INFECCIONES RESPIRATORIAS

Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de

morbimortalidad infantil en pases en desarrollo. Tambin en otras poblaciones.
Los virus son los responsables de la mayora de estas infecciones. Sus
frecuencias varan desde un 50% si comprometen el tracto respiratorio inferior (por
debajo de la carina), hasta un 90% si afectan al tracto respiratorio superior. Estos
porcentajes disminuyen en adultos, donde tienen ms importancia las bacterias (en esto
influye la madurez de la memoria inmunolgica).
El espectro clnico de estas enfermedades vara desde casos asintomticos a
infecciones fatales.
Algunos virus tienden a producir infecciones respiratorias agudas (IRA) altas
(rhinovirus, coranovirus). Otros, por IRA bajas de intensidad variable (adenovirus, virus
respiratorio sicicial, virus influenza y parainfluenza).
La gravedad final de las enfermedades depende de distintos factores del
husped, como edad, estado inmunolgico, estado nutritivo, presencia de enfermedades
previas, tabaquismo. Desde el punto de vista del husped, las infecciones respiratorias
son ms frecuentes y severas en las edades extremas de la vida, por lo que los grupos
ms expuestos son los menores de 5 aos y los ancianos.

Agentes etiolgicos de infecciones nasofaringeas y orofaringeas.
S. Pyogenes: es la bacteria ms comnmente aislada y es raramente fatal. Puede
causar secuelas no supuradas como enfermedad reumtica o glomerulonefritis post
estreptoccica, las segundas ms probablemente a causa de infecciones en la piel,
las primeras, de cuadros faringoamigdalinos.
Corynebacterium diphtheriae: produce gran inflamacin en la faringe, con
formacin de un seudomembrana que produce insuficiencia respiratoria. Produce
importante mortalidad. Se evita por vacunacin.
Neisseria meningitidis: no produce cuadro clnico, sino colonizacin a nivel
faringeo; esta puede pasar al torrente sanguneo, llegando a producir meningitis.
Neisseria gonorroeae: s puede producir cuadros faringeos, en jvenes sexualmente
activos.

Infecciones laringotraqueobronquiales
En general, pero principalmente en los nios, los microorganismos de mayor
importancia son virus.

Bronquitis aguda
Es una inflamacin del rbol bronquial. Como concepto, muchas de ellas tienen
etiologa viral y no requieren estudio ni tratamiento de antibiticos en pacientes
inmunocompetentes.

Exacerbacin de bronquitis crnica
Se produce en pacientes que presentan dao pulmonar previo, clnicamente se
caracteriza por fiebre, expectoracin purulenta y taquipnea.

Etiologa de infecciones respiratorias bajas.
1. Streptococcus pnuemoniae
Patgeno respiratorio ms importante en todas las edades (en adulto la mayor
parte de las neumonas son bacterianas). Coco gram positivo, pares o cadenas cortas,
catalasa (-). Produce pneumolisina (alfa hemolisina) que produce la generacin de un
pigmento verdoso por ruptura de la hemoglobina (alfa hemolisis). El crecimiento de
estas bacterias es inhibido por etil hidrocupreina (optoquin). Adems estas bacterias son
lisadas por sales biliares.
Es el patgeno respiratorio ms importante en todas las edades. En adulto la
mayor parte de las neumonas son bacterianas. Puede producir muchos cuadros clnicos:
menigitis, neumona aguda, otitis.
Constituye un problema epidemiolgico el hecho de que se est haciendo
resistente a la penicilina. Las cepas se dividen en 3 grupos:
< 0.125m g/ml susceptible.
0.125-1 g/ml susceptibilidad intermedia. (cefalosporinas de 3
generacin)
>1 g/ml resistentes.
En caso de meningitis, la nica alternativa son las cefalosporinas de tercera
generacin.

2. Haemophilus influenzae
Cocobacilo Gram negativo pleomrfico, inmvil, usualmente el crecimiento es
estimulado por una atmsfera de 5 a 10% de CO2. Necesita para su crecimiento
presencia de factor X (hemina) y la coenzima nicotina adenina dinucletido (factor V)
presentes en agar chocolate. Es una bacteria fastidiosa (por las condiciones que
requiere).
La produccin de cpsula es de gran importancia clnica porque es un importante
facto de virulencia, siendo el serotipo B el ms importante.
Se pens que era agente etiolgico de influenza. Puede causar graves
infecciones, como meningitis bacteriana y neumonas. Produce cuadros invasivos y no
invasivos (no capsupados)
Gracias a la introduccin de la vacunacin, se ha producido un gran cambio
epidemiolgico.

3. Bacterias emergentes en enfermedades respiratorias
Maroxella (Branhamella) catarrhalis.
Grmenes atpicos: mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella
pneumophila, coxiella burneti. Pertenecen a un subgrupo que no tiene peptidoglican,
lo que los hace menos sensibles a los antibiticos -lactmicos.

El mecanismo patognico comn en las neumonas adquiridas en la comunidad
es la microaspiracin: de la orofaringe a las vas areas. Importante el examen de la
cavidad bucal (dentadura).
MENINGITIS (de etiologa bacteriana)

Son cuadros graves de alta morbimortalidad. El S. neumoniae es importante en
las meningitis agudas. El estudio de la espectoracin tiene efectividad en un 50% de los
casos.
La meningitis es una inflamacin de las meninges, que puede ser indentificada
por un nmero anormal de leucocitos en el examen de LCR. Se detecta por una puncin
lumbar.

Sntomas y signos
Cefala: mayor o igual a 90%.
Fiebre: mayor o igual a 90%.
Signos meningeos:
- Cuello rgido: mayor o igual a 85%.
- Alteraciones de la conciencia: mayor de 80%.
- Vmitos: 35%.

Diagnstico
Puncin lumbar: en personas sanas es claro y de goteo lento, con hasta 10 leucocitos por
ml. En enfermos el lquido es turbio o francamente purulento, con mas de 100 o miles
de LPN por ml. Puede haber positividad Gram.

Tratamiento
La penicilina no sirve inicialmente porque es de poca penetracin y hay cepas
resistentes. Se pueden usar cefalosporinas de tercera generacin hasta tener estudios de
susceptibilidad que autoricen el uso de penicilina.

Patogenicidad
Neumona - bacteremia - meningitis.
Focos supurados cercanos importantes: otitis media supurada y sinusitis.

Agentes etiolgicos ms frecuentes:
S. neumoniae: ms importante, cocos Gram positivos en cadenas o en pares.
Alternativas teraputicas: ceftriaxona (100 mg/Kg/da mximo 4 g da) y cefotaxima
(200 mg/Kg/da, mximo 12 g da).
Neisseria meningiditis: diplococo Gram negativo. Produce meningitis
meningoccicas, cuadro dramtico con evolucin fulminante. Produce lesiones
puntiformes en todo el cuerpo y/o equimosis. Tratamiento: penicilina sdica.
Cuando hay confirmacin de un caso se debe hacer quimioprofilaxis de las personas
que hayan tenido contacto ntimo con el infectado, tales como personas que
duermen bajo un mismo techo, salas cuna, etc. El tratamiento de profilaxis es la
rifampicina (600 mg 2 veces al da por 2 das, incluyendo embarazadas). En el caso
de la meningitis neumoccica no es necesario hacer profilaxis.
Haemophilus influenzae: Gram negativo. En el nio puede dejar secuelas
neurolgicas. Ha disminuido por vacunacin.
En infeccin diseminada por meningococo, algunas tienen meningococsemia sin
compromiso meningeo y otras con compromiso meningeo. Ambas son sumamente
graves.
Water house Fiderichsen: se produce por meningococsemen grave. Se compromete la
glndula suprarrenal con hemorragia severa.
Las virales no producen cuadros graves.
TBC: micobacterium tuberculosis, se reproduce lentamente, ms frecuentemente a nivel
pulmonar o meningeo, produciendo hemoptisis (espectoracin de sangre) y baja de
peso. Diagnstico: baciloscopa en una muestra de espectoracin.

INFECCIONES DIGESTIVAS.

