metade da dcada de 80.
Entender o paradoxo entre o SUS legal, conquistado no final dos anos
80 e incio dos anos 90, e o SUS real (ataques ao seu carter universal e
pblico), nos remete a situar o contexto da crise contempornea do capital, o
1 Professora Doutora da Faculdade de Servio Social da Universidade Federal de Ala
goas.
2 Tambm denominado Movimento de Reforma Sanitria que, inspirado no modelo italiano
,
buscava um projeto para a sade baseado nos princpios de universalidade, equidade,
integralidade, descentralizao e participao social. Este movimento nasce sob o regime

autoritrio, na segunda metade da dcada de 70, articulado ao Centro Brasileiro de E
studos de
Sade (CEBES) reunindo profissionais, intelectuais e lideranas polticas do setor sade
,
vindos, na maioria, do Partido Comunista Brasileiro. Representava um foco de opo
sio ao
regime militar buscando a transformao do setor sade, pressupondo a democratizao da
sociedade.
3 Denominadas contra-reformas pelo seu carter regressivo do ponto de vista da cla
sse
trabalhadora. Na realidade, so as contra-reformas do Estado exigidas pelos progra
mas de
ajustes macroeconmicos propugnados pelos agentes financeiros internacionais. Behr
ing
(2003) utiliza este termo para tratar do processo de "desestruturao do Estado e pe
rda de
direitos no Brasil a partir da dcada passada.
papel que o Estado e a sociedade civil passam a assumir neste contexto, e o
protagonismo dos organismos financeiros internacionais na definio das
polticas estatais dos pases de capitalismo perifrico, em especial na poltica
de sade.
Desvendar o alinhamento aos desgnios do capital das tendncias que
segue a atual poltica de sade brasileira, no contexto da crise contempornea
do capital, se torna importante para o Assistente Social situar a direo social
de sua prtica profissional nesta rea, tendo em vista o seu compromisso tico-
poltico com as classes subalternas.
Este artigo, na tentativa de apreender as determinaes do referido
paradoxo, apresenta, inicialmente, as mudanas do mundo econmico que
interferem nas polticas estatais dos pases de capitalismo perifrico, em
especial, na poltica de sade brasileira. A partir deste contexto, mostra a
proeminncia do Banco Mundial nas orientaes das polticas de sade dos
referidos pases, atravs do estudo aos documentos elaborados por esta
agncia, a partir de 1975. Analisa os principais documentos produzidos
especialmente para o Brasil, os quais induzem s contra-reformas na rea da
sade, destacando a recente proposta de criao das Fundaes Estatais de
Direito Privado. Aponta as tendncias destas contra-reformas em curso,
prescritas pelo Banco Mundial, na sua funo de implementar o ajuste
estrutural nos pases de capitalismo dependente, com vistas ao fortalecimento
do processo de reproduo ampliada do capital.4
MUDANAS DO MUNDO ECONMICO EM NVEL GLOBAL QUE AFETAM
A POLTICA DE SADE
Os anos 70 foram marcados por uma grande crise no capitalismo
monopolista, com uma forte recesso da economia capitalista internacional. O
padro de acumulao fordista, baseado na produo em srie e o
keynesianismo com o pacto de classes que resultou no Welfare State, no
conseguiram mais deter a tendncia queda da taxa de lucro. A capacidade de
acumulao estava fortemente diminuda.
4 Para aprofundar os contedos apresentados neste artigo, ver tese de doutorado de
Correia
(2005).
O capital buscou o enfrentamento da sua crise via reestruturao
produtiva, baseada na liberdade do mercado, com um novo padro de
acumulao flexvel e com a destruio dos direitos sociais e trabalhistas. Dias
(2004) destaca que no se trata apenas de uma forma de retomar a
possibilidade de acumulao, mas de alterar a correlao de foras entre
capital e trabalho e fundar as formas atualizadas da dominao capitalista.
Para este autor, trata-se de subsumir ainda mais profundamente o trabalho ao
capital e assim fundar as bases das formas atualizadas da dominao
capitalista.
O eixo da reestruturao capitalista a volta da liberdade do mercado
cortando as amarras impostas pelo pacto social-democrata e pelo Estado
intervencionista. uma interveno da luta de classes contra as classes
trabalhadoras. O retorno do laissez faire em tempos de globalizao permite
que o fluxo de capitais se mobilize instantaneamente entre os mercados
mundiais favorecendo os monoplios financeiros que controlam a economia
mundial. Isso se processa pela destruio dos direitos sociais e trabalhistas,
eufemisticamente chamados de flexibilizao, de terceirizao.
O processo de financeirizao do capital, representado por um novo
estilo de acumulao -com predomnio financeiro e rentista -, na fase da
mundializao do capital5, dado pelas novas formas de centralizao de
gigantescos capitais financeiros (os fundos mtuos e fundos de penso) que,
atravs dos ttulos e da rentabilidade aliada liquidez, tm a funo de
frutificar principalmente no interior da esfera financeira (CHESNAIS, 1996, p.
14-15). esta que comanda, cada vez mais, a repartio e a destinao social
da riqueza criada na produo a partir da combinao social de formas de
trabalho humano6 .
Segundo Chesnais (1996, p.15), a dinmica do crescimento desta esfera
se alimenta de dois tipos de mecanismos, os primeiros se referem formao
de capital fictcio e os outros se baseiam em transferncias efetivas de riquezas
5 Chesnais (1996) coloca que a fase da mundializao do capital foi antecedida por d
uas outras
fases, o imperialismo e o perodo fordista. "A expresso mundializao do capital a que
corresponde mais exatamente substncia do termo ingls globalizao, que traduz a
capacidade estratgica de todo grande grupo oligopolista, voltado para a produo
manufatureira ou para as principais atividades de servios, de adotar, por conta p
rpria, um
enfoque de conduta global" (idem, p.17).
