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Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos

Colegiado No. 2402
MODELO PARA LA ELABORACIN DE UN INFORME PSICOLGICO
HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL
I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Feca de nacimiento
Estado civil
!cupaci"n
Nacionalidad
#eligi"n
$irecci"n
%el&'ono de casa
Celular
Persona (ue lo re)ri"
Nombre* direcci"n + tel&'ono de la persona encargada
II. MOTIVO DE CONSULTA
,revemente describir la raz"n por la cual el su-eto busca a+uda. Si
'uere otra persona debe de-arse en claro su nombre + relaci"n
con el su-eto.
La in'ormaci"n tanto del su-eto como de un tercero debe anotarse
literalmente. Si 'uera m.s de una persona no importa* esto da
amplitud a la (ue-a cl/nica.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta0
A) Fecha e !"!c!# $ %&ac!'" e( )&#*(e+a. Es la
cronolog/a de los eventos* desde el aparecimiento de los
s/ntomas asta la 'eca de la entrevista. Es importante
establecer el nivel de 'uncionamiento anterior al problema +
como el trastorno a inter'erido en su 'uncionamiento actual.
B) Fac,#&e- )&ec!)!,a",e- .e-,&e-#&e- )-!c#-#c!a(e-/ -!
h%*!e&a").
C) I+)ac,# e( ,&a-,#&"# e" e( -%0e,# $ e" (a 1a+!(!a.
1ctividades (ue el su-eto no puede e-ecutar + como su 'amilia
+ allegados se adaptan a estas limitaciones 2p&rdida
secundaria3. 4u& bene)cios a+ en atenci"n + a'ecto + (u&
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disculpas para las actividades no placenteras 2ganancias
secundarias3.
IV. HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES .ANAMNESIS)
A) Pe&-#"a(e- "# )a,#('2!c#-
Son todos los antecedentes no patol"gicos de la persona
como0
3) H!-,#&!a )&e"a,a(. %anto el desarrollo +
evoluci"n del mismo como la situaci"n 'amiliar durante este
periodo.
4) De-a&&#((# )-!c#+#,&!5. 1barca todo tipo de
-uegos* relaciones con otros ni5os* cuidados recibidos +
departe de (ui&n 'ueron recibidos.
6) De-e"7#(7!+!e",# e-c#(a&. 1barca las istoria
de su escolaridad* colegios* rendimiento acad&mico*
amistades durante este periodo* actividades deportivas*
recreativas* e6tra escolares* )guras importantes* castigos*
etc.
8) A#(e-ce"c!a. 7nclu+e relaciones con los
amigos* pro'esores* actividades sociales* desarrollo
de independencia* novios2as3* etc.
9) A%(,e5. 1ctividades laborales + sociales* record
de traba-o* amistades* intereses* actividades recreativas*
planes para el 'uturo + vida matrimonial de estar casado.
:) H!-,#&!a )-!c#-e;%a(. 7nclu+e curiosidad se6ual
en la in'ancia* -uegos se6uales* actitud de los
padres acia el se6o* actividad se6ual adolescente + adulta*
noviazgos* relaciones amorosas* matrimonios* etc.
B) Pe&-#"a(e- Pa,#('2!c#-
1barca todo tipo de di)cultad (ue pueda aber tenido
el paciente en las distintas 'ases de su vida 2puntos del 8 al
93* desde el periodo prenatal asta la edad actual. Estas
se anotar.n ba-o tres grandes rubros0
3) H!-,#&!a +<!ca. $iagn"stico* 'ecas +
tratamiento.
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4) De-#&e"e- +e",a(e- a",e&!#&e-.
$iagn"stico* duraci"n* tratamiento + respuesta del su-eto al
tratamiento.
6) O,&#- e-'&e"e- )a,#('2!c#-. 2accidentes*
uso de sustancias* etc.3.
V. HISTORIA FAMILIAR
:C"mo est. constituida la 'amilia;
%omar en cuenta tanto a miembros vivos como 'allecidos.
