CIRUGA PLSTICA PERIODONTAL:

Defectos estticos de la armona de la sonrisa

Aumento de rebordes edntulos:
Con la prdida de piezas dentarias se pierde tambin el hueso que soportaba a sus races. Es
por ello que para reponer los dientes perdidos con implantes y prtesis fijas debemos recuperar
la arquitectura que tena esa zona. Para lograrlo se realiza regeneracin de hueso e injerto de
enca
Tratamiento de frenillos y bridas anmalos:
La existencia de frenillos anmalos pueden provocar diastemas (espacios) entre los dientes
anteriores y limitar la movilidad del labio o la lengua.
Aumento y exposicin de la corona clnica:
El aumento de la corona clnica en ciruga plstica periodontal est fundamentalmente
indicada para corregir anomalas estticas en las piezas dentarias del sector anterior que no
han erupcionado completamente y se ven cortas o tienen mrgenes irregulares.
AGRANDAMIENTOS GINGIVALES

El agrandamiento gingival, aument de tamao, es una caracterstica comn de la enfermedad
gingival. Hay muchas clases de agrandamientos gingivales, que varan segn los factores
etiolgicos y los procesos patolgicos que los producen.
I. Agrandamiento inflamatorio

A) Crnico.
1. Localizado o generalizado.
2. Circunscrito (aspecto tumoral).

B) Agudo.
1. Absceso gingival.
2. Absceso periodontal.


El agrandamiento gingival inflamatorio crnico presenta las siguientes caractersticas: lquido
inflamatorio y exudadado celular, degeneracin del epitelio y tejido conectivo, neoformacin
de capilares, ingurgitacin capilar, hemorragia, proliferacin de epitelio y tejido conectivo,
nuevas fibras colgenas.

Los componentes microscpicos determinan caractersticas clnicas del agrandamiento como
color, consistencia y textura. Las lesiones en cuya composicin hay predominancia de clulas
inflamatorios y lquidos correspondientes a alteraciones degenerativas son de color rojo o rojo
azulado, blandas y friables, con una superficie lisa y brillante, y sangran con facilidad.

II. Agrandamiento hiperplsico no inflamatorio (hiperplasia gingival).
El trmino hiperplasia se refiere al aumento de tamao de los tejidos o de un rgano,
producido por el aumento de la cantidad de sus componentes celulares. La hiperplasia gingival
no inflamatoria es generada por otros factores que la irritacin local. No es comn, y se halla
con frecuencia sobreagregada al tratamiento con fenitoina (Dilantina).

A) Hiperplasia gingival asociada con el tratamiento con fenitona (Dilantina)
B) Agrandamiento gingival hiperplsico idioptico, hereditario o familiar.

III. Agrandamiento combinado

IV. Agrandamiento condicionado.

A) Hormonal
1. Agrandamiento del embarazo,
2. Agrandamiento de la pubertad.
B) Leucmico.
C) Asociado a la deficiencia de vitamina C.
D) Agrandamiento inespecfico,

V. Agrandamiento neoplsico.
VI. Agrandamiento del desarrollo.

Localizacin y distribucin

Aplicando el criterio de localizacin y distribucin, el agrandamiento gingival se designa como
sigue:
Localizado: Limitado a la enca adyacente a un solo diente o a un,grupo de dientes.
Generalizado: Abarca la enca de toda la boca.
Marginal: Confinado a la enca marginal.
Papilar: Se limita solamente a la papila interdental.
Difuso: Afecta a la enca marginal, insertada y papilas.
Circunscrito: Agrandamiento aislado, ssil o pediculado, de "aspecto tumoral".
El agrandamiento gingival se clasifica, sobre la base cambios histopatolgicos. y etiologa
subyacente, como sigue:
Defecto de contorno gingival: falta de papilas y recesiones gingivales
Los tringulos negros son unos pequeos espacios que aparecen entre los dientescomo
resultado de la prdida completa o parcial de la papila interdental la enca en forma
triangular que en condiciones normales ocupa el espacio entre dos dientes contiguos.
Por su parte, la tronera dental es el espacio que hay entre dos dientes vecinos, por encima de
su punto de contacto hasta el hueso que soporta los dientes, y que en salud rellena la papila
dental.
As que en la jerga profesional hablamos tanto de tringulos negros como de troneras dentales
abiertas.
La periodontitis es la causante de la prdida de la papila interdental y de su hueso de soporte.
A pesar de los increbles avances en la odontologa actual, todava no es posible hacer crecer
las papilas, ni siquiera con ciruga mucogingival.
Ciruga Mucogingival
Procedimientos quirrgicos periodontales utilizados para corregir defectos en la morfologa,
posicin y/o cantidad de enca adherida, y el hueso adyacente a los dientes o implantes.

-Procedimiento quirrgico plstico destinado a corregir defectos en la morfologa,
posicin y aumento de tamao de las encas que circundan los dientes.
*Razones para la C.M:
-Aumentando tejidos gingivales para prevenir o detener la recesin.
-Facilita el control de placa.
-Mejora la esttica.
-Como complemento de procedimientos rehabilitadores.
-Reducir o eliminar la hipersensibilidad radicular.

*Indicaciones:
-Recesin Gingival.
-Enca Adherida insuficiente.
-Eliminacin de frenillos.
-Eliminacin de insercin muscular.
-Aumento de profundidad de vestbulo.
-Excesivo desarrollo de la enca.
-Insuficiente altura clnica de la corona.
-Deficiencia del reborde alveolar para rehabilitacin protsica.
-Consideraciones restaurativas.
-Mrgenes gingivales asimtricos.
-Contorno marginal gingival grueso.
-Relaciones Marginales inapropiadas.

*Procedimiento de CMG o CPP:
-Recubrimiento radicular para tratar las recesiones.
-Aumento de enca adherida.
-Eliminacin de frenillos aberrantes y de inserciones musculares.
-Correccin de defectos mucosos en los implantes O.I.
-Exposicin de dientes.
-Alargamiento corona clnica.
-Prevencin de colapso de reborde alveolar post-extraccin.
-Aumento de reborde alveolar desdentado.




*Objetivos:
-Cobertura de races desnudadas (por recesiones) hasta el LAC.
-Incremento de dimensiones corono-apical y vestbulo-lingual de los tejidos gingivales.
-Establecimiento de una adecuada profundidad de vestbulo si fuera necesario.
-Formacin de una enca adherida en volumen e integridad.
-Cuando se realizan injertos, hay que obtener una insercin biolgica entre el tejido injertado y
la superficie radicular, con un surco poco profundo
Injertos Libres Autogenos:
*Tipos:
a.-Injerto Gingival libre epitelizado tomado del mismo individuo, generalmente se
utiliza la mucosa palatina porque adems permite queratinizacin. Tambin llamado Total o
Completo.
b.-Injerto de tejido conjuntivo subepitelial al que se le ha eliminado el epitelio. Se
obtiene tambin de la mucosa palatina.

*Indicaciones:
-Cuando no existe suficiente tejido donante en el rea adyacente a la recesin.
-Cuando se necesita un tejido marginal ms grueso.
-Puede efectuarse en dientes dislocados o en grupos.

*Factores en la seleccin del tratamiento:
-Profundidad y ancho de la recesin.
-Disponibilidad de tejido donante.
-Presencia de insercin musucular.
-Esttica.

*Acciones previas al recubrimiento radicular:
-Eliminacin de la P.B. supragingival y subgingival.
-Pulido Radicular.
-La presencia de una obturacin en la raz no contraindica el procedimiento
pero se debe eliminar la obturacin antes de cubrir la raz con tejido blando.





*Tcnica de un paso de Miller:
-Se coloca el injerto directamente sobre la superficie radicular.

-Pulido radicular y eventualmente el acondicionamiento radicular.
-Preparacin del sitio receptor de 3 4 mm de ancho hacia apical y a los lados de la recesin.
-Incisin horizontal en ngulo recto sobre la papila, a cada lado del diente afectado
creando un margen.
-Incisin verticales desde incisiones desde incisin horizontal, hasta 4 5 mm apical a
la recesin, proximales a los dientes adyacentes.
-Incisin intrasacular se hace una incisin dividida para diseccin aguda del epitelio
y de la porcin superficial del conjuntivo en el rea demarcada y eliminacin del tejido en el
rea apical, manteniendo un periostio intacto en esa zona.
-Plantilla en papeles de aluminio de rea a injertar y llevarlo a la zona dadora palatina.
-Diseccin aguda del injerto de 2 3 mm de espesor.
-Posicionar injerto en sitio receptivo.
-Sutura del injerto en el sitio receptor y compresin.
-C.Q. en sitios dador y receptor.

*Tcnica de 2 pasos:
-Se aplica un injerto en la zona apical de la recesin y luego de cicatrizar (2-3 meses) se hace
una segunda intervencin con un colgajo desplazado coronalmente para cubrir la recesin.
-Se obtiene as:
-Un aumento de la enca adherida.
-Una mayor profundidad del vestbulo.
-Logra cubrir la recesin.









2.-Injerto libre de Tejido Conjuntivo Subepitelial:
-Usa un injerto de tejido conjuntivo para cubrir directamente la raz expuesta.
-Cubre recesiones ailadas o mltiples.

*Tcnica:
-Incisin horizontal a 2 mm de la punta de la papila, diseccin, de colgajo mucoso, respetar
papilas, e insicin verticales 1 2 mm lejos del margen de, los dientes adyacentes.
-Raspado y pulido radicular.
-Obtencin de un injerto de tejido conjuntivo de paladar, con incisin horizontal de 3 4 mm
de margen de PM y M con incisiones cortas en cada extremo. Se retira una hoja del tejido
conjuntivo, liberndolo de grasa y tejido glandular.
-Sutura del colgajo palatino.
-Se coloca este injerto de tejido conjuntivo sobre races desnudadas y su borde
aproximadamente a 1 mm apical al LAC.
-Se cubre el injerto con el colgajo de espesor parcial que se sutura sobre el
injerto. A lo menos 2/3 del injerto deben estar cubiertos por el colgajo.
-Luego se eliminan las suturas y se vuelven a cubrir.

*Variante de la tcnica:
-Tcnica del Sobre el injerto conjuntivo creando un "sobre" preparado con una
incisin de espesor parcial tunelizado desde el margen.
-Parte de este injerto descansar sobre la superficie radicular hacia el margen.
-Luego se cubre con apsito quirrgico por 7 14 das.

*Ventajas de los Injertos Libres sobre los subepiteliales cuando es necesario aumentar la
cantidad de enca adherida libre:
-En reas con poca profundidad vestibular, con o sin presencia de insercin muscular o
frenillos, el injerto conjuntivo subepitelial da muy pequeo aumento de la enca adherida al
reposicionar el colgajo.
-Cuando el injerto es de eleccin y se relaciona con odontologa restauradora, se sugiere 5
mm de tejido queratinizado para prevenir recesiones en reas.....
-El injerto gingival libre permite lograr un importante aumento del tejido gingival
queratinizado, el conjuntivo subepitelial, resulta con una pequea si nada, en aumento de la
enca adherida.
CIRUGA PARA FACILITAR EL TRATAMIENTO
ORTODNTICO
Es importante mantener las correcciones ortodonticas logradas para que beneficien al
paciente a largo plazo, permitiendo una oclusin eficiente y una optima esttica facial y dental,
por esa razn debemos integrar dentro de nuestros tratamientos el concurso de las diversas
especialidades de la Odontologa. Debemos seguir y estudiar nuestros casos, una vez
culminados documentndolos resultados finales y los cambios que en ellos suceden para
poder mejorar cada vez mas el producto final de nuestra terapia.

Dentro de los factores que comprometen la estabilidad de los resultados en la terapia
ortodontica existen componentes musculares, discrepancias esqueletales no corregidas
adecuadamente, la migracin mesial fisiolgica normal (especialmente en el arco inferior), y
los factores periodontales; por eso mientras mayor cantidad de estos elementos se controlen
mejores resultados se obtendrn a largo plazo.

1.- Fibrotomas Circunferenciales y Reposiciones Gingivales:
1.a) Fibrotomas Circunferenciales:
El problema de la recidiva en dientes rotados ortodnticamente es un fenmeno conocido por
mucho tiempo, Reitan
1
fue el primero en formular una explicacin al problema, cuando
demostr histolgicamente en animales de experimentacin la presencia de fibras
transeptales en la regin supracrestal hasta 7 meses despus que los dientes fueron rotados
ortodnticamente, estas fibras al tratar de regresar a su posicin original producen
movimientos de recidiva en dientes que fueron tratados durante la terapia ortodontica.

Inicialmente Edwards
2
diseo un procedimiento muy sencillo para evitar este problema, el cual
consista en insertar una hoja de bistur dentro del surco gingival para cortar la unin epitelial
del diente que se encontraba rotado pre - ortodoncia, tambin se cortan las fibras transeptales
entrando interdentlmente en el espacio del ligamento periodontal
2
.

Este procedimiento se conoce con el nombre de Fibrotoma circunferencial supracrestal, debe
realizarse una vez realizada la correccin ortodontica y teniendo cuidado de no traumatizar la
cresta alveolar por labial o lingual para evitar perdidas seas
3
, asi mismo no es recomendable
realizarlas en pacientes que tengan una escasa banda de encia adherida por labial para evitar
recesiones gingivales
3
.

1.b) Reposiciones Gingivales
Vanarsdall y Corn, en 1977, describieron el procedimiento del colgajo desplazado apiclmente
para el manejo ortodntico -periodontal de dientes incluidos por labial
10
, el fin de este
procedimiento es que el diente una vez posicionado en el arco dentario posea una banda
suficientemente amplia de enca adherida
10
, posteriormente Vanarsdall a partir de esta tcnica
crea el procedimiento de la reposicin gingival (gingival reflection), el cual reporta en 1993
4
,
este es una modificacin de su tcnica del colgajo apical reposicionado y se utiliza con el fin de
evitar recidivas en los tratamientos ortodnticos, en casos de desplazamientos dentarios
severos labio - linguales o inciso - gingivales pre-ortodoncia, como parte del protocolo de
retencin del paciente
4
.

La Fibrotoma circunferencial es excelente para controlar recidiva en dientes rotados pero no
es efectiva para controlar recidivas en dientes con desplazamiento labio - linguales o incisivo -
gingivales corregidas durante el tratamiento ortodntico
4
, para estos dos tipos de problemas
realizamos la Reposicin Gingival de Vanarsdall (Gingival Reflection)
4
, la cual consiste en
separar o desinsertar el tejido tanto por labial como por lingual del diente y luego, saturarlo
nuevamente con el fin de que las fibras periodontales se reacomoden a la posicin corregida
del diente, se existe en la zona hiperplasia gingival asociada, se puede hacer adems una
gingivectoma de bisel interno, y se puede reposicionar apiclmente el tejido reposicionado
5
.
Estos procedimientos adems de agregar estabilidad mejoran la esttica de la zona sobre todo
en pacientes cuyos agrandamientos gingivales cubren la mitad de la corona del diente
mostrando excesiva cantidad de tejido gingival al sonrer
5
.

Entre las contraindicaciones del procedimiento de Reposicin Gingival (Gingival Reflection)
tenemos: pacientes con tejido gingival muy delgado por labial, en dientes antero-superiores
con forma acampanada solo debe hacerse por palatino la reposicin gingival para evitar
secuelas estticas no deseadas como espacios triangulares sin papila interdental entre los
incisivos centrales superiores
4
.

Generalmente realizamos todos estos procedimientos muco-gingivales menores entre 4 a 6
semanas antes de la remocin de los aparatos ortodnticos para permitir que el tejido
periodontal se reorganice de acuerdo a la posicin corregida de los dientes
6
. Boese
7
,
recomienda sobre todo en la zona antero-inferior adems de la Fibrotoma pequeos
desgastes interproximales para lograr mayor estabilidad en la zona incisiva. En las
maloclusiones Clase II Divisin 2 por su gran tendencia a la recidiva, los incisivos laterales
superiores deben ser sobrecorregidos de 3 a 5 grados durante el tratamiento de ortodoncia
adems de practicar este tipo de cirugas muco-gingivales menores
4
.

2.- Frenectomias:
2.a) Frenillo Maxilar Superior en la lnea media:
Es un procedimiento que requiere la excisin completa del frenillo incluso su adherencia al
hueso y la remocin del tejido interdental junto con la papila incisiva, segun la Tcnica de
Corn
8
.

Tcnica Quirrgica:
Primero se anestesia localmente la zona, luego se realizan dos incisiones paralelas desde la
punta de la papila incisal en direccin palatina a travs del centro de la papila interdental,
dejando tenido en la porcin mesial de ambos incisivos centrales superiores. Las incisiones se
llevan apiclmente hasta el hueso alveolar, y el frenillo completo asi como la papila incisiva son
removidos, luego se sutura con una aguja P2 y sutura 5.0, y se le coloca cemento periodontal
el cual debe mantenerse por una semana
4
.

Vanarsdall recomienda si el paciente presenta un diastema cerrado ortodnticamente primero
y luego realiza la frenectoma
4,5
pues si esta se realiza antes, el tejido cicatrizal que se forma
dificulta el movimiento ortodntico.

Se debe esperar que los caninos permanentes superiores hayan erupcionado antes de realizar
el movimiento ortodntico y la frenectoma
4,5,9
.

La nica ocasin en la cual se hace la frenectoma antes de cerrar el diastema es en casos en
denticin mixta temprana en los cuales existen diastemas de 6 a 8 mm para prevenir la
erupcin ectpica de incisivos laterales superiores y caninos superiores
4,5
.

Es importante tomar una radiografa periapical de la zona antero-superior siempre que exista
un diastema asociado a un frenillo insertado alto, para ver si existe una apariencia radiogrfica
del hueso interproximal entre los centrales en forma de "V" o "U", en este caso adems de la
frenectoma necesitamos retencin permanente fija del central a central para evitar la recidiva
del diastema
4,5,11
.

2.b) Frenillo Mandibular en la lnea media:
Cuando un frenillo labial antero-inferior esta asociado con problemas muco-gingivales
frecuentemente se encuentra relacionado con una zona inadecuada de encia adherida, y la
insercin alta del frenillo contribuye a la recesin gingival en la zona.
TCNICAS QUIRRGICAS
En esta fase del tratamiento se usan fundamentalmente autoinjertos de tejidos blandos
procedentes de la mucosa masticatoria del paladar, bien epitelizados o subepiteliales.
a. El injerto libre de tejido palatino epitelizado consiste en transferir una porcin de tejido
palatino (conectivo ms epitelio) al rea receptora. Es una tcnica muy predecible, que tiene
su mayor inconveniente en las molestias que ocasional dejar una zona cruenta en el paladar
tras la obtencin del injerto (Fig. 1-4).Utilizaremos estas tcnicas con los siguientes objetivos
(36):
- Aumento del volumen en sentido apico-coronario (devolviendo a su posicin la lnea
mucogingival en aquellos casos donde previamente haba sido desplazada coronalmente para
cubrir los injertos de tejidos duros).
- Emparejar rebordes con profundas fisuras o con brechas del tejido blando.
- Enmascarar decoloraciones de los tejidos, como tatuajes de amalgama, etc.
b- El injerto conectivo subepitelial descrito por Langer (34) para recubrimiento s radiculares
tiene una aplicacin directa en estas situaciones previas a la ciruga implantolgica. En esta
tcnica no se toma todo el epitelio correspondiente al injerto en el rea donante, lo que
disminuye las molestias en la cicatrizacin antes descritas, adems de permitir obtener
mayores cantidades de tejido con un menor trauma postoperatorio. La aplicacin de esta
tcnica para aumentar la anchura y altura del reborde alveolar requiere la introduccin del
injerto en una bolsa subepitelial creada por vestibular de la cresta, donde se modela para
formar el contorno deseado (Fig.5-8) (37).
2. Durante la ciruga de insercin de los implantes
Los objetivos en esta fase del tratamiento son: 1. preservar el tejido blando existente y 2.
mejorar el resultado esttico final de la restauracin implantosoportada.
TCNICAS QUIRRGICAS
a. Cicatrizacin gingival guiada. Descrita por Reiser (38), este concepto est basado en
orientar la cicatrizacin de los tejidos blandos periimplantarios para actuar sobre la morfologa
de los mismos. Para ello, se toma una impresin de la cabeza del implante durante la primera
fase quirrgica; con esta impresin se realiza una restauracin provisional que se insertar en
la segunda ciruga, logrando un perfil de emergencia adecuado a travs de las distintas
modificaciones necesarias en la restauracin. Una vez conseguido ste, se realiza la
restauracin definitiva (Figs. 9 y 10) (39).
b. Tcnicas quirrgicas con desplazamiento de tejidos. Se utilizan en esta fase quirrgica
sobre todo en el maxilar superior, ya que se ofrece una gran cantidad del tejido a desplazar
desde el rea palatina, situacin que es difcil de reproducir en la mandbula.
- Colgajo palatino deslizante. Descrito por Tinti y cols (40). Este colgajo permite, merced a su
posicionamiento coronal, no slo cubrir membranas usadas en la ciruga de insercin de
implantes, sino tambin aportar enca queratinizada alrededor de los implantes cuando se
realiza correctamente durante la segunda intervencin quirrgica implantolgica.
- Tcnicas del conectivo alveolar (TCA) descrita por Div (41), que adapta los conceptos de la
tcnica conocida corno "roll technique" ideada por Abrams (42), con el fin de aprovechar el
tejido conectivo del interior del alveolo. La TCA se utiliza en la ciruga de insercin de implantes
inmediatos tras la exodoncia de dientes unirradiculares y la maduracin de los tejidos blandos;
consiste en realizar la incisin buscando el reborde seo palatino del alveolo post-exodoncia,
desplazando hacia vestibular el tejido conjuntivo alveolar junto con el colgajo mucoperistico,
doblndolo sobre s mismo a fin de aumentar el volumen en esta zona. Esta tcnica permite no
slo preservar la reabsorcin del hueso alveolar, sino que tambin aporta una cantidad
importante de tejido blando por bucal de la futura restauracin protsica.
c. Insercin de implantes inmediatos. Manejo de tejidos blandos. Cuando una raz es
sustituida por un implante slo una porcin del implante est en ntimo contacto con la
superficie sea. Rosenquist (30) compar varios mtodos para manejar los implantes
inmediatos:
- Plastia de Rehrman: se realiza una incisin en el periostio de la base del colgajo vestibular
para traccionar as del colgajo y cubrir el espacio que deja el diente extrado;
- Injerto gingival libre, cubriendo esta zona crtica sin necesidad de elevar un colgajo;
- Colgados pediculados sobre la enca querantinizada vestibular, que son posteriormente
posicionados y suturados en el alveolo cerrando la herida vestibular al final de la intervencin.
Aunque el objetivo primero de este procedimiento es conseguir un cierre primario del alveolo,
existen trabajos que indican la posibilidad que existe en estos diseos de colgajo para colocar
membranas, desplazar los tejidos y cubrir posibles defectos seos y/o mucogingivales (43,44).
- Ciruga de sellado alveolar. Consiste en realizar la insercin del implante a travs del alveolo
y cubrirlo con un autoinjerto de tejido palatino epitelizado. Esta adaptacin tcnica fue
descrita por Landsberg corno una opcin teraputica que minimiza el trauma y mejora los
resultados estticos (45). Este autor analiza el procedimiento quirrgico y las ventajas que
posee, entre ellas la insercin del implante en posicin idnea guiada por el orificio del
alveolo, la prevencin de la posible contaminacin bacteriana al sellar el sitio quirrgico del
medio oral, adems de preservar tanto el componente seo como el tejido blando
periimplantario, incluyendo las papilas. Esta tcnica facilita tambin la segunda fase quirrgica,
en tanto que minimiza el trauma al exponer directamente los implantes en esta ciruga de
conexin sin necesidad de elevar un colgajo, utilizando si es posible tcnicas de punch o bistur
elctrico, lo que redundar positivamente en el resultado esttico del caso (46).
d. Tcnicas de Regeneracin sea Guiada. Se utilizan en esta primera ciruga de implantes
para aumento de volumen de la cresta. Al realizar esta tcnica simultneamente a la
colocacin de implantes se reducen el nmero de intervenciones, as como el tiempo y el costo
del tratamiento.
3. Durante la ciruga de conexin de los pilares transepiteliales
Esta fase del tratamiento tiene como objetivo conectar a los implantes los pilares
transepiteliales; para muchos autores este es un momento idneo para acceder y actuar sobre
los tejidos periimplantarios (47,48). Llegados a este momento, debemos valorar la necesidad
de aumentar mediante injertos de tejidos blando el volumen de los mismos. En el caso que
este aumento de tejido no sea necesario, se buscar mejorar el entorno de los implantes
desde el punto de vista de la funcin. A este respecto, Hertel y cols diferencian las tcnicas
excisionales de las tcnicas incisionales (48):
a. Tcnicas excisionales; eliminan el tejido sobre el implante usando el bistur, punch, electro
bistur o fresas de grano fino a alta velocidad. Inicialmente se recomendaban para esta fase
tcnicas quirrgicas sin desplazamiento de tejidos, bien usndole bistur circular (tcnica
del punch) o bien realizando una pequea incisin supracrestal, suturando posteriormente los
bordes bucal y lingual tras la conexin de los pilares de cicatrizacin (49). En general, las
tcnicas excisionales permiten poca movilizacin de los tejidos blandos, por lo que estas
tcnicas quedan reservadas para los casos en los que existe suficiente cantidad de tejido
queratinizado en la zona a exponer y cuando el objetivo sea minimizar el trauma de la
intervencin (47).
b. Tcnicas incisionales; son tcnicas que permiten el manejo de los tejidos blandos
periimplantarios tras la elevacin de colgajos. Destacan entre estas tcnicas:
- Colgajo de reposicin apical. Consiste en realizar una incisin supracrestal sobre mucosa
queratinizada para despegar un colgajo mucoperistico y desplazarlo hacia apical, recubriendo
todo el permetro del pilar con este tipo de mucosa (Fig. 11-13).
- Colgajo trapezoidal con preservacin de papilas. Se realiza una incisin supracrestal en
forma de trapecio que se sutura por vestibular, y que se utiliza habitualmente en casos de
implantes unitarios.
Este diseo permite preservar las papilas de los dientes adyacentes.
- "Roll technique". Es un colgajo pediculado donde se realiza una trampilla palatina a espesor
parcial, evitando las molestias en la cicatrizacin de esta zona y desplazando el tejido
conectivo hacia vestibular (42, 50). Esta tcnica est indicada para aumentar el volumen bucal
de la mucosa periimplantaria, estando limitado este aumento a la cantidad de tejido palatino
existente en la zona.
- Tcnica de Palacci. Consigue regenerar tejido papilar en el rea interproximal del os pilares
transepiteliales, gracias a un diseo de incisin que permite el deslizamiento de parte del
tejido hacia interproximal adaptado mediante sutura de los bordes (31).
Estas tcnicas sirven de base para mltiples modificaciones que surgen para obtener una
mejora esttica y funcional. No obstante, para los casos que requieran adems un aporte de
tejido de fuera del sitio quirrgico periimplantario, podemos contar con las tcnicas de
injertos de tejidos blandos procedentes de distintas localizaciones de la cavidad oral. Lzaro y
cols (24) analizan los criterios a seguir en la toma de decisiones en la segunda ciruga respecto
a los tejidos blandos, y reservan las tcnicas con autoinjertos para los casos donde existe una
fenestracin de la mucosa por la cabeza del implante, cuando existe una banda inadecuada de
mucosa masticatoria, o bien cuