Pereira Ana Augusta Doutorado PDF

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UNIVERSIDADE DE SO PAULO
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
CURSO DE PS-GRADUAO

TRANSPLANTE CARDACO O NINHO DA FNIX
Um estudo sobre as relaes objetais de pacientes em processo de
transplante cardaco

ANA AUGUSTA MARIA PEREIRA

Tese apresentada ao Departamento de Psicologia Clnica do
Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, como parte
dos requisitos para obteno do grau de Doutor em Psicologia.

Orientador- Prof.Dr.J.Tolentino Rosa

SO PAULO
2006
2
TRANSPLANTE CARDACO: O NINHO DA FNIX. Um estudo sobre as relaes
objetais de pacientes em processo de transplante cardaco.

ANA AUGUSTA MARIA PEREIRA

Orientador- Prof.Dr.J.Tolentino Rosa

Tese apresentada ao Departamento de Psicologia
Clnica do Instituto de Psicologia da Universidade de
So Paulo, como parte dos requisitos para obteno
do grau de Doutor em Psicologia.

BANCA EXAMINADORA

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As palavras a esto, uma por uma,
porm minha alma sabe mais.

Ceclia Meireles (1901-1964)

Aos meus filhos Andra e Vitor, com muito amor.

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AGRADECIMENTOS

Aos meus companheiros de viagem, minha gratido, pelo apoio e carinho, para que eu
pudesse realizar este trabalho, entre eles-

Ao Prof. Dr. J.Tolentino Rosa, meu orientador, pela confiana depositada e estmulo
para que este trabalho fosse possvel.

equipe de Transplante Cardaco do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e
demais colegas, com quem divido as alegrias e tristezas do rduo trabalho no hospital.

s amigas Edileide e Regina que estiveram comigo durante a tempestade.

Ao meu irmo Durvanei e sua esposa Sibele, sempre presentes e confiveis.

s psiclogas do Programa de Aprimoramento em Psicologia Hospitalar do IDPC cujas
inquietaes de incio de carreira diminuem a usura do tempo do trabalho institucional.
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Pereira, Ana Augusta Maria Transplante Cardaco O ninho da Fnix. Um estudo
sobre as relaes objetais de pacientes em processo de transplante cardaco.

Resumo
Estudos anteriores demonstram que fatores psicolgicos intervm nos resultados de um
transplante cardaco. Diferem, em seus achados, em funo dos paradigmas a que
esto vinculados, que incluem ou no o campo intersubjetivo nos quais os fenmenos
emergem. Nesta investigao objetivamos descrever o funcionamento mental de
pacientes candidatos ao transplante, a partir de suas relaes objetais inconscientes,
delimitando uma vivncia emocional comum nesta situao, bem como, buscamos
averiguar se existem diferenas entre os pacientes, em funo da realizao ou no da
cirurgia. Utilizou-se, como procedimento, o Teste de Relaes Objetais de H. Phillipson
(TRO), aplicado em 63 cardiopatas com indicao ao procedimento. O material clnico
proveniente do acompanhamento psicolgico destes pacientes tambm utilizado para
completarmos as observaes. Os resultados apontam a presena de indicadores
psicopatolgicos, de acordo com a classificao de Grassano (1996) para depresso
clnica em 60 casos. Em dois casos observaram-se indicadores para psicopatia e um
caso para funcionamento psictico, com repercusses negativas sobre o vnculo com o
tratamento. Constataram-se diferenas estatisticamente significantes na performance
dos pacientes frente s lminas BG e C2, mas no podemos afirmar que as dificuldades
de ajuste perceptual nestas lminas, mais freqentes entre aqueles que no fazem a
cirurgia, seja fator de obstculo ao procedimento. Sugerimos, como hiptese terica
deste trabalho, a presena de refgios psquicos, de acordo com Steiner (1997) como
estratgia de sobrevivncia psquica, nesta situao, tendo em vista o predomnio,
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regressivo, de relaes de objeto persecutrias, em virtude da extrema ansiedade
depressiva. Assim, neste refgio (ninho da Fnix), o paciente abriga-se da dor da perda
(luto pela vida, pelo corao a ser retirado) e da aniquilao (devastao da doena,
risco cirrgico e da imunossupresso), conseguindo enfrentar o processo de transplante
cardaco. Caso contrrio, o paciente sucumbe ao quadro depressivo.
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PEREIRA, A A M. Heart Transplant: the Phoenix s nest. A study of objects relations in
in patients under cardiac transplant process. Clinical Psychology Department Doctoral
Thesis. Adviser: Jos Tolentino Rosa. Brazil, So Paulo University, Institute of
Psychology, 2006.

Abst ract
Pri or studi es have shown t hat psychol ogi cal f act ors i nf l uence t he resul ts
not a heart h transpl ant. The f i ndi ngs are di f ferent i n f unct i on of t he
paradi gm l i nked t o t hem that may i ncl ude or not t he i nt er-subj ect i ve f i el d
from whi ch t he phenomena emerge. The purpose of thi s research was to
descri be t he mental f unct i oni ng of pat i ent s who are candi dat e t o a heart
transpl ant, st art i ng from t hei r unconsci ous obj ect rel at i ons t hat del i mi t a
shared emot i onal exi st ence upon t hat si t uat i on, and we al so veri f i ed i f
t here were di ff erences bet ween pat i ent s as t o t he accompl i shment or not
of t he surgery. The procedure used was t he Obj ect Rel at i on Test (ORT)
appl i ed over 63 cardi ac pat i ent s who had i ndi cat i on for t hat procedure.
The cl i ni cal mat eri al arose f rom the psychol ogi cal fol l ow-up perf ormed
wi t h t hose pat i ents was used t o compl et e t he observat i ons as wel l . The
resul t s i ndi cat e t he presence of psychopat hol ogi cal markers, f ol l owi ng t he
Grassano s cl assi fi cat i on (1996) to t he cl i ni cal depressi on i n 60 cases.
The markers f or psychopat hy were observed i n t wo cases, and i n one case
i t was observed t he marker f or psychot i c f unct i oni ng wi t h negat i ve
repercussi ons on t he l i nk t o t he t reat ment . I t was veri f i ed st at i st i cal l y
si gni f i cant di f f erences i n t he pat i ents perf ormance on t he anal ysi s of t he
BG and C2 pl at es, but i t was i mpossi bl e t o assert t hat t he di f f i cul t i es i n
t he percept ual adj ustment i n t hose pl at es whi ch were more f requent l y
f ound pl at es i n pat i ent s who were not submi t t ed to t he surgery i s an
obst acl e f act or t o t he procedure. The t heoret i cal hypot hesi s we have
suggest ed i n t hi s paper i s t he presence of psychi c refuges, accordi ng to
St ei ner (1997) as strat egy f or psychi c survi val t o face such si t uat i on,
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havi ng i n mi nd t he regressi ve predomi nance of the rel at i onshi ps of
persecutory obj ect upon an ext remel y depressi ve anxi et y. Thus, i n such
ref uge (the Phoeni x s nest), t he pat i ent has a shel ter agai nst t he pai n
caused by t he l oss (mourni ng t he l i f e because one s heart has t o be
wi t hdrawn), and t he anni hi l at i on (devast at i on caused by t he di sease,
surgi cal ri sk, and due to the i mmunosuppressi on), i n order t o f ace t he
heart t ranspl ant process. Ot herwi se, t he pat i ent succumbs t o t he
depressi ve si t uat i on.
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PEREIRA, A A M. Transplant cardiaque: le berceau de la Fnix. Une tude sur les
relations objectales de patients dans processus de transplant cardiaque

Rsum

De prcdentes tudes dmontrent que des facteurs psychologiques interviennent dans
les rsultats dune transplantation. Celles-ci diffrent dans leurs dcouvertes en fonction
des modles auxquels elles y sont lies, incluant ou non un champ intersubjectif dans
lesquels les phnomnes mergent. Dans cette recherche, nous prtendons dcrire le
fonctionnement mental de patients candidats une transplantation, partir de leurs
relations objectales inconscientes, dlimitant une existence motionnelle commune
dans cette situation. De plus, nous cherchons vrifier sil existe des diffrences entre
les patients, en fonction de la ralisation ou non de la chirurgie. Le Test de Relation
Objectales de H. Phillipson (TRO) a t appliqu sur 63 cardiaques indiqus dans ce
processus. Le matriel clinique provenant de laccompagnement psychologiques de ces
patients est aussi utilis pour que nous puissions complt les observations. Les
rsultats montrent la prsence dindicateurs psychopathologiques, conformment la
classification de Grassano (1996) pour la dpression clinique de 60 cas. Dans deux cas,
il a t observ des indicateurs la psychopathie et un cas de fonctionnement
psychotiques, avec des rpercussions ngatives concernant le traitement. Il a t
constat des diffrences statistiquement significatives dans la performance des patients
en face des plaques BG et C2, toutefois, nous ne pouvons affirmer que les difficults de
combinaison de la perception de ces plaques, plus frquentes entre ceux qui ne font
pas la chirurgie, soient un facteur dobstacle la procdure. Nous suggerons, comme
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hypothse thorique de ce travail, la prsence de refuges psychiques, en accord avec
Steiner (1997), comme stratgie de survie psychique. Dans cette situation, nous avons
en vue la prpondrance, la regression, de relations persecutoires entre objet, en vertue
de lextrme anxit dpressive.
Ainsi, dans ce refuge (berceau de la Fnix), le patient se prserve de la douleur de la
perte (lutte pour la vie, pour le coeur qui sera retir) et de lentire destruction
(devastation de la maladie, risque chirurgical et de la immunosuppresseur), arrivant
affronter le procssus de transplantation cardiaque. Dans le cas contraire, le patient
succombe au cadre dpressif.

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SUMRIO

Pg.
CAPTULO 1 INTRODUO..................................................................................... 19
1.1 Breve Histrico....................................................................................................... 20
1.2 A Avaliao psicolgica de candidatos a transplante cardaco e os fatores
psicossociais associados aos resultados deste procedimento............................... 23
1.3 Acompanhamento de pacientes candidatos a transplante cardaco..................... 29
1.4 Dificuldades psicolgicas para o processo de incorporao do corao
transplantado......................................................................................................... 35
1.5 A teoria das Relaes Objetais.............................................................................. 42
1.6 O Teste de Relaes Objetais............................................................................... 51
CAPTULO 2- JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS........................................................... 54
2.1 Justificativa e objetivos........................................................................................... 55
CAPTULO 3- AMOSTRA E MTODO........................................................................ 57
3.1. Desenho da pesquisa............................................................................................ 58
3.2. Amostra................................................................................................................. 59
3.3. Mtodo .................................................................................................................. 60
3.4. Classificao do TRO............................................................................................ 65
3.5. Anlise Quantitativa do Ajuste Perceptual........................................................... 67
CAPTULO 4 RESULTADOS................................................................................... 69
4.1. Srie A ................................................................................................................. 71
4.2. Srie B .................................................................................................................. 96
4.3. Srie C.................................................................................................................. 116
12
4.4. Lmina Branca.................................................................................................... 137
4.5. Casos ilustrados o autor contando histrias....................................................... 143
CAPTULO 5 DISCUSSO
5.1. Discusso ........................................................................................................... 182
CAPTULO 6 CONCLUSO
6.1. Concluso........................................................................................................... 194
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................... 197

13
LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Freqncia de pacientes includos na lista de espera e que
realizaram o transplante cardaco, no perodo de outubro/91 a maro/
99, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia......................................................... 33

Tabela 2- Distribuio percentual dos pacientes que apresentaram
dificuldades psicolgicas relacionadas aos temas- doador/enxerto,
imunossupresso e rejeio em funo do sexo...........................................................39

Tabela 3- Distribuio percentual de pacientes, por grupo, em funo
da presena de Adio de Personagens Lmina A1..................................................72

Tabela 4- Tipos de histrias produzidas frente lmina A1, por ordem
de classificao..............................................................................................................73

Tabela 5- Natureza das Relaes Objetais produzidas frente Lmina
A1, por ordem de classificao......................................................................................75

Tabela 6- Solues para as histrias produzidas frente Lmina A1
por ordem de classificao.............................................................................................79


Tabela 8- Solues para as histrias produzidas frente Lmina A2,

Tabela 9- Tipos de histrias produzidas frente Lmina A3, por ordem
de classificao..............................................................................................................86


Tabela 11- Solues para as histrias produzidas frente lmina A3,

Tabela 12- Tipos de histrias produzidas frente Lmina AG, por ordem
de classificao..............................................................................................................91

AG, por ordem de classificao......................................................................................94

Tabela 14- Solues para as histrias produzidas frente Lmina AG,
por ordem de classificao..............................................................................................95

14
Tabela 15- Tipos de histrias produzidas frente Lmina B1, por ordem
de classificao..............................................................................................................97

B1, por ordem de classificao.......................................................................................98

Tabela 17- Solues para as histrias produzidas frente Lmina B1,
por ordem de classificao..............................................................................................98

Tabela 18- Tipos de histrias produzidas frente Lmina B2, por ordem
de classificao............................................................................................................ 102

B2, por ordem de classificao.....................................................................................104

por ordem de classificao...........................................................................................105

Tabela 21- Tipos de histrias produzidas frente lmina B3, por ordem
de classificao............................................................................................................ 107

B3, por ordem de classificao.................................................................................... 109


Tabela 24- Tipos de histrias produzidas frente Lmina BG, por ordem
de classificao........................................................................................................... 113

BG, por ordem de classificao....................................................................................114

Tabela 26- Solues para as histrias produzidas frente Lmina BG,

Tabela 27- Tipos de histrias produzidas frente Lmina C1, por ordem
de classificao............................................................................................................117

C1, por ordem de classificao....................................................................................118

Tabela 29- Solues para as histrias produzidas frente Lmina C1,

Tabela 30- Tipos de histrias produzidas frente lmina C2, por ordem
de classificao............................................................................................................123
15

Tabela 32- Solues para as histrias produzidas frente Lmina C2,
por ordem de classificao..........................................................................................125

Tabela 33- Tipos de histrias produzidas frente Lmina C3, por ordem
de classificao............................................................................................................128


Tabela 35- Solues para as histrias produzidas frente lmina C3,

Tabela 36- Tipos de histrias produzidas frente Lmina CG, por ordem
de classificao............................................................................................................133

CG, por ordem de classificao...................................................................................135

Tabela 38- Solues para as histrias produzidas frente Lmina CG,

Tabela 39- Tipos de histrias produzidas frente Lmina Branca, por ordem
de classificao............................................................................................................137

Branca, por ordem de classificao.............................................................................141

Tabela 41- Solues para as histrias produzidas frente Lmina Branca,

16

APRESENTACO

Em 1984, ingressei no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, numa poca
em que a Psicologia Hospitalar nem sequer era cogitada como uma especialidade. Os
psiclogos clnicos procuravam definir seu papel, dentro do setting hospitalar e o foco
de sua atuao. Traduzir a especificidade deste trabalho e distingui-lo dos modelos da
prtica em consultrios, sem perder a identidade clnica era um compromisso tcito de
todos os pequenos e incipientes grupos de psiclogos ingressos nas grandes
instituies hospitalares da Capital de So Paulo.
Em 1988, meu vnculo com a instituio passou a ser de Pesquisadora Cientfica
e, desde ento, tenho procurado cumprir este papel, sem perder o contato real com o
atendimento clnico dos pacientes do hospital.
As contribuies provenientes do campo da psicossomtica sempre foram
avidamente absorvidas, especialmente aquelas derivadas do campo psicanaltico
nome-las todas aqui, neste momento, exigiria uma monografia parte dentro do corpo
deste trabalho. Da Escola de Psicossomtica de Chicago Escola de Psicossomtica
de Paris, fomos encontrando uma profcua investigao sobre o binmio sade/doena
e a natureza dos processos mentais a envolvidos. Nos dias de hoje, ningum duvida
mais do papel do psiquismo no adoecimento orgnico e sobre o desfecho de qualquer
tratamento mdico.
A preocupao com preveno tambm influenciou meu percurso. Lembro aqui
as tentativas de aproximao das idias de psicohigiene e psicologia institucional de
17
Bleger, na prtica diria, dificultadas pela impossibilidade de se manter distncia
operativa necessria e legitimidade para atuao como consultor, uma vez que era
funcionria da casa. A funo de psicohigienista tambm ficava restrita, o hospital est
em nveis secundrio e tercirio de ateno sade e a tarefa , na maioria dos casos,
de reabilitao.
Em nosso grupo, o trabalho conjunto com a Prof Dr Anency Giannotti,
multiplicadora da proposta de Psicologia Preventiva do Prof. Dr.Ryad Simon foi
solidificando alguns dos pilares de meu pensamento atual a necessidade de se
formular diagnsticos operacionalizados determinada situao, considerando-se que,
certos tipos de doena, pela sua natureza e pelos cuidados necessrios suscitam
remanejamentos ou vivncias emocionais particulares. Alm disso, estabelecer, atravs
de pesquisa, grupos e momentos vulnerveis na histria evolutiva da doena, poderia
amenizar a angstia de lidar com uma gama muito grande e complexa de situaes
humanas dentro do hospital, sustentando projetos de atuao melhor direcionados.
De igual importncia foi a influncia recebida, dentro do modelo de interconsulta,
baseada nos pressupostos de Balint e Luchina. Sem buscar um diagnstico etiolgico
causal, centrado no paciente, este modelo prope a feitura de um diagnstico
situacional, cujo objeto a identificao de conflitos na relao que se estabelece entre
a equipe assistencial e o paciente. O psiclogo deveria ater-se ao fato de no manter a
dissociao mente-corpo, j reproduzida pelo discurso das cincias de ideologia
mdica, encarregando-se s da parte psicolgica do paciente, mas agir para facilitar
que uma tarefa conjunta, que inclui a convergncia de vrias disciplinas tenha xito,
dentro do hospital.
18
Neste sentido, trabalhando com o objetivo primordial de minimizar a dissociao
mente-corpo do paciente, reproduzida tambm como sintoma institucional, procuramos
trabalhar como um facilitador, favorecendo que a subjetividade e suas infinitas nuances
possam se manifestar, atentos ao risco que sempre corremos de adoecermos do
mesmo mal.
Em 1992, surge o convite para participar da equipe de transplante cardaco da
Instituio, na ocasio, uma verdadeira fora-tarefa conjunta. Esta equipe, anos atrs,
tinha sofrido algumas desiluses, perdendo alguns pacientes transplantados pelo
abandono do tratamento, aps a cirurgia. O pedido da equipe centrava-se na
identificao de qualquer comportamento que pudesse predizer que o paciente
quebraria o compromisso assumido com eles. Devo confessar que minha primeira idia
a respeito foi a seguinte: quem o louco que aceita passar por isso? Tal qual Fnix,
quem se atear fogo para ressurgir das cinzas?
sobre essa loucura criadora que vou falar a vocs. Esta investigao faz parte
de um caminho que j conta 14 anos; alguns trabalhos a precederam, principalmente a
dissertao de mestrado, sob orientao do Prof. Dr. Jos Tolentino Rosa e algumas
publicaes que dela derivaram. Espero poder avanar, com consistncia, no
conhecimento sobre esta experincia humana to singular e rever algumas hipteses
anteriormente lanadas.
19

CAPTULO 1
INTRODUO

20

1.1. Breve histrico

O transplante de corao, de uma utopia no incio do sculo XX, passou nos
dias de hoje a ser rotineiramente empregado em pacientes cardiopatas, para os quais o
tratamento clnico, procedimentos intervencionistas (por cateter) ou mesmo cirurgia
cardaca no so suficientes para melhorar ou prolongar a vida.
Carrel e Guthrie (1905) realizaram o primeiro experimento animal, transplantando
o corao de um co pequeno, para o pescoo de um co maior, atravs de
anastomoses na artria cartida e veia jugular deste ltimo, indicando ser vivel o
funcionamento do corao em outro corpo, que no o prprio. Lower e Shumway (1960)
foram os pioneiros da tcnica operatria do transplante ortotpico, que permanece at
hoje com poucas modificaes.
O primeiro transplante cardaco entre os seres humanos foi realizado em
dezembro de 1967, na frica do Sul por C.Barnard. Os resultados obtidos nesta poca,
em diferentes centros transplantadores foram desanimadores, devido a complicaes
como rejeio e infeco, interrompendo o emprego deste procedimento no mundo.
Borel (1976) descreveu o efeito imunossupressor de uma substncia extrada de
um fungo - a ciclosporina. Pouco tempo depois, Oyer e colaboradores (1983) relataram
os primeiros resultados de seu uso em transplantes cardacos no ser humano, com
melhora da sobrevida (80% em 1 ano) e diminuio de complicaes. Esta descoberta,
acrescida da experincia acumulada sobre a seleo e manuteno fisiolgica dos
doadores, preservao do enxerto (corao do doador) e cuidados ps-operatrios
21
alavancaram o nmero de transplantes realizados no mundo. De acordo com os
registros da International Society of Heart and Lung Transplantation foram notificados
61.533 transplantes de corao at 2.002, pela maioria dos centros transplantadores no
mundo.
No Brasil, os trs primeiros transplantes foram realizados pela equipe do Dr.
Zerbini, nos anos de 1968 e 1969 e, aqui tambm, a retomada da tcnica ocorreu a
partir da dcada de 80.
O transplante cardaco est indicado para pacientes que apresentam cardiopatia
terminal refratria ao tratamento clnico, sem possibilidade de tratamento cirrgico
convencional, que se encontram em classe funcional III e IV da New York Heart
Association- NYHA, com expectativa de vida inferior a um ano.
Em outros termos, o paciente queixa-se de falta de ar e cansao aos mnimos
esforos ou at mesmo em repouso, razo pela qual, na maioria dos casos, necessita
dormir inclinado; apresenta edema de membros inferiores, que pode se tornar
particularmente intenso, quando a restrio de sdio e ingesto de gua no
obedecida; alm de distrbios digestivos, devido aumento do fgado, pela diminuio do
dbito cardaco.
A indicao da cirurgia feita, ao paciente, pelo cardiologista clnico, aps
discusso preliminar com o cirurgio responsvel, quando os exames confirmam uma
frao de ejeo ventricular esquerda inferior a 20%. Feito isso, o paciente
encaminhado para diferentes setores da Instituio, no intuito de realizar procedimentos
complementares (clnicos e laboratoriais) que vo confirmar a ausncia de patologias
associadas que possam inviabilizar a sobrevida do paciente, especialmente com a
22
introduo da terapia imunossupressora, condio sine qua non para manuteno do
funcionamento do enxerto (corao transplantado).
As I Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Transplante Cardaco
(1999) contempla todos os critrios adotados nos centros transplantadores do pas,
acompanhando as recomendaes internacionais e a experincia nacional acumulada.

23
1.2. A avaliao psicolgica de candidatos ao transplante cardaco e os fatores
psicossociais associados aos resultados deste procedimento.

Luchina (1971), numa retrospectiva histrico-evolutiva da medicina, demonstra
como foi inevitvel o reencontro da cincia mdica com a Psiquiatria e a Psicologia, no
s pelas modificaes scio-culturais aps a 2 Guerra Mundial, como pelas mudanas
nos esquemas referenciais tradicionais dentro de cada uma dessas disciplinas, para dar
conta da complexidade do fenmeno humano que adentra o hospital. A prtica de
separar o enfermo da enfermidade tornou-se a cada dia mais difcil de ser
empreendida dentro da instituio mdica.
A experincia inicial na rea de transplante de rgos reproduziu estas
dificuldades. A crise foi gerada pelo insucesso dos transplantes nas dcadas de 60 e
70, devido a falta de conhecimento dos possveis desfechos desta modalidade de
tratamento e a impossibilidade de fix-lo numa histria natural da enfermidade. A
ineficincia no controle dos sintomas, na fase terminal da doena cardaca, as seqelas
dos procedimentos operatrio e trans-operatrio e os efeitos secundrios da medicao
imunossupressora, especificamente as altas doses de corticides administradas aos
pacientes provocavam freqentes sndromes cerebrais orgnicas que requeriam
presena constante de manejo psiquitrico.
Assim estabeleceu-se demanda, para a Psiquiatria clssica, para o
estabelecimento de critrios para a seleo de candidatos a esta modalidade cirrgica
que pudessem predizer a ocorrncia de fenmenos mentais adversos. Mais tarde, a
Psicologia Comportamental comea a traar caractersticas psicossociais presentes nas
24
diferentes fases do processo de transplante, correlacionando-as a eventos clnicos, no
se distanciando tambm do paradigma mdico.
Para facilitar a compreenso dos fenmenos psicolgicos que acompanham os
pacientes, desde que recebem a indicao desta modalidade de cirurgia, os achados
so comumente relatados por etapas cronolgicas: o perodo de avaliao compreende
a etapa na qual o paciente submete-se a vrios exames complementares, no intuito de
se descartar qualquer doena associada, por exemplo, um cncer, que possa
consubstanciar-se num fator de risco para sua sobrevida, aps o transplante, com a
introduo da imunossupresso. Incluem-se aqui os distrbios mentais que impedem a
compreenso consciente do procedimento e a adequao ao cumprimento do protocolo
pr e ps-cirrgico, como discutiremos mais adiante.
Temos, ainda, a fase de espera pelo rgo; o ps-operatrio imediato e os
dados provenientes dos resultados alcanados ao longo do perodo de sobrevida do
transplantado.
O primeiro foco de ateno dos investigadores centrava-se na identificao de
distrbios mentais, que poderiam se agravar aps o procedimento ou tornavam invivel
a participao consciente do paciente ao longo do processo. Seguiu-se uma segunda
etapa, na qual os pesquisadores procuravam estabelecer correlaes entre a
classificao preliminar com base no Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders DSM III (1980) e os dados aferidos sobre qualidade de vida, atravs de
outros instrumentos de avaliao.
Atualmente, as investigaes procuram, atravs de controle estatstico rigoroso
demonstrar que a avaliao psquica no est dissociada dos ndices de morbidade e
25
mortalidade aps a cirurgia e que a metodologia empregada suficiente para avaliar a
capacidade de adeso ao protocolo de tratamento.
Um levantamento constata que mais de 70% dos programas de transplante no
mundo reconhecem, como critrios de excluso absoluta, para este procedimento, as
seguintes condies mentais: esquizofrenia com sintomas psicticos agudos, ideao
suicida, histrico de mltiplas tentativas de suicdio, demncia, retardo mental severo
(coeficiente de inteligncia menor que 50), abuso alcolico e outras dependncias
qumicas, ainda em curso no momento da avaliao (Levenson & Olbrisch, 1993;
Olbrisch & Levenson, 1991).
Estas recomendaes so levadas em conta em nosso pas, conforme
recomendaes das I Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para
Transplante Cardaco. Todavia, conforme j constatamos em trabalhos anteriores, com
exceo do abuso e/ou dependncia alcolica, so condies mentais raras neste tipo
de amostra (Pereira, 1998, 2000 a, 2000 b, 2002 a, 2002b).
Outras categorias diagnsticas, tais como: desordens de personalidade,
especificamente as do tipo anti-social e borderline so tratadas como de risco para a
situao. Pressupomos aqui, que isto se deva ao comportamento irresponsvel,
impulsivo e autodestrutivo, implcito nestas duas categorias, incompatvel com a
disciplina imposta pelo tratamento e o alto grau de adeso aos procedimentos da
equipe (Stilley et al, 2005).
Incluem-se, ainda, entre os fatores de contra-indicao para transplante
cardaco: obesidade e tabagismo e outras categorias no classificadas no DSM tais
como: a presena de expectativas irreais em relao ao procedimento, histria de no
adeso ao tratamento mdico, falta de suporte social e familiar.
26
O emprego isolado do DSM III (Diagnostic and Statistical Manual, 3
rd
. edition,
1980), ou verses atualizadas, gerou considervel divergncia nos critrios de seleo
dos candidatos a transplante cardaco. Os estudos indicavam que a maioria dos
pacientes no preenchia os critrios para esta classificao diagnstica. Alm disso, os
sintomas afetivos sub-clnicos no eram detectados por este mtodo (Grandi e
colaboradores, 2001).
Seu emprego tambm criticado por mostrar-se limitado para avaliar uma
populao crnica e gravemente doente. A nfase dada ao papel das desordens de
humor (depresso) e de ansiedade, comumente encontradas na fase terminal da
insuficincia cardaca, na evoluo dos casos transplantados tiveram grande destaque
nas pesquisas da dcada de 80 e 90.
Os estudos de Khun e colaboradores (1998; 1990), Dew e colaboradores (1994),
de grande repercusso na ocasio, mostravam que desordens de ansiedade e
depresso maior eram os diagnsticos mais freqentemente cotejados entre os
candidatos a transplante cardaco. Entretanto, os sintomas melhoravam
significativamente, ao longo do tempo, aps a cirurgia e recuperao do transplantado,
no se constituindo de valor preditivo absoluto. Alertavam que estas condies podiam
estar presentes em outras situaes mdicas, podendo denotar uma resposta sadia
situao.
Assim, tanto era vlido pensar que uma morbidade psiquitrica podia
comprometer os resultados deste procedimento mdico, como a realizao do
transplante, podia resultar num evento disparador para a recuperao de um
funcionamento psicolgico mais adaptativo.
27
O trabalho de Phipps (1997) que abrangeu o acompanhamento de pacientes do
programa de transplante do Royal Victoria Hospital (Montreal) de 1984 a 1995 discute
os problemas do diagnstico diferencial da depresso em pacientes com insuficincia
cardaca terminal. Este autor afirma que era igualmente difcil distinguir, nesta situao,
uma distimia de uma desordem de ajustamento com humor depressivo e que, aps a
cirurgia, a elevada dose de corticides ministrada confundia a avaliao de desordens
de humor. H neste estudo o reconhecimento que a depresso aps a cirurgia pode
sinalizar um ajustamento situao, devido ao luto pela perda do rgo e ao trabalho
psquico de incorporao do novo corao.
Um outro tema de controvrsia diagnstica o da dependncia de substncias
psicoativas. O abuso alcolico situa-se entre os motivos mais freqentes para a rejeio
de candidatos ao procedimento, com provvel participao etiolgica ou agravante na
dilatao do msculo cardaco. Estudo realizado, em nosso meio, mostrou como a
pronta excluso de pacientes com histrico de abuso de bebida alcolica, antes do
aparecimento da cardiopatia e a incluso de pacientes abstinentes de lcool, por um
perodo considervel, pode ser enganosa, quando o objetivo avaliar o vnculo que o
paciente estabelece com o tratamento, baseando-se apenas numa descrio
sintomtica (Pereira e colaboradores, 1998).
A comparao entre as variveis psicolgicas obtidas antes do transplante e os
resultados obtidos aps este procedimento, em parmetros tais como morbidade e
mortalidade, tem sido foco de interesse atual. Quando o mtodo de avaliao preliminar
o DSM III, os resultados mdicos (sobrevida, re-hospitalizaes, infeces e rejeio)
mostram-se proporcionalmente distribudos entre os pacientes, com ou sem uma
desordem psiquitrica previamente determinada (Skotzko e colaboradores, 1999).
28
Quando a investigao utiliza outros procedimentos, os resultados so diversos.
Maricle e colaboradores (1991), por exemplo, demonstraram que pacientes com melhor
funo cardaca apresentavam mais queixas psicolgicas, enquanto os demais, com
pior funo, relatavam poucas queixas dessa natureza.
Contrariando estes resultados Chacko e colaboradores (1996) e Brandwin e
colaboradores (2000), atravs do uso de escalas psicomtricas, identificaram como
fator preditivo inequvoco para uma menor sobrevida aps o transplante, um grupo de
pacientes de risco que se caracterizaria por apresentar uma maior vulnerabilidade para
o estresse e, associando-se a este fator, a inadequao do coping, falta de suporte
social e histrico de no adeso ao tratamento mdico, antes do transplante.
Recomendam que estes indicadores sejam cotados, antecipadamente, durante a fase
de espera, a mais estressante para o paciente, para que medidas psicoprofilticas
possam ser tomadas.
Destaca-se no trabalho de Brandwin e colaboradores (2000) a identificao de
um padro de atitudes, entre aqueles que no se ajustavam ao transplante, que se
caracterizava por instabilidade, na qual o paciente, alternadamente, mostrava-se
necessitado e abstinha-se de relacionar-se com os demais.
De modo geral, as pesquisas dentro deste paradigma buscam o refinamento
das medidas objetivas de mensurao destas variveis psicossociais e sua correlao
estatstica com variveis orgnicas. Nenhuma dessas disciplinas leva em conta o
impacto psicolgico que a indicao de transplante provoca no paciente e o conflito que
se estabelece entre o desejo de manter-se vivo e a resistncia natural em submeter-se
a uma mudana to radical no corpo e no estilo de vida pessoal.
29

1.3. Acompanhamento de pacientes candidatos a transplante
1

Na dissertao de Mestrado a autora desta tese realizou um levantamento
retrospectivo, atravs de pronturio psicolgico, com base nos dados da primeira
entrevista psicolgica e follow-up de 221 candidatos ao transplante cardaco, no
perodo de outubro/1991 a maro/1999. Uma sntese deste trabalho foi posteriormente
publicado em dois artigos, um em lingua inglesa e outro em portugus (PEREIRA et. al,
2002; 2003).
Foram classificados oito diferentes grupos, de acordo com a especificidade das
queixas psicolgicas em relao ao transplante cardaco, na fase inicial do programa,
quando o procedimento indicado. Aos dados obtidos nas entrevistas de
acompanhamento destes pacientes foram aplicados a EDAO Escala Diagnstica
Adaptativa Operacionalizada, R.Simon (1989). Os resultados obtidos so
sinteticamente descritos abaixo.

Grupo 1 Ambivalncia (N=11)
Os pacientes deste grupo explicitavam suas dvidas em realizar o procedimento.
Eles reconheciam a necessidade do transplante e no negavam a gravidade de sua
condio clnica. Entretanto, no confiavam que pudessem ser bem sucedidos na
cirurgia ou ter uma melhor qualidade de vida aps o procedimento. A incluso do

1
Adaptado do artigo original Adaptao Psicolgica, fatores de risco e probabilidade de sobrevida em transplante
cardaco. Mudanas, Psicologia da Sade. 2002, 10(1) 41-61.
30
paciente no programa de transplante permanecia na dependncia dele tomar uma
deciso.

Grupo 2- Autocrtica (N=38)
Neste grupo, os pacientes demonstravam sentimentos de desvalia, estigma e
fatalismo que os levavam a criticar-se intensamente. Eles no se consideravam aptos
ou adequados para receber este tratamento. Queixas depressivas eram explcitas entre
os componentes do grupo. Alm disso, culpavam-se por condutas no passado (etilismo;
abandono de lar e filhos; prejuzos materiais e danos a terceiros). Consideravam-se
pessoas de pouca sorte, destinadas ao fracasso e sofrimento.

Grupo 3 Onipotncia (N=39)
Estes pacientes negavam a gravidade da doena sem, contudo recusar a
indicao cirrgica, submetendo-se aos exames laboratoriais preparatrios. Nos
atendimentos psicolgicos revelavam que bastariam corrigir as dificuldades de adeso
ao tratamento mdico para recuperar a sade novamente. O transplante cardaco era
tratado como assunto banal, cujos benefcios ou eram desvalorizados ou
superestimados. Os pacientes deste terceiro grupo eram, comparativamente, aqueles
que mais freqentemente apresentavam histrico de dificuldades para seguir o
tratamento prescrito e antecedente alcolico.

Grupo 4- Desesperana (N=39)
Neste grupo, os pacientes demonstravam estarem desesperanados; duvidavam
de sua capacidade de sobrevivncia at a obteno do rgo, permaneciam
31
obsessivamente preocupados com o tempo de espera e insones. Apresentaram intensa
queda da probabilidade acumulada de sobrevivncia (inferior a 6 meses) antes do
transplante, diferenciando-se, em nvel de significncia estatstica, quando comparados
aos demais grupos de pacientes estudados.
Alm de terem maior vulnerabilidade emocional na situao, apresentaram-se
mais desadaptados no Setor Scio-Cultural, quando comparados aos demais grupos,
em nvel de significncia estatstica. Eram pacientes que se ressentiam da falta de
convvio social pela presena da doena ou que buscavam na religiosidade a nica
forma de vinculo significativo.

Grupo 5- Dependncia (N=23)
Estes pacientes queixavam-se que tinham dificuldades para pensar sobre o
transplante e ficavam confusos quando eram indagados sobre o que desejavam fazer
para recuperar a sade. Dificuldades para pensar e falar sobre seus sentimentos eram
muito comuns entre os pacientes deste grupo. No tinham uma opinio prpria; a
aceitao da cirurgia dependeria somente da deciso mdica, da opinio de algum
familiar e de vrias contingncias externas, tais como o destino, a sorte e os desgnios
de Deus.

Grupo 6 Recusa (N=13)
Estes pacientes recusaram prontamente o transplante cardaco. Essa posio foi
firmemente sustentada e no aceitaram se submeter aos exames preliminares. Eles
alegaram motivos religiosos, idade avanada, no aceitao da cardiopatia,
compromissos familiares, constrangimento com o fato de vir a possuir o corao de
32
outra pessoa, no aceitao da doao de rgos, desconfiana em relao obteno
da medicao imunossupressora e alto risco de rejeio para justificarem sua deciso.

Grupo 7 Adaptao (N=42)
Observou-se nestes pacientes clara aceitao da piora da cardiopatia e
reconhecimento do insucesso do tratamento clnico convencional para insuficincia
cardaca. Eles desejavam que o transplante fosse realizado enquanto estivessem
bem, ou seja, com as demais funes corporais estveis. Comentavam que quando
pensamentos ruins vinham mente (morrer, por exemplo), procuravam afast-los,
pensando nos benefcios que obteriam, realizando a cirurgia. Eles construam planos
para o futuro: pretendiam viver melhor aps o transplante.
Alm da posio favorvel em relao indicao de tratamento, os pacientes
deste grupo apresentavam uma melhor eficcia adaptativa no setor afetivo-relacional do
que os pacientes dos demais grupos (p<0,001), ou seja, apresentavam respostas
adequadas para a soluo de seus problemas no relacionamento com seus
semelhantes e com si prprio, promotoras de satisfao, auto-estima, sem provocar
conflitos com os demais e consigo.

Grupo 8- Dissociao (N=16)
Estes pacientes aceitavam a indicao do transplante cardaco, reconheciam a
gravidade da cardiopatia, mas no acreditavam que fossem realizar a cirurgia.
Mantinham estas duas atitudes dissociadas e caso fossem indagados sobre a real
motivao para o transplante, esforavam-se para atestar a veracidade de suas
intenes. Estes pacientes preocupavam-se em obter informaes sobre as normas do
33
programa e o que a equipe desejava deles. Quando indagados sobre sua vida pessoal,
demonstravam um comportamento de esquiva. O depoimento de familiares
(principalmente o cnjuge), desmentia a capacidade de autocuidado do paciente e a
estabilidade alegada de suas relaes familiares, justificando a reao contra-
transferencial de desconfiana, despertada na equipe.
A Tabela 1 mostra a freqncia de pacientes includos na fila de espera e que
realizaram a cirurgia de transplante cardaco. Foram encontradas diferenas
estatisticamente significativas entre os grupos, em funo da incluso de seus
integrantes na fila de espera para obteno do rgo e da realizao do transplante
cardaco (p<0,001), indicando que a modalidade de vnculo relacional-emocional ao
transplante pode influir na organizao e execuo do tratamento. Somente no grupo 8
(dissociao) constatou-se desistncia do tratamento, durante o perodo de espera e a
ocorrncia de abandono de tratamento imunossupressor em um caso, aps a cirurgia.

Tabela 1- Freqncia de pacientes includos na lista de espera e que
realizaram o transplante, no perodo de outubro/1991 a maro/1999, no
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Grupo N lista de espera tx cardaco
N % N %
1 11 3 27,3 1 9,1
2 38 2 5,3 1 2,6
3 39 1 2,6 0 0
4 39 14 35,9 9 23,1
5 23 8 34,8 7 30,4
6 13 0 0 0 0
7 42 35 83,3 30 71,4
8 16 9 56,3 7 43,8
Total 221 72 32,6 55 24,9
Tx= transplante cardaco

34

Pretendemos neste primeiro estudo demonstrar que o modo como o paciente se
vincula ao tratamento, externalizando aspectos emocionais que se expressam na
maneira como se comporta no enquadre do tratamento, dentro do hospital, pode ser
objeto da investigao psicolgica e predizer fatores de risco, tais como o abandono de
tratamento ou mecanismos auto-agressivos que neutralizam a esperana na luta pela
sobrevivncia.
Foi possvel constatar ainda que a ausculta dos sentimentos, reaes
emocionais e atitudes destes pacientes, nesta situao, difcil: acentuados
mecanismos de defesa, minimizao ou omisso deliberada de dificuldades, deficincia
na capacidade de simbolizao, urgncia de tempo para a definio de condutas no
mbito hospitalar, resistncia ao tratamento e a prpria descatexia do corao, como
veremos adiante, so responsveis, j reconhecidos como obstculos para a
investigao e interveno psicolgica.
Alm disso, no perodo de observao do estudo, constatou-se que havia
mobilidade entre os grupos, ou seja, a natureza do vnculo com o tratamento podia ser
mudada, indicando ser possvel para o paciente utilizar o atendimento prestado pela
equipe multiprofissional para os ajustes necessrios, o que ameniza o peso da deciso
da equipe, quando ela esbarra em algum fator negativo. H tempo disponvel para
intervenes, conforme demonstrou as tbuas de sobrevivncia em cada grupo. Na
verdade, o resultado obtido na fase de preparao para o transplante, antes do evento
cirrgico, foi o melhor indicador prognstico deste tratamento.

35
1.4. Dificuldades psicolgicas para o processo de incorporao do corao
transplantado
2

O sucesso do transplante cardaco dependeria, entre outras variveis, do
processo pelo qual o receptor lida com a perda de seu corao e incorpora o rgo
transplantado (enxerto). A rejeio psicolgica ao enxerto e os conflitos intrapsquicos
que surgem a respeito da figura do doador esto associados rejeio fisiolgica. As
repercusses destes problemas sobre a vinculao do paciente ao programa de
transplante cardaco, ou seja, sua aceitao ao procedimento e relao com o
tratamento imunossupressor, ainda no esto, suficientemente, estabelecidas.
Incorporao psicolgica aqui empregada para designar o resultado do
processo projeo-introjeo. Simon (1986) apresenta uma explanao didtica a
propsito deste processo: A projeo consiste no transporte, para o exterior de
aspectos de vivncias do ego que ele precisa manter fora. E a introjeo, no
transporte para dentro, de aspectos de vivncias do ego que ele quer ou precisa
retirar do exterior. A projeo se faz sobre algo da realidade (no beb, poder ser a
me ou algum aspecto parcial desta). Ao ser efetuada a introjeo correspondente, o
objeto incorporado j estar um tanto modificado. Na situao de transplante, o alvo da
projeo o enxerto ou a pessoa que o representa. Sua incorporao psicolgica
depender do predomnio das vivncias que relatamos adiante.
Castelnuovo-Tedesco (1978) considera que, quando partes de outro ser humano
so colocadas no corpo, recria-se o modelo de simbiose dos primrdios da vida

2
Adaptado do artigo original PEREIRA, AAM; ROSA, JT, HADDAD, N.- Dificuldades psicolgicas para o
processo de incorporao do corao transplantado: repercusses sobre a vinculao do paciente ao programa de
transplante cardaco, publicado em Rev. Soc. Cardiol. Estado de So Paulo, 2002, 12 (2suplA), 8-13, 2002.
36
humana, onde me e beb encontram-se indiferenciados, num estado de fuso. Esta
situao, segundo o autor, pode ameaar a estabilidade, a continuidade e a natureza
do self do transplantado. Self o termo empregado por autores anglo-saxes para
designar a instncia representativa dos investimentos narcisistas que fundam o
sentimento de identidade: o EU.
Basch (1973) encontrou, entre seus casos clnicos, indivduos que incorporavam
imediatamente o enxerto, segundo este modelo, mas no considerou o processo como
favorvel, porque os pacientes apresentavam excessiva dependncia e auto-estima
diminuda, isto , self indiferenciado.
Em suas observaes, Castelnuovo-Tedesco (1978)

constatou que o receptor
sente ter roubado uma parte vital de outra pessoa e passa, por sua vez, a vivenciar
uma profunda regresso, acompanhada de culpas primitivas e medo de punio e
retaliao. Chiriaco (1998) refere que o paciente sente-se devedor da vida a outrem e
passa a ter dvidas sobre quem detm a propriedade do corpo.
Knijnik (1989,1993) observou que o sentimento de ter assassinado algum foi
muito marcante entre seus pacientes. Na avidez para conhecerem e serem aceitos
pelos familiares do doador, eles buscavam alvio para a acusao que se faziam. A
partir das informaes que obtinham sobre o doador, com a famlia deste, passavam a
imitar o morto, numa tentativa de amenizar intensas ansiedades persecutrias. O
doador, atacado e morto em fantasia, durante o perodo de espera, transforma-se em
objeto interno perseguidor, aps a cirurgia. So estados de perseguio interna ou
externa, caractersticos da posio esquizo-paranide, proposta por Melanie Klein
(1946), as quais podem prejudicar a evoluo psicossocial do paciente (Rosa, 1995)
37
Machado Nunes (1996) coloca que a relao persecutria com o novo rgo
agressor e sua projeo, no exterior (quando o paciente torna-se querelante, por
exemplo), depende do nvel de regresso psicolgica alcanado no decorrer do
agravamento da cardiopatia. Rodgers (1984) afirma que um transplante psicolgico
ocorre, na medida em que o receptor sente que tem que incorporar alguma
caracterstica proveniente do doador. Este ponto controverso, pois o doador , na
esmagadora maioria dos casos, annimo ao paciente e o intercmbio com a famlia no
preconizado. Pode-se constituir, portanto, numa tela branca para as projees do
universo psquico do receptor.
Bunzel e colaboradores (1992

a) observaram receptores, no terceiro ms, aps a
realizao do transplante e identificaram trs padres de resposta a este tema, de
acordo com a quantidade de negao utilizada para contornar a ameaa identidade.
No primeiro grupo, estes autores constataram a presena de negao macia, um
mecanismo de defesa denominado por Melaine Klein

(1946) de escotomizao da
realidade psquica. Estes pacientes relataram que no apresentavam qualquer
pensamento ou sentimento a respeito do doador ou do enxerto e se recusaram a
conversar sobre o assunto. No segundo grupo, os pacientes admitiram ter conscincia
de que evitavam pensar sobre isso, pela ansiedade que lhes causava. No terceiro
grupo, os pacientes falaram e repartiram suas fantasias sobre o doador e o enxerto com
o entrevistador e pareciam lidar de maneira realstica com a situao.
Em outro trabalho (1992 b), estes autores demonstraram que a maior parte dos
pacientes estudados revelou no ter percebido qualquer mudana em sua
personalidade. Os demais referiram manifestaes de mudanas, mas pelo evento de
38
vida em si e no pela presena do enxerto. Apenas trs casos declararam mudanas
de sentimentos e reaes, atribudas ao corao transplantado.
De acordo com Mai e Kuhn e colaboradores (1986) e Young e colaboradores
(1991) a negao constituiu-se num mecanismo de proteo integridade psquica dos
receptores observados, desde que no fosse acentuada e no perdurasse por um
perodo excessivamente longo.
Machado Nunes

(1996) afirma que o paciente promove uma descatexe do
corao, no pr-operatrio, transformando-o numa mquina no funcionante para,
aps a cirurgia, investi-lo de uma nova catexe emocional e afetiva, com possvel
apropriao de qualidades ou caractersticas dos doadores.
A transformao do corao em apenas uma bomba, msculo, motor, mquina,
de proveito defensivo para o receptor, torna qualquer contato com a famlia do doador
em uma experincia desconfortvel, pelo enfoque diferente sobre a doao, para
ambas as parte.
Pode-se compreender, portanto, que as respostas emocionais ao enxerto e ao
doador variam dentro de uma amplitude que vai desde a incorporao imediata do
enxerto at a total impossibilidade de efetu-la, alm da constatao de que foras
defensivas so necessrias para o xito deste processo.
Em estudo anterior (Pereira, 2002) foram analisadas a freqncia e a natureza
das dificuldades psicolgicas para aceitao do transplante cardaco, atribudas pelo
paciente, ao fato de vir a possuir o corao de outra pessoa (doador/enxerto).
Observou-se se esta ocorrncia poderia estar atrelada adeso ao tratamento
imunossupressor e ao risco de rejeio.
39
Analisou-se a freqncia dos casos em que isto ocorreu, previamente
realizao da cirurgia, em funo da consecuo do transplante e a recorrncia destas
preocupaes (ou seu aparecimento), aps o procedimento (ps-operatrio).
A Tabela 2 mostra a freqncia de pacientes que, antes do transplante cardaco,
relataram dificuldades psicolgicas para aceitar o transplante cardaco, pelo fato de vir
a possuir o corao de outra pessoa (doador/enxerto), ao tratamento imunossupressor
e ao risco de rejeio, em funo do sexo do paciente.

Tabela 2- Distribuio percentual dos pacientes que apresentaram dificuldades
psicolgicas relacionadas aos temas:doador/enxerto; imunossupresso e rejeio, em
funo do sexo

Tipo masculino feminino total
N % N % N %
Doador/enxerto 12 6,8 1 2,3 13 5,9
Imunossupresso 5 2,8 1 2,3 6 2,7
Rejeio 3 1,7 4 9,1 7 3,2
no apresentaram 157 88,7 38 86,3 195 88,2
Total 177 100 44 100 221 100

Analisando-se a natureza das preocupaes verbalizadas sobre o
doador/enxerto verificou-se que estas se caracterizavam nos seguintes tipos: medo de
transformar-se em outra pessoa; medo de adquirir uma deformidade fsica; sentimento
de estranheza pelo fato de vir a submeter-se a um tratamento antinatural; medo de
mudar de sexo (virar mulher caso o doador fosse do sexo feminino); medo de receber o
corao de um travesti; medo de o enxerto ser de tamanho menor; recusar converter-se
num abutre, esperando que algum morra; contrair uma dvida impagvel; no aceitar
ter este grau de dependncia em relao a outro ser humano.
40
Diferentemente do que se postula, essa ameaa identidade, a culpa pela morte
de outrem e ansiedades persecutrias de carter reivindicativo, vingativo, podem se
manifestar antes mesmo da realizao da cirurgia, consubstanciando-se num fator de
resistncia aceitao, independentemente do sexo do paciente. Esses fatores podem
ocorrer pela projeo que o paciente faz sobre sua futura condio ou por sua relao
com experincias de perdas, em sua histria de vida, como tambm constataram
Gtzmann e Schnyder (2002), ao analisarem sintomas de distrbios de stress ps-
traumtico em transplantados.
Os pacientes, em sua esmagadora maioria, no relataram dificuldades
psicolgicas para aceitar o transplante cardaco, atribudas ao fato de vir a possuir o
corao de outra pessoa (doador/enxerto), ao tratamento imunossupressor e ao risco
de rejeio. Pode-se constatar, no material analisado, que isto ocorria, mesmo quando
eram indagados sobre o assunto. Para ilustrar este aspecto, um deles comentou: O
computador da gente est na cabea e no no corao.
Ao contrrio, quando isto aparece como preocupao, parece indicar que os
mecanismos de defesa, especificamente a negao, deixam de exercer sua funo
protetora, podendo, a depender do caso, levar ao fracasso na adaptao do paciente
situao (Young et al. 1991).
Aps o transplante cardaco, a ecloso dessas dificuldades percebida pelos
pacientes como um fator perturbador, prejudicial recuperao fsica e emocional. No
entanto, a presena desses problemas no se constituiu, a rigor, fracasso no processo
de adaptao, naqueles casos em que o paciente procurou, durante o atendimento
psicolgico, integrar o acontecimento, imprimindo-lhe um sentido simblico, ou em
41
outros nos quais as fantasias associadas presena do doador/enxerto ligavam-se a
situaes de conflito prvias.
A necessidade de mostrar-se grato famlia do doador e equipe assistencial
outro fenmeno observado. Este mecanismo parece estar atrelado tambm a
ansiedades persecutrias que esto intensificadas no perodo ps-operatrio.
Em nossa casustica, diferentemente das observaes de Basch

(1973), a
incorporao imediata do rgo, segundo o modelo da simbiose, parece ser benigna ao
sucesso do tratamento. O indivduo cede uma parte de sua independncia e
individualidade, um tributo irremedivel na situao, para que ele possa preservar sua
sobrevivncia; esta seria a imunossupresso psicolgica necessria ao xito da
situao.
O medo, entre os homens, de mudar de gnero, deformar o corpo e perder
aspectos de sua identidade sexual, no foi encontrado nas mulheres, mais
preocupadas com o risco de rejeio. possvel que a tarefa de incorporao do
enxerto possa diferir em funo do sexo do paciente. A gravidez biolgica pode ser a
melhor metfora desse processo: quem vive no prprio corpo a presena de outro
precisa acolher este acontecimento e encontrar sentido para este encontro
(Ramminger, 2000). Tarefa particularmente difcil para os homens e extremamente
ameaadora para as mulheres que j se deixaram fecundar outras vezes e que, no
momento do transplante, fazem-no com um desconhecido.

42
1.5. A teoria das relaes objetais

Toda experincia humana pressupe a existncia de outra(s) pessoas. As
pessoas reagem e interagem com outras reais, e tambm com outra(s) internas (objetos
internos) - representaes psquicas de pessoas que foram internalizadas na mente,
durante o processo de constituio psquica do indivduo, que iro impingir suas
caractersticas s pessoas do mundo externo e modular estados afetivos e condutas.
O modo como estes objetos internos so constitudos, organizados ou se
relacionam entre si determina o que o indivduo antecipa da realidade a ser vivida,
fornece-lhe a noo de quem ele e de sua psicopatologia. Essa a premissa central
da teoria das relaes objetais no corpo terico da psicanlise, particularmente da
escola kleiniana.
Melanie Klein (1952) sugere que o beb, dada sua herana filogentica, ao
nascer j tem imagens e traos de memria de objetos para os quais se dirige,
condio a seu ver essencial para que seu ego rudimentar sobreviva ameaa interna
da destruio, por seus prprios instintos e pelo desconforto gerado por suas
necessidades corporais e sensaes fsicas.

Por projeo, ao dirigir para fora a libido e a agresso e imbuir o
objeto com elas, surge a primeira relao objetal do beb (Klein,
1952, p. 58).

Assim, naquela que denominou posio esquizo-paranide cada estmulo
desagradvel est relacionado com os seios maus, negadores, perseguidores, cada
estmulo agradvel, com seios bons, gratificantes (1935, pp.305-306).
43
Simultaneamente, pela introjeo, um bom e mau seio so estabelecidos dentro dele,
mas j transformados pela fantasia e pela realidade de suas percepes desses objetos
reais.
Um dos ncleos da psicopatologia neste modelo residiria neste estgio, quando
a agresso constitucional suficientemente forte e no consegue ser mitigada pelos
bons cuidados dos pais. Sob o domnio dos maus objetos internalizados, o mundo
externo passa a ser ameaador para o indivduo e espelhar suas motivaes
destrutivas; os bons objetos internalizados permanecem enfraquecidos, confirmando
sua incapacidade amorosa e libidinal, desacreditando que na realidade possa usufruir
relaes seguras e apoio para os tempos de intempries.
Klein coloca que a inveja e a voracidade seriam os representantes deste excesso
de agresso constitucional. Na voracidade extrai-se todo contedo do bom objeto
secar a fonte; no h inteno de danos, embora as conseqncias no sejam levadas
em conta e o bom objeto possa ser danificado. Na inveja, ao contrrio, o bom objeto
destrudo intencionalmente, porque no possvel tolerar que seu contedo valioso no
pertena a si prprio. Na prtica clnica este conceito tem vigorosa aceitao na
compreenso de reaes teraputicas negativas, visto que a inveja torna estril o xito
de qualquer tratamento.

A inveja excessiva, expresso dos impulsos destrutivos, interfere com
a diviso primria entre o seio bom e o seio mau e a construo de um
objeto bom no pode ser suficientemente alcanada. Dessa maneira,
no lanada a base para uma personalidade adulta, plenamente
desenvolvida e integrada; porque a diferenciao posterior entre bom e
mau perturbada em diversas conexes (Klein, 1957, p. 49)
44
A partir do segundo trimestre de vida inicia-se a posio depressiva. O ego, j
provido de suas funes bsicas permite que a criana faa a unio dos objetos
parciais (bom e mau) num objeto total - a me frustradora a mesma que traz a
satisfao. A luta da criana por reparar o objeto que, em sua fantasia, pensa ter
danificado com sua agresso. Este impulso para a reparao est vinculado a
sentimentos de culpa. Se a criana exitosa em seu empreendimento, desenvolve-se
com uma crena em si mesma positiva. Se ela fracassa predomina o senso de que
possui em seu interior s maldade ou arrependimento espera de perdo. A
capacidade para reparao o meio pelo qual a depresso mantida sob controle ao
longo de toda vida.
Na impossibilidade de superao da ansiedade depressiva, lana-se mo de
uma trade de defesas o controle, o triunfo e o desprezo, a servio de negar a
dependncia do objeto, sua valorizao, a dor da perda e o concomitante sentimento de
culpa, prototpica para as futuras situaes de perda.
Simon (1994,p.241) coloca sugiro que a intolerncia perda do objeto amado
seja um tipo especifico de ataque perceptivo: ataque percepo do tempo e
concomitantemente ataque percepo do espao. O sujeito quer acreditar que nada
aconteceu e que as coisas continuam no mesmo lugar.
O cardiopata, na fase final de sua doena, ante a deciso de submeter-se ao
transplante necessita suportar a dor diante da iminncia de perder-se a si mesmo,
perder um rgo vital e muitas vezes, renunciar a um estilo de vida, caso contrrio, ele
abdica do tratamento, mesmo que ele no tenha conscincia de que esteja fazendo
isso.

45
Caso a ansiedade depressiva seja extrema, Klein (1952) afirma:

O resultado poder ser uma duradoura sufocao do amor, um
distanciamento dos objetos primrios e um aumento na ansiedade
persecutria, isto , a regresso posio esquizoparanide (Klein,
1952, p. 231).

Dado nossos impulsos agressivos e libidinais, esta ser uma luta constante e o
destino de nossos objetos ser sempre uma preocupao central, especialmente, em
situaes de perda, quando nosso amor, criatividade e capacidade de preservar objetos
bons internamente e externamente ser colocada prova.
Diferentemente de M.Klein, W.R.D.Fairbairn e D.W.Winnicott ao longo de suas
obras vo considerar a possibilidade de que problemas na personalidade dos pais ou
no seu modo de viver possam contribuir para o estabelecimento de maus objetos
internalizados e contribuir para a gnese da psicopatogia do adulto.
Para Fairbairn, apud Greenberg e Mitchell (1994), o comportamento humano se
funda na procura por e na manuteno de relao com os outros e no com o propsito
inicial de reduo da tenso, como estabelecido na metapsicologia freudiana ou j est
a priori constitudo em imagos, parte dos instintos, como a teoria kleiniana.
Para este autor os objetos internos so constitudos para compensar as lacunas
no cuidado materno, inevitvel a seu ver pelo carter civilizatrio. Assim, quanto pior a
relao com os pais, maior a internalizao de maus objetos, que se tornam o ncleo
do reprimido, segundo sua postulao terica.
46
Na patologia, o indivduo torna-se devotado a estes maus objetos, que carregam
em si a promessa de uma satisfao nunca alcanvel - as escolhas na vida cotidiana
seriam feitas com base nesta relao interna e perpetuariam seu fracasso.
Para Winnicott (1945) o objeto criado pelo beb:

O beb vem ao seio quando excitado e pronto para alucinar algo
adequado a ser atacado. Naquele momento, o bico do seio real aparece
e ele capaz de sentir que foi o bico do seio que ele alucinou. Assim,
as suas idias so enriquecidas por detalhes reais de viso, tato, cheiro
e, da prxima vez, este material usado na alucinao. Assim, ele
comea a construir uma capacidade de intentar aquilo que est
verdadeiramente disponvel. A me tem que continuar a dar ao filho
este tipo de experincia (Winnicott, 1945, pp.152-153).

O fracasso graduado de adaptao (1949, p.246) da me permite que a criana
saia, aos poucos, deste estado de onipotncia alucinatria e passe a demandar seus
cuidados, atravs de gestos e sinais. Desta forma, o mundo real apresentado
criana homeopaticamente.
H, no entanto, um espao intermedirio entre a criatividade primria (objeto
alucinado) e a percepo objetiva baseada no teste de realidade da criana a
experincia transicional. Nela, pais e beb aceitam, de comum acordo, que o objeto
transicional (a fraldinha ou ursinho, por exemplo) pertence, simultaneamente, criao
e possesso do bebe e existncia objetiva, compartilhada por outras pessoas. Esta
experincia permite criana ter o senso de existir, entre outras pessoas (Winnicott,
1951).
47
Goetzmann (2004) afirma que a experincia de integrao psquica do rgo
transplantado e do doador pode ser compreendida atravs do modelo de fenmeno
transicional de Winnicott. O paciente transplantado assimilaria o rgo e o doador como
objetos transicionais. O doador seria percebido pelo receptor como algum
onipotentemente presente, a quem atribuiria qualidades pessoais. Assim, o transplante
permaneceria neste espao intermedirio, realizando uma funo criativa e ajudando o
paciente a enfrentar o dia-dia de sua condio. Trata-se de uma estratgia de
assimilao que, segundo este autor, s pode ser atingida parcialmente.
Perturbaes nestes pontos chaves dos estgios iniciais do desenvolvimento
emocional da criana levaria, no modelo winnicottiano, ao desenvolvimento do falso
self, moldado imagem da criana pela me, pautado nas reivindicaes dos outros e
falhas ambientais e no de acordo com suas prprias necessidades e gestos
espontneos o self verdadeiro.
Outros autores psicanalticos, at os dias de hoje, a depender de sua experincia
clnica, com determinados tipos de pacientes, foram destacando modalidades de
relaes objetais presentes em determinados quadros clnicos, nos quais este mundo
objetal interno, com seu organograma e hierarquia singulares, entre bons e maus
objetos internalizados, configuram o continuum entre sade e patologia mental.
Destacamos, neste trabalho o modelo proposto por J.Steiner (1997). Ele prope
uma posio fronteiria entre a posio esquizoparanide e a depressiva, que se
constitui como opo de refgio psquico, nas situaes em que indivduos normais iro
recorrer quando a ansiedade a ser enfrentada excede os limites tolerveis, mas que
so abandonados assim que a crise passa. Nela, o paciente fica estagnado numa
iluso de que nada ameaa e nada se perde, onde a realidade no precisa ser
48
enfrentada, evitando assim o contato com as ansiedades persecutria e depressiva das
duas posies.
Interessa-nos, particularmente aqui a idia de Steiner de propor uma relao
especial de lidar com a realidade, nestes refgios, diante de certos fatos da vida, tais
como a velhice e a morte.
Primeiro, ele vai ampliar o conceito de perverso, para alm de sua conotao
sexual, situando-o como um modo alterado de interpretar a realidade. Utiliza o conceito
de fetichismo em Freud (1940) para sustentar a tese de que, sob determinadas
circunstncias (a diferena sexual seria uma das primeiras delas), duas verses
contraditrias da realidade possam coexistir, pelo horror que desperta. Reproduzimos
abaixo uma citao de Freud, elucidativa quanto este aspecto:

A viso (anterior) dos rgos genitais femininos poderia ter convencido
nossa criana dessa possibilidade. Mas ela no tirou essa concluso, j
que sua averso a faz-lo era grande demais e no havia motivo
presente que a compelisse a isso. Pelo contrrio, qualquer apreenso
que pudesse ter sentido foi acalmada pela reflexo de que aquilo que
faltava ainda apareceria: ela desenvolveria um (pnis) mais tarde.(...)

Essa maneira de lidar com a realidade, que quase merece ser descrita
como astuta, foi decisiva quanto ao comportamento prtico do menino.
Ele continuou com sua masturbao como se esta no implicasse
perigo para seu pnis; ao mesmo tempo, porm, em completa
contradio com sua aparente audcia ou indiferena, desenvolveu um
sintoma que demonstrava que, todavia, reconhecia o perigo (Freud,
1940: 294-5)

49
No escapou a Steiner, a sutileza com que Freud captou o mecanismo mental de
dois pacientes que estavam com dificuldades para enfrentar a realidade da morte dos
pais. Ressalto aqui, que estamos diante de um mecanismo mental que no pode ser
reduzido a um simples mecanismo de negao.

Contudo, a pesquisa posterior conduziu-me a outra soluo para o
problema. Ficou evidente que os dois jovens no haviam
escotomizado a morte dos pais mais do que um fetichista escotomiza
a castrao feminina. Fora apenas uma corrente de sua vida mental
que no reconhecera a morte deles; havia outra corrente que
reconhecia plenamente este fato. A atitude que se ajustava ao desejo e
a atitude que se ajustava realidade existiam lado a lado (Freud, 1927:
158-9).

No esta a atitude de Fnix, ou seria melhor dizer, as duas atitudes da ave
mtica: enfrentar a morte, voar para o ninho, preparar-se com mirra e incenso e
queimar-se para renascer, ressurgir ou regenerar seu ciclo? No esta a atitude de
nosso paciente candidato ao transplante? Preparar-se para uma cirurgia, retirar seu
corao (morte) e renascer com outro? Como se manter bem para conseguir fazer
isso? Como aprofundarmos a idia proveniente do grupo 7, o mais adaptado, no qual
os pacientes dizem que preferem fazer o transplante enquanto esto bem dentro da
sua doena? Por que nem todos se sentem bem para fazer isso?
Esta terceira verso da realidade, tambm aparece em Bianchi (1993) quando
ele diz que, para enfrentar a velhice e a morte, o EU, para manter-se vivo at o final,
coloca-se como observador externo, contemplativo sua prpria catstrofe, atendendo,
50
ao mesmo tempo, tanto ao desejo de manter-se vivo, como atestando a realidade de
seu fim, conseguindo, assim, dar continuidade ao trabalho psquico.
Elliot Jaques (1990), quando fala da crise da criatividade na meia idade vai
ressaltar, entre outras coisas, para o enfrentamento da realidade da velhice e do fim,
uma re-elaborao da posio depressiva infantil, na qual se adquire maior
tranqilidade e contemplao, graas superao de culpas primitivas e ao retorno ao
objeto bom primrio.
De comum, estes autores parecem indicar que uma estratgia de sobrevivncia
psquica requerida, para que esta tranqilidade, contemplao ou maturidade, vamos
chamar assim, frente ao fim, evite uma desorganizao que possa aniquilar o ego,
antes mesmo da morte em si.
Dessa forma, surge a hiptese terica central neste estudo: os pacientes
candidatos a transplante cardaco, possivelmente, lanam mo de abstrair-se nestes
refgios que, metaforicamente, vamos chamar de o ninho da Fnix, como uma forma
de adaptao, estratgia de sobrevivncia, no momento agudo de tomar a deciso e
aceitar passar pelo procedimento de transplante cardaco.
51

1.6. O teste de relaes objetais de Phillipson

O Teste de Relaes Objetais (TRO) de Herbert Phillipson criado em 1955
baseia-se na teoria das relaes objetais de Klein e Fairbairn. Ele rene caractersticas
de estmulos que o inserem entre o Rorschach e o T. A T (Teste de Apercepo
Temtica), como teste de forma e de contedo, dinmico e dramtico (Ocampo e
Arzeno ,1981).
O teste consta de treze laminas. Cada uma delas apresenta situaes de
relaes objetais bsicas de uma pessoa, de duas, de trs e de grupo.
A primeira srie, denominada Srie A a que contem menor estruturao,
predominando o cinza, carncia de detalhes e contedo humano impreciso.
A segunda srie, denominada Srie B apresenta a melhor estruturao, com alta
definio do contedo humano e do ambiente, deixando pouca liberdade ao paciente
para interpretar a prancha e por isso, permite avaliar o grau de adaptao realidade e
ndices prognsticos.
A terceira srie, denominada Srie C rica em detalhes e inclui cores, permitindo
perceber a qualidade dos afetos que o paciente estabelece com seus objetos.
Por ltimo, o teste impe a apresentao de uma lmina branca que permite
observar como o paciente vivenciou a situao do teste e de que forma se despede da
situao.
O TRO tem sido utilizado na rea da sade como instrumento precioso na
identificao de fenmenos mentais em pacientes com diversas enfermidades,
52
orientando, inclusive medidas preventivas para diminuir o impacto destes mecanismos
sobre o vnculo com o tratamento e o curso natural da doena.
Nascimento (1988) em sua casustica demonstra, a partir do exame da natureza
das relaes objetais, atravs do TRO, em mulheres com cncer de mama que a
utilizao macia de negao retarda o diagnstico e o incio do tratamento. Mesmo
que procurem o mdico, devido a intensa culpa persecutria, por seus impulsos sexuais
ou agressivos podem recusar o tratamento, por acreditarem que no merecem a cura.
Induzidas pelos objetos internos para o auto-sacrifcio mantm um comportamento de
abnegao perante os familiares, sobrecarregando-se de encargos e responsabilidades
domsticas.
A culpa experimentada por um ego que no capaz de suport-la sentida
como perseguio e o objeto que desperta a culpa, transformado num perseguidor.
Nesses casos, no h elaborao da ansiedade depressiva, nem da persecutria,
porque uma est confundida com a outra (Klein, 1957). Os indivduos nesta condio
tendem a comportamentos autopunitivos (Grinberg, 1978).
Heleno (2000) comparando pacientes diabticos do tipo 2, com bom e mau
controle glicmico identifica no grupo no aderente, por meio do TRO, a presena de
organizaes patolgicas, segundo a teoria dos refgios psquicos de Steiner (1997).
Neste estado o paciente tem a iluso de que nenhum prejuzo poder lhe ocorrer.
Mantm-se sob predomnio de poderosos objetos internos, que semelhana da mfia,
prometem proteo contra qualquer dor e sofrimento, mesmo que isto signifique, em
ltima instancia o preo da prpria vida.
A utilizao do Teste de Relaes Objetais no presente estudo deve-se,
primordialmente, necessidade de conseguir melhor acesso ao mundo mental destes
53
pacientes que, como vimos, acham-se numa posio de defesa extrema, sentem-se
ameaados com a possibilidade de excluso, restringindo a compreenso que
poderamos ter de cada caso em particular e da especificidade da vivncia emocional
que esta situao acarreta. Existe a necessidade de um diagnstico compreensivo
(Trinca, 1983,1997,2002), no sentido de se reconhecer o que relevante e as razes
recnditas da vida emocional destas pessoas que modulam o seu comportamento na
situao mdica que pretendemos estudar. O teste foi construdo de tal forma que, o
modo de se relacionar com pessoas e coisas possa ser projetado pelo paciente,
portanto, serve de instrumental diagnstico para averiguarmos a relao que o paciente
estabelece com o tratamento proposto.

