Cmo se estudia?

| 07 MAY 12
Ndulo pulmonar solitario
La presencia de un ndulo pulmonar solitario plantea la sospecha de cncer y requiere ms investigacin para determinar si es
maligno o benigno.
Autor: WilliamMcNulty, Giles Cox , Iain Au-Yong. Investigating the solitary pulmonary nodule. BMJ 2012;344:

Presentacin de un caso
Un hombre de 81 aos consulta en el departamento de emergencia por fiebre, tos, y dolor en el hemitorx derecho durante la ltima semana. Haba
sufrido un infarto de miocardio en 2004, con buena evolucin. Tiene el antecedente de haber fumado 50 paquetes-ao. El examen clnico era normal.
Su radiografa de trax muestra un ndulo en el campo medio izquierdo. Fue tratado por una infeccin de las vas respiratorias inferiores y derivado a
la clnica de cncer de pulmn, con una cita de 2 semanas de espera.
Radiografa de trax
A menudo, la radiografa de trax es la primera investigacin cuando se detecta un ndulo pulmonar solitario, definido como una opacidad
redondeada, bien o mal delimitada, que mide hasta 3 cm de dimetro. Este ndulo puede representar el primer estadio de un cncer de pulmn, y su
deteccin y tratamiento precoz pueden mejorar los resultados clnicos. Sin embargo, algunos ndulos son benignos, y puede ser difcil determinar
cul requiere una investigacin ms profunda.
Causas ms comunes de ndulo pulmonar solitario:
Malignos
Carcinoma broncognico
Metstasis nica
Carcinoide benigno
Benignos
Granuloma (tuberculosis a menudo curada)
Tumores benignos (hamartoma, condroma)
Neumona redondeada o absceso
AspergilomaNdulo reumatoide
Malformaciones arteriovenosas
Las radiografas de trax estn fcilmente disponibles y tienen una dosis baja de radiacin. Pueden ayudar a identificar las caractersticas del ndulo
orientando sobre su causa. Los ndulos grandes, de bordes mal definidos, y rpido crecimiento posiblemente sean malignos. Sin embargo, la
radiografa de trax es menos sensible para identificar estas caractersticas que la tomografa computarizada (TC). Por otra parte, la mayora de los
ndulos se hacen visibles solo cuando alcanzan 1 cm de tamao, de modo que pueden pasar desapercibidos fcilmente.
Los ndulos perifricos o los que estn detrs o cerca de otras estructuras pueden quedar ocultos. Se estima que el 19% de los pacientes con
cncer de pulmn diagnosticado tienen ndulos pulmonares solitarios visibles en la radiografa de trax previa, como se observ una vez que se
volvieron a revisar. Puede haber positivos falsos por la mala interpretacin de sombras compuestas, estructuras vasculares, lesiones en la piel y
anormalidades costales. La comparacin con radiografas antiguas es importante ya que las lesiones radiografas que permanecen estables durante
2 aos rara vez son malignas. Otros aspectos radiogrficos como la atelectasia lobular, la falta de resolucin de una consolidacin y los derrames
pleurales pueden estar ocasionados por un cncer de pulmn subyacente y requieren ms investigacin.
Cul debera ser la siguiente investigacin?
Cuando se descubre un ndulo pulmonar solitario, el primer paso es evaluar la probabilidad de cncer de pulmn, sobre la base de los factores de
riesgo de cncer, como la edad y los antecedentes de tabaquismo. Tambin se deben tener en cuenta el estado fsico del paciente y las preferencias
teraputicas. Esto guiar las investigaciones siguientes y cmo se debe hacer el seguimiento del paciente. Tanto los factores clnicos como las
caractersticas radiolgicas de los ndulos influyen en la probabilidad de malignidad. Ambos han sido combinados en las herramientas para la
evaluacin del riesgo y permite calcularlo para cada paciente en particular.