Diarrea
Aumento en el nmero de deposciones o de su contenido acuoso. Causa importante de
morbilidad. De etiologa infecciosa. Clasificacin:

Sin compromiso inflamatorio de la pared: enterotoxinas producen diarreas acuosas,
sin fiebre ni bacteremia, pero s deshidratacin. Presentan perodos de incubacin
cortos y no requieren tratamientos con antibiticos. Cepas: E. Coli
enterotoxignicas, S. aureus (incubacin corta), bacillus cereus, clostridium
perfringes. Los pacientes requieren de rehidratacin y en el diagnstico son
importantes los antecedentes de ingesta de alimentos.

Con algn grado de compromiso inflamatorio de la mucosa del intestino por
invasin directa. La respuesta del organismo es una migracin de leucocitos con
produccin de pus, lo que produce un cuadro clnico de sndrome disentrico, que
son deposiciones con mucus, pus y sangre. Basta con que sea mucosanguinolientas
para que se hable de un sndrome disentrico. Se produce dolor abdominal. Se usan
terapias antimicrobianas. Agentes:
Shipella spp: en el nio produce aletargamiento y fiebre.
E. coli enteroemorrgica.
Clostridium difficile: normalmente en pacientes con antecedentes de haber
estado usando antibiticos. Produce cuadros graves, como compromiso de todo
el intestino. Produce colitis seudomembranosa. Es responsable de hasta un 5%
de este cuadro.
Campylobacter.

Bacterias que atraviesan la pared intestinal, produciendo infecciones metastsicas
por compromiso de ganglios mesentricos y cuadros bactermicos. Hay que usar
antibiticos.
Salmonela tiffi: fiebre tifoidea.
Yersinia spp.

Vibrio cholera.

Lleg del Per. Hay un componente secretor (enterotoxina). Produce una gran
deshidratacin, de hasta 1 litro por hora, por lo que es muy mortal. Se usan antibiticos,
pero lo principal es la rehidratacin.

Hay un tipo especial de E. Coli, verotoxignicas, que producen una enterotoxina
similar a la shipella. Se puede transmitir por carnes no muy bien cocidas, entre otras.
Estas producen una colitis hemorrgica 7 a 10 das despus de la infeccin. Se puede
producir el sndrome hemoltico urmico, que es una falla renal, hemlisis y un
porcentaje de muerte no despreciable. Aqu el uso de antibiticos no es adecuado,
porque mata las bacterias, liberndose las toxinas.

Fiebre tifoidea

Enfermedad sistemtica provocada por salmonella tiffi. Se caracteriza por fiebre,
postracin y dolor abdominal. Existen muchos serotipos. La salmonela tiphimurium
produce gastroenteritis, donde no hay traspaso de la mucosa intestinal, solo infeccin
intestinal y no requiere de antibiticos. Solo la tiphi requiere antibiticos. La salmonela
tiphimurium, en pacientes con sida, puede traspasar la membrana y producir un cuadro
similar a la fiebre tifoidea.
Sntomas: fiebre, cefala, artralgias, faringitis, estreimiento, dolor abdominal, tos
improductiva, epistaxis.
Complicaciones: hemorragia y perforacin, por lo que puede causar la muerte.
Diagnstico: por hemocultivo; el coprocultivo es ms til en la tercera semana.
La prevencin del clera disminuy la fiebre tifoidea, tambin la hepatitis A.


INFECCIN DEL TRACTO GENITOURINARIO

Infecciones del tracto urinario (ITU) y enfermedades de transmisin sexual
(ETS). Ambas corresponden a los cuadros clnicos ms frecuentes despus de las
infecciones respiratorias, especialmente en adultos jvenes.

1. Infeccin del tracto urinario.

Se clasifican como infecciones endgenas, principalmente por bacterias que
provienen de la propia flora, por contaminacin por materia fecal. Por lo que los
principales microorganismos que encontramos son bacterias entricas o de la familia
enterobacteriaceae, bacterias propias del intestino que son bacilos gram negativos
entricos.
Se presentan con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Esto es
favorecido por varios factores, sobre todo que la longitud de la uretra en la mujer es ms
corta; tambin en el hombre las secreciones prostticas tienen sustancias
antibacterianas.
Se habla de infeccin del tracto urinario cuando se encuentra en la orina una
concentracin mayor o igual a 10
5
ufc/ml, lo que se conoce como bacteriuria. Cuando la
orina est en la vejiga es estril, pero al ir descendiendo va adquiriendo
microorganismos de la flora normal de este sitio, de tal manera que es posible encontrar
bacterias en la orina, pero en una concentracn muy baja: 10
2
a 10
3
ufc/ml. Si se
encuentran concentraciones de 10
4
ufc/ml, dependiendo del microorganismo y sntomas,
se puede tratar o bien obtener otra muestra.
Infecciones ms frecuentes:
Cistitis: infeccin de la vejiga (sedimentos urinario solo con bacterias).
Pielonefritis: infeccin de las pelvis renales; examen: sedimentos de orina.
Se eliminan productos que son indicadores de dao renal, como cuerpos
llamados cilndricos, que son protenas con pus. En algunos casos la
pielonefritis deriva de cistitis.

Agentes causales de infeccin urinaria
No complicadas % Complicadas o no socomiales
(ambiente intrahospitalario)
%
E. coli, bacilo G (-) 80 E. coli 10-20
Proteus mirabilis Bacilo G (-) 20 Klebsiella spp
Otras enterobacterias
Staphylococcus saprophiticus Seudomonas aeruginosa (bacilo G -) 80
Streptococcus (enterococcus y
streptococcus del grupo B)
Serratia (bacilo G -)
Generalmente por uso de catteres y sonda
Las fimbrias juegan un rol fundamental en estas infecciones. As los microorganismos
se adhieren al epitelio uretral y ascienden. Sin esta estructura seran arrastrados por la
miccin.

2. Enfermedades de transmisin sexual

Todas tienen un mecanismo de transmisin directa, que es la sexual. La mayora
es de contacto mucosa-mucosa, porque son muy lbiles.

ETS Agente etiolgico
Gonorrea Neisseria gonorrhoeae
Uretritis no gonoccica Chlamidia tracomatis serotipo D y K, Ureplasma
urealyticum
Linfogranuloma venereo C. tracomatis serotipos L1, L2 y L3
Vaginosis bacteriana Gardnerella vaginalis
Chancro blando Haemophylus ducreyi
Sfilis Treponema pallidum
Herpes genital Virus herpes simple tipo 2
SIDA VIH

Neisseria Gonorrhoeae

Tiene forma coccea y es Gram -. Se agrupa a la forma de diplococo,
generalmente de forma arrionada, facilitando el diagnstico con frotis y tincin de
Gram.
Se encuentra tanto dentro como fuera de la clula, esto en el hombre
sintomtico. En la mujer no presenta signos ni sntomas, constituyendo reservorios. La
enfermedad se presenta cuando hay un compromiso generalizado casi irreversible.
Posee fimbrias y protenas de membrana externas (poros y adhesin),
endotoxinas dadas por LPS.
Mecanismo de transmisin: es directo, contacto sexual o madre - hijo.
Reservorio :exclusivamente humano no es capaz de colonizar tjido de otras
especies animal. Los receptores a los cuales se une se encuentran solo en humano.

Cuadros clnicos
Hombre: uretritis aguda con abundante secrecin y dolor al orinar. La penicilina
tiene accin sobre estos microorganismos,pero hay gonococos productores de B-
lactamasas
Mujer : enfermedad inflamatoria plvica (EIP), en esta etapa ya hay un compriso
del sector superior del aparato genitourinario de la mujer, producindose endocervicitis
- salpiagitis - fibrosis - infertilidad.
Otros cuadros clnicos:
- Gonorrea en el embarazo: produce aborto espontneo.
- Infeccin gonoccica diseminada: produce artritis y dermatitis.
- Infeccin oftlmica neonatal: da infeccin al recien nacido, produciendo
conjuntivitis y ceguera.