54

CAPTULO 2

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS

55
2.1. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS

A avaliao e o tratamento de possveis dificuldades psicolgicas, numa situao
de transplante cardaco, vem se constituindo num desafio permanente.
Estudos anteriores demonstraram, inequivocamente, que fatores psicolgicos
intervm no curso dos acontecimentos, levando ao xito ou fracasso deste tipo de
tratamento. Diferem, no entanto, em funo dos paradigmas a que esto vinculados,
que incluem ou no o campo intersubjetivo, nos quais os fenmenos emergem.
A condio crnica destes pacientes, as perdas sofridas em vrios campos de
suas vidas exigem a superao de dificuldades metodolgicas para a definio do que
seria favorvel ou no para a realizao de um transplante cardaco, considerando-se o
carter dinmico, contraditrio e mutvel, a um s tempo, do funcionamento mental.
Deve-se levar em conta, o paciente, como sujeito participativo e opinante no processo.
Lembramos que a realizao de um transplante deve propiciar no s anos de vida ao
paciente, mas qualidade e um quinho que possa ser suportvel, emocionalmente, ao
paciente.
Objetivamos, neste estudo, conhecer o funcionamento mental de candidatos ao
transplante cardaco, a partir de suas relaes objetais inconscientes e delimitar a
vivncia emocional particular frente situao.
nossa inteno testar nossa hiptese de que, nesta situao, os pacientes
lanam mo de refugiar-se numa rea da mente, nas quais sentem-se protegidos de
ansiedades persecutrias e depressivas, como uma forma de uma estratgia de
sobrevivncia psquica, para manter a integridade do Ego e suportar o processo, sem
enlouquecer ou definhar.
56
Considerando-se ser possvel atingir aos dois objetivos anteriormente definidos,
acreditamos, a partir disso, distinguir diferenas psicolgicas, entre esses pacientes que
realizam o transplante, daqueles que no o fazem, identificando fatores psicolgicos de
risco, que podem levar o paciente ao ajustamento ou falncia de sua capacidade
adaptativa na situao.

57

CAPTULO 3

AMOSTRA E MTODO

58

3.1.DESENHO DA PESQUISA

Esta investigao qualitativa e quantitativa e foi empreendida durante o
atendimento clnico de pacientes candidatos ao transplante cardaco. Ela permite uma
anlise da relao sujeito-objeto, ou seja, da performance dos pacientes em relao ao
instrumento utilizado, o Teste de Relaes Objetais, e sua sensibilidade para
diagnosticar fenmenos mentais presentes nestes pacientes, nesta situao, bem
como, associ-los a um possvel prognstico teraputico.
O presente estudo insere-se no campo da Psicologia Clnica aplicada rea
hospitalar, sob o enfoque psicanaltico. Depreende-se, a partir disso, que esta pesquisa
tambm se definiu como qualitativa. So apresentados casos clnicos, notas e
observaes sobre os encontros entre a psicloga e os pacientes, neste contexto
mdico, com a finalidade de ampliar a compreenso dos fenmenos que pretendemos
conhecer.
Esta pesquisa aconteceu num campo de relacionamento intersubjetivo
(sujeito-sujeito) entre a psicloga e o paciente. O enquadre no qual o TRO foi aplicado
j estava impregnado da experincia subjetiva de ambos, alm dos dados objetivos,
propriamente observados durante as entrevistas, e das hipteses sobre uma possvel
problemtica do paciente, reformuladas ou confirmadas, a partir dos assinalamentos
que foram feitos, no prprio bojo do atendimento clnico.
Desta forma ambos se apresentavam e se conduziam, durante a aplicao do
instrumento, a partir de uma interpretao subjetiva daquela experincia vivida e de um
59
conhecimento presumido sobre ela. O profissional, com suas experincias anteriores,
pessoal e profissional, com outros pacientes, na mesma situao, alm do
conhecimento adquirido anteriormente sobre as dificuldades emocionais na situao de
transplante e os obstculos que elas podem causar. O paciente com as impresses do
encaminhamento mdico, o que foi aprendido com as orientaes dos demais
profissionais, principalmente, enfermeira e assistente social, suas prprias fantasias e
temores em relao ao profissional e seu mundo interno e o que seus colegas, os
outros pacientes, dizem sobre o atendimento psicolgico.

3.2. AMOSTRA

A amostra foi constituda de 62 pacientes adultos e 01 adolescente, seqenciais,
candidatos ao transplante cardaco, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, da
Secretaria de Estado da Sade, So Paulo.
A idade dos pacientes adultos variou de 23 a 65 anos, o adolescente tinha 16
anos. A maioria (N=49) era do sexo masculino.
Os pacientes foram subdivididos em dois grupos: no primeiro deles incluram-se
os pacientes que no fizeram o transplante cardaco (Grupo A) e no segundo grupo
aqueles que realizaram a cirurgia para serem transplantados (Grupo B).

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3.3. MTODO
Os pacientes so encaminhados, rotineiramente, pelo cardiologista-clnico da
Seo de Transplante Cardaco do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, da
Secretaria de Estado da Sade, So Paulo, aps sua cincia e concordncia inicial, da
necessidade de se submeter ao transplante. Juntamente com o encaminhamento
Seo de Psicologia, ele leva vrios outros encaminhamentos, aos demais profissionais
da equipe e para realizao de outros exames de parmetros biolgicos, todos com
carter de obrigatoriedade de execuo.
As entrevistas psicolgicas clnicas com os pacientes, alm de estarem
subordinadas ao pensamento clnico tradicional, para apreenso da dinmica
intrapsquica dos pacientes e delimitao de alguma possvel dificuldade emocional,
que possa tolher o ajustamento do paciente situao, obedecem, inicialmente, aos
princpios das recomendaes da psicologia clnica preventiva de Simon (1993).
Tendo em perspectiva que o paciente no sabe a razo de sua consulta
psicolgica cabe, nos encontros iniciais, esclarec-lo quanto aos seguintes aspectos,
no sentido de minimizar a ansiedade frente situao:
a)- que ele no o nico a ser encaminhado para este tipo de consulta, todos os
pacientes na mesma situao o fazem.
b)- as pessoas que padecem de uma doena de corao, como a dele, tm,
naturalmente, preocupaes e sentimentos por ela gerados.
c)- uma indicao de transplante cardaco traz, em si mesma, a esperana de uma
soluo, mas, ao mesmo tempo, a angstia dos riscos a serem enfrentados.
61
d)- naquele momento especfico, no s a equipe estuda o seu caso, para averiguar
qualquer doena associada que possa prejudicar a sua recuperao, mas ele (o
paciente) tambm deve estudar a sua situao e ter uma opinio formada sobre a sua
deciso. Conversar com um profissional especializado poder prepar-lo melhor para o
processo que se inicia.
e)- alguns provrbios ou outros elementos da cultura podem ser utilizados, para diminuir
a persecutoriedade, quanto ao fato universal de que todos ns temos problemas a
serem enfrentados (e que ningum precisa ser santo para fazer transplante).
f) o psiclogo compromete-se a expressar sua opinio sobre o que ele julga, de seu
ponto de vista profissional, fator preocupante no processo de transplante cardaco,
antes de qualquer colocao que possa ser feita aos demais membros da equipe.
Enfatizar que os aspectos de sua intimidade pessoal sero preservados sob sigilo. As
colocaes equipe circunscrevem-se ao vnculo com o tratamento mdico-cirrgico.
Nas entrevistas, o incentivo ao paciente constante, para que ele aborde,
espontaneamente, sobre seus sentimentos, atitudes e reaes emocionais, frente ao
agravamento da cardiopatia e perspectiva de um transplante cardaco.
H, no entanto, alguns assuntos que obrigatoriamente devem ser abordados,
preferencialmente, a partir do prprio material que vai aparecendo durante os
encontros. So eles, histria pregressa de abuso alcolico ou outra substncia
psicoativa, a adeso ao tratamento mdico, suas dificuldades atuais e evoluo desde
o descobrimento da perda da sade e, por ltimo, a percepo do paciente em relao
participao de familiares em seu tratamento. Problemas nestas reas especficas
constituram-se em fatores de desajustamento ao processo de transplante, conforme
62
demonstramos em nossas publicaes anteriores (Pereira, 1998; 2000 a, 2000 b; 2002
a, 2002 b).
Alm disso, a maneira como o paciente relata a histria de sua enfermidade, a
partir da interpretao subjetiva com que a modela, juntamente com as associaes
que traz de suas experincia pessoais e relacionais, permite ir-se delimitando um foco,
para um atendimento nos moldes preconizados pela psicoterapia breve de orientao
psicanaltica (Fiorini, 1978). A tentativa de unificar as questes atualizadas no
transplante e possveis dificuldades emocionais prvias situao atual. A capacidade
de os pacientes fazerem estas associaes, atrelando a doena orgnica sua histria,
bem como, tecer fantasias, criando teorias prprias sobre a sua enfermidade, sem
perder de vista a objetividade e racionalidade com que ela deve ser entendida j se
constitui num bom indicador psicolgico no processo de transplante (Pereira, 2000 a;
2000 b; 2002 a; 2002 b).
H um esforo no sentido de transformar o carter estrito de avaliao
psicolgica em um espao teraputico, para que o paciente possa expressar seu
sofrimento emocional e ser acolhido.
O nmero de encontros com o paciente varivel, dependendo do engajamento
no acompanhamento psicolgico e sobrevida.
No podemos escapar, no entanto, ao embate tico, impingido por duas
racionalidades nesta situao. A primeira, confirmada por evidncias cientficas de que
existem pessoas que destroem ativamente o tratamento e que no se dispe de tantos
coraes assim, para serem descartados. A segunda, alicerada pelo direito inconteste
de que todos tm direito a qualquer tratamento mdico e preservar sua prpria vida.
Tanto paciente, quanto equipe, especialmente o mdico, trabalham com uma espada
63
no pescoo, quando h algum fator de risco o paciente pode ser excludo e o mdico
processado juridicamente, alm do peso na conscincia de todos os envolvidos, pela
excluso do paciente.
Quando os riscos observados esto relacionados a uma co-morbidade orgnica
ou problemas concretos econmicos, observa-se maior aceitao da equipe,
especialmente do mdico responsvel, para discutir o problema com o paciente, devido
sua visibilidade. Quando se trata de um fator de risco psicolgico, h maior resistncia,
por parte da equipe mdica, em discutir o assunto com o paciente ou aceitar que este
fator possa interferir negativamente aps a cirurgia. Lembramos aqui que, no geral, os
problemas no se encaixam nas contra-indicaes formais, apontadas anteriormente.
A deciso, caso haja indcios de uma possvel necessidade de excluso,
sempre polmica e influenciada tambm por experincias anteriores, vivenciadas com
pacientes semelhantes e pela prpria impresso pessoal e sentimentos que os
envolvidos tm da pessoa do paciente.
Nossa experincia prvia e observao sistematizada (Pereira, 2000b) fornecem
uma margem de alvio quanto possibilidade de excluso do paciente, por fatores
psicolgicos de risco ela no freqente. Como j destacamos, existe uma seleo
natural, os pacientes atuam na situao sob predomnio de mecanismos de resistncia
psicolgica ao tratamento, negao da doena, alm da agresso da patologia e das
condies de holding de sua rede de apoio social. No h necessidade de se criar
protocolos rgidos de seleo, afunilando a entrada destes pacientes neste tratamento.
Convm lembrar que esta seleo, o sinergismo de inmeras variveis, j comea, por
exemplo, na primeira consulta do paciente, numa unidade bsica de sade. Quando ele
chega ao hospital com tal complexidade tecnolgica podemos entender que vrias
64
etapas j foram superadas e o instinto de vida do paciente no pode ser
menosprezado.
Se nosso esforo teraputico bem sucedido, acreditamos que indivduos sob
risco psicolgico para transplante cardaco podero ser beneficiados, possibilitando-se
a elaborao de conflitos e o uso de defesas menos primitivas, deixando-se as contra-
indicaes para casos excepcionais. Somente sob a perspectiva de uma aliana
teraputica possvel falar sobre o que vai mal, quando surgir um impasse no modo
pelo qual os objetivos devem ser alcanados, entre as partes (paciente e equipe).
Nesta posio, deixando de ser objeto e tornando-se sujeito do tratamento, o
paciente pode ser comunicado a respeito de sua responsabilidade e de sua possvel
quebra de compromisso em relao preservao do tratamento. Esta parece ser a
postura tica mais aceitvel, por parte da equipe: permitir ao paciente a liberdade de
escolha quer no sentido de continuar a utiliz-la, buscando as mudanas necessrias,
quer no sentido de procurar outro centro transplantador.

65

3.4. Aplicao do TRO

O Teste de Relaes Objetais no foi utilizado no atendimento como teste em
seu sentido restrito, mas como tcnica projetiva para que o interesse e a expresso do
mundo mental do paciente pudesse ser ampliado, alm do que podia ser verbalizado
durante o acompanhamento psicolgico no hospital.
Dada s dificuldades no atendimento psicolgico destes pacientes, como temos
discorrido, insistamos quanto ao carter da aplicao do TRO, na situao uma
forma de jogo, brincadeira imaginativa, tcnica que podia ajudar a psicloga a auxili-
los naquele momento. s vezes uma comparao com a atividade mdica, to bem
conhecida deles era empregada, por exemplo, o mdico no precisava ver seus
exames de sangue para dar o remdio certo, pois o psiclogo tambm lanava mo de
algumas tcnicas para poder fazer a terapia.
Respeitou-se a liberdade do paciente em no aceitar participar do TRO. Isto
ocorreu em dois casos que no foram includos na amostra.
A anlise das pranchas para atingir os objetivos deste estudo s feita realizada
depois do desfecho do tratamento no hospital, de tal sorte que ela no interferisse no
curso dos acontecimentos. Conduzamos-nos apenas com a experincia j adquirida,
uma vez que os resultados que poderiam fornecer novos parmetros de conhecimento,
ainda estariam sendo processados.
Consideramos desfecho do tratamento as seguintes possibilidades
a)- realizao da cirurgia
b)-bito
66
c)-melhora clnica e postergao da cirurgia, s com seguimento
ambulatorial pela equipe mdica
d)-no incluso no programa de transplante por co-morbidade clnica, falta
de condies scio-econmicas mnimas
Observao nenhum paciente desta amostra foi excludo por fatores psicolgicos.

Iniciava-se o encontro seguinte realizao do TRO, solicitando que o paciente
tecesse suas impresses sobre o mesmo. Pretendia-se que ele abrisse perspectivas
para que o campo do atendimento psicolgico se ampliasse e que ele prprio
selecionasse o aspecto a ser trabalhado no atendimento.
Caso ele solicitasse de forma direta uma devolutiva, pela persecutoriedade que a
situao despertava (passei no teste, estou louco?) os comentrios da psicloga
restringiam-se colocao dos medos que se expressavam frente Lmina A1, para
que pudessem ser trabalhados neste encontro, alm da prpria ansiedade despertada
pela participao na tcnica.
O Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi entregue ao paciente (ou ao
seu familiar em caso de bito), depois do desfecho do tratamento, considerando-se
todos os preceitos de sigilo, no obrigatoriedade e autorizao para publicao dos
dados que esto disponveis no pronturio psicolgico do paciente.
Tomou-se esta precauo para que o consentimento do paciente s fosse
solicitado aps o desfecho do tratamento, para que no se corresse o risco, mesmo que
na fantasia do paciente, de ficar atrelado a qualquer deciso sobre a cirurgia deste,
uma vez que ela eletiva.

67
3.5. Classificao das Produes ao TRO

As histrias produzidas frente a cada lmina foram classificadas quanto ao tipo
de narrativa apresentada pelo paciente, a natureza das relaes entre os personagens
e a soluo apresentada na sua finalizao. Seguimos como modelo de interpretao
dos dados as recomendaes de Grassano (1996 ) e Ocampo (1981). No optamos,
neste estudo, pela tradicional classificao pelo Sistema Tensional Inconsciente (STI):
sentimentos (medos, angstias, sensaes de persecutoriedade, depresso e
confuso), desejos inconscientes e mecanismos de defesa, embora tais aspectos
estivessem implcitos na escolha pelo tipo de narrativa, vnculo entre os personagens e
o desfecho de cada histria e que so, necessariamente, levados em conta na anlise
dos resultados.
Baseamos nossa deciso, quanto ao tratamento dado s respostas obtidas, pela
necessidade de se estabelecer padres comuns de respostas, em categorias mais
amplas, numa amostra nunca antes estudada por este instrumento, identificando-se o
que pode ser esperado neste contexto especfico, de outros aspectos inusitados.

68
3.6. Anlise quantitativa do Ajuste perceptual ao TRO

Os problemas encontrados no ajuste perceptual ao TRO foram analisados
quanto sua freqncia, atravs do programa SPSS-Windows e a comparao entre
os grupos foi realizada utilizando-se o teste do qui-quadrado. Foi utilizado o nvel de
significncia 0,05.
As seguintes categorias de desajuste perceptual foram analisadas:
a)- omisso de personagens
b)- adio de personagens
c)- bloqueios
d)- desumanizao dos personagens
e)- histrias alternativas (comea com uma possibilidade de tema, muda em
seguida)
f)- encadeamentos (referncia a uma lmina anterior, para dar seguimento
lmina seguinte)
g)- iluses
h)- no integrao da cor na histria
i)- omisso da cor
j)- distores

69

CAPTULO 4
RESULTADOS
70

Apresentao dos Resultados

Os resultados deste estudo so apresentados em duas partes. Na primeira delas
apresentam-se a anlise da performance dos pacientes ao TRO. Os tipos de histrias
narradas, os vnculos entre os personagens, as solues encontradas ao drama da
narrativa para cada lmina. Analisam-se, comparativamente os dados observados em
cada grupo observado, procurando-se estabelecer possveis diferenas entre eles. Os
problemas encontrados no ajuste perceptual a cada lmina so citados, na medida em
que adquirem relevncia, quanto freqncia e significncia estatstica.
Na segunda parte relatamos alguns casos clnicos, cotejando-se os dados das
entrevistas e algumas lminas do TRO. Pretendemos, na singularidade de cada caso,
ilustrar as dificuldades emocionais e sua expresso atravs do TRO.
71

RESULTADOS

4.1. Srie A

Houve muita dificuldade para a realizao do TRO. Foi necessrio incentivar
cada paciente, a todo o momento, para que ele no desistisse da narrativa das
histrias. Eles se justificavam, alegando, por exemplo, no terem muita imaginao,
falta de escolaridade, no estarem habituados a interpretar quadros, ler gibis.
Alm disso, a preocupao com um possvel resultado negativo, que pudesse
ser prejudicial realizao do transplante, manteve-se no clima emocional do encontro,
nem sempre de maneira velada: Quanta coisa, melhor no falar, voc vai me tirar da
fila. Muitos perguntavam se era um teste de inteligncia ou se era uma prova com
resposta de natureza certo ou errado.
No encontro subseqente ao teste perguntavam se haviam passado, se estavam
realmente loucos. No atendimento psicolgico era exigido muito mais que se
amenizasse essa persecutoriedade em relao tcnica empregada, do que
propriamente ao seu contedo revelado.

72

LAMINA A1

Um total de 65% de pacientes, proporcionalmente distribudo entre os dois
grupos, adicionou um personagem na Lmina A1, indicando ser esta uma resposta
freqente lmina. A busca de objetos protetores para no ficar sozinho, numa
situao de ameaa real vida, pode manter a esperana destes pacientes.
A fantasia de cura destes pacientes prev a incluso de uma outra pessoa, o que
condizente com a situao, visto que para o transplante necessrio outrem: o doador.
Trata-se, ainda, de ser capaz de criar, num segundo personagem, um continente
acolhedor, para poder suportar a angstia (tabela 3)

Tabela 3- Distribuio percentual de pacientes, por grupo, em funo da presena
de adio de personagens na Lmina A1.
Adio de Personagens
Sim No Total
grupo N % N % N %

Grupo A
No
Transplantado

14

41,2

21

58,8

35

54

Grupo B
Transplantado

8

27,6

21

72,4

28

46

Total

22

34,9

41

65,1

63

100

Em 18 casos (28,6%) as adies eram com personagens desumanizados.
Tratavam-se de santos, anjos, Deus ou Jesus. Neste refgio religioso, os objetos so
onipotentes e reivindicam respeito por sua divindade e poder. O indivduo no precisa
73
lidar com a culpa e a vergonha pelos danos causados. Esta caracterstica salva o
indivduo de estados afetivos dolorosos associados depresso.
No se constatou distores, bloqueios, respostas alternativas ou qualquer outra
forma de falha de ajuste perceptual lmina A1 digna de nota, em ambos os grupos.
Uma anlise qualitativa do tipo de histria produzida revela elementos adicionais,
que norteariam as possveis diferenas encontradas nos dois grupos.

Tabela 4- Tipos de histrias produzidas frente Lmina A1, por ordem de
classificao.
Tipos de histria
Ordem Grupo A N Grupo B N
1 Contemplativa 15 Contemplativa 12
2 Desesperana 9 Religiosa 5
3 Religiosa 6 Desesperana 4
4 Relato na 1 pessoa 3 Relato na 1 pessoa 3
5 Violncia 1 Cuidados 3
6 Cuidados 1 Violncia 1

Total 35 Total 28

Observando-se a tabela 4, verificamos que ambos os grupos produzem mais
histrias contemplativas. Nelas os personagens pensam, meditam, observam, procuram
resolver mentalmente as situaes, sem explicitao de sentimentos ou de conflitos.
Colocam-se como observadores externos da situao. Ilustramos abaixo este tipo de
resposta.

74
Caso 35 (grupo A)- Vejo um homem parado, braos cruzados. No meio de um
redemoinho. Est parado, olhando ele passar. Por que no redemoinho; o que
aconteceu? Estava observando algo e um redemoinho passou por ele. Final? O
redemoinho passa. E o homem? Continua observando o que estava olhando.

Em segundo lugar, entre os tipos de histrias produzidas esto aquelas cujo
clima emocional de desesperana, desamparo e desproteo. Elas foram mais
freqentes entre os pacientes que no realizaram o transplante. Os personagens
encontravam-se na escurido, s vezes eram apenas sombras, pessoas que estavam
se apagando. O caso n 4 exemplifica, abaixo, este tipo de resposta.

Caso 4 (grupo B)- Uma pessoa quase se apagando, como no fim. Querendo se erguer,
tentando melhorar para viver a vida, procurando uma luz, porque est no escuro. E no
final? Creio que termine bem, se for fazer transplante ter sade. No v a hora de sair
do hospital.

Entre os pacientes que realizaram o transplante com este padro de resposta
lmina 1(4 casos), apenas 2 sobreviveram ao ato cirrgico. No grupo que no realizou o
transplante, 2 pacientes desistiram de realiz-lo e outros 5 casos no sobreviveram
alm do perodo de avaliao. Supomos que a desesperana seja um fator que pesa
negativamente tanto sobre a vinculao do paciente ao tratamento como sua sobrevida.

As histrias do tipo religiosas foram produzidas, proporcionalmente, nos dois
grupos (GA= 6 casos e GB= 5 casos). Todavia, no foi possvel para todos os pacientes
75
manter o equilbrio do ego, lanando mo da idealizao de proteo e do poder destas
figuras santificadas.

Caso 58(grupo B)- No claro a imagem de Jesus. O outro ajoelhado, tambm olhando. O
que acontece? Esto no infinito, nas nuvens, contemplando a imagem, orando. Todos
nas nuvens. No final? Meditam sobre o dia-a-dia, como eu oro todo o dia. O que
pedem? Um dia melhor, um futuro melhor. Se tiver f vo conseguir.

A Tabela 5 mostra diferenas entre os dois grupos, na maneira como os
pacientes incluem o segundo personagem e a natureza desta relao. Particularmente,
a lmina A1 indica como o paciente enfrenta sozinho uma nova situao, entretanto,
constatou-se que muito difcil esta tarefa, razo pela qual a criao de um segundo
personagem parece ser uma necessidade emocional esperada, tendo em vista a
debilidade egica destes pacientes; o carter benigno ou no deste procedimento,
depender da natureza da relao que se estabelece na histria.

Tabela 5- Natureza das relaes objetais produzidas frente Lmina 1, por ordem
de classificao
Relaes Objetais
1 R-O narcsica 18 Amistosa 12
2 Idealizada 8 R-O narcsica 8
3 Amistosa 6 Idealizada 4
4 Persecutria 3 Persecutria 4

Total 35 Total 28

76
No grupo A - no transplantado verificamos que em 21 casos (59%) no houve a
incluso de um segundo personagem (Tabela 3).
Quando a incluso ocorria, podia mostrar-se deficitria (4 casos, GA). A adio
do personagem, tanto humanos como santos, no possibilitava a instaurao de uma
relao objetal que auxiliasse para uma sada plausvel para a situao. O paciente
podia, por exemplo, ficar em crculos, criando histrias alternativas, sem conseguir um
desfecho para a mesma.

Caso 34(grupo A)- Nossa... no est muito ntido. Esta pessoa estar de costas ou de
frente. A impresso que est de costas, caminhando, penetrando num tnel. Vai para
a escurido. Est de braos cruzados, porque no vejo os braos. Ou ser que procura
uma sada, porque onde est escuro. Caminha para uma sada, para um tnel, uma
porta. Reclama da falta de nitidez. Pergunta: isto abstrato, o que isto? Ser uma
pessoa? Este quadro tem claro e escuro. Esto no lado escuro. No meu entender tem
parte clara e parte escura. Esto no lado escuro e procuram uma sada com luz. No
final? Como no conto de fada, pergunta; ser que ela alcana, pergunta novamente
no sei. Difcil saber se consegue ou no. Seja para onde for, ela est buscando. No
sei se luz... sim, se ela vai alcanar, no sei.

Alm do benefcio no acrscimo de um segundo personagem, na primeira
lmina, entre os pacientes que recebem uma indicao de transplante cardaco,
devemos, portanto, considerar se esta manobra eficaz para o ego manter-se em
equilbrio e, mesmo mantendo-se num timo ajuste perceptual, sem qualquer
acrscimo, o ego capaz de enfrentar sozinho seus temores.
Dentre os 8 casos do grupo G1 transplantado que no fizeram adies, apenas
um paciente mostrou-se confiante em sua capacidade de enfrentar sozinho a situao.
77
Os demais no apresentaram produes lmina, diferentes dos pacientes do grupo A
no transplantado, neste aspecto analisado. .
No grupo B transplantado prevaleceram as histrias em que a natureza da
relao que se estabelece com o segundo personagem amistosa. Em algumas delas
(7casos) h clara evidncia do tipo de vnculo entre os dois: um amigo, parente ou
figura idealizada como santo, anjo da guarda, entre outras. H, tambm, explicitao da
demanda em relao ao objeto que criado. No exemplo abaixo observamos a
demanda do paciente, por compreenso e sentido, para temas inevitveis da condio
humana: as diferenas de temporalidade, de gerao e o carter imutvel desta
condio o rio da vida, que no muda seu curso e que desemboca no morrer.

Lmina 38 (grupo B)- Aparentemente, vejo uma pessoa adulta e parece que est com
outra ao lado; pode ser uma criana. Esto margem de um rio e observam uma
cachoeira, as guas correndo. Acho que ele deve falar criana, a contemplao e a
paisagem, explicando o sentido da vida, da natureza. isso.

Em outros casos (N=5), apesar do carter amistoso estar presente, verifica-se
que o personagem procura manter controle sobre o grau de proximidade e de
dependncia em relao ao objeto criado.
O aspecto superficial da relao faz-se tambm presente na conduta durante as
entrevistas, em alguns pacientes. possvel que isto se deva resistncia ao vnculo
com o psiclogo e intensificao de mecanismos de defesa.

78
Caso 18 (grupo B)- Vejo algum com outra agachada, olhando para ela. No caso a
pessoa que est em p comenta algo com a outra agachada. Ao fundo, uma nuvem
escura, o tempo est nublado, parece que vai chover. Esto esperando o tempo fechar
para sair deste lugar. Esto esperando vir uns pingos de chuva, terminar de contar o
caso e irem embora. No final? Esperam os primeiros pingos para irem embora. Vo
debaixo de chuva? No incio dela. Sobre o que conversavam? Sobre o tempo que est
fechando; olham o horizonte. Falam sobre o tempo que est fechando.

Menos freqentes so as histrias, em ambos os grupos, nas quais a relao
com o segundo personagem no foi amistosa, mas sim promotora de persecutoriedade,
abandono, submisso e confuso.

Caso 20 (grupo B)- Complicado... como vou inventar? a sombra de um homem.
Pausa. Psicloga incentiva. Paciente pergunta se tem alguma coisa aqui (na prancha).
Pergunto o que seria. Ele est olhando a outra pessoa sentada.Eles se conhecem? No
se conhecem. Est escutando o que a pessoa est falando. Lugar estranho. No tinha
lpis de cor, s grafite preta. Qual assunto? Falam baixo e eu no escuto nada...
brincadeira. Essa pessoa sentada pede ajuda para ele. Que tipo de ajuda? Pode ser um
monte coisa, ajuda financeira. Futuro? Vo se encontrar mais para frente, em outra
situao. Vai conseguir ajuda? Acredito que sim.

Registrou-se a ocorrncia de uma produo atpica, em relao ao padro
encontrado na amostra. Nela o personagem do sexo masculino atacava uma mulher,
sem qualquer preocupao em reparar o dano causado. Este caso ser ilustrado com
detalhes, na prxima sesso deste captulo.
Predominantemente no grupo GA no transplantado, as histrias no tinham
soluo, ou seja, o ego, diante dos estmulos provocados pela lmina, no conseguia
79
lanar mo de recursos defensivos eficientes para o domnio da ansiedade e, por
conseguinte, uma melhor adaptao situao estudada (Tabela 6).

Caso 16 (grupo A)- Um casal numa fonte. Esto olhando o chafariz. Vieram do interior e
foram passear num domingo, numa praa pblica e ficaram felizes de ver o chafariz.
Futuro? Um dia eles vo morrer. s isso.

Tabela 6- Solues para as histrias produzidas para a Lmina A1, por ordem de
classificao.
Soluo
1 No tem soluo 16 Plausvel 11
2 Mgica 8 Mgica 5
4 Plausvel 3 No tem soluo 4
5 Fuga 1 Fuga 3

Total 35 Total 28

No grupo B transplantado, entretanto, predominaram as respostas com soluo
plausvel, realista para a histria produzida, indicando um melhor manejo defensivo
frente ansiedade mobilizada pela lmina e pela situao do teste.

Caso 19 (grupo B)- Vejo uma pessoa olhando uma criana, vendo ela desanimada (a
criana). No sei se pai ou me. E vejo ele olhando e falando para ela o que ela
sente. Pergunta isso. Ela responde que est tudo bem. Qual o motivo? Ela se sente
abandonada e est com d. Ele v isso nela. Ela diz que est bem. Por que? Acha que
para no contrariar ele usa desse termo. Por que no confessa seus sentimentos?
Porque no confia na pessoa; no se conhecem. a primeira vez que se vm e no
quer se manifestar. Futuro? Vo se conhecer e se entender.
80
O desfecho mgico foi encontrado proporcionalmente nos dois grupos. Ele foi
mais comum naquelas histrias do tipo religiosa, com relaes objetais idealizadas, nas
quais o ego permanece passivo e submisso ao poder dos objetos criados.

Caso 7 (grupo A)- Uma igreja, um padre em p e uma fiel orando ou confessando.
Nada mais. A fiel? Deve ter problema de sade e pede atravs da orao a sua cura.
Final? Ela sai e com f que isto est curando ela e volta para casa com esperana.

O relato na primeira pessoa foi outra modalidade de sada encontrada para a
situao de ansiedade produzida pela lmina A1, nos dois grupos (GA=7 casos; GB= 5
casos). Nestes casos os pacientes no conseguem utilizar a lmina como representante
simblico de objetos internos, representaes e experincias emocionais. Em 6 casos
foi possvel averiguar que a histria nada mais era, desde o incio, do que a descrio
concreta da situao vivida de doena e tratamento mdico.

Caso 6- (grupo 0) um homem doente e ele lutou pela vida e se recuperou. Ele hoje
em dia uma pessoa feliz (chora de emoo). E isso que eu quero fazer tambm. No
meu sonho ficar com sade, ver meus filhos casados e eu ser av. Meu sonho este.
81

Lmina A2

O ajuste perceptual Lmina A2 mostrou-se preservado, para a maioria dos
pacientes, em ambos os grupos. Manteve-se, ainda, um percentual de 23,8% de
desumanizao de personagens.
Destacou-se a ocorrncia de apenas 2 casos (Grupo A) de grave distoro
perceptual. Um destes pacientes era alcolatra desde a adolescncia (caso 56) e o
outro havia sofrido quatro episdios de acidente vascular cerebral (caso 61). possvel
que haja, nestes dois casos, um comprometimento neurolgico que, somado a outras
variveis psicossociais seja responsvel pela distoro perceptual lmina e do
restante da produo no TRO.

Caso 56 (grupo A)- A meu Deus, o que isso? Parece uma mata. Vejo o tempo meio
assim. Chove ou no chove. Deve estar muito frio a tambm. s.

