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ANILLOS Y SLINGS VASCULARES ANILLOS Y SLINGS VASCULARES

Dr. Josep Girona Comas Dr. Josep Girona Comas
S. de Cardiologa Peditrica S. de Cardiologa Peditrica
Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona



INTRODUCCIN

Los anillos y slingsvasculares son
anomalas o variaciones anatmicas
vasculares que comprimen, en mayor o
menor grado, la trquea, el esfago o
ambos y que causan niveles variables de
estridor y/o disfagia.
El complejo desarrollo embriolgico del
arco artico, los troncos supraarticos,
la arteria y ramas pulmonares, y la pre-
sencia del conducto arterioso permeable
(derecho o izquierdo) hacen que sean
mltiples las anomalas que las malfor-
maciones vasculares pueden ocasionar a
este nivel. Por ello en este texto tendre-
mos en cuenta las ms comunes, y las
resumiremos en:
Doble arco artico
Arco artico derecho con conducto
arterioso izquierdo
Slings producidos por arterias
aberrantes
Las dos primeras anomalas vasculares
forman anillos completos, mientras que
las del tercer apartado no llegan a cerrar
completamente un anillo vascular.
Los anillos vasculares completos no al-
canzan el 1% de las anomalas congni-
tas cardiovasculares.
El doble arco artico y el arco derecho
con ductus izquierdo suponen el 95% de
los anillos vasculares completos.

ANILLOS VASCULARES

Doble arco artico

En esta lesin la aorta as-
cendente se bifurca en
dos arcos, -uno, derecho
y posterior, y el otro izquierdo y ante-
rior-, rodea la trquea y el esfago y
confluye en la aorta descendente. Am-
bos arcos pueden ser permeables, de
igual o desigual dimetro (aunque habi-
tualmente el derecho es el mayor) y uno
de los dos hipoplsico o reducido a un
cordn fibroso.
Los troncos supraarticos emergen in-
dependientemente de cada arco artico.
Casi siempre existe un conducto o liga-
mento arterioso izquierdo, aunque pue-
de ser derecho, sin excluir la remota po-
sibilidad de existir ambos. Ver figura n
1.
En la mayora de los casos se presenta
como una lesin aislada y es el ms fre-
cuente de los anillos vasculares (casi el
70%).
La clnica se relaciona exclusivamente
con la compresin y obstruccin que las
estructuras vasculares citadas producen
a la trquea y/o al esfago. Aparece en
la primera infancia con sintomatologa
respiratoria, habitualmente importante,
que consiste en la presencia de estridor,
disnea y tos que empeoran durante la
deglucin o el esfuerzo.
Las infecciones respiratorias de repeti-
cin y la auscultacin de sibilancias
desde la infancia pueden ser la expre-
sin clnica de un doble arco artico.
Los sntomas derivados de la compre-
sin esofgica consisten en dificultad a
la deglucin, presencia de vmitos de
difcil catalogacin o disfagia.
Exploracin fsica. La obstruccin de
la va area puede manifestarse con un
estridor evidente o bien expresarse en
forma de dificultad respiratoria con re-
traccin costal. La auscultacin detecta

Figura n 1 1
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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 19


ruidos inspiratorios rudos, o ausculta-
cin de sibilancias.
Figura n 2
Diagnstico. En la RX de trax el doble
arco con domi-
nancia derecha
ofrece las imge-
nes del arco ar-
tico derecho con
desplazamiento
izquierdo de la
trquea. Imge-
nes de atrapa-
miento de aire, atelectasia focal o de
neumonitis pueden ser manifestaciones
radiolgicas acompaantes, relaciona-
das con la obstruccin traqueal. El eso-
fagograma demuestra la existencia de
una amplia muesca postero-derecha (ar-
co derecho dominante) y otra posible
muesca menor en su lado izquierdo (ar-
co izquierdo menor o rudimentario).
El ecocardiograma bidimensional con
Doppler-color permite habitualmente la
visualizacin del doble arco, aunque es
ms difcil si el arco no dominante no es
permeable (cordn fibroso). La RNM y
el TAC ofrecen imgenes de muy buena
calidad de la anomala vascular y de la
lesin estentica producida sobre la tr-
quea. La angiografa es slo excepcio-
nalmente necesaria (Figura n 2).
El tratamiento es quirrgico y consiste
en la seccin del arco artico menor.
Est indicada en los pacientes con sin-
tomatologa evidente y no indicada en
los individuos asintomticos. Los en-
fermos con escasa repercusin clnica
pueden ver demorada la ciruga y valo-
rar la evolucin con el crecimiento,
aunque la ausencia de una tendencia
clara a la mejora es indicativa de trata-
miento quirrgico.