6 Cf. CHESNAIS, 1996, p. 14-15.
para a esfera financeira, tendo como meio mais importante o servio da dvida
pblica e as polticas monetrias associadas a este. Esse processo traz como
conseqncia para os pases perifricos um nvel de endividamento dos
Estados perante os grandes fundos de aplicao privados (os mercados)
deixando-lhes pouca margem para agir seno em conformidade com as
posies definidas por tais mercados... salvo que questionem os postulados do
liberalismo (CHESNAIS, 1996, p. 15).
O poder do capital financeiro defendido pelas instituies financeiras
internacionais Fundo Monetrio Internacional (FMI), Banco Mundial (BM) e
Organizao Mundial do Comrcio (OMC) -que, representando os interesses
dos Estados mais poderosos do mundo, pressionam os demais Estados
nacionais a adotarem polticas de liberalizao, desregulamentao e
privatizao7 , impondo reformas polticas, econmicas e scio-culturais, as
quais vo ter implicaes na soberania dos Estados-nao que a estas
aderirem, mediante as condicionalidades8 de suas polticas internas e externas.
Estas instituies desempenham funes relevantes para o ajuste de
integrao dos espaos mundiais, visando produo e reproduo do
capital.
Nas dcadas de 80 e 90, com a crise da dvida9 frente a taxa de juros
flutuantes, os pases devedores ficam sem possibilidade de honrar seus
dbitos -, o FMI e o BM passaram a desempenhar um papel protagnico na
orientao das polticas econmicas adotadas pelos Estados Latino
Americanos, mediante a imposio da adoo de programas de estabilizao
econmica e de ajuste estrutural10, implicando na reforma do Estado.
7 Cf. CHESNAIS, 1999, p.28 e 2007, p.58.
8 As condicionalidades so as condies exigidas em termos de polticas econmicas que
garantam aos credores internacionais o pagamento dos compromissos assumidos. Os
recursos
vo sendo liberados mediante o cumprimento dessas, que passam a moldar toda a polti
ca
nacional. As exigncias so em torno de um ajuste fiscal capaz de gerar supervits pri
mrios
para garantir o pagamento da dvida.
9 Segundo Harvey, o capital financeiro passou ao centro do palco na fase da hegem
onia norte-
americana, tendo podido exercer certo poder disciplinador tanto sobre os movimen
tos da
classe operria como sobre as aes do Estado, em particular quando e onde o Estado
assumiu dvidas de monta (2005, p. 59).
10 De acordo com Born (1995, p.102), as instituies financeiras internacionais, eufemi
smo
para se referir ao BM e ao FMI, recomendam calorosamente umas polticas que geram
pobreza
e excluso social e, ao mesmo tempo, encomendam numerosas pesquisas sobre o tema e

manifestam sua consternao pelo agravamento do flagelo da pobreza na Amrica Latina.
Neste contexto, o Estado tem se colocado, cada vez mais, a servio dos
interesses do capital, exigindo o protagonismo da sociedade civil para dar
respostas s seqelas da questo social, desresponsabilizando-se. Sader
(1999, p.126) vai chamar esse tipo de Estado de Estado mini-max, ou seja,
mximo para o capital -atravs de subsdios, crditos, perdo de dvidas,
investimentos e obras de infra-estrutura dirigidos a apoiar a acumulao
privada, e polticas econmicas e financeiras com conotao de classe
evidente -, e mnimo para o trabalho, atravs do corte de gastos sociais, da
precarizao das polticas pblicas, do congelamento dos salrios do
funcionalismo pblico, entre outras medidas. Nas palavras de Dias (1999, p.
121) "trata-se do ideologicamente Estado Mnimo, que na prtica o 'Mercado
Mximo." A condenao retrica do Estado tem a funo de ocultar a sua
minimizao "em relao s classes trabalhadoras e a sua maximizao na sua
articulao com a burguesia" (idem, ibidem).
A valorizao da sociedade civil se insere como desdobramento do
processo de reestruturao capitalista e do seu corolrio, o neoliberalismo, que
necessita modificar a forma de responder s refraes da questo social,
desresponsabilizando o Estado e repassando esta tarefa para a sociedade civil
atravs das parcerias, da disseminao de princpios de auto ajuda ou
ajuda mtua, do voluntariado, do solidarismo e da filantropia. Nessa direo,
Montao (2001, p.22) afirma que a desresponsabilizao estatal das respostas
s seqelas da questo social (supostamente) compensada pela ampliao
de sistemas privados: mercantis (empresariais, lucrativos) e filantrpicos-
voluntrios (do chamado terceiro setor).
As reformas do Estado recomendadas pelos organismos internacionas
so no sentido da racionalizao de gastos na rea social e do fortalecimento
do setor privado na oferta de bens e servios coletivos.
O Banco Mundial afirma que muitos pases em desenvolvimento que
desejam reduzir a magnitude de seu desmesurado setor estatal devem
conceder prioridade mxima privatizao (Banco Mundial, 1997, p. 7). Essa
instituio orienta os governos a dar prioridade mxima aos setores sociais
fundamentais, os mais vulnerveis, promovendo polticas pblicas focalistas
para dar eficcia e equidade aos gastos sociais. Esta orientao traz como
conseqncia a quebra do carter universal de tais polticas, to caro s lutas
sociais.
