Mtodos Diagnsticos en Cardiologa

Electrocardiografa
- Estandarizacin es 1.0 mV por 10 mm
- Velocidad del papel: 25 mm/s (cada cuadrito horizontal = 0.04 s)
- Derivaciones de miembros (frontales)
DI: 0
DII: 60
DIII: 120
aVF: 90
aVR: -150
aVL: -30
- Derivaciones precordiales
V1: 4 EIC paraesternal derecho
V2: 4 EIC paraesternal izquierdo
V3: entre V2 y V4
V4: 5 EIC lnea medioclavicular
V5: a la altura de V4 en lnea axilar
anterior
V6: a la altura de V4 en lnea axilar
media
- Caras exploradas por derivacin
Septum (V1, V2)
Anterior (V3, V4)
Lateral baja (V5, V6)
Lateral alta (DI, aVL)
Inferior (DII, DIII, aVF)
Posterior (V7, V8, V9)
Ventrculo derecho (V3R, V4R)
- Frecuencia cardaca
300 dividido entre nmero de cuadros grandes (cada uno 5 mm aparte) entre complejos QRS
consecutivos
Para frecuencias ms altas, dividir 1500 entre nmero de cuadritos (1mm) entre cada QRS
Normal: 60-100 lpm
- Ritmo
Ritmo sinusal presente si:
Cada onda P es seguida por un QRS
Cada QRS es precedido de una onda P
Intervalo PR 0.12 s
Onda P positiva en derivaciones DI, DII y DIII
- Eje
Si el QRS es positivo en DI y DII, entonces el eje es normal
Desviacin a la izquierda (ms negativa que -30)
Enfermedad ventricular izquierda difusa
Infarto al miocardio inferior
Hemibloqueo anterior izquierdo
Desviacin a la derecha (>90)
Hipertrofia ventricular derecha
Hemibloqueo posterior izquierdo
Hay una leve desviacin en casos de individuos sanos delgados (hasta 110)
- Onda P (despolarizacin atrial)
Contraccin atrial
Onda P positiva en derivaciones DI, DII y DIII para que haya ritmo sinusal
Hipertrofia atrial derecha: P picuda (P pulmonale) en DII (2.5 mm)
Hipertrofia atrial izquierda: P ancha y mellada en DII (P mitrale) (> 1 cuadrito)
Fibrilacin atrial: desaparece onda P (aparecen ondas f)
Flutter atrial: onda F en dientes de sierra)
Cuando atrios se despolarizan de abajo a arriba se denominan ondas P retrgradas e invierten su eje
- Intervalo PR (0.12-0.20 s)
Desde el inicio de la onda P al inicio del QRS
Debe medir entre 120 a 200 ms (0.12-0.20 s o 3-5 cuadritos)
Corto:
Sndrome de preexitacin ventricular (Wolff-Parkinson-White)
Ritmo nodal (P invertida en aVF)
Largo:
Bloqueo AV de 1er grado (constante)
Bloqueo AV de 2 grado tipo I (Wenckebach) (alargamiento progresivo)
Bloqueo AV completo o de 3er grado (alargamiento variable en presencia de disociacin AV)
Descenso del segmento: pericarditis aguda (muy especfico pero infrecuente)
- Onda q
Fisiolgica una pequea onda q en DI, DII, DIII, aVF, aVL y V5-V6
Indica despolarizacin del tabique interventricular
Onda Q patolgica: >40 ms de anchura y > 2 mV (o del 25% de altura del QRS)
A veces hay ondas q patolgicas sin infarto en miocardiopata hipertrfica o Sx de Wolff-Parkinson-
White
- Complejo QRS (despolarizacin ventricular)
Normalmente es muy rpida (< 100 ms)
Ancho (>120 mm):
Latidos ventriculares prematuros
Bloqueos de rama: derecha (RsR en V1-V2, S onda en DI, V5-V6) e izquierda (QRS
predominantemente negativo en V1 como rS o QS y RR en V5-V6)
Completos: QRS >120 ms
Incompletos: < 120 ms
Hemibloqueos de fascculos de rama izquierda ensanchan poco el QRS (< 120 ms)
o Hemibloqueo anterior izquierdo: eje desviado a la izquierda (< -30)
o Hemibloqueo posterior izquierdo: eje desciado a la derecha (> +90)
Niveles txicos de ciertos frmacos (flecainida, propafenona, quinidina)
Hipokalemia severa
Hipertrofia ventricular izquierda:
Voltajes muy altos en QRS con alteraciones de la repolarizacin secundarias (inversin de onda T
y descenso del ST, especialmente en derivaciones DI, aVL, V5-V6)
Criterios electrocardiogrficos: escasa sensibilidad pero mejor especificidad (Sokolov-Lyons,
Cornell, etc.)
S en V1 + R en V5 o V6 35 mm o R en aVL >11 mm
Hipertrofia ventricular derecha:
R > S en V1 + R en V1 > 5 mm; S profunda en V6; desviacin de eje a la derecha
Alternancia en amplitud de los QRS: existencia de derrame pericrdico importante
Voltaje bajo de los QRS
Obesidad
Enfisema
Miocardiopata arritmognica de VD
Miocardiopata restrictiva
Miocardiopata dilatada
Onda de Osborn
En la porcin final del QRS
Asociada a hipotermia grave
Onda psilon
Porcin final del QRS
Propia de la miocardiopata arritmognica del VD
- Segmento ST
Repolarizacin de los atrios coincide con el QRS y no se aprecia en el ECG
Tras despolarizacin ventricular hay un espacio de tiempo en el que no hay nuevos campos elctricos
(clulas ventriculares estn en fase 2 del potencial de accin) segmento isoelctrico (ST)
Punto J: unin del final del QRS con el segmento ST
Ascenso del ST (>1 mm)
Lesin transmural (convexo hacia arriba): isquemia en angina estable, IAM
Aneurisma ventricular (si persiste tras IAM)
Pericarditis (elevacin difusa cncava)
Sndrome de Brugada (ascenso en V1-V3 con T negativa y bloqueo incompleto de rama derecha)
Repolarizacin precoz (variante normal en jvenes con hipertona vagal con ascenso convexo
hacia arriba del J-ST) se ha demostrado mayor riesgo de muerte sbita idioptica
Descenso del ST
Episodios de isquemia en angina estable, inestable o IAM subendocrdico
Sobrecarga ventricular (secundario a hipertrofia, generalmente de pendiente descendiente)
Impregnacin digitlica (cubeta digitlica)
Bloqueos de rama
- Onda T (repolarizacin ventricular)
Elevada
Isquemia subendocrdica
Hiperkalemia (T picudas)
Sndrome de QT corto congnito (muy raro)
Sobrecarga de volumen del VI (miocardiopata dilatada)
Algunas formas de miocardiopata hipertrfica
Negativa
Isquemia transmural
Secuela del infarto acompaada a la onda Q
Preexcitacin ventricular
Sobrecarga ventricular (hipertrofia o dialatacin de los ventrculos)
Evolucin de la pericarditis aguda
Miocardiopata hipertrfica de predominio apical (ondas T negativas gigantes)
Miocardiopata arritomognica del VD (en V1-V3)
Aplanamiento
Ejercicio fsico (incluida la ergometra)
Hiperventilacin
Taquicardias sostenidas
Periodo postprandial
Ortostatismo
Pancreatitis aguda (afectando a DII, DIII y aVF)
EVC agudo
- Intervalo QT
Ocupa desde el inicio del QRS al final de la onda T
QT corregido (con frmula de Bazett):

Acortado:
Hipercalcemia
Tratamiento con digoxina (en ocasiones)
Sndrome de QT corto congnito
Alargado: (facilita la aparicin de torsade de pointes)
Hipocalcemia
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Otras alteraciones endocrinometablicas
Isquemia aguda
Frmacos que alargan el QT (antiarrtmicos de grupos Ia y III, quinolonas, macrlidos,
tricclicos, etc.)
Sndrome de QT largo congnito


Prueba de Esfuerzo (ergometra)
- Se registra la TA, el ECG y los sntomas del paciente durante la realizacin de un ejercicio progresivo
- Se realiza sobre una cinta rodante, con inclinacin progresiva, a lo largo de varias etapas o en bicicleta esttica
con freno mecnico o electrnico progresivo
- Se realiza segn un protocolo determinado (Bruce, Naughton, con distinta progresin del nivel de esfuerzo)
- Carga de esfuerzo desarrollado se suele expresar en Watts o METS
- Se puede acoplar un espirmetro y analizador de gases y determinar consumo de O
2
y CO
2
y los datos
espiromtricos, as como medir umbral anaerbico
- Se emplea para diagnstico, pronstico y evaluacin del tratamiento de la isquemia cardaca

Holter
- Consiste en el registro a lo largo de un periodo prolongado de tiempo (generalmente 24 h) de ECG
- Se realiza mediante un dispositivo porttil con capacidad de almacenamiento y anlisis posterior en la
computadora
- Paciente hace su vida normal mientras el Holter detecta o descarta eventos arrtmicos en el momento preciso
en que el individuo presenta sntomas presumiblemente achacables a arritmias
- Hay un Holter de TA para descartar HTA de bata blanca

Radiografa de Trax
- Este mtodo diagnstico permite observar cambios en la silueta cardaca y campos pulmonares
- Cavidades derechas del corazn son derechas y anteriores y las izquierdas son izquierdas y posteriores
- Atrio izquierda no se ve en la Rx de trax PA en condiciones fisiolgicas
- Forma de confirmar buena tcnica:
Bien inspirada: diafragma por debajo de arcos costales 6 y 7 y del 10 arco costal posterior
Bien centrada: clavculas equidistantes de apfisis espinosas
Correcta exposicin: ni muy blanda ni muy penetrada
- Cardiomegalia
ndice cardiotorcico > 0.5 (distancia mxima de la silueta cardaca dividido entre la mxima separacin
de los senos costofrnicos en la Rx PA)
AD crecido: distancia desde lnea media a su borde lateral en Rx PA >7 cm
VD crecido: zona en la que contacta la silueta cardaca anterior con el esternn en la lateral >1/3 de
altura esternal
AI crecido:
Distancia entre columna y borde posterior de la silueta es menor a un cuerpo vertebral (lateral)
Imagen de doble contorno en el margen derecho de la silueta, elevacin del bronquio principal
izquierdo
VI crecido: borde izquierdo de la silueta supera lnea medioclavicular izquierda (PA)

- Ensanchamiento de mediastino (afectando al borde superior izquierdo de la silueta) o dilatacin del botn
artico (> 2.5 cm de la lnea media):
Dilatacin artica por HTA
Dilatacin artica postestentica en una estenosis valvular artica grave
Aneurisma artico
- Abombamiento del cono pulmonar: sospechar su dilatacin
- Campos pulmonares
Vascularizacin normal predomina en la bases
Si presin capilar pulmonar se eleva (generalmente >20-25 mmHg) aparece edema intersticial pulmonar
y lneas B de Kerley
- Insuficiencia cardaca derecha: derrame pleural (tpicamente bilateral o derecho)
- Hipertensin pulmonar: aumenta tamao de las arterias pulmonares y sus ramas

Ecocardiografa
- Visualiza el corazn en tiempo real con ultrasonido
- El Doppler revisa la hemodinmica se manera no invasiva y patrones de flujo anormales
- La imagen puede estar comprometida en la pacientes con EPOC, pared torcica gruesa y espacios intercostales
angostos
- Calcula los siguientes aspectos:
Tamao de las cmaras y funcin ventricular
Anormalidades vasculares
Se valora el grosor, movilidad, calcificacin y regurgitacin de cada vlvula cardiaca
Con ultrasonido Doppler se calcula la severidad de la estenosis valvular o severidad de la
regurgitacin
Enfermedad pericrdica
Ecocardiografa es la modalidad no invasiva de eleccin para identificar efusiones pericrdicas
rpidamente y valorar la significancia hemodinmica
Taponamiento cardaco:
Colapso diastlico de AD y VD, dilatacin de cmara ventricular izquierda y alteraciones
respiratorias exageradas
Para valorar el grosor del pericardio (sospecha de pericarditis constrictiva) son mejores la TC y
RM
Masas intracardiacas: puede identificarse:
Trombos atriales o ventriculares
Tumores intracardiacos
Vegetaciones valvulares
La ecocardiografa transesofgica es mejor que la transtorcica para identificar masas < 1 cm
Enfermedad artica
Aneurismas y diseccin de aorta pueden ser evaluadas con ecocardiografa transtorcica
La ecocardiografa transesofgica es ms sensible y especfica para la diseccin artica
Enfermedad cardaca congnita
Identificacin de lesiones congnitas y shunts
Ecocardiografa de stress
Ecocardiografa realizada antes y despus de la prueba de esfuerzo para identificar regiones con
IM previo e isquemia miocrdica inducible (puede usarse dobutamina en pacientes que no
pueden hacer ejercicio)







Tomografa Computarizada (TC)
- Provee imgenes de alta resolucin de estructuras cardiacas
- Detecta calcificaciones coronarias en ateroesclerosis con alta sensibilidad (pero baja especificidad)
- La angio-TC delinea anormalidades de los grandes vasos (incluyendo aneurismas articos, diseccin artica y
embolismo pulmonar)
- til para detectar:
Grosor pericrdico
Calcificaciones
Masas cardiacas
Cardiomiopata arritmognica de VD
- Limitaciones principales
Empleo de radiacin
Presencia de abundante calcio en pared de las coronarias (radioopaco) o de stent metlicos
(radioopacos) que no permiten la correcta visualizacin de la luz en su interior

Cardiorresonancia Magntica
- Tcnica diagnstica cuya utilizacin es cada vez ms frecuente en cardiologa
- Delimita estructuras cardacas con alta resolucin sin utilizar radiacin
- Excelente tcnica para detectar y evaluar:
Masas intracardiacas
Pericardio
Grandes vasos
Relaciones anatmicas en cardiopatas congnitas
- RM con gadolinium (evitar en ERC) diferencia cardiomiopatas isqumicas de las no isqumicas (til para evaluar
viabilidad miocrdica)
- Prueba de estrs farmacolgica con RM identifica enfermedad coronaria y detecta isquemia subendocrdica con
mayor sensibilidad que la imagen SPECT (nuclear)
- Gold standard para estimar la masa miocrdica y la fraccin de eyeccin
- Angiorresonancia con derivados del gadolinium
Imgenes de una fiabilidad parecida a la de la angiografa convencional e incluso los troncos coronarios
principales
A veces mejor que la angioTC






Cateterismo y angiografa diagnstico-teraputica
- Introduccin de un catter y conexin a un manmetro
- Usos:
Se puede registrar presiones: valvulopatas, fallo cardaco, etc.
Inyectar contraste: visualizar arterias coronarias, shunts, insuficiencias, determinar la anatoma, calcular
la FE con la ventriculografa, etc.
Tomar muestras de sangre en distintos puntos
Valorar oximetra: evaluar presencia de cortocircuitos
Tomar biopsias: trasplante, miocardiopatas, etc.
Procedimientos intervencionistas (angioplastias, colocacin de stents, valvuloplastas, cierre de shunts,
etc.)
- Procedimiento
Al lado izquierdo se accede por va arterial (femoral o radial) si arco palmar es permeable (maniobra de
Allen)
Al lado derecho se accede por va venosa (femoral o yugular)

Cardiologa Nuclear
- Se utilizan isotopos nucleares para valorar perfusin del VI y funcin contrctil
- Valoracin de la funcin ventricular
Se inyecta albmina o eritrocitos IV marcados con Tecnecium-99m para cuantificar la FE del VI
La funcin contrctil tambin puede ser valorada con TC con emisin de fotn nico (SPECT)
- Valoracin de la perfusin miocrdica nuclear
Estudio de imagen con SPECT usando compuestos marcados con Tecnecium-99m o imagen con PET
Es obtenido al pico mximo de estrs y en reposo
Marca zonas de infarto previo como defectos fijos y regiones de isquemia miocrdica inducible como
efectos reversibles
La imagenologa nuclear es ms sensible pero menos especfica que la ecocardiografa por estrs para la
deteccin de isquemia
Para pacientes que no pueden hacer ejercicio se utiliza adenosina, dipiridamol o dobutamina
En pacientes con bloqueo de rama izquierda se prefiere utilizar adenosina o dipiridamol
El scanning con PET farmacolgico es especialmente til para tomar imgenes de pacientes obesos y
para valorar la viabilidad miocrdica
Tilt Test (Test de basculacin)
- Tcnica de provocacin de bajo riesgo til para el diagnstico de sncope vasovagal
- El tilt test no suele ser necesario para diagnosticar el sncope vasovagal
- Se produce disminucin de retorno venoso (posicional o farmacolgicamente) para producir el sncope
- Se considera positivo solo se reproduce el sncope
- Para la recuperacin se usa posicin de Trendelemburg y en ocasiones se aade infusin de suero salino o
atropina
- Los tilt test positivos pueden presentar durante el sncope un predominio de bradicardia (cardioinhibidores) o de
hipotensin (vasodepresores) o respuesta mixta