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-Nio o Nia-
DATOS GENERALES
Nombre y apellido:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Edad:
Escolaridad:
Referido por:
Fecha de la Evaluacin:
Fecha del Informe:
1. MOTIVO DE LA CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes
Preguntarle al nio o nia si sabe por qu le traen hasta aqu
2. ANTECEDENTES PERSONALES
2.1. Estado somtico del nio o nia actual y enfermedades pasadas relevantes
2.2. Otros problemas emocionales anteriores del nio o nia
2.3. Datos de embarazo y parto
2.4. Desarrollo psicomotor (primeros pasos, someras palabras)
2.5. Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
3.7. Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros nios y adultos)
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin
4.2. Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos
4.4. Problemas socioeconmicos
4.5. Problemas familiares y conyugales
5. OTRAS OBSERVACIONES:
6.1. rea cognitiva:
Padres:
Cmo describen el carcter del nio o nia, su manera de ser?
Con que padre le identifican mas ( a quin se le parece ms?)
A que causa atribuye los problemas cada padre?
Qu normas exigen cumplir al nio o nia (por ejemplo estudios, aseo)
Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hija o hijo?
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o
dificultad escolar
Preguntar si el nio o nia refiere preocupaciones temores y de qu tipo
Nio o Nina:
Preguntarle que nos diga qu tipo de nio o nia es, que nos diga cmo es su manera de
ser
Proyectos del nio o nia: Que te gustara ser de mayor? Qu edad te gustara tener?
6.2. rea afectiva:
Padres:
Qu cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza
al nio o nia?
Cmo expresan su alegra y disgusta al nio o nia (alabanzas, regalos,
actividades conjuntas, etc.)
Nio o Nina:
Pedirle que nos cuente que cosas le dan ms miedo, alegra, enfado y
tristeza
6.3. rea somtica:
Padres:
Problemas de salud actuales del nio o nia y tratamiento en curso,
medicamentos consumidos durante los ltimos seis meses, sensasiones y
molestias corporales.
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o
control de esfnteres.
Nio o Nia:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a que los
achaca.
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres
6.4. rea interpersonal:
Padres:
Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos
Como se relaciona el nio o nia con cada padre y hermanos, otros
familiares cercanos, amigos y profesores.
Nio o nia:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos
Qu te gustara que cambiara de (cada padre, hermano)?
6.5. rea conductual:
Padres:
Qu conductas agradan ms y menos a los padres de su hijo /a y cmo
actan ante las mismas (castigos y premios)?
Actividades, juegos y personas preferidas del nio/a, segn cada padre
Nio o nia:
Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece sus
profesores
Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa mejor
Pedirle que nos haga un dibujo sobre