A partir da contra-reforma do Estado proposta pelo Banco Mundial as
polticas sociais tendem: focalizao, em que os gastos sociais so dirigidos
aos setores de extrema pobreza; descentralizao da gesto da esfera
federal para estados e municpios sem a contrapartida de recursos necessrios
a esse processo, e com a participao na esfera local de organizaes no
governamentais, filantrpicas, comunitrias e de empresas privadas;
privatizao, com o deslocamento de prestao de bens e servios pblicos
para o setor privado que regido pelo mercado.
Esta contra-reforma que tem acontecido na contra-mo do assegurado
legalmente tem deformado as polticas sociais garantidas, rebaixando-as a
programas focais, assistenciais e seletivos, dirigidos aos grupos de maior
pobreza, esvaziando seu carter universal. Ao tempo que se tem aberto ao
mercado para o fornecimento de servios coletivos acessveis de acordo com o
poder de compra de cada indivduo, esvaziando o carter pblico desses.
Nesse processo, ocorre uma diminuio da interveno estatal na rea
social, simultnea ao repasse da gesto de bens e servios pblicos para a
rede privada, tais como sade e previdncia, mediante a transferncia de
recursos pblicos.
Observa-se a crescente tendncia da utilizao do fundo pblico para o
financiamento da acumulao de capital em detrimento do financiamento da
reproduo do trabalho. O que est em curso o repasse dos custos de
reproduo do capital para o conjunto da sociedade e para o prprio
trabalhador, transformando-o em cidado-consumidor. 11
A PROEMINNCIA DO BANCO MUNDIAL NAS POLTICAS DE SADE DOS
PASES DE CAPITALISMO PERIFRICO
O protagonismo do Banco Mundial sobre a poltica de sade dos pases
de capitalismo perifrico revela-se nos documentos por ele produzidos nesta
11 Expresso utilizada por Mota (1995).
rea, os quais contm orientaes para as polticas estatais a serem
implantadas, mediante disponibilizao de emprstimos.
Rizzotto (2000) faz uma anlise dos motivos que levaram o BM a ter
interesse em intervir na rea da sade, apontando trs importantes: contribuir
para o avano do liberalismo, ao fazer a crtica contundente ao papel do Estado
na interveno nas polticas pblicas, inclusive na sade; a necessidade do BM
difundir uma face humanitarista diante do agravamento das condies de vida
da maioria da populao e do aumento da pobreza e da desigualdade social
como resultado da implantao do ajuste estrutural nos pases perifricos por
ele condicionado; por ter passado a rea da sade a se constituir em um
importante mercado a ser explorado pelo capital.12
A rea da sade uma rea de grande interesse do capital, ou seja, dos
grupos privados de sade, indstrias farmacuticas e de equipamentos
nacionais e internacionais. A interferncia do BM no sentido de fortalecer o
mercado da sade.
O primeiro documento produzido pelo Banco Mundial sobre a sade foi
publicado em 1975 Salud: documento de poltica sectorial. Compe o
conjunto de publicaes de documentos de poltica setorial elaborados a partir
de estudos setoriais da economia e da sociedade dos pases devedores, os
quais apontavam os problemas existentes em cada rea e propunham polticas
governamentais a serem seguidas para resolv-los.
O Banco Mundial, desde o referido documento de 1975, j apresentava
as primeiras diretrizes para uma reforma nas polticas de sade aos pases por
ele subsidiados, reafirmadas nos documentos posteriores, tais como: a quebra
da universalidade do atendimento sade, a priorizao da ateno bsica, a
utilizao da mo-de-obra desqualificada para os procedimentos de ateno
sade e simplificao dos mesmos, a seletividade e focalizao da ateno aos
mais pobres.
O eixo das diretrizes desta reforma proposta de carter econmico no
sentido de baratear os servios de sade envolvendo a comunidade, utilizando
12 Estatsticas revelam que, no mundo, consome-se com servios de sade em torno de US
$
1,7 trilho (dados da dec. de 90), ou seja, 8 % do produto total mundial, em uma f
aixa que vai
de 4% do PIB nos pases em desenvolvimento a 12 % do PIB nos pases desenvolvidos de
alta renda, significando um mercado nada desprezvel para o investimento do capita
l e sua
valorizao (RIZZOTTO, 2000, p.119-122).
como critrio de avaliao a relao custo/benefcio: para funcionar
economicamente, o sistema necessita procedimentos e prticas mdicas que
sejam simples e baratos em sua maioria, sendo descartadas as complicadas
investigaes com fins de diagnsticos da medicina ocidental avanada
(Banco Mundial, 1975, p.54). Neste sentido, os programas voltados para
atender aos pobres podem considerar-se como consumo, que o objetivo final
do desenvolvimento econmico, e como investimento produtivo (Banco
Mundial, 1975, p. 29). Os recursos disponveis para os programas
governamentais na rea da sade, de acordo com este documento devem
formular-se sobre a base de estudos da eficcia em funo dos custos (Banco
Mundial, 1975, p.37).
Os estudos de Costa (1998, p. 129), mostram que a partir de meados
dos anos 80 o Banco Mundial assumiu a liderana no desenvolvimento global
da agenda internacional para as polticas de sade, apoiando projetos que
pudessem servir aos seus interesses instrumentais na misso de ajuste
estrutural. Segundo este autor, a agenda do Banco Mundial subordina a
avaliao dos gastos em sade preocupao com a consistncia
macroeconmica dos pases em processo de ajuste estrutural, apelando para
o fortalecimento do mercado para financiar e oferecer cuidado sade
(ibidem). A nova pauta para as polticas pblicas em sade vai implicar em um
conjunto de escolhas dentro da lgica de custo-efetividade, na perspectiva da
racionalizao da oferta (Cf. COSTA, 1998, p. 130-131).