Diagnstico
Secrecin uretral
Secrecin endocervical: tincin Gram no es tan importante como el cultivo.

Epidemiologa y control
Detectar portadores asintomticos. Medidas de control del ETS.

Gnero gardnerella
Bacilo Gram variable. Pared celular delgada, bajo contenido de peptidoglican,
inmviles, pleomrficos, anaerobios facultativos, crecen en medios enriquecidos con
cierta concentracin de CO
2
.
Importancia clnica: producen vaginosis bacteriana (ETS). Se debe al desbalance
de la flora normal en el aparato genitourinario femenino. Puede ser transmitida por
contacto sexual y se encuentra en la uretra de la mayora de los hombres que son pareja
de mujeres portadoras. Es difcil de diagnosticar.
Factores de virulencia: fimbrias.

BACTERIAS ANAEROBICAS

Caractersticas generales.
No crecen en presencia de oxgeno (mayor de 18%), aun con una concentracin de
CO
2
de 10%.
Se dividen en moderados, estrictos y extremadamente sensibles (mueren en
presencia de oxgeno).
No poseen enzimas catalasas y presentan una concentracin variable de superxido
dismutasa (lo que las divide en moderadas, estrictas y extremadamente sensibles),
importante en la detoxificacin: reduce los radicales txicos del superxido a agua y
oxgeno.
Son importantes componentes de la flora bacteriana normal. Forman parte de la
flora del intestino, boca, vagina, tracto respiratorio superior y hendidura gingival
(donde la relacin entre anaerbicos y aerbicos es de 1.000 : 1). En el colon es de
1.000 : 1; en el aparato genital femenino de 3,5 : 1 y en amigdala de 10 : 1.
Producen infecciones graves con elevada taza de mortalidad. Casi todas las
infeccioes son mixtas, donde hay anaerobios y aerobios (polimicrobiana). Son de
difcil tratamiento teraputico por:
Aumento de la resistencia.
Antibiticos no efectivos: los aminoglicsidos no son efectivos pues para
entrar a la bacteria requieren de energa dada por la bomba de protones, que
en estas bacterias no existe.
Algunas producen B-lactamasa.

Factores que predisponen a infeccin por anaerobios: diabetes miellitus,
corticoesteroides, hipogamablobulina, procesos malignos, inmunodepresin, anoxia
tisular, destruccin tisular, cuerpos extraos, insuficiencia vascular. Todos estos
factores producen disminucin del potencial de xido reduccin (disminucin de
oxgeno).

Tipos de infecciones anaerbicas
Endgenas: dadas por la flora bacteriana normal.
Exgenas: por clostridium (intoxicacin alimentaria y gangrena gaseosa). La clula
vegetativa se transforma en esporas, las que se pueden mantener por aos en
condiciones adversas. El hombre se contamina con esporas y estas vuelven al estado
vegetativo, causando infeccin.

Caractersticas de la infeccin anaerbica.
Produccin de lesiones necrticas y gangrenosas.
Existencia de gas en los tejidos.
Edor, caracterstico de la putrefaccin, como consecuencia de su metabolismo.
Localizacin de la infeccin en un territorio isqumico.
Infeccin asociada a procesos con destruccin histica: neoplasias, isquemias graves
y cerpos extraos.
Infeccin secundarias a mordeduras.
Morfologa singular a la tincin de Gram.

Bacterias anaerobias estrictas
Bacilos Gram (-): bacteroides, prevotella, fusobacterium.
Bacilos Gram (+) esporulados: clostridium
Bacilos Gram (+) no esporulado: actinomices, lactobacillus, bifidobacterium,
eubacterium.
Cocos Gram (+): peptococcus y peptostreptococcus.
Cocos Gram (-): veillonella.

Patogenicidad
Lipopolisacridos, cpsula y enzimas.

Enfermedades por clostridium
Enfermedad Agente Exotoxina
Ttanos C. tetanis Tetanospasmina
Botulismo C. botulinum Neurotoxina
Intoxicacin alimentaria C. perfringes Enterotoxinas
Colitis asociada a antibiticos
o seudomembranosa
C. difficile (los antibiticos matan a la flora normal,
pero esta sobrevive y se recupera)
La tetanospasmina se puede transformar en toxoide, lo que permite fabricar una vacuna
frente a la toxina. Hay que administrar una antitoxina. La terapia con antibiticos no es
suficiente.

Tratamiento
Antibitico Cocos G+ Clostridium Corinebacterias Bacteroides Frgillis
Metronidazol ++ +++ ++ +++ +++
Clinamicina ++ ++ +++ +++ ++
Cloranfenicol +++ +++ +++ +++ +++
Penicilinas +++ +++ +++ ++
Inducen B-lactamasa
Cefalosporinas +++ ++ ++ ++ ++
Imipenem +++ +++ +++ +++ +++

El imipinem slo se usa en infecciones graves sistmicas e intrahospitalarias.
Los 4 primeros antibiticos corresponden a los grupos principales.

La endotoxina produce cuadros clnicos contribuye a la patogenicidad.

SFILIS (ETS)

Familia espiroquetas: forman espiras. Hay 3 gneros: leptoespira, borelia y
treponema. De esta ltima existen 3 especies: T. Pallidum (sifilis), T. Pertenue, T.
Carateum.
Origen de la sfilis: el T. Pallidum fue llevado a Europa por los tripulantes de
Colon desde el Caribe, donde se disemin libremente. Segn otra teora se originara en
frica.
En los s. XVI-XVIII represent una epidemia tan grande como hoy es el SIDA.

T. Pallidum
Se llama as porque el microorganismo no se tie con colorantes corrientes. Para
visualizarlo hay que usar ultramicroscopa, fondo oscuro y luz por ambos lados. No es
cultivable porque es anaerobio estricto y requiere de factores de crecimiento. Para
observarlos tambin se pueden usar anticuerpos fluorescentes.
La cada de la sfilis en los 50 se debi al uso de penicilina, a la cual la T.
Pallidum todava es muy sensible.

Manifetaciones clnicas de la sfilis
Etapa primaria: cuando el individuo se infecta con T. Pallidum por primera vez; la
va de contagio es sexual. Se forma un chancro primario en el sitio de penetracin
del T. Pallidum, es variable e indoloro. Hay inflamacin ganglionar regional
(adenopatas regionales). Es muy contagiosa y cura sola. El perodo de incubacin
es 3 semanas (a veces de 3-90 das).
Etapa secundaria: se producen lesiones en todo el cuerpo: multiplesmculas en
manos. Se produce fiebre, malestar, linfoadenopatas, lesiones mucosas (placas) y
cutneas, alopecia, meningitis asintomticas. Perodo de incubacin 2-12 semanas.
Puede ser temprana (menos de un ao) o tarda (ms de un ao).
Etapa terciaria: sfilis cardiovascular: aneurisma artico y regurgitacin artica (10-
30 aos) y otras.

Congnita (madre-feto) Causa de muchos abortos.
Temprana: infeccin diseminada fulminante, lesiones mucocutneas, osteocondritis,
anemia y hepatoesplenomegalia.
Tarda: se produce queratosis intersticial, linfoadenopatas, hepatoesplenomegalia,
compromisos seos, dientes de Hulshinson (en forma de barril y ms chicos) y
retardo mental.

Diagnstico en el laboratorio
Examen directo al fresco: muestra chancro a la ultramicroscopa o anticuerpos
marcados con sustancias fluorescentes o tincin con nitrato de plata.
Reacciones serolgicas:
Altamente sensibles pero no altamente especficas: anticuerpo de Wasserman.
Altamente especficas: anticuerpos antitreponema, pero son ms caros. Existen
3 tipos test:
- De inmobilizacin de Nelson: el suero del enfermo se pone en suspenin de
treponema en testculos de conejo; si hay anticuerpos, inmobilizan el
treponema del conejo.
- Test de fijacin del complemento.
- Test de inmunofluorescencia: indirecto.

Tratamiento: Pencilina (inyeccin de penicilina lenta). Se realiza en la etapa primaria y
secundaria. La terciaria es ms difcil detectar