Caso 61 (grupo A)- Um pulmo. Esse pulmo no normal. Por que? Porque ele tem
uma mancha no lado esquerdo. O que vai acontecer? Queria ver se uma mancha, se
tem jeito de fazer uma operao ou tirar essa mancha do pulmo.

De modo geral, a incluso real de um segundo personagem possibilitou um alvio
ansiedade da maioria dos pacientes e uma melhora qualitativa na produo das
histrias. Houve predomnio, nos dois grupos (GA=51,4% e GB=67,8%), de histrias do
tipo contemplativo, nas quais os dois personagens estavam diante de problemas que
tinham que resolver.
82
As histrias produzidas dentro do espectro de temas ligados depresso, tais
como aquelas em que os personagens esto desesperanados, desamparados,
separados, sozinhos e enlutados pela perda de algum apareceram em menor nmero
nesta lmina (GA=8 casos e GB=4 casos), mas qualitativamente mais organizadas,
com explicitao dos sentimentos envolvidos, no lugar da escurido to referida da
primeira lmina.
O nmero de histrias do tipo religioso tambm decresceu nos dois grupos
(GA=6 casos e GB=3 casos).
A anlise das relaes objetais (Tabela 7) mostra homogeneidade entre os
grupos. Observou-se o predomnio de relaes positivas, de pares amorosos e
fraternos, comprometidos na superao de dificuldades.

Tabela 7- Natureza das relaes objetais produzidas frente Lmina 2, por ordem
de classificao.
Relaes Objetais
1 Par amoroso 8 Par amoroso 9
2 Par fraternal 8 Par fraternal 7
3 Par simbitico 6 R-O Idealizada 4
4 R-O Idealizada 5 R-O Persecutria 4
5 No classificvel 3 No classificvel 2
6 R-O Persecutria 3 Par simbitico 2
7 R-O Narcsica 2 R-O Narcsica 0
Total 35 Total 28

Em 8 casos houve a incluso de filhos ou gravidez, encobrindo com este terceiro
personagem a ansiedade de estabelecer um vnculo a dois, incluindo-se aqui, a prpria
83
relao com a psicloga. Os personagens preocupavam-se com o futuro e a
integridade da prole ou apenas contemplavam a sua criao.
A diferena mais palpvel entre os grupos foi a maior freqncia de pares
simbiticos no grupo GA. Nelas, os dois personagens da lmina estavam mergulhados
na mesma situao emocional, de tal forma que o compromisso de ajuda ficava
prejudicado.

Caso 32(Grupo A)- So duas crianas. Parecem crianas, no ? Pode ser que estejam
de mos dadas. Olham para frente, sem objetivos. S andam. S isso. Final? Vo para
um lugar mais claro. A impresso que esto conversando, s isso.

As relaes idealizadas, menos freqentes, acompanharam as histrias de tipo
religioso.
Diferenas mais significativas foram encontradas, entre os grupos, no tipo de
soluo das histrias (Tabela 8). Observa-se que, enquanto os pacientes do grupo B
conseguiam produzir, com mais freqncia, um desfecho plausvel para as histrias da
lmina 2, os pacientes do outro grupo (GA) produziam histrias sem soluo, passavam
a narrativa para a 1 pessoa ou ainda, depositavam dvidas sobre a capacidade dos
personagens superarem suas dificuldades ou a soluo ficava dependente do acaso.

Caso 5 (grupo B)- So duas pessoas, homem e mulher, pensando. Algum problema
para se relacionar. Querem resolv-los juntos. Esto tristes, no alegres. No sei se
estou vendo muita tristeza. Qual o tipo de problema? Pode ser dela ou dele. Um deles
est doente e querem ajudar um ao outro. Esto de cabea baixa. Como termina? Para
mim acham uma soluo, cabvel para os dois. s ter pacincia e f para se obter
alguma coisa na vida. Comentrio: vamos ver se tiro isso (o TRO) de letra.
84

Caso 16 (grupo A)- Um casal, numa varanda, olhando a paisagem e parece que oram a
Deus. isso. O que pedem? Sade e felicidade. No futuro? O futuro da gente sempre
a morte. Ficar doente e morrer. sempre o fim da linha.

Tabela 8- Solues para as histrias produzidas para a Lmina A2, por ordem de
classificao
Soluo
1 No tem desfecho 10 Plausvel 12
2 Relato na 1 pessoa 7

Mgica 6
3 Plausvel 5 No tem desfecho 5
4 Desfecho duvidoso 4 Desfecho duvidoso 3
5 Fuga 4 Relato na 1 pessoa 1
6 Mgica 3 No classificvel 1
7 No classificvel 2 Fuga 0
Total 35 Total 28

Na lmina A2, ocorreram poucas referncias (9 casos) a uma relao de casal
erotizada. Para apenas dois deles a abordagem da sexualidade, nas histrias, no foi
motivo de persecutoriedade. Nas entrevistas, sexo e a relao amorosa do casal
raramente eram comentados.

85
Lmina A3

O ajuste perceptual manteve-se preservado para a quase totalidade dos
pacientes, frente esta terceira lmina da srie A. A freqncia de desumanizao
decresceu para 6,3%.
A anlise de conjunto da produo no contedo das histrias no mostrou
diferenas significativas entre os dois grupos.
Nesta lmina prevaleceram tambm as histrias de tipo contemplativa (caso 48)
seguidas das de tema depressivo (caso 19), nas quais o tema a perda ou a
separao irreversvel de um dos personagens. A tabela 10 sintetiza os tipos de
histrias produzidos frente lmina.

Caso 19 (grupo B)- Aqui eram trs amigos procurando uma aventura, numa mata
fechada, com muito vento.Um deles ficou para trs e os dois continuaram. Um dia, h
muito tempo, eles resolveram voltar no mesmo lugar que o outro tinha ficado. No se
encontraram. O que aconteceu? No ficaram sabendo o que aconteceu com ele.

Caso 48 (grupo A)- direita dois homens, esquerda um homem. Entre os trs um
pequeno riacho, vegetao baixa. Apreciam a paisagem; descanso mental.

86

Tabela 9 - Tipos de histrias produzidas frente Lmina A3, por ordem de
classificao
Tipos de histria
2 Julgamento 5 Julgamento 4
3 Depressiva 4 Depressiva 2
5 Bloqueio 1 Bloqueio 2

Total 35 Total 28

Incluram-se aqui, as histrias cujo tema a avaliao ou o julgamento do
terceiro personagem, que se submete autoridade do par e est sendo examinado pelo
seu comportamento pregresso, adequao e valor pessoal. Esboa-se aqui a
autocrtica caracterstica do estado melanclico .

Caso 60 (grupo A)- Pausa. Aqui duas pessoas, pai e me, olhando triste, vendo um
filho indo embora, assim... parecem desanimados. At a pessoa que est indo embora
est desanimada, com os braos para trs. Por que? Eu acho que os pais chegaram no
limite. Vai, escolhe a sua vida. Vejo assim. A pessoa que vai embora est
arrependida e vai se arrepender muito mais... est de cabea baixa.

O carter persecutrio do teste fica evidenciado no exemplo abaixo, em que se
expe o medo de no passar na seleo.

Caso 20 (grupo B)- So trs pessoas, sendo duas falando da terceira. Vem se do
uma oportunidade ou no de emprego, pois acharam o currculo dessa pessoa um
87
pouco fraco para o cargo, mas achando o currculo fraco, mesmo assim deram
oportunidade para ela.

As modalidades de relaes objetais frente aos estmulos evocados pela lmina,
cujo tema central a separao ou excluso do terceiro personagem, em relao ao
par, que pode ser visto como casal parental ou autoridades, no mostrou diferenas
entre os grupos (Tabela 10).

Tabela 10- Natureza das Relaes Objetais produzidas frente Lmina A3, por
ordem de classificao
Relaes Objetais
1 Excluso 13 Excluso 11
3 Amistosa 5 Amistosa 4
4 Separao 3 Separao 2
5 No tem 4 Bloqueio 2
7 Bloqueio 1 No tem 1
Total 35 Total 28

De modo geral os pacientes mantiveram-se alinhados dentro do clima emocional
estimulado pela lmina. Em 5 casos (grupo A) o terceiro personagem era um beb ou
criana, indicando uma condio emocional mais regressiva que os demais do mesmo
e do outro grupo.
Nos dois grupos prevaleceram as histrias em que a relao aparta o terceiro
personagem. No exemplo abaixo, a excluso se d por um sentimento de minusvalia.
88
Caso 45 (grupo A)- So trs pessoas; desigual. Um mais embaixo, outro em cima e
outro baixo. Isto significa a desigualdade entre as pessoas; um pelo outro; neste
momento que, no porque um baixo, outro alto menos, tem que ser tudo igual.

As relaes objetais em que h predomnio de persecutoriedade tambm esto
entre as mais cotadas nos dois grupos. Verificamos que, na impossibilidade de lidar
com os sentimentos que a lmina desperta, os pacientes tentavam deslocar a
ansiedade para o ambiente: noite escura, mata fechada, chuva, frio.

Caso 8 (grupo B)- Vejo trs pessoas. O que podem estar fazendo (pergunta).
Trabalhando ou esperando algum. uma noite com muito frio e chuva. No consegui
definir o que elas esto fazendo... sumiu... deu branco... hoje eu morro aqui.

Constatou-se em 7 casos a ocorrncia de relato na 1 pessoa em toda a
narrativa e no apenas como desfecho da histria ou, ainda, completo bloqueio.
Sugere-se nesta condio ser invivel uma distncia saudvel da situao e a
tolerncia dos sentimentos despertados pela lmina, todavia, isto no se mostrou como
critrio diferencial para a realizao do procedimento, nesta lmina, aparecendo
igualmente nos dois grupos.

Caso 6 (grupo A)- S falta uma pessoa. S tem trs pessoas. Digamos que s tem trs:
meu marido, meu filho e minha filha. Onde eu estou? Deveriam ser quatro.

Nesta lmina, os dois grupos estiveram equiparados quanto elaborao da
soluo das histrias produzidas (Tabela 11). Interessante notar, nesta lmina, que o
89
grupo transplantado no teve solues na categoria plausvel, enquanto isto pode ser
observado no Grupo A, no transplantado.

Tabela 11- Solues para as histrias produzidas frente Lmina A3, por ordem
de classificao
Tipos de Soluo
1 No tem 11 No tem 9
2 Plausvel 5 Afastamento Fsico 4
3 Relato na 1 pessoa 5 Mgica 4
4 Submetimento 4 Relato na 1 pessoa 3
5 Indiferena 4 Submetimento 2
6 Afastamento Fsico 2 Bloqueio 2
7 Mgica 2 Fuga 2
8 Bloqueio 1 Indiferena 1
9 Anulao 1 Formao Reativa 1
10 Formao Reativa 0 Anulao 0
11 Fuga 0 Plausvel 0
Total 35 Total 28

Podemos sugerir que isto ocorreu porque a percepo de risco (de ser excludo,
de separar-se ou perder-se irremediavelmente) que a lmina suscita tem maior
ressonncia neste grupo, com menor manobra defensiva, o que possivelmente os
coloca em marcha para um engajamento mais rpido no tratamento.

90

Lmina AG

A maneira como os pacientes lidam com suas perdas e elaboram seus lutos
captada, primordialmente, pela lmina AG. Ela possui importante valor preditivo para
averiguar a adaptao do paciente ao tratamento e possveis abandonos de tratamento,
na medida em que avalia como o ego suporta a dor, a tristeza e a aceitao da
realidade penosa da doena.
Na amostra estudada, a anlise do ajuste perceptual no mostrou distores (1
caso, grupo A), mantendo-se preservado na maioria dos casos. Verificou-se, no
entanto, uma freqncia maior de desumanizao da lmina, em relao s demais
desta primeira srie, em ambos os grupos (38%).
Esta desumanizao fez parte das histrias do tipo ambiental, nas quais o clima
depressivo, sem possibilidade de elaborao como drama humano era deslocado para
paisagens. Este tipo de histria apareceu, proporcionalmente nos dois grupos, como
mostra a Tabela 12 e o exemplo abaixo.

Caso 26 (grupo A)- Um rio... um cu, vrias nuvens, projetando chuva. Depois que
terminar, est escondido nas nuvens, vai vir o sol, fazer a paisagem ficar mais bonita.
Depois do sol, vem as estrelas, iluminando o nosso lar.

91

Tabela 12- Tipos de histrias produzidas frente Lmina AG, por ordem de
classificao.
Tipos de Histria
2 Ambiental 9 Ambiental 6
3 Religiosa 5 Religiosa 3
5 Bloqueio 2 Relato na 1 pessoa 2
6 Relato na 1 pessoa 1 Bloqueio 1
7 Distoro 1 Distoro 0
Total 35 Total 28

Outro aspecto que se destacou foi a ocorrncia de bloqueios frente lmina. Em
3 casos o bloqueio foi total, estes pacientes devolveram a lmina, sem conseguirem
qualquer produo frente mesma. Em 14 casos, o bloqueio foi durante o desenrolar
da produo e constituiu-se no desfecho, ou melhor, na impossibilidade de elaborar
uma sada mesmo ruim para a histria, mostrando uma paralisao do ego e a
dificuldade de uma melhor adaptao situao que est sendo vivida (caso 17 a ttulo
de ilustrao).

Caso 17 (grupo B)- Parece um monte de pessoas, de cabea baixa, como quem est
rezando, numa montanha. No d para pensar mais nada.

A Tabela 12 apresenta as freqncias de tipos de histrias produzidas frente
lmina AG. Continuam prevalecendo as histrias de tipo contemplativa, nos dois
grupos.
92
A presena de uma rvore, sob a qual alguns personagens protegiam-se,
apareceu em 15 casos, independente do grupo. O impacto emocional provocado pela
lmina parece fazer com que um objeto protetor seja alucinado, mas sua eficcia para
que o ego possa manter-se em equilbrio nem sempre acontece.

Caso 15 (grupo A)- O que isso? Ficou difcil... aqui seria uma rvore (no alto direita)
e algumas pessoas olhando para a rvore e outras mais distantes, tambm olhando a
rvore. Por que? Sei l... o que parece. No futuro? Esperam o dia passar e acabou.

Analisando-se, ainda, os tipos de histrias verificamos que as de tema religioso
voltaram a aparecer com mais freqncia que nas lminas A2 e A3.
A capacidade de desenvolver um tema depressivo frente lmina AG tem sido
considerada medida de um bom equilbrio psicolgico. Todavia, quando analisamos as
produes temticas de natureza francamente depressiva nesta amostra (8 casos),
observamos diferenas qualitativas em funo dos grupos.
No grupo B de pacientes transplantados pode-se observar uma elaborao
depressiva parcial. Nas histrias, uma parte dos personagens sofre pela dor da perda e
outra parte elabora ou est em condies de suportar o que aconteceu, mostrando
aspectos do ego destrudos e aqueles em condies de reparar.

Caso 10 (grupo B)- Temos seis pessoas num campo. Tem uma rvore ao fundo. Estas
pessoas conversam algo entre si. Os que esto perto da rvore parecem mais alegres.
Os trs que esto afastados parecem tristes; esto curvados; o que eu vi... O que se
passa? Esto num campo e os que esto perto da rvore comentam sobre os que
esto afastados. Esto falando delas ou para elas. No final? So pessoas humildes, do
campo, trabalhadores. Uns tentam auxiliar os outros, por algum problema afetivo. Os
93
que esto perto da rvore tentam motivar os que esto afastados. Comentrios: acho
que voc pensa que s vem louco aqui; cada um tem uma viso, no ?

Os pacientes do grupo A, no transplantado, que abordaram a temtica
depressiva frente lmina, apresentaram ansiedade e culpa predominantemente
persecutria; os personagens passando por suplcios, indicavam um ego submetido a
um superego muito cruel, impedindo seu funcionamento e possibilidade de superao
da situao.

Caso 60 (grupo A)- Parece um monte de gente no deserto (no a primeira-A1- que
esto todos no inferno). Parece um deserto. Aqui ningum enxerga ningum, ningum
v ningum. No final vejo alguns ajoelhados e outros em p...no imagino... O que
aconteceu? Eles morreram e no tiveram salvao. Agora esto neste lugar sem
esperana; este lugar no tem nada de paraso... o deserto.

Ambos os grupos apresentaram, com mais freqncia, produes nas quais as
relaes objetais so indiscriminadas, ou seja, os personagens estavam unidos pelo
mesmo sentimento, circunstncia ou clima, de tal forma que no se diferenciavam entre
si. So histrias que demonstravam uma ansiedade confusional e uma ameaa
integridade do ego.

Caso 21 (grupo A)- Nossa! Esse mais complicado, aqui tem muita gente, no d para
viajar. Vejo vultos de pessoas, de corpo vejo cinco. Vejo s a cabea de outra pessoa.
S sei falar isso. Est difcil... Um monte de gente, em que situao... duas curvadas e
uma de perfil... no sei... devolve... no tem sada... no tem porta...

94
Nas histrias desumanizadas, por exemplo, a descrio do clima, paisagem
indicava esta mesma indiscriminao e ameaa de aniquilamento.

Caso 19 (grupo B)- O tempo estava nublado para chover e deu uma chuva forte,
alagando muita gua. Depois ela fez uma enxurrada e inundou as casas que esto
perto. No outro dia, de manh, amanheceu limpo o tempo.

Tabela 13- Natureza das Relaes objetais produzidas frente Lmina AG, por
ordem de classificao.
Relaes Objetais
1 Indiscriminada 19 Indiscriminada 10
2 Persecutria 7 Parcial 9
3 Idealizada 5 Persecutria 4
4 Bloqueio Total 2 Idealizada 2
6 Distoro 1 Bloqueio 1
7 Parcial 0 Distoro 0
Total 35 Total 28

Observa-se como a elaborao de tipo manaco freqente; a negao macia
o desfecho dominante na situao que avaliamos, conforme mostra a Tabela 14, em
ambos os grupos.

Caso 31 (grupo A)- No tem outra coisa. No se enxerga nada aqui. Parece um
piquenique. Meus colegas debaixo de uma rvore, fazendo um piquenique. Como o
passeio estava bom, divertiram-se muito.

95

Tabela 14- Solues para as histrias produzidas para a Lmina AG, por ordem
de classificao.
Tipos de Soluo
1 Manaca 14 Manaca 10
2 No tem 10 Bloqueio 8
3 Bloqueio 6 Plausvel 5
5 Distoro 1 No tem 2
6 Plausvel 0 Distoro 0
Total 35 Total 28

96

4.2. Srie B

Lmina B1
A Lmina B1 oferece ao paciente uma situao de estar s perante sua prpria
interioridade e identidade. Diferentemente da Lmina A!, na qual o foco recai sobre a
reao do paciente, frente ao fato de estar s, diante do desconhecido, do teste, da
situao de tratamento; a lmina B1, menos ameaadora, permite averiguar
dificuldades mais cristalizadas nestes aspectos.
Houve, em ambos os grupos, um bom ajuste perceptual. Ocorreu distoro
perceptual em apenas um caso (n 14, grupo A): ... uma praa..., logo retificada pelo
paciente, adequando-se aos estmulos da prancha.
As adies foram os fenmenos relacionados ao ajuste perceptual mais
observados nas produes (11%), mas bem menos freqentes do que o perceptual
total obtido na lmina A1 (65%). Elas associaram-se a um personagem que visita
aquele que est no quarto. Foi possvel observar aluso ao fato de ali ser um quarto de
casal, baseados no tipo de cama, sem a explicitao de um segundo personagem no
local.
Observa-se na Tabela 15 que 73% dos pacientes produziram histrias de tipo
descritivo, na qual a ao do personagem restringia-se ao ato de subir ao quarto,
geralmente para descansar, aps um dia de trabalho.

97

Tabela 15- Tipos de histrias produzidas frente Lmina B1, por ordem de
classificao
Tipos de Histria
1 Descritiva 27 Descritiva 19
2 Relato na 1 pessoa 3 Depressiva 4
3 Depressiva 2 Atpica 2
4 Contemplativa 1 Relato na 1 pessoa 2
5 Atpica 1 Contemplativa 2
Total 35 Total 28

Em trs casos, os tipos de histria produzida mostraram-se atpicas, quando
comparadas ao conjunto produzido pela amostra. Correspondem aos casos 8 e 36, com
temas de violncia e agresso que, conforme j referimos, sero ilustrados na prxima
sesso. A terceira produo pertence ao caso n 14, abaixo ilustrada.

Caso 14 (grupo A)- Psiclogo complicado... de psicologia no sou muito bom. Aqui
igual a mim. Acabou o amor e est saindo rumo porta. como se fosse o fim ou o
comeo. Est saindo e aqui foi o fim. No tenho mais o que dizer.

A explicitao do desconforto de estar na situao, de maneira to direta e crtica
no foi usual na amostra estudada. Ao olhar-se interiormente acha que no possui
recursos de natureza amorosa, e isto, sendo muito ameaador, desencadeia a fuga do
contato com esta percepo interna.
Analisando-se as modalidades de relao objetal nas produes frente primeira
lmina da srie B, constatou-se que o contato com o mundo interno e a prpria
identidade produzia persecutoriedade em 71% dos casos do total da amostra. Pode-se
98
dizer que esta constatao esperada, visto que o que est em jogo, neste momento,
a precariedade da vida e o risco iminente de deixar de existir (Tabela 16).

Tabela 16- Natureza das relaes objetais produzidas frente Lmina B1, por
Relaes Objetais
2 Relato na 1 pessoa 3 Abandono 4
3 Abandono 2 Violncia 2
4 Violncia 1 Relato na 1 pessoa 2
5 Confusional 1 Confusional 1
6 Bloqueio 1 Amistosa 1
7 Narcsica 1 Bloqueio 0
8 Amistosa 1 Narcsica 0
Total 35 Total 28

Prevaleceu como desfecho, para ambos os grupos, a negao como soluo
para as histrias produzidas, na qual o personagem entrava no quarto para dormir
(Tabela 17).
Tabela 17- Solues para as histrias produzidas para a Lmina B1, por ordem de
classificao
Tipos de Soluo
1 Negao 10 Negao 10
2 No tem 8 No tem 6
3 Relato na 1 pessoa 5 Plausvel 3
4 Manaca 3 Manaca 3
5 Onipotncia 3 Relato na 1 pessoa 3
6 Paralisao 2 Paralisao 2
7 Plausvel 2 Bloqueio 1
8 Bloqueio 1 Onipotncia 0
9 Idealizao 1 Idealizao 0
Total 35 Total 28

99
Este tipo de desfecho foi comum, entre os avaliados. O dormir, nestes casos,
indicava a negao dos sentimentos despertados ao tomar contato consigo mesmo, na
situao induzida pela lmina.

Caso 15 (grupo A) Est mais fcil. Um quarto e uma pessoa subindo a escada para ir
para o quarto dormir. o fim da histria.

Foi possvel observar, tambm, fantasias de descuido, de desordem, em relao
organizao, integridade e valorizao do quarto, pelo personagem central (12
casos). Todavia, este dado no esteve associado a nenhuma caracterstica especfica,
seja em relao ao grupo ou material obtido nas entrevistas.

Caso 29 (Grupo A)- Deve ser uma pessoa chegando numa casa, onde tem cadeira,
mvel com espelho. Chegou abriu a porta e est tudo molhado o cho. No sabe se
entra ou no. Est s observando. Final? Acho que entra para enxugar toda essa gua.
Pareo eu; encontrei a casa assim; choveu, a porta ficou aberta; vi esta molhadeira..

O vnculo que o paciente estabelecia entre o personagem e o quarto permite-nos
visualizar como sente sua prpria identidade. Em trs casos os pacientes tinham
dvidas se o quarto era prprio, de hotel ou tratava-se de um quarto de hospital. Em
outros 5 casos houve afirmao de que o quarto no pertencia ao personagem.
Uma anlise global desta lmina, quando somamos a persecutoriedade em
relao ao mundo interno, a negao dos sentimentos despertados e a instabilidade na
manuteno da prpria identidade mostra-nos como o paciente v sua identidade
100
ameaada, pela agresso da doena crnica , perspectiva de finitude e o advento do
transplante, com toda sua configurao fantasmtica.
Uma produo atpica, nesta lmina, ocorreu num caso que, alm da omisso do
personagem apresentava uma distoro das qualidades emocionais emanadas da
caracterstica da lmina, substituindo o ambiente escuro, austero e simples da cena, por
uma casa elegante, construda por um engenheiro famoso, indicando uma distoro na
interpretao da realidade. A idealizao prestava-se a manter sobre si uma imagem de
perfeio, e suficincia. Este paciente trazia, nas entrevistas psicolgicas, uma histria
de no adeso ao tratamento mdico e alcoolismo. Gabava-se do fato de ter sempre
controlado a ingesto de destilados; usava sempre a expresso extravagncia
controlada. Prometia nunca mais beber, mas perguntava se, aps um ano de
transplante, poderia tomar uma ou duas cervejas, nos finais de semana.

Caso 30(Grupo A)- Uma sala de uma casa. Posso falar dos mveis? Com uma escada
para o primeiro andar. No primeiro andar existe uma sute, com uma cmoda e um
quadro muito bonito. uma linda casa, de um engenheiro famoso, pois ele construiu
com muito trabalho para o seu lar, ao lado de sua famlia.
101

Lamina B2

De modo geral, houve um bom ajuste perceptual lmina B2. Todavia, apesar
de sua nitidez, ocorreram casos de distoro perceptual (N=6), independente do grupo,
at ento s registrados frente lmina A2.
No caso de n 9 (grupo B) a histria ocorria numa caverna. Para o n 19 (grupo
A), tratava-se do desmoronamento de uma pedreira. No n 26 (grupo A) eram nuvens e
mar. O caso 29 (grupo A) disse ser um tapete recortado. Os casos n 56 (uma
montanha) e n 61(uma parte de corpo no identificada) do grupo A j foram
comentados por ocasio das distores produzidas frente lmina A2. No caso n
51(grupo B) a distoro foi inicial (gua, ribeiro, casa), melhorando em seguida.
A lmina B2 evidencia possveis dificuldades no estabelecimento de vnculos
teraputicos, importante, portanto, para o nosso estudo que objetiva conhecer os
fatores facilitadores ou que impedem e destroem esta vinculao. Na prancha isto pode
ser observvel no desejo comum do par em entrar na casa. Esta entra em cena como
terceiro elemento que inclui, exclui o par que est fora ou que contm elementos que
no podem ser tolerados. Transferencialmente a casa seria representativa do hospital,
onde se produz o tratamento.
O grupo A, no transplantado, diferenciou-se do grupo B, transplantado, no que
tange ao tipo de histria produzida frente lmina (Tabela 18). Neste grupo as histrias
classificadas como banal foram mais freqentes, quando comparadas ao outro grupo.
Neste tipo de histria o par est na situao de forma casual, no h um envolvimento
entre eles, o interesse pela casa fortuito e a produo, de forma geral, recai sobre um
102
tema de lazer. Na ilustrao abaixo, a casa um mau continente, o par refugia-se no
lado de fora, mas sem aliana teraputica para enfrentar a escurido, ou seja, a
depresso.

Caso 52 (grupo A)- Esses quadros escuros identificam-se comigo. Estou sempre no
escuro. Aqui, duas pessoas debaixo de uma rvore. frente tem um prdio. Aqui esto
batendo papo, mas nada de muito srio. So amigos, vizinhos do prdio. Esto bem e
felizes.

classificao
Tipos de Histria
1 Banal 8 Contemplativa 8
2 Romntica 7 Romntica 6
3 Contemplativa 6 Transformadora 4
4 Distores 4 Refgio 3
5 Relato na 1 pessoa 4 Banal 2
6 Transformadora 2 Distores 2
7 Refgio 2 Relato na 1 pessoa 1
8 Bloqueio 1 Violncia 1
9 Violncia 1 Bloqueio 1
Total 35 Total 28

Nas histrias classificadas como tema de transformao, encontramos no
cenrio a casa ou prdio em demolio, reforma para dar lugar ao novo, moderno ou
necessitando de conserto aps danos sofridos. Estas histrias foram freqentes no
grupo transplantado (grupo B), em relao ao no transplantado (grupo A). Apesar do
par, nesta situao, encontrar-se desprotegido e da casa ser depositria desta vivncia
de destruio, no desenrolar destas histrias encontramos solues positivas, nas
103
quais h reconstruo no futuro e um novo recomeo. Estas produes, ao nosso ver,
so emblemticas da vivncia da pessoa que est diante da necessidade de fazer um
transplante, seu self vive esse processo de desmoronamento, ao mesmo tempo em que
se mantm na expectativa da transformao para dar lugar ao novo corao.

Caso 58 (grupo B)- Uma casa e na frente uma rvore bonita, sombria e um casal
descansando, trocando idias, namorando, conversando. Provavelmente o dono da
casa. Do lado esquerdo tem uma pedra grande. Pensam em reformar a casa, porque
est avacalhada, mas no tm dinheiro, a situao est difcil. No final? Chegam
concluso, pensam se o dinheiro vai dar para reformar.

Uma produo atpica, de assassinato foi encontrada no caso de n 8, do grupo
de transplantados. Os aspectos mortferos, violentos e vingativos neste caso
apareceram desde a terceira lmina (B3) e constitui-se num padro no encontrado em
nenhum paciente da amostra, em nenhuma lmina.
Nas histrias de tipo contemplativo o par apresenta um interesse pela casa, mas
mantm-se apenas numa atitude de observao. Nas produes romnticas, como o
prprio nome j diz, o par um casal que namora e faz planos para o futuro. Nas de
tipo refgio, o par est sob ameaa (sol, chuva, escurido, tempestade), o abrigo
encontrado est sob a rvore ou na casa. Os dois grupos foram equivalentes nestes
tipos de produo.

Caso 55 (grupo B)- Duas pessoas adultas debaixo de uma rvore. Tem uma casa
tambm. Eles esto namorando. S. Futuro? Pode ser que se conheam ou se casem.
S.

104
Caso 32 (grupo A)- Parece um casal de namorados, observando um casaro, numa
noite nublada. Acredito que vo entrar na sala. S.

A modalidade de relao objetal predominante na lmina B2 foi persecutria,
definida aqui como no entrar na casa. Isto parece representar o temor de submeter-se
ao procedimento, mesmo que o paciente, em seu discurso demonstre claramente o
reconhecimento da necessidade de faz-lo e sua inteno em submeter-se a todo
processo (Tabela 19).

Tabela 19- Natureza das relaes objetais produzidas frente Lmina B2, por
Relaes Objetais
3 Distores 4 Desamparo 2
5 Desamparo 2 Distores 1
Total 35 Total 28

O par, na maioria das produes, mantinha uma relao positiva, conheciam-se
(N=31), em algumas delas era uma relao indiscriminada (N=15), estavam ali por
acaso. Em apenas 3 casos havia desconforto, porque o casal havia brigado (casos 47
e 21) ou porque a perspectiva de serem de sexos opostos produzisse uma ameaa ao
paciente. Transferencialmente, neste ltimo caso, havia constrangimento em
estabelecer com outra mulher -a psicloga, uma relao de proximidade.

105
Caso 21 (grupo A)- Quando a gente v pessoas juntas pensa que um casal, mas
podem ser dois amigos, conversando debaixo de uma rvore, uma casa. No vou dizer
um casal, podem ser duas mulheres. Outro dia eu tambm conversava com um amigo
sombra. S isso.

Caso 47 (grupo B)- Tem um casal debaixo de uma rvore, deve ser namorando,
pegando um escurinho l no fundo. Um casal, uma rvore, uma casa ao fundo. Abaixo
uma montanha. O que acontece ao casal? Esto juntos, podem at aconselhar-se,
fazer as pazes; esto felizes. Brigaram antes?Cimes, casal s isso que d.

Os grupos foram homogneos no que tange as solues encontradas para as
produes (Tabela 20). O grupo A, no transplantado, no entanto, diferenciou-se por
apresentar narrativas na 1 pessoa, no s no desenrolar das produes, mas como
desfecho de histrias que tiveram um desenvolvimento inicial dentro do plano da
criao imaginativa, mas que se tornaram, no final, no presente concreto da realidade
do paciente.

Tabela 20- Solues para as histrias produzidas frente Lmina B2, por ordem
de classificao

Tipos de Soluo
2 Plausvel 8 Plausvel 8
4 Distores 4 Distores 2
5 Bloqueio 1 Relato na 1 pessoa 1
Total 35 Total 28

106
Constata-se que, para os dois grupos, predominaram histrias que no tem um
desfecho adequado. Idealizao, paralisao, intenso controle onipotente e
desesperana foram responsveis pela ausncia de solues mais adaptadas.
107

Lmina B3

Destaca-se na anlise do ajuste perceptual frente Lmina B3 uma freqncia
de omisso de um personagem de 47,1% para o grupo A no transplantado e de
27,6% para o grupo B- transplantado. Os demais desajustes perceptuais foram pouco
freqentes e ocorreram proporcionalmente nos dois grupos.
Tambm nesta lmina predominaram, em ambos os grupos, as histrias de tipo
contemplativo. Nelas os personagens conversam, pensam resolver um problema que
est por vir, vo ou vm de algum lugar, mas nenhum drama explicitado.

classificao.
Tipos de Histria
2 Romntica 8 Romntica 6
3 Religiosa 6 Depressiva 5
4 Depressiva 4 Religiosa 1
6 Violncia 3 Violncia 1
Total 35 Total 28

Aliado ao fato de existir freqente omisso do terceiro personagem verificou-se,
com regularidade nos dois grupos, histrias de temtica romntica, nas quais o foco
recai sobre o encontro amoroso de um casal.
108
Para alguns pacientes (Tabela 21) a lmina B3 foi utilizada para dramatizar a
situao de tratamento mdico. Nela inclua-se um paciente, um acompanhante e um
terceiro personagem - um mdico, que est explcito na cena ou inferido no contexto,
que se passa numa instituio hospitalar. Estas histrias foram classificadas como de
tipo depressiva, por envolver uma situao de perda e de busca de reparao.

Caso 4 (grupo B)- Parece uma pessoa e o acompanhante, saindo do quarto para ir
embora ou fazer exame fora. Tem outra pessoa, mdico, esperando na porta os
exames. Final? Vai ver depois dos exames como est indo.

As relaes objetais foram de natureza persecutria, para a maioria dos
pacientes de ambos os grupos (Tabela 22). A percepo de excluso propiciada pelo
estimulo da lmina foi promotora de intensa ansiedade, entre os pacientes, e pode ser
evidenciada pela negao da percepo do terceiro personagem, responsvel pela
freqncia de omisses. Este, mesmo sendo visto, no era includo na histria ou sobre
ele eram projetados aspectos ruins de quem espia, censura, intromete, inveja.

Caso 39 (grupo A)- Nota-se um casal conversando e sendo observados por uma
terceira pessoa. Quase uma espreita; no est definido o que faz. Observa os outros,
quase numa escuta. Espreita? Uma conversa sigilosa, o casal conversa com
tranqilidade. Pelo aspecto da terceira pessoa, escuta, revela uma maldade. O claro do
casal revela que no tm nada a esconder.