Tomografa computarizada
La TC de la parte inferior del cuello, el trax y la parte superior del abdomen permite la caracterizacin precisa de los ndulos y la estadificacin de
las enfermedades malignas. La TC es muy sensible para detectar ndulos, a los que puede identificar a partir de los 2 mm de dimetro. Permite una
mejor caracterizacin y puede sugerir caractersticas de malignidad o identificar caractersticas benignas como ciertos patrones de calcificacin o el
material de densidad grasa observado en los hamartomas.
La TC est ampliamente disponible y es bien tolerada, aunque los pacientes tienen que ser capaces de acostarse. Sus desventajas incluyen la dosis
de radiacin importante de aproximadamente 7 mSv (comparado con los 0:02 mSv que necesita la radiografa de trax). El contraste intravenoso se
excluye en los pacientes alrgicos al medio de contraste o con insuficiencia renal preexistente, lo que reduce la informacin que se puede obtener de
la exploracin.
La estadificacin de la enfermedad maligna se logra evaluando el tamao y la localizacin del tumor, la afectacin ganglionar, y la identificacin de
metstasis. Sin embargo, la TC puede determinar con menos precisin que la tomografa computarizada por emisin de positrones (TCEP) si hay
compromiso de los ganglios linfticos mediastnicos.
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Tomografa computarizada por emisin de positrones
La TCEP puede ayudar a determinar si el ndulo es maligno o benigno y est indicada cuando se considera que el paciente requiere un tratamiento
radical. Esta tomografa combina la TC con la administracin de glucosa radiomarcada, la cual es absorbida por los tejidos metablicamente activos.
La sensibilidad para detectar ndulos malignos es del 96% con una especificidad del 88% La TCEP tambin tiene una elevada sensibilidad para
detectar la enfermedad metastsica y puede determinar con mayor precisin si los ganglios linfticos mediastnicos estn infiltrados, lo que permite
clasificar al tumor ms correctamente que la TC, asegurando que la indicacin de un tratamiento radical es apropiada para determinado paciente.
Sus limitaciones son los positivos falsos dados por la absorcin de la glucosa radiomarcada por lesiones inflamatorias como la neumona o la
tuberculosis antigua o los granulomas de la sarcoidosis. Tambin el cerebro aparece "caliente", lo que limita la capacidad de detectar metstasis
cerebrales. Las lesiones pequeas por debajo de 1 cm pueden no ser alcanzadas por la resolucin y sin embargo, podran representar el inicio de un
tumor o una metstasis. Igualmente, las lesiones fras" con poca actividad metablica tambin pueden ser tumores de baja grado, y si no son
estudiados por biopsia se recomienda hacer el seguimiento con TC. La TCEP es un recurso limitado y costoso que lleva un tiempo prolongado de
escaneo y dosis elevadas de radiacin.
Biopsia pulmonar
Hay varias tcnicas que se pueden usar para obtener tejido pulmonar de las personas con sospecha de cncer de pulmn. Las guas actuales
recomiendan hacer la biopsia del rea que brinda la mayor informacin del estadio tumoral y es menos riesgosa para el paciente. Cuando la tcnica
menos invasiva falla, se puede recurrir a la reseccin quirrgica de los ndulos y a la mediastinoscopia para obtener muestras de los ganglios
linfticos.
Broncoscopia y ecografa endobronquial
La broncoscopia flexible permite el examen de las vas areas centrales y la biopsia de las lesiones centrales para hacer el estudio histolgico. Por lo
general, son realizadas por los neumlogos o los cirujanos torcicos. El rendimiento diagnstico de los ndulos pulmonares solitarios es pobre,
aunque las tcnicas nuevas como la ecografa endobronquial radial y la broncoscopia de navegacin permiten un mejor acceso a las lesiones
perifricas, pero su uso an no se ha generalizado. Aunque es posible hacer la aspiracin por puncin transbronquial "a ciegas" de las adenopatas
subcarinales, la informacin que brinda para la estadificacin es poca. La ecografa endobronquial permite obtener imgenes en tiempo real y guiar la
aspiracin transbronquial con aguja de varias estaciones ganglionares mediastnicas y tumores peribronquiales. Un metaanlisis ha informado una
sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% para orientar la estadificacin mediastnica de la enfermedad. La gua del National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda su uso estadificar la enfermedad y hacer la biopsia de los tumores paratraqueales o
peribronquiales.
Biopsia con aguja transtorcica
La biopsia con aguja transtorcica con la gua de la TC o a menudo, con la gua ecogrfica, suele ser el mtodo disponible para la mayora de los
pacientes con un ndulo pulmonar solitario en quienes no se han encontrado metstasis. La sensibilidad de la biopsia transtorcica para la deteccin
de lesiones malignas se estima en 86% y la especificidad en el 98,8%. Las complicaciones incluyen el neumotrax, aunque las tasas varan
ampliamente dependiendo de si se usan los rayos X o la TC para la deteccin. Un extenso estudio reciente encontr que solo el 6,6% de los
pacientes requiri un drenaje torcico con cnula. La hemorragia se present en el 1% de los casos. Tambin hay riesgo de muestreo inadecuado y
puede ser necesario repetir los procedimientos. Antes de realizar la biopsia se deben analizar la funcin pulmonar y la coagulacin. Se prefiere un
FEV1 >35% de lo previsto para evitar el compromiso respiratorio por un neumotrax. Para el procedimiento se deben suspender los anticoagulantes y
los agentes antiplaquetarios como el clopidogrel, no as la aspirina.
Estudio de los ndulos pequeos
La TC es la tcnica de eleccin para el seguimiento de las lesiones pequeas indeterminadas detectadas en la radiografa de trax o la TC. Las
lesiones ms pequeas son difciles de estudiar mientras estn por debajo de la resolucin de la TCEP y son difciles de biopsiar. La gua de la
Fleishner Society recomienda el seguimiento radiolgico peridico de los ndulos, segn el tamao y el riesgo de malignidad. Cuando los ndulos
aumentan de tamao se requieren investigaciones adicionales como la biopsia o la TCEP. Los ndulos estables se deben seguir durante un mximo
de 2 aos. Este enfoque ofrece un equilibrio entre la identificacin oportuna del cncer y la carga de los escaneos, la exposicin a la radiacin y las
complicaciones de los procedimientos.
Resultados del paciente presentado
La TC revel un ndulo perifrico de 17 mm estadificado como T1aN0M0. Se inform al paciente su diagnstico y las opciones de tratamiento y se lo
invit a considerar la posibilidad de la ciruga. Se hizo la biopsia del ndulo por va percutnea bajo control tomogrfico, la cual se complic con una
neumotrax pequeo que no requiri tratamiento. La histologa correspondi a un carcinoma de clulas escamosas. Como estudio prequirrgico se
hizo una TCEP que puso en evidencia ganglios linfticos subcarinales de 6 mm, metablicamente activos pero con un grado bajo de captacin, sin
otra evidencia de metstasis. Se discuti la a posibilidad de diseminacin a los ganglios linfticos y se ofreci hacer una ecografa endobronquial o
una mediastinoscopia. En este punto el paciente rechaz la intervencin quirrgica por considerar que el impacto sobre la calidad de la vida superara
los beneficios a corto plazo. La estadificacin radiolgica final fue T1aNxM0.
Un enfoque alternativo siguiendo las nuevas recomendaciones de NICE sera ofrecer la TCEP antes que la biopsia. Si se identifica algn ganglio
positivo, entonces se puede indicar la biopsia para obtener tanto el diagnstico histolgico como hacer la clasificacin correcta en una sola prueba. El
paciente permanece bien y asintomtico luego de ms de 12 meses de seguimiento a partir del diagnstico.

Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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