Arco artico derecho con conducto
arterioso izquierdo

En esta malformacin se forma un ani-
llo vascular, alrededor de la trquea y el
esfago, mediante la participacin de
las siguientes estructuras: el arco artico
derecho que forma la parte derecha y
posterior del anillo, el conducto arterio-
so situado a la
izquierda y la bi-
furcacin pul-
monar que se si-
ta anteriormen-
te.
Es mucho me-
nos frecuente
que el doble ar-
co artico y se
trata asimismo
de una lesin aislada en la mayora de
los casos. Ver figura n 3.
Figura n 3
La clnica es superponible a la descrita
en el doble arco debido a que las estruc-
turas afectadas son las mismas: la tr-
quea y el esfago. Lo mismo ocurre en
lo referente a los hallazgos de la explo-
racin fsica.
Diagnstico: Las imgenes radiolgicas
y de esofagograma son similares a las
del doble arco artico y fundamentan el
diagnstico. La RNM y el TAC permi-
ten tambin el examen de la repercusin
sobre la trquea.
El tratamiento es quirrgico y consiste
en la seccin del ligamento arterioso iz-
quierdo y liberacin de la estructura
anular. Las indicaciones son similares a
las del doble arco artico.

SLINGS VASCULARES

Los slings vasculares son anomalas
en las que se produce una compresin
traqueal, esofgica o de ambos a causa
de un trayecto vascular anmalo, sin
llegar a formar un anillo completo.
Se trata de: la arteria subclavia derecha
aberrante, el tronco braquiceflico dere-
cho aberrante, el arco artico aberrante
(tambin llamado arco artico cervical),
la arteria intercostal aberrante y la arte-
ria pulmonar izquierda aberrante. En es-
te texto haremos referencia a la arteria
subclavia derecha y arteria pulmonar
izquierda aberrantes.


Arteria subclavia derecha aberrante

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Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica Captulo 19


En esta anomala
vascular la arteria
subclavia se origi-
na en la unin del
arco artico con el
inicio de la aorta
descendente, a ni-
vel de la cuarta
vrtebra torcica.

Desde este ori-
gen, asciende oblicuamente hacia la de-
recha y discurre por detrs del esfago
hacia la extremidad superior derecha.
El anillo incompleto, alrededor de la
trquea y esfago, queda formado por:
la aorta ascendente por delante, el arco
artico a la izquierda y la arteria sub-
clavia aberrante por detrs. Figura n 4.
La clnica depende del grado de obs-
truccin sobre la trquea y/o el esfago
El diagnstico se basa en la deteccin
de su impronta sobre el esfago o bien
en la visualizacin directa de la anoma-
la mediante ECO, RNM o TAC.
El tratamiento es muy raramente nece-
sario y consiste en la seccin del arco
menor, liberando las estructuras com-
primidas.

Arteria pulmonar izquierda aberante
(sling de la pulmonar)

La rama iz-
quierda de la
arteria pul-
monar se
origina desde
la rama pul-
monar dere-
cha o desde
la porcin
media del
tronco de la
arteria pulmonar. A partir de aqu cruza
desde la derecha y por detrs a la tr-
quea (entre sta y el esfago, al que
cruza anteriormente) y se dirige hacia
el pulmn izquierdo. Este anormal tra-
yecto vascular comprime la trquea y el
inicio del bronquio derecho. Figura n 5.

La clnica se relaciona con la compre-
sin y posible estenosis traqueo-
bronquial y se traduce en grados ms o
menos importantes de dificultad respira-
toria, siendo mucho menos frecuente el
componente de compresin esofgica.
Diagnsti-
co: se basa
en los
hallazgos
obtenidos
mediante las
mismas tc-
nicas que el
los casos an-
teriores aun-
que, al con-
trario que el los otros anillos vasculares,
la muesca observada en el esofagogra-
ma es anterior. Figura n 6
Figura n 4
Figura n 6
El tratamiento es quirrgico y consiste
en situar la arteria pulmonar izquierda
por delante de la trquea y el resolver la
estenosis traqueo-bronquial. Su indica-
cin se relaciona con el grado de difi-
cultad respiratoria que ocasione la com-
presin de las vas areas.



BIBLIOGRAFA

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Figura n 5

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