O documento de 1987 do Banco Mundial, Financiando os Servios de
Sade nos pases em desenvolvimento: uma agenda para a reforma, congrega
a agenda de reformas propostas pelo Banco na rea da sade aos pases por
ele subsidiados. Em consonncia com a poltica neoliberal assumida pelas
instituies financeiras nos anos 80, os argumentos deste documento
questionam a interveno do Estado na operacionalizao dos servios de
sade. Desta forma, o Banco Mundial entra no debate internacional sobre a
sade questionando uma premissa consensual13 entre os organismos que
13 Este consenso foi resultado de um importante evento internacional na rea de sad
e, a
Conferncia de Alma-Ata, promovido pelas agncias de cooperao do sistema das Naes
Unidas, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia
(UNICEF), em 1978, onde se afirmou a importncia das estratgias de expanso dos cuidad
os
tradicionalmente trataram da questo da sade: a responsabilidade dos
governos na melhoria da sade da populao.14
A consolidao do BM na orientao das polticas de sade em nvel
internacional aconteceu com a publicao do Relatrio sobre o
Desenvolvimento Mundial de 1993: Investindo em Sade15 , cujo eixo das
propostas est fundamentado na poltica liberal em consonncia com o
recomendado pelo Consenso de Washington.16 Os Relatrios do
Desenvolvimento Mundial so publicados anualmente tratando de um tema
especfico relacionado ao desenvolvimento, a escolha do tema da sade para o
relatrio de 1993 reflete a importncia desta rea no interior do Banco.
A AGENDA DE CONTRA-REFORMAS DO BANCO MUNDIAL PARA A
POLTICA DE SADE BRASILEIRA
Existem trs documentos que sintetizam o conjunto de propostas do
Banco Mundial para a rea de sade no Brasil. O primeiro de 1991, Brasil:
novo desafio sade do adulto, elaborado aps a Constituio de 88 e a
aprovao das Leis Orgnicas da Sade 8.080 e 8.142 de 1990, rebate
frontalmente os avanos formais da reforma sanitria contemplados nesta
primrios de sade, a serem conduzidas com ampla participao do Estado (MATTOS, 2001,
p.09).
14 Ver a linha de argumentao deste documento para justificar a reduo da atuao do
Estado em Mattos, 2000, p. 243-270. O argumento parte da distino entre bens pblicos
e
bens privados, dividindo os servios de sade entre servios que trazem benefcios para
toda a
sociedade e os que trazem benefcios para os indivduos. Opera a diviso dos servios bsi
cos
destinados para os mais pobres e os servios assistenciais convencionais (predomin
antemente
hospitalares) para os mais ricos (Cf. MATTOS, 2000, p. 264-265).
15 Este Relatrio apresenta um diagnstico geral sobre a sade em nvel mundial, destaca
ndo
a realidade dos pases em desenvolvimento, e prope um projeto detalhado para a reforma

dos sistemas de sade destes pases, sinalizando o interesse em financiar projetos
especficos, especialmente aqueles destinados s reformas das polticas deste setor
(RIZZOTTO, 2000, p.119).
16 Encontro convocado pelo Institute for International Economics que aconteceu n
a capital dos
Estados Unidos em 1989, com a participao de funcionrios do governo norte americano e

dos organismos financeiros internacionais ali sediados FMI, Banco Mundial e BID
e
especializados em assuntos latino-americanos. Teve como objetivo proceder a uma
avaliao
das reformas econmicas empreendidas nos pases da regio, reafirmando a proposta
neoliberal que o governo norte-americano vinha recomendando, por meio dos referi
dos
organismos, como condio para cooperao financeira externa. Registrou-se um consenso
sobre as reformas j realizadas ou iniciadas na Amrica Latina com exceo, at aquele ano
,
do Brasil e Peru.
legislao. De acordo com o Banco Mundial, as realidades fiscais colidem com
os sonhos de despesa alimentados pelo processo de democratizao e pela
Constituio de 1988 (Banco Mundial, 1991, p.1/20).
O documento tambm expressa a opinio do BM com relao ao acesso
universal contido na Constituio Federal:
O prognstico para o sistema de sade no Brasil no bom [...] A
Constituio de 1988 estabelece como direito constitucional, o acesso
universal aos servios pblicos de sade. A implementao deste
direito exerceria significativo efeito sobre a procura e o custo dos
servios mdicos pblicos (Banco Mundial, 1991, p.5/82).
Baseado no eixo da maioria de suas propostas que o
custo/efetividade, sugere a seletividade do acesso como proposta quebra da
universalidade: os programas devem orientar-se especificamente para os
pobres e considerar explicitamente a sua situao (Banco Mundial, 1991, p.7).
Outro princpio a que o Banco tambm se posiciona contrrio o da gratuidade
ao propor a cobrana aos usurios, tanto direta como atravs de impostos
locais, enquanto elemento essencial para fixao de prioridades (Banco
Mundial, 1991, p.122).
O segundo documento, A Organizao, Prestao e Financiamento da
Sade no Brasil: uma agenda para os anos 90, publicado em 1995, tambm
vai de encontro aos avanos constitucionais de 88, ao referir-se que, na
Constituio, a firme tendncia para a universalizao da cobertura [...] trar,
por si s, um aumento significativo nas despesas se as promessas pblicas
forem mantidas (Banco Mundial, 1995).
De acordo com Rizzotto (2000, p.153), o ncleo temtico dos dois
referidos documentos constitui-se em uma avaliao genrica do Sistema
nico de Sade brasileiro, com nfase nos aspectos da relao custo-benefcio
dos servios e, na defesa da necessidade de reformas constitucionais e
institucionais vinculadas a este setor. Eles defendem a ampliao do setor
privado na prestao de servios de sade, ao enfatizar o papel regulador e
financiador do Estado, incentivando-o a repassar recursos para qualquer
entidade prestar os servios de sade (Cf. Banco Mundial, 1991, p.117).
Justifica a defesa da participao da rede privada por sua maior eficincia e
melhor qualidade dos servios prestados,17 pois, segundo o Banco [...] os
servios prestados pelas EMS18 so comprovadamente superiores aos servios
pblicos disponveis [...] (Banco Mundial, 1991, p. 119).
Estes documentos defendem tambm a reduo dos recursos
destinados sade, em coerncia com as polticas de ajuste dos organismos
financeiros internacionais que exigem corte de gastos pblicos. Para o Banco
o Brasil j parece gastar, tanto nos servios pblicos de sade como no total,
proporo do PIB algo maior do que se deveria esperar de um pas com o seu
nvel de renda per capita (Banco Mundial, 1991, p.101).
A contra-reforma na rea da sade tem se dado no bojo das reformas
empreendidas pelo governo brasileiro em atendimento s exigncias dos
organismos internacionais. Em 1995, foi elaborado um documento conjunto
entre o Ministrio da Sade e o Ministrio da Administrao Federal e da
Reforma do Estado -Sistema de Atendimento de Sade do SUS -que
sintetiza a proposta de reforma para este setor, em consonncia com o
documento elaborado pelo Banco Mundial de 1995 A Organizao, Prestao
e Financiamento da Sade no Brasil: uma agenda para os anos 90. O
documento deixa claro o novo papel regulador atribudo ao Estado que dever
concentrar esforos apenas no financiamento e no controle desses servios ao
invs do seu oferecimento direto.
Outro documento produzido pelo Ministrio da Sade que expe
diretrizes polticas para a sade em conformidade com as recomendaes do
Banco Mundial o Informe sobre a Reforma do Setor Sade no Brasil,
apresentado na reunio especial sobre Reforma Sectorial en Salud, promovida
pela OPAS, BID e Banco Mundial, em setembro de 1995.19 O Ministrio da
Sade compromete-se, neste documento, a modificar as bases organizacionais
do sistema de sade nacional com: a organizao de um sistema assistencial
privado, devidamente regulamentado; o funcionamento competitivo dos
subsistemas pblico e privado, estimulador da qualificao com reduo de
gastos; a adoo de modelos tcnico-operacionais inovados e inovadores; o
17 Cf. Rizzotto (2000, p. 155).
18 As Entidades de Manuteno de Sade EMS so todas as formas de planos de sade em
grupo e as cooperativas mdicas.
19 Rizzotto (2000, p. 200) chama a ateno de que este Informe sobre a Reforma do Set
or
Sade no Brasil foi elaborado e apresentado no momento em que o Brasil negociava co
m o
BID e o BIRD os emprstimos destinados ao Projeto REFORSUS.
estabelecimento de um slido e inovado sistema de acompanhamento, controle
e avaliao (BRASIL, 1995a, p.16).
O terceiro documento elaborado pelo Banco Mundial para orientar a
poltica de sade brasileira, de fevereiro de 2007, Governana do Sistema
nico de Sade (SUS) brasileiro: Fortalecendo a Qualidade do Investimento
Pblico e da Gesto de Recursos. Expe avaliaes e propostas para
aumentar a qualidade da gesto e racionalizar o gasto pblico do SUS.
Esse documento destaca que muitos dos desafios enfrentados pelo
setor sade esto ligados as falhas de governana, ou seja, a a falta de
incentivos e de accountability que garantem que os servios sejam viveis
financeiramente e que sejam de qualidade aceitvel, sendo dois fatores
essenciais para o fortalecimento do status da sade (Banco Mundial, 2007,
p.01).
Aponta como estratgias para o aprimoramento da governana e do
uso dos recursos pblicos seis aes corretivas que tm como eixo central a
Gesto voltada para Resultados, quais sejam: Autonomia organizacional;
Fortalecimento da capacidade gerencial; Contratos de Gesto; Simplificao de
repasses federais; Monitoramento e avaliao de impacto; e Alinhamento de
processos de planejamento, oramento e monitoramento (Banco Mundial,
2007, p.78). Articuladas a essas aes corretivas expe seis
recomendaes.
O tecnicismo dos argumentos apresentados neste documento omite a
pungente questo poltica que est posta, a busca pelo desempenho a
chave, no importando se implica em privatizao. A nfase dada
necessidade de desenvolver e implementar maior autonomia e accountability
(autoridade para gerenciar recursos) s unidades de sade aponta para vrios
modelos de gesto autnoma [...] tais como o modelo das Organizaes
Sociais, entre outros (Banco Mundial, 2007, p.79). Est explicitado o teor de
desresponsabilizao do Ministrio da Sade na execuo direta dos servios
de sade contido no documento, atravs de contratos de gesto, passando
este a ser coordenador desses servios monitorando e avaliando o
desempenho e os resultados do compromisso de gesto firmado com
prestadores pblicos ou privados de sade.
O documento apresenta princpios norteadores para que o SUS tenha
maior autonomia e accountability, os quais reforam a referida
desresponsabilizao. O primeiro a gesto autnoma nas unidades maiores,
principalmente os grandes hospitais de referncia (Banco Mundial, 2007,
p.78). Esses servios teriam autonomia plena para administrar e aplicar seus
recursos fsicos e humanos, devendo apenas seguir as polticas de sade do
SUS e cumprir um conjunto de metas previamente definidas, a exemplo das
Organizaes Sociais j adotadas em vrias partes do pas (idem, p.79). O
segundo princpio a gesto descentralizada nas unidades menores. Esta
descentralizao poderia transformar unidades de sade e/ou rgos
regionais em unidades oramentrias, dotadas de seu prprio oramento (BM,
2007, p. 78-79).
A proposta de repasse da gesto do SUS para outras modalidades de
gesto no estatais, atravs dos contratos de gesto, mediante transferncias
de recursos pblicos. Est posto um processo de privatizao fundamentado
em uma suposta avaliao da ineficincia e da baixa qualidade de servios
do SUS, em que a sada principal apresentada aplicar mecanismos para
fortalecer a accountability, tais como contratos de gesto que obrigam os
gestores a enfocar metas especficas e resultados mensurveis (BM, 2007, p.
07). Segundo este documento
a chave para o sucesso da gesto autnoma ou descentralizada um
compromisso de gesto, que define claramente a accountability e os
poderes da unidade, as metas a serem alcanadas e as atividades a
serem desenvolvidas, as necessidades de recursos, critrios claros para
a avaliao do desempenho da unidade, e as penalidades para o no
cumprimento de objetivos. O compromisso de gesto tem sido utilizado,
sobretudo em modelos de gesto autnoma ou privada. Contudo pode
ser utilizado em modelos de gesto descentralizada na rea da
administrao direta, desde que as unidades tenham um grau suficiente
de autonomia gerencial e financeira para poderem ser
responsabilizadas por seu desempenho (BM, 2007, p. 79-80).
Nada de novo se comparado ao processo de reforma implementado no
governo de Fernando Henrique Cardoso no seu Plano Diretor de Reforma do
Aparelho de Estado, quando instituiu, pela Lei 9.637/98, as Organizaes
Sociais, os Contratos de Gesto e o Programa Nacional de Publicizao, alm
das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) pela Lei
9.790/99. Trata-se do detalhamento para operacionalizao em maior
proporo na rea da sade do que j estava contemplado nos documentos
anteriores do Banco Mundial e do MARE e Ministrio da Sade, principalmente
os de 1995, que estavam relacionados mais diretamente com a contra-reforma
do Estado brasileiro.
Os problemas identificados no documento esto relacionados com a
governana, a organizao e o funcionamento do setor pblico em geral (BM,
2007, p.77), o que vai exigir mudanas de natureza maior. Talvez por isso que
no ms de maio de 2007, encontrava-se disponvel para acesso pblico, no
stio do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, um conjunto de
documentos sobre Fundaes Estatais, os quais retratavam concluses
similares s elaboradas pelo referido documento elaborado pelo Banco
Mundial.20 E, pouco tempo depois, em 13/07/2007, o Poder Executivo enviou
ao Congresso Nacional o Projeto de Lei Complementar n 92/2007 que cria
Fundaes Estatais com personalidade jurdica de direito privado, para
desenvolverem atividades nas reas da educao, assistncia social, sade,
cincia e tecnologia, meio ambiente, cultura, desporto, comunicao social,
entre outras. Este Projeto das Fundaes Estatais21 , caso seja aprovado,
consolida a contra-reforma do Estado brasileiro iniciada nos governos
anteriores, facilitando ainda mais a alocao de recursos pblicos em setores
no exclusivos do Estado.
O eixo da proposta das Fundaes Estatais o contrato de gesto.
Nesta perspectiva, as instncias centrais de gesto do SUS coordenaro as
fundaes. O Estado deixa de ser o executor direto dos servios de sade e
passa a ser o coordenador desses servios prestados pelas fundaes,
mediante repasse de recursos pblicos. A privatizao acontece exatamente
neste repasse de recursos pblicos para setores no exclusivos do Estado. O
projeto das Fundaes Estatais est alinhado s orientaes do Banco Mundial
para a poltica de sade brasileira, compondo assim o quadro das contra
20 Cf. Granemann (2007).
21 Ver anlise das Fundaes Estatais de direito privado em publicao recente: BRAVO, Mar
ia
Ins Souza [et al.] Poltica de sade na atual conjuntura: modelos de gesto e a agenda
para a sade. 1 ed., Rio de Janeiro: UERJ, Rede Sirius, 2007.
reformas do Estado brasileiro que favorece o projeto do grande capital. Ser
que os novos recursos para a sade garantidos com a regulamentao de
Emenda Constitucional n. 29 j tm destino certo? Sero repassados para as
fundaes atravs dos contratos de gesto? Quem de fato ganhar com isso?
Destaca-se que apesar do Projeto de Lei da Fundao Estatal est em
discusso na Cmara dos Deputados, trs estados j aprovaram a sua criao
-Bahia, Sergipe e Rio de Janeiro. A lgica deste projeto vem referendada no
Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) da Sade, ou Programa Mais
Sade, lanado pelo presidente Luiz Incio Lula da Silva, em 05 de dezembro
de 2007, o qual prope um novo modelo de gesto em que
o setor sade consolida-se como um campo gerador de empregos,
renda e de divisas, atravs do esforo de induo do Governo e
engajamento da iniciativa privada [...] No basta acrescentar mais
recursos para a prestao de servios sem uma mudana nos
processos de gesto das redes e unidades assistenciais. Mais Sade
inova ao propor novos modelos de gesto como as fundaes estatais
de direito privado.22
As tendncias da contra-reforma na Poltica de Sade Brasileira
As contra-reformas implementadas a partir da segunda metade da
dcada de 90 em consonncia com as orientaes do BM, esto ancoradas na
necessidade de limitao das funes do Estado, e vo demandar da poltica
de sade brasileira (Cf. CORREIA, 2005):
1) O rompimento com o carter universal do sistema pblico de
sade, ficando este encarregado apenas de prestar atendimento aos mais
pobres que no podem pagar pelos servios no mercado, atravs de um
modelo assistencial baseado na oferta da ateno bsica e na racionalizao
da mdia e da alta complexidade.
O modelo assistencial preconizado pelo BM est centrado na ateno
bsica. Nesta perspectiva, so esses servios que devem ser universalizados,
combinados com a racionalizao ao atendimento hospitalar.23 Configura-se,
22 PAC Sade Mais Sade Direito de Todos / Portal do Ministrio da Sade.
23 Existe uma relao de interdependncia entre o SUS e a rede privada, principalmente
, em
relao aos servios de internao, ao tempo em que 66% do total de leitos hospitalares
vinculados ao SUS so privados, do total de estabelecimentos privados que tm servios
de
internao 68,9% so conveniados ao SUS (IBGE, 1999). Este dado demonstra que um
assim, a seletividade e a focalizao da assistncia sade. O Estado se
encarrega da parte no lucrativa dos servios de sade, que no interessa ao
capital, ao tempo que a rede privada especializa-se na alta complexidade24 .
Em vez do princpio da universalizao, prope-se a cobertura universal
da ateno bsica. Ressalta-se ainda que, a dicotomia entre as aes mdico-
hospitalares e as bsicas, se constitui um retrocesso ao princpio da
integralidade, indo de encontro ao modelo assistencial preconizado pelo SUS.
2) A flexibilizao da gesto dentro da lgica custo/benefcio,
privatizando e terceirizando servios de sade, com repasse de servios e
recursos pblicos para as Organizaes Sociais, Organizaes da Sociedade
Civil de Interesse Pblico OSCIPs, Fundaes de Apoio e Cooperativas de
profissionais de medicina, alm da implantao de duplo acesso em hospitais
pblicos e de mecanismos de co-pagamento. Bem como, precarizando o
trabalho em sade, atravs das formas flexveis de contratao. Neste sentido,
o atual governo est propondo a criao das referidas Fundaes Estatais de
direito privado.
Os processos de reforma administrativa na sade no foram
implantados de forma global, mas de modo fragmentado e localizado, devido
s resistncias da estrutura organizacional que prevaleceram no SUS, at o
momento. Entretanto, os processos de flexibilizao da gesto na rea da
sade tm crescido dentro do SUS25. Soares (2000, p. 23) vai denominar este
processo, de privatizao por dentro do setor pblico, com a introduo da
lgica mercantil no interior dos servios pblicos, privilegiando a
percentual alto da rede privada de internao depende do repasse de recursos pblicos
para
manter-se. Esta interdependncia implica em um repasse de um volume significativo
de
recursos pblicos para a rede privada.
24 Entre maio de 2002 e abril de 2003, a rede pblica realizou 82% dos procediment
os
ambulatoriais do SUS, enquanto a rede privada realizou 14% e a rede universitria
4%
(Datasus, 2003). Enquanto que, no mesmo perodo, dos procedimentos de alta complex
idade,
84% foram realizados na rede privada, 8% na pblica e tambm 8% na universitria (Data
sus,
2003). O Estado brasileiro vem priorizando a ateno bsica, atravs de uma poltica de
induo financeira PAB varivel, PACS e PSF, ao tempo que a rede privada especializa-s
e
na alta complexidade subsidiada com recursos pblicos, atravs da compra de seus ser
vios
(rede conveniada), e do financiamento das suas aes pelo Fundo de Aes Estratgicas e
Compensaes (FAEC), criado em 1999.25 A pesquisa realizada em 1999, na regio metropo
litana do Rio de Janeiro e So Paulo por
Costa, Ribeiro & Silva (2000), mostra que dos 23 hospitais pesquisados na regio
metropolitana do Rio de Janeiro e So Paulo, 47% utilizaram alguma forma de flexib
ilizao
administrativa, 30% tiveram receitas complementares aos recursos que receberam d
o tesouro
pblico, e 21% receberam essas receitas atravs de convnios com provedores ou
seguradoras privadas, caracterizando um duplo acesso de pacientes aos servios hos
pitalares.
microeconomia do custo/benefcio em detrimento da qualidade dos servios.
Nesse tipo de privatizao so transferidas apenas funes de gerenciamento
e/ou administrao dos servios, subsidiadas com recursos pblicos. O Estado
mantm sua funo de financiador dos servios, ao tempo que perde o controle
sobre a qualidade dos servios prestados.
3) O estmulo ampliao do setor privado na oferta de servios de
sade. A orientao do BM s novas formas de gesto da sade priorizando o
custo/benefcio, esteve associada ao incentivo participao da iniciativa
privada na oferta de servios de sade. As propostas do Banco para a ao
estatal esto reduzidas a programas destinados s populaes mais pobres,
desenvolvendo aes de promoo e preveno da sade, que tenham custos
reduzidos, ficando o restante por conta do mercado, e o acesso de acordo com
a capacidade de compra de cada indivduo.