109
Tabela 22- Natureza das Relaes Objetais, produzidas frente Lmina B3, por
Relaes Objetais
4 Confusional 3 Confusional 0
5 Desamparo 2 Desamparo 0
Total 35 Total 28

Em 4 casos as produes mostraram-se incomuns, quando comparadas com as
demais, frente lmina B3, da amostra estudada. Tratava-se de narrativas sobre
vingana (caso n 8); crime e castigo (caso n 13) e um enterro (caso n 27).
O grupo A, mais freqentemente (Tabela 23) no conseguiu construir desfechos
para as suas histrias, enquanto que o grupo B lanou mo da idealizao como
defesa, ou mesmo, conseguiu solues plausveis, utilizando-se de represso de forma
eficiente para suportar a situao de excluso propiciada por esta terceira lmina da
srie B.

Caso 38 (grupo B)- Vejo um quarto de criana. Est com a porta aberta. A criana est
encostada no batente da porta. Contempla um casal, pode ser pai e me. Esto
deixando o quarto, dialogando. A criana pensa: so meus pais e conversam a meu
respeito. s uma criana, conversam sobre a vida deles; o clima entre eles de
harmonia.

110
Tabela 23- Solues para as histrias produzidas frente Lmina B3, por ordem
de classificao
Tipos de Soluo
1 No tem 13 Idealizao 10
2 Idealizao 7 Plausvel 7
3 Relato na pessoa 4 No tem 6
4 Plausvel 3 Manaca 2
5 Manaca 3 Relato na 1 pessoa 1
6 Negao 2 Indefinida 1
7 Indefinida 1 Negao 1
8 Dominao 1 Dominao 0
9 Punio 1 Punio 0
Total 35 Total 28

111
Lmina BG

Analisando-se o ajuste perceptual Lmina BG encontrou-se diferena
estatisticamente significativa (P<O,O5) entre os dois grupos, quanto omisso de
personagens, proporcionalmente mais freqente no grupo A no transplantado,
quando comparado ao grupo B transplantado.
As omisses verificadas ocorreram de duas formas: o personagem que est s,
na porta, no visualizado, fazendo-se deliberadamente a histria apenas com o grupo
de cinco pessoas (o nmero de pessoas no grupo mencionado) ou o prprio grupo
descartado da percepo, produzindo-se uma histria apenas entre dois personagens.
A lmina BG permite-nos compreender a posio do paciente frente sua
entrada no programa de transplante, representada pelo grupo (equipe) que se encontra
dentro de um ambiente. Alm disso, possibilita verificar sentimentos de rejeio ao
tratamento, projetados no grupo, em funo de seus prprios temores. Assim posto,
podemos colocar que esta lmina particularmente sensvel para captar uma reao
transferencial negativa ao tratamento. As distores observadas no grupo A no
transplantado atestaram a impossibilidade destes pacientes para adaptarem-se
situao.
A anlise qualitativa das produes reflete tambm as dificuldades para alguns
pacientes entrarem na situao, porque no se sentem capazes para suport-la, ou
inversamente, projetam sua agresso neste continente, convertendo-o em perseguidor.
Ambos os grupos produzem, mais freqentemente, histrias contemplativas, nas
quais os personagens esto observando paisagens, runas ou assistem a uma aula,
112
numa escola. O grupo A (no transplantado) utiliza mais a temtica religiosa para
compor sua histria, que se passa numa igreja e envolve os fiis e o padre. Em menor
nmero est as de temtica depressiva (o personagem ficar abandonado, s, carente),
romntica (trata-se de uma cerimnia de casamento). Tema de violao ocorreu no
caso n 2 (ilustrado no prximo captulo) e de violncia no caso n 62, cuja produo
est abaixo relatada.

Caso 62 (grupo A)-Vejo um monte de crianas, adolescentes de 10 a 12 anos, poca
que os adultos mais aproveitam para lev-los ao mundo do crime. O maior, mais velho
ofereceu drogas para quatro garotos, na porta de uma escola. Teve um deles que no
aceitou, entrou na escola. Os outros esto voltando para trs com o maior. isso que
eu vejo e assim comea a perdio.

O ego deste paciente parece enfraquecido diante de seus impulsos (as crianas)
comandados por um objeto cruel maior, com poder de comando. Este caso, com
histrico de dependncia de substncias psicoativas parece ensejar um mau
prognstico, no que tange recidiva do comportamento adicto.

113
Tabela 24- Tipos de histrias produzidas frente Lmina BG, por ordem de
classificao
Tipos de Histria
2 Religiosa 11 Religiosa 5
4 Relato na 1 pessoa 2 Romntica 2
5 Violncia 0 Violao 1
6 Romntica 0 Relato na 1 pessoa 1
Total 35 Total 28

Ambos os grupos produziram histrias nas quais predominavam as relaes
objetais de natureza persecutria, revelando-se aqui, mais uma vez o carter altamente
ansiognico da situao. O expediente de se converter o personagem isolado na porta,
num lder: padre, professor, guia turstico, anfitrio, foi bastante utilizado pelos
pacientes como forma de manterem controle sobre seus temores de ficar fora, sem a
cirurgia e sucumbir doena ou de entrar e correr os riscos do transplante. No exemplo
abaixo, queremos destacar o aspecto persecutrio do TRO, neste momento em que o
paciente teme a idia de ser recusado para transplante, por alguma insuficincia que a
equipe possa identificar.

Caso 7 (grupo A)- Imagino uma escola com calada grande e duas entradas. Numa das
portas, cinco alunos esto discutindo sobre a prova que ir realizar-se no dia. E, na
outra entrada, outro aluno est pensativo e muito preocupado com a prova do dia.
Chegada a hora da prova, todos realizaro a prova com muita facilidade e iro para
casa, imaginando terem obtido boas notas.

114
Um dado que chamou ateno foi a freqncia de relaes objetais de natureza
indiscriminada, entre os pacientes do grupo no transplantado. Nelas havia referncia
de pessoas que esto numa dada circunstncia: contemplam uma paisagem, esperam
um trem, numa reunio religiosa, no havendo discriminao do personagem que est
s, tampouco elementos que constatassem que ele no fosse visualizado, para
confirmarmos uma omisso perceptual. De qualquer forma ele estava omitido da lgica
emocional da lmina. Pensamos que nestes casos o paciente no tem mais a crena
de pertinncia a nenhum lugar, dentro ou fora do hospital.

Caso 16 (Grupo A)- A uma estao de trem. O pessoal esperando o trem vir e fazer
aquela viagem; o destino que eles desejam: encontrar a paz e o sossego na vida.

Tabela 25- Natureza das Relaes Objetais produzidas frente Lmina BG, por
Relaes Objetais
2 Indiscriminada 7 Amistosa 5
3 Amistosa 2 Indiscriminada 2
5 Abandono 1 Abandono 0
Total 35 Total 28

No houve diferenas dignas de nota entre os grupos quanto aos tipos de
soluo encontrada para as histrias, conforme se observa na Tabela 26. O grupo B
(transplantado) parece dispor de mais recursos para solues plausveis para o conflito,
entendidas aqui como represso ou defesas obsessivas moderadas para o
enfrentamento da situao. A idealizao foi tambm bastante utilizada, a expectativa
115
de ser aceito, aprovado e bem sucedido, por suas boas qualidades, parece condizente
com a situao de algum que se candidata a um transplante.

Caso 20 (Grupo B)- Tem um grupo de jovens, em fila na porta de um teatro,
aguardando o porteiro comear permitir a entrada para assistirem uma pea ou show de
msica, aonde vai ser um sucesso essa pea.

Tabela 26- Solues para as histrias produzidas frente Lmina BG, por ordem de
classificao
Tipos de Soluo
1 No tem 12 Plausvel 9
2 Plausvel 5 No tem 5
3 Idealizao 4 Idealizao 5
4 Bloqueio 4 Fuga 4
5 Manaca 3 Manaca 2
6 Fuga 3 Indiferena 2
7 Paralisia 2 Relato na 1 pessoa 1
9 Indiferena 0 Paralisia 0
Total 35 Total 28

116

4.3. Srie C

Lmina C1

A lmina C1 a penltima a ser apresentada ao paciente e por esta razo,
permite que se possa avaliar como este se despede do psiclogo, como se sentiu e o
que pensa em relao a olhar-se interiormente e ser olhado pelo profissional.
O ajuste perceptual a lmina C1 mostra, predominantemente, omisso da cor
para 85,7% do total da amostra e, como veremos adiante, esta omisso parece ser um
padro apresentado em ambos os grupos, ao longo de toda a srie C. De modo geral,
quando a cor mencionada, dificilmente ela integrada histria, apresentando-se
intrusiva e perturbadora.
Frente lmina C1 a omisso do personagem foi freqente (71,4%), indicando
negao da parte que viu e que foi projetada no personagem omitido,
transferencialmente, no psiclogo. Este dado, aliado omisso da cor, representa a
dificuldade de aceitao do mundo mental pelo paciente, com toda a sua efuso de
emoes, impulsos e afetos. Nas entrevistas este dado pode ser observado, quando o
paciente comunica que no deve se emocionar, ficar nervoso, estressado ou sofrer
abalos de natureza afetiva por serem fenmenos prejudiciais sade do corao,
preceito este respaldado pelo discurso institucional. Ou seja, este paciente no pode
mais falar de corao.
Do ponto de vista qualitativo, as produes para os dois grupos foram do tipo
descritivo para a maioria dos pacientes (Tabela 27). O cenrio descrito era
117
principalmente de uma cozinha simples e para muitos deles, o ambiente era
caracterstico de uma casa de campo. Apenas dois casos descreveram o ambiente
caracterizando-o como banheiro (grupo B- transplantado).

Tabela 27- Tipos de histrias produzidas frente Lmina C1, por ordem de
classificao
Tipos de Histria
3 Distoro 3 Contemplativa 1
4 Bloqueio 1 Violao 1
5 Violao 0 Bloqueio 0
6 Contemplativa 0 Relato na 1 pessoa 0
Total 35 Total 28

Um nico paciente produziu uma histria do tipo contemplativa, na qual a nfase
no recaia sobre o cenrio, mas no personagem s, pensando na velhice.

Caso 33 (grupo B)- Parece uma casa, no quintal tem uma cadeira, um senhor de idade
deve ter posto. Deve estar sentado. No tem ningum aqui, mas vai aqui pensar na
vida dele. Quando se est velho se fica pensando na vida. Quando novo no, s
depois de uma certa idade... vai ficar pensando na vida.

Nesta lmina, o padro descritivo do cenrio acabou constituindo-se na soluo
encontrada para lidar com o estmulo da lmina, como controle obsessivo para suportar
a ansiedade despertada. Esta manobra foi mais freqente no grupo B, de pacientes
transplantados (Tabela 28). Todavia, nem sempre o manejo obsessivo foi eficaz,
118
levando o ego paralisao, como se pode observar, em maior nmero, nos pacientes
do grupo A- no transplantado.

Caso 53 (grupo A)- Eu hein! O que ser isso? Deve ser um sobrado. Aqui um jardim,
um quintal ou uma sala. Est mais com cara de quintal, com uma cadeira e um vasinho
e dois enfeites. Parecem duas pedrinhas. S isso.

Tabela 28- Solues para as histrias produzidas frente Lmina C1, por ordem
de classificao
Tipos de Soluo
1 Paralisao 11 Obsessiva 10
2 Obsessiva 5 Paralisao 7
3 Plausvel 4 Plausvel 4
4 Relato na 1 pessoa 4 No tem 3
5 Negao 3 Negao 2
6 Distoro 3 Relato na 1 pessoa 2
7 Mania 2 Idealizao 0
8 Idealizao 1 Bloqueio 0
9 Bloqueio 1 Distoro 0
10 No tem 1 Mania 0
Total 35 Total 28

Alm da omisso do personagem j comentada, o carter persecutrio do que foi
visto domina as modalidades de relaes objetais encontradas (Tabela 29). No caso 16
(grupo A) ilustrado a seguir, observamos como o contedo agressivo de seu interior
projetado no personagem que est do lado de fora da janela que, para tanto, foi
desumanizado (animais).

Caso 16 (grupo A)- Uma vez fui numa fazenda. Na copa ia tomar o caf da manh,
sentar na cadeira de madeira. E uma bela janela para ver os animais. S isso.
119

Tabela 29- Natureza das Relaes Objetais produzidas frente Lmina C1, por
Relaes Objetais
Total 35 Total 28

Apenas 5 pacientes (independente do grupo) construram histrias nas quais o
personagem do lado de fora da janela era visualizado e integrado no drama da
produo. Em dois deles o personagem estava encarregado de limpar, cuidar,
organizar o ambiente. Havia claramente aqui uma vinculao positiva com o psiclogo,
que era tomado como um colaborador. Para o terceiro paciente, tratava-se de algum
indiferente, que apenas olhava para dentro. Nos outros dois casos, o personagem
estava impingido de aspectos negativos um vulto que saiu da cadeia e uma pessoa
que est tentando abrir a janela.
Muitas vezes, o personagem referido estava dentro do cenrio, fazendo alguma
refeio, eram mais do que um (uma famlia, por exemplo), j haviam estado ali para
alimentarem-se e saram para o trabalho. No havia, no entanto, neste aspecto,
nenhuma diferena entre os dois grupos analisados. Estes pacientes pareciam temer a
possibilidade de ter um interior sem vida, vazio, por isso, defensivamente, j haviam
120
feito as refeies, negavam, desta forma, a natureza depressiva de sua condio
interior.
Por outro lado, observamos que h freqentemente, nas produes em que o
carter depressivo podia ser sentido no mundo objetal, um cenrio no qual a mesa
estava posta espera de algum para a refeio, simbolizando um continente frtil,
receptivo, criativo e o desejo de vinculao.
Apenas 4 produes mostraram-se atpicas, em relao s demais da amostra.
Os casos n 8 e 63 sero ilustrados integralmente no prximo captulo. Os outros dois
esto comentados abaixo.
No caso 19 observa-se o temor violao, despojamento e a possibilidade
reparatria como soluo adaptativa.

Caso 19 (grupo B)- Uma casa abandonada, lugar que o pessoal ficava. Com o tempo o
dono pediu de volta a propriedade. A como tinha muitas coisas na casa, ele tirou todos
os mveis da casa. Ao sair o dono da casa no gostou. Eles trocaram conversas at
chegar no ponto de resolver o problema e ficaram amigos.

O caso 40 era de um homem que, ao final do TRO confidenciou que comeara a
apresentar, em poca recente, idias intrusivas, por exemplo, de xingar Nossa
Senhora, aps o trmino de suas oraes e que isto era totalmente inaceitvel para o
seu padro de comportamento. Infelizmente ele foi a bito depois deste encontro. Suas
produes ao TRO, at o presente momento, no haviam evidenciado nenhum aspecto
dissonante em relao amostra estudada.

121
Caso 40 (grupo A)-Uma cozinha onde a pessoa estava tomando caf pelo bule, o prato,
estava comendo po. Estava tomando caf e saiu. No consigo distinguir o significado
dos riscos vermelhos. Provavelmente foi para fora. Vejo um vulto, saiu da cadeia. Aqui
parece um vitro ou porta e est passando por detrs e s. No distingo o que so os
pontos vermelhos.
122

Lmina C2

A Lmina C2 estimula o paciente a se posicionar frente doena, velhice, futuro
e morte. Encontrou-se diferena estatisticamente significativa ao proceder-se a anlise
do ajuste perceptual da amostra frente ao teste a resposta de bloqueio frente lmina
somente foi encontrada entre os pacientes do grupo A no transplantado.
A resposta de bloqueio indica a paralisao do ego em relao reparao e
criatividade, expresso de desnimo e impotncia. Sugere-se que, nestes casos, a
perspectiva de sucesso no transplante j dada como fracassada, a equipe nada pode
fazer. O exame do material das entrevistas no revelou nenhuma caracterstica distinta
destes pacientes, em relao aos demais da amostra estudada.
Destaca-se, ainda, que 52,4% do total da amostra omitiu um personagem,
indicando falha na fantasia de possuir um objeto reparador que pudesse ajudar, curar,
aliviar. A omisso de cor na srie C, sinal de bloqueio afetivo uma constante, de tal
sorte que sua visualizao e integrao produo causam surpresa.
O grupo B transplantado realizou mais histrias nas quais houve predomnio de
temtica depressiva algum estava doente e/ou carecia de algum tipo de cuidado ou
ateno (caso 10- grupo B exemplificado). Foram cotadas, em menor nmero no grupo
B, as histrias contemplativas, enquanto que no grupo A elas predominaram (caso 35-
grupo A ilustrado).

123
classificao
Tipos de Histria
1 Contemplativa 15 Depressiva 15
2 Depressiva 11 Contemplativa 9
3 Bloqueio 5 Distoro 3
5 Violncia 1 Bloqueio 0
6 Distoro 1 Violncia 0
Total 35 Total 28

Caso 10 (grupo B)- Vejo um homem porta. Parece que a porta est aberta. Dentro h
um quarto, leito de hospital, um criado mudo, um espelho ao lado. Uma cama e pelo
volume tem algum na cama, deitada. Deve estar doente, acamada. A pessoa que est
aqui veio visit-la. Para encerrar a histria a pessoa vai tentar confort-la para que ela
possa restabelecer-se o mais breve possvel.

Caso 35 (grupo B)- Parece uma senhora em frente a uma casa. Est com a porta
aberta. Ela olha para dentro. Certamente dever entrar e ir para cama dormir.

Analisando-se as modalidades de relaes objetais observa-se o predomnio da
persecutoriedade em relao situao evocada (Tabela 31). No geral o personagem
visto o que est de p porta e entra para dormir, o que est deitado na cama no
mencionado, negando-se desta forma a doena e a morte. Menes lmina B1
tambm foram encontradas entre os pacientes, para justificar a semelhana entre as
duas pranchas. As produes abaixo ilustram estes aspectos.

124
Caso 21 (grupo A)- Uma casa bem pobre, como a minha, antigamente. Cama antiga,
um quadro na parede. Uma pessoa bem forte. No sei se homem ou mulher. Esta
pessoa me lembra o outro quadro (B1). A mesma pessoa, como se fosse continuao.
Aqui no d para ver a cmoda, antes a porta no estava totalmente aberta. A cama
a mesma. a mesma pessoa. No me mostra comida...

Caso 39 (grupo A)- Repetio de outro, sob outro ngulo. Uma pessoa dirigindo-se aos
seus aposentos. Coloca de lado a lmina.

Tabela 31- Natureza das Relaes Objetais produzidas frente Lmina C2, por
Relaes Objetais
3 Bloqueio 5 Depressiva 5
4 Depressiva 4 Distoro 3
Total 35 Total 28

A natureza depressiva da relao de objeto caracterizou-se, principalmente, pela
desesperana, abandono e fracasso da possibilidade de reparao.

Caso 37 (grupo B)- Representaria uma cama de fundo. Parece uma pessoa deitada
sobre a coberta. Representa uma pessoa morta na cama. D medo. Tem uma pessoa
chegando na porta do quarto. Na cabeceira duas coisas que representam duas velas.
De fundo tem um mvel, uma cabeceira, um quadro. Lugar sombrio. Quem so? Uma
mulher na cama e o outro o marido dela. Final? Acho que vai v-la. Se fosse s uma
cama no haveria dois pontos amarelos de cada lado, representando vela. Coisa
esquisita.

125
Caso 30 (Grupo A)- Vejo uma residncia muito bonita. Vem chegando algum que
poder ser seu dono. Vejo uma cama, tudo indica que ele chegou cansado e vai tomar
seu banho. Vai se deitar para seu repouso. Ele no quer ser incomodado por ningum.
Ele mora sozinho, sem famlia, pois um homem muito solitrio. Ao mesmo tempo ele
no se acha s, porque Deus est perto dele.

As solues encontradas para as histrias foram variadas e no diferiram entre
os grupos (Tabela 32), exceto que no grupo B (transplantado) encontramos a
idealizao como opo de sada para a situao, como ilustra o caso abaixo.

Caso 10 (grupo B)- Vejo um homem porta. Parece que a porta est aberta. Dentro h
um quarto, leito de hospital, um criado mudo, um espelho ao lado. Uma cama e pelo
volume tem algum na cama, deitada. Deve estar doente, acamada. A pessoa que est
aqui veio visit-la. Para encerrar a histria a pessoa vai tentar confort-la, para que ela
possa se restabelecer o mais breve possvel.

de classificao
Tipos de Soluo
1 Negao 9 No tem 8
2 Plausvel 8 Negao 5
3 No tem 6 Plausvel 4
4 bloqueio 5 Idealizao 4
5 outras 4 Distoro 3
6 Relato na 1 pessoa 2 Outras 3
8 Idealizao 0 Bloqueio 0
Total 35 Total 28

126

Lmina C3

A lmina C3 a primeira colorida a ser apresentada ao paciente. Espera-se que
este possa tolerar seus afetos e impulsos ao mundo interno e externo e ter um bom
controle racional sobre eles. Alm disso, traz claramente distinguveis trs figuras que
aludem, pela primeira vez, uma situao triangular.
A omisso da cor frente lmina C3 foi menor, quando comparada s demais
lminas coloridas. O impacto pode ser observado pela perturbao dos pacientes ao
tentar integr-la histria. Este dado no se mostrou dependente do grupo, indicando
ser uma problemtica comum, no predizendo um prognstico desfavorvel nesta
situao.
A freqncia de distores frente a esta lmina, no observada nas outras da
mesma ou das demais sries, demonstra a dificuldade que estes pacientes
encontraram para lidar com emoes, afetos e impulsos. O choque inicial frente cor,
principalmente do vermelho, no era amenizado pelas outras cores difusas, mais
clidas e tranqilizantes que sequer eram mencionadas.
A desorganizao frente lmina tambm podia ser notada pela ocorrncia de
casos nos quais os pacientes viravam a lmina na horizontal ou de cabea para baixo,
iniciando, rapidamente, uma histria desconexa com o contedo de realidade da
lmina. Aps a correo da posio a produo transcorria dentro dos padres
observados nos demais casos.
Vejamos como uma paciente justificou a mudana da posio da lmina:
127
Caso 37 (grupo B)- Vi algo parecido... vira a lmina de cabea para baixo. Tem um
corao doente, pegando fogo. Vejo ao fundo uma montanha com um riacho, um
drago e um jacar. Embaixo parece uma cobra com uma maa. Dois tipos de figuras.
Uma representa o drago pegando fogo. Psicloga corrige a posio da lmina. A
paciente justifica-se eu achei que o corao estava caindo, por isso virei o desenho.
Vejo uma mesa com uma toalha, um bule com xcara. Vejo uma pessoa sentada na
cadeira. Outra pessoa l atrs recostada na parede. Tem um homem ou vulto, tentando
chegar perto da janela. Essa parece que tem fogo ao fundo. Parece casa pegando fogo.
Um balo que parece um corao. Representa uma sala. O homem tenta por ou tirar
algo da lareira. Ser que pizzaiolo? Acho que esperam tirar algo dali para comerem.
Acho que esto fazendo churrasco. Como termina? Esperam para comer. No sei o
que. Por que? No d para ver. Ou olha para a janela. Ali representa fogo. Se fosse
janela estaria azul do cu.

As produes foram mais longas que as demais. Os pacientes procuravam na
descrio da lmina controlar as fantasias que a prancha estimulava. Por essa razo
encontramos com mais freqncia histrias que descreviam cenas do cotidiano (Tabela
33). Nelas os personagens achavam-se em atividades dirias: refeies, limpeza ou
organizao de algum aspecto da sala, particularmente pelo personagem que est de
p, frente da lareira.

Caso 15 (grupo A)- Uma pessoa ligando um rdio, outra sentada e outra numa cozinha,
conversando, bebendo, porque tem copos, no ? Aquele est ligando o rdio. O que
se passa? Conversam. Assunto? Futebol ou trabalho. Final? Eles vo cada qual para o
seu quarto dormir.

128
classificao
Tipos de Histria
1 Cotidiano 7 Cotidiano 8
2 Distoro 7 Religiosa 6
3 Religiosa 6 Distoro 5
4 Depresso 5 Depresso 4
6 Bloqueio 3 Repreenso 2
8 Bloqueio 0 Repreenso 1
Total 35 Total 28

Outro dado que merece meno refere-se omisso de um personagem em
29% dos casos, sendo mais um indicador das dificuldades de elaborao de uma
situao triangular e dos sentimentos despertados por ela.
O tema religioso volta a ser freqente e parece indicar, mais uma vez, que o
refgio na religio evita o contato com a situao e o sofrimento despertado pelo
estmulo. Referncias presena de um crucifixo tambm foram observadas, indicando
o aspecto culposo dos sentimentos despertados pela lmina.
Na lmina abaixo ilustrada destaca-se a presena de intensa culpa persecutria,
sugerindo, ainda gratificao masoquista.

Caso 60 (Grupo A)- Aqui tem pessoas sentadas mesa duas pessoas. Esto
bebendo. No sei o que bebem. Tem uma jarra em cima da mesa. um banquete. A
pessoa em p, ela parece encostada como uma cruz, como Jesus, mas est de costas.
S consigo ver isso. O final que as duas pessoas esto felizes com o que est de p,
que est crucificado. Feliz com a desgraa dos outros.

129
Relaes objetais de natureza depressiva estiveram homogeneamente
distribudas entre os grupos (Tabela 34). Nelas era comum o personagem estar deitado
numa cama doente, assistido por outros dois familiares. A adaptao do ego situao
dependia do desfecho a ser encontrado para a situao, de possuir bons objetos
internos que pudessem amparar e reparar a situao (Tabela 35).

Caso 52 (grupo A)- Tem trs pessoas. Uma na cama, outra em p e outra no sof. Essa
pessoa na cama est doente. Tem algo como uma jarra de gua, suco ou leite. Uma
tigelinha com alguma coisa. Agora, esse vermelho, no sei o que . A pessoa em p
parece que est olhando para uma janela ou fazendo uma orao. A que est sentada
parece ser uma mulher mais velha, uma me. Na cama o filho que est doente e
parecem tristes. No lado da cama tem um abajur. Futuro? Na minha histria o filho vai
ficar bom, poder trabalhar e ser feliz.

Caso 16 (grupo A)- No d... um senhor e vo ligar o rdio para ouvir o jogo do
Corinthians, notcias. A esposa ao lado no sof. uma sala. Parece que o filho est
enfermo e deitado no leito. Est passando as horas dele e ouvindo notcias. Final? O
filho pode vir a falecer, s isso.

Tabela 34- Natureza das Relaes Objetais, produzidas frente Lmina C3, por
Relaes Objetais
2 Distoro 7 Depressiva 5
Total 35 Total 28
130

A persecutoriedade frente ao estmulo prevalece nos dois grupos. Nos exemplos
abaixo o impulso agressivo no pode ser controlado, o ego recorrendo fuga, negao
para libertar-se da ansiedade e do encontro com a psicloga. Esta terceira lmina
provocava nos pacientes um rechao continuidade do TRO.

Caso 20 (grupo A)- Comeou a entrar uma cor. Trs pessoas que esto conversando
numa sala. Duas sentadas e uma em p. Uma conversa informal, depois do jantar, tem
at uma jarrinha de caf. Este aqui est de saco cheio destes dois e quer ir embora
para casa descansar. Vai embora.

de classificao
Tipos de Soluo
1 Negao 8 Distoro 5
2 Distoro 7 Idealizao 5
3 No tem 4 No tem 5
4 Idealizao 4 Outras 5
5 Outras 3 Mania 3
7 Bloqueio 3 Negao 2
8 Mania 3 Bloqueio 0

Total 35 Total 28

O caso 54 mostrou-se atpico em relao s demais produes da amostra.
Tratava-se de um paciente no aderente ao tratamento. Na lmina ele evidenciava que
precisava de vigilncia por seus desejos e atividades proibidas.

131
Caso 54 (grupo A)- Para mim uma criana olhando uma bexiga subindo. Uma pessoa
no sof olhando esta criana. Tudo indica que uma casa de dois andares. Lugar alto.
Uma pessoa no sof olhando a criana. Ao lado do sof uma cama tambm, com uma
pessoa que tambm est olhando para o menino. S isso. Futuro?O balo vai subir, vai
desaparecer. O menino vai achar outra atividade para fazer. As pessoas no vo mais
vigi-lo.
132
Lmina CG

A lmina CG permite explorar como o ego do paciente negocia com as
demandas do id e do superego, bem como, sua capacidade para lidar com aspectos da
autoridade interna e externa. Em ltima instncia, como ele lida com o prazer e a
realidade; aspecto este de importncia capital na situao que avaliamos, tendo em
vista o alto grau de exigncia que o tratamento imunossupressor impe.
Na amostra estudada, independente do grupo, o ajuste perceptual lmina
mostrou-se deficitrio. O contedo humano foi negligenciado numa freqncia maior
que a observada nas demais lminas (32%). Somam-se, alm disso, as respostas de
bloqueio, distores e a omisso de parte do segmento da prancha: ou omitia-se o
personagem de cima ou omitia-se o grupo abaixo. Lembrando, ainda, a omisso da cor
ou sua possvel integrao ao drama da narrativa. Sugere-se ocorrer aqui uma
debilidade egica para o gerenciamento das demandas do id e do superego. As falhas
perceptuais indicam uma carga acentuada de agresso que, mantendo-se dissociadas,
dificultam uma melhor adaptao realidade da doena e do tratamento.
Observando-se a Tabela 36 verifica-se o predomnio de histrias do tipo
descritiva, para os dois grupos, numa tentativa de controle da persecutoriedade do
contedo despertado pelo estmulo da lmina. Exemplificamos, tambm, com uma
lmina ilustrativa.

133
Caso 57 (grupo B)- Vai apertando a situao! Isso uma cortina, como chama? Uma
persiana. V-se do lado de fora uma nuvem. Aqui um mvel, parece uma televiso,
com vrias pessoas sentadas no sof, vendo TV. Esto sentadas no sof. S isso.

Tabela 36- Tipos de histrias produzidas frente Lmina CG, por ordem de
classificao
Tipos de Histria
2 Competio 8 Depressiva 5
3 Bloqueio 7 Competio 3
4 Depresso 5 Reivindicao 3
5 Reivindicao 3 Relato na 1 pessoa 2
6 Distoro 2 Religiosa 2
7 Relato na 1 pessoa 1 Distoro 2
8 Religiosa 1 Bloqueio 1
Total 35 Total 28

Outra temtica abordada nas produes era do tipo depressiva, donde o risco de
aniquilamento era palpvel como ilustram as lminas abaixo:

Caso 10 (grupo B)- Vejo uma imagem de uma pessoa ao lado. Parece um terreno
arenoso, com uma viga de pedra ao lado. Vrias pedras e plantas, tipo cactos do norte,
resistentes. o que eu vejo. O que se passa com a pessoa? s um vulto, parece
deitado, descansando. No sei, isso, no vejo mais nada. Acho uma paisagem triste,
um lugar triste, com uma vegetao seca, num lugar sem vida, sem definio.

Caso 52 (grupo A)- Mais difcil ainda. Aqui parece um monte de gente... parece que tem
um beb, uma criana... parece que caiu nessa escada e ningum ajudou, socorreu.
Um homem aqui em cima bravo, por ningum ter socorrido a criana, e os curiosos
aqui. Futuro?Tudo se deu bem, a criana no morreu e foi socorrida.

134
A prancha foi ainda utilizada para narrativas de competio, possibilitando a
projeo da agresso num contexto sadio, em que se vislumbra o desejo de progresso.
Todavia, ao analisarmos este material verificamos que dificilmente o paciente conseguia
lidar com o conflito, no conseguindo um desfecho para a histria.

Caso 5 (grupo B)- So pessoas que talvez estejam subindo uma escada ou uma igreja
devido corrimo grosso. Uma sombra l, que pode estar descendo ou estes subindo.
Um com a mo para cima. Pode ser um campo de futebol ou jquei club, corrida de
cavalos. No devido corrimo. Uma arquibancada. Um est descendo. So vrias
pessoas l embaixo.

Caso 7 (grupo A)- Imagino uma piscina e a beira da piscina tem palmeiras. De lado um
trampolim virado para a piscina. E, ao fundo, a gente v o reflexo de uma pessoa que
deve estar beira da piscina e faz sombra sobre o fundo. Essa piscina est limpa para
uma competio que ir acontecer em breve.

O carter reivindicatrio estimulado pela prancha foi pouco freqente como tema,
nas histrias. O caso abaixo ilustrado mostra como o paciente conseguiu, com sucesso,
lidar com a situao, resultando no estabelecimento de relaes de objeto positivas.

Caso 35 (grupo A)- Uma escadaria, um monte de homens embaixo, nervosos e vo
subir a escada. L em cima se encontra outro homem. Vo ao encontro dele. Por que?
(incentivo). Porque ele deve ter feito algo errado. Como resolvem? Vo se encontrar,
dialogar e ver o melhor jeito de se resolver.

A tabela 37 mostra a freqncia das modalidades de relaes de objeto
encontradas nas produes desta lmina. Como era de se esperar, pela precariedade
com que a lmina foi trabalhada, h predomnio de relaes de objeto persecutrias.
135

Tabela 37- Natureza das Relaes Objetais, produzidas frente Lmina CG, por
Relaes Objetais
2 Bloqueio 7 Depressiva 5
Total 35 Total 28

A lmina abaixo ilustrada pertence a um paciente que falhava na adeso ao
tratamento e tampouco se empenhava em melhorar sua condio clnica. No podemos
afirmar que a lmina possa ser utilizada como padro para pacientes com dificuldades
de adeso ao tratamento, mas no deixa de ser emblemtica para visualizarmos a
deficincia da funo superegica sobre as demandas pulsionais.

Caso 54 (Grupo A)- Parece um ringue de luta, um pblico em volta. Dentro do ringue
tem um lutador e o seu adversrio. S vejo um, mas provavelmente deve ter dois. o
que me parece. S isso. Quem ganha a luta? Aquele que permanecer de p; o
vencedor aquele que no est visvel. O que visvel j foi nocauteado. Na torcida
algum j faz o sinal de vitria.

De modo geral, os dois grupos foram similares pela falta de xito para o
desfecho das histrias, seja porque a prpria criao da produo estava
comprometida, seja porque o conflito era negado (Tabela 38).

136
Caso 61(Grupo A)- Pausa extensa. Pelo normal aqui, se no me enganar acho que
um jardim. Acho que o homem est tratando de um jardim. Quem ? O dono da casa ou
o jardineiro. S isso.

Tabela 38- Solues para as histrias produzidas frente Lmina CG, por ordem
de classificao
Tipos de Soluo
2 Bloqueio 7 Outras 6
3 Negao 6 Plausvel 4
4 Outras 3 Negao 3
5 Plausvel 1 Relato na 1 pessoa 2
Total 35 Total 28

137
4.4. Lmina Branca

A lmina branca permite que se observe como a experincia do teste serviu ao
paciente e como ele fica, para enfrentar a sua doena, agora que se despede do
psiclogo. Basicamente, avaliam-se trs possibilidades a aceitao do sofrimento que
implica estar doente, precondio para aceitar ajuda e tratamento, negao ou
desvalorizao do processo e, ainda, regresso, interpretando o final como abandono.
Ao serem convidados a criarem sua prpria cena e histria e, seguindo o mesmo
critrio de classificao das lminas anteriores registrou-se semelhanas nos tipos de
narrativa, conforme mostra a Tabela 39.

Tabela 39- Tipos de histrias produzidas frente Lmina Branca, por ordem de
classificao
Tipos de Histria
1 Depressiva 7 Paisagismo 9
2 Construtiva 6 Construtiva 8
3 Atpica 6 Bloqueio 4
4 Paisagismo 5 Curricular 3
5 Curricular 4 Atpica 2
6 Pacifista 4 Depressiva 1
7 bloqueio 3 Pacifista 1
Total 35 Total 28

No grupo B houve predomnio de histrias do tipo paisagismo, nas quais os
pacientes descreviam cenrios perfeitos, onde poderiam obter completa felicidade.
Sugere-se aqui que, ao trmino do teste estes pacientes queriam deixar a impresso de
138
que tudo estava perfeito e no havia dificuldade de nenhuma ordem para que o
psiclogo pudesse se preocupar. Vejamos o exemplo abaixo:

Caso 10 (grupo 1)- Vejo um sol ao fundo, bem vermelho, se pondo no horizonte, no
mar, aquela bola vermelha. E bem ao lado uma jangada, com um pescador. Vrias
pessoas na praia, passeando, fazendo o seu Cooper, a areia branqussima. Lugar
prprio para relaxamento, reflexes, o dia a dia, analisar a vida em si.

Outro tipo de narrativa, bastante cotada entre os pacientes do grupo B foi do tipo
construtiva. Nela os pacientes relatavam projetos pessoais para o futuro, pautados na
necessidade de mudana e superao de obstculos, incluindo-se aqui o transplante de
corao.

Caso 23 (grupo B)- O que eu mais penso agradecer junta mdica, os mdicos, toda
a corporao, psicloga, assistente social, enfermeira, pessoal do atendimento. No sei
o que resposta no, tudo dentro dos padres. Espero entrar no time de futebol, j me
convidaram e visitar todo o pessoal que me atendeu.

No grupo A as narrativas depressivas foram mais freqentes. A produo
ilustrada abaixo caracteriza bem este tipo de histria, na qual prevalece o desvalimento
e o abandono prpria sorte.

Caso 46 (grupo A)- Vejo uma casa, um casebre com uma rvore ao fundo, um riacho ao
lado, um senhor cortando lenha, uma senhora com o filho no colo e vrios pssaros
voando. Final? o dia a dia de uma famlia pobre. S.

139
Outra peculiaridade no grupo A foi a freqncia de histrias atpicas, tanto de
cunho negativo, como positivo, no aspecto transferencial com o psiclogo. No foi
possvel, no entanto, agrup-las, segundo uma interpretao comum. Algumas delas
esto abaixo ilustradas:

Caso 21 (Grupo A)- No vejo nada, um papel em branco.Incentivo. Ir embora, sair
daqui, ir comer algo. Por enquanto neste momento isto. Estou acordado desde as
cinco horas. Voc est aqui me castigando.

Caso 39 (Grupo A)- Coisa mais linda o branco. Quer falar algo? Comea a perguntar
por que as lminas da srie B so escuras, qual a inteno disso.O tom inquisidor cria
um desconforto muito grande no examinador.

Caso 52 (Grupo A)- O meu quadro estar aqui com voc, que voc vai me ajudar a sair
dessa.

Caso 56 (Grupo A)- Voc me deu um papel para escrever uma carta para a namorada.
O nome dela Aparecida, baixinha, gordinha (sua esposa). a mulher da minha vida,
enfermeira, mdica, tudo. No vou elogiar mais, seno!

No grupo B as histrias atpicas ocorreram em dois casos:

Caso 36 (grupo B)- Estou com muita sede, querendo realmente tomar um lquido para o
lasix. Estou morrendo de sede.

Caso 38 (grupo B)- Neste branco eu poderia, pela minha mente, mentalizar ou
visualizar um objeto ou cena que eu quisesse. Examina a prancha. Aqui tem algum
que assinou este papel. Est ilegvel, mas algum antes assinou este papel ou foi em
140
cima deste carto e ficou marcado. Algum imprimiu seu nome aqui. Algum assinou
este papel.

Outra modalidade de histria que merece destaque, em ambos os grupos, foi a
de tipo curricular. Nela o paciente destacava um aspecto de sua histria biogrfica, para
mostrar o xito e o sucesso obtido no passado. Sugere-se aqui o carter persecutrio
em relao ao teste, o paciente quer deixar destacadas suas boas qualidades.

Caso 55 (grupo B)- No sei como dizer, duas pessoas, andando na rua. S. Quem so
estas pessoas? So meus dois filhos. Vo indo para a escola, estudam juntos. Vou
lev-lo e vou busc-lo para a casa da me dele. S.

As histrias pacifistas caracterizavam-se pela utilizao do branco da prancha
para justificar a ausncia ou abolio de qualquer sinal de sofrimento ou sentimentos
negativos. A lmina abaixo ilustra este aspecto.

Caso 7 (grupo A)- Um vazio que representa uma paz, tranqilidade em todo o setor de
nossa vida. Isso faz imaginar que o dia ser tranqilo e maravilhoso.

Como se pode depreender, o carter persecutrio predomina na relao de
objeto (Tabela 40), seguida pelas relaes de carter positivo e amistoso, nas quais o
paciente mostra-se aberto para formar vnculos (caso 24 exemplificado). As de natureza
depressiva, tambm so freqentes, nas quais o paciente v-se abandonado, neste
momento de separao.

141
Tabela 40- Natureza das Relaes Objetais, produzidas frente Lmina Branca,
por ordem de classificao
Relaes Objetais
5 Indiscriminada 1 Indiscriminada 0
Total 35 Total 28

Caso 24 (grupo A)- toda a minha vida para completar. Vai comear uma vida nova.
Vai apagar tudo ruim e comear de bom. Quero arrumar mais amigos do que eu j
tenho.

Conforme podemos depreender das caractersticas das narrativas nesta ltima
lmina, as sadas manacas e idealizadas predominam am ambos os grupos. A Tabela
41 apresenta a distribuio de respostas quanto ao desfecho final ao TRO.

Tabela 41- Solues para as histrias produzidas frente Lmina Branca, por ordem de
classificao
Tipos de Soluo
1 Idealizada 10 Manaca 9
2 Manaca 8 Idealizada 7
3 No tem 8 No tem 4
4 Plausvel 6 Bloqueio 4
5 Bloqueio 3 Plausvel 4
Total 35 Total 28

142
Para finalizar ilustramos abaixo um exemplo emblemtico da idia de refgio
psquico, contra as ameaas de aniquilamento e depresso que estes pacientes
vivenciam.

Caso 35 (grupo A)- Uma casa, um homem dentro dela, olhando pela janela, vendo as
rvores se balanarem, com o vento forte que est l fora. Ele ir fechar a janela e ficar
dentro de casa, porque no d para sair l fora, para ir igreja e rezar.
143

4.5. CASOS ILUSTRADOS: o autor contando histrias

Neste captulo apresentaremos alguns casos, procurando trazer ao leitor a
narrativa do autor, contando a histria dos pacientes e a maneira como o drama de
cada um foi particularizado, durante o atendimento psicolgico. Pretende-se que eles
ilustrem a vivncia emocional do paciente candidato ao transplante, complementando
os dados j anteriormente abordados. Alguns deles foram escolhidos
propositadamente, porque subvertem o padro comum encontrado no grupo,
exteriorizando aspectos atpicos em relao lgica emocional dos demais.

Caso 1 (grupo A)- A enfermeira que no se cuidava. Tratava-se de uma mulher, 35
anos, auxiliar de enfermagem, casada, dois filhos. Adquiriu a miocardiopatia na
segunda gestao (6 anos antes), fez uso de antiabortivo at o oitavo ms, devido risco
de descolamento da placenta. Na poca interrompeu uso de lasix (diurtico) porque
passava para o leite materno e prejudicava o desenvolvimento do beb (sic).
Apresentava-se s consultas de cadeira de rodas, trazida pela me, tambm auxiliar de
enfermagem. Queixava-se de desnimo para cuidar de si, de seus filhos, da casa e de
investir no relacionamento com o marido que, segundo ela no lhe dava a ateno
desejada e talvez estivesse mantendo relacionamentos extraconjugais, j que ela no
tinha mais apetite sexual. Reclamava da me que era muito autoritria. Lembrava do
sonho de fazer curso de medicina que seria pago por uma madrinha, mas como
engravidou da primeira filha teve que casar. Falou com entusiasmo do tempo em que
tinha os seios to grandes e bonitos que a deixavam muito atraente Agora secaram,
144
disse ela, estava totalmente diferente da mulher que fora um dia. Tivemos poucos e
breves encontros devido sua debilidade fsica e sua rpida evoluo para bito. No
final do processo fui visitada pela me, protestando contra um mdico-residente do
pronto socorro, que disse sua filha que seu caso era de psiquiatra, porque estava
louca, uma vez que suas queixas excessivas no procediam, dentro do espectro de seu
quadro clnico. Quanto paciente, perguntou-me se eu concordava com o parecer do
mdico; respondi-lhe que no, sua tristeza, desnimo e pnico diante da falta de ar
eram pertinentes diante da gravidade de sua doena.

Lmina A1 Um homem agachado ao lado e um de p. Esto conversando... Sobre?
No sei. A sombra de duas pessoas conversando... O que vai acontecer? Sair da
sombra. S.

Observa-se aqui o estado depressivo da paciente caracterizado pela
transformao da figura humana em sombra, a debilidade egica no personagem
agachado. Verifica-se que apesar da alucinao de um segundo personagem,
influenciada pelas nuances de claro-escuro, ela no se mostra eficaz, o objeto criado
no visto com caractersticas distintas. Transferencialmente, apesar do pedido para
no estar s na situao, a paciente via a psicloga apenas como eco, extenso de seu
mundo interno (duas sombras). De fato eu sentia muita impotncia para atend-la. A
lmina A2 repetir a mesma situao, so dois personagens na escurido, sem
fisionomia, num lugar s para dois, conversando.
Nas lminas C3, B3 e Bg o tema de repreenso e punio

145
Lmina B3 Parece um padre dando conselho a algum. E algum (terceiro
personagem) est s escutando o que o padre est orientando o mais jovem. S! Por
que h necessidade de orientao? Porque rebelde e a famlia, a me, no caso, pede
o auxlio do padre, que algum mais sereno e mais calmo. Ele vai ouvir, no vai
maltratar o padre. Ele vai ouvir, acatar, no sei.

A paciente parecia necessitar de um superego menos cruel (sereno e calmo) e
que pudesse perdoar (o padre / a equipe) para aliviar sua culpabilidade (rebeldia). O
tema parecia associar-se s dificuldades de aceitao de sua doena e de sua
desobedincia ao tratamento mdico, que sua me no conseguia atenuar, pela
severidade nela projetada.
Esta severidade superegica, que estava tambm refletida no mundo externo,
contra a qual se rebelava, parecia levar a paciente ao fracasso e a depresso. Para
cada ganho existia uma perda correspondente, por exemplo, o nascimento da primeira
filha e o casamento subtraiu-lhe o curso de medicina (no sabemos o que aconteceu
com a fada madrinha que pagaria o curso); o segundo filho tirou-lhe a sade (no
considerava a interrupo do tratamento por conta prpria e o benefcio que poderia ter
obtido com ele). Assim, no havia nada que pudesse exalt-la, s recrimin-la.
Observa-se como a paciente ia trabalhando contra ela mesma, satisfazendo um
superego sdico, pondo em dvida para o ego sua capacidade de restaurao que, na
fala da paciente estava representada em poder ter novamente seios grandes e
atraentes.
Esta aritmtica que sempre resultava zero podia-se notar nas lminas C2 e
branca. Quando ela considerava a possibilidade de ter objetos bons (ou sentimentos
bons), que cuidavam e amparavam, logo eram destitudos desta possibilidade.
146

Lmina C2- Vejo um quarto, uma cama, cmoda, espelho e uma velha, indo para o
quarto dormir. Uma casa velha. Sozinha tambm. Est angustiada pela velhice. O que
vai acontecer? Se ningum visit-la ou procur-la vai morrer de angstia. O ser humano
precisa de algum. A velha no teve filhos, netos ou pode ter e no liga para ela.

Lmina branca-No tem nada, uma folha em branco. Ela pode ser pintada com
qualquer coisa que vem mente. Tanto de alegria, como de tristeza. Podemos ver uma
famlia alegre, crianas alegres ou uma cena de tristeza. Vai da imaginao. Pode
morar um pai, irmos, me, filhos, pai. Pode morar ningum. Vai do estado de esprito
da pessoa. Pode-se ver coisas boas ou ruins. S!

Sua desesperana fazia-se presente, com vigor, na produo lmina A3.

Lmina A3- Pessoas num velrio, sepultando algum. Parece. Duas aqui... Acho que
um sepultamento. Quem morreu? Um ente querido. S! Como estes vo ficar? Tristes...
quando se perde algum... no se morre de amor... Acostuma-se com as coisas ruins...
Vai fazer falta. Dizem que vai descansar. No se sabe para onde a alma vai.

Caso 2 (grupo B)- O homem ecolgico. Suas produes ao TRO contemplavam a
transformao da natureza, a preocupao com o futuro do ambiente, as
conseqncias do progresso. Veio de uma cidade do interior, h 300 km de So Paulo.
Aqui necessitou ficar alojado na Casa do Cardaco, entidade beneficente ligada ao
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, que abriga pacientes, durante o processo de
tratamento, antes da cirurgia. De acordo com as regras vigentes, aps a cirurgia, o
paciente transplantado fica em uma residncia, seja de familiares, alugada ou
pensionato, com recursos prprios ou provenientes do TFD (tratamento fora de
domiclio) mantido por verbas do governo do municpio em que o paciente reside. Este
147
processo demanda uma srie de providncias burocrticas e administrativas,
normalmente sob responsabilidade do cuidador imediato, as esposas, em geral.
Quando o paciente vem nestas condies, a separao da famlia, de sua rede
de apoio social e as preocupaes de ordem financeira, seja para manter-se em So
Paulo, seja para manter o sustento da famlia em seu local de origem acaba sendo um
desafio, tanto quanto a cirurgia para o paciente. Se, por algum problema, ele no
consegue a manuteno de sua estada em So Paulo, sua incluso no tratamento fica
em suspenso at a resoluo desta pendncia. Para a realizao de um transplante de
corao, o receptor deve estar perto do centro transplantador, quando for chamado
para a cirurgia, em funo do tempo de isquemia do enxerto. Aps a cirurgia, nos
primeiros 6 meses, ele dever comparecer com freqncia semanal no hospital e no
poder utilizar transporte coletivo, em funo do risco de infeco.
A queixa deste paciente era a separao e o distanciamento de sua filha de 3,5
anos. Os atendimentos psicolgicos eram focados, alm de suas preocupaes com os
arranjos necessrios mencionados, nos contatos por telefone ou outra via que
estabelecia com a filha: sua entrada na pr-escola, suas aquisies de habilidades. O
outro filho praticamente no era mencionado e, durante a estada do paciente e sua
esposa em So Paulo, permanecia sob cuidados de uma das avs, enquanto que a
menina ficava sob cuidados de uma das tias. provvel que, em virtude do tempo de
unio do casal, e a idade do menino, ele fosse fruto de outro relacionamento da esposa,
mas tal dado nunca foi explicitado. O paciente apresentava-se como algum muito
tmido e enfraquecido pela doena, atribuindo esposa a desenvoltura necessria para
resolver os problemas, naquele momento.
148
Suas histrias eram predominantemente contemplativas e apresentavam-se,
qualitativamente com maior simbolismo do que, no geral, foi produzido pelo restante da
amostra.

Lmina 1- Uma figura embaada. Pegou! Aqui tem outra pessoa (pergunta). Um senhor
com uma pessoa sentada ao lado. Observando ao fundo tem uma floresta. Ele est
admirado com a imagem que est vendo. Ele e o companheiro vm ver esta imagem
a floresta. Neste local ele se sente bem, porque relaxa e por isso vem aqui todo o dia.
No futuro? Ele observa que no futuro pode no ter mais nada, porque o ser humano
est destruindo a natureza. Pode acabar com tudo.

Observa-se aqui a angstia pela devastao iminente da doena e o risco de
morte, projetada, na histria, na forma de catstrofes ambientais, diante da qual o
paciente mantinha-se numa posio de observador externo, sem descartar sua
implicao tica no processo de enfermidade ( o homem que causa a destruio da
natureza). Este companheirismo solicitado transferencialmente, para no estar s no
processo de transformao aconteceu e ele aderiu ao processo de acompanhamento
psicolgico que durou at sua alta hospitalar, quando retornou para sua cidade natal.

Lmina B2- Aqui um casal, embaixo de uma rvore, observando o prdio. Um prdio
antigo que lembra o tempo dos pais, dos avs dele. O prdio vai ser demolido para dar
espao ao progresso, para construir um edifcio. Eles comentam que no esto
conservando o patrimnio da cidade deles. Um comenta que vai tirar foto para mostrar
aos netos, para mostrar o progresso e a mudana do tempo. De que tipo este
edifcio? Um mais moderno para moradia. Ele lembra a casa de um baro de caf, que
poderia ser tombado. Vai dar espao para um edifcio mais moderno. Vo destruir as
razes do passado, as lembranas.
149

Sugere-se pensar a partir desta lmina, como partes antigas do self vo ser
eliminadas para dar lugar a novas estruturas, mais adaptadas s circunstncias atuais
este parece ser o processo de transplante emocional, pelo qual o paciente passa, com
sofrimento e nostalgia.

Lmina BG Aqui um pessoal, numa estao de trem, esperando o trem para viajar.
Vo visitar seus parentes no interior. Uma senhora, num canto, isolada, preocupada
com a demora do trem e com medo de ser assaltada na cidade grande. Com a violncia
est isolada, assustada. Final? Ela fica imaginando, com medo de ser assaltada. Hoje
em dia no tem mais segurana; por causa do desemprego tem muita violncia. No v
a hora de chegar o trem... est preocupada.

Esta transformao com o transplante pode assumir a conotao de uma
violao (um assalto) para o paciente, na qual vai ser despojado de seus pertences. De
fato ele vai perder algo valioso seu corao. Neste caso, ele consegue suportar a
angstia, permanece na estao, a hora do trem chegar para viajar (voltar para a sua
casa) ainda no chegou.

Caso 3 (grupo B) O mendigo. Vem de outro estado acompanhado de sua me,
deixando mulher e filhos em sua cidade natal. Passa pelo mesmo processo para
obteno do TFD citado no caso anterior. Na primeira entrevista refere ter sido
condenado pelo mdico de outro hospital, que considerava seu caso sem esperana, j
que no tinha recursos econmicos mnimos para o transplante. O medo de ser
150
rejeitado para o transplante, por questes materiais, norteou toda a etapa preliminar
cirurgia.

Lmina A1- Parecem duas pessoas. A de p um homem de braos cruzados. A
sentada um mendigo, na praa, com chafariz. Ele pede uma esmola. O homem no
tem dinheiro, mas oferece uma conversa, uma palavra. Conversam por algum tempo e
se tornam amigos. Porque aquela praa faz parte do percurso do homem e v com
freqncia o mendigo. Vo conversar todos os dias.

A identificao com a figura do mendigo refletia sua histria de excluso social.
Transferencialmente, a narrativa deste paciente sugere a necessidade de algum para
conversar todos os dias e que possa aceitar sua parte mendiga. Seu
acompanhamento psicolgico prosseguiu at seu retorno para sua cidade natal, 6
meses aps a realizao do transplante.
Esta parte mendiga estendia-se para alm da questo econmica, era filho de
me solteira e pertencia a uma famlia de ciganos. Embora conhecesse o pai biolgico
e tivesse meio irmos, no era reconhecido por ele e no mantinham nenhuma relao
de amizade. O paciente encontrara na igreja evanglica o sentimento de pertena a um
grupo social, atingindo o posto de pastor, sentindo-se bem quisto na comunidade.
Aps um perodo de demora na confeco dos exames laboratoriais, por parte
da esposa, como praxe para averiguar se ela apresentava qualquer doena infecto-
contagiosa, que pudesse ser transmitida sexualmente ao paciente, descobriu-se que a
mesma era portadora de sfilis, enquanto que o paciente obtivera resultados normais
para a mesma avaliao.
151
O paciente apoiava-se em seus preceitos religiosos e no suporte que recebia da
equipe para no ceder aos seus impulsos de voltar para a cidade natal e confrontar-se
com a esposa, diante da possibilidade de adultrio. Tinha medo de perder a cabea.
A mulher e a filha no se comunicaram mais com o paciente em So Paulo, que
manteve apenas contato espordico com o filho. Sua separao conjugal acarretou
tambm a perda do cargo de pastor na igreja.
O medo de seus impulsos, sentido como perigosos e mortferos, pode ser
observado nas lminas abaixo ilustradas:

Lmina A2- Vejo duas pessoas. Uma jovem e uma senhora. So me e filha.
Conversam intimamente a respeito da vida, sua trajetria. A me aconselha e previne a
jovem filha sobre os perigos da vida hoje. Observo que a filha aparenta reverncia e
ouve os conselhos da me. Para o futuro, a filha que ouve os conselhos da me
experiente ter um futuro prspero e feliz.

Nota-se o papel de conselheira atribudo psicloga, em quem depositava a
conteno da periculosidade que sentia abrigar dentro dele (para no perder a cabea),
papel este anteriormente depositado com exclusividade na igreja.

Lmina CG O que isto?! Vejo uma arquibancada com algumas pessoas
amontoadas do lado de baixo dessa mesma arquibancada. Pelos gestos dessas
pessoas, observo que est acontecendo uma briga. Observo uma sombra de uma nica
pessoa que fica no alto da arquibancada, observando, enquanto os outros se
esmurram. Infelizmente um outro quadro presente em nossos dias. As pessoas saem
para se divertir e acabam causando entre si mesmas seqelas e sofrimento. Peo a
Deus que interfira no sentimento de tais pessoas e que no futuro possamos desfrutar de
mais amor e harmonia. Como termina a histria? Termina em tragdia, uns feridos,
152
outros presos e outros perdem a esperana de encontrar prazer em tais lugares. E esse
aqui? o nico que conseguiu controlar seu impulso e se manteve quieto, longe da
confuso e, conseqentemente, da amargura que trar no futuro.

Observa-se aqui que para o paciente no h qualquer possibilidade de
negociao entre seus impulsos e o superego, havendo predomnio da agresso sobre
a libido, uma vez que no consegue ter esperana em sentir-se gratificado. Nota-se,
como sada para o ego, o refgio numa condio que silencia o impulso e evita a
tragdia.
No final do processo, antes de seu retorno, confidenciou ter vivido uma situao
de confronto na rua, em que disparou com arma de fogo num homem, respondendo a
processo criminal por tentativa de homicdio.
Voltou para a sua cidade fazendo planos para oficializar uma nova relao
amorosa, com a filha de outro transplantado.

Caso n 8 A surpresa. Este paciente era muito simptico e bem humorado nos
encontros. Vinha acompanhado de sua segunda esposa e ambos, at a piora do
quadro clnico, viviam na estrada, gozando tanto do desconforto de viver num
caminho, como das aventuras de viajarem pelo pas, como caminhoneiros. Com
exceo do histrico de abuso alcolico, interrompido 15 anos antes, nada chamava
ateno. Tambm era do interior do estado e passou a fase preliminar em
entendimentos com uma tia-madrinha, idosa, solteira, para permanecer hospedado em
sua casa. Aps a cirurgia, rompeu com a tia, pela mania de limpeza (sic) desta velha
senhora. Esta escreveu uma carta ao hospital, mostrando-se decepcionada com a
153
ingratido do sobrinho e preocupada com sua real capacidade para preservar o
tratamento no futuro.
O paciente tornou-se inabordvel e no parecia a mesma pessoa, durante o
perodo de internao, por infeco que o levou morte. Desvalorizava e
desqualificava todas as tentativas para reverter sua situao. Dizia-se arrependido de
ter feito o transplante e parecia reagir com muito dio. A surpresa aconteceu depois do
desfecho do caso, ao analisarmos as produes ao TRO, que se mostraram atpicas
em relao amostra estudada.

Lmina C3- Vejo um sbio, sentado na poltrona. Um laboratrio que ele tem. Est
procurando um produto para a cura, para alguma descoberta que ele quer fazer. Tem
uma pessoa perto que atrapalha. Por que? Com barulho, com conversa que no serve
para nada. Por que isso acontece? Porque a pessoa tem instinto para fazer alguma
coisa, tem outra para atrapalhar e impedir a sabedoria. No futuro? Ele, sem maldade,
conseguiu que tudo isso que perturbava fosse afastado dele e hoje ele um grande
sbio.

Observa-se aqui o ataque ao atendimento psicolgico: conversa que no serve
para nada. No mundo interno verifica-se que a conquista para o progresso pessoal
ameaado por um objeto mau. A negao do conflito (sem maldade) e seu afeto
correspondente (omisso da cor), permitem uma sada mgica da situao, sem obter
contato com estes aspectos destrutivos.

Lmina B1- Vejo uma pessoa que est entrando numa residncia, com certeza um
ladro que entrou para assaltar, mas da maneira como ele entrou, ali havia um bero,
no aconchego uma criana e ele se comoveu. Pediu perdo ao ver o que praticava e foi
154
embora sem fazer mal a ningum. Hoje ele uma pessoa que se converteu e segue a
vida em paz. Comentrios: No vai acabar? Vou fazer histrias pequenas.

Novamente aqui, a reao transferencial negativa: a psicloga um ladro que
vai invadir sua interioridade. Tenta mitigar sua agresso, transformando-se numa
criana inocente ou convertendo-se no adulto virtuoso. Esta manobra, todavia no
eficaz, pois no final ataca novamente a relao, reduzindo sua colaborao na forma de
histrias pequenas.

Lmina CG- O que eu estou vendo aqui? Fogo no , porque no vermelho. verde.
Uma cerca que impede uma travessia para salvar uma pessoa que est do outro lado.
Essa pessoa no se enxerga, mal d para ver a sombra. Ficou difcil. Como isso
ocorreu com essa pessoa? Essa pessoa acabou morrendo. Era uma eletricidade, com
alta tenso e no teve como algum socorrer.

Observa-se aqui como a capacidade de reparao do paciente nula, tanto
porque ele no enxerga o outro, tanto porque nega sua agresso (fogo/vermelho/alta
tenso), no havendo contato com a culpa.

Lmina B3- Aqui eu vejo, numa escurido, uma pessoa pedindo ajuda numa residncia.
uma noite muito fria. Est pedindo um abrigo para descansar. A pessoa que foi
procurada, ele negou fazer caridade. Por que? Porque ele era uma pessoa que viveu
s, por conta dele, com bastante dinheiro e achou que no precisava de ningum (a
que est pedindo ajuda). E a pessoa que no quis ajudar esse peregrino, um dia ficou
doente e pediu ajuda a uma pessoa. Essa pessoa ajudou, tirou ele do mal que estava.
Depois a pessoa que ajudou declarou que:- Eu sou aquela pessoa que voc um dia
negou ajuda. Futuro? Ele pedindo perdo. Ele foi perdoado e hoje so amigos
inseparveis.
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Na seqncia percebe-se como o paciente teme que o objeto
(transferencialmente a psicloga, por ter sido atacada na prancha anterior) se vingue
dele, por sua arrogncia e egosmo, excluindo-o e deixando-o merc do abandono e
morte.

Lmina B2- Vejo uma rvore, um castelo e duas pessoas espera de algum, embaixo
da rvore. Quem vai chegar? As pessoas que moram na casa. E assim passou a noite
e a pessoa esperada no apareceu. Por que? A descobriram que estavam dentro da
casa. Tinham morrido envenenados e at hoje ningum sabe qual o fundamento.

Novamente destaca-se a emergncia da violncia na narrativa (assassinato por
envenenamento), a atuao sem clareza das motivaes e a finalizao da histria,
temendo a percepo de seus impulsos destrutivos.

Lmina BG- Vejo uma escola, bastante criana. A professora saindo em busca de
alimento para as crianas. um lugar muito pobre. Essa pessoa fazia tudo por
espontnea vontade. Por ter o prazer de fazer o bem s outras pessoas. Terminou.

Observa-se a desqualificao do continente que lhe oferecido; melhor ficar
fora e no se manter junto ao grupo. No percebe que o hospital possa lhe oferecer
algo bom; na verdade no acredita que possua algo bom (alimento) dentro dele.
A desesperana em sua recuperao e a ausncia de um objeto bom que
pudesse amenizar a violncia de sua destrutividade so ilustradas abaixo, nas lminas
C1 e C2.
156

Lmina C2- uma pessoa que saiu procura de uma ajuda, porque a sua
companheira estava agonizando. Procurou muito; quando ele conseguiu retornou para
a sua casa e a companheira que o esperava j tinha agonizado. Ficou revoltado por
no poder salv-la.

Lmina C1-Vejo uma cadeira, uma mesa, um vaso de flor, uma janela fechada. Quem
morava aqui ficou desgostoso e sumiu no mundo. S pode ser isso que aconteceu com
ele.

Caso 12 (grupo B)- O Retratista. Este adolescente de 16 anos diagnosticara sua
doena cardaca aos 9 meses de idade. Tratava-se de uma Miocardiopatia Hipertrfica,
patologia transmitida geneticamente pela me, portadora da mesma doena, mas sob
controle clnico. O rapaz era conhecido no hospital, em funo de suas internaes
anteriores, pela sua habilidade em copiar, ampliando fotos ou ilustraes de revistas.
Era muito calado s consultas; a me justificava-se dizendo que era assim, porque
nunca consultara um psiclogo e, por isso, no sabia conversar e responder s minhas
perguntas. O paciente no tinha vida social, no saa de casa e no tinha amigos. S
se queixou que ficara apavorado na hora do cateterismo, porque a me dissera que iria
doer muito. A me ocupava os atendimentos relatando as vicissitudes de sua prpria
doena. O mesmo repetia-se com os outros profissionais da equipe. Tambm eram de
cidade interiorana. A me pretendia deixar o menino sozinho na Casa do Cardaco,
justificando-se pelas limitaes de seus sintomas e dispunha-se a estar presente
somente na hora da cirurgia. Tal conduta seria recusada pelas normas de
funcionamento do local, que no aceita pacientes sem acompanhante. O pai negava-se
a participar; alegava no poder ausentar-se do trabalho e no saber dirigir em So
157
Paulo, o que impossibilitava arcar com o transporte do filho de sua cidade para o
hospital, com a freqncia necessria. A indisponibilidade dos pais atrasou
sobremaneira a organizao do tratamento. Ele realizou a cirurgia e no sobreviveu ao
ps-operatrio.

Lmina A1- xerox ou foi pintado? Como foi feito? Parecem duas pessoas. Um em p
e outra sentada. O lugar aqui... parece um coqueiro aqui atrs, pelo formato. Esto num
tipo de grama. um gramado? O que acontece com eles? Esto dialogando,
conversando. Sobre? Assuntos familiares, s isso. No futuro? A me pegou. No sei.
Melhorar a vida profissionalmente, o trabalho. Vo melhorar.

O paciente parece projetar seu desamparo na lmina, criando um gramado, no
amenizado no encontro humano, entre os dois personagens, que se mantm num
dialogo superficial. Transferencialmente este jovem parece comunicar sua perspectiva
duvidosa para o futuro: Voc me pegou, ou seja, eu no penso no futuro.
As histrias so breves, empobrecidas, no recorre sequer ao contexto de
realidade da lmina; a aproximao dos personagens mnima. Prevalece a negao e
a mania.

Lmina AG- Esse aqui... vejo vrias pessoas juntas... agora o lugar (pergunta-se)...
deixa eu ver... tipo uma praia... parece areia... est um sol, um dia bonito, sol quente.
Esto se divertindo. Acho que s.

Lmina B1- Um quarto, de novo, agora bem mais ntido. Uma cama aqui, uma pessoa
indo dormir, para depois acordar, para mais um dia de trabalho, s isso.
158
Seu sentimento de solido e abandono apareceu com clareza frente s lminas
C1 e C2.

Lmina C2 Um quarto, de novo. Como tem quarto aqui. Uma pessoa indo dormir; o
que parece. Para descansar, para mais um dia longo e s. Falta muito?

Lmina C1 Uma cozinha. Estou vendo uma pessoa do outro lado da janela de fora.
No sei o que ela pode estar fazendo ali. Deixa ver... Parece que esta casa est
abandonada, est tudo bagunado. S isso.

A nfase no quarto, que ele sente como tema de repetio no TRO parece
sugerir um aprisionamento e, sua contrapartida, o desejo de vnculos mais prximos e
de dependncia confivel.
Na lmina C3, ilustrada abaixo, averigua-se como a noo internalizada de
famlia que o paciente possui precria e confusa, evidenciada pelo desajuste
perceptual e pelo carter impessoal e superficial dos personagens. O final
praticamente o desejo explcito de ter parentes mais prximos.

Lmina C3- Aqui parece uma lanchonete com vrias pessoas. Estou vendo uma xcara
aqui. Esto tomando caf da manh. Conversando sobre assuntos gerais. No futuro?
Pegou... deixa eu ver... Eles vo realizar os seus desejos, profissionalmente, como na
famlia. O que? Amizade entre todos: parentes mais prximos com parentes mais
distantes.

159
Caso 13 (grupo A) Vidas Secas- Este paciente vinha do interior de Minas Gerais.
Apesar de adulto (31 anos) era muito franzino. Vinha acompanhado por uma das irms.
A doena cardaca foi diagnosticada na mesma ocasio em que se submeteu a
tratamento para tuberculose em 1994. Tinha sido alcolatra. Nas primeiras entrevistas
ficava de cabea baixa, no me olhava nos olhos e pouco falava. Sua irm completava
as informaes, sempre que necessrio. Achava que o alcoolismo fora motivado pelo
ambiente familiar. Eclodiu na ocasio que a me sara de casa, para tratamento de um
tumor no tero, em cidade fora do estado e permaneceu por 10 anos longe da famlia.
O pai era alcolatra. No havia dialogo na famlia. O paciente vivia na casa da av e
cada um dos filhos (7 no total) residia num lugar diferente. No tinham recursos
financeiros ou parentes em So Paulo e necessitariam do TFP. O paciente queixava-se
que a me no aceitava o transplante e que, se ela no concordasse, no iria aceitar a
cirurgia. A irm procurava justificar a me, explicando que ela tinha medo que o
paciente no agentasse a cirurgia, pois tinha a presso muito baixa. Com o passar
do tempo passou a conversar um pouco comigo, voltou a participar das atividades
comunitrias da igreja, onde tocava violo e na ltima vez que estivemos juntos relatou
seu envolvimento com uma jovem da cidade, que mais parecia uma fantasia platnica,
uma vez que era casada e no havia contato fsico entre os dois, at aquele momento.
Ele melhorou clinicamente e a indicao de transplante ficou adiada.

Lmina A1- Uma pessoa em p. Ele veio l do fundo. Um homem, pensativo... Sobre?
No responde... Parece outra pessoa deitada. O que faz? Est se escondendo de
alguma coisa. Que coisa seria? Do outro homem em p. Por que? Vergonha de se
aparecer. O homem, o que poderia fazer para ocasionar este receio? Um homem ruim.
S. E no futuro? Quem sabe podem se tornar amigos, ter uma amizade.
160

Observa-se o carter persecutrio frente ao atendimento. Tem vergonha em
mostrar seus contedos, que procura esconder da psicloga. A perspectiva de um
entendimento, no entanto, pode ser idealizada. Na lmina A2, o carter amistoso da
relao dos personagens (namorados que se casam e vo fazer coisas boas juntos)
confirma a viabilidade de algum xito teraputico.
Suas produes, no entanto, revelam traos depressivos e culpa persecutria;
personagens que apresentam m conduta e, portanto merecem castigo. Na Lmina C2
possvel que o paciente aproprie-se de sua doena como um castigo; tinha vergonha
de ter sido um alcolatra. A me que desacreditava o transplante confirmava sua
crena interior de falta de merecimento.

Lmina B3- Pessoas entrando dentro de casa. Outra parece que est saindo. Esses
dois homens parecem que esto entrando mesmo. Quem so, o que fazem? Este que
est saindo pode ser inimigo daqueles que entram. O que houve entre eles?
Desentendimento. Motivo? Por causa de um roubo. O que foi roubado? Muito dinheiro.
No futuro? O bandido acaba sendo preso.

Lmina C2- Parece uma priso, fechado, caminha para dormir. Um rapaz. No v a
hora dele sair. Por que est preso? Ele violentou a lei. Natureza do crime? Matou.
Quem? A mulher dele por causa de cimes. Quanto falta para ele sair? Um ano e meio,
depois que sair vai estar arrependido do que fez.

Frente lmina AG sugere a debilidade de sua capacidade defensiva contra as
presses externas (vento que derruba tudo) ou sua falta de energia e vontade prpria,
j diagnosticada pela me: tinha presso baixa. Permanece passivo: a soluo vem do
161
exterior, a tempestade passa. Ou seja, esperava que sua deciso fosse tomada pela
famlia que, na prtica, no funcionava enquanto tal.

Lmina AG- Est difcil... um mar bravo... uma tempestade com muito vento. Vento to
forte, que est derrubando tudo, s. No futuro? O vento pra e o mar se acalma, pondo
um fim na tempestade.

Ao despedir-se da situao, frente lmina branca, reitera sua falta de
autonomia e independncia, por falta de um objeto que lhe d sustentao interna.

Lmina branca Branco!... Convido para criar uma histria. Est um vazio. Falta tudo:
amigos da gente, parente, falta trabalho... um buraco que no tem fundo, vai caindo e
nunca chega no fundo.

Caso 23- O papagaio. Este paciente de 54 anos ainda estava ativo em sua profisso,
quando recebeu a indicao de transplante. Recebera o diagnstico de sua cardiopatia
em 1996. Associava sua piora a um seqestro e roubo sofrido numa viagem a servio
da empresa. Sua primeira esposa morrera de causa indeterminada, aps uma cirurgia.
No passado, pedia a seu mdico que no o deixasse morrer, at que sua filha
conclusse o curso universitrio. A filha, no entanto, morre em janeiro do ano seguinte
concluso do curso, aps uma infeco respiratria, com a mesma idade da me, 22
anos. O paciente explicava que sua morte ocorreu devido desnutrio, porque se
alimentava mal, em funo da sobrecarga de trabalho e estudos. A filha graduara-se
em psicologia e o paciente sempre a comparava comigo. A segunda esposa passou a
acompanh-lo, nas entrevistas, na medida em que o caso piorava. Existia uma
preocupao focada no destino do papagaio que pertencia ao paciente, visto que a
162
presena de animais domsticos na residncia, aps a cirurgia proibido, devido ao
risco de infeco. A relao com o animal era muito peculiar, considerando-se que se
tratava de uma ave: fazia as refeies mesa e utilizava o sanitrio do banheiro, por
exemplo. Depois de alguns acordos em famlia, decidiu-se que ele ficaria com a
cunhada que, inclusive, receberia pagamento mensal para cuidar do bicho. A esposa
solicitou uma entrevista parte, alegando descontentamento com a postura do
paciente. Relatou que este abandonara a filha no hospital, com infeco por AIDS, no
a visitando, nem no Natal e Ano Novo. Temia que o marido no cumprisse as normas
do protocolo, visto que gostava de viajar muito e estar em comemoraes com os
executivos da empresa. O marido mantinha relacionamentos extraconjugais. A frieza
afetiva do marido e a falta de retribuio aos esforos por ela empreendidos eram
motivo de decepo. Ele realizou com sucesso o transplante. Para a esposa, a
continuidade do casamento era posta em dvida, sentia-se tratada apenas como uma
servial da casa, o marido tornara-se obsessivo em relao limpeza. No tinha tempo
ou sobrava energia para si. O marido proibia gastos que pudessem alivi-la ou a fizesse
sentir-se melhor, tais como uma faxineira para os trabalhos mais pesados, uma
manicura, por exemplo. Neste caso, no houve aderncia ao acompanhamento
psicolgico. Na verdade o paciente parecia sentir-se muito mal na minha presena.
Observou-se que o paciente tratava as lminas como espelhos; parecia no se
relacionar com nenhum objeto. A relao a dois parecia ser muito ansiognica, talvez
porque lembrasse perdas.
Ilustraremos algumas delas, pois o padro repetitivo. Os comentrios so mais
reveladores.

163
Lmina A1 Uma pessoa doente, procurando um tratamento, pacientemente
aguardando sua vez para atendimento. A pessoa de baixo no est definido se gente;
no tenho certeza. A outra . Parece ser a fila de uma igreja ou hospital. Parece ser de
hospital. A soluo igual a minha. Pode ser um indivduo que aguarda transplante ou
ponte safena. Futuro? Um transplante bem sucedido e deve cumprir todas as normas.
Seguir rigorosamente o tratamento para ter vida normal como outro ser humano. o
que eu penso de mim. Para ele deve ser o mesmo. Vou fazer tudo. Se a morte for
descanso prefiro viver cansado.

Lmina A2- Aqui significa (o claro) uma cirurgia. Parece um RX do trax. Ser que est
errado (pergunta-se). Ou o exame que fiz agora, de medicina nuclear. Parece a foto
do miocrdio. O resultado do exame no est satisfatrio. necessria uma cirurgia,
um transplante. No meu caso, o corao est crescido, dilatado, precisa fazer o cate
para localizar o problema no corao. Voc vai brigar comigo?

Lmina AG- Vou relatar sobre o atendimento, no vou mentir, vou prometer falar a
verdade, vou ser fiel. No sei se isso pertence a minha doena. Fui bem atendido. No
vou sair fora do que vocs pedem. Sem vocs no sou ningum neste momento. Confio
tanto na minha psicloga. A minha filha que morreu tambm era psicloga e Deus
levou... uma profisso honrada.

O paciente temia algum tipo de retaliao, ter-me identificado com a filha parecia
coloc-lo numa posio de ru, espera de uma condenao. O que ele verbalizava
nas entrevistas era o mesmo contedo das pranchas, realmente parecia uma conversa
de papagaio.

164
Caso 25 (Grupo A)- Ghost. Este paciente (53 anos) veio do sul do pas, apresentava
uma condio social e intelectual diferenciada, em relao aos demais. Hospedou-se
num hotel da cidade, na companhia de sua segunda esposa. Perdera a primeira esposa
num acidente automobilstico e o primeiro infarto ocorreu aps este evento. Afirmava
nunca ter superado esta perda. Era portador de um desfibrilador e acompanhava
obsessivamente o funcionamento do aparelho, ou seja, se ele funcionava era porque
havia tido uma parada cardaca uma espcie de contagem regressiva. Seu porte
fsico e peso corpreo (acima de 70k) dificultavam a obteno de um doador
compatvel. Fiscalizava a movimentao de pacientes da fila, pela internet. medida
que o tempo passava e a doena piorava, o paciente passou a relatar suas vivncias
espirituais. Contou-me de uma viso, com uma antiga amiga que morrera de cncer h
muito tempo atrs; procurava especular os detalhes daquele encontro, para distingui-lo
de um sonho comum, j que se encontrava acordado. Comparava esta experincia com
outra, que tivera por ocasio da morte de seu pai, quando teve indcios de sua
presena espiritual durante uma refeio. Ele no conseguiu sobreviver espera.

Lmina A1- De cara todos devem dizer que um homem de costas. Ao lado um
menino, que est meio sentado. No uma figura exata. Eles parecem observar, d a
impresso, primeiro de um portal ou cachoeira. No sei definir. Parece ser uma
cachoeira. Parece um lago. O que se passa entre eles? Uma espcie de contemplao
da natureza, o barulho da cachoeira, lago. Seria isso o que eu vejo. Final? Na
realidade, a partir de determinado tempo se retiram. No posso afirmar que h
afinidade entre eles, do tipo pai e filho. Que eles so amigos, realmente so.

165
Uma caracterstica do paciente frente ao TRO era manter-se no contexto de
realidade da lmina, numa tentativa de controle obsessivo do contedo emocional que
as lminas iam despertando. Temia apresentar algo diferente dos demais pacientes.
Precisava certificar-se que via o que todos vem, a fantasia era promotora de
descontrole. Transferencialmente esperava que nosso relacionamento no fosse to
prximo, a ponto de despertar dor na hora da separao.
Sua produo lmina C3 apresentou carter indito.

Lmina C3- Quanta coisa! Melhor no falar nada, seno vai tirar da fila. A parte escura
parece uma moa sentada, por causa do cabelo caindo. H um altar com uma luz, uma
pessoa ajoelhada. Uma luz (abajur). No saberia definir o vermelho. Ao fundo v-se
uma menina sofrendo por algum motivo, pedindo a Deus alguma coisa para ela. H
mais pessoas sentadas na sala. Puxa vida!...Ao lado do sof tem uma mesa, com uma
xcara. Mudou a imagem. Uma pessoa sentada mesa. H po e banana. A luz
vermelha poderia dizer que fosse um candelabro para ajudar a iluminar o quadro.
Mudou o quadro... No mais uma menina doente. uma me, segurando a filha. Uma
senhora segurando uma criana. Abraa carinhosamente. O que acontece? Algum
implora algo para a menina, uma orao. A imagem se modificou, andou. No pode
pular o final. A gente torce para que corra tudo bem. Quanto mais se olha, mais coisas
surgem.

A mudana de imagem aparecia como um mecanismo de anulao, pelos
sentimentos despertados, medida que o compromisso afetivo entre os personagens
era abordado e vivido como ameaador.

166
Caso 27(grupo A)- Vestida de preto. Esta jovem de 35 anos foi a nica paciente da
amostra a trazer uma histria de depresso, anterior doena cardaca e
acompanhada por psiquiatra. Seu relato abordava basicamente as mortes na famlia:
duas irms, um sobrinho, e continuaram, durante o perodo de nosso
acompanhamento, com o atropelamento de um primo e o prenncio da morte da prpria
me, devido seu precrio estado de sade. Viera para So Paulo para trabalhar na
casa de uma senhora idosa e, como esta tambm falecera, permanecera como
empregada da famlia do filho, que se responsabilizava pelo seu tratamento de sade e
sustento. Ela nunca tivera amigos, vida social ou relacionamentos afetivos. Vivia s e
alegava no se incomodar com isso; era assim desde sempre e no atribua este
comportamento depresso. Sua nica preocupao era a me que temia perder,
achava que ela no resistiria a mais nenhuma perda. Praticamente no falava e,
mesmo que o fizesse, tinha-se que fazer um esforo para conseguir ouvi-la. Iniciou, na
ocasio, a construo de uma casa, em terreno comprado com suas economias, era
seu nico sonho. Houve uma melhora do quadro clnico e, portanto, sua indicao de
transplante ficou suspensa.

Lmina A1- um homem, parece algum sentado em volta. A que est sentada pede
ajuda. Ele est decidindo se ajuda ou no. Ela fala algo para ele. Ele est pensando se
vai ajudar ou no. No final? Acho que ele no vai ajudar. Por que? Pela maneira que
est de p, no se curvou ou agachou para ouvir a pessoa. Ele est de brao cruzado.

Observa-se a falta de aproximao emocional e corporal entre os personagens; a
dvida projetada era se existia necessidade de dar e receber afeto e romper com o
isolamento. A atitude do personagem parecia indicar muito orgulho dentro dela. O
167
curioso neste caso que, de fato, para estar com ela e ouvi-la era necessrio curvar-se
e aproximar-se ao mximo.

Lmina A2- Pausa. mais difcil. Impresso de um casal. Acho que passeiam lado a
lado. Conversam um com o outro, porque se olham de frente. Acho que esto bem. No
futuro? Eles vo continuar juntos, mas d a impresso que conversam sobre algo
importante, mas no final d tudo certo. Algo importante? Sobre filhos, talvez ela esteja
grvida e no sei se esto numa situao difcil e conversam, mas no final d tudo
certo.

A idia de que filhos podiam trazer dificuldades aos pais parecia aludir sua
prpria condio clnica, cuja gravidade e prognstico reservado poderia desfechar
mais um duro golpe em sua me, que num curto prazo j havia contabilizado tantas
perdas, identificando-se como uma filha ruim. Uma gravidez preocupante associava-se,
ainda, a idia de conter algo perigoso dentro dela a prpria doena.
A morte foi tema das lminas C3, B3 e AG e indicam um mundo interno em que
predomina a resignao frente sua destrutividade e a impossibilidade de reparao,
para conter em seu interior objetos vivos, que lhe d vontade de viver.

Lmina C3- Nesta tem um sentado mesa, mas no est comendo. O outro sentado
um senhor de idade. O que est de p faz uma orao. O que est sentado um
senhor de idade e est doente. O que reza, o outro s observa, no est fazendo nada.
D impresso que o que est em p, em vez de rezar, est pegando alguma coisa,
talvez para fazer a comunho, para o que est doente. Vai dar a hstia. isso. No
futuro? Acho que ele acaba morrendo, porque est bem de idade.

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Lmina B3- Esse parece o pai com o filho na porta e tem uma pessoa ajoelhada na
porta. No sei se uma igreja ou parece uma cripta. Impresso que vai consolar o filho
e a que est de joelhos a me. Talvez tenham perdido algum. Morreu algum, av,
av ou algum irmo. Futuro? Esto conformados. O que acontecer com eles? Vo
para casa e vo conseguir superar.

Lmina AG- Pausa. Parece que esto no cho, de joelhos. Parece que esto rezando.
Tem alguns um pouco afastados, que no esto de joelhos. Parece que rezam por
algum que foi sepultado. Parece um cemitrio. Acho que isto. No futuro? Vo para
casa e acabam se conformando.

Caso 28 (grupo A)- O lapidador. Paciente de 44 anos, proveniente de outro Estado.
Apresentou-se como lapidador de pedras preciosas, tendo, inclusive, clientes fora do
pas. Alm de sua histria clnica (coronariano, revascularizado duas vezes) havia
estado 3 anos na priso, por porte de cocana, Fora usurio de cocana at 1992,
especificando o consumo de 30 gramas para cada final de semana. Suspeitava-se que
sua atividade profissional tambm esbarrava em algum tipo de ilegalidade. Era
tabagista de 60 a 80 cigarros por dia. Obeso mrbido, no suportava a dor de sua
hrnia de disco, intratvel cirurgicamente devido debilidade cardiovascular. Usava
corticide injetvel por conta prpria para diminuir a dor. Reconhecia que poderia
morrer a qualquer hora, por isso preocupava-se em treinar a esposa para assumir os
negcios de lapidao de jias e aborrecia-se, porque ela no era competente o
bastante para isso. Falava com muita franqueza sobre a sua vida. Era filho de um
garimpeiro, com quem aprendeu todo ofcio. Relatava a crueldade da vida no garimpo e
os desafios para sobreviver neste mundo. Aprendera a dominar o uso de armas de fogo
com o pai, mas nunca a usara. Tomava muito tempo das entrevistas explicando-me
169
como se dava a lapidao de certas pedras e o preciosismo dos detalhes com que
trabalhava, hipnotizando minha ateno. Presenteou toda a equipe, com uma pedra
decorativa para cada um. Solicitou autorizao para retornar sua cidade, para tratar
de negcios urgentes. Antes de sua partida recebi dele um livro esprita intitulado
Voragens do pecado, dizendo que depois de l-lo iria conhec-lo. No voltou no dia
combinado. O filho informara por telefone que ele estava sumido, e no conhecia o
seu paradeiro. O paciente retornou meses depois, com sua doena bastante avanada
e morreu dias depois de dar entrada no hospital.
Com exceo das trs lminas abaixo ilustradas, o paciente apresentou histrias
comuns ao TRO e neste sentido no se diferenciava dos demais:

Lmina A2 A figura de um homem e uma mulher, de costas, no ? Aparentemente
caminham juntos. A impresso que o da esquerda e mulher e a outra figura do sexo
masculino. Esto conversando e de braos dados tambm. Tipo de conversa? Sobre
um bocado de abacaxi, ri. Discutindo problemas. Eu espero que estejam indo para um
parque se divertir e relaxar.

A atitude jocosa despista qualquer conotao sofredora ou culposa para o ego.
Observa-se que burla o enquadre da tarefa de se comprometer com a situao.

Lmina B1- Um quarto, algum chegando para verificar se o filho est dormindo, se
est tudo bem. Ele olha, fecha a porta. o mal de todo pai e me, ver se o filho est
dormindo mesmo!

170
Observa-se nesta lmina sua necessidade de manter suas necessidades
primrias (criana dormindo) negadas, que sente como perigosas e, portanto,
necessitam de vigilncia.

Lmina CG- Eu diria que mais ou menos em torno de cinco pessoas, conversando.
Algum assunto mais ou menos srio. Est chegando outro (sombra), num calado
mais ou menos largo, como em So Paulo e no Rio de Janeiro. Essa pessoa vai se
juntar ao grupo. Qual o assunto? No mnimo futebol.

O conflito com a figura de autoridade, entre seus impulsos e o superego no
existe. Voragem, do latim vorgo, nis, quer dizer sorvedouro, abismo, golfo, o que
devora, o que engole, destri com violncia, ele parece dizer com isto que no tem
recursos para lidar com seus impulsos, sendo totalmente tragado por eles.

Caso 36 (Grupo B) Tapa de amor no di. Este paciente de 53 anos veio para tratar-
se no hospital depois que perdeu seu convnio mdico. Nunca fora aderente ao
tratamento mdico. Naquele momento de gravidade no conseguia reduzir a
quantidade de lquido ingerida. Nasceu no interior do norte do pas; trabalhava desde a
infncia. Apresentava-se como algum que vivera em condies desumanas, como um
animal, dizia ele, chegara a pernoitar ao relento e, at sua vinda para So Paulo, s
realizara trabalhos braais. Aqui trabalhava como mecnico e possua uma pequena
oficina que, devido sua condio clnica estava sendo gerida pelos filhos. Tivera
alguns estabelecimentos comerciais, de diversos tipos, inclusive casa noturna, mas
perdeu tudo, pelo motivo de sempre: maus scios. Sua incapacidade para controlar a
ingesto de lquidos fazia com que os sintomas da insuficincia cardaca piorasse
171
galopantemente. Ele, no entanto, negava qualquer dificuldade e apenas tinha pressa
em realizar o transplante. Sua verbalizao, nas entrevistas, apenas repetiam seus
feitos, durante a vida. A cirurgia foi feita, a despeito das dvidas, por parte da equipe,
sobre sua capacidade para cuidar-se e aderir ao tratamento. Ele no sobreviveu ao
ps- operatrio.

Lmina A1- Um homem de p e a mulher deitada, pelo tipo de cabelo. Corpo de homem
muito conhecido. Comenta sobre o teste de seleo feito na Petrobrs, para
interpretar umas manchas escuras. Falou que era um urubu, voando no mar.Foi
reprovado. O homem foi passear com a mulher e brigaram. Ela caiu no cho. Ele foi
covarde. No sei o que aconteceu com o casal. Comea a falar sobre msicas
romnticas do Roberto Carlos. No final, o que acontece? No final ficam de mal. Pode
ser que volte. Homem e mulher brigam e voltam. O amor no anda no corao? s
vezes se apaixonado, ciumado, no agenta que ningum chega perto.

Constata-se o carter persecutrio vivido em relao ao TRO e o contato com a
psicloga. Teme ser reprovado, como ocorreu no passado. Tenta dominar a situao,
mostrando que homem e, portanto, completo, tem um corpo que nada falta, talvez,
como uma referncia sua ansiedade de castrao, desvalorizando a figura feminina.
Como desenlace, procura seduzir e encobrir sua agresso e ataque ao atendimento,
transformando a histria numa cena romntica.
As brigas de amor, nas quais a personagem feminina agredida se sucedem,
nas lminas A2, C3, B3, B1, C2 e BG.

Lmina CG- Vira a lmina na posio horizontal, depois retorna para a vertical. Parece
um porto, uma grade, uma viga com cobertura. Nunca vi isso. Tem aqui uns tipos,
172
parecem macacos. Vai ser uma grade de proteo de animais. Olha os macacos aqui.
Esto presos no zoolgico. Se for homem muito feio, parece macaco.

A maneira como percebe sua natureza instintiva faz com que se considere um
animal, desumano, merece o encarceramento, no apresenta recursos egicos
positivos, para o manejo de seus impulsos, ficando merc de um controle superegico
cruel. Sua falta de recursos para dominar sua impulsividade fazia-se notar, ainda, frente
lmina branca e em sua sede implacvel, no domesticada pelas orientaes
mdicas.

Lmina branca um papel branco. Convido para inventar uma histria. Estou com
muita sede, querendo realmente tomar um lquido, para o lasix, estou morrendo de
sede.

Caso 42 A grvida. Paciente de 42 anos, chagsica, sob tratamento para depresso.
Trs meses antes da indicao de transplante perdeu a me por Doena de Chagas; o
pai falecera trs anos antes, pelo mesmo motivo e mais dois irmos, neste intervalo de
tempo. A doena piorou, havia dois anos, aps a segunda gestao, contrariando
recomendaes mdicas, que contra-indicavam uma gravidez. O marido advertiu, na
primeira entrevista, que no admitia que falassem que a esposa estava naquela
situao, por causa da gravidez. A esposa havia retirado o DIU, por recomendao da
ginecologista. Cogitou-se, na poca, at pedido ao juiz para autorizao do aborto, mas
uma junta mdica considerou a viabilidade de continuar com a gestao. A angstia da
paciente era morrer e deixar as filhas ainda pequenas. Uma delas, de 13 anos, assumia
o papel ativo de cuidadora. A cirurgia de transplante foi bem sucedida, mas devido ao
173
aumento de volume abdominal, logo nos meses subseqentes, suspeitou-se de uma
nova gestao, no confirmada por exames laboratoriais. Com evoluo clnica
acidentada, tenho oportunidade de estar com a paciente mais algumas vezes. Ela foi
criticada pela equipe por retardar a procura pelo atendimento ambulatorial, para
diagnstico precoce de suas intercorrncias. Nestes encontros, paralelo aos problemas
clnicos, por infeco e recidiva da Doena de Chagas, a insegurana, o medo de
morrer e passar por todo sofrimento novamente permanecia, como queixa explcita, a
barriga e o incomodo de ser interpelada pelas outras pessoas, como uma mulher
grvida.

Lmina B2- Parece um apartamento. As janelas... apartamento ou casa... parece com
os vidros quebrados. O que aconteceu? Jogaram pedra. Crianas de rua, brincando e
jogando bola quebraram. E? Ainda no tiveram condies de arrumar. O que vai
acontecer? Vo arrumar, no d para deixar assim quebrado. Quem vai arrumar? O
prprio dono. Ele vai economizar e arrumar.

Sugere-se, neste caso, que h um ataque relao teraputica, uma
preocupao com a reparao, mas esta ficando ao encargo da equipe, permanecendo
numa posio infantil. Quando quebra as janelas, parece indicar tirar os olhos da
autoridade parental internalizada, sobre suas travessuras de ndole sexual (o casal no
visto debaixo da rvore), sugerindo conflitos em relao sexualidade, confundindo
vida sexual e procriao, acreditando que ambos esto interditados pela equipe, razo
pela qual reage com raiva.

174
Caso 51 (Grande Serto: veredas)- Falar com este paciente era como estar com um
personagem de Guimares Rosa, pelo regionalismo de sua linguagem. Era necessrio,
muitas vezes, pedir uma traduo. Tinha 46 anos; casado e pai de trs filhos. Era
funcionrio pblico de seu municpio, tinha um stio, onde mantinha cultivo para sua
subsistncia e uma atividade singular: era solicitado em sua cidade a participar de
todos os funerais. Sua misso: distrair os presentes contando casos, histrias curiosas,
para ajudar a passar o tempo no velrio. Atribua sua doena ao halterofilismo. Sobre
bebida dizia: tem gente que pensa que nunca ps bebida na boca. Alegava uso apenas
social. Fizera uso dirio e contnuo de fumo de corda. H doze anos um amigo o alertou
para o fato do hbito estar lhe causando tosse; interrompeu imediatamente este
comportamento. Realizou o transplante com sucesso. Digno de nota foi a ocorrncia do
medo de despersonalizao (no sou mais eu mesmo), baseada no esquecimento de
nome de ruas e amigos de sua cidade, de forma transitria, durante um grave quadro
de infeco viral, alm de mencionar enfermeira a saudades que sentia de seu antigo
corao. Nesta circunstncia comentou que quando retornasse para sua cidade, no
pretendia voltar a contar histrias em velrios. Ele era o pai da moa que pretendia se
casar com outro transplantado (caso 2).

Lmina A1- Est de brao cruzado. Bom estilo de roupa parece! homem. Est em p,
com braos cruzados, parado. Est imaginando, o rosto no est legvel perfeitamente.
Aparncia alegre, bem vestido. um bom astral. Tem corpo forte. Tem esperana
melhor de tudo que pode ser na vida dele. Uma esperana positiva.

175
Observa-se que o receio da perda de identidade j se faz presente antes do
transplante (rosto no legvel); acredita possuir recursos para enfrentar a situao
(corpo forte).

Lmina A2- Duas pessoas (pergunta). Uma est imaginando, pode estar olhando para
os ps. Elas esto se relacionando e discutindo os problemas. Parecem serem irms ou
amigas. Acho que um problema familiar. So jovens; figura de jovem, no
(pergunta). O objetivo deles seria positivo. O talento em p. Ser otimista e acreditar na
verdade. Elas vo ter um resultado positivo.

Falar sobre a verdade falar sobre a morte. Quando ele olha o p, parece ter
vergonha de ver o estrago causado pela doena. Defende-se da angstia de morte,
colocando-se como jovem. O talento em p um regionalismo que expressa a crena
em algo positivo.

Lmina C3- Est difcil... tem uma pessoa... em cima da pessoa seria um corao. Ao
lado dele existe uma mulher. Parece meio agitado. Ele leva flores; quem leva flores leva
amor. Teriam um problema familiar. Seria um incentivo. Sempre que a gente briga com
a mulher leva flores. Ela est sentada com a cabea erguida. A vitria est entre os
dois. Como? Discutindo o problema e se relacionando. Volta a frisar que o vermelho o
corao. Ele ganhou a vitria e est trazendo as flores para a mulher, com toda a luta
que tem a vida. O futuro seria brilhante, com quem leva flores e um corao.

Este paciente consegue verbalizar a cor e integr-la numa histria, denotando
capacidade preservada para lidar com o afeto despertado pela lmina. Apesar de omitir
um personagem, no conseguindo tolerar a possibilidade de sentir-se excludo, revela
sua inteno de ser um homem mais amoroso e preocupado com seus objetos.
176
Recorre mania para lidar com a angstia de morte, na lmina CG observa-se a
mesma cena de seu cotidiano: transformar o velrio numa festa.

Lmina CG- A vida tem vrios traos, mas... no sei o que isso, um caixo (pergunta).
Jesus est dando a vitria, de braos erguidos. Reunidos com amigos ou colegas.
Agradecendo a sua vitria. Porque ele est de frente para os amigos, naquele bate-
papo. Quem ele? Acho que o dono da casa. O que vai acontecer? Uma festa de
amigos.

Caso 43 (grupo A) O homem que mentalizava. Este senhor dizia deter
conhecimento sobre uma determinada tcnica de controle mental, atravs de meditao
e da fora do pensamento. Foi proprietrio de uma farmcia, mas no momento da
indicao de transplante estava inativo e no tinha nenhum benefcio previdencirio.
Casado, pela primeira vez, com uma mulher com diabetes emocional, enviuvou,
ficando com trs filhos, sendo que a menor contava com 5 anos. A criao da filha
menor foi a justificativa apresentada para o segundo casamento, com a senhora que o
acompanhava s consultas. Apesar de sua vivncia em farmcia era irregular no
tratamento mdico; falava, por exemplo, que um drink ajudava a controlar a presso
arterial e, ainda na ocasio, no abdicava de um durante uma festa. No conseguia
entender porque sentia seus sintomas, por exemplo, sua falta de ar. A esposa
queixava-se da quietude e isolamento do paciente: ele no se abre comigo, no fala o
que est acontecendo ou o que est sentindo. Invalidou a possibilidade de possuir
sentimentos de tristeza e solido quando fiz meno s produes do TRO. O contato
com o paciente era difcil; a esposa catalisava as atenes, durante o atendimento,
devido sua ansiedade. Era portadora de hepatite e recebia tratamento especializado,
177
em ambulatrio de hepatologia; temia a possibilidade de ser fonte de contgio para o
paciente. Ele morreu logo a seguir.

Lmina B1- Aqui um quarto, com cmoda e mais uma cama. A porta est aberta e
tem uma pessoa em p. Provavelmente uma mulher. H uma escada. Pela idia que
tenho est espera de algum. Ele est numa solido, numa depresso. Ento, no
caso, se ele encontrar seu ego poder concretizar a sua vontade.Como encontraria o
ego? H vrias interpretaes. Simplesmente ele poderia fazer uma mentalizao
positiva e relaxar ou encontrar uma parceira que satisfaa uma vontade.

Percebe-se como o paciente tenta mitigar sua solido e vazio, buscando um
estado de auto-suficincia, sem incluir nenhuma relao de objeto. Se a presena de
algum cogitada ela no pode ser percebida como um objeto total, porque isto levaria
o paciente a experimentar a prpria ambivalncia de sentimentos e impulsos, e a
considerar a responsabilidade sobre seus impulsos destrutivos, o que levaria ao incio
de superao de sua depresso.

Lmina B2- Pelo que vejo uma pessoa que est sentada e atrs dela uma outra
pessoa, tentando instig-lo para algo, porque a primeira pessoa, pelo que vejo est
tranqila, sbria. Ao passo que a segunda est agitada e procura instig-lo. Porque?
Para uma discusso, talvez uma conversa mais rspida. Est com os punhos fechados,
levantados. No final? Acho que o mais sbrio no vai dar ouvidos segunda pessoa.
Vai procurar manter-se tranqilo, sem meter-se em aborrecimento.

A percepo de que existe agresso dentro dele origina ansiedade de que possa
ser dominado pelos seus instintos (pelo id). Recorre, ento, negao onipotente, no
dando ouvidos ao que se passa dentro dele, o que pode fortalecer seu estado
178
depressivo, j que desta forma sua capacidade de reparao no pode ser
empreendida.

Lmina C1- Pelo que vejo uma sala. Foi preparada provavelmente para um caf. Num
lado tem um vitr, uma mesa, uma jarra, uma xcara, um prato e uma cadeira. Pelo jeito
foi preparada a mesa para um caf. Talvez um caf da manh. S que com todo esse
efeito, a pessoa mais importante no est, o que se pode entender que h um vazio e
esse vazio s pode ser concretizado com o aparecimento da pessoa.

Observa-se, nesta lmina, que a relao com a psicloga no importante, no
preenche o vazio e, portanto, no pode causar qualquer emoo diante do final do
teste: no h nada a perder, o objeto est sempre por vir.

Caso 63 (grupo B) Indefinido. Paciente de 43 anos, casado, procedente de cidade
litornea. Na poca, dono de um bar e restaurante. O paciente apresentava-se confuso,
tinha dificuldade em concluir seu raciocnio e expressar sua opinio. Alm das
dificuldades de aderir ao tratamento, trazia como queixa as dificuldades conjugais,
particularmente, na esfera sexual. Precisava beber para ter fantasias sexuais e manter
uma relao sexual com a esposa. Como faltava s consultas e no seguia o
tratamento, a equipe considerou a possibilidade de no aceitar o caso para transplante.
No entanto, dada piora da doena e a vinda das irms do paciente para So Paulo,
assumindo a responsabilidade de fazer valer as exigncias do protocolo e o fato trgico
da esposa do paciente estar com cncer no estomago, de mal prognstico e
submetendo-se quimioterapia, resolveu-se realizar a cirurgia. Ao terminar o TRO,
coincidentemente, na vspera do transplante, o paciente confidenciou que a natureza
179
de suas dificuldades sexuais datava de longa data e originou-se no relacionamento com
o pai, que duvidava de sua masculinidade. At o seu casamento s mantivera
relacionamento com prostitutas e sentia-se muito confuso a respeito desse assunto.
Infelizmente este paciente nunca se recuperou do coma, aps a cirurgia,
permanecendo neste estado por vrios meses. A esposa, felizmente, obteve sucesso
em seu tratamento.

Lmina C3- Vejo um homem diante de um juiz, ao lado uma mulher deitada, uma
cabea decepada no cho. Essa bola vermelha seria uma gota de sangue (passa o
dedo). No sei o que poderia ser, parece um ambiente macabro e como termina a
histria (pergunta-se). O que voc acha? Todas tm que ter um fechamento, pergunta.
Se voc conseguir (respondo) No sei mais o que dizer.

O paciente revela o ataque a seu aparelho psquico: a cabea decepada, o que
justificaria sua dificuldade para pensar e a confuso de que se queixava. Seu mundo
interno continha objetos macabros, tingidos de sangue. Sugere-se aqui a presena de
um funcionamento mental de feies psicticas.
O aspecto aterrorizante de seu mundo interno sugerido na lmina B1:

Lmina B1- Vejo um garoto que sobe um corredor, uma escada, de repente d de
frente para um quarto escuro e ficou com medo de entrar. S isso.

A falncia de suas defesas psicolgicas est evidenciada na falta de desfecho
das histrias. Na lmina AG observa-se o auto-abandono suicida (jogado ao mar, numa
tempestade) e a falta de energia e lentido para salvar-se (tartaruga).
180

Lmina AG- Vejo alguma coisa que parece ser empurrada por uma ventania e, ao
fundo, trs imagens de pessoas, ao lado de uma rvore. O que aconteceu? Vejo... d
impresso que algo foi jogado ao mar, tipo uma tempestade e viesse empurrando...
parecem animais... tipo tartaruga. Futuro? O que acontece depois? No vejo um
desfecho para isso. Vai ficar assim? Sim.

181

CAPTULO 5
DISCUSSO
182

5.1. DISCUSSO

Os pacientes estudados nos colocam desafios semelhantes queles que um
glacilogo encontra para distinguir as diferentes cores e texturas da neve e do gelo
rtico, onde s se enxerga o branco e, com isso, indicar-nos, com alguma margem de
garantia as possibilidades de xito para pisarmos no solo.
As dificuldades para a aplicao da Tcnica de Relaes Objetais e as
produes empobrecidas de dramaticidade, imaginao e simbolismo faz, num primeiro
momento, acreditar que a riqueza da tcnica tivesse se perdido ou que todos os
pacientes estivessem mergulhados, irremediavelmente, num estado mental precrio.
Encontrar particularidades que pudessem delimitar quais reaes conduziriam os
pacientes a obter o benefcio da realizao de um transplante, pressupondo-se que
para isso deve-se ter condies psquicas mnimas para suportar os sintomas
debilitantes da insuficincia cardaca, apego ferrenho s restries e tratamento
medicamentoso e, ainda, estar disposto a fazer mudanas significativas no seu prprio
corpo e no seu estilo de vida foi um dos nossos objetivos.
O estudo de pacientes cardiopatas, em fase terminal, com indicao de
transplante cardaco conduz, necessariamente, a uma discusso inicial sobre
depresso, na medida em que esta parece ser a problemtica universal a ser
enfrentada por estes pacientes, neste momento no qual a perspectiva do risco de morte
anunciada. A questo que se coloca como, dado o comprometimento psicolgico
183
destas pessoas, um percentual delas consegue sobrepujar as dificuldades, realizar com
sucesso o transplante e, at mesmo, obter melhora clnica sem o procedimento,
adiando-o para um futuro no datado.
Tomando-se a propriedade diagnstica do TRO observamos, numa anlise
macroscpica, a presena de vrios ndices de depresso clnica, de acordo com a
classificao de Grassano (1996), baseada em investigaes pregressas para
sistematizao de padres comuns de respostas ao TRO, relacionadas a diferentes
quadros psicopatolgicos.
Destacam-se, no material clnico os seguintes indicadores para depresso: o
controle da fantasia, esteriotipia de temas, poucas associaes e um padro descritivo,
pontual, do contedo formal percebido nas pranchas.
A dificuldade de sntese, reflexo da incapacidade para uma elaborao
depressiva gerava a produo de histrias, sem noo de causalidade,
desenvolvimento e desfecho, havendo sempre a necessidade de incentivo, para que o
paciente pudesse criar uma histria mnima.
Assim, no havia um passado e o futuro tinha que ser inquirido com insistncia.
Viver s um presente imvel, alm de indicar a situao de crise na qual o ego estava
submerso parecia ter um valor defensivo para no pensar na morte e estancar a
vivncia de finitude, anunciada pelo avano progressivo da doena cardaca.
Havia pouca ou nenhuma comunicao entre os personagens, eles
simplesmente estavam ali, a natureza do vnculo, na maioria dos casos no era
definida. Quase nenhuma meno s diferenas de caracteres sexuais e geracionais
ocorria nas produes. Este ltimo dado parece ter ressonncia com a idia de Bianchi
(1993) de que, diante da morte, a sexualidade e os modelos parentais introjetados na
184
infncia e adolescncia, que serviram para nortear o indivduo, durante a vida e gerar
culpa perdem sua fora.
Esta retirada para um universo narcisista, em que a distino entre o bom e o
mau, o amor e o dio, diferenas sexuais e entre geraes tambm so apontadas por
Steiner (1997) como soluo de compromisso para evitar manifestaes psicticas
diante dos fatos penosos da vida. Em nosso material, as dificuldades de produo nas
lminas de trs personagens, de grupo e o bloqueio afetivo nas lminas coloridas
indicam esta mesma fuga.
O relato na primeira pessoa foi outro indicador depressivo. Diante da lmina, o
paciente relatava seus prprios problemas ou recordaes pessoais. De acordo com
Grassano (1996) a lmina, como representante da realidade, sofre o mesmo
tratamento por parte do paciente: confundida com partes do ego e com objetos
internos (p.213).
Havia, no entanto, diferenas que merecem nossa ateno. Encontramos,
basicamente, trs tipos de narrativas: a contemplativa, a religiosa e aquela
explicitamente depressiva.
Esta ltima poderia ser dividida em dois padres de apresentao. No primeiro
deles encontramos pacientes cujo conjunto da produo caracterizava-se pela
predominncia dos sentimentos de desesperana, tristeza, abandono e desvitalizao
dos personagens, com evidente dificuldade para produzir um desenlace satisfatrio ou
uma sada mnima para o desfecho da histria. Sugerimos, nestes casos, que o quadro
depressivo possa ser compreendido como uma condio reativa, secundria ao
sofrimento ocasionado pela doena orgnica.
185
No segundo padro de apresentao das histrias depressivas encontramos
aqueles pacientes cuja caracterstica central das produes se dava a partir de um
superego rgido e punitivo. Os personagens estavam subjugados e viviam situaes de
sofrimento, devido suas ms condutas, alimentando a culpa e a desvalia. Comumente
nestas histrias o desfecho caracterizava-se pelo submetimento masoquista dos
personagens, sem protesto ou reao hostil. possvel, nestes casos, pensarmos na
possibilidade de uma doena depressiva pregressa, de caracterstica melanclica.
Outro aspecto que chama ateno que, neste grupo, os pacientes eram
explicitamente queixosos em relao aos sintomas depressivos e possibilidade de
conseguirem serem bem sucedidos no processo de transplante, enquanto que os
demais se mantinham, numa atitude, tanto quanto possvel defensiva, em relao ao
sofrimento emocional.
Este grupo parece corresponder ao grupo da autocrtica, cujas caractersticas
foram descritas em nosso trabalho anterior. A malignidade deste universo interno reside
no fato de subsidiar condutas autopunitivas ou de pouca eficcia - as pulses
destrutivas se expressam internamente atravs de um superego cruel que, dissociadas
das pulses amorosas, no possibilita que a agressividade do paciente seja utilizada
para lutar e modificar sua situao (Winnicott, 1995 KLEIN, 1957;Grassano, 1996).
Apesar do nmero circunscrito de pacientes estudados e do delineamento
qualitativo desta investigao, o seguimento dos casos que corresponderam s
narrativas depressivas revela que eles no realizavam o transplante, quer por
mortalidade durante a fase preliminar, quer porque no se engajavam nos preparativos
para a cirurgia (ou no confiavam que a famlia pudesse ajud-los). Aqueles que
realizaram o transplante no obtiveram um resultado cirrgico satisfatrio. Estes dados
186
esto consoantes com os da literatura mundial de que a depresso uma condio
clnica que influi no resultado de tratamentos mdicos.
As produes contemplativas e religiosas, embora guardem tambm indicadores
de depresso, na medida em que os personagens esto imveis, sem empreenderem
um esforo real para resolverem seus problemas ou que se submetem proteo de
objetos idealizados, nos oferecem, como pretendemos sugerir como hiptese terica
neste trabalho uma compreenso psicolgica alternativa.
Elliot Jacques (1990) ao refletir sobre as mudanas psquicas diante da velhice e
da morte prope para que tal processo ocorra, sem deteriorao da personalidade, uma
re-elaborao da posio depressiva infantil, num nvel qualitativamente diferente:
Inconscientemente, tal perspectiva requer a capacidade de manter o objeto bom
interno e alcanar uma atitude resignada para com as limitaes e os impulsos
destrutivos em si mesmo, assim como as imperfeies do objeto bom interno (pp.263).
Na impossibilidade de tal xito, as ansiedades de perseguio, e no somente de
perda, dominariam o cenrio.
Mas, no esta atitude resignada perante o fim que deve ser posta de lado,
perante a perspectiva de um transplante cardaco, ao mesmo tempo em que ela
requerida para que o paciente possa decidir-se sobre a cirurgia. Qual operao mental
deve ser empreendida para dar conta destas duas verdades simultneas: a da morte e
do renascimento com o transplante?
Pensamos que o modelo dos refgios psquicos de Steiner (1997) possa nos
fornecer um modelo compreensivo para esta realidade propiciada pela tecnologia.
Como vimos na introduo, o refgio psquico um estado mental que serve de abrigo
187
para o paciente evitar a ansiedade esquizoparanide e a depressiva; ele pode ter um
valor transitrio benfico sob certas condies traumticas.
Sugerimos que os pacientes que optam pelas narrativas contemplativas e
religiosas encontram-se abrigados nestes refgios psquicos, numa situao extrema de
dependncia dos bons objetos, como por exemplo, a equipe de transplante cardaco,
protegidos do confronto com a realidade da perda: da sade e dos anos de vida que
no viro, ao mesmo tempo em que observam a devastao ocorrendo, de um ponto
de vista de um observador externo.
Bianchi (1993) fala tambm a este respeito, a propsito do olhar do velho sobre o
seu corpo alquebrado, como se ele estivesse numa posio de ausncia, em relao s
catstrofes do tempo.
O exemplo emblemtico desta hiptese o homem em meio ao redemoinho
(caso 35, lmina A1). Neste local, o personagem permanece a salvo da
persecutoriedade da destruio e da escurido do luto da elaborao depressiva, uma
vez que no olho do ciclone h luz. O refgio na religio o mais conhecido de todos e,
desde os primrdios ajuda o homem a preparar-se para morte, prometendo a
imortalidade. Uma expresso coloquial de nosso cotidiano no hospital, a respeito destes
doentes parece, tambm, ilustrar este refgio: estar bem dentro de sua doena.
A indicao de um transplante cardaco talvez favorea este espao ilusrio por
algum tempo, para que o paciente possa avanar no processo, caso contrrio, ele,
como vimos anteriormente, vai tentar alcanar uma elaborao depressiva cujo xito
parece depender, como bem aponta Elliot Jacques (1990) da crueldade e da
severidade do superego.

188
A superao do luto, dificultada pelo encobrimento da verdade da morte, com a
iluso do transplante, ainda pode ser discutida pelo manejo especial da culpa, nesta
situao, para que o abrigo no refgio psquico possa ser viabilizado.
Tomando-se o dipo, como ponto de balizamento, vamos encontrar, novamente
em Steiner (1997), duas possveis leituras sobre o que acontece com este personagem
mtico, em Colona, frente sua prpria morte. Na primeira, que corresponde viso
clssica, dipo pode aceitar o que aconteceu e, adquire, atravs de seu sofrimento,
uma dimenso herica. A negao da culpa ento adequada sua posio (p.138).
Esta parece, como pretendemos sugerir, ser uma condio requerida para que o refgio
funcione como tal.
Na segunda verso, baseada em Vellacott (1991, apud Steiner, 1997) dipo no
suportar pensar sobre a natureza de sua culpa e esta ir transformar-se em dio,
arrogncia, frieza e crueldade. Ele no nega a responsabilidade e a culpa por seus
atos, mas atesta que eles foram cometidos contra ele e no por ele. Aqui a culpa e a
vergonha no so negadas, mas imprprias e injustificadas.
A abordagem destas duas verses parece indicar-nos um fator diferencial, na
apreciao do quadro depressivo destes pacientes, particularmente, no que tange ao
manejo da culpa. O caso n 8 ilustra o carter patognico descrito por Vellacott (1991).
Steiner (1997), utilizando a concepo de refgio psquico para abordar a
questo da morte vai denomin-lo de uma perverso romntica da realidade do tempo,
na medida em que se trata de um estado da mente que cria uma viso distorcida da
realidade, que leva a um mundo de idealizaes, em que as coisas boas continuam
para sempre.
189
Esta loucura transitria dever ceder, depois da realizao da cirurgia e, de fato,
isto tende a acontecer: as intercorrncias mdicas parecem favorecer a sada do
refgio, aps a cirurgia. Aos poucos, o paciente vai integrando esta nova realidade, que
possui seus aspectos bons e maus e a aceitar que nem tudo est sob seu controle ele
continua sendo mortal, lidar com a perda inevitvel. Ele precisa aceitar o fato de que
sua sobrevivncia depende de um objeto que no se originou dentro dele o enxerto, e
que este bom objeto, no perfeito, da a necessidade do permanente
acompanhamento mdico.
A explicao de Goetzmann (2004) de que o paciente transplantado assimilaria o
rgo e o doador como objetos transicionais se aproximaria desta situao que
explanamos. Completamos apenas que este espao de iluso no est localizado
apenas no ps-operatrio, com a materialidade do enxerto, mas j presente antes, para
dar conta das duas verdades/realidades que falamos a da morte e do renascimento.
Sugerimos que futuros estudos possam comparar nossos dados, em outras
situaes mdicas de gravidade, utilizando-se estes mesmos procedimentos, para
averiguarmos se os refgios psquicos so, tambm, utilizados desta forma benfica ou
se este estado da mente s possvel com a indicao de um transplante.
O trabalho de Nascimento (1988) com mulheres com cncer de mama no
indica este mesmo processo, as pacientes analisadas estavam sucumbidas pela
presena de culpa persecutria. A pesquisa de Heleno (2000) constatou que pacientes
diabticos tipo II no aderentes ao tratamento estavam sob o abrigo de refgios
psquicos, mas que, nestes casos, continham aspectos superegicos cruis e punitivos
que aprisionavam o progresso destes pacientes no tratamento. Ao que tudo indica,
190
culpa, remorso, vergonha, senso de falta de merecimento, castigo so obstculos
criatividade deste espao ilusrio.
Outro aspecto ligado depresso, sem possibilidade de retirada para o refgio
psquico, refere-se sua influncia sobre o j precrio equilbrio psicossomtico do
paciente. Como vimos, os dados sugerem sua associao com a morbi-mortalidade
destes pacientes. possvel que, dada a impossibilidade ou mesmo bloqueio da
expresso emocional ou o uso apropriado da riqueza emocional e afetiva, detectada
pela precariedade de respostas obtidas na srie C do teste, o paciente lance mo de
manter como nica via de expresso o soma.
Pensamos na hiptese de haver, nestes casos, um refgio somtico, dentro de
sua prpria doena orgnica, donde o indivduo permanece, garantido sob a proteo
da equipe mdica, ou melhor, na iluso de que assim permanece protegido. A equipe
mdica, por identificao projetiva, mantm este refgio, at mesmo quando
recomenda que o paciente no se emocione, passe por estresse ou coisas
semelhantes, trata, tambm adequadamente seus sintomas, mas no pode garantir a
cura e a possibilidade de sua sobrevivncia.
Acrescentamos formulao original de Steiner os refgios somticos, uma
organizao patolgica que se forma entre as posies viscocrica (Bleger, 1985;
Rosa, 1995) e esquizo-paranide (Klein, 1946). Colocamos abaixo um diagrama que
ilustraria esta proposio.
191

necessrio, ainda, comentar sobre a operacionalidade do TRO, no setting
hospitalar. A aplicao das trezes lminas extenuante para este tipo de paciente.
Sugerimos, se houver s interesse diagnstico, as Lminas A1, BG e C2, em virtude
das diferenas encontradas entre os grupos, deixando-se uma quarta lmina a critrio
do examinador, a depender das caractersticas singulares do paciente em questo.
O uso Teste de Relaes Objetais revelou-se, potencialmente neste contexto,
como um instrumento mediador, favorecendo o contato teraputico e a
expresso/comunicao do universo emocional do paciente, conforme procuramos
ilustrar nos casos apresentados. necessrio, ser estudado como procedimento
diagnstico interventivo. O grau de persecutoriedade que o encontro com o psiclogo
suscita nesta situao e a delicadeza do estado mental destes pacientes requer uma
avaliao cuidadosa neste sentido. O paciente parece temer sair deste refgio psquico
e ter que lidar com a ameaa e o risco de aniquilamento.
PVC
PEP
PD
Posio visco-
crica
Posio esquizo-
paranide
Posio
depressiva
Refgios
psquicos
Refgios
somatoformes
192
Procuramos demonstrar o padro comum das respostas obtidas em cada lmina.
Todavia, encontramos em apenas dois casos, um padro substancialmente diferente
dos demais os casos 8 e 36. As produes eram de violncia fsica, assassinato,
vingana, sem qualquer qualidade de reparao e pouca preocupao moral pelos
danos causados. A agressividade, conforme demonstramos no restante da amostra
est abafada e alimentando o quadro depressivo, diferindo desta modalidade de
apresentao.
De acordo com Grassano (1996) este padro de violncia tpico de
personalidades com uma organizao defensiva psicoptica. No caso 36, o paciente foi
transplantado, apesar das evidncias quanta a sua falta de responsabilidade em
relao ao tratamento. No caso 8, a reao hostil e disruptiva, rompendo com um dos
cuidadores e rechaando os esforos da equipe para mant-lo vivo, aps a cirurgia,
surpreendeu, evidenciando a limitao do alcance e uso exclusivo de entrevistas, que
mostrava um paciente respondendo positivamente aos cuidados e ateno que eram
oferecidos. O insucesso de ambos, morrendo no decorrer do primeiro ms, aps a
cirurgia coloca este padro de resposta como de risco associado ao transplante, e que
no pode ser atribuvel, ao nosso ver, presena da doena cardaca.
Destacou-se, ainda, como padro atpico de resposta ao TRO, as produes do
caso 63 ilustrado, de feies nitidamente psicticas, tambm com repercusso negativa
sobre o vnculo com o tratamento e insucesso cirrgico.
Quanto adeso ao tratamento medicamentoso ou possveis falhas de
autocuidado, devemos lembrar que a prpria concepo de refgio psquico, em outras
situaes da clnica psicanaltica, remete idia de um funcionamento mental
deficitrio, no qual o indivduo no pode usar plenamente de suas emoes e afetos
193
para pensar, a verso da realidade est deturpada, da, decorrendo uma aparente e
falsa estreiteza cognitiva. O trabalho de Heleno (2000), j comentado anteriormente,
mostrou como os pacientes sob a proteo de refgios psquicos mostravam-se
ignorantes quanto aos riscos de no aderirem ao tratamento do diabetes.
O comprometimento orgnico aliado ao excesso de ansiedade destes pacientes
pode diminuir sua capacidade de compreenso e de tomada de deciso, minando os
esforos do paciente para atender o grau de exigncia emocional que solicitado pelo
protocolo mdico.
A precariedade das produes frente lmina colorida CG, dificultou a obteno
de qualquer padro distinto de resposta para avaliar o risco de dficit na aderncia ao
tratamento. A correspondncia entre o material obtido nas entrevistas de alguns
pacientes, com histrico de dficit na aderncia, incluindo a presena de abuso
alcolico e algumas lminas no pode ser generalizada. Sero necessrios novos
estudos, utilizando procedimentos combinados, em diferentes grupos de pacientes
cardacos para encontrar um padro estvel, e no reativo, de respostas para esta
questo.
194

CAPTULO 6
CONCLUSO

195

6.1. CONCLUSO

Constatou-se, no material examinado, evidncias de que os pacientes
cardiopatas, frente indicao de um transplante cardaco apresentam um
funcionamento mental depressivo, no qual abrigam ansiedades tanto depressivas,
como persecutrias. O quadro apresenta-se como inexorvel, pela constatao do risco
de morte iminente, cuja resoluo nunca ser completa; pode ser dimensionado por
dificuldades pessoais pregressas, mas, sobretudo alterado pela indicao de um
transplante cardaco que, modifica a percepo da realidade da morte.
O transplante de corao coloca o paciente numa dupla realidade a da morte e
do renascimento. Ao mesmo tempo em que apela elaborao do luto, diante da
constatao dos estgios finais da doena cardaca, condio sine qua non para
aceitar-se um transplante, requisita um empreendimento para a vida e, portanto, est a
servio do encobrimento da verdade da morte.
O paciente, alm de enfrentar a ameaa interna, cujo paradigma o da posio
esquizo-paranide, uma vez que ningum tem uma experincia prvia pessoal da
morte, candidata-se a uma situao de risco assistido (a cirurgia e a imunossupresso).
Como estratgia de sobrevivncia a hiptese destes pacientes abrigarem-se num
estado mental de refgio, no qual observam distncia, ou protegidos por objetos
religiosos, do sofrimento da realidade da perda e da destruio parece ser plausvel
como medida de adaptao, desde que temporria at garantir-se a sobrevivncia
fsica.
196
De modo geral, a performance dos pacientes ao Teste de Relaes Objetais
apresentou homogeneidade, mesmo considerando-se a precariedade e a dificuldade na
elaborao das narrativas, podendo-se identificar alguns padres comuns, ou seja,
estes pacientes no diferem substancialmente no que contam e como contam e,
quando as diferenas ocorrem elas no se associam, necessariamente um
prognstico desfavorvel situao, estando tambm presentes em pacientes
transplantados e bem sucedidos aps a cirurgia. Portanto, salvo os casos destacados
anteriormente como atpicos e mal sucedidos no processo, nos quais a aliana
teraputica no foi possvel (N=3) podemos afirmar que a maioria das pessoas, mesmo
afetadas psiquicamente e, com o devido apoio familiar e assistencial tm condies de
ultrapassar as dificuldades do processo de transplante cardaco.
A riqueza do procedimento utilizado parece estar na expresso emocional que
ele favorece, levando inclusive a uma mudana positiva na condio clnica de alguns
pacientes, que melhoram e se afastam temporariamente da fase de indicao de
transplante. Sem dvida, no futuro, merece ser estudado como diagnstico interventivo.

197
REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual, third
edition (DSM III). Washington; APA Publications, 1980.

BALINT, M. O Mdico, seu paciente e a doena. Rio de Janeiro. Edies Atheneu,
1984.

BARNARD, C.N. A human cardiac transplant: an nterim report of a successful
operation performed at groote Schuur Hospital, Cape Town. South African Medical
Journal, v.41, p.1271, 1967.

BASCH, S.H. The intrapsychic integration of new a new organ; a clinical study of kidney
transplantation. The Psychoanalytic Quarterly, v. 42, p. 364-84, 1973.

BLEGER, J. Simbiose e Ambiguidade. Traduo de Maria Luiza X. de A Borges. Rio de
Janeiro, Francisco Alves, 1985.

BOREL, J.F. Comparative studies of in vitro and in vivo drug effects on cell mediated
cyclotoxicity. Immunology, v. 31,p.631, 1976.

BRANDWIN, M. et al. Personality predictors of mortality in cardiac transplant candidates
and recipients. Journal of Psychosomatic Research, v. 49, p. 141-7, 2000.

BUNZEL, B.; WOLLENEK, G.; GRUNDBOCK, A. Living with a donor heart: feelings and
attitudes of pacients toward the donor and the donor organ. Journal of Heart Lung
Transplantation, v.11, n.6, p. 1151-5, 1992.

BUNZEL, B.; SCHIMDL-MOHL, B.; GRUNDBOCK, A; WOOLLENEK, G. Does changing
the heart mean changing personality? Quality of life research. V.1, n. 4, p 251-6, 1992.

198
CARREL, A; GUTHRIE, C.C. The transplantation of vein and organs. American
Medicine, v. 10, p. 1101, 1905.

CASTELNUOVO TEDESCO, P. Ego vicissitudes in response to replacement or loss of
body parts: certain analogies to events during psychoanalytic treatment. The
Psychoanalytic quarterly, v. 47, p. 381-97, 1978.

CHACKO, R.C. et al. Psychiatric interview and psychometric predictors of cardiac
transplant survival, American Journal of Psychiatric, v. 153, p. 1607-12, 1996.

CHIRIACO, S. Transplante autgeno, transplante algeno, o Outro. In: Boletim de
Novidades Pulsional, Centro de Psicanlise, v. 107, n.11, p. 43-7, 1998.

CHRISTOPHERSON, L.K.; LUNDE, D.T. Heart transplant donors and their families.
Seminars in Psychiatry, v.3, n.1, p. 36-45, 1971.

DEW, M..A, et al. Psychosocial predictors of vulnerability to distress in the year following
heart transplantation. Psychological Medicine, v. 24, p. 929-45, 1994.

FERRARI, H.; LUCHINA,J.; LUCHINA, N.- La interconsulta mdico-psicolgica en el
marco hospitalrio. Buenos Aires: Nueva Vision, 1972.

GOTZMANN, L.; SCHNYDER, V. Posttraumatic stress desorder (PTSD) after heart
transplant: the influence of earlier loss experiences on posttransplant flashbacks.
American Journal of psychotherapy, v, 56, n.4, p.562-7, 2002.

GOTZMANN, L. Is it me, or isnt it? transplanted organs and their donors as
transitional objects. The American Journal of Psychiatry, p. 64, n.3, p.279-89, 2004.

GRANDI, S. et al. Psychological evaluation after cardiac transplantation: the integration
of different criteria. Psychoterapy and Psychosomatic, v.70, p.176-83, 2001.
199

GRASSANO, E. Indicadores Psicopatolgicos nas Tcnicas Projetivas. Trad.
LSLPC.Tardivo. So Paulo, Casa do Psiclogo, 1996.

GREENBERG, J.R.; MITCHELL, S.A. Relaes Objetais na Teoria Psicanaltica. Trad.
Emlia de Oliveira Diehl. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1994.

HERTZ, M.I., et al- The registry of the International Society for Heart and Lung
Transplantation: nineteenth official report 2002. The Journal of Heart & Lung
Transplantation, v.21, p. 950-70, 2002.

JOHNSON, M.R., et al. The incremental risk of female Sex in heart transplantation: a
multinstitutional study of peripartum cardiomyopathy and pregnancy. The Journal of
Heart and Lung Transplantation, v.16, p. 801-11, 1997.

KHUN, W.F., et al Psychiatric distress during stages of the heart transplant protocol. The
Journal of Heart and Lung Transplantation, v.9, p. 314-23, 1990.

KHUN, W.F., et al. Psychopathology in heart transplant candidates. The Journal of Heart
and LungTransplantation, v.7, p. 223-6, 1998.

KLEIN, M. Notes on some schizoid mechanism. International Journal of Psychoanalysis,
v. 27, p. 99-110, 1946.

KLEIN, M. (1935)- Uma contribuio psicognese dos estados manacos-depressivos.
In: Contribuies Psicanlise. Traduo de Miguel Maillet. 2 ed. So Paulo: Mestre
Jou, 1981.

KLEIN, M. (1952)- Algumas concluses tericas sobre a vida emocional do beb. In:
KLEIN, M et al. Os Progressos da Psicanlise. Traduo de lvaro Cabral, 2 ed. Rio de
Janeiro, Zahar, 1982.
200

KLEIN, M. (1952)- Notas sobre alguns mecanismos esquizides. In: KLEIN, M et. al. Os
Progressos da Psicanlise. Traduo de lvaro Cabral. 2 ed. Rio de Janeiro, Zahar,
1982.

KLEIN, M. (1952)-Sobre a teoria de ansiedade e culpa. In: KLEIN, M. et al. Os
Progressos da Psicanlise. Traduo de lvaro Cabral. 2 ed. Rio de Janeiro, Zahar,
1982.

KLEIN, M. (1952)- Inveja e Gratido: Um estudo das fontes do inconsciente. Traduo
de Jos Otvio de Abreu. 2 ed. Rio de Janeiro, Imago, 1984.

KNIJNIK A. Uma contribuio da psiquiatria ao transplante cardaco: aspectos clnicos
e psicodinmicos. Depto. de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 1989.

KNIJNIK, A. Aspectos psiquitricos do transplante cardaco. Revista da Associao
Mdica do Rio Grande do SUL, Porto Alegre, p.37, n-19-24, 1993.

KNIJNIK, A. Uma contribuio da psiquiatria ao transplante cardaco: aspectos
clnicos e psicodinmicos. Porto Alegre, Pontifcia Universidade do Rio Grande do Sul,
1989.

LEVENSON, J.L.; OLBRISCH, M.E.- Psychosocial evaluation of organ transplant
candidates: a comparative survey of process, criteria and outcomes in heart, liver and
Kidney transplantation. Psychosomatics, v.34, p.314-27, 1993.

LEVENSON, J.L., OLBRISCH, M.E.- Psychosocial evaluation of heart transplant
candidates: an international survey of process, criteria and outcomes. The Journal of
Heart and Lung Transplant, 10 (6): 948-55, 1991.
201
MACHADO NUNES, J.M. Psiquiatria de ligao e sua importncia para o ensino, para a
clnica e para a investigao em sade mental e psiquiatria. In: Mudanas: Psicoterapia
e Estudos Psicanalticos, IMES, SBC, So Paulo, vol. 5/6, 1996.

MAI, F.M. Graft and donor denial in heart transplant patients. American Journal of
Psychiatry, v.143, p. 1159-61, 1986.

MARICLE, R. A , et al. The lack of predictive value of preoperative psychologic distress
for postoperative medical outcome in heart transplant recipients. Journal of Heart and
Lung Transplantation, v.10, p.942-947, 1991.

MARICLE, R.A .; BURT, A .R.; HOSENPUD, J.D. Correlations of cardiac function and
SCL-90-R in heart transplantation candidates. International Journal of Psychiatric
Medicine, v. 21, p. 127-34, 1991.

OCAMPO, M.L.S.;ARZENO, M.E.G.; GRASSANO, E.N. O processo diagnstico e as
tcnicas projetivas. Traduo M. Felzenswalb. So Paulo: Martins Fontes, 1981.

PEREIRA, A .A .M. & ROSA, J.T. Abuso de bebida alcolica em cardacos: fatores
psicolgicos para incluso no programa de transplante cardaco. Revista da Sociedade
de Cardiologia do Estado de So Paulo, v.8, suplemento 6

A, p.1-9, 1998.

PEREIRA, A .A .M. Configuraes vinculares em candidatos a transplante cardaco.
2000. Dissertao de Mestrado em Psicologia Clnica, Instituto de Psicologia da
Universidade de So Paulo.

PEREIRA, A .A .M.- Consideraes ticas sobre papel dos profissionais de sade
mental que atuam junto a centros de transplante cardaco. Mudanas: Psicoterapia e
Estudos Psicossociais, v.8, p. 59-71, 2000.

202
PEREIRA, A .A .M.; ROSA, J.T.;HADDAD, N. Adaptao psicolgica, fatores de risco e
probabilidade de sobrevida em transplante cardaco. Mudanas Psicologia da sade,
v.10, p.41-61, 2002..

PEREIRA, A .A .M.; ROSA, J.T.; HADDAD, N. Dificuldades psicolgicas para o
processo de incorporao do corao transplantado: repercusses sobre a vinculao
do paciente ao programa de transplante cardaco. Revista da Sociedade de Cardiologia
do Estado de So Paulo, v.12, suplemento 2 A, p. 8-13, 2002.

PHIPPS,L. Psychiatric evaluation and outcomes in candidates for heart transplantation.
Clinical Investigation of Medicine, v.20, p.388-95, 1997.

RAMMINGER, T. Corpo grvido: deixando-se fecundar pela vida. Psicologia Cincia e
profisso., p.20, p.54-63, 2000.

RAUCH J.B, KNEEN K.K. Accepting the gift of life: heart transplant recipients` post
operative adaptive tasks. Society of Work Health Care, v.14, p.47-59, 1989.

RODGERS J. Life on the cutting edge. Psychology Today, p.58-67, 1984.

ROSA J.T.; VIEIRA DA SILVA, J.C.V.V. Atualizaes clnicas com o Teste das
Relaes Objetais de H. Phillipson. So Paulo, Vetor, 2005.

SIMON,R. Introduo Psicanlise: Melaine Klein. In: Temas Bsicos de Psicologia,
So Paulo: EPU, 1986.

SIMON,R. Contribuies ao estudo do objeto interno. Revista Brasileira de Psicanlise,
v.18, p.283-300, 1994.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretrizes para Transplante Cardaco,
v.53, 57 p., 1999.
203

STEINER, J. Refgios Psquicos- Organizaes Patolgicas em Pacientes Psicticos,
Neurticos e Fronteirios. So Paulo. Imago, 1997.

STILLEY, C.S., et al. Personality characteristics among cardiothoracic transplant
recipients. General Hospital Psychiatry, v. 27, p. 113-8, 2005.

SKOTZKO, C.E., et al. Psychiatric disorders and outcome following cardiac
transplantation. Journal of Heart and Lung Transplantation, v.18, p. 952-956, 1999.

TRINCA, W. Investigao clnica da Personalidade: O Desenho Livre como Estmulo de
Apercepo Temtica. Belo Horizonte, Interlivros, 1976.

TRINCA, W. et al. Diagnstico psicolgico: a prtica clnica. So Paulo, EPU, 1984.

TRINCA, W. et al. Formas de investigao clnica em psicologia: procedimento de
desenhos-estrias: procedimento de desenhos de famlias com estrias. So Paulo,
Vetor, 1997.

YOUNG, L.D., et al. Denial in heart transplant candidates. Psychotherapy
Psychosomatics, v.55, p.141-4, 1991.

WINNICOTT, D.W (1945) Desenvolvimento emocional primitivo. In: Textos
Selecionados Da Pediatria Psicanlise. Rio de Janeiro, Francisco Alves, 1993.

WINNICOTT, D.W (1949) A mente e sua relao com o psique-soma. In: Textos
Selecionados- Da Pediatria Psicanlise. Rio de Janeiro, Francisco Alves, 1993.

WINNICOTT, D.W (1951) Objetos transicionais e fenmeno transicional. In: Textos
Selecionados Da Pediatria Psicanlise. Rio de Janeiro, Francisco Alves, 1993.
204

WINNICOTT, D.W (1960)- Distoro do ego em termos de falso e verdadeiro self. In:
Textos Selecionados Da Pediatria Psicanlise. Rio de Janeiro, Francisco Alves,
1993.

ZERBINI, E.J; DCOURT, LV.- Experience on three cases of human heart
transplantation. In: Symposium Mondial Deuxienme Level Heart Transplantation. 2,
Quebec, p.179-82, 1969.

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