Situaci"n socioecon"mica + cultural de la 'amilia.
#ol del su-eto en la 'amilia.
#elaci"n de los miembros entre s/.
Problemas de origen mental o )siol"gico dentro de la 'amilia
2especi)car (ui&n + grado de consanguinidad3. <ida 'amiliar durante la
in'ancia* ni5ez* adolescencia + adultez del su-eto.
VI. GENOGRAMA
Panor.mica gr.)ca de la estructura + relaciones 'amiliares.
VII. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
A) De-c&!)c!'" Ge"e&a(
8. 1pariencia general.
2. Conducta + actividad motora.
=. 1ctitud acia el e6aminador.
B) Le"2%a0e 2tono* velocidad* alteraciones del lengua-e e-emplo
ecolalia* etc.3.
C) H%+#&/ -e",!+!e",#- $ a1ec,#
3. H%+#& 2lo re'erido a su estado de .nimo3.
4. Se",!+!e",#- 2lo (ue e6presa de sus sentimientos.
6. A1ec,# 2lo (ue se observa de su e6presi"n a'ectiva3.
D) A(,e&ac!#"e- )e&ce),!7a-
8. 1lusinaciones o ilusiones.
2. $espersonalizaci"n + desrealizaci"n.
.
E) P&#ce-# e( )e"-a+!e",#
3. C%&-# e( )e"-a+!e",#
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P&#%c,!7!a. 21bundancia o escasez de ideas3.
C#",!"%!a e( )e"-a+!e",#. 2,lo(ueos*
perseveraciones* repeticiones* etc.3.
4. C#",e"!# e( )e"-a+!e",#
Preocupaciones 2(ue m.s mane-a el su-eto3.
%rastornos del pensamiento. Se re)ere a los delirios*
ideas de re'erencia* pensamiento abstracto.
7n'ormaci"n e inteligencia. C.lculo* conocimiento
generales* cuestiones (ue tengan relevancia para el
conte6to cultural + educativo del paciente*
concentraci"n.
F) O&!e",ac!'"
8. %iempo.
2. Lugar.
=. Persona.
G) Me+#&!a
8. #emota 2a5os3.
2. pasado reciente 2meses3.
=. >emoria reciente 2d/as3.
4. >emoria inmediata 2minutos + segundos* durante la
entrevista3.
H) C#",&#( e !+)%(-#-
?abilidad de e6presar impulsos agresivos* ostiles*
a'ectuosos* de temor* culpa + se6uales.
I) =%!c!# c&>,!c#
Capacidad de tomar decisiones en una situaci"n dada.
S#c!a(. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
P&%e*a-. %erapeuta plantea una situaci"n + el paciente
responde (ue ar/a.
=) I"-!2h,
I",e(ec,%a(. Capacidad de interpretar razonablemente.
E+#c!#"al. Capacidad de interpretar emociones.
?) C#"@a*!(!a
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7mpresi"n (ue el e6aminador tiene de la veracidad o
capacidad del paciente para in'ormar sobre su situaci"n
con e6actitud. La veracidad (ue uno cree (ue a+ en lo
e6puesto.
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS
A) E6.men '/sico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
C) Entrevista con 'amiliares + amigos.
D) #esultado de pruebas psicol"gicas aplicadas.
E) Pruebas especializadas.
IX. EVALUACIN MULTIAXIAL
E=E I. %rastornos cl/nicos.
E=E II. %rastornos de la personalidad + retraso mental.
E=E III. Problemas m&dicos.
E=E IV. Estresores psicosociales + ambientales.
E=E V. Evaluaci"n del 'uncionamiento global 2@1F3.
X. DIAGNTICO DIFERENCIAL
XI. PRONSTICO
XII. PLAN TERAPAUTICO Y RECOMENDACIONES
XIII. NOTAS EVOLUTIVAS
XIV. FIRMAS