Observa-se que houve um expressivo aumento do sistema de planos e
seguros privados de sade. O nmero de operadoras de planos e seguros de
sade quase triplicou entre 1987 e 1998 e o nmero de clientes cresceu cerca
de 70%. Alm de ter havido um crescimento de clnicas e laboratrios
populares, indicando que o desembolso direto por populaes mais pobres
est crescendo (SANTOS & GERSCHMAN, 2004).
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) anuncia que houve
um crescimento no nmero de usurios de planos de sade de 38,6 milhes
para 44,7 milhes em quatro anos (2002 a 2006), mas ressalta que 4,0 milhes
desses novos usurios so exclusivamente ligados a planos odontolgicos.
Noronha & Soares (2001, p.4) destacam os limites da expanso da demanda
dos seguros privados, os quais so de natureza estrutural e financeira prpria
dos pases latino-americanos, devido renda da classe mdia que vem
empobrecendo a olhos vistos.
CONSIDERAES FINAIS
A poltica de sade brasileira vem sendo tensionada por dois projetos
que representam interesses antagnicos. O projeto do capital, que defende as
reformas recomendadas pelo Banco Mundial e o projeto de setores
progressistas da sociedade civil que defendem o SUS e seus princpios,
integrantes da proposta da reforma sanitria. Este ltimo projeto tem sido
defendido por segmentos dos movimentos populares e sindicais, e instituies
acadmicas como o Centro Brasileiro de Estudos em Sade (CEBES) e a
Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO) que,
articulados no Movimento de Reforma Sanitria nos anos 80 e 90 conseguiram
incorporar formalmente parte de sua proposta na legislao do SUS. Alm das
entidades de representao dos gestores -Conselho Nacional de Secretrios
Municipais de Sade (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretrios de
Sade (CONASS).
Ressaltamos, porm, que tanto os segmentos da sociedade civil como
as representaes acadmicas e de entidades dos gestores no constituem
blocos homogneos. Apesar de todos terem um discurso em defesa do SUS,
existem grandes diferenas na sua concepo, principalmente, quanto
universalidade, relao pblico/privado, forma de descentralizao e de
participao da sociedade e ao modelo de assistncia sade. Um exemplo
dessas diferenas, mesmo entre aqueles que dizem defender o SUS, tem sido
os posicionamentos a favor das Fundaes Estatais de Direito Privado por
parte de vrios nomes da academia e da militncia na sade, considerados
histricos do movimento da reforma sanitria.
O outro projeto apoiado pelo setor privado, pelos donos de hospitais,
diretores dos hospitais filantrpicos e beneficentes, grupos privados de sade,
indstrias farmacuticas e de equipamentos nacionais e internacionais,
organizados na Federao Brasileira dos Hospitais (FBH), na Confederao
das Misericrdias do Brasil, na Associao Brasileira de Medicina de Grupo
(Abramge), e no Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo
(Sinamge), com aliados no governo e na burocracia estatal, e tem conseguido,
em parte, influenciar a poltica de sade.
Vrios autores26 vm identificando os projetos em disputa para dar o
tom da poltica nacional de sade. Segundo Campos (1992, p.19), h uma
contradio central no processo nacional de reforma sanitria: uma dominncia
do projeto neoliberal no dia-a-dia da ao governamental, apesar da
26 Entre estes Bravo & Matos (2002).
determinao legal apontar para outro sentido. Esta ao segue as
recomendaes de organismos financeiros internacionais para as polticas
sociais: privatizao, conteno de gastos atravs de medidas que promovam
austeridade e seleo de demandas (Cf. CAMPOS, 1992, p.19).
O tensionamento entre o projeto do capital e dos setores progressistas
da sociedade tem desenhado a poltica de sade brasileira, pois existem
resistncias polticas ao primeiro projeto. Assim, embora paire a ameaa sobre
o carter pblico e universal do SUS, tem-se aglutinado setores progressistas
da sociedade para sua defesa, nas seguintes instncias de participao social:
Conferncias Nacionais, Estaduais e Municipais de Sade, Plenrias Nacionais
de Conselheiros de Sade e em alguns Conselhos de Sade das trs esferas
de governo, em especial no Conselho Nacional de Sade.
Esta tenso tambm tem se revelado em relao a proposta das
Fundaes Estatais de Direito Privado, em que de um lado, setores
organizados na sociedade civil conseguiram aglutinar foras dentro do
Conselho Nacional de Sade, fazendo com que este se posicionasse contrrio
ao projeto de lei que visa instituir esta proposta, na sua 174 reunio em 13 de
junho de 2007, ao tempo que este posicionamento foi referendado em todos os
grupos e na plenria final da XIII Conferncia Nacional de Sade, realizada de
14 a 18 de novembro de 2007. Entretanto, o Ministrio da Sade no tem
levado em conta estes posicionamentos representativos e legtimos do ponto
de vista da democracia, pelo contrrio, tem reforado seu projeto de repasse
da gesto do SUS para setores no estatais, ao lanar o PAC da Sade,
atravs do Programa Mais Sade, o qual prope novos modelos de gesto
como as fundaes estatais de direito privado. Vale destacar, que todo o
discurso governamental contido neste programa sustentado na garantia pelo
Estado brasileiro a todos o direito constitucional sade.
Ao final, faz-se necessrio retomar os primrdios da Reforma Sanitria
Brasileira: mudanas na rea da sade articuladas s transformaes
societrias. Mais que isso, necessrio fortalecer a articulao das foras
polticas que representam os interesses das classes subalternas em torno de
um projeto para a sociedade, que tenha como horizonte o rompimento com os
organismos financeiros internacionais e com a lgica a que estes servem e
reproduzem, a lgica do capital, com vistas a uma nova sociabilidade.
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