UNIDAD 1

INTRODUCCIN A LA PSICOPATOLOGIA
EVOLUTIVA











ETIMOLOGIA DE PSICOPATOLOGA
El trmino psicopatologa, proviene etimolgicamente de psych (psyj): alma o razn.
pthos (pazos): enfermedad, y loga: o lgos, que significa estudio.
DEFINICIN
El concepto Psicopatologa puede ser usado en tres sentidos:
1. Es aquella rea de la salud que describe y sistematiza los cambios en el
comportamiento que no son explicados, ni por la maduracin o desarrollo del
individuo, ni como resultado de procesos de aprendizaje tambin entendidos como
trastorno psicolgico, enfermedades o trastornos mentales.

2. Es aquella referencia especfica a un signo o sntoma que se puede encontrar
formando parte de un trastorno psicolgico.

3. Estudia los procesos que pueden inducir estados no sanos en el proceso mental.

MODALIDADES DE ABORDAJE
Psicopatologa evolutiva: La psicopatologa evolutiva fue descrita por Stroufe y Rutter
(1984) como "el estudio de los orgenes y el curso de los patrones individuales de
desadaptacin conductual, cualquiera que sea el comienzo, las causas o
transformaciones de su manifestacin en la conducta, y cualquiera que sea el curso
del patrn evolutivo" (p. 18).
El objeto de la psicopatologa evolutiva, por lo tanto, consiste en aclarar qu
procesos del desarrollo estn presentes en todos los mbitos del funcionamiento y, en
particular, cmo se produce la compleja integracin de los sistemas biolgicos,
psicolgicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada
como la desadaptada.
Psicopatologa descriptiva: se ocupa del estudio, clasificacin e investigacin de los
signos y sntomas que conforman las diversas alteraciones mentales.
Los trastornos mentales que hoy en da conocemos, se encuentran recogidos en los
manuales DSM-IV-TR y CIE-10, apareciendo clasificados de modo descriptivo y
categorial, para facilitar el diagnstico, estudio e investigacin de los diferentes
profesionales de la salud mental.
El DSM se traduce al castellano: el manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (con sus siglas en ingls). Ha sido creado por la Asociacin Americana de
Psiquiatra y en su totalidad versa sobre estos trastornos.
En cambio la CIE, Clasificacin Internacional de Enfermedades ha sido escrita en
Europa por la OMS (Organizacin Mundial de la Salud). En este manual se recogen la
totalidad de enfermedades existentes conocidas, y ser el captulo V el que verse
sobre los trastornos mentales.
Trastorno Mental: Se conoce como trastorno mental al sndrome o a un patrn de
carcter psicolgico sujeto a interpretacin clnica que, por lo general, se asocia a un
malestar o a una discapacidad. En este marco, resulta interesante destacar que una
enfermedad de tipo mental es aquella que se produce a raz de una alteracin que
repercute sobre los procedimientos afectivos y cognitivos del desarrollo, la cual se
traduce en dificultades para razonar, alteraciones del comportamiento,
impedimentos para comprender la realidad y para adaptarse a diversas situaciones.

Sndrome: es un cuadro clnico o conjunto sintomtico que presenta alguna
enfermedad con cierto significado y que por sus caractersticas posee cierta
identidad; es decir, un grupo significativo de sntomas y signos (datos semiolgicos),
que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas o etiologa.

Sntoma: referencia subjetiva que da un individuo por la percepcin o cambio que
reconoce como anmalo, o causado por un estado patolgico o enfermedad.
Todos los factores que son sentidos por el individuo es lo que se denomina sntoma

Signo: manifestacin objetivable consecuente a una enfermedad o alteracin de la
salud, y que se hace evidente en la biologa del individuo. son el resultado de un
examen fsico realizado por un profesional de la salud.

SALUD MENTAL
La salud mental no es slo la ausencia de trastornos mentales. Se define como un estado de
bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructfera y es capaz
de hacer una contribucin a su comunidad.
Caractersticas de una conducta sana:
1. Ser plenamente consciente de su realidad y entorno
2. Permitirse dar y recibir afecto
3. Realizar actividades productivas que le satisfagan
4. Ser flexible y capaz de adaptarse a cambios
5. Hacer planes para su futuro y llevarlos a cabo.
Conducta Desviada: toda aquella conducta que pueda percibirse como inusual, extraa e
incluso aberrante pero que no daa a quien la presenta ni a otro en su entorno.
Conducta Desadaptada: toda conducta extraa o no, inusual o no que dae a quien la
presenta o a alguien de su entorno.
Examen Mental: El examen mental (E.M.) es una parte de la historia mdica integral
que consiste en un registro descriptivo de las funciones mentales y psicolgicas del
paciente derivado de la observacin y exploracin ordenada y sistemtica de los
signos y sntomas (alteraciones psicopatolgicas) presentes en un individuo en un
momento determinado. Se exploran 11 tems:
1. Consciente
2. Atencin
3. Lenguaje
4. Orientacin
5. Memoria
6. Inteligencia
7. Pensamiento
8. Percepcin
9. Afectividad
10. Motricidad
11. Juicio de la realidad







LA PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES
BSICAS PARA SU ESTUDIO
El marco terico de la psicopatologa en la infancia y la adolescencia
En las ltimas dcadas, numerosos clnicos e investigadores interesados en el estudio
de los trastornos psicolgicos de la infancia y la adolescencia han consolidado el
modelo terico conocido como psicopatologa evolutiva o psicopatologa del
desarrollo (Cicchetti y Cohen, 1995a, 1995b; Cicchetti y Rogosch, 2002). En este
enfoque de la psicopatologa, tanto la conducta normal como la anormal se
entienden como variaciones dentro de un continuo de rasgos o caractersticas y no
como fenmenos dicotmicos. Achenbach (1990), por ejemplo, refera que las
conductas desviadas, que normalmente son motivo de bsqueda de ayuda
profesional, no son ms que meras variaciones cuantitativas de las caractersticas que
pueden ser normales en ciertos perodos del desarrollo.
La psicopatologa evolutiva fue descrita por Stroufe y Rutter (1984) como "el estudio
de los orgenes y el curso de los patrones individuales de desadaptacin conductual,
cualquiera que sea el comienzo, las causas o transformaciones de su manifestacin
en la conducta, y cualquiera que sea el curso del patrn evolutivo" (p. 18).
El objeto de la psicopatologa evolutiva, por lo tanto, consiste en dilucidar qu
procesos del desarrollo subyacen a todos los mbitos del funcionamiento y, en
particular, cmo se produce la compleja integracin de los sistemas biolgicos,
psicolgicos y sociales de la persona para explicar tanto la conducta adaptada
como la desadaptada. La perspectiva organizacional que subyace a este enfoque
es un potente marco para entender las intrincadas influencias del curso vital, tanto
sobre los estados de riesgo y la psicopatologa como sobre el desarrollo normal. Se
supone que la vulnerabilidad para los trastornos psicolgicos se derivan de las
cualidades de la organizacin entre dichos sistemas, y no tanto de componentes
aislados. Tericamente, las personas bien adaptadas muestran coherencia en la
organizacin de estos sistemas, en contraposicin con las personas vulnerables; si bien
se supone que no existe un nico prototipo de vulnerabilidad sino varios.
El desarrollo psicolgico se concibe como el resultado de un determinado nmero de
tareas relevantes para cada edad y estadio; de modo que puede establecerse una
imagen jerrquica de la adaptacin, en donde la resolucin satisfactoria de una
cuestin relevante en un estadio temprano aumenta la probabilidad de una
adaptacin exitosa posterior. Sin embargo, aunque una adaptacin temprana
presagia con probabilidad cules van a ser las caractersticas del funcionamiento
futuro, la posibilidad de divergencia y discontinuidad siempre existe en un modelo
que tiene un carcter dinmico. Es por eso, que el desarrollo se entiende como
una epignesis probabilstica.
Otro importante principio que sustenta la psicopatologa evolutiva es que la persona
ejerce un rol activo en la direccin del curso de su desarrollo; de modo que, aunque
los factores ms distales en la historia personal o las influencias del momento presente
sean importantes para el proceso del desarrollo, las elecciones que hace la persona y
la auto-organizacin se cree que ejercen una influencia crtica creciente en su
desarrollo.
Las experiencias tempranas son importantes, y el anlisis de cmo han estructurado la
organizacin de los sistemas biolgicos y psicolgicos resulta til para comprender las
diferencias interpersonales en la manera de responder al riesgo y al estrs a lo largo
del desarrollo y en un determinado momento, as como en el uso de recursos de
proteccin. Los cambios significativos en el equilibrio entre los procesos de riesgo y de
compensacin se supone que tienen el poder de alterar la direccin de las
trayectorias evolutivas. Rutter (1992) se refiri a dichos cambios como puntos de
inflexin en la historia personal.
Como se ha sealado, los psicopatlogos evolutivos estn interesados en el estudio
tanto de los nios que presentan caractersticas que confieren elevada
predisposicin a desarrollar trastornos psicolgicos y que no los desarrollan, como de
aqullos que llegan a manifestarlos. El propsito es examinar los procesos de riesgo y
de compensacin, as como sus transacciones dinmicas y cmo influyen en el
desarrollo de la persona. Consideran importante identificar a los nios y adolescentes
que viven en circunstancias de riesgo de presentar posteriores trastornos en la edad
adulta, con el fin de dilucidad las organizaciones prodrmicas implicadas en la
evolucin.
Por otra parte, se asume tambin que la interaccin dinmica entre los procesos de
riesgo y de compensacin se expresa en la conducta de manera diferente,
dependiendo de las normas, prcticas, valores y creencias de cada cultura. Por
ejemplo, la caracterizacin de una cultura dentro de un continuo de propiedades
socio-cntricas (que enfatizan la comunidad, la familia y la inter-relacin) o
individualistas (que enfatizan la individualidad, la autonoma y el logro personal),
influir de forma diferente en los procesos de riesgo y compensacin y en la forma en
que interactan. Del mismo modo, la cultura tambin puede influir en la forma de
expresin de los sntomas (por ejemplo, preferentemente socio-emocionales o fsicos).
La perspectiva evolutiva de la psicopatologa presupone que, durante el desarrollo,
se van integrando ms los sistemas cognitivo, afectivo, social y biolgico del nio y
del adolescente, permitiendo as que diversos mecanismos de vulnerabilidad o de
proteccin acten de forma sinrgica en el desarrollo de un trastorno. Sin embargo,
como se desprende de la investigacin epidemiolgica, ello no significa que la
interaccin de factores vaya a producir el trastorno de la misma forma en dos
individuos, sino que ambos pueden desarrollar idntico trastorno mediante
mecanismos diferentes (fenmeno conocido en la teora general de sistemas
como equifinalidad); del mismo modo, los mismos mecanismos de vulnerabilidad
pueden dar lugar a diferentes tipos de trastornos en las dos personas, dependiendo
de la dinmica de interacciones mutuas que se produzca en la historia del desarrollo
personal (fenmeno de la multifinalidad).















SIGNOS Y SNTOMAS TPICOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

En relacin a la enfermedad mental, existe una amplia gama de signos y
sntomas cuya combinacin nos permite identificar y diferenciar los distintos tipos de
trastornos. Para un mejor estudio los clasificaremos y definiremos agrupndolos de
acuerdo a la afectacin que producen en las diversas reas o esferas psquicas:
conciencia, atencin, voluntad, afecto, motricidad, pensamiento, lenguaje,
percepcin, memoria, inteligencia y sueo.

CONCIENCIA: Estado de vigilia que permite al individuo procesar la informacin con
lucidez, de acuerdo a una serie de capacidades. Sus trastornos son:

Ausencia: interrupcin brusca de la conciencia, de corta duracin, que se
observa en un tipo de epilepsia y es ms comn en nios. Puede ir
acompaada de movimientos automticos, como andar, hablar o hacer
gestos incomprensibles para los dems.
Coma: estado de prdida de la conciencia en el que el sujeto no puede ser
despertado ni con estmulos intensos.
Confusin: alteracin de la conciencia que se caracteriza por pensamiento
desordenado, falto de claridad y coherencia.
Delirium: alteracin de la conciencia, acompaada de un cambio en las
cogniciones, que se desarrollan a lo largo de un perodo breve de tiempo.
Desorientacin: confusin acerca de la hora del da, la fecha, la estacin, el
lugar donde se encuentra y la propia identidad.
Estado Crepuscular: perturbacin propia de la conciencia que se manifiesta
por el estado de confusin del individuo que la padece, quien se muestra
perseverativo, lento y con expresin de perplejidad en el rostro.
Estupor: alteracin de la conciencia que se caracteriza por disminucin de la
actividad motora, mutismo e inhibicin profunda o completa del movimiento
voluntario y falta de respuesta psicomotora.
xtasis: alteracin de la lucidez de la conciencia caracterizada por un
incremento de la viveza perceptiva, prdida absoluta de la conciencia del
mundo circundante y disminucin del control intencionado.
Obnubilacin: alteracin leve de la conciencia caracterizada por la fatiga, el
deterioro de la atencin y la concentracin y descenso de la reactividad ante
los estmulos externos.
Sopor: alteracin de la conciencia que se caracteriza por periodos de
inconsciencia, la mayor parte del tiempo, con otros de conciencia activa. La
persona precisa de estmulos enrgicos para despertarse y no responde a los
requerimientos verbales o estmulos dolorosos.

ATENCIN: capacidad de centrarse de manera persistente en un estmulo o
actividad concreto. Cantidad de esfuerzos dirigidos a concentrarse en ciertas partes
de una experiencia. Sus alteraciones incluyen:

Aprosexia: incapacidad para fijar la atencin.
Hiperprosexia: aumento anormal de la atencin.
Hiperconcentracin: fijacin exagerada de la atencin activa.
Hipervigilancia: atencin pasiva exagerada que hace que el paciente capte
todos los estmulos que se producen a su alrededor.
Hipoprosexia: dficit de la atencin debido a muy diversas causas, tanto
orgnicas como psicopatolgicas.
Distraibilidad o distractibilidad: dificultad para realizar tareas o concentrarse en
el trabajo.
Inatencin: lentitud marcada o dificultad para cambiar el foco de atencin.
Negligencia: trastorno de la atencin que consiste en la tendencia a ignorar
una parte del espacio externo.

VOLUNTAD: Proceso cognitivo por el que uno mismo se decide a la realizacin de un
acto por iniciativa propia. Sus alteraciones son:

Abulia: deterioro de la voluntad de actuar que se traduce en indecisin y en
sentimiento continuado de impotencia.
Apraxia: incapacidad de concebir, formular y ejecutar algunos actos volitivos
complejos, intencionales y adiestrados.
Abolicin: incapacidad para iniciar actividades dirigidas a un fin y persistir en
ellas.
Compulsin: alteracin de la voluntad de accin caracterizada por un impulso
irrefrenable de efectuar conductas reiterativas en respuesta a una obsesin o a
determinadas reglas.
Impulsividad: mecanismo de ejecucin y control de la voluntad por medio del
cual se pasa a la accin demasiado rpido si la debida reflexin previa.
Mutismo: resistencia a hablar en todos los mbitos o en situaciones especficas.
Negativismo: resistencia aparentemente inmotivada a seguir instrucciones.
Pasividad: falta de accin, oposicin, colaboracin o intervencin, dejando
obrar a los dems sin hacer nada.
Rigidez: inamovible oposicin de algunos pacientes para cambiar sus tenaces
defensas frente a situaciones que as lo requeriran, repitiendo de esta manera
un estereotipo defensivo paralizante e inapropiado, que hace imposible la
cura.

AFECTO: patrn de comportamientos observables que expresan sentimientos o
emociones experimentados subjetivamente por el sujeto. Sus alteraciones incluyen:

Afecto aplanado: ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresin
afectiva.
Afecto embotado: reduccin significativa de la intensidad de la expresin
emocional.
Afecto inapropiado: discordancia entre la expresin afectiva y el contenido del
habla o ideacin.
Afecto lbil: variabilidad anormal del afecto, con cambios repetidos, rpidos y
bruscos de la expresin afectiva.
Afecto restringido o constreido: reduccin ligera de la gama y la intensidad
de la expresin emocional.
Afliccin: sentimiento de tristeza.
Agresividad: conjunto de actitudes hostiles y negativas de una persona.
Alexitimia: incapacidad para describir los afectos a travs del lenguaje verbal y
elaborar fantasas.
Angustia: aprensin, miedo o terror intensos, a menudo asociados a sensacin
de muerte inminente que se presenta con o sin la presencia de un estmulo
identificado. Tambin suele asociarse a sntomas fsicos como dificultad
respiratoria, palpitaciones y opresin torcica.
Anhedonia: incapacidad para experimentar placer o inters por nada ni nadie.
Ansiedad: anticipacin aprensiva de un dao o desgracia futuros,
acompaada de sentimientos de disforia o de sntomas somticos de tensin.
Bella indiferencia: actitud del paciente hacia los sntomas de su enfermedad,
con ausencia de ansiedad que contrasta con la gravedad aparente de stos.
Clera: excitacin emocional en forma de viva animacin gestual y verbal, de
apariencia agresiva que en ocasiones se torna incontrolable.
Culpa: estado afectivo consecutivo a un acto que el sujeto considera
reprensible.
Depresin: alteracin significativa del estado de nimo, primordialmente
compuesta por tristeza que suele asociarse a sntomas fsicos y reduccin de la
actividad social.
Disforia: estado de nimo desagradable como tristeza, ansiedad o irritabilidad.
Disociacin afectiva: desacuerdo entre la afectividad y la ideacin.
Duelo: reaccin emocional ante la muerte de un ser querido.
Estado de nimo elevado: sentimiento exagerado de bienestar, euforia o
alegra
Euforia: estado de nimo caracterizado por sentimientos de bienestar y alegra
desproporcionados con la situacin del sujeto y que se asocian a grandiosidad.
Expansividad: ausencia de control sobre la expresin de las emociones y
sentimientos, generalmente con sobrevaloracin del significado o importancia
propios.
Fobia: miedo persistente o irracional hacia un objeto, situacin o actividad
especficos que da lugar a conductas de evitacin.
Frustracin: estado que padece el que est privado de una satisfaccin que
entiende que le corresponde, lo que hace que se sienta defraudado en sus
esperanzas.
Indiferencia afectiva: estado de nimo en el que no se siente inclinacin ni
repugnancia por un objeto, sujeto o situacin.
Irritabilidad: respuesta afectiva displacentera, exagerada, desproporcionada
con relacin al estmulo que puede acompaarse con descargas verbales,
fsicas o ambas.
Jocosidad: modalidades de nimo placentero que se manifiesta con bromas y
expresiones fuera de tono o lugar.
Hipotimia: disminucin de la capacidad de dar respuestas emocionales
adecuadas.
Irritabilidad: facilidad para enojarse o susceptibilidad a la clera.
Moria: estado mental de euforia, con tendencia a la frivolidad superficial, en el
contexto de una indiferencia general.
Pnico: mecanismo de alarma, adaptativo y apropiado, que tiene lugar en
momentos inapropiados, en los que no existe un peligro real.
Perplejidad: trastorno del humor en el que predomina el desconcierto, la
sorpresa y la ansiedad.
Pusilanimidad: conducta expresiva de miedo incontrolable ante objetos y
situaciones ligeramente peligrosos.

MOTRICIDAD: Conjunto de actos voluntarios e involuntarios coordinados y
sincronizados que nos permite mover una parte corporal o su totalidad. Sus
alteraciones incluyen:

Acatisia: sntoma extrapiramidal caracterizado por una urgencia de
movimiento que impide al sujeto afectado permanecer quieto.
Agitacin psicomotora: excesiva actividad motora asociada a una sensacin
de tensin interna que carece de productividad y es repetitiva. Incluye
conductas como caminar velozmente, moverse nerviosamente, retorcer las
manos, manosear vestimenta o incapacidad para permanecer sentado.
Ataxia: prdida parcial o completa de la coordinacin del movimiento
muscular voluntario.
Automatismo: actividad motora involuntaria que guarda un cierto grado de
coordinacin.
Catalepsia: interrupcin brusca del movimiento voluntario y de la sensibilidad.
Catapleja: episodios de prdida bilateral sbita del tono muscular que
provoca el colapso del individuo, a menudo en asociacin a emociones
intensas como risa, clera, miedo o sorpresa.
Catatona: conjunto de anormalidades motoras que incluyen inmovilidad,
actividad excesiva, negativismo extremo, mutismo, posturas o movimientos
estereotipados, ecolalia y ecopraxia.
Discinesia: distorsin de los movimientos voluntarios con actividad muscular
involuntaria.
Distona: alteracin del tono muscular.
Econimia: copia automtica e inconsciente de los gestos faciales de otra
persona que aparece en la esquizofrenia.
Ecopraxia: repeticin por imitacin, involuntaria, semiautomtica e
incontrolable de los movimientos de otras personas.
Estereotipia: movimiento reiterativo, no dirigido, aparentemente impulsivo y
disfuncional que se realiza de forma constante.
Flexibilidad crea: mantenimiento rgido en una posicin corporal durante un
perodo de tiempo prolongado, pero que puede ser modificada por otros.
Hiperactividad: incremento de la intensidad en la actividad motora.
Hipoactividad motora: inhibicin o disminucin de la actividad motora.
Inquietud: estado de hiperactividad motora de intensidad moderada.
Lentitud Psicomotora: enlentecimiento generalizado visible de los movimientos y
del habla.
Manierismo: exageracin, extravagancia o idiosincrasia de la postura y el
movimiento expresivo.
Nistagmo: movimiento rtmico involuntario de los ojos, horizontal, vertical o
diagonal, que consiste en temblores rpidos de pequea amplitud en una
direccin y un movimiento recurrente, mayor, ms lento, en la direccin
opuesta.
Sincinesia: movimiento involuntario que parecer exclusivamente con un
movimiento voluntario especfico.
Tic: movimiento motor o vocalizacin involuntarios, sbitos, rpidos, recurrentes,
no rtmicos ni estereotipados.

PENSAMIENTO: es un producto de la mente, que puede surgir mediante actividades
racionales del intelecto o por abstracciones de la imaginacin. Sus sntomas y signos
asociados son:

Alogia: empobrecimiento del pensamiento que se infiere en la observacin del
lenguaje y el comportamiento verbal.
Disgregacin: produccin de frases u oraciones correctas en su estructura
gramatical, pero sin conexin lgica entres s, por lo cual el pensamiento se
vuelve incoherente.
Fuga de ideas: flujo casi continuo de habla acelerada, con cambios temticos
bruscos, que habitualmente se basan en asociaciones comprensibles, estmulos
que distraen la atencin o juegos de palabras.
Grandeza: evaluacin exagerada o desmesurada del valor, poder,
conocimientos, importancia o identidad de uno mismo.
Idea delirante o delirio: falsa creencia basada en una inferencia incorrecta
relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar de lo que
casi todo el mundo cree y a pesar de las pruebas o evidencias obvias e
irrefutables de lo contrario. Puede ser de varios tipos:
o Celotpica: se est convencido de que el compaero sexual o la pareja
le es infiel
o De grandeza: idea delirante de valor, poder, conocimientos o identidad
exagerados, o de una relacin especial con una deidad o persona
famosa.
o De referencia: su temtica consiste en que ciertos hechos, objetos o
personas del ambiente inmediato del sujeto tienen un significado
particular en relacin al mismo. Suelen ser de naturaleza negativa,
aunque pueden ser de grandiosidad.
o De control: se cree que ciertos sentimientos, impulsos o actos se
experimentan como si estuvieran bajo el control de alguna fuerza externa
al sujeto.
Difusin del pensamiento: idea delirante de que los propios pensamientos estn
siendo difundidos en voz alta de modo que pueden ser percibidos por los
dems.
Erotomanaca: idea delirante de que otra persona, generalmente de estatus
superior, est enamorada del sujeto.
Extraa: implica un fenmeno que la cultura del sujeto considerara totalmente
inverosmil.
Insersicin del pensamiento: idea delirante de que ciertos pensamientos propios
no son de uno mismo, sino ms bien son insertados en la propia mente.
Persecutoria: idea delirante cuyo tema central consiste en que el sujeto o
alguien cercano a l est siendo perseguido, atacado, atormentado,
golpeado o se conspira contra l.
Somtica: idea delirante cuyo principal contenido pertenece a la apariencia o
funcionamiento del propio cuerpo.
Idea sobrevalorada: creencia persistente y no razonable que se mantiene con
menos intensidad que la idea delirante de modo que el sujeto puede
considerar la posibilidad de su falsedad al no ser aceptada por los miembros de
la cultura o subcultura del sujeto.
Ideacin paranoide: ideacin no delirante que implica sospechas o creencias
de estar siendo atormentado, perseguido o tratado injustamente.
Ideas de referencia: sensacin no delirante de que ciertos incidentes causales
o determinados acontecimientos externos tienen cierto significado particular
que es especfico para cada sujeto.
Pensamiento mgico: creencia errnea de que los propios pensamientos,
palabras o actos causarn o evitarn un hecho concreto de un modo que
desafa las leyes de causa y efecto comnmente aceptadas.
Prolijidad: pensamiento sobrecargado con numerosos detalles innecesarios, sin
prdida de la ilacin del discurso, ni de la expresin de la idea fundamental.
Obsesin: idea intrusiva que se impone a la mente, fuera del control conciente
del sujeto, que no acostumbra a aceptarla.
Pobreza del contenido del pensamiento: pensamiento limitado que se
circunscribe a poca informacin por ser excesivamente concreta, demasiado
abstracta, repetitiva o estereotipada.

LENGUAJE: capacidad lingstica que posibilita el uso de una lengua con la finalidad
de comunicacin.
Afasia: alteracin de la comprensin o transmisin de ideas mediante el
lenguaje debida a lesiones en los centros cerebrales asociados al mismo.
Alogia: dificultad para generar temas y dotarlos de una informacin
adecuada, por lo que el discurso del paciente aparece empobrecido y vaco
de contenido.
Aprosodia: incapacidad para comprender, asociar y expresar le lenguaje
afectivo.
Bradiplalia: disminucin de la fluidez verbal.
Circunstancialidad: suministro de informacin excesiva y cuya mayor parte
tiene poco o nada que ver con la pregunta realizada. El sujeto da una un largo
rodeo, proporcionando gran riqueza de detalles.
Coprolalia: utilizacin compulsiva y sistemtica de palabras obscenas.
Descarrilamiento: patrn de lenguaje en el que las ideas de una persona se
separan entre s de modo que no guardan relacin mutua alguna o slo se
relacionan tangencialmente. El sujeto cambia idiosincrsicamente el tema de
un marco de referencia a otro al pasar de una frase u oracin a la siguiente,
careciendo su discurso de significado.
Disartria: articulacin imperfecta del habla debido a alteracin del control
muscular.
Disgrafa: incapacidad de expresar ideas por medio de la escritura o de
smbolos o escritos debido a una lesin cerebral.
Dislexia: perturbacin de la capacidad de leer o comprender lo que uno lee en
silencio o en voz alta, independientemente de cualquier defecto del habla.
Ecolalia: repeticin patolgica, propia de un loro y aparentemente sin sentido
de una palabra o frase que acaba de emitir otra persona.
Glosolalia: alteracin semntica del lenguaje en la que se cambia el sentido
de las palabras o figuras, basndose en la emisin de sonidos imprecisos con la
apariencia de un discurso fabricado en una lengua extraa o desconocida.
Glosomana o neologismo: creacin de un pseudolenguaje fantaseado, sin
valor comunicativo ni contenido semntico.
Habla apremiante: habla excesiva en relacin a la cantidad, acelerada y difcil
o imposible de interrumpir. Suele ser de excesivo volumen, generarse sin
ninguna incitacin social y continuar aun cuando nadie la escuche.
Incoherencia o ensalada de palabras: lenguaje o pensamiento que resulta
esencialmente incomprensible a los dems porque las palabras o frases se unen
sin una conexin lgica o significativa.
Palilalia: alteracin del lenguaje que consiste en la repeticin constante de la
ltima palabra de una frase.
Perseveracin: incapacidad para cambiar el marco de referencia, lo que
determina una repeticin persistente que puede afectar diferentes niveles de
organizacin del lenguaje.
Pobreza del lenguaje: restriccin de la cantidad del habla espontanea.
Tangencialidad: falta de relacin entre la pregunta y la respuesta dada por el
sujeto.
Tartamudeo: alteracin de la fluidez normal y estructuracin temporal del
habla, que es inapropiada par la edad del sujeto.
Taquiplalia: aceleracin o aumento exagerado de la fluidez verbal.
Verbigeracin: es la pronunciacin repetida de una misma palabra que no
siempre resulta adecuada dentro de la frase en que se intercala.

PERCEPCIN: proceso psicolgico complejo por medio del cual el individuo se hace
conciente de sus impresiones sensoriales y adquiere conocimiento de la realidad. Se
consideran alteraciones de la percepcin las siguientes:

Agnosia: incapacidad para reconocer sensorialmente cualquier objeto,
aunque los sentidos funcionen con normalidad.
Alucinacin: percepcin sensorial en ausencia de estmulo externo apropiado
que tiene el sentido de realidad inmediato propio de la verdadera percepcin.
Falsa percepcin de una objeto que en el momento de la vivencia no existe,
siendo muy convincentes para quien la experimenta. Puede ser de diversos
tipos
o Auditiva: percepcin de sonidos, ms frecuentemente voces.
o Visual: implica ver imgenes estructuradas o informales como personas o
luces.
o Olfativa: percepcin de olores inexistentes como goma quemada o
pescado podrido.
o Gustativa: percepcin irreal de sabores, generalmente desagradables.
o Tctil: percepcin de ser tocado o tener algo bajo la piel, incluyendo
descargas elctricas, hormigueo o sensacin de que algo se mueve o
repta bajo la piel.
o Somtica: alucinacin que implica la percepcin de una experiencia
fsica localizada en el cuerpo.
o Hipnaggicas: percepcin de imgenes parecidas a los sueos que
ocurre justo antes de quedarse dormido.
o Hipnopmpicas: percepcin de imgenes parecidas a los sueos que
ocurre justo despus de despertar.
o Caleidoscpicas: alucinaciones visuales cambiantes.
o Liliputiense: alucinacin visual de personas o grupos de personas de
tamao pequeo.
Autoscopa o imagen en espejo: visin alucinatoria de uno mismo en el espacio
exterior.
Despersonalizacin: alteracin de la percepcin o experiencia de uno mismo,
de modo que uno se siente separado del propio cuerpo o de los propios
procesos mentales, como si se tratara de un observador externo.
Desrealizacin: alteracin de la percepcin o experiencia del mundo externo
de manera que ste parece extrao o irreal.
Dismorfia: alteracin significativa de la percepcin del propio cuerpo o partes
del mismo.
Distorsin sensorial: alteracin de la percepcin sensorial caracterizada por los
cambios en la intensidad de las percepciones, calidad, peso o forma espacial
de los objetos.
Hipoestesia: disminucin de la captacin de estmulos sensoriales especficos.
Hiperacusia: sensibilidad dolorosa a los sonidos.
Hiperestesia: incremento o exageracin patolgica de la sensibilidad tanto
general como especifica.
Ilusin: percepcin o interpretacin errnea o distorsionada de un estmulo
externo real.
Macropsia: percepcin visual de que los objetos son mayores de lo que
realmente son
Metamorfosis: ilusoria percepcin de los objetos reales en la cual est alterada
la sensacin de sus cualidades morfolgicas y especiales.
Micropsia: percepcin visual de que los objetos son menores de lo que
realmente son.
Pseudoalucinacin: falsa percepcin de imgenes que no se extrayectan en el
campo sensorial y por lo tanto no llegan a adquirir carcter de una verdadera
alucinacin.
Sinestesia: percepcin de un estmulo sensorial en un rgano distinto al que
corresponde.

MEMORIA: capacidad mental que permite fijar, conservar y evocar informacin de
situaciones que el sujeto percibe como pertenecientes al pasado.

Amnesia: incapacidad total o parcial para registrar, retener y evocar
informacin. Existen diferentes tipos de amnesia:
Antergrada: perdida de la memoria relativa a hechos que ocurrieron tras la
accin del agente etiolgico
Retrgrada: prdida de la memoria acerca de hechos que ocurrieron antes de
la accin del agente etiolgica
Global: prdida de la memoria acerca de hechos acontecidos antes y
despus de la accin del agente etiolgico.
Disociativa: incapacidad para recordar informacin personal importante,
generalmente de carcter traumtico o estresante, que es demasiado amplia
para ser explicada por el olvido ordinario.
Localizada: incapacidad de recordar acontecimientos que se han presentado
durante un periodo de tiempo circunscrito, por lo general las primeras horas
que siguen a un acontecimiento profundamente perturbador.
Selectiva: capacidad para recordar slo algunos acontecimientos que se han
presentado en un periodo de tiempo especfico.
Generalizada: imposibilidad de recordar toda la vida del individuo.
Continua: incapacidad para recordar acontecimientos que han tenido lugar
desde un momento determinado hasta la actualidad.
Sistematizada: perdida de la memoria para ciertos tipos de informacin como
los recuerdos relacionados con la propia familia o con alguien en particular.
Confabulacin: serie de falsos recuerdos que rellenan las lagunas de memoria
de algunos tipos de sndromes amnsicos y que en algunas ocasiones
adquieren un carcter marcadamente fantstico.
Dja Vu: impresin que tiene una persona de haber visto o vivido con
anterioridad una situacin que es nueva para ella.
Dja conu: impresin que tiene una persona de haber visto con anterioridad a
personas extraas.
Hipomnesia: disminucin de la capacidad de fijar, recordar, conservar y evocar
experiencias anteriores.
Hipermnesia: exaltacin de la funcin reproductiva de la memoria,
caracterizada por la aceleracin y automatizacin de las asociaciones de
recuerdos.
Jamais vu: impresin que tiene una persona de no haber visto o vivido nunca
una situacin que ha experimentado con anterioridad.
Jamais conu: impresin que tiene una persona de no haber visto o vivido nunca
a una persona con que se ha relacionado antes.
Paramnesia: distorsin de la memoria que produce errores en la evocacin y el
reconocimiento.
Reminiscencia: falso recuerdo, el paciente recuerda hechos y acontecimientos
que no han tenido lugar.


INTELIGENCIA: Capacidad del sujeto para adaptarse a un ambiente o varios, para
realizar abstracciones, pensar racionalmente, solucionar problemas, aprender nuevas
estrategias por medio de la experiencia o llevar a cabo comportamientos dirigidos a
metas. Sus alteraciones son:

Retraso mental: funcionamiento intelectual inferior a la media de la poblacin,
asociado a dficit en la capacidad adaptativa, y que tiene su inicio durante el
periodo de desarrollo, entre el nacimiento y los 18 aos.
Demencia: dficit persistente y adquirido de la funcin intelectual que afecta
por lo menos a tres de las siguientes reas del funcionamiento mental: lenguaje,
memoria, habilidad visoespacial, vida afectiva, personalidad y aspectos
cognitivos como abstraccin, clculo y juicio.
Deterioro: dao de las funciones cognitivas que afecta a las capacidades
intelectuales, debido a la edad o al comienzo de un proceso demencial,
generalmente irreversible.


SUEO: estado caracterizado por reduccin del nivel de conciencia, disminucin de
la actividad de los msculos esquelticos y depresin de la actividad metablica. Sus
trastornos son:

Disomnias: alteraciones en la cantidad, calidad y temporalidad del sueo.
Hipersomnia: excesiva somnolencia, manifestada por sueo nocturno
prolongado, dificultad para mantener un estado de alerta durante el da o
episodios diurnos de sueo no deseados.
Insomnio: quejas subjetivas de dificultad para conciliar el sueo o permanecer
dormido o a causa de la mala calidad del sueo. Puede ser de tres tipos:
Inicial: dificultad para conciliar el sueo
Medio: despertar a medianoche despus de haber conciliado el sueo,
aunque con dificultades.
Terminal: despertar antes de la hora usual de hacerlo, con incapacidad para
reemprender el sueo.
Parasomnia: comportamiento o hechos fisiolgicos anormales que ocurren
durante el sueo o en las transiciones sueo-vigilia.
Sonambulismo: actividad motora durante el sueo.


OTROS ASPECTOS
Ambivalencia: coexistencia de afectos, ideas o voluntades contradictorias
sobre una misma persona, objeto o situacin.
Androginia: combinacin de caractersticas psicolgicas masculinas y
femeninas que se da en una misma persona.
Anorexia: prdida del apetito.
Anorgasmia: ausencia o retraso excesivo del orgasmo tras una fase de
excitacin normal.
Apata: prdida de sentimientos y falta de actividad, con incapacidad para
actuar y retraso psicomotor.
Astenia: sensacin de fatigabilidad neuromuscular general, acompaada a
veces de un debilitamiento de la memoria, dificultad para mantener la
atencin y la concentracin.
Atracn: ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo, generalmente
inferior a dos horas, en cantidad superior a la que la mayora de las personas
ingerira en un perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
Conversin: prdida o alteracin del funcionamiento sensorial o motor
voluntario que sugiere una enfermedad mdica o neurolgica inexistente.
Coprofagia: tendencia a la ingestin de materia fecal.
Dipsomana: tendencia irresistible al abuso de bebidas que aparece en forma
de accesos transitorios.
Disociacin: alteracin repentina o gradual, transitoria o crnica, de las
funciones normalmente integradas de conciencia, memoria, identidad o
percepcin del ambiente.
Hiperfagia: ingesta o deseo excesivo de ingesta alimentaria, que no se
corresponde a las necesidades metablicas.
Hostilidad: actitud duradera y penetrante caracterizada por el cinismo, la
desconfianza hacia otros y la evaluacin negativa de las personas y las cosas.
Mitomana: tendencia morbosa ms o menos voluntaria y consciente a la
mentira y a la creacin de fbulas.
Retraso psicomotor: disminucin generalizada y claramente observable de las
reacciones fsicas, del movimiento y del lenguaje.
Transexualismo: importante disforia por la identidad sexual asociada a un deseo
persistente de hacerse con las caractersticas fsicas y los papeles sociales que
connotan el otro sexo biolgico.










UNIDAD 2

TRASTORNOS DE ANSIEDAD









F93.0 Trastorno de ansiedad por separacin [309.21]
1. DEFINICIN
El trastorno de ansiedad por separacin (TAS) es el nico trastorno reconocido
actualmente por la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR, 2000) como
Trastorno especfico de la infancia y la adolescencia, pues su comienzo debe
ocurrir antes de los 18 aos de edad.
La caracterstica esencial del trastorno de ansiedad por separacin es una
ansiedad excesiva concerniente al alejamiento del hogar o de aquellas personas a
quienes el sujeto est vinculado. La ansiedad es superior a la esperada en sujetos
del mismo nivel de desarrollo.

2. ETIOLOGA
a. Temperamento
Se ha observado que los nios inhibidos y temerosos presentan un sistema
autonmico con el tono simptico aumentado por lo que tendran un mayor riesgo
de desarrollar patologa ansiosa12, y un mayor riesgo de presentar trastornos
ansiosos no slo en la infancia sino que tambin en la adolescencia.
b. Apego y regulacin de la ansiedad
La seguridad emocional es el principal objetivo del apego o vnculo afectivo. El
apego es toda conducta por la cual un individuo mantiene o busca proximidad
con otra persona considerada ms fuerte y segura. La conducta de apego permite
utilizar al cuidador principal como base segura, desde la cual se explora lo
desconocido. Desde la perspectiva de la teora del apego, el ser humano no nace
con la capacidad de regular slo sus reacciones emocionales, sino que necesita
un sistema regulador que es el vnculo. El apego seguro se caracteriza por
adecuada manifestacin de la ansiedad frente a la separacin y adecuado re-
aseguramiento al volver a encontrarse con la madre o figura vinculada. El apego
ansioso/evitativo demuestra distanciamiento emocional durante la separacin y
desinters en el reencuentro con la madre. En el apego ansioso/resistente el nio
muestra ansiedad a la separacin pero no se tranquiliza al reunirse con su madre,
es perturbado por la separacin y tienen dificultad en reponerse. La organizacin
vincular segura guarda relacin con la sensibilidad y sintona de la madre a las
seales del nio, mientras que la insegura se relaciona con excesiva ansiedad o
inseguridad materna. Los nios con vnculo inseguro tienen mayor probabilidad de
sufrir trastornos de ansiedad en linfancia y adolescencia al compararlos con nios
con vnculos seguros. La situacin de separacin o desapego transitorio en una
dada vinculada de manera insegura, es vivida en la relacin madre-hijo con gran
tensin, con repercusin en lo emocional y en lo cognitivo.
Desde la perspectiva de la teora del vnculo, se debe considerar que tanto el nio
como la madre pueden ser agentes sintomticos, es decir "responsables" de la
manifestacin del cuadro clnico. Desde este punto de vista es necesario ante una
angustia excesiva en el nio, evaluar el funcionamiento de la relacin didica
madre-hijo.
c. El sistema familiar, la ansiedad parental y el estilo de crianza
Las familias de tipo aglutinada pueden ser fuente de excesiva ansiedad por
separacin, ya que en ellas se altera el desarrollo de la autonoma emocional por
la existencia de vnculos demasiados estrechos que entorpecen la diferenciacin
emocional. En estas familias los padres se caracterizan por un estilo ansioso y
sobreprotector y el grupo familiar tienden a la evitacin del conflicto, por lo tanto,
la ansiedad tiende a expresarse como somatizaciones.

Se ha observado que los hijos de padres que presentan trastornos de ansiedad
tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos ansiosos. El TAS es ms comn en nios
cuyos padres tienen antecedentes de trastornos de ansiedad o trastorno
depresivos. El estilo de crianza ansioso y el control parental estn relacionados
significativamente a TAS en nios escolares.

El control excesivo y la sobreproteccin de los padres pueden significar en el nio
que ste crea que el mundo sea ante todo un lugar peligroso. Este temor
injustificado interfiere las capacidades del nio.

3. CUADRO CLNICO
La ansiedad excesiva relacionada a la separacin puede manifestarse en el
paciente como: preocupacin, miedo, nerviosismo, tensin o rabia al estar
separados del ser querido. En trminos corporales la ansiedad se expresa
frecuentemente como quejas somticas; dolores abdominales y cefaleas.
Los nios con ansiedad excesiva se rehsan a estar solos, temen dormir sin
compaa y buscan dormir con sus padres. Son reacios a pernoctar fuera de casa
y frecuentemente tienen pesadillas de ser abandonados. La negativa de asistir al
colegio es un problema comn en estos nios. En el colegio intentan llamar al
hogar para chequear el paradero y el bienestar de sus padres o repetidamente
van a la enfermera con alguna molestia, deseando ser enviados a su hogar y
reencontrarse con su figura de apego.
Los nios con TAS son descritos como inseguros, rabiosos y con una necesidad
constante de atencin. Estas conductas frustran a los padres provocando en
ocasiones resentimiento y conflicto que puede traspasarse al interior de la familia.
Las manifestaciones del trastorno varan segn la edad. Los nios ms pequeos
exteriorizan el temor ms corporalmente y los mayores verbalizan la ansiedad o el
temor a peligros potenciales (secuestro, robos, asaltos).
Las quejas somticas como dolor abdominal, cefalea, nuseas e incluso
vmitos, pueden presentarse antes y durante la separacin de la figura vinculada.
Los sntomas cardiovasculares como precordalgia o palpitaciones son ms
comunes de ser percibidos en los nios mayores

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios segn DSM IV para el diagnstico de trastorno de ansiedad por
separacin
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el desarrollo del sujeto, concerniente
a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes est
vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las siguientes
circunstancias:
(1) malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin
respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.
(2) preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las
principales figuras vinculadas o a que stas sufran un posible dao.
(3) preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura vinculada
importante porque se produzca un acontecimiento que le separe de las figuras
con las que mantiene ms vnculos (p. Ej. extraviarse o ser secuestrado).
(4) resistencia o negativa persistente a ir al colegio o a cualquier otro sitio por
miedo a la separacin.
(5) resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las
principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.
(6) negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura
vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa.
(7) pesadillas repetidas con tema de separacin.
(8) quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdominales,
nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de
figuras importantes de vinculacin.
B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
E. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno postpsictico, y en
adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de
angustia con agarofobia.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 aos de edad.

























F94.0 Mutismo selectivo [313.23]
1. DEFINICIN
El mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener su
inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a
tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta
verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas
personas de confianza de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos).

2. ETIOLOGA
Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base
del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos
que se exponen a continuacin.
En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hiptesis de que existe
una base orgnica en la etiologa del mutismo. Algunos investigadores han hallado
relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosmicas tales
como el Sndrome X Frgil o la alteracin en el cromosoma 18. No obstante no se
ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios slo sugieren una posible
relacin pero, no queda probada ninguna relacin causa-efecto.
Parece ms probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de
ansiedad, fobias y depresin en familiares directos del grupo de sujetos con
mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podra indicar la presencia de
ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genticamente, sin menoscabo de
la influencia que puede ejercer en los nios la observacin directa de ciertos
modelos familiares.
Desde la perspectiva psicolgica, se asume el supuesto comn de que el
mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisicin y
mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clsico y
operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisin de la informacin,
con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, adems,
variables biolgicas.
Aunque en realidad no se sabe hasta hoy en da su causa, se cree que puede ser
conflictos (reales o imaginarios) ocurridos a principios de la infancia.
En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como
consecuencia de una timidez extrema o tambin a partir de alguna situacin
estresante (hospitalizacin, cambio de residencia, ciudad, etc.).
El aspecto gentico no se queda atrs, ya que es posible que este trastorno
tenga componentes hereditarios.
Se asocia tambin a disfuncin en la dinmica familiar y psicopatologa de los
padres:
Familia poco comunicativa
Ruptura familiar
Separacin de los padres
Hospitalizaciones
Traumas fsicos
Abuso sexual
Secuestros
Dependencia materna
Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades
tempranas como consecuencia de los factores antes sealados de timidez o
ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse ms all de la edad de
inicio debido, tambin, a factores familiares como un exceso de proteccin y la
acomodacin a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.

3. CUADRO CLNICO
Los nios que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algn
tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un
periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con
restricciones cuando estn en la presencia de personas desconocidas o con las
que se encuentran en pocas ocasiones.
Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo,
formas leves o moderadas de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva,
aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta
oposicionista o manipuladora en el hogar.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de F94.0 Mutismo selectivo [313.23] segn DSM-IV

A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que
se espera que hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B. La alteracin interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicacin social.
C. La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes
de escuela).
D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez
del lenguaje hablado requerido en la situacin social.
E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la
comunicacin (p. ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de
un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.


































F94.x Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez [313.89]
1. DEFINICIN
El Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez se caracteriza
por la dificultad que presenta el nio para establecer lazos social y mantenerlos,
por la inhibicin social e hipervigilancia o por el contrario por la desinhibicin
extrema.
Cuando los nios menores de cinco aos muestran una relacin social perturbada
e inapropiada para el nivel de desarrollo, y no inician ni responden a la mayora de
las interacciones sociales, se considera un diagnstico del trastorno reactivo de la
vinculacin. Las dificultades de los nios que desarrollan este trastorno se deben
principalmente a un entorno demasiado marginado. Puede haber cambios
reiterados de las personas a cargo o personas a cargo que desatienden
continuamente las necesidades fsicas y emocionales del nio en relacin con la
comodidad, la estimulacin y el afecto.

2. ETIOLOGA
Muchos factores pueden interferir posiblemente con el desarrollo de la
vinculacin entre la madre o la principal persona a cargo y el nio, y restringir la
interaccin entre la madre y el nio, lo que incluye falta de participacin, escasa
estimulacin verbal y sensorial, y alimentacin y cuidado fsico inadecuados. El
consumo de alcohol y drogas por parte de la persona a cargo tambin puede
afectar la capacidad de los padres y puede interferir con la formacin de una
relacin de vinculacin. Ciertas situaciones, como la falta de la principal persona a
cargo, una hospitalizacin prolongada, la pobreza extrema, la inexperiencia de los
padres y el aislamiento social de los padres, pueden predisponer al nio a
desarrollarse en un entorno marginado que, a su vez, puede generar un trastorno
reactivo de la vinculacin. No obstante, se debe tener en cuenta que algunos
nios forman vinculaciones y relaciones sociales estables a pesar de un marcado
maltrato o descuido.

3. CUADRO CLNICO
Las seales fsicas y emocionales importantes de los nios con trastorno reactivo
de la vinculacin se desvan de los esperados para un desarrollo normal. Muchos
nios parecen estar muy desnutridos. Pueden demostrar un patrn de reacciones
inhibidas, de hipervigilia o ambivalentes (por ejemplo, vigilancia congelada,
resistencia a la comodidad o una combinacin de acercamiento y evasin). A
menudo se observan torpeza, indiferencia y apata junto con una falta de
actividad y reciprocidad espontnea con la persona a cargo. Algunos nios se ven
tristes, infelices, sin energa o desdichados. Los nios mayores muestran una
curiosidad mnima sobre sus entornos y poca conducta exploratoria. Pueden
mostrar una sensibilidad retrasada frente a un estmulo que puede generar miedo o
aislamiento en otros nios. Algunos pueden alejarse y evitar el contacto; otros
pueden exhibir vinculaciones indiscriminadas.


4. CLASIFICACIN
Existen dos tipos principales de trastorno reactivo de la vinculacin:

El tipo inhibido La perturbacin predominante del nio es la incapacidad
persistente de iniciar y responder a la mayora de las interacciones sociales
de forma apropiada para el nivel de desarrollo.
El tipo desinhibido La perturbacin predominante del nio es la sociabilidad
indiscriminada o la falta de selectividad en la eleccin de figuras de
vinculacin.

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS
A. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alteradas e
inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, inicindose antes de los 5 aos de*
edad, y puestas de manifiesto por 1 o 2:
1. incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las
interacciones sociales o responder a ellas de un modo apropiado al nivel
de desarrollo, manifestada por respuestas excesivamente inhibidas,
hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p. ej., el
nio puede responder a sus cuidadores con una mezcla de
acercamiento, evitacin y resistencia a ser consolado, o puede
manifestar una vigilancia fra)
2. Vnculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con
acusada incapacidad para manifestar vnculos selectivos apropiados (p.
ej., excesiva familiaridad con extraos o falta de selectividad en la
eleccin de figuras de vinculacin)
B. El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso del desarrollo
(como en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno generalizado del
desarrollo.
C. La crianza patognica se manifiesta al menos por una de las siguientes
caractersticas:
1. desestimacin permanente de las necesidades emocionales bsicas
del nio relacionadas con el bienestar, la estimulacin y el afecto
2. Desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas del nio
3. Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la
formacin de vnculos estables (p. ej., cambios frecuentes en los
responsables de la crianza)
D. Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsable del
comportamiento alterado descrito en el criterio A (p. ej., las alteraciones del criterio A
empezaron tras la instauracin de los cuidados patognicos que aparecen en el
Criterio C).
F94.1 Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentacin clnica
F94.2 Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentacin clnica




























F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados (307.3)
1. DEFINICIN
Se caracteriza por la presencia de movimientos repetitivos, que no tienen
funcin concreta, suelen ser rtmicos. Entre los movimientos cabe distinguir los que
son de tipo autolesivo de los que no lo son. Entre los ms frecuentes de los
movimientos no autolesivos se encuentran el balanceo corporal o de la cabeza,
movimientos amanerados de los dedos o/y las manos. Entre los autolesivos se
encuentran los cabezazos, bofetadas, morderse las manos o golpearse con
intensidad.

2. ETIOLOGA
Algunos investigadores opinan que la conducta estereotpica est provocada
por un dficit que aparece en el sistema nervioso central, que da origen a la
necesidad o el ansia por sentir una fuerte estimulacin. Esto podra ayudar a
explicar el aumento de conducta estereotpica que se da cuando alguien est en
situacin relajada y ligeramente subestimulada. Otros, en cambio, piensan lo
contrario, que las personas se encuentran hiperestimuladas y utilizan las
estereotipias en un intento de bloquear los estmulos que provienen del ambiente. Y
otros piensan que estas conductas pueden comportarse como autocalmantes.
Ms difcil resulta comprender una conducta estereotpica que termina
produciendo autolesin. Lo ms irnico es que estas conductas pueden resultar
realmente autosedantes para algunas personas. Algunos estudios han mostrado
que la conducta autolesiva ms grave puede liberar endorfinas (neurotransmisores
que promueven sensaciones agradables) en el cerebro.
Aunque la liberacin de endorfinas puede ayudar a explicar la conducta
contradictoria de las personas que parecen encontrar placer al herirse o golpearse
a s mismas, no sirve para explicar las formas ms moderadas de autolesin que
encontramos con ms frecuencia en nuestro trabajo clnico. Son ejemplos el
pincharse en la piel o en heridas, rascarse, chuparse o morderse las manos o los
nudillos. En nuestra experiencia, parece que estas autolesiones ms moderadas se
dan cuando las personas experimentan cierto grado de estrs en sus vidas o se
sienten hiperestimuladas por l.

3. CUADRO CLNICO
Se puede clasificar segn su frecuencia en movimientos no autolesivos y los
movimientos autolesivos. Los movimientos no autolesivos no tienen ninguna
repercusin contra el cuerpo del afectado, pero s es un sntoma del trastorno.
Entre ellos podemos mencionar:

Balanceo corporal: conducta que se caracteriza por mover el cuerpo de forma
repetitiva hacia delante y hacia atrs
Movimiento amanerado de dedos: tendencia a mover los dedos en formas
extraas
Movimiento amanerado de manos: exagerados movimientos de mueca
mientras se entabla o no una conversacin
Los movimientos autolesivos son movimientos agresivos que pueden ser muy
perjudiciales contra la salud del nio. La mayora de ellos produce heridas leves,
pero si no son controlados pueden llegar a tener peores consecuencias. Entre estos
movimientos podemos mencionar algunos como:

Cabezazos: golpes con la cabeza que pueden estar dirigidos hacia objetos o a
personas.
Bofetadas: golpes con la mano abierta dirigido hacia la cara.
Morder objetos: pueden ser perjudiciales o no para la salud.
Pinchar orificios corporales: heridas en la nariz, odos o boca
Morderse las manos: causa moretones y cortadas.
Golpes hacia el cuerpo: causados por cualquier tipo de objeto

Es importante tener un control sobre las personas con un trastorno por movimiento
estereotipado de carcter autolesivo ya que, en el peor de los casos, puede
causar daos graves que podran llegar a ser fatales.
Este trastorno solo ocurre en nios y no en bebes, a pesar de que ellos tambin
tienen muchos movimientos involuntarios repetitivos. Los bebs no son capaces de
controlar los movimientos de su cuerpo porque su sistema nervioso no se encuentra
completamente desarrollado. Por eso es que la mayora de sus movimientos son
causados por reflejos.
Tiene la frecuencia de asociarse con un retraso mental, el cual se caracteriza
por un funcionamiento intelectual menor al normal y presentando ciertas
limitaciones. En estos casos, ya hay suficientes sntomas para poder realizar un
diagnstico sobre la enfermedad. Usualmente, las personas con retraso mental
permanecen con este retraso por movimiento estereotipado.
Tambin se asocia con dficits sensoriales graves, donde los sentidos como la
audicin y la vista estn desgastados en un punto crtico. Es ms frecuente en
ambientes institucionales cuando reciben suficiente estimulacin.
Se dan algunas complicaciones de aislamiento social porque puede resultas
desagradable y asqueroso para algunas personas como introducir sus dedos
dentro de sus fosas nasales, manipulacin de sus propias heces, entre otras.
El trastorno por movimiento estereotipado no tiene un principio exacto, pero se
presenta con mayor frecuencia en la adolescencia. Como consecuencia de esto,
se puede relacionar con algn otro tipo de trastorno.
Los efectos de este trastorno no son producidos por efectos fisiolgicos
causados por una sustancia nociva o alguna condicin mdica.

4. CLASIFICACIN
Comportamiento no lesivo
Comportamiento autolesivo

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Criterios para el diagnstico del F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados
(307.3)

A. Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional (p. ej.,
sacudir o agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear
objetos, automorderse, pinchar la piel o los orificios corporales, golpear el propio
cuerpo).
B. El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones
corporales autoinfligidas que requieren tratamiento mdico (o que provocaran
una lesin si no se tomaran medidas preventivas).
C. Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es de
gravedad suficiente para constituir un objetivo teraputico.
D. El comportamiento no se explica mejor por una compulsin (como en el
trastorno obsesivo-compulsivo), un tic (como en el trastorno por tics), una
estereotipia que forma parte de un trastorno generalizado del desarrollo o una
traccin del cabello (como en la tricotilomana).
E. El comportamiento no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
ni a una enfermedad mdica.
F. El comportamiento persiste durante 4 semanas o ms.

Especificar si:

Con comportamiento autolesivo: si el comportamiento da lugar a dao corporal
que requiera tratamiento especfico (o que dara lugar a dao corporal si no se
tomaran medidas protectoras).






















F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]
1. DEFINICIN
El diagnstico de Trastorno de ansiedad no especificado es una categora
residual, que se usa cuando, habiendo sntomas de ansiedad o evitacin fbica
importantes, no se renen los criterios suficientes para alcanzar el diagnstico en
alguna de las dems categoras de Trastorno de ansiedad.

2. CUADRO CLNICO
Esta categora incluye los trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o
evitacin fbica que no renen los criterios diagnsticos de ningn trastorno de
ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptativo mixto, con
ansiedad y estado de nimo depresivo.

3. CLASIFICACIN
Trastorno mixto ansioso-depresivo: sntomas de ansiedad y depresin
clnicamente significativos, aunque no se cumplen los criterios diagnsticos de
un trastorno del estado de nimo especfico ni de un trastorno de ansiedad
especfico
Sntomas de fobia social clnicamente significativos relacionados con el
impacto social provocado por una enfermedad mdica o un trastorno mental
(p. ej., enfermedad de Parkinson, enfermedades dermatolgicas, tartamudez,
anorexia nerviosa, trastorno dismrfico corporal).
Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un trastorno de
ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carcter primario,
debido a enfermedad mdica o inducido por sustancias

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Si la ansiedad es clnicamente significativa y no se cumplen los criterios para
ninguno de los trastornos especficos descritos anteriormente, considerar: Trastorno
de ansiedad no especificado

Incluye trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin fbica que
no renen los criterios diagnsticos de ningn trastorno especfico descrito
anteriormente. Son ejemplos los siguientes:

(1) Trastorno mixto ansioso-depresivo: se trata de un estado de nimo disfrico
persistente o recurrente que dura por lo menos 1 mes y se acompaa al menos
durante 1 mes de otros sntomas depresivos y ansiosos (p. ej., dificultades para
concentrarse o tener la mente en blanco, trastorno del sueo, fatiga o falta de
energa, irritabilidad, preocupaciones, llanto fcil, hipervigilancia, anticipacin del
peligro, desesperanza y baja autoestima o sentimientos de inutilidad). Estos
sntomas pueden provocar deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo.
(2) Sntomas de fobia social clnicamente significativos relacionados con el
impacto social provocado por una enfermedad mdica o un trastorno mental
(p.ej., enfermedad de Parkinson, enfermedadesdermatolgicas, tartamudez,
anorexia nerviosa, trastorno dismrfico corporal).

(3) Situaciones en que la alteracin es lo suficientemente grave como para
requerir un diagnstico de T. de ansiedad, aunque el individuo no presente el
suficiente nmero de sntomas para cumplir todos criterios de un T. de ansiedad
especfico.

(4) Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un T. de ansiedad,
pero le resulta imposible determinar si es de carcter primario, debido a
enfermedad mdica o inducido por sustancias.




























UNIDAD 3

TRASTORNOS DISOCIALES















F91.3 trastorno negativista desafiante (313.81)
1. DEFINICIN
El trastorno negativista desafiante (su sigla en ingls es ODD) es un trastorno del
comportamiento, normalmente diagnosticado en la niez, que se caracteriza por
comportamientos no cooperativos, desafiantes, negativos, irritables y enojados
hacia los padres, compaeros, maestros y otras personas en posicin de
autoridad. La angustia y la preocupacin que los nios y adolescentes que tienen
ODD provocan en los dems son mayores que las que ellos mismos experimentan.

2. ETIOLOGA
La causa precisa del ODD no se conoce por el momento, pero se aventuran
dos teoras primarias para explicar el desarrollo del ODD. Una teora del desarrollo
sugiere que los problemas comienzan cuando los nios tienen entre uno y dos
aos y medio de edad. Los nios y adolescentes que desarrollan el ODD pueden
haber tenido dificultades para aprender a separarse de su figura de apego
primaria y desarrollar habilidades autnomas. Las malas actitudes caractersticas
del ODD se consideran una continuacin de las cuestiones normales durante el
desarrollo que no fueron resueltas adecuadamente en los primeros aos de vida.
La teora del aprendizaje sugiere, sin embargo, que las caractersticas negativas
del ODD son actitudes aprendidas que reflejan los efectos de las tcnicas de
refuerzo negativo empleadas por los padres y personas en posicin de autoridad.
Se considera que el empleo de refuerzos negativos por parte de los padres
incrementa la frecuencia e intensidad de los comportamientos opositores en el
nio que de este modo logra la atencin, el tiempo, la preocupacin y la
interaccin deseados con los padres o personas en posicin de autoridad.

3. CUADRO CLNICO
Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad
persistente, resistencia y mala tolerancia a las rdenes, negativa a
comprometerse, ceder o negociar con adultos o compaeros. Igualmente hay
una tendencia deliberada a sobrepasar los lmites o normas establecidas,
aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos.
La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, tambin, hacia
los compaeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa
aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos
o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar an a la agresin
fsica.
El trastorno negativista desafiante tambin se observa a veces en nios que no
lo padecen, especialmente alrededor de los 2 3 aos de edad o durante la
adolescencia. Muchos nios, especialmente cuando estn cansados, con
hambre o disgustados, tienden a desobedecer, discutir con sus padres y desafiar
la autoridad. Sin embargo, en los nios y adolescentes que tienen el trastorno
negativista desafiante, estos sntomas ocurren de forma ms frecuente e
interfieren con el aprendizaje, el ajuste a la escuela y, algunas veces, con las
relaciones del nio (o adolescente) con los dems. Los sntomas del trastorno
negativista desafiante pueden incluir los siguientes:
Tiene rabietas frecuentes.
Tiene excesivas discusiones con los adultos.
Se niega a acceder a las solicitudes de los adultos.
Cuestiona constantemente las normas; se niega a obedecer las reglas.
Su comportamiento est dirigido a molestar o enojar a los dems, incluyendo a
Los adultos.
Culpa a otras personas por su mal comportamiento o errores.
Los dems le causan fastidio con facilidad.
Tiene frecuentemente una actitud de enojo.
Habla con severidad o poca amabilidad.
Se comporta deliberadamente de formas que suscitan venganza

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico del F91.3 trastorno negativista desafiante (313.81)

A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6
meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos:
1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas
2. a menudo discute con adultos
3. a menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus
obligaciones
4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6. a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
7. a menudo es colrico y resentido
8. a menudo es rencoroso o vengativo
Nota: Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms
frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo
comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad
social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco
los de trastorno antisocial de la personalidad.

5. NOTAS ADICIONALES
El trastorno negativista desafiante est asociado con el trastorno disocial.
2
Sin
tratamiento, alrededor de 52% de los nios con TND contina cumpliendo con los
criterios y alrededor de la mitad de ese 52% llegarn hacia un trastorno disocial.
3
Es
posible que se presenten otros trastornos en situaciones de comorbilidad con el
Trastorno Negativista Desafiante el ms frecuente es TDAH. Se conoce que ms de un
30% de los nios con TDAH van a desarrollar Trastorno Negativista Desafiante. Por ello
es importante no descartar que los pacientes que acudan por primera vez a consulta
tenga TDAH cuando el motivo de consulta es oposicionismo o conductas desafiantes.
Debido a las dificultades que provoca el Trastorno Negativista Desafiante en la
convivencia y para relacionarse puede hacer que slo se centre en este problema y
que se obvie preguntar por sntomas de TDAH.













F91.8 Trastorno disocial (312.8)
1. DEFINICIN
Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de
comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados ms extremos puede
llegar a violaciones de las normas, mayores de las que seran aceptables para el
carcter y la edad del individuo afectado y las caractersticas de la sociedad en
la que vive. Se trata por tanto de desviaciones ms graves que la simple "maldad"
infantil o rebelda adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son,
por si mismos base para el diagnstico, que implica una forma duradera de
comportamiento.

2. ETIOLOGA
Las causas que predisponen a la aparicin de este trastorno son diversas, pero
en todas hay un comn denominador, que es el entorno familiar y la educacin
que el nio recibe en ese mbito.
La familia es la que debe fijar los valores morales del nio, si en su entorno
familiar el nio no vive una serie de valores, difcilmente los podr desarrollar y
chocar con las normas y costumbres de otros entornos, como el escolar.
La falta de capacidad de los padres en la educacin de su hijo puede ser
tambin otra clave. En muchos casos, aunque en las familias existan unos criterios
morales, una falta de autoridad o una excesiva permisibilidad de los padres
pueden producir nios malcriados que se revelen por norma contra todo tipo de
autoridad y quieran siempre salirse con la suya y satisfacer sus caprichos. Tambin
una severidad excesiva que roce el maltrato puede producir nios con este
trastorno y con tendencia a maltratar a compaeros ms dbiles. La falta de
control y vigilancia de los nios tambin es un factor de riesgo. Cuando los padres
estn constantemente ausentes o no les prestan la suficiente atencin a sus hijos,
estos pueden ir creciendo sin que nadie les gue ni corrija las adquisiciones de
malos hbitos.

3. CUADRO CLNICO
La falta de respeto a personas y normas y la actitud agresiva caracterizan al
trastorno disocial. Los nios y adolescentes que padecen este trastorno tienen una
serie de caractersticas comunes en su comportamiento:
- Por un lado, este trastorno les impide mantener unas relaciones sociales
normales tanto con las personas de su edad como con los adultos. Debido a esto,
tienen un mbito social muy reducido, tienen muy pocos amigos, ya que los
dems nios suelen huir de ellos. Con las personas de su entorno tampoco tienen
una relacin saludable, ya que perciben que stos estn incmodos con su
compaa lo cual les acaba convirtiendo en personas negativas y con una
autoestima muy baja.
- Otra de las caractersticas de estos chicos, es la absoluta falta de respeto a
los adultos que tienen cierta potestad sobre ellos como profesores, tutores, padres
o abuelos, a los que desafan constantemente cuestionando su autoridad. - Los
nios y adolescentes que padecen este trastorno son en muchas ocasiones
acosadores de otros nios, son violentos e inician constantemente peleas,
tambin es muy frecuente que acten con crueldad fsica con los animales.
- Una de sus caractersticas ms significativas es su tendencia a incumplir las
normas sociales en general y particularmente, las de los colegios o institutos
donde cursen sus estudios.
- Tambin es sintomtico en todas las personas con trastorno disocial la falta de
sentimiento de culpa, no sienten remordimientos ni mala conciencia por sus
acciones. Por regla general, estas personas son muy irritables y cualquier nimiedad
les puede volver agresivos.

4. CLASIFICACIN
Se han establecido distintas clasificaciones del trastorno disocial en base a
distintos criterios. Una de estas clasificaciones basada en la edad de inicio del
problema establece dos tipos, cuando el inicio se produce en la infancia o
cuando ste se produce en la adolescencia. La importancia de esta clasificacin
reside en la mayor o menor probabilidad de poder acabar con el problema, ya
que mientras antes comience, ms difcil ser tratarlo con xito.
Otra clasificacin se basa en el entorno en el que principalmente se producen
las actuaciones negativas, de esta manera podemos hablar de trastorno disocial
en un contexto familiar o en un contexto social.
Otro criterio que se utiliza es el grado de socializacin, diferenciando entre
chicos no socializados, que son aquellos que no tienen prcticamente ninguna
conexin con sus compaeros y viven aislados y chicos socializados, que si
establecen cierta relacin, al menos con un grupo de compaeros.

F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar
Incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial, antisocial o
agresivo (que va ms all de manifestaciones oposicionistas, desafiantes o
subversivas) est completamente, o casi completamente, restringido al hogar o a las
relaciones con miembros de la familia nuclear o allegados. El trastorno requiere que
se satisfaga el conjunto de pautas de F91, de tal manera que incluso relaciones entre
los progenitores y el hijo gravemente alteradas no son en s mismas suficientes para el
diagnstico. Las manifestaciones ms frecuentes son robos en el hogar referidos con
frecuencia especficamente al dinero o a pertenencias de una o dos personas
concretas, lo cual puede acompaarse de un comportamiento destructivo
deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la familia,
tal como romper juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados en muebles o
destruccin de pertenencias apreciadas. El diagnstico puede basarse tambin en la
presencia de actos de violencia contra miembros de la familia. Puede presentarse
tambin la provocacin de incendios deliberados del hogar.
El diagnstico requiere que no est presente ninguna alteracin significativa del
comportamiento antisocial fuera del ambiente familiar y que la relacin social del
nio fuera de la familia est dentro de un rango normal.
F91.1 Trastorno disocia! en nios no socializados
Caracterizado por la combinacin de un comportamiento disocial persistente o
agresivo (que satisfacen el conjunto de pautas de F91, y que no son simplemente
manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) con una significativa y
profunda dificultad para las relaciones personales con otros chicos.
Falta de integracin efectiva entre los compaeros que tiene prioridad diagnstica
sobre las otras diferenciaciones. Los problemas de las relaciones con los compaeros
se manifiestan principalmente por un aislamiento o un rechazo, por la impopularidad
entre otros chicos y por una falta de amigos ntimos o de relaciones afectivas
recprocas y duraderas con los compaeros de la misma edad. Las relaciones con
adultos tienden a estar marcadas por la discordia, la hostilidad y el resentimiento,
pero pueden existir buenas relaciones con algunos adultos (aunque falta por lo
general una confianza ntima), lo cual no descarta el diagnstico. Con frecuencia,
pero no siempre, se presentan alteraciones emocionales sobreaadidas, las que, si
son de un grado suficiente para satisfacer las pautas del trastorno mixto, se
codificarn de acuerdo con F92.-.
Si se presenta un comportamiento delictivo, lo tpico, pero no indispensable, es que
sea en solitario. Las formas caractersticas de comportamiento son: intimidaciones,
peleas excesivas, y (en chicos mayores) extorsiones o atracos violentos y niveles
excesivos de desobediencia, agresividad, falta de cooperacin y resistencia a la
autoridad, rabietas graves y accesos incontrolados de clera, destruccin de
propiedades ajenas, incendios y crueldad con otros nios y animales. No obstante,
algunos chicos aislados se ven envueltos en delitos en grupo, de tal modo que la
naturaleza del delito es menos importante para hacer el diagnstico que la cualidad
de las relaciones personales.
Incluye:
Trastorno agresivo no socializado.
Trastorno disocial solitario de tipo agresivo.
F91.2 Trastorno disocial en nios socializados
Incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que satisfacen el conjunto de
las pautas de F91 y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas,
desafiantes o subversivas). Se presenta en individuos por lo general bien integrados en
grupos de compaeros.
El rasgo diferencial clave es la existencia de amistades adecuadas y duraderas
con compaeros de aproximadamente la misma edad. Con frecuencia, pero no
siempre, el grupo de compaeros lo constituyen otros jvenes implicados en
actividades delictivas o disociales (en tal caso, el comportamiento inaceptable del
chico puede estar aprobado por los compaeros y regulado por normas de la
subcultura a la que pertenece). No obstante, ste no es un requisito necesario para el
diagnstico y el chico puede formar parte de un grupo de compaeros no
delincuentes y el comportamiento antisocial tener lugar fuera de este contexto.
Puede haber relaciones alteradas con las vctimas o con algunos otros chicos si el
comportamiento disocial implica intimidacin. De nuevo, esto no invalida el
diagnstico, con tal que el chico tenga alguna pandilla e la cual es leal y con cuyos
miembros le une una amistad duradera.
Las relaciones con figuras de autoridad adultas tienden a ser malas, pero pueden
existir buenas relaciones con algunas personas concretas. Las alteraciones
emocionales suelen ser mnimas. El comportamiento disocial puede extenderse
tambin al ambiente familiar, pero si se limita al hogar, debe descartarse este
diagnstico. Con frecuencia el trastorno es ms evidente fuera del contexto familiar y
el hecho que tenga una relacin especfica con el colegio u otros ambientes fuera
del seno familiar, es compatible con el diagnstico.
Incluye:
Trastorno disocial "en pandilla".
Delincuencia en grupo.
Delitos formando parte de una banda.
Robos en compaa.
Ausencias escolares.
Excluye:
Actividades de bandas sin trastornos psiquitricos manifiestos (Z03.2).
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista
Trastorno disocial es caracterstico de nios con edades por debajo de los 9 10
aos. Viene definido por la presencia de un comportamiento marcadamente
desafiante, desobedientes y provocador y la ausencia de otros actos disociales o
agresivos ms graves que violen la ley y los derechos de los dems. El trastorno
requiere que se satisfagan las pautas generales de F91. Un comportamiento malicioso
o travieso grave no es en s mismo suficiente para el diagnstico. Muchos autores
consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante
representan una forma menos grave de trastorno disocial, ms bien que un tipo
cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es
cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se
tratara de un trastorno distinto, lo sera principal o nicamente en los nios ms
pequeos. Se debe utilizar esta categora con cautela, sobre todo con los nios de
mayor edad. Los trastornos disociales clnicamente significativos en los nios mayores
suelen acompaarse de un comportamiento disocial o agresivo que van ms all del
desafo, la desobediencia o la subversin, aunque con frecuencia suele precederse
de un trastorno disocial oposicionista en edades ms tempranas. Esta categora se
incluye para hacerse eco de la prctica diagnstica habitual y facilitar la
clasificacin de los trastornos que aparecen en los nios pequeos.
El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento
persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que est
claramente fuera de los lmites normales del comportamiento de los nios de la
misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones ms importantes
de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocial
especificado para las categoras de trastornos disociales F91.0 a F91.2. Los nios con
este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o
reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a
sentirse enojados, resentidos y fcilmente irritados por aquellas personas que les
culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja
tolerancia a la frustracin y pierden el control fcilmente. Lo ms caracterstico es
que sus desafos sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos.
Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosera, falta de colaboracin
resistencia a la autoridad.
Este tipo de comportamiento suele ser ms evidente en el contacto con los
adultos o compaeros que el nio conoce bien y los sntomas del trastorno pueden
no ponerse de manifiesto durante una entrevista clnica.
La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de
violacin de las leyes o de los derechos fundamentales de los dems, tales como el
robo, la crueldad, la intimidacin, el ataque o la destruccin. La presencia definitiva
de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnstico. Sin
embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha
perfilado en el anterior prrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos
disociales.
Excluye:
Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0-
F91.2).
F91.8 Otros trastornos disociales
F91.9 Trastorno disocia! sin especificacin
Incluye:

Trastorno disocial de la infancia sin especificar.
Trastorno del comportamiento de la infancia sin especificar.

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los
derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la
edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios
durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales
1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2. a menudo inicia peleas fsicas
3. ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras
personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
4. ha manifestado crueldad fsica con personas
5. ha manifestado crueldad fsica con animales
6. ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia,
arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada)
7. ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
8. ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar
daos graves
9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto
de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
10. ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar
obligaciones (esto es, "tima" a otros)
12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima
(p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos;
falsificaciones)
Violaciones graves de normas
13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las
prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13
aos de edad
14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces,
viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una
vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo)
15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los
13 aos de edad
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la
personalidad.
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio:
Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de
trastorno disocial antes de los 10 aos de edad
Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno
disocial antes de los 10 aos de edad
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos
mnimos a otros
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras
personas son intermedios entre "leves" y "graves"
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos
considerables a otros.

6. NOTAS ADICIONALES
Factores que desarrollan el Trastorno disocial
Factores parentales (padres): Se ha encontrado que ciertas caractersticas
de los padres favorecen a que sus hijos desarrollen un Trastorno de
Conducta, como por ejemplo: La educacin dura y punitiva caracterizada
por la grave agresin fsica o verbal, est asociada al desarrollo de
comportamientos agresivos mal adaptativos. Patrones de disciplina
incorrectos, pueden variar desde la severidad extrema y estricta, hasta la
incongruencia o relativa falta de supervisin y control. Condiciones caticas
en el hogar El divorcio, donde exista una hostilidad persistente; sobre todo si
existe resentimiento y amargura entre los padres. El abuso, maltrato infantil y
negligencia Alcoholismo y abuso de sustancias Trastornos psiquitricos.
Factores socioculturales: Sufrir privaciones econmicas Vivir en zonas
urbanas marginadas y que adems exista consumo de drogas Desempleo
de los padres Falta de una red de apoyo social Falta de participacin en las
actividades de la comunidad (pueden ser deportivas).
Factores psicolgicos: Los nios criados en condiciones caticas y
negligentes suelen ser malhumorados, agresivos, destructivos e incapaces
de desarrollar progresivamente la tolerancia a la frustracin necesaria para
las relaciones maduras.
Factores neuropsicolgicos: Exmenes neuropsicolgicos indican que los
nios y adolescentes que tienen trastornos de conducta parecen tener
afectado el lbulo frontal del cerebro, lo cual interfiere con su capacidad
de planificar, evitar los riesgos y aprender de sus experiencias negativas. Se
considera que el temperamento de los nios tiene origen gentico. Los
nios y adolescentes de "carcter difcil" tienen mayor probabilidad de
desarrollar trastornos del comportamiento. Los nios y adolescentes que
padecen trastornos de conducta tambin tienen a menudo otros
problemas psiquitricos que pueden contribuir al desarrollo de este
trastorno.
Cmo tratar el trastorno disocial
La formacin de los padres es muy importante para que sean stos los que
empiecen a corregir las conductas de sus hijos, ya que es desde el ncleo familiar,
desde donde deben empezar las terapias para que stas tengan un mayor xito.
Existen unas terapias familiares que tienen como objetivo modificar los patrones de
comunicacin en la familia y los vnculos entre sus miembros. Tambin existen otras
terapias de tipo social, que buscan integrar a los pacientes en grupos de nios que no
tengan este tipo de problemas. No obstante, como norma general, el tratamiento
suele ser muy complejo y slo se puede trabajar a un plazo muy largo, porque en
muchas ocasiones se requiere reconstruir todo un entorno familiar muy degradado.







UNIDAD 4

TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN







Trastorno por Dficit de Atencin
1. DEFINICIN
El trastorno por dficit de atencin hace referencia a la alteracin(es)
causadas por la deficiencia atencional, es decir, por la carencia, ausencia e
insuficiencia de las actividades de orientacin, seleccin, mantenimiento de la
atencin, y a su deficiencia en el control y regulacin para con otros procesos. Sin
embargo, cabe resaltar que tal deficiencia no se constituye como factor causal
nico y exclusivo de los trastornos.

2. ETIOLOGA
Se trata de un trastorno neurolgico en el que se han propuesto factores de
origen gentico (es decir, heredado, no adquirido en el curso de la vida) aunque
no se descarta la influencia de factores que actuaran durante la gestacin, el
parto o el desarrollo infantil. El factor gentico est demostrado, puesto que el
TDAH es entre y 7 veces ms frecuente en hermanos y entre 11 y 18 veces ms
frecuente en hermanos gemelos. Se han descrito varios genes posiblemente
implicados.
Tambin se sospecha especialmente de toxinas ambientales y algunos estudios,
no concluyentes, apuntan por ejemplo a colorantes empleados por la industria
alimentaria. Aunque el origen del trastorno en la actualidad no se vincula a esas
causas, s es un hecho conocido que la exposicin prolongada a agentes txicos
puede inducir sntomas que mimeticen los comnmente atribuidos a un TDAH.

3. CUADRO CLNICO
Los nios con TDAH son muy inquietos e impulsivos, y tienen problemas para
prestar atencin y para concentrarse. A pesar de intentarlo, son incapaces de
escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones
complejas, de trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar (la conducta
impulsiva) provoca problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser nios
inquietos, siempre en movimiento, incapaces de permanecer sentados mucho
tiempo o con una constante inquietud (que se ve en tamborileo de dedos,
movimiento constante de los pies o las piernas).
El TDAH afecta negativamente al rendimiento de estos nios en el colegio, as
como a otros aspectos de su vida familiar y social. Tiene tres sntomas bsicos:
hiperactividad, impulsividad y falta de atencin, identificados en el DSM-IV de la
siguiente manera:
tems de hiperactividad-impulsividad
o Inquietud, se mueve en el asiento
o Se levanta cuando debera estar sentado
o Corre y salta en situaciones inapropiadas
o Dificultad para jugar tranquilamente
o Excitado a menudo, "como una moto"
o Verborrea
o Responde antes de que finalice la pregunta
o Dificultad para guardar el turno en actividades de grupo
o Interrumpe a otros en los juegos, conversaciones, etc.
tems de inatencin
o No atiende detalles, comete errores
o Dificultad para mantener la atencin
o Sordera ficticia
o No sigue instrucciones, no termina las tareas
o Dificultad para organizarse
o Evita tareas que requieren esfuerzo continuado
o Olvida y pierde cosas necesarias para su actividad
o Fcil distraccin por estmulos externos
o Olvidadizo en las actividades diarias

El TDAH tiene predominio de hiperactividad / impulsividad cuando se detectan
6 o ms tems de hiperactividad / impulsividad y menos de 6 tems de inatencin.
El TDAH tiene predominio de inatencin cuando se detectan 6 o ms tems de
inatencin y menos de 6 tems de hiperactividad / impulsividad.
Se considera un TDAH combinado cuando se detectan 6 o ms tems de
hiperactividad / impulsividad y 6 o ms tems de inatencin.
En cualquier caso, todos estos tems deben persistir ms de 6 meses, en dos o
ms lugares (colegio, casa, etc.).

4. CLASIFICACIN
Teniendo en cuenta la independencia entre las variables dficit de atencin e
hiperactividad impulsividad, se han establecido los siguientes subtipos:
- Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: El tipo
combinado nos indica que deben haber existido por lo menos durante seis meses,
seis (o ms) sntomas de desatencin, y seis (o ms) sntomas de hiperactividad
impulsividad.
- Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del
dficit de atencin: Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos
durante seis meses, seis (o ms) sntomas de desatencin, pero menos de seis
sntomas de hiperactividad impulsividad.
- Trastorno por dficit de atencin, tipo con predominio de la hiperactividad
impulsividad; Este subtipo se utiliza si han persistido por lo menos durante seis
meses, seis (o ms) sntomas de hiperactividad impulsividad, pero menos de seis
sntomas de desatencin.
Es necesario indicar que el trastorno por dficit de atencin tipo combinado se
puede encontrar en algunas referencias como TDAH, y el trastorno por dficit de
atencin del tipo con predominio de la desatencin como TDA. Sin embargo la
mayora de autores hacen uso indiferenciado del TDA y TDAH, no llegando a un
acuerdo en cuanto a la terminologa.
5. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad
A. Existen 1 o 2:
1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relacin con el nivel de desarrollo:

Desatencin:
(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por
descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o
a incapacidad para comprender instrucciones)
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos)
(g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.
juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas)
(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han
persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa
e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad
(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado
(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de
inquietud)
(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
(e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor
(f) a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se
entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms
ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la
personalidad).

F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado
(314.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
del dficit de atencin (314.00)
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo (314.01)
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses
Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos)
que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe
especificarse en "remisin parcial".

6.























UNIDAD 5

TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO






Trastorno depresivo mayor
1. DEFINICIN
Es un trastorno del estado de nimo cuya principal manifestacin es un nimo
bajo, y/o la dificultad para disfrutar o sentir emociones positivas, que se mantiene
durante un tiempo prolongado y se acompaa de otros sntomas caractersticos
como la perdida de inters y la falta de energa o vitalidad.

2. ETIOLOGA
En la infancia y adolescencia para conocer la etiopatogenia de los problemas
psiquitricos debemos contemplar la concurrencia de varios factores:

FACTORES BIOLGICOS: Se reconoce una significativa heredabilidad de los
sntomas depresivos. Se ha demostrado una mayor densidad de trastornos
depresivos en los parientes de primer grado de nios y adolescentes con
depresin mayor (Strober,1995)
Tambin se habla de posibles factores temperamentales programados
biolgicamente que estaran presentes en el nio y adolescente depresivo:
temperamento difcil, inhibicin social y afectividad negativa.
FACTORES PSICOSOCIALES
o Familia: el nio cuanto ms pequeo ms depende de su ambiente
familiar para cubrir sus necesidades, siendo la familia un elemento
primordial en la etiopatogenia de las depresiones en estas edades:
falta de cohesin y frialdad afectiva, exceso de crtica y control,
prdidas, separaciones, enfermedades psiquitricas de los padres,
experiencia estresantes intensas, etc.
o Colegio: el nio pasa la mayor parte de su tiempo en este mbito en
el que pueden existir aspectos que pueden llegar a ser factores de
riesgo para la depresin, como un tipo de enseanza muy estricta y
con un nivel muy alto de exigencia y las dificultades en la relacin
con los iguales.
o Contexto social: las bajas condiciones econmicas, culturales y
educativas pueden afectar negativamente al nio, favoreciendo el
desarrollo de expectativas negativas en relacin a sus logros y su
futuro.

3. CUADRO CLNICO
Los trastornos depresivos en la infancia y adolescencia no estn contemplados
en los manuales habituales de valoracin (CIE-10) como diferentes a los de los
adultos, y se utilizan los mismos criterios diagnsticos para todo tipo de edades.
Efectivamente, la sintomatologa bsica es la misma, ya que los trastornos
depresivos no respetan edad ni sexo, pero como la expresin es diferente,
pueden no ser diagnosticadas muchas depresiones en estas edades tempranas,
con el consiguiente perjuicio para el nio y su familia, a corto y a largo plazo.
Estas peculiaridades de la infancia se deben al menor desarrollo madurativo
existente en el nio y adolescente en comparacin con el adulto y al variable
nivel de dicho desarrollo entre las diversas etapas por las que pasa el nio. Esta
situacin puede conferir una presentacin diferente a la sintomatologa. As, el
nio pequeo manifiesta la depresin de un modo ms fsico, entendido esto
desde el punto de vista psicomotor, y el nio mayorcito ms desde un plano
psquico, con sntomas ms parecidos a los del adulto.
Como factores bsicos a tener en cuenta para entender la sintomatologa del
nio figuran los siguientes:
1. Una menor capacidad de introspeccin, por lo que no se tiene vivencia
de estar deprimido ni se expresar los sentimientos depresivos de igual forma
que se hace en el adulto.
2. Un menor desarrollo intelectivo, lo que lleva a expresar los sntomas con
otras palabras: Losnios de 8 o 9 aos, que estn en la etapa operativa de
Piaget, manifiestan su sufrimiento de un modo concreto, casi alexitmico:
estoy cansado, me aburro, etc., o en el plano conductual (informan sus
padres): est parado, lento, no juega, etc.
3. Una mayor influencia del entorno, con lo que la sintomatologa no se
manifestar de un modo tan permanente como en el adulto, aprecindose
momentos en los que parece alegre, activo (por ejemplo cuando se le ve
con sus compaeros).

La sintomatologa en la depresin infantil presenta una serie de peculiaridades :
La frecuente expresin somtica, incluso como nico sntoma.
En ocasiones, en lugar de prdida de peso, puede no alcanzar el aumento de
peso esperado segn la edad.
A veces, en lugar de un estado de nimo triste podemos encontrar disforia.
A menudo, en el nio se manifiestan trastornos de conducta como expresin
depresiva.
El motivo de consulta puede ser otro diferente al de depresin ya que los nios
no se quejan de ella y los padres se centran en sus consecuencias, como el
fracaso escolar o el trastorno de conducta.

En los adolescentes hay una serie de diferencias con respecto a los adultos como:
Hay menos insomnio terminal
Menos variaciones en el humor diurno
Ms conductas suicidas
Menos anergia
Menos anorexia
Menos quejas somticas
Ms sentimientos de culpa
El estado de nimo puede ser disfrico.

Dado que en la infancia y adolescencia se atraviesa por diferentes etapas, se va
a hacer una divisin de estas a fin de poder mostrar mejor la sintomatologa
caracterstica de cada una de ellas.
1. Preescolares y escolares pequeos (hasta los 7 aos): al tener una escasa
capacidad de introspeccin y de verbalizacin, el diagnstico ha de basarse en
la informacin de las personas que conviven con el paciente y en la observacin
de su actitud y de su conducta. As se observa:
Actitud triste, decado, llanto espontneo
Apata, aburrimiento, desinters por el juego
Sentimientos de soledad y abandono
Irritabilidad con o sin crisis de agitacin psicomotriz
Inhibicin psicomotora
Cansancio y fatigabilidad fcil, lentitud, pasividad (se tumba en el sof, est
continuamente sentado)
Dificultad en el aprendizaje: distraibilidad, no hace los deberes, no se entera
de lo que explican
Negativa ansiosa a ir al colegio y/o tendencia a aislarse
Disminucin del apetito
Insomnio de inicio y despertares frecuentes
Pesadillas y terrores nocturnos
Algias: cefaleas, abdominalgias
Encopresis
2. Nios en edad escolar media (8 a 12 aos): al presentar un nivel mayor de
maduracin, ya es posible obtener de ellos ms datos sobre sus sntomas, sin
olvidar su actitud y las observaciones de sus padres.
Tristeza, llanto fcil, malestar interior, malhumor.
No tiene ganas de jugar, no quiere salir con los amigos
Autoconcepto negativo: sentimientos de inferioridad, de culpa, de pecado
Aparecen ideas de muerte.
Sentimientos de soledad
Irritabilidad, mal genio con rebelda y agresividad en ocasiones.
Cansancio, fatiga, lentitud para vestirse, para comer, para pensar.
Dificultad en el aprendizaje: distraibilidad, bajo rendimiento, no hace las
tareas y como consecuencia: tendencia a aislarse, a ir en solitario, al
retraimiento.
Disminucin del apetito.
Trastornos del sueo: insomnio, sueo inquieto y superficial, a veces
hipersomnia.
Algunas algias (poco frecuentes)
3. Adolescencia (12 a 18 aos): la sintomatologa va cada vez siendo ms similar a
la del adulto, con algunas caractersticas propias de la adolescencia.
La tristeza lleva una carga disfrica importante que llega a enmascararla.
Anhedonia intensa, con actitud pasiva ante la vida, prdida de las
motivaciones (depresin amotivacional).
Autoconcepto negativo: sentimientos de inferioridad, de culpa, de pecado,
con componentes referenciales.
Ideas recurrentes de muerte, con riesgo importante de suicidio
Irritabilidad intensa, rebelda, agresividad, que puede manifestarse como un
trastorno de conducta disocial.
Bradipsiquia, inhibicin.
Dificultad en el aprendizaje: distraibilidad, desmotivacin, con fracaso
escolar.
Tendencia a aislarse, desde encerrarse en su habitacin hasta irse de casa
Disminucin del apetito
Trastornos del sueo: insomnio menos frecuente que en el adulto,
hipersomnia frecuente

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Criterios para el diagnstico de F32.x Trastorno depresivo mayor,episodio nico
[296.2x]
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor (v. pg. 333 DSM-IV).
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco (v. pg. 338 333 DSM-IV), un
episodio mixto (v. pg. 341333 DSM-IV) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344333
DSM-IV). Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la
mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por
tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
mdica.

Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (v. pg. 384 333 DSM-IV):
.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin sntomas psicticos
.3 Grave con sntomas psicticos
.4 En remisin parcial/en remisin total
.9 No especificado


Criterios para el diagnstico de F33.x Trastorno depresivo mayor,recidivante
[296.3x]
A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 333 333 DSM-IV).
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de
al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio
depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco (v. pg. 338 333 DSM-IV), un
episodio mixto (v. pg. 341 333 DSM-IV) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344
333 DSM-IV). Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la
mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por
tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.

Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (v. pg. 384 333 DSM-IV):
.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin sntomas psicticos
.3 Grave con sntomas psicticos
.4 En remisin parcial/en remisin total
.9 No especificado

5. NOTAS ADICIONALES
Si se realiza un buen estudio psicopatolgico, el diagnstico de la depresin en la
infancia y adolescencia no ha de causar ningn problema; no obstante, hay que
tener en cuenta varias situaciones y problemas del nio que pueden semejar un
cuadro depresivo:
Angustia de separacin: cuando el nio se incorpora al colegio puede
presentar una sintomatologa angustiosa con sntomas parecidos a los de la
depresin, como la prdida de apetito, dificultad para conciliar el sueo,
negativa a asistir a clase, apata, desinters... La observacin de la actitud de la
madre con el nio puede dar una idea para el diagnstico, adems de ser ste
un trastorno que se acompaa con mltiples miedos y sntomas fbicos. Hay que
tener en cuenta que algunas depresiones del nio presentan comorbilidad con la
angustia de separacin, por lo cual en ocasiones habr que hacer ambos
diagnsticos.
Enfermedades somticas: ciertas enfermedades que se acompaan de
cansancio pueden semejar un episodio depresivo leve. Su diagnstico diferencial
es fcil por la levedad y brevedad de la sintomatologa.
Crisis evolutivas psicobiolgicas: como la crisis de la pubertad que en
ocasiones se acompaa de cierta disminucin del estado de nimo, baja
autoestima, sentimientos de infravaloracin que pueden parecer un cuadro
depresivo. En estos casos es conveniente evaluar la depresin con un cuestionario
adaptado a la infancia.
Duelo: reaccin a prdidas y acontecimientos vitales estresantes como muerte
de figuras de apego, separacin de los padres, cambios de domicilio, de colegio,
etc.

El tratamiento requiere intervencin psicoteraputica con los padres y el nio.
Se hace necesario, en muchos casos, la colaboracin entre diversos profesionales
dentro de Salud Mental (psiclogo, psiquiatra, trabajador social) y con otras
instituciones relacionadas con el paciente (colegios, centros de ocio, servicios
sociales, etc).
La integracin o combinacin de variables tcnicas procedentes de terapia
cognitivo-conductual, terapia interpersonal, psicoterapia dinmica y otras
psicoterapias, pueden ser beneficiosas para el paciente (Academia Americana
de Psiquiatra del Nio y Adolescente).
La intervencin sobre el nio, buscar reducir aquellos factores de riesgo
existentes (autoconcepto bajo previo a la depresin, dficit en habilidades
sociales, sentimientos de indefensin, inseguridad, etc.) ya sea de modo individual
o grupal, ldico o no, dependiendo de la edad del nio.

La integracin de la familia en el tratamiento es crucial. Dado que los factores
familiares son de gran importancia en la gnesis de la depresin, se hace
necesaria la intervencin sobre aquellos aspectos ms preocupantes. Se puede
actuar aportando a los padres orientaciones psicoeducativas o proponiendo una
terapia familiar estructurada.
La intervencin temprana puede evitar el desarrollo de comorbilidad psiquitrica;
por ejemplo, la depresin, a menudo, precede al inicio en el abuso de sustancias.




















F34.1 Trastorno distmico [300.4]
1. DEFINICIN
El trastorno distmico, o distimia, es un tipo de depresin que dura al menos 2
aos. Algunas personas sufren de distimia por muchos aos. Por lo general, su
depresin es leve o moderada, en lugar de grave. La mayora de las personas
que tienen distimia no pueden asegurar el primer momento en que se
deprimieron. Este trastorno suele iniciarse en edades tempranas, es decir, durante
la infancia, la adolescencia o al comienzo de la edad adulta; y sus sntomas se
van desarrollando en forma paulatina. En los nios, el estado de nimo puede ser
irritable ms que depresivo y la duracin mnima exigida es slo de 1 ao.

2. ETIOLOGA
Frecuentemente, el trastorno distmico tiene un inicio temprano e insidioso (p.
ej., en la niez, adolescencia o al principio de la edad adulta), as como un curso
crnico. Habitualmente, en el marco clnico, los sujetos con trastorno distmico
presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto, que suele ser la razn por la
que buscan tratamiento. Si el trastorno distmico precede al inicio del trastorno
depresivo mayor, es menos probable que se produzca una recuperacin
completa espontnea entre los episodios depresivos mayores y hay ms
probabilidades de presentar ms episodios posteriores.
El trastorno distmico es ms frecuente entre los familiares biolgicos de primer
grado de las personas con trastorno depresivo mayor que entre la poblacin
general.

3. CUADRO CLNICO
Los sntomas del trastorno distmico incluyen poco apetito o comer en exceso,
dificultad para dormir o dormir demasiado, bajo nivel de energa, fatiga y
sentimientos de desesperanza. Es posible que las personas que tengan el trastorno
distmico tengan perodos de estado de nimo normal que duren hasta 2 meses.
Es posible que los familiares y los amigos no sepan que su ser querido est
deprimido.
En los nios el trastorno distmico parece presentarse por igual en ambos sexos y
provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin
social. En general, los nios y adolescentes con un trastorno distmico estn
irritables e inestables, adems de tristes. Tienen una baja autoestima y escasas
habilidades sociales, y son pesimistas. En los adultos las mujeres son dos o tres
veces ms propensas que los varones a presentar un trastorno distmico.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de F34.1 Trastorno distmico [300.4]
A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora
de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2
aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la
duracin debe ser al menos 1 ao. B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o
ms) de los siguientes sntomas:
(1) Prdida o aumento de apetito
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Falta de energa o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
(6) Sentimiento de desesperanza
Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin,
el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B ms de 2 meses seguidos D.
No ha habido ningn episodio depresivo mayor (v. pg. 333 DSM-IV) durante los
primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la
alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor
crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial.
Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo
mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos
durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de
trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor
superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
Nunca ha habido un episodio manaco (v. pg. 338 DSM-IV), un episodio mixto
(v. pg. 341DSM-IV) o un episodio hipomanaco (v. pg. 344 DSM-IV) y nunca se han
cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.



Trastorno Bipolar
1. DEFINICIN
El trastorno bipolar es una grave enfermedad del cerebro. Tambin se llama
enfermedad manaco-depresiva. Los que sufren del trastorno bipolar
experimentan cambios de nimo inusuales. A veces se sienten muy felices y
animados y mucho ms activos que de costumbre. Esto se llama mana. Y a
veces los que sufren del trastorno bipolar se sienten muy tristes y deprimidos y
son mucho menos activos. Esto se llama depresin. El trastorno bipolar tambin
puede provocar cambios en la energa y el comportamiento.

2. ETIOLOGA
Varios factores pueden contribuir al trastorno bipolar, entre ellos:
Los genes, porque la enfermedad es hereditaria
La anormalidad en la estructura y funcin del cerebro
Las causas del trastorno bipolar no siempre son claras. Los cientficos estn
tratando de obtener ms informacin sobre el trastorno a travs de estudios. Estas
investigaciones quizs puedan ayudar a los mdicos a predecir si una persona
sufrir del trastorno bipolar.

3. CUADRO CLNICO
Los cambios de estado de nimo bipolares se llaman episodios anmicos. Las
personas pueden tener episodios manacos, depresivos, o mixtos. Un episodio
mixto incluye sntomas tanto manacos como depresivos. Estos episodios anmicos
provocan sntomas que duran una semana o dos y a veces ms. Durante un
episodio, los sntomas se presentan todos los das durante la mayor parte del da.
Los episodios anmicos son intensos. Las emociones son fuertes y ocurren junto con
cambios extremos en los niveles de comportamiento y energa

La fase manaca puede durar de das a meses y puede abarcar los siguientes
sntomas:
Distraerse fcilmente
Poca necesidad de sueo
Deficiente capacidad de discernimiento
Control deficiente del temperamento
Comportamientos imprudentes y falta de autocontrol, como beber,
consumir drogas, tener relaciones sexuales con muchas parejas, hacer
gastos exagerados
Estado de nimo muy elevado, comunicativo o irritable como
pensamientos apresurados, hablar mucho, creencias falsas acerca de s
mismo o de las habilidades
Compromiso exagerado en actividades

El episodio depresivo puede incluir estos sntomas:
Tristeza o estado de nimo bajo diariamente
Dificultad para concentrarse, recordar o tomar decisiones
Problemas en la alimentacin como inapetencia y prdida de peso o
consumo exagerado de alimentos y aumento de peso
Fatiga o desgano
Sentimiento de minusvala, desesperanza o culpa
Prdida de placer en actividades que alguna vez disfrutaba
Prdida de la autoestima
Pensamientos de muerte o suicidio
Dificultad para conciliar el sueo o dormir demasiado
Alejarse de los amigos o las actividades que alguna vez disfrutaba

Las personas con trastorno bipolar estn en alto riesgo de cometer suicidio.
Pueden consumir alcohol u otras sustancias en exceso, lo cual puede empeorar
los sntomas y el riesgo de suicidarse.
Los episodios de depresin son ms frecuentes que los episodios de mana. El
patrn no es el mismo en todas las personas con trastorno bipolar:
Los sntomas de depresin y mana pueden ocurrir juntos, lo cual se llama
estado mixto.
Los sntomas tambin pueden ocurrir inmediatamente uno despus de otro,
lo cual se denomina un ciclo rpido.

4. CLASIFICACIN
trastorno bipolar I
trastorno bipolar II

5. NOTAS ADICIONALES
Algunas personas sufren del trastorno bipolar durante aos antes de que
alguien lo sepa. Esto se debe a que los sntomas bipolares pueden parecerse a
varios problemas diferentes. Los familiares y amigos pueden no darse cuenta de
que los sntomas de una persona son parte de un problema mayor. Un mdico
puede creer que la persona tiene una enfermedad distinta como, por ejemplo,
esquizofrenia o depresin.
Adems, los que sufren del trastorno bipolar a menudo tienen otros problemas
de salud. Esto puede hacer que a los mdicos les sea difcil diagnosticar el
trastorno bipolar. Ejemplos de estos otros problemas incluyen el abuso de
sustancias, los trastornos de ansiedad, la enfermedad de la tiroides, las
enfermedades cardacas, y la obesidad.
Por ahora, el trastorno bipolar no tiene cura. Pero un tratamiento puede ayudar a
controlar los sntomas. La mayora de las personas pueden obtener ayuda para
controlar los cambios de estado de nimo y problemas de comportamiento. Un
tratamiento funciona mejor cuando es continuo y no es interrumpido de vez en
cuando.
Trastorno Bipolar I
1. DEFINICIN
La caracterstica esencial del trastorno bipolar I es un curso clnico caracterizado
por uno o ms episodios manacos o episodios mixtos.

2. CLASIFICACIN

F30.x Trastorno bipolar I,episodio manaco nico [296.0x]
F31.0 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco [296.40]
F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco [296.4x]
F31.6 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto [296.6x]
F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo [296.5x]
F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo [296.5x]

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Criterios para el diagnstico de F30.x Trastorno bipolar I,episodio manaco nico
[296.0x]
A. Presencia de un nico episodio manaco sin episodios depresivos mayores
anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresin,
o como un intervalo de al menos 2 meses sin sntomas manacos.
B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorn
esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

Codificar el estado del episodio actual o ms reciente
.1 Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos
.2 Grave con sntomas psicticos
.8 En remisin parcial/en remisin total

Especificar si:
Mixto:si los sntomas cumplen los criterios para un episodio mixto

Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
-Con sntomas catatnicos (v. pg. 390 DSM-IV)
-De inicio en el posparto (v. pg. 394 DSM-IV)

Criterios para el diagnstico de F31.0 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente
hipomanaco [296.40]
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio
mixto C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o
un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.

Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica)
-Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos
mayores)
-Con ciclos rpidos

Criterios para el diagnstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco
[296.4x]
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio manaco
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor
un episodio manaco (v. pg. 338) o un episodio mixto
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.

Codificar el estado del episodio actual o ms reciente (pg. 386)
.1 Leve/moderado/grave sin sntomas psicticos
.2 Grave con sntomas psicticos
.7 En remisin parcial/en remisin total

Especificar (para el episodio actual o el ms reciente):
-Con sntomas catatnicos
-De inicio en el posparto

Especificar:
-Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperacin interepisdica)
-Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos
mayores)
-Con ciclos rpidos

Criterios para el diagnstico de F31.6 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto
[296.6x]
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio mixto
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor (v.
pgina 333), un episodio manaco o un episodio mixto
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.

Criterios para el diagnstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente
depresivo [296.5x]
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio
mixto
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.

Criterios para el diagnstico de F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente
depresivo [296.5x]
A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio C.
Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no
especificado.

4. NOTAS ADICIONALES
El trastorno bipolar I se distingue del trastorno depresivo mayor y del trastorno
distmico por la historia a lo largo de la vida de al menos un episodio manaco o
mixto. El trastorno bipolar I se distingue del trastorno bipolar II por la presencia de
uno o ms episodios manacos o mixtos. Cuando un sujeto previamente
diagnosticado de trastorno bipolar II presenta un episodio manaco o mixto, se
cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar I.





















Trastorno Bipolar 2
1. DEFINICIN
La caracterstica esencial del trastorno bipolar II es un curso clnico
caracterizado por la aparicin de uno o ms episodios depresivos mayores
acompaados por al menos un episodio hipomanaco.

2. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Criterios para el diagnstico de F31.8 Trastorno bipolar II [296.89]

A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco
C. No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto
D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una
esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.
sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o
de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual o ms reciente:
Hipomanaco: si el episodio actual (o ms reciente) es un episodio hipomanaco
Depresivo: si el episodio actual (o ms reciente) es un episodio depresivo mayor
Especificar(para el episodio depresivo mayor actual o el ms reciente slo si es el
tipo
ms reciente de episodio afectivo):
-Crnico
-Con sntomas catatnicos
-Con sntomas melanclicos
-Con sntomas atpicos
-De inicio en el posparto

Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperacin interepisdica)
Con patrn estacional (slo es aplicable al patrn de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rpidos

3. NOTAS ADICIONALES

Trastorno Ciclotimico
1. DEFINICIN
Es una alteracin del estado de nimo crnica y con variaciones que
comprende periodos alternos de hipomana y depresin leve.
En este trastorno, tanto los sntomas hipomanacos como los depresivos no son
lo suficientemente numerosos, ni graves, ni poseen la suficiente importancia ni
duracin como para considerarlos episodio manaco o depresivo mayor.
Definimos el episodio hipomanaco como un estado de nimo anormal y
continuamente exaltado, eufrico o irritable durante un periodo de
tiempo de al menos 4 das. En este periodo, adems de esta
caracterstica, deben darse al menos otros tres sntomas como por
ejemplo, un aumento en la autoestima, un lenguaje verborreico,
agitacin psicomotora, falta de concentracin, insomnio, etc. El episodio
hipomanaco se diferencia del manaco en la ausencia de ideas
delirantes y alucinaciones y que, en ambos, se produce cambios
importantes en la actividad habitual de quien lo sufre. Sin embargo, en el
hipomanaco los cambios no son tan graves como para ocasionar un
deterioro social y laboral importante o para precisar hospitalizacin.
Definimos el episodio depresivo como aquel cuya caracterstica principal
es un estado de nimo o humor depresivo, junto con una disminucin del
inters por las cosas y da la capacidad de disfrutar, insomnio o
hipersomnio, cansancio o prdida de energa casi todo el da,
sentimiento de culpa o de inutilidad, prdida del apetito, etc.
Definimos los episodios mixtos como la convivencia al mismo tiempo de
episodio de sntomas hipomanacos y depresivos.

2. ETIOLOGA
La ciclotimia parece tener una importante contribucin gentica, similar a la
de los dems subtipos de bipolaridad afectiva, que se ha demostrado con un
amplio abanico de estudios con gemelos dizigticos (fraternos) y monozigticos
(idnticos).
Tambin estn implicados los factores pericardiales; por ejemplo
acontecimientos vitales o las condiciones de vida y dificultades interpersonales.
Adems algunas hiptesis plantean que los episodios hipomanacos tienen
significado en el contexto de personas que alcanzar objetivos o evitar la
depresin.

3. CUADRO CLNICO
Se producen cambios en el estado de nimo de forma brusca e irregular y con
muchos periodos de euforia y depresin, se pueden dar periodos en los que no
aparezcan los sntomas, aunque no necesariamente.
Quienes lo padecen suelen sentir que no pueden controlar su estado de nimo,
lo que les irrita an ms. Los periodos de depresin y euforia no cumplen criterios
en cuanto a la duracin e intensidad de los episodios maniacos, depresivo mayor
o mixto.

En los episodios hipomanacos se tienen que presentar adems del estado
eufrico y exaltado que lo caracteriza, como mnimo tres sntomas de los
siguientes:
Presencia de mayor energa y aumento de la actividad y vitalidad.
Alteraciones del sueo con una disminucin en la necesidad de dormir.
Aumento de las relaciones sociales, una mayor predisposicin a realizar
actividades y un aumento del inters por las cosas.
Aparicin de un lenguaje verborreico.
Mayor agitacin psicomotora.
Aumento de la autoestima.
Exagerado optimismo.

Igualmente, en los episodios depresivos se tiene que presentar, adems del
estado de nimo o humor depresivo, tres de los siguientes sntomas:
Ausencia de energa y disminucin de la actividad y vitalidad.
Insomnio.
Cese de las relaciones sociales y aislamiento social, junto con gran falta de
inters por las cosas y por realizar actividades.
Disminucin del apetito.
Disminucin de la autoestima y actitudes y pensamientos negativos sobre su
vida y todo lo referente a uno mismo y a quien le rodea.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de F34.0 Trastorno ciclotmico [301.13]
A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas
hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivo que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los nios y adolescentes la
duracin debe ser de al menos 1 ao. Durante el perodo de ms de 2 aos (1
ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los sntomas
del Criterio A durante un tiempo superior
a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn
episodio
depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto.
Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y
adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno
ciclotmico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el
trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican
ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II).
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn supuerpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).
F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

5. NOTAS ADICIONALES

El trastorno bipolar I, con ciclos rpidos y el trastorno bipolar II, con ciclos rpidos,
pueden asemejarse al trastorno ciclotmico en virtud de los notables y frecuentes
cambios del estado de nimo. Por definicin, los estados afectivos en el trastorno
ciclotmico no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, manaco o
mixto, mientras que la especificacin con ciclos rpidos exige que estn presentes
los episodios afectivos completos. Si se presenta un episodio depresivo mayor,
manaco o mixto en el curso de un trastorno ciclotmico ya instaurado, se realiza el
diagnstico de trastorno bipolar I (para un episodio manaco o mixto) o de
trastorno bipolar II (para un episodio depresivo mayor), junto con el dianstico de
trastorno ciclotmico.















UNIDAD 6

ESQUIZOFRENIA






Trastorno por Dficit de Atencin
1. DEFINICIN
Es una enfermedad mental grave. Se trata de un desorden cerebral que
deteriora la capacidad de las personas en muy diversos aspectos psicolgicos
como el pensamiento, la percepcin, las emociones o la voluntad, es decir,
prdida de contacto con la realidad (psicosis), alucinaciones, delirios (creencias
falsas), pensamiento anormal y alteracin del funcionamiento social y laboral.
Etimolgicamente significa mente escindida. Con este trmino, se quera
subrayar las alteraciones en el pensamiento que presentan estos pacientes

2. ETIOLOGA
El origen de la esquizofrenia no se conoce con certeza. No obstante, en los
ltimos aos se han logrado algunos avances que permiten sealar a diversos
factores responsables del trastorno:

Alteraciones precoces del desarrollo del cerebro. Estudios mediante
tcnicas histopatolgicas modernas y otros mediante tcnicas de
neuroimagen, como la resonancia magntica nuclear, han detectado
anomalas en la estructura de determinadas regiones cerebrales. Otras
tcnicas, como la tomografa de emisin de positrones, han permitido
observar algunas alteraciones en el funcionamiento del cerebro de estos
enfermos, en comparacin con el de personas sanas. Conjuntamente, estos
hallazgos apoyan la teora de que la esquizofrenia puede tener su origen en
alteraciones del desarrollo cerebral muy precozmente, en concreto,
durante el desarrollo del cerebro embrionario.

Predisposicin gentica. Aunque el mecanismo de transmisin no se
conoce, s se sabe que el riesgo de padecer la enfermedad es mayor
cuando existen antecedentes familiares de la misma, que si tales
antecedentes no estn presentes. Sin embargo, la presencia de
antecedentes no es una condicin necesaria ni suficiente; muchos
pacientes no los presentan y muchos sanos, s. Esto indica que otros factores
no genticos tambin juegan un papel importante en la gnesis del
trastorno.


Alteraciones en sustancias del cerebro. Se ha descubierto que diversas
sustancias llamadas neurotransmisores, y que se encargan de que las
neuronas se comuniquen adecuadamente, pueden estar desequilibrados
en la esquizofrenia. Los estudios sobre estas sustancias estn siendo muy
importantes para el diseo de frmacos cada vez ms efectivos.

Infecciones del embarazo y complicaciones del parto. Est en estudio si
algunas infecciones por virus que padezca la madre durante el embarazo,
pueden ser responsables de alteraciones del desarrollo cerebral normal del
feto y que, a cierta edad, provoquen la enfermedad. Por otra parte, se ha
relacionado este trastorno con complicaciones durante el parto
(traumatismos, anoxia cerebral).


3. CUADRO CLNICO
Hay dos grandes problemas en relacin con los sntomas de la esquizofrenia. El
consiste en que, los sntomas en su mayor parte son subjetivos, es decir, slo el
paciente los experimenta, con lo cual no pueden ser comprobados. El segundo,
es que la esquizofrenia es una enfermedad que presenta muchos y variados
sntomas pero ninguno es especfico de ella, sino que tambin pueden estar
presentes en otros trastornos mentales. Actualmente se dividen los sntomas en dos
grandes grupos:
Los positivos consisten en aquellas manifestaciones anormales que
experimentan o hacen los pacientes, como ver cosas que no existen
(alucinaciones) o pensar que ocurren cosas que no son verdad (delirios).
Los negativos consisten en aquellas manifestaciones que hacen pensar que el
sujeto est perdiendo capacidades para pensar, sentir o hacer cosas con
normalidad. Por ejemplo, dejar de hablar con fluidez, tener inters por las cosas o
las personas, por levantarse cada da a trabajar, etc. Es habitual que, con el paso
del tiempo, muchos de los sntomas se alivien. Sin embargo, suelen quedar
algunas secuelas como abandono del cuidado de s mismo, frialdad hacia los
dems, indiferencia o desinters por todo.

Los sntomas ms caractersticos de la enfermedad son:
Delirios: ideas errneas de las que el paciente est convencido. Por
ejemplo, creer que todo el mundo est contra l o que tratan de
perjudicarle.
Alucinaciones: percibir algo que no existe. Por ejemplo, or voces (que le
insultan o hablan de l), o ver objetos o caras que no estn.
Trastornos del pensamiento: el lenguaje del paciente se hace
incomprensible y se altera la fluidez.
Alteracin de la sensacin sobre s mismo: la persona siente que su cuerpo
est cambiando, se ve a s mismo como raro. Los pacientes pueden decir
que se ven cambiados al mirarse al espejo. Los lmites entre uno mismo y los
dems no estn claros. Por ello, pueden creer que los dems pueden saber
lo que piensa o por el contrario, creer adivinar lo que otros piensan.
Deterioro de las emociones: la afectividad se va empobreciendo. Puede
llegar a la ausencia de sentimientos. Los pacientes se muestran inexpresivos
y se comportan con frialdad hacia los dems.
Aislamiento: los pacientes se encierran en s mismos y en su mundo interior. A
este sntoma se le denomina autismo. Se manifiesta porque el paciente se
queda encerrado en su habitacin y evita la compaa de los dems.

4. CLASIFICACIN
Algunos investigadores creen que la esquizofrenia es un trastorno aislado, mientras
que otros creen que es un sndrome (un conjunto de sntomas) basados en
numerosas enfermedades subyacentes. Se han propuesto subtipos de
esquizofrenia en un esfuerzo de clasificar a los pacientes dentro de grupos ms
uniformes. Sin embargo, en un mismo paciente, el subtipo puede variar a lo largo
del tiempo.

Esquizofrenia paranoide: es el subtipo ms frecuente. Predominan las ideas
delirantes de persecucin o de perjuicio de otras personas hacia el
paciente.

Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada: en ella predominan las
alteraciones en las emociones. Son caractersticas las manifestaciones de lo
que se denomina incongruencia emocional; por ejemplo, el paciente se
re sin motivo aparente. Su comienzo es ms precoz que la anterior y ms
grave.

Esquizofrenia catatnica: se caracteriza por alteraciones motores,
generalmente inmovilidad persistente, aunque puede alternar con crisis de
agitacin, o puede presentar movimientos repetitivos. Suele responder
mejor al tratamiento.

Esquizofrenia indiferenciada: cuando una esquizofrenia no rene los criterios
de los subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama
indiferenciada.

Esquizofrenia residual: en estos casos debe haber habido, por lo menos, un
episodio de esquizofrenia anteriormente, pero en el momento actual no hay
sntomas psicticos importantes. Es la fase en la que los sntomas negativos
son ms evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos.


Es una enfermedad mental grave. Se trata de un desorden cerebral que deteriora
la capacidad de las personas en muy diversos aspectos psicolgicos como el
pensamiento, la percepcin, las emociones o la voluntad, es decir, prdida de
contacto con la realidad (psicosis), alucinaciones, delirios (creencias falsas),
pensamiento anormal y alteracin del funcionamiento social y laboral.
Etimolgicamente significa mente escindida. Con este trmino, se quera
subrayar las alteraciones en el pensamiento que presentan estos pacientes.
Aunque estas divisiones se siguen utilizando, hoy se tiende a valorar y diferenciar
estos trastornos en funcin de la predominancia de sntomas positivos o negativos
y, sobre todo, a medir la intensidad de cada uno de estos sntomas mediante
cuestionarios y escalas. Esto permite evaluar al paciente en diversos momentos de
su evolucin, as como la efectividad de los tratamientos.

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS

Criterios para el diagnstico de F20.xx Esquizofrenia
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si ha
sido tratado con xito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extraas,
o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los
pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan
entre ellas.

B. Disfuncin social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el
inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad, como son el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio
es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable
de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral).

C. Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos 6 meses.
Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el
Criterio A (o menos si se ha tratado con xito) y puede incluir los perodos de
sntomas prodrmicos y residuales. Durante estos perodos prodrmicos o
residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas
negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma
atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno
esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han
descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor,
manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa; o 2) si los
episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase
activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos
activo y residual.

E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no
es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga
de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica.

F. Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno
autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de
esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se
mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito).

Clasificacin del curso longitudinal:
Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn
determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar
tambin si: con sntomas negativos acusados
Episdico sin sntomas residuales interepisdicos: Continuo (existencia de claros
sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin): especificar tambin si:
con sntomas negativos acusados
Episodio nico en remisin parcial: especificar tambin si: con sntomas negativos
acusados
Episodio nico en remisin total
Otro patrn o no especificado
Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Criterios para el diagnstico de F20.0x Tipo paranoide de esquizofrenia
(295.30)

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas
frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o
desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Criterios para el diagnstico de F20.1x Tipo desorganizado de esquizofrenia
(295.10)

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Predominan:
1. lenguaje desorganizado
2. comportamiento desorganizado
3. afectividad aplanada o inapropiada
B. No se cumplen los criterios para el tipo catatnico.

Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Criterios para el diagnstico de F20.2x Tipo catatnico de esquizofrenia
(295.20)

Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos
dos de los siguientes sntomas:
1. inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o
estupor
2. actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est
influida por estmulos externos)
3. negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las
rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser
movido) o mutismo
4. peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de
posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas),
movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
5. ecolalia o ecopraxia

Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
Criterios para el diagnstico de
F20.3x Tipo indiferenciado de esquizofrenia (295.90)[Criterios CIE 10]

Un tipo de esquizofrenia en que estn presentes los sntomas del Criterio A, pero
que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico.

Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
Criterios para el diagnstico de

F20.5x Tipo residual de esquizofrenia (295.60)

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y
comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
B. Hay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de
sntomas negativos o de dos o ms sntomas de los enumerados en el Criterio A
para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras,
experiencias perceptivas no habituales).
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

6. NOTAS ADICIONALES
El tratamiento para el esquizofrenia es en su mayora farmacolgico, los
medicamentos antipsicticos utilizados son los neurolpticos (Haloperidol, Largacil,
Meleril, etc.) son muy efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia pero poseen
importantes efectos secundarios como temblores, rigidez, inquietud interna, sudor
e incluso convulsiones. Tambin produce efectos indeseables no neurolgicos
como ictericia (coloracin amarillenta de la piel), fiebre alta, anemia aplsica,
hipersensibilidad drmica, hipotensin, incremento de peso y en casos extremos
"sndrome neurolptico maligno" que puede llevar a la muerte. Los neurolpticos
aparecieron en los aos cincuenta, actualmente existen nuevas formas de
presentacin que reducen estos efectos secundarios como la Clizamina o la
Risperidona, gracias a este avance los pacientes no abandonan tan fcilmente el
tratamiento, pues no sufren tantas molestias.

Frecuentemente se interna al paciente para estabilizar la medicacin, evitar que
se lastime o que dae a otros, protegerlo de las ideas suicidas u homicidas, para
proveerle cuidados bsicos, alimento, higiene, reducir el nivel de estrs y ayudarlo
a estructurar sus actividades diarias. La duracin depender de la gravedad del
padecimiento y de la disponibilidad de recursos para el tratamiento ambulatorio.
Tambin se siguen terapias electroconvulsivas en pacientes catatnicos o que
no pueden tomar medicacin antipsictica.
En un primer momento la psicoterapia individual es contraindicada, no as la
terapia grupal o familiar que suelen ser muy beneficiosa. Las intervenciones
psicosociales refuerzan la capacidad de la persona para enfrentarse al estrs o
adaptarse a los efectos de la enfermedad.
La psicoterapia grupal es muy til para el entrenamiento en habilidades
sociales. Permiten la rehabilitacin social y laboral del paciente, que aprende a
relacionarse con los dems y a manejarse en la vida cotidiana despus de
contrada la enfermedad. Lo importante es que puedan tener un
comportamiento adecuado dentro del hogar as como una mejor vida social.




























UNIDAD 7

RETRASO MENTAL









Retraso Mental
1. DEFINICIN
El retardo mental (tambin conocido como retraso mental o deficiencia
mental) es una afeccin que se diagnostica antes de los 18 aos de edad y
supone que el individuo que lo padece presenta un funcionamiento intelectual
que se ubica por debajo del promedio.
El retardo mental est formado por una serie de trastornos de naturaleza
psicolgica, biolgica o social, que determinan una carencia de las habilidades
necesarias para la vida cotidiana.
Por lo general, se considera que una persona sufre retardo mental cuando su
funcionamiento intelectual es inferior al coeficiente intelectual de 70-75 y cuando
presenta limitaciones significativas en dos o ms reas de las habilidades
adaptativas.


2. ETIOLOGA
Existe una gran dificultad para saber con certeza la causa exacta del R.M. ya que
pueden deberse a una gran cantidad de factores:
A) Trastornos Hereditarios
Los sndromes especficos ya conocidos y asociados al R.M. son aproximadamente
unos 210, dentro de ellos, segn el mecanismo de produccin pueden ser debidos a:
1-Anomalas por gen nico:
Son raras pero cuando se producen cursan con patologa asociada severa. Segn la
herencia pueden ser:
a) Autosmicos dominantes (Esclerosis tuberosa y otros) o Autosmicos
recesivos (Sndrome Laurence-Moon-Biedl y otros).
b) Trastornos recesivos ligados al cromosoma X (Sndrome de Lesch-Nyhan y
otros)
c) Errores innatos del metabolismo. A destacar dentro del metabolismo proteico
la Fenilcetonuria.
d) Sndromes de anticipacin gnica por expansin y tripletes. En este grupo se
incluye el Sndrome de X Frgil.
2-Anomalas Cromosmicas:
Se trata de alteraciones cromosmicas, cromosopatas. La causa pude ser estructural
o numrica. Es estructural cuando, por ejemplo, falta de un fragmento (delecciones),
es el caso del Sndrome Cri du Chat o Maullido de Gato (deleccin 5p). En las
numricas se aade material gentico complementario como es el caso de las
trisomas (tres cromosomas en un par). En este apartado se incluye el Sndrome de
Down (trisoma 21) o el Sndrome de Edwards (trisoma 18), entre otros. Aqu tambin
podemos incluir la alteracin en el par sexual, caso del Sndrome de Turner o el
Sndrome de Klinefelter.
B) Alteraciones tempranas desarrollo embrionario
1) Sndromes de influencia prenatal:
A destacar el sndrome alcohlico fetal, que se caracteriza por una deficiencia
neurolgica y mental, retraso del crecimiento y desarrollo somtico pre y
postnatal y dismorfia crneo-facial. El mecanismo exacto por el que se produce
es desconocido a pesar de que son muy conocidos los efectos del etanol sobre
el Sistema Nervioso Central. Dentro del cuadro de este trastorno, mencionar el
dficit de atencin, las estereotipias, dificultad en la relacin social, ansiedad y
depresin.
2) Infecciones Maternas:
El feto no tiene respuesta inmunolgica demostrada en la gestacin temprana
lo que hace que, en esta etapa, sea muy vulnerable al ataque de posibles
agentes infecciosos. Destacan las enfermedades de transmisin sexual, la
rubola, la toxoplasmosis. En el Sida congnito, la mitad sufre encefalopata
progresiva, Retraso Mental y convulsiones en el primer ao de vida.
3) Exposicin a teratgenos, frmacos, radiaciones, etc:
Podemos destacar en este grupo los embarazos de madres consumidoras de
diferentes tipos de sustancias (opiceos, cocana, anfetaminas, etc.). En
general, los efectos producidos sobre el feto van a ser irreversibles y originan
retraso en el crecimiento intrauterino, prematuridad, sufrimiento fetal agudo en
el nacimiento y alteraciones de conducta a partir del ao de vida, entre otros.
C) Problemas de gestacin y perinatales
Se trata de las alteraciones en el desarrollo fetal durante los dos ltimos trimestres del
embarazo o en el nacimiento. Son nios con frecuentes anomalas neurolgicas.
Destacamos dos grupos importantes:

1) Malnutricin fetal: Puede deberse a alteraciones placentarias, trastornos
vasculares, infecciosos, carencias nutricionales de la madre, bien por bajo
aporte calrico o por carencia de determinadas vitaminas o de cido flico
que puede perturbar el desarrollo del tubo neural. Otras causas de malnutricin
fetal pueden ser causadas por la diabetes o infecciones urinarias.
2) Alteraciones perinatales: Se incluyen las complicaciones derivadas con
problemas de reanimacin, dificultad respiratoria, infecciones como la
meningitis del recin nacido, etc.
D) Enfermedades adquiridas en la infancia
Tienen carcter agudo y son potencialmente reversibles. A destacar diferentes tipos
de infecciones, traumatismos y otros. Del primer grupo destacan las meningitis y
encefalitis, siendo, en la mayora de casos, originados por virus. Respecto a los
traumatismos craneales, son frecuentes en nios debido a accidentes de trfico o
caseros. Aunque clsicamente se afirma que el cerebro del nio resiste mejor los
traumatismos, y existe evidencia de su mejor capacidad de regeneracin respecto a
la poblacin adulta, hay que sealar la posibilidad y riesgo de consecuencias graves,
desde trastornos psicoafectivos, impulsividad, hipercinesia y tambin trastornos
intelectuales y epilepsia.
E) Otras etiologas
Otras causas pueden estar relacionadas con intoxicaciones de plomo, arsnico,
tumores intracraneales, lesiones derivadas de paradas cardiorrespiratorias,
enfermedades neuroendocrinas, hipotiroidismo, etc.
3. CUADRO CLNICO
Comportamiento infantil continuo
Disminucin en la capacidad de aprendizaje
Incapacidad para cumplir con las pautas del desarrollo intelectual
Incapacidad para satisfacer las exigencias educativas en la escuela
Falta de curiosidad
Nota: los cambios a comportamientos normales dependen de la gravedad del
padecimiento. La discapacidad intelectual leve puede estar asociado con la falta
de curiosidad y un comportamiento tranquilo. La discapacidad intelectual severo
est asociado con un comportamiento infantil durante toda la vida.

4. CLASIFICACIN
A) Retraso Mental Leve
Supone el 85% de todos los retrasados y son considerados como educables.
En la mayora de los casos no existe un etiologa orgnica, debindose a factores
constitucionales y socioculturales, por lo que suelen pasar inadvertidos en los
primeros aos de vida ya que su aspecto fsico suele ser normal aunque puede
haber algn tipo de retraso psicomotor. El retraso, se pone de relieve
coincidiendo con la etapa escolar donde las exigencias son mayores. Tienen
capacidad para desarrollar los hbitos bsicos como alimentacin, vestido,
control esfnteres, etc, salvo que la familia haya tenido una actitud muy
sobreprotectora y no haya fomentado dichos hbitos.
Pueden comunicarse haciendo uso del lenguaje tanto oralmente como por
escrito, si bien, presentarn dficits especficos o problemas (dislalias) en alguna
rea que precisar de refuerzo. Con los adecuados soportes pueden llegar a la
Formacin Profesional o incluso a Secundaria.

En cuanto a aspectos de la personalidad suelen ser obstinados, tercos, muchas
veces, como forma de reaccionar a su limitada capacidad de anlisis y
razonamiento. La voluntad puede ser escasa y pueden ser fcilmente manejables
e influenciados por otras personas con pocos escrpulos y, por tanto, inducidos a
cometer actos hostiles.
Como se siente rechazados, con frecuencia prefieren relacionarse con los de
menor edad a los que pueden dominar. Los de mejor nivel intelectual, al ser ms
conscientes de sus limitaciones, se sienten acomplejados, tristes y huraos.
En la vida adulta pueden manejarse con cierta independencia, trabajando en
diferentes oficios con buen rendimiento en las tareas manuales.



B) Retraso Mental Moderado
Representan el 10%. La etiologa suele ser orgnica por lo que presentan dficits
somticos y neurolgicos. A pesar de que muchos de ellos pueden presentar un
aspecto fsico normal, los diferentes dficits en el curso evolutivo se hacen
patentes desde la infancia. En el origen se especula con anomalas genticas y
cromosmicas, encefalopatas, epilepsia y trastornos generalizados del desarrollo
(T.G.D.) que comprenden el autismo y la psicosis infantil. Pueden llegar a adquirir
hbitos elementales que les permitan cierta independencia pero debern ser
guiados en otras muchas facetas.
Respecto a su capacidad de comunicacin puede ser variable y va desde un
continuo donde pueden expresarse verbalmente y difcilmente por escrito a
presentar serios problemas con deficiente pronunciacin y ausencia total de la
capacidad para escribir.
Su capacidad intelectual es intuitiva y practica. Pueden adquirir conocimientos
pero se reducen a mecanismos simples. memorizados, con escasa capacidad
para comprender los significados y establecer relaciones entre los elementos
aprendidos.
Pese a todo, son educables a travs de programas educativos especiales,
aunque siempre se mostrarn lentos y con limitaciones de base.

El carcter que predomina en estos nios es el de la hipercinesia con aparicin
frecuente de rabietas. Les gusta reclamar la atencin del adulto y pueden utilizar
cualquier mtodo para conseguirlo, en especial, aquellos nios que tienen
menguadas sus capacidades de expresin verbal. La afectividad es muy lbil con
manifestaciones exageradas de sus sentimientos, pudiendo pasar de la bsqueda
afectiva de un adulto a mostrar con l un comportamiento desobediente e
incluso provocador y agresivo.

C) Retraso Mental Grave
Suponen un 3-4%. La etiologa en estos casos es claramente orgnica en su
mayora, semejante a la descrita en el Retraso Mental Moderado pero con mayor
afectacin en todas las reas tanto somtica, neurolgica o sensorial,
ponindose de manifiesto un retraso general en el desarrollo desde los primeros
momentos de vida.
Adquieren mecanismos motores elementales y el aprendizaje de hbitos de
cuidado personal es muy lento y limitado, necesitando siempre ayuda y
supervisin. Los que llegan a comunicarse verbalmente, lo hacen con pocas
palabras o frases elementales con defectuosa pronunciacin. Pueden adquirir
algunos conocimientos simples y concretos de sus datos personales, familiares as
como de objetos personales de uso habitual aunque estos contenidos pueden no
ser persistentes debido a su dificultad para fijarlos en la memoria a largo plazo.
En la conducta destacan las crisis de clera y agresividad por su falta de
razonamiento, llegando a las autolesiones. Suelen ser frecuentes los trastornos de
hbitos motores: chupeteo, balanceo, bruxismo, as como sntomas psicticos:
estereotipias, manierismos, ecolalia, etc.
Estos nios deben acudir a los Centros de Educacin Especial donde pueden
llegar a un nivel muy bsico de aprendizaje pre-escolar.
En la vida adulta pueden adaptarse a la vida familiar y comunitaria, siempre de
forma tutelada, pudiendo insertarse en programas laborales de terapia
ocupacional en tareas muy simples.

D) Retraso Mental Profundo
Representan tan slo el 1 o 2% del total de los diagnosticados como retrasados.
La etiologa es siempre orgnica, produciendo graves alteraciones en todos los
niveles con una importante afectacin motriz.
Dentro de esta categora, a veces, se solapan otros trastornos que pueden ser
susceptibles de diagnstico diferencial y en el que el Retraso mental profundo es
uno de sus sntomas. Nos estamos refiriendo al Autismo atpico o a los diferentes
sndromes genticos que suelen cursar con Retraso Mental (Sndrome de X Frgil,
Sndrome Cri du Chat, etc...).
Hay autores que establecen diferencias entre dos tipos:

1- Tipo Vegetativo: Slo existen reflejos primitivos correspondientes a la fase senso-
motora. Tienen graves problemas y enfermedades somticas. Siempre necesitar
asistencia y cuidados mdicos.

2- Tipo Adiestrable: Puede alcanzar algunas funciones elementales motricas y
viso-espaciales, no llegando a desarrollar el lenguaje pero pudiendo llegar a
expresarse con algn grito o sonido o a comprender ordenes muy simples.

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico del retraso mental
A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI
aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente
(en el de nios pequeos, un juicio clnico de capacidad intelectual
significativamente inferior al promedio).
B. Dficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia
de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo
cultural), en por lo menos dos de las reas siguientes: comunicacin personal,
vida domstica, habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de recursos
comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio,
salud y seguridad.
C. El inicio es anterior a los 18 aos.

F70 Retraso mental leve (317): CI entre 50-55 y aproximadamente 70.
F71 Retraso mental moderado (318.0): CI entre 35-40 y 50-55.
F72 Retraso mental grave (318.1): CI entre 20-25 y 35-40.
F73 Retraso mental profundo (318.2): CI inferior a 20-25.
F79 Retraso mental de gravedad no especificada (319): cuando existe clara
presuncin de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser
evaluada mediante los test usuales.

6. NOTAS ADICIONALES
Antes de efectuar la evaluacin deber procederse a recoger con detalle toda
la historia evolutiva del nio con los diagnsticos mdicos, si los hay, as como las
circunstancias pasadas y presentes.
La aplicacin de diferentes escalas para averiguar el nivel del desarrollo son
importantes en un primer momento. Dependiendo de la edad del nio podemos
utilizar el Inventario de Desarrollo de Batelle (0 a 8 aos), o las Escalas Brunet-Lezine (1
a 30 meses).
Otra forma de valorar el R.M., es a travs del dibujo. La Copia de Figuras
Geomtricas, nos proporciona una primera informacin para indicarnos su nivel
mental. En esta prueba se tiene en cuenta que una lnea vertical se realiza al ao y
medio; la horizontal y el circulo a los dos aos; la cruz a los tres; el cuadrado a los
cuatro y el rombo a los siete aos.
La Figura Humana tambin puede proporcionarnos datos importantes de su
madurez mental aportndonos datos segn la riqueza y detalle del dibujo. Finalmente
de los tests de dibujo sealar el Test de Bender, prueba de coordinacin visomotora
pero muy sensible para detectar problemas de coordinacin viso-espacial e incluso
como indicador de la posible presencia de trastornos neurolgicos o emocionales.
A partir de los 4 aos (WPPSI), podemos empezar a evaluar el C.I. con las
diversas escalas de David Wechsler (WISC-R, WISC-IV). stas nos van a proporcionar
un valor de C.I muy fiable si la prueba se ha efectuado correctamente.
En nios con dificultades en la parte verbal, es importante complementar con
pruebas meramente manipulativas o que estn libres de la influencia del lenguaje. Se
pueden utilizar, por ejemplo, el Toni-2 o las llamadas de factor g (Cattell).





































UNIDAD 8

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL
DESARROLLO








F84.0 Trastorno Autista
1. DEFINICIN

El autismo es un trastorno biolgico complejo del desarrollo que en
general dura toda la vida. Se caracteriza por la presencia de un desarrollo muy
anormal o deficiente de la interaccin y comunicacin sociales. Puede
observarse una notable afectacin de los comportamientos no verbales
(contacto ocular, expresin facial, posturas y gestos corporales). Tambin se
muestra desinters para establecer relaciones con otros nios de su edad o se
carece de la comprensin necesaria para cumplir con las convenciones
sociales.

Se denomina tambin discapacidad del desarrollo porque comienza
antes de los tres aos de edad, durante el perodo de desarrollo, y causa
retrasos o problemas con muchas de las diferentes formas en que la
persona se desarrolla o crece.

2. ETIOLOGA
Se desconoce la causa del autismo. Segn las investigaciones, podra ser un
trastorno gentico. Se cree que existen diversos genes involucrados en el
desarrollo del autismo. Los estudios de investigacin sobre el autismo han
descubierto una variedad de anormalidades en la estructura y en las sustancias
qumicas del cerebro; no obstante los hallazgos no han sido constantes. Una de
las teoras sostiene la posibilidad de que el autismo sea un sndrome conductual
que incluye varios trastornos definidos; sin embargo, la conducta de los padres no
es el motivo del autismo ni constituye un factor determinante de las causas de tal
patologa.
La contribucin de los modelos psicolgicos al estudio del autismo se han
centrado en los problemas de comunicacin, en las relaciones sociales y en los
dficit cognitivos subyacentes. En estos ltimos aos se han retomado los dos
viejos planteamientos: la teora socioafectiva, inicialmente defendida por Kanner
(1943) y replanteada por Hobson (1984), cuya teora se puede sintetizar en cuatro
axiomas:
1. Los autistas carecen de los componentes constitucionales para interactuar
emocionalmente con otras personas.
2. Tales relaciones personales son necesarias para la configuracin de un
mundo propio y comn con los dems.
3. La carencia de participacin de los nios autistas en la experiencia social
tiene dos consecuencias relevantes: Un fallo relativo para reconocer que los
dems tienen sus propios pensamientos, sentimientos, deseos, intenciones, etc., o
una severa alteracin en la capacidad de abstraer, sentir y pensar
simblicamente.

4. La mayor parte de los dficit cognitivos y del lenguaje de los nios autistas
son secundarios y mantienen una estrecha relacin con el desarrollo afectivo y
social.

La hiptesis cognitiva propuesta por Leslie y Frith (1989), postula que los
problemas sociales y de comunicacin de los nios autistas se deben a un dficit
cognitivo especfico, en concreto a una alteracin en lo que estos autores
denominan capacidad metarrepresentacional, con la que intentan dar
explicacin a los procesos subyacentes al desarrollo normal que estn alterados
en la comunicacin y en las relaciones sociales de los nios autistas. La
capacidad metarrepresentacional es la responsable de que los nios puedan
desarrollar el juego simulado y de que puedan atribuir estados mentales con
contenido a otros.

Sin embargo, la evidencia experimental ha demostrado que tambin existen
otras habilidades que no implican metarrepresentaciones, y se encuentran
alteradas en los nios autistas, como en las habilidades comunicativas
prelingsticas o en las habilidades de apreciar significado de las expresiones
afectivas. Por ello, deben existir otros mecanismos distintos del
metarrepresentacional que se alteren previamente.

La hiptesis cognitivo-afectiva critica esta cuestin de forma implcita al
postular que las dificultades comunicativas y sociales de los nios autistas tiene su
origen en un dficit afectivo primario, que se halla estrechamente relacionado a
un dficit cognitivo, tambin primario. Estos dos dficit son los que causan las
dificultades en la apreciacin de los estados mentales (Teora de la mente) y
emocionales de otras personas, dificultades que estn en la base de la alteracin
del proceso de interaccin, lo que explica los fallos que muestran los nios autistas
en la comunicacin, la conducta social y el juego simblico.

Las crticas que ha recibido la hiptesis cognitivo-afectiva, sobre todo por parte
de los defensores de la hiptesis cognitiva, se centran tanto en el dficit afectivo
como en el dficit en percibir contingencias, ya que una dificultad en procesar
expectativas de contingencia implicara que los autistas fuesen difciles de
condicionar, algo que la evidencia emprica ha rebatido en sucesivos estudios.

En posteriores reformulaciones de la teora socio-afectiva, sus defensores
descartan la hiptesis del procesamiento de contingencias y postulan como
responsable de la alteracin en la atencin gestual conjunta la existencia de un
dficit en la regulacin de la activacin, que alterara la compresin del valor del
afecto como seal , por tanto, tambin se vera alterada la atencin gestual
conjunta, as como la comprensin de los estados mentales y afectivos.


3. CUADRO CLNICO
La caracterstica distintiva del ASD es la interaccin social deficiente. Los
cuidadores principales del nio generalmente son los primeros en notar los signos de
ASD. Ya desde la primera infancia, un beb con ASD podra mostrarse indiferente a
las personas o enfocarse intensamente en un objeto hasta excluir a los otros durante
largos perodos de tiempo. Podra parecer que un nio con ASD se desarrolla
normalmente y luego se retrae y se vuelve indiferente a la actividad social.
Los nios con ASD podran no responder a sus nombres y a menudo evitar el
contacto visual con otras personas. Tienen dificultad para interpretar lo que los
dems estn pensando o sintiendo porque no pueden entender las pautas sociales,
como el tono de voz o las expresiones faciales, y no observan las caras de las otras
personas para ver las pautas de conducta adecuada. Carecen de empata.
Muchos nios con ASD se involucran en movimientos repetitivos como mecerse y
dar vueltas, o en conductas autoabusivas como morderse o golpearse la cabeza.
Tambin tienden a hablar despus que los otros nios y pueden referirse a s mismos
por el nombre en lugar de Yo o m. Los nios con ASD no saben jugar
interactuando con los otros nios. Algunos hablan con voces cantarinas sobre una
gama estrecha de temas favoritos, sin importarles demasiado acerca de los intereses
de la persona con la que estn hablando.
Los nios con ASD parecen tener un riesgo mayor que lo normal de tener ciertas
afecciones concomitantes, inclusive el sndrome de X frgil (que causa retraso
mental), esclerosis tuberosa (en la que crecen tumores en el cerebro), convulsiones
epilpticas, sndrome de Tourette, trastornos del aprendizaje, y el trastorno por dficit
de la atencin. Alrededor del 20 al 30 por ciento de los nios con ASD desarrollan
epilepsia cuando llegan a la edad adulta. Mientras que las personas con
esquizofrenia pueden mostrar alguna conducta parecida al autismo, generalmente
sus sntomas no aparecen hasta el final de la adolescencia o el comienzo de la edad
adulta. La mayora de las personas con esquizofrenia tambin tendr alucinaciones y
delirios, que no se encuentran en el autismo.
4. CLASIFICACIN
Niveles de severidad para el Trastorno del Espectro Autista
Comunicacin social
Intereses restringidos y conductas
repetitivas
Nivel 3:
requiere
soporte muy
substancial
Severos dficits en habilidades de
comunicacin social verbal y no
verbal causan severas
discapacidades de funcionamiento;
muy limitada iniciacin de
interacciones sociales y mnima
respuesta a las aproximaciones
sociales de otros.
Preocupaciones, rituales fijos y/o
conductas repetitivas interfieren
marcadamente con el funcionamiento
en todas las esferas. Marcado malestar
cuando los rituales o rutinas son
interrumpidos; resulta muy difcil
apartarlo de un inters fijo o retorna a el
rpidamente.

Nivel 2:
requiere
soporte
substancial
Marcados dficits en habilidades de
comunicacin social verbal y no
verbal; aparentes discapacidades
sociales incluso recibiendo apoyo;
limitada iniciacin de interacciones
sociales y reducida o anormal
respuesta a las aproximaciones
sociales de otros.
Rituales y conductas repetitivas y/o
preocupaciones o intereses fijos
aparecen con suficiente frecuencia
como para ser obvios al observador
casual e interfieren con el
funcionamiento en variados contextos.
Se evidencia malestar o frustracin
cuando se interrumpen rituales y
conductas repetitivas; dificultad a
apartarlo de un inters fijo.
Nivel 1:
requiere
soporte
Sin recibir apoyo, dficits en
comunicacin social causan
discapacidades observables. Tiene
dificultad al iniciar interacciones
sociales y demuestra claros ejemplos
de respuestas atpicas o no exitosas a
las aproximaciones sociales de otros.
Puede aparentar una disminucin en
el inters a interaccionar socialmente.
Rituales y conductas repetitivas causan
interferencia significativa con el
funcionamiento en uno o ms contextos.
Resiste intentos de otros para interrumpir
rituales y conductas repetitivas o ser
apartado de un inters fijo.



5. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Debe cumplir los criterios A, B, C y D:
A. Dficits persistentes en la comunicacin y en la interaccin social en diversos
contextos, no atribuibles a un retraso general del desarrollo, manifestando
simultneamente los tres dficits siguientes:
1. Dficits en la reciprocidad social y emocional; que pueden abarcar desde un
acercamiento social anormal y una incapacidad para mantener la alternancia
en una conversacin, pasando por la reduccin de intereses, emociones y
afectos compartidos, hasta la ausencia total de iniciativa en la interaccin
social.
2. Dficits en las conductas de comunicacin no verbal que se usan en la
comunicacin social; que pueden abarcar desde una comunicacin poco
integrada, tanto verbal como no verbal, pasando por anormalidades en el
contacto visual y en el lenguaje corporal, o dficits en la comprensin y uso de
la comunicacin no verbal, hasta la falta total de expresiones o gestos faciales.
3. Dficits en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas al nivel de
desarrollo (ms all de las establecidas con los cuidadores); que pueden
abarcar desde dificultades para mantener un comportamiento apropiado a los
diferentes contextos sociales, pasando por las dificultades para compartir
juegos imaginativos, hasta la aparente ausencia de inters en las otras
personas.
B. Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas
que se manifiestan al menos en dos de los siguientes puntos:
1. Habla, movimientos o manipulacin de objetos estereotipada o repetitiva
(estereotipias motoras simples, ecolalia, manipulacin repetitiva de objetos o
frases idiosincrticas).
2. Excesiva fijacin con las rutinas, los patrones ritualizados de conducta verbal y
no verbal, o excesiva resistencia al cambio (como rituales motores, insistencia
en seguir la misma ruta o tomar la misma comida, preguntas repetitivas o
extrema incomodidad motivada por pequeos cambios).
3. Intereses altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada (como una
fuerte vinculacin o preocupacin por objetos inusuales y por intereses
excesivamente circunscritos y perseverantes).
4. Hiper o hipo reactividad a los estmulos sensoriales o inusual inters en aspectos
sensoriales del entorno (como aparente indiferencia al dolor/calor/fro,
respuesta adversa a sonidos o texturas especficas, sentido del olfato o del
tacto exacerbado, fascinacin por las luces o los objetos que ruedan).
C. Los sntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no
llegar a manifiestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden
las limitadas capacidades).
D. La conjuncin de sntomas limita y discapacita para el funcionamiento
cotidiano.

6. NOTAS ADICIONALES
No hay cura para el ASD. Las terapias e intervenciones conductuales estn
diseadas para remediar los sntomas especficos y pueden aportar una mejora
sustancial. El plan de tratamiento ideal coordina las terapias e intervenciones que
cubren las necesidades especficas de los nios individuales. La mayora de los
profesionales de atencin mdica estn de acuerdo con que cuanto antes sea la
intervencin, tanto mejor.

Intervenciones conductuales educativas: Los terapeutas usan sesiones de
capacitacin intensivas y altamente estructuradas orientadas a las habilidades
para ayudar a los nios a desarrollar habilidades sociales y del lenguaje, como el
Anlisis Conductual Aplicado. El asesoramiento familiar para los padres y los
hermanos de los nios con ASD a menudo ayuda a las familias a enfrentar los
desafos particulares de vivir con un nio con ASD.

Medicamentos: Los mdicos podran recetar medicamentos para el
tratamiento de sntomas especficos relacionados con el ASD, tales como
ansiedad, depresin, o trastorno obsesivo-compulsivo. Los medicamentos
antisicticos se usan para tratar problemas graves de conducta. Las convulsiones
pueden tratarse con uno o ms anticonvulsivos. Los medicamentos usados para
tratar a las personas con trastorno por dficit de la atencin pueden usarse
eficazmente para ayudar a disminuir la impulsividad y la hiperactividad.

Otras terapias: Existe un nmero de terapias o intervenciones controvertidas a
disposicin de las personas con ASD, pero pocas, si las hay, estn sustentadas por
estudios cientficos. Los padres deben ser precavidos antes de adoptar
tratamientos no probados. Aunque las intervenciones dietticas han sido tiles en
algunos nios, los padres deben cuidar que el estado nutricional de su hijo se siga
cuidadosamente.



F84.2 Trastorno de Rett
1. DEFINICIN
El trastorno de Rett es un trastorno neurolgico progresivo que se presenta en
mujeres y se asemeja al trastorno autista pero slo por un perodo de varios aos
durante la infancia. El trastorno se desdobla en estadios: una breve normalidad,
una prdida de funciones, una meseta y despus un serio declive motor (Hales y
Yudofsky, 2000). Despus de un perodo de 6 a 18 meses de desarrollo normal,
surgen prdidas de capacidades sociales, de lenguaje, neurolgicas, y motoras
que se inician a los 1 o 2 aos y son bastante evidentes a los 4 aos.

2. ETIOLOGA
En octubre de 1999, la Dra. R. Amir y Cols. Identificaron el gen responsable de la
enfermedad en la mayora de los pacientes: aproximadamente el 80% de las
afectadas del SR clsico (SRC) tienen mutaciones de novo en la regin
codificante del gen MECP2, que se encuentra en la banda 8 de la regin 2 del
brazo largo del cromosoma X (Xq 28). En los pacientes en que no hay esta
mutacin, se puede deber a que presentan mutaciones en regiones del gen no
analizadas o que exista otro gen implicado tambin en la enfermedad.
El gen MECP2 codifica una protena, la MeCP2, que tiene la funcin de silenciar
otros genes, que deben dejar de actuar de forma sincronizada para regular el
desarrollo del cerebro. La actuacin de ciertos genes, fuera del tiempo que les
corresponde, genera alteraciones en el desarrollo del cerebro (3, 5, 8). Se ha
sugerido que la inactivacin del cromosoma X por los diferentes tipos de
mutaciones del gen MECP2, contribuye a la heterogeneidad fenotpica del SRC y
sus variantes.
La hiptesis tradicionalmente propuesta para explicar el predominio de
pacientes de sexo femenino es la letalidad embriolgica o perinatal de la
mutacin en individuos del sexo masculino (homocigticos para los genes del
cromosoma X). No obstante, existen nios con mutaciones en el gen MECP2 que
nacen y sobreviven durante un ao o ms tiempo. Adems, hay que aadir que
no se observa una tasa superior de abortos espontneos en madres de pacientes
con SR, lo cual sera de esperar si hubiera letalidad embriolgica .
Las mutaciones ocurren en el esperma del padre, en el cromosoma X, por lo
que los hijos varones en su mayora, son sanos (el padre trasmite el cromosoma Y a
los hijos varones).En algn caso se ha visto que la madre sana era en realidad
portadora, y no se conoce con seguridad por qu no manifestaba ningn
sntoma.
El riesgo de tener otra hija con sndrome de Rett es muy bajo (1%), aunque es
importante realizar un examen gentico de los padres para valorar el riesgo de
recurrencia.
Los estudios genticos moleculares ms recientes prcticamente descartan
que el cromosoma X este implicado. En la actualidad se ha propuesto la
investigacin de anomalas en el brazo corto del cromosoma 11, ya que en el se
localizan los genes para el brain-derived neurotrophic factor, el insulin-like growth
factor, el receptor de dopamina D4 y la tiroxina hidroxilasa.

3. CUADRO CLNICO
Un beb con el sndrome de Rett generalmente tiene un desarrollo normal durante los
primeros 6 a 18 meses de vida. Los sntomas varan de leves a graves y pueden
abarcar:
Problemas respiratorios que tienden a empeorar con el estrs; la respiracin
generalmente es normal durante el sueo y anormal al estar despierto
Cambio en el desarrollo
Babeo y salivacin excesiva
Brazos y piernas flcidos (frecuentemente es el primer signo)
Discapacidades intelectuales y dificultades de aprendizaje (sin embargo,
evaluar las destrezas cognitivas en aquellas personas con sndrome de Rett es
difcil debido a las anomalas en el lenguaje y el movimiento de la mano)
Escoliosis
Marcha temblorosa, inestable o rgida; o caminar sobre los dedos de los pies
Convulsiones
El crecimiento de la cabeza se hace ms lento comenzando
aproximadamente entre los 5 y 6 meses de edad
Prdida de los patrones normales de sueo
Prdida de los movimientos con propsito de la mano; por ejemplo, el agarre
utilizado para recoger objetos es reemplazado por movimientos repetitivos de
la mano como torsin de la mano o colocacin constante de la mano en la
boca
Prdida del compromiso social
Estreimiento y reflujo gastroesofgico (GERD) continuos y graves
Circulacin deficiente que puede llevar a piernas y brazos fros y de color
azuloso
Problemas graves en el desarrollo del lenguaje
4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios diagnsticos del Trastorno de Rett
A. Todas las caractersticas siguientes:
Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses
despus del nacimiento.
Circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparicin de todas las caractersitcas siguientes despus del perodo del
desarrollo normal:
1. Desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de edad.
2. Prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas
entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de
movimientos manuales estereotipados (p.ej., frotarse o lavarse las manos).
3. Prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con
frecuencia la interaccin social se desarrolla posteriormente).
4. Mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco.
5. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado con
retraso psicomotor grave.
5. NOTAS ADICIONALES
Algunas nias con Trastorno de Rett reciben inicialmente el diagnstico de
Trastorno Autista debido a la grave discapacidad para las relaciones sociales que
se observan en ambos trastornos, pero existen diferencias notables (Kaplan y
Sadock, 1999). En el Trastorno de Rett, la nia muestra un deterioro a lo largo del
desarrollo, permetro ceflico y crecimiento general; en el autismo el desarrollo
aberrante se presenta desde el principio. En el Trastorno de Rett, se observan
siempre movimientos caractersticos de las manos, adems de escasa
coordinacin, ataxia y apraxia; en el autismo los manierismos pueden no
aparecer y suelen tener una funcin motora normal. En el Trastorno de Rett, las
capacidades verbales suelen desaparecer por completo; en el autismo se
presenta un lenguaje aberrante. Las irregularidades respiratorias y las convulsiones
aparecen en el Trastorno de Rett, desde el principio; en los autistas no se observan
y si se desarrollan crisis convulsivas son ms probables en la adolescencia.





F84.3 Trastorno Desintegrativo Infantil
1. DEFINICIN
Es tambin conocido como Sndrome de Heller. Se caracteriza porque tras los
dos aos primeros de vida, en que se produce un desarrollo normal y antes de
llegar a los 10, se produce una prdida de las habilidades adquiridas
previamente y la manifestacin de los dficits sociales y comportamientos
tpicos del Trastorno Autista. Es frecuente en estos casos que ocurra una
regresin profunda o una prdida completa del lenguaje, una regresin en las
actividades ldicas, de la capacidad social y del comportamiento adaptativo.
Con frecuencia se presenta adems una prdida del control de esfnteres y a
veces un mal control de los movimientos. Es tpico que estos rasgos se
acompaen de una prdida de inters por el entorno, por manierismos motores
repetitivos y estereotipados y un deterioro de la comunicacin e interaccin
sociales.
2. ETIOLOGA
Se desconoce, pero se ha asociado a patologas neurolgicas, como trastornos
convulsivos y esclerosis tuberosa. No se ha identificado ningn marcador o causa
neurobiolgica especfica. Se ha informado acerca de estresores psicosociales o
mdicos significativos en asociacin con el inicio o empeoramiento del trastorno
desintegrativo de la infancia, pero su significacin etiolgica continua poco clara.

3. CUADRO CLNICO
El trastorno desintegrativo de la infancia se establece sobre la base de sntomas
que se ajustan a una edad caracterstica de aparicin, cuadro clnico y curso.
Tienen un inicio que vara entre 1 y 9 aos, pero en la inmensa mayora se
produce a los 3 o 4. Puede ser insidioso a lo largo de varios meses o relativamente
abrupto, y producir la disminucin de las capacidades en das o semanas.
En algunos casos el nio se muestra inquieto, hiperactivo y ansioso por la
prdida de las funciones.
Puede iniciarse con sntomas conductuales, como ansiedad, ira o rabietas, pero
en general la prdida de funciones se hace extremadamente generalizada y
grave. El deterioro lleva a un sndrome que es sintomticamente similar al trastorno
autista, excepto que el retraso mental (tpicamente, de rango a profundo) tiende
a ser ms frecuente y pronunciado. Con el tiempo, el deterioro se hace estable, y
aunque algunas capacidades pueden recuperarse es en un grado muy limitado.
Aproximadamente el
20% recupera la habilidad de hablar construyendo frases, pero sus habilidades de
comunicacin seguirn deterioradas. La mayora de los adultos son
completamente dependientes y requieren cuidado institucional; algunos de ellos
tienen una vida corta.




4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros dos aos
posteriores al nacimiento, con comunicacin verbal y no verbal, relaciones
sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiado a la edad del nio.
2. Prdida significativa de habilidades adquiridas con anterioridad (antes de los
10 aos de edad), en un mnimo de dos de las siguientes reas:
o Lenguaje expresivo o receptivo.
o Habilidades sociales o comportamiento adaptativo.
o Control intestinal o vesical.
o Juego.
o Habilidades motoras.
3. Anormalidades en, por lo menos, dos de las siguientes reas:
o En la interaccin social: alteracin en el comportamiento no verbal,
incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de
reciprocidad social o emocional, entre otras.
o En la comunicacin, retraso o ausencia de lenguaje hablado,
incapacidad para iniciar o mantener una conversacin, utilizacin
estereotipada y repetitiva del lenguaje y ausencia de juego realista
variado.
o En el patrn de comportamiento, intereses y actividades restrictivas y
repetitivas.
4. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otra alteracin del
desarrollo o de esquizofrenia.


5. NOTAS ADICIONALES
Es un sndrome raro, la incidencia es de 1 por 50.000 nios, es unas 70 veces
menos frecuente que el autismo. Sin embargo debido a algunas similitudes
entre el trastorno desintegrativo infantil y el autismo causa diagnsticos
errneos.
El trastorno desintegrativo o sndrome de Heller fue descubierto por
Theodore Heller, un educador austriaco en 1908, 35 aos antes de que Leo
Kanner describi por primera vez el autismo.
A diferencia del autismo las personas con trastorno desintegrativo infantil
tienen un desarrollo normal durante los primeros 3 o 4 aos de vida. Luego
hay un deterioro que puede ser sbito o gradual de la capacidad fsica,
cognitiva, emocional y conductual.






























F84.5 Trastorno de Asperger
1. DEFINICIN
El Sndrome de Asperger es un trastorno profundo del desarrollo cerebral
caracterizado por deficiencias en la interaccin social y en la coordinacin
motora, y se hace evidente por los inusuales y restrictivos patrones de inters y
conducta. Este comportamiento fue observado y descrito por primera vez por
Hans Asperger, un mdico austriaco, cuyo trabajo fue traducido al resto del
mundo en los aos 80.

Se considera que el Sndrome de Asperger afecta de 3 a 7 por cada 1000 nios,
entre 7 y 16 aos de edad. Las cifras no son exactas, pero se reconoce que es un
trastorno que afecta ms frecuentemente a los nios que a las nias.

2. ETIOLOGA
Existe un componente gentico relacionado con uno de los padres. Con cierta
frecuencia es el padre el que presenta un cuadro completo de sndrome de
Asperger. En ocasiones, hay una clara historia de autismo en parientes prximos. El
cuadro clnico que se presenta est influenciado por muchos factores, incluido el
factor gentico, pero en la mayora de los casos no hay una causa nica
identificable.

3. CUADRO CLNICO
El nio que padece de Asperger tiene un aspecto externo normal, suele ser
inteligente y no tiene retraso en la adquisicin del habla. Sin embargo, presenta
problemas para relacionarse con los dems nios o adultos y, en ocasiones,
presentan comportamientos inadecuados. Adems, su lenguaje normalmente
slo se ve alterada cuando es utilizada con fines comunicativos.
Suelen fijar su atencin hacia un tema concreto, de manera obsesiva muchas
veces, por lo que no es extrao que aprendan a leer por s solos a una edad muy
precoz, si ese es el rea de su atencin. Un nio con este sndrome tambin se
encontrar afectado, de manera variable, en sus conexiones y habilidades
sociales, y en el comportamiento con rasgos repetitivos y una limitada gama de
intereses.
Presentarn muchos hechos acerca del asunto de su inters, pero parecer
que no hay ningn punto o conclusin. Con frecuencia, no reconocen que la otra
persona ha perdido inters en el tema. Las reas de inters pueden ser bastante
limitadas, como una obsesin con los horarios de los trenes, directorios telefnicos,
un aspirador o colecciones de objetos.
Tienen una comprensin muy ingenua de las situaciones sociales, y no suelen
transformarlas en su propio beneficio. La mala adaptacin que presentan en
contextos sociales es fruto de un mal entendimiento y de la confusin que les crea
la exigencia de las relaciones interpersonales. A pesar de sus dificultades, los nios
que padecen de ese trastorno son nobles, poseen un gran corazn, una bondad
sin lmites, son fieles, sinceros y poseen un sinfn de valores que podemos descubrir
con tan slo mirar un poquito en su interior.

Los nios con el sndrome de Asperger pueden mostrar retrasos en el desarrollo
motor y comportamientos fsicos inusuales como:
- Retardo en ser capaz de montar en bicicleta, agarrar una pelota o trepar un
equipo de juego.
- Torpeza al caminar o realizar otras actividades.
- Comportamientos repetitivos en los cuales algunas veces se lesionan.
- Aleteo repetitivo con los dedos, contorsionarse o movimientos de todo el cuerpo.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico del Trastorno de Asperger
A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos
de las siguientes caractersticas:
1. importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales
como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y gestos
reguladores de la interaccin social
2. incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas al nivel
de desarrollo del sujeto
3. ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses y
objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o ensear a otras
personas objetos de inters)
4. ausencia de reciprocidad social o emocional

B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes
caractersticas:
1. preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters estereotipados y
restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo
2. adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no
funcionales
3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos
o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
4. preocupacin persistente por partes de objetos

C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social,
laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo.

D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p. ej., a los 2
aos de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza frases
comunicativas).

E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del
desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento
adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente
durante la infancia.

F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de
esquizofrenia.

5. NOTAS ADICIONALES

Con tratamiento, muchos nios y sus familias pueden aprender a enfrentar los
problemas del sndrome de Asperger. La interaccin social y las relaciones
personales todava pueden ser un problema. Sin embargo, muchos adultos se
desempean con xito en trabajos tradicionales y pueden tener una vida
independiente, si tienen el tipo de apoyo apropiado disponible.


























UNIDAD 9

TRASTORNOS DE LA INGESTA Y
CONDUCTA ALIMENTARIA











F98.3 Pica
1. DEFINICIN
Se trata de la ingestin de substancias no nutritivas que varan con la edad
(desconchones de pintura, yeso, pelos, hojas, piedras, etc.) sin existir aversin
por los alimentos. Esta ingestin debe ser persistente, con una duracin de al
menos 1 mes.

2. ETIOLOGA
Existen varias teoras que explican el origen del sndrome de Pica. Como por
ejemplo:
Trastorno de la conducta alimentario.
Enfermedades mentales.
Pobreza.
Hambre.
Estrs.
Temor.
Abuso.
Todo esto, ha sido estudiado por pediatras, psiquiatras, psiclogos,
nutricionistas, antroplogos, etc.
Tambin se sabe, que algunas culturas el sndrome de Pica, se utiliza para evitar
las nuseas matinales (nuseas producidas por la maana) y para aumentar la
espiritualidad de la persona.
Entre el 20 y 30 % de los enfermos que tiene discapacidad intelectual es
frecuente estos trastornos.

3. CUADRO CLNICO
Este trastorno alimenticio provoca deseos urgentes de comer sustancias no
destinadas al consumo humano, tales como: pasta dental, jabn, detergente,
condones, yeso, pelo, fsforos, barro, hielo, colillas de cigarro, betn para
zapatos, polvo o suciedad, esmalte, entre otros.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de F98.3 Pica (307.52)
A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por lo menos
1 mes.
B. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prcticas sancionadas culturalmente.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno
mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es
de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica independiente.




































F98.2 Trastorno por Rumiacion
1. DEFINICIN
La rumiacin tambin se llama mericismo y consiste en la regurgitacin del
alimento desde el estmago hasta la boca, para masticarlo de nuevo y tragarlo
otra vez. No se acompaa de sensacin nauseosa o vmito.

2. ETIOLOGA
Es un fenmeno involuntario, no requiere ser consciente ni ningn esfuerzo. No
se acompaa de enfermedades del esfago o dolor.
No se conoce la causa de esta afeccin. En algunos casos el individuo se la
puede provocar realizando una inspiracin forzada con la glotis cerrada
(maniobra de Mueller).
En los nios puede reflejar un problema emocional en la relacin con sus padres
y es tambin frecuente en los nios con retraso mental o problemas neurolgicos
graves.

3. CUADRO CLNICO
La rumiacin se inicia a los 15 minutos despus de haber comido y puede
alargarse hasta una hora. Segn la persona, el alimento puede volver a la boca
varias veces. La rumiacin cesa cuando el alimento regurgitado se vuelve cido.
En los nios pequeos, si es muy frecuente, puede producir prdida de peso.
Debe ser estudiado para diferenciar la rumiacin de otros procesos como: un
reflujo gastroesofgico, la hernia de hiato, alergia a la leche o enfermedades
metablicas.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico del F98.2 Trastorno por rumiacin (307.59)
A. Regurgitaciones repetidas, sin nuseas o enfermedad gastrointestinal asociada por
lo menos durante un mes, tras un perodo de funcionamiento normal.
B. Prdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.

Anorexia
1. DEFINICIN
La anorexia consiste en un trastorno de la conducta alimentaria que supone
una prdida de peso provocada por el propio enfermo y lleva a un estado de
inanicin. La anorexia se caracteriza por el temor a aumentar de peso, y por una
percepcin distorsionada y delirante del propio cuerpo que hace que el enfermo
se vea gordo aun cuando su peso se encuentra por debajo de lo recomendado.
Por ello inicia una disminucin progresiva del peso mediante ayunos y la
reduccin de la ingesta de alimentos.

Normalmente comienza con la eliminacin de los hidratos de carbono, ya que
existe la falsa creencia de que engordan. A continuacin rechaza las grasas, las
protenas e incluso los lquidos, llevando a casos de deshidratacin extrema. A
estas medidas drsticas se le pueden sumar otras conductas asociadas como la
utilizacin de diurticos, laxantes, purgas, vmitos provocados o exceso de
ejercicio fsico. Las personas afectadas pueden perder desde un 15 a un 50 por
ciento, en los casos ms crticos, de su peso corporal. Esta enfermedad suele
asociarse con alteraciones psicolgicas graves que provocan cambios de
comportamiento, de la conducta emocional y una estigmatizacin del cuerpo.

2. ETIOLOGA
Su causa es desconocida, pero los factores sociales parecen importantes.
Aunque hay muchos factores socioculturales que pueden desencadenar la
anorexia, es probable que una parte de la poblacin tenga una mayor
predisposicin fsica a sufrir este trastorno, independientemente de la presin que
pueda ejercer el entorno. Por ello existen de factores generales que se asocian a
un factor desencadenante o cierta vulnerabilidad biolgica, que es lo que
precipita el desarrollo de la enfermedad.
La propia obesidad del enfermo.
Obesidad materna.
Muerte o enfermedad de un ser querido.
Separacin de los padres.
Alejamiento del hogar.
Fracasos escolares.
Accidentes.
Sucesos traumticos.

Factores individuales
Se ha hablado de un posible componente gentico ligado a la presencia del
gen 5HT-2A, detectado en un gran nmero de pacientes diagnosticados de
este desorden alimentario y activado por situaciones de malnutricin. Diversos
estudios de concordancia gemelar apoyan este posible componente
gentico.
Se ha detectado un aumento de la actividad serotoninrgica que parece estar
muy ligado a la disminucin de la ingesta de alimentos y a alteraciones de la
conducta. Igualmente se han observado, a travs de pruebas de imagen,
alteraciones anatmicas y metablicas en los sujetos con anorexia, que
podran estar ligadas a la presencia de la enfermedad.
Finalmente, se ha relacionado de forma predominante la presencia de esta
enfermedad con alteraciones psiquitricas como depresin mayor o trastorno
obsesivo-compulsivo.

Factores familiares
Presencia de alcoholismo y/o trastornos psiquitricos en familiares de primer
grado (padres y hermanos).

Factores culturales
Cnones de belleza inalcanzables impuestos por la sociedad y un excesivo
culto al cuerpo. Adems de estos factores, el inicio de dietas restrictivas es un
factor precipitante de la enfermedad.


3. CUADRO CLNICO
Esta patologa se caracteriza por una prdida significativa de peso provocada
por el enfermo y por una percepcin errnea del propio cuerpo. En
consecuencia, los problemas endocrinos se hacen evidentes en un espacio de
tiempo relativamente corto. Los principales sntomas que determinan la aparicin
de la enfermedad son los siguientes:
Rechazo a mantener el peso corporal por encima del mnimo adecuado para
la edad y talla del enfermo.
Miedo al aumento de peso o a la obesidad incluso cuando el peso se
encuentra por debajo de lo recomendable.
Percepcin distorsionada del cuerpo, su peso y proporciones.
Ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos en las mujeres (amenorrea).
Los anorxicos pueden experimentar una serie de sntomas muy
variados: estreimiento, amenorrea, dolor abdominal, vmitos, etc.
Pero es la familia la que detecta los sntomas que dan la voz de alarma:
Preocupacin excesiva por la composicin calrica de los alimentos y por la
preparacin de los alimentos
Constante sensacin de fro
Reduccin progresiva de los alimentos
Obsesin por la imagen, la bscula, los estudios y el deporte
Utilizacin de trampas para evitar la comida
Hiperactividad
A estos sntomas se le suman otros rasgos tpicos como la irritabilidad,
la depresin y los trastornos emocionales o de la personalidad. Asimismo, se
manifiesta una alteracin de la sensacin de saciedad y plenitud antes de las
comidas, nuseas, hinchazn, o incluso ausencia de sensaciones. En esta
patologa tambin se observan numerosos trastornos cognitivos que se centran en
los alimentos, el peso corporal y el aspecto fsico:
Abstracciones selectivas
Uso selectivo de la informacin.
Generalizaciones
Supersticiones.
Se magnifica el lado negativo de cualquier situacin.
Pensamiento dicotmico.
Ideas autorreferenciales.
Inferencia arbitraria
En cuanto a las consecuencias clnicas, los sntomas son los siguientes:
Las pulsaciones cardiacas se reducen.
Se producen arritmias que pueden derivar en un paro cardiaco.
Baja la presin arterial.
Desaparece la menstruacin en las mujeres (amenorrea).
Disminuye la masa sea y, en los casos muy tempranos, se frena la velocidad
de crecimiento.
Disminucin de la motilidad intestinal.
Anemia.
Aparece un vello fino y largo, llamado lanudo, en la espalda, los antebrazos, los
muslos, el cuello y las mejillas.
Estreimiento crnico.
La disminucin del gasto energtico produce una sensacin constante de fro.
La piel se deshidrata, se seca y se agrieta.
Coloracin amarillenta en las palmas de las manos y las plantas de los pies por
la acumulacin de cartenos en las glndulas sebceas.
Las uas se quiebran.
Prdida de cabello.
Problemas con los dientes y edemas perifricos. Hinchazones y dolores
abdominales.

4. CLASIFICACIN

Se diferencian dos tipos de anorexia, observndose en ambos grupos de
pacientes un pequeo porcentaje que presenta un nico episodio aislado, un
porcentaje mucho mayor adopta un patrn fluctuante y alternativo de ganancia
de peso y recada, y un ltimo grupo no supera el primer episodio y desarrolla
deterioro crnico a lo largo de los aos.
Independientemente del tipo de anorexia nerviosa desarrollada, diversos estudios
han demostrado que estos pacientes suelen presentar patrones de depresin y
ansiedad previos al desarrollo del trastorno, los cuales se mantienen o, incluso,
aumentan, a lo largo de la enfermedad y, en un porcentaje significativo, persisten
una vez superada la anorexia, especialmente la depresin.

Anorexia nerviosa restrictiva
Se trata de un cuadro clnico donde los pacientes logran un bajo peso a travs de
dietas muy restrictivas, ayuno muy prolongado, y abundante ejercicio de
intensidad elevada. Estos pacientes no recurren a atracones compulsivos y purgas
posteriores.

Anorexia nerviosa purgativa/compulsiva
Son pacientes que recurren de forma puntual o sistemtica a atracones o purgas
(vmitos, laxantes, diurticos). Existe un subgrupo que no presenta atracones
pero s recurren a la purga de forma sistemtica. Debido a la prdida del control
de los impulsos propio de este grupo, estos sujetos son ms susceptibles de
padecer una mayor variabilidad emocional, as como de sucumbir al consumo de
sustancias adictivas (alcohol, tabaco, etctera).

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo
normal considerando la edad y la talla (p. ej., prdida de peso que da lugar a un
peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso
normal durante el perodo de crecimiento, dando como resultado un peso
corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por
debajo del peso normal.

C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su
importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo
peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia
de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer
presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con
tratamientos hormonales, p. ej., con la administracin de estrgenos.)
Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el
individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocacin del
vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas) Tipo
compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocacin del vmito o uso
excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

6. NOTAS ADICIONALES
Cerca del 95 por ciento de las personas que sufren este trastorno son mujeres.
Generalmente comienza en la adolescencia, a veces antes y menos frecuentemente
en la etapa adulta. La anorexia nerviosa afecta primordialmente a las personas de
clase socioeconmica media y alta. En la sociedad occidental el nmero de
personas con este trastorno parece aumentar. La anorexia nerviosa puede ser leve y
transitoria o grave y duradera. Se han comunicado tasas letales tan altas como del 10
al 20 por ciento. Sin embargo, como los casos leves pueden no ser
diagnosticados, nadie sabe exactamente cuntas personas tienen anorexia nerviosa
o qu porcentaje muere de ella.
La edad de inicio de la anorexia se sita en la primera adolescencia, en torno a
los 12 aos, si bien la poblacin ms afectada se encuentra entre los 14 y 18. Es ms
frecuente en las clases sociales media y media-alta. En un 95 por ciento de los casos
la anorexia afecta a mujeres jvenes, aunque en los ltimos aos se ha producido un
aumento en hombres, en mujeres adultas y en nios. Existen colectivos ms propensos
a sufrir estos trastornos, es el caso de las gimnastas, las bailarinas o las modelos

Bulimia
1. DEFINICIN
La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria que consiste en
una falta de control sobre la comida, con una ingesta de grandes cantidades de
alimentos en un corto periodo de tiempo, acompaada por conductas
compensatorias como consumo excesivo de laxantes o vmitos autoinducidos. El
enfermo mantiene estas conductas en secreto, por lo que a veces es difcil que
las personas de su entorno detecten el problema.
La bulimia, junto con la anorexia nerviosa, constituyen los trastornos de la
conducta alimentaria (TCA) de ms rpido crecimiento en la poblacin joven,
caracterizados por un conjunto de comportamientos dirigidos a conseguir o
mantener lo que el paciente considera como peso aceptable, siguiendo
unas dietas totalmente irracionales y con un angustioso miedo a engordar.
Se presenta en el 90% de los casos en mujeres; tambin pueden sufrirla
hombres, aunque su proporcin es cerca de diez veces menor. Es frecuente en
adolescentes y en el inicio de la edad adulta.

2. ETIOLOGA

No se ha conseguido encontrar una causa orgnica que origine este trastorno
de la conducta alimentaria (TCA), pero se cree que existen varios factores
secuenciales que pueden desencadenar la bulimia nerviosa. Una baja
autoestima puede conducir a una excesiva preocupacin por el aspecto fsico, lo
que lleva a realizar dietas restrictivas, que no siempre producen los resultados
deseados, alternadas con episodios de consumo incontrolado de comida, que
provocan un desequilibrio metablico. El paciente tiene sentimientos de
culpabilidad a consecuencia del atracn, y su preocupacin por engordar
genera otras conductas como el vmito autoinducido y el abuso de laxantes.
El enfermo puede sentirse tambin presionado por los patrones de belleza
considerados ideales por la sociedad, y por la necesidad de ser delgado y
atractivo para sentirse aceptado. Experiencias de rechazo social o un fracaso
sentimental pueden hacerle creer que perder peso es un requisito indispensable
para tener xito.
Otra causa, presente tambin en el trastorno de anorexia, es una falsa
percepcin de la imagen corporal: el enfermo se ve gordo aunque su peso sea
normal para su edad y constitucin.

3. CUADRO CLNICO
El paciente con bulimia oculta sus atracones y vmitos, y a diferencia del anorxico
su peso no suele oscilar demasiado, por lo que es difcil que las personas de su
entorno se den cuenta de su problema. Hay, no obstante, ciertos signos que pueden
alertar de la presencia de la enfermedad:
Sntomas de la persona con bulimia
La persona con bulimina, tiene una preocupacin continua por la comida, y
siente deseos incontrolables de comer, especialmente alimentos con alto valor
calrico (hidratos de carbono, dulces...). Consume grandes cantidades de
comida en cortos periodos de tiempo (cada dos horas o incluso menos).
Para contrarrestar el aumento de peso, el paciente puede provocarse vmitos,
abusar de laxantes, consumir frmacos que reducen el apetito o diurticos.
Hay, pues, que sospechar, cuando una persona se encierra en el bao nada
ms terminar de comer.
De la misma forma, otros sntomas de bulimia pueden ser, ayunar durante largos
periodos de tiempo, seguirdietas muy restrictivas y realizar ejercicio intenso.
El sujeto manifiesta un fuerte miedo a engordar, fijndose como meta un peso
inferior a su peso ptimo.
La bulimia generalmente se presenta en pacientes con antecedentes previos
de anorexia nerviosa, y con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses
o aos.
Los pacientes con bulimia manifiestan apata, fatiga, irritabilidad y cambios en
el ritmo del sueo, lo que genera una prdida del rendimiento laboral o escolar,
y el abandono del cuidado personal.
Otros sntomas que se pueden apreciar en un reconocimiento mdico son: una
ligeradistensin abdominal con presencia de estreimiento, hipertrofia de las
glndulas partidas, prdida del esmalte dental, lesiones en la garganta,
desequilibrio de electrolitos, edemas en extremidades y abrasiones en el dorso
de las manos; todo esto debido a la induccin al vmito. El uso de laxantes y
diurticos tambin produce desequilibrio de los fluidos y electrolitos.
Se presentan, adems, alteraciones endocrinas; en las mujeres es frecuente la
aparicin de irregularidades en el ciclo menstrual o amenorrea.
4. CLASIFICACIN
Hay dos tipos de bulimia nerviosa:
Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia nerviosa, el enfermo se provoca
el vmito con regularidad o abusa de laxantes, diurticos o enemas.
Tipo no purgativo. En este caso, para controlar el peso utilizan como
mecanismos compensadores el ayuno y el ejercicio excesivo durante los das
siguientes al atracn, pero regularmente no hay vmitos autoinducidos, abuso
de laxantes, diurticos o enemas.

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por:
(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un perodo de 2
horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran en un
perodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej.,
sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la
cantidad de comida que se est ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de
no ganar peso, como son provocacin del vmito; uso excesivo de laxantes,
diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar,
como promedio, al menos dos veces a la semana durante un perodo de 3
meses.
D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta
corporales.
E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa.
Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el
individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas
en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo
emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa
laxantes, diurticos o enemas en exceso

6. NOTAS ADICIONALES
La bulimia nerviosa constituye un grave problema de salud pblica, porque
afecta a ms del 2% de las adolescentes de entre 14 y 18 aos, y a los varones en
una proporcin cerca de diez veces menor, y varios estudios indican que la
enfermedad sigue incrementndose en la actualidad. Se suele infravalorar el
problema, ya que los pacientes tienden a ocultar los sntomas y a no buscar
ayuda, por lo que muchos enfermos no han sido diagnosticados.




























Trastorno por Atracn
El trastorno por atracn (adaptacin del trmino ingls Binge-Eating
Disorder (BED)) es un trastorno de la conducta alimentaria que se presenta con
ataques compulsivos de bulimia. Comporta, en la mayora de los casos, la
existencia de aumento de peso e, incluso, de obesidad. El caso tpico es el de
una persona que siente peridicos deseos de ingerir alimentos de forma
descontrolada (en ocasiones, sobrepasando la ingesta de
6000 caloras diarias), pero, a diferencia de la bulimia, no busca contrarrestar el
atracn provocndose el vmito.
El trastorno por atracn es el trastorno alimenticio ms comn en los Estados
Unidos, que afecta a un 3,5% de las mujeres y el 2% de los varones y es
frecuente en hasta un 30% de aquellos que buscan un tratamiento para bajar
de peso. A pesar de que an no se ha clasificado como un trastorno
independiente de la conducta alimentaria, se describi por primera vez en
1959 por el psiquiatra e investigador Albert Stunkard como "sndrome de
alimentacin nocturna" (Night Eating Syndrome (NES)), y el trmino "trastorno
por atracn" fue acuado para describir la misma conducta alimentaria
compulsiva, sin la connotacin nocturna. El trastorno por atracn por lo general
conduce a la obesidad, aunque puede ocurrir en individuos con un peso
normal. Pueden existir factores genticos que predispongan al desarrollo del
trastorno. Este trastorno tiene una alta incidencia de comorbilidad psiquitrica.

Signos y sntomas
Algunos signos y sntomas que puede manifestar un afectado son:
Incapacidad para ejercer el control sobre el consumo de alimentos.
Sentimientos de prdida de control durante el atracn.
Consumo inusual de grandes cantidades de alimentos a la vez, mucho ms
que una persona promedio.
Consumo mucho ms rpido durante el episodio de atracn que durante
episodios habituales de alimentacin.
Ingieren alimentos hasta sentirse fsicamente incmodos (indigestin) y con
nuseas, debido a la cantidad de alimentos consumido.
Come cuando est deprimido, nervioso o aburrido.
Come grandes cantidades de comida, incluso cuando no tiene hambre.
A menudo come solo durante los perodos de alimentacin normal, debido a
sentimientos de vergenza.
Se siente disgustado, deprimido o culpable despus de comer en exceso.
Experimenta una rpida ganancia de peso, o incluso un inicio repentino de
obesidad .
Sufre de depresin severa.
Se irrita con facilidad.
Por la depresin puede llevar a hasta suicidarse

Vigorexia
La dismorfia muscular o vigorexia es un trastorno alimentario caracterizado por la presencia
de una preocupacin obsesiva por el fsico y
una distorsin del esquemacorporal (dismorfofobia). A veces referido como anorexia
nerviosa inversa o complejo de Adonis, la dismorfia muscular es un tipo muy especfico
de trastorno dismrfico corporal. Esta enfermedad es ms comn en los hombres, y la
mortalidad es bastante ms alta comparada con la anorexia.
La vigorexia no est reconocida como enfermedad por la comunidad mdica internacional,
pero se trata de un trastorno o desorden emocional donde las caractersticas fsicas se
perciben de manera distorsionada, al igual que lo que sucede cuando se padece anorexia.
Una persona que siempre se encuentra con carencia de tonicidad y musculatura, llegando a
obsesionarse por su estado fsico hasta niveles patolgicos y sintiendo una necesidad
obsesiva de realizar ejercicio fsico para mejorar su aspecto corporal y con ello padecer
vigorexia
1
.
Es frecuente que la vigorexia est acompaada de anorexia o la bulimia, creando una
imagen desfigurada del fsico de la persona.
Ortorexia
Ortorexia u ortorexia nerviosa es un trmino acuado por Steven Bratman para calificar
como trastorno alimentario la obsesin patolgica por comer comida considerada
saludable por la persona, lo que este doctor estadounidense sostiene que puede llevar a
la desnutricin, incluso a la muerte.
Bratman describe la ortorexia como una obsesin perjudicial para la salud como el trastorno
obsesivo-compulsivo, con lo que el paciente considera alimentacin saludable. El sujeto
puede evitar ciertos alimentos, como los que contienen grasas, conservantes, o productos
animales, y tener una mala alimentacin. Bratman afirma que "la desnutricin es comn entre
los seguidores de las dietas de comida saludable
Los sntomas y consecuencias de la orthorexia nerviosa pueden incluir obsesin con
la alimentacin saludable, desnutricin, y la muerte por inanicin. Las personas que padecen
esta enfermedad suelen tener distintas concepciones de diferentes tipos de alimento. Los
productos que contienen conservantes o aditivos alimentarios suelen ser considerados
"peligrosos", los alimentos producidos industrialmente "artificiales", y los producidos
biolgicamente "saludables". Los pacientes suelen tener deseos fuertes y hasta incontrolables
de comer cuando estn nerviosos, emocionados, felices, ansiosos o con remordimiento.
Ya sea en busca de una cura para un trastorno especfico, o simplemente excedindose en
su preocupacin por llevar una alimentacin sana, los ortorxicos desarrollan sus propias
reglas alimentarias. Para seguir el rgimen, estas personas hacen prueba de una gran fuerza
de voluntad, pero si rompen los votos y sucumben a la tentacin de los alimentos prohibidos,
se sienten culpables y corrompidos. Este comportamiento es similar al de las personas que
sufren anorexia o bulimia nerviosa, sin embargo, los anorxicos y bulmicos se preocupan por
la cantidad de comida que consumen, mientras que los ortorxicos se obsesionan con la
calidad de la misma.








































UNIDAD 10

TRASTORNOS POR ELIMINACIN
















Enuresis
1. DEFINICIN
La enuresis es lo que comnmente se denomina incontinencia urinaria. Es decir,
cuando, de manera involuntaria, se produce un vaciamiento de la vejiga.
Cuando este problema se desarrolla durante el sueo estamos ante la enuresis
nocturna, habitual en los nios. Para considerar la incontinencia como una
enfermedad, la miccin involuntaria debe producirse con una frecuencia de dos
veces por semana, al menos durante un periodo de tres meses y en nios con una
edad superior a los cuatro aos.

2. ETIOLOGA

Durante el da la vejiga se llena gradualmente de orina que provienen de los
riones. La vejiga es una pequea bolsa que se expande para poder contener el
lquido. Cuando alcanza su mxima capacidad, empieza a contraerse y enva
mensajes al cerebro dicindole que necesita vaciarse.
Los nios empiezan a ser conscientes de esta sensacin de vaciar su vejiga al
rededor de los 2-3 aos y gradualmente comienzarn a controlar la urgencia. La
mayora de los nios tienen un buen control durante el da entre los 3-4 aos. Es
totalmente normal que a los cuatro aos un nio se moje durante la noche y
tenga accidentes ocasionales durante algunos aos.

Causas de la enuresis

Alteracin del mecanismo de despertar.
Restraso madurativo
Vejiga hiperactiva o nerviosa
Sobreproduccin de orina en la noche
Deficiencias en la produccin normal de hormona antdiurtica
Causas orgnicas (algunas enfermedades pueden estar acompaadas de
enuresis)
Herencia
Causas psicolgicas

3. CLASIFICACIN
Primaria: cuando no se haba padecido la enuresis nocturna previamente. Esta
forma es ms frecuente en el sexo masculino, entre 1,5 y 2 veces ms que en
las nias. Y segn los porcentajes suele disminuir a medida que aumenta la
edad: 30 por ciento en los nios de cuatro aos; 10 por ciento en los de seis
aos; 3 por ciento en los jvenes con 12 aos, y 1 por ciento en los que tengan
18 o ms edad.
Secundaria: despus de un periodo sin padecer enuresis hay una recada que
se prolonga, como mnimo, seis meses. Esta reincidencia puede deberse a
situaciones que el nio est viviendo y que le provocan estrs.


4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de F98.0 Enuresis ( 307.6)
A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o
intencionada).
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativa, manifestndose
por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro
social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de
una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej.,diabetes,
espina bfida, trastorno convulsivo).

Especificar tipo:
Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna

5. NOTAS ADICIONALES
En un gran porcentaje de nios la enuresis desaparece de forma espontnea
antes de los 6 aos de edad. Si este proceso no se lleva a cabo hay que tener en
cuenta los efectos psicolgicos en el menor (vergenza) y llevar a cabo un
asesoramiento inicial. El mejor tratamiento para evitar estas incontinencias es que
el paciente lleve rutinas como miccionar antes de irse a la cama, llevar la cuenta
de las noches que moja o no la cama y no beber lquidos desde dos o tres horas
antes de acostarse (sobre todo refrescos con cafena).

Adems, existen unas alarmas de enuresis, que con un estruendoso sonido
despierta al nio. Se trata de un detector de humedad con una eficacia del 70
por ciento. Una vez parezca solucionado el problema, es recomendable seguir
usndola hasta tres semanas despus de la ltima incontinencia. Junto con esto
se podra reforzar el tratamiento con ejercicios de la vejiga, como retrasar el
mximo posible la miccin para fortalecer esa zona.

Por ltimo, tambin existen tratamientos farmacolgicos. Se recomienda el uso
de desmopresina, que disminuye el volumen de lquido mientras se duerme; o la
oxibutinina que acta aumentando la capacidad de la vejiga. A la imipramina
se debera recurrir en ltima instancia, si los anteriores tratamientos no consiguen
buenos resultados, debido a sus efectos secundarios.


























Encopresis
1. DEFINICIN
Encopresis es el pasaje involuntario de incontinencia fecal en nios a partir de
los cuatro aos o ms. Suele ser con frecuencia el resultado de un estreimiento
crnico que con el tiempo origina una obstruccin del material fecal
ocasionando que el elemento semilquido acumulado se derrame. Esto puede
producirse tanto de da como de noche sin control por parte del nio. Dicha
prdida vara en su frecuencia y puede ir desde periodos intermitentes hasta casi
un flujo continuo.
Un segundo tipo de encopresis es el que no se relaciona con el estreimiento y
un exceso de flujo. Puede asociarse entonces a un Trastorno de Desafo y
Oposicin y a un Trastorno de Conducta.

2. ETIOLOGA

El trastorno puede ser la expresin de la continuidad de una incontinencia
fisiolgica infantil, aparecer despus de haber adquirido el control de los
esfnteres o consistir en la deposicin deliberada, aun cuando exista un control
normal de los esfnteres. El cuadro puede presentarse como una alteracin
aislada o puede formar parte de un sndrome ms amplio, en especial de un
trastorno de las emociones o de un trastorno disocial
La emisin inadecuada de heces, la cual puede manifestarse de diferentes
formas, puede estar manifestando
La expresin de una enseanza inadecuada del control de esfnteres o de un
fallo en el aprendizaje de dicha enseanza, con antecedentes de un continuo
fracaso del control de los esfnteres.
La expresin de un determinado trastorno psicolgico en el cual hay un control
fisiolgico normal de la funcin, pero que por alguna razn hay un rechazo,
resistencia o fracaso a la aceptacin de las normas sociales sobre el defecar
en los lugares adecuados.
La consecuencia de una retencin fisiolgica que termina con un
desbordamiento secundario y deposicin de heces en lugares no adecuados.
Esta retencin puede haber tenido origen en las consecuencias de tensiones
entre padres e hijos sobre el aprendizaje del control de esfnteres, de la
retencin de heces a causa de una defecacin dolosa (por ejemplo, como a
consecuencia de una fisura anal) o por otras razones.
Algunas causas
Predisposicin fsica a la ineficaz motilidad y funcionamiento intestinal
Tratamientos prolongados con laxantes y supositorios.
Fisuras anales.
Constipacin.
Pacientes con constipacin que inician dietas para el estreimiento.
Causas de origen emocional.
Frecuente en nios autistas o con severos desrdenes emocionales.
Los casos emocionales son muy habituales, ya que un nio bajo muchas
presiones familiares puede expresarlo en el control de esfnteres.
Es usual encontrar esta patologa en nios que fueron exigidos en exceso
durante el fin del uso de los paales o a mayor edad con el fin de "regulizar" la
evacuacin del intestino en la pelela o inodoro.
El nio puede percibir la evacuacin como una experiencia negativa y retener
las heces por temor a las consecuencias de ensuciarse y lgicamente mientras
ms retenga peor sern las consecuencias y desembocar en una encopresis.
Si el episodio es intencional, nos encontramos ante un nio desafiante
generalmente hostil o agresivo; debe entonces tenerse en cuenta el trastorno
antisocial o un trastorno psiquitrico mayor.
El hecho de ensuciarse puede ser accidental entonces el nio tratar de
ocultar el episodio ante los dems.
Ciertos nios encoprticos muestran sntomas neuroevolutivos, incluyendo falta
de atencin, hiperactividad, impulsividad, baja tolerancia a la frustracin y
descoordinacin.
En algunas ocasiones la encopresis puede ir acompaada de untar con heces
el propio cuerpo o el medio circundante y menos frecuentemente por
manipulaciones o masturbaciones anales. Con frecuencia se acompaa de
algn grado de trastorno de las emociones o del comportamiento. No est clara
la lnea de separacin entre la encopresis que acompaa a algn trastorno de las
emociones o del comportamiento y los trastornos psiquitricos en los que la
encopresis es uno de sus sntomas. El criterio diagnstico recomendado es
codificar la encopresis si es la manifestacin predominante y si el otro trastorno no
lo es (siempre que la frecuencia de la encopresis sea al menos de una vez por
mes). No es rara la asociacin de encopresis y enuresis, en este caso la encopresis
tiene preferencia sobre la enuresis.
La encopresis es ms comn durante el da que por la noche.
En el 50% de los casos el control intestinal no est todava aprendido, por lo que
el sntoma puede ser considerado como un reflejo de una fijacin evolutiva
temprana (encopresis primaria). En la otra mitad, los nios aprendieron
inicialmente el control intestinal, han sido capaces de contener al menos durante
un ao, y luego se ha producido la regresin (encopresis secundaria). La
encopresis secundaria empieza normalmente hacia los 8 aos.

En el tratamiento integral de la encopresis es necesario no cargar con
sentimiento de culpa al nio y a la familia, pero es necesario acudir a un
especialista en salud mental.
Los padres deben brindar apoyo y abstenerse de criticar y desanimar a los
nios. Es de gran importancia la nter-consulta con un gastroenterlogo para
cambiar hbitos de alimentacin. De igual manera, la psicoterapia puede ayudar
al nio a hacer frente a los sentimientos asociados de vergenza, culpabilidad,
retraimiento o prdida de autoestima.

3. CLASIFICACIN
La encopresis puede ser primaria o secundaria:

Primaria: Cuando no se adquiri nunca el control esfinteriano. Nunca dej de
hacer caca
encima o en lugares inapropiados.

Secundaria: Hubo control de esfnteres pero en algn momento se perdi. Hay
chicos que se hacen encima por rebalsamiento despus de largos perodos de
constipacin en los que retienen la caca. Otros chicos que registran la necesidad
de hacer caca y eligen dnde y cundo hacerlo. En otros casos pareciera que la
caca se escapa, que la perdieran indiscriminadamente sin registro de
sensaciones. Las diferencias no siempre son claras y hay chicos que pueden
presentar diversas formas de encopresis.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de Encopresis
A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o
suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto
a travs de un mecanismo que implique estreimiento.



UNIDAD 11

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD














F60.8 Trastorno Narcisista de la Personalidad
1. DEFINICIN
El trastorno narcisista de la personalidad se caracteriza por un patrn general de
grandiosidad, necesidad de admiracin y falta de empata (capacidad de
"conectar" emocionalmente con los dems) que empieza al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos.

2. ETIOLOGA
Se desconoce la causa de este trastorno. Se piensa que las experiencias
tempranas en la vida, como una crianza particularmente insensible, juegan un
papel en el desarrollo de este de este trastorno.

3. CUADRO CLNICO
Los sujetos narcisistas poseen una autoestima muy vulnerable, siendo por esto muy
sensible al "ultraje" de la crtica o la frustracin; en relacin con esto, las crticas
pueden llegar a obsesionarles y hacer que se sientan hundidos y vacos. Otro
sntoma es el deterioro de sus relaciones sociales como consecuencia de su
pretenciosidad y necesidad constante de admiracin. Otro sntoma es la
incapacidad para arriesgar nada por la posibilidad de frustracin que ello
conlleva.
Tiene un grandioso sentido de autoimportancia; por ejemplo, exagera los logros
y capacidades, espera ser reconocido como superior sin unos logros
proporcionados, etc. (Es habitual en los narcisistas sobrevalorar sus
capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, por lo cual suelen dar
la sensacin de ser personas jactanciosas o presuntuosas)
Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o
amor imaginados (Pueden entregarse a ideaciones y pensamientos sobre la
admiracin o los privilegios que "hace tiempo que le deben" y compararse
favorablemente con gente famosa o privilegiada)
Cree que es "especial" y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo
puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de
alto nivel (atribuyen a aquellas personas con las que se relacionan las
cualidades de ser "nicos", "perfectos" o tener "talento")
Exige una admiracin excesiva (Es un sntoma que denota un abaja autoestima
y una gran preocupacin por hacer bien el trabajo y por cmo son vistos por
los dems)
Es muy pretencioso; por ejemplo, tiene expectativas irrazonables de recibir un
trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus
expectativas (por ejemplo, pueden pensar que no tienen por qu hacer cola.
Todo esto puede ocasionar la explotacin de los dems, ya sea de forma
consciente o inconsciente)
Es explotador; por ejemplo, saca provecho de los dems para alcanzar sus
propias metas (esperan que se les d todo lo que deseen, sin importar lo que
ello suponga para los dems, y pueden asumir que los dems estn totalmente
interesados en su bienestar)
Carece de empata: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos
y necesidades de los dems
Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l
(pueden llegar a devaluar a personas que hayan recibido una felicitacin al
pensar que ellos son ms merecedores de la misma)
Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad
(301.81)
Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento),
una necesidad de admiracin y una falta de empatia, que empiezan al principio
de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o
ms) de los siguientes tems:
1. tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y
capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros
proporcionados).
2. est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o
amor imaginarios.
3. cree que es "especial" y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo
puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de
alto status.
4. exige una admiracin excesiva.
5. es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato
de favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas.
6. es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los dems
para alcanzar sus propias metas.
7. carece de empatia: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los dems.
8. frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian a l.
9. presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

5. NOTAS ADICIONALES
Se estima que se da entre el 2% y el 16% en poblaciones clnicas, y menos del 1%
de la poblacin general lo padece; adems, entre el 50% y el 70% de las personas
diagnosticadas de trastorno narcisista son varones. Por otro lado, hemos de tener
en cuenta que los sntomas narcisistas son especialmente frecuentes en la
adolescencia, lo cual no quiere decir que necesariamente el sujeto vaya a
presentar en el futuro un trastorno narcisista.




























Trastorno Limite de Personalidad
1. DEFINICIN
Es un conjunto de sntomas que, estadsticamente, suelen presentarse
asociados. Con esto queremos decir que no es propiamente una enfermedad,
porque no se presupone una causa nica comn a todas las personas que lo
padecen.
Adems, fuera de los sntomas para realzar el diagnstico, las personas que lo
padecen pueden ser muy diferentes entre s. El factor comn ms significativo es
el gran sufrimiento que suelen padecer las personas diagnosticadas como TLP,
sufrimiento que suele angustiar a los mismos profesionales que los atienden.

2. ETIOLOGA
La causa del trastorno lmite de la personalidad se desconoce. Se cree que los
factores genticos, familiares y sociales juegan un papel.
Entre los factores de riesgo para este trastorno estn:
Abandono en la niez o en la adolescencia
Vida familiar disociada
Comunicacin deficiente en la familia
Abuso sexual, fsico o emocional
Este trastorno de la personalidad tiende a ocurrir ms a menudo en las mujeres
y entre pacientes psiquitricos hospitalizados.

3. CUADRO CLNICO
El Trastorno Lmite de la Personalidad, como todo sndrome, est sujeto a las
diferencias individuales, presentando variantes que confunden a los terapeutas
en el diagnstico. Todava existen incluso psiquiatras que no reconocen el
sndrome TLP como una enfermedad.
El patrn ms habitual es una inestabilidad crnica en el principio de la edad
adulta, con episodios de grave descontrol afectivo e impulsivo y alta demanda
de los recursos de salud mental.
En bastantes casos hay antecedentes familiares por parte de alguno o ambos
padres, con problemas mentales, drogadiccin o alcoholismo.
El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los
primeros aos de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la
edad.
Durante la cuarta y quinta dcadas de la vida, la mayora de los sujetos con este
trastorno logran una mayor estabilidad en sus relaciones y su actividad
profesional.
Los afectados por TLP son muy receptivos y tienen una gran capacidad para la
manipulacin. Suelen culpar de todos sus problemas a las personas con las que
conviven.
En ellos los mtodos educativos habituales no parecen funcionar. Nuestros
esfuerzos por explicarles su situacin o la realidad en que la viven son intiles,
porque parecen no escucharnos.
La convivencia es una constante lucha para intentar reconducirlos a la va de la
normalidad. Es muy difcil conseguirlo sin ayuda y el fracaso de la familia se
manifiesta en forma de separaciones de los cnyuges y depresiones. El cambio en
la vida familiar afecta a todos los niveles.
Es frecuente que los sujetos con TLP expresen ira intensa e inapropiada a la
situacin o que tengan problemas para controlarla. Pueden mostrar sarcasmo,
amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es
desencadenada cuando consideran que una de las personas de su entorno no se
ocupa de ellos o piensan que les abandonan. Estas expresiones de ira suelen ir
seguidas de sentimientos de pena y culpabilidad y contribuyen a la cognicin
que tienen de ser malos.
La ira se produce incluso ante una separacin que en realidad es por tiempo
limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes (por ejemplo,
reaccin de desesperacin brusca cuando el clnico les anuncia el final de su
tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos
se retrasa, aunque solo sea unos minutos, o cuando tiene que cancelar su cita
con l).
Estos temores de abandono estn relacionados con la intolerancia a estar solos
y con la necesidad de estar permanentemente acompaados de otras personas.
Sus exagerados esfuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos
como los comportamientos de automutilacin o suicidas.
Pueden idealizar a sus familiares, a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes
las primeras veces que empiezan a salir, pedirles que estn mucho tiempo a su
lado y compartir muy pronto los detalles ms ntimos. Sin embargo pasan
rpidamente de idealizar a los dems a devaluarlos, pensando que no les prestan
suficiente atencin, que no les dan lo que ellos quieren o no "estn" lo suficiente.
Son propensos as mismo a los cambios drsticos en su opinin sobre los dems,
que pueden ser vistos alternativamente como pilares beneficiosos o
absolutamente perniciosos. Tales cambios suelen reflejar la desilusin con alguna
de las personas que les atienden y cuyas cualidades positivas han sido idealizadas
en un principio y de quien posteriormente esperan el rechazo o el abandono.
Estos sujetos pueden cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la
necesidad de ayuda hasta el de vengador de una afrenta ya pasada.
Si bien lo habitual es que su autoimagen est basada en verse un ser malvado
o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen tambin el
sentimiento de que no existen en absoluto, como una sensacin de vaco.
Se aburren con facilidad y estn buscando siempre algo que hacer, y pueden
tener la necesidad de controlar ellos a otros o acusarlos de querer ejercer un
control sobre ellos.
Tienen una sensibilidad interpersonal especial: algunos poseen una habilidad
asombrosa para "leer" en la gente y descubrir sus puntos dbiles.
Tambin tienden a parecer ms competentes de lo que en esos momentos son. A
veces ocultan bajo una especie de mscara su verdadero estado.

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios para el diagnstico de F60.3 Trastorno lmite de la personalidad (301.83)
Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco
(o ms) de los siguientes tems:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado.
2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por
la alternancia entre los extremos de idealizacin y devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s
mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria,
atracones de comida).
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamiento de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo
(p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y rara vez unos das)
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes).
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos
graves.