ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :
1) Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama,
umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
perkawinan ke- , lamanya perkawinan dan alamat
2) Keluhan utama : adanya perdarahan pervaginam berulang
3) Riwayat kesehatan , yang terdiri atas :
a) Riwayat kesehatan sekarang yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke
Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti perdarahan
pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari
usia kehamilan.
b) Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat pembedahan : Kaji adanya pembedahan yang pernah
dialami oleh klien, jenis pembedahan , kapan , oleh siapa dan di
mana tindakan tersebut berlangsung.
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Kaji adanya penyakit
yang pernah dialami oleh klien misalnya DM , jantung , hipertensi
, masalah ginekologi/urinary , penyakit endokrin , dan penyakit-
penyakit lainnya.
c) Riwayat kesehatan keluarga : Yang dapat dikaji melalui genogram
dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit
turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.
d) Riwayat kesehatan reproduksi : Kaji tentang mennorhoe, siklus
menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya
dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta
keluahan yang menyertainya
Riwayat kehamilan , persalinan dan nifas : Kaji bagaimana
keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini,
bagaimana keadaan kesehatan anaknya.
Riwayat seksual : Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis
kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang menyertainya.
Riwayat pemakaian obat : Kaji riwayat pemakaian obat-
obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.
4) Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan
elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene,
ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.
5) Pemeriksaan fisik, meliputi :
Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak
hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera
pendengaran dan penghidung.
Hal yang diinspeksi antara lain : Mengobservasi kulit terhadap
warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola
pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh,
pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya
keterbatasan fifik, dan seterusnya
Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh
dengan jari.
Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu,
derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan
kontraksi uterus. Tekanan : menentukan karakter nadi,
mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit
kulit untuk mengamati turgor. Pemeriksaan dalam : menentukan
tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal
Pemeriksaan tinggi fundus uteri:
1) Tinggi dan besarnya tetap dan sesuai dengan umur kehamilan.
2) Tinggi dan besamya sudah rnengecil.
3) Fundus uteri tidak teraba diatas simfisis.
Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung
pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi
tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya. Menggunakan
jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan
ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi. Menggunakan
palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan
pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada
kontraksi dinding perut atau tidak
Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan
bentuan stetoskop dengan menggambarkan dan
menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar :
mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada
untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut
jantung janin.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan volume cairan behubungan dengan
kehilangan vaskuler dalam jumlah berlebih
2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kondisi vulva lembab.
4) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5) Intoleansi aktivitas berhubungan dengan pendarahan.
6) Cemas berhubungan dengan ancaman kematian diri sendiri dan
janin.

3. Intervensi Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler
berlebih yang ditandai dengan pasien mengungkapkan merasa
lemah, haus,suhu tubuh meningkat > 37.5
0
C, turgor kulit menurun,
mata cowong, pendarahan >500cc, Nadi lambat < 60 X/mnt, TD <
120/80 mmHg, RR >20, CRT > 2 dtk, oliguri dan mukosa bibir kering.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 X 24 jam volume cairan
terpenuhi dengan criteria hasil :
Pasien mengungkapkan tidak lemah, dan tidak merasa haus lagi.
TTV normal (suhu 36,5 37,5 , ND 60 100 X/ mnt, TD 120/80
mmHg , RR 12 20 X/ mnt)
CRT < 2dtk
Haluaran urine 1cc/kg BB / jam
Mukosa bibir lembab
Turgor kulit normal
Mata tidak cowong
Intevensi :
1. Lakukan tirah baring dan menghindari ibu untuk valsava
manufer.
R/ Pendarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas.
Peningkatan tekanan abdomen dapat merangsang
pendarahan.
2. Posisikan ibu dengan tepat (semi fowler).
R/ menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak,
peninggian panggul menghindari kompresi vena.
3. Evaluasi , laporkan serta catat jumlah dan sifat kehilangan
darah, lakukan perhitungan pembalik, kemudian timbang
pembalut.
R/ perkirakan kehilangan darah membantu membedakan
diagnosis.
4. Catat tanda vital, pengisian kapiler pada dasar kuku, warna
membrane mukosa atau kulit dan suhu.
R/ membantu menentukan beratnya kehilangan darah.
5. Kolaborasi:
a. Dapatkan pemeriksaan darah cepat: HDL jenis dan
pencocokan silang, titer Rh , kadar fibrinogen , hitung
trombosit, APTT dan kadar LCC.
R/ menentukan jumlah darah yang hilang dan dapat
memberikan informasi mengenai penyebab yang harus
dipertahankan untuk mendukung transfor oksigen dan
nutrient.
b. Pasang kateter
R/ apabila terjadi kekurangan haluaran 30 ml/jam
menadakan penurunan perfusi ginjal.
c. Berikan larutan intravena , darah lengkap , ekspander
plasma meningkatkan volume darah sirkulasi dan gejala
gejala syok.

2) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, nadi cepat > 100 X/mnt, TD
> 120/80 mmHg, RR > 100 X/mnt,skala nyeri >5.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 X 24 jam nyeri berkurang
dangen kriteria hasil :
Pasien tidak lagi mengeluh nyeri
TTV normal : ND 60 100 x / mnt, RR 12 20 x/mnt, TD 120/80
mmHg.
Skala nyeri < 3.
Intervensi :
1. Jelaskan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya.
R/ Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance
mengatasi nyeri
2. Tentukan riwayat nyeri, mis. Lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan
intesitas (skala 0-10) dan tindakan penghilangan yang digunakan.
R/ untuk mengetahui lokasi nyeri, frekunsi dan inteinsitasnya.
3. Berikan tindakan fiksasi daerah yang nyeri (dengan memberikan
gurita).
R/ mengurangi rasa nyeri.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesic.
R/ Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan
pemberian analgetika oral maupun sistemik dalam spectrum
luas/spesifik.
5. Pantau TTV
R/ untuk mengetahui nyeri berkurang / tidak.

3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
Setelah dilakukan tindakan 3x 24 jam pasien tidak mengalami infeksi
ditandai dengan KU pasien normal dengan kriteria hasil :
Tidak merasa nyeri pada daerah vulva.
Tidak merasa gatal
TTV normal (nadi 60-100x.mnt, TD 120/80mmHg, suhu 36,5
37,50C, RR 12 20 X/ mnt)
Intervensi :
1. Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa
perdarahan
R/ Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang
lebih luar.
2. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi
R/ Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik
infeksi; demam dan peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan
gejala infeksi.
3. Lakukan perawatan vulva.
R/ inkubasi kuman pada area genital yang relatif cepat dapat
menyebabkan infeksi.
4. Tingkatkan prosedur mencuci tangan yang baik Tekankan
higienen personal.
R/ membantu mencegah penularan bakteri untuk mencegah
infeksi.
5. Observasi semua system, mis. Kulit, pernafasan, genitourinaria,
terhadap tanda/gejala infeksi secara kontinyu.
R/ Pengenalan dini dan intervensi segera dapat mencegah
progresi pada situasi/sepsis yang lebih serius.
6. Observasi kondis keluar ; jumlah, warna, dan bau.
R/ Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart
keluar. Adanya warna yang lebih gelap disertai bau tidak enak
mungkin merupakan tanda infeksi.
7. Pantau suhu.
R/ peningkatan suhu menandakan adanya infeksi.

4) Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan hipovolemia
ditandai dengan pasien mengeluh lemas, sering pusing CRT>2detik,
terjadi sianosis, nadi< 60 X/menit, TD<120/80mmHg, akral dingin.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24jam pasien
menunjukan perbaikan perfusi jaringan dengan kriteria hasil:
Pasien tidak lagi mengeluh lemah, tidak pusing,
CRT<2 detik
Tidak terjadi sianosis
TTV normal (nadi 60-100x.mnt, TD 120/80mmHg)
Intervensi :
1. Anjurkan tirah baring.
R/ meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ibu.
2. Perhatikan status fisiologi ibu, status sirkulasi, dan volume darah.
R/ untuk mengetahui status sirkulasi ibu dalam keadaan normal
untuk mencegah terjadinya hipovolumik.
3. Kolaborasi :
a. Berikan oksigen pada ibu sesuai indikasi.
R/ untuk mempertahankan perfusi jaringan.
b. Ganti kehilangan darah atau cairan infus.
R/ mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk
transport oksigen.
c. Dapatkan tes darah ibu untuk mengevaluasi serum ibu, darah
Hb.
R/ untuk mengetahui seberapa banyak ibu kehilangan Hb.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perdarahan yang ditandai
dengan pasien merasa lemah, tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam dengan
kriteria hasil : pasien tidak lagi merasa lemah dan mampu melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa bantuan perawat.
Intervensi :
1. Anjurkan pasien mengikuti aktifitas dengan istirahat yang cukup.
R/ menghemat energi dan menghindari penggunaan tenaga
terus menerus untuk meminimalkan kelelahan/kepekaan usus.
2. Anjurkan istirahat yang adekuat dan penggunaan posisi miring
kiri.
R/ meningkatkan aliran darah ke uterus dan dapat menurunkan
kepekaan/aktivitas uterus.
3. Instruksikan klien untuk menhindari mengangkat berat,
aktivitas/kerja rumah tangga berat, olahraga dan perjalanan
dengan motorlebih dari 1-2 jam. (Catatan : klien dengan kondisi
jantung dapat menghadapi pembatasan yang lebih berat).
R/ aktivitas yang ditoleransi sebelumnya mungkin tidak
diindikasikan untuk wanita beresiko. Latihan / ketegangan
abdomen aerobic dapat menurunkan aliran darah uterus dan
meningkatkan kepekaan uterus.
4. Kolaborasi : Anjurkan tirah baring yang dimodifikasi / komplit
sesuai kebutuhan.
R/ tingkat aktivitas mungkin perlu modifikasi tergantung pada
gejala-gejala aktivitas uterus, perubahan serviks, atau
perdarahan.

6) Cemas berhubungan dengan ancaman kematian pada diri sendiri
dan janin
Kriteria hasil : ibu mendiskusikan kecemasan mengenai diri janin dan
masa depan kehamilan, juga mengenai kecemasan yang sehat dan
tidak sehat. Intervensi:
1. Jelaskan prosedur dan arti gejala.
R/ Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan
meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi
2. Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis serta beri
kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan.
R/ Pengetahuan akan membantu ibu untuk mengatasi apa yang
sedang terjadi dengan lebih efektif. Informasi sebaiknya tertulis,
agar nantinya memungkinkan ibu untuk mengulang informasi
akibat tingkat stres, ibu mungkin tidak dapat mengasimilasi
informasi. Jawaban yang jujur dapat meningkatkan pemahaman
dengan lebih baik serta menurunkan rasa takut.
3. Dengarkan masalah ibu dengan seksama.
R/ Menigkatkan rasa kontrol terhadap situasi dan memberikan
kesempatan pada ibu untuk mengembangkan solusi sendiri
4. Diskusikan tentang situasi dan pemahaman tentang situasi
dengan ibu dan pasangan.
R/ Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa
yang terjadi.
5. Libatkan ibu dalam perencanaan dan berpatisipasi dalam
perawatan sebanyak mungkin.
R/ Menjadi mampu melakukan sesuatu untuk membantu
mengontrol situasi sehingga dapat menurunkan rasa takut
6. Pantau respon verbal dan non verbal ibu dan pasangan.
R/ Menandai tingkat kecemasan yang sedang dialami ibu atau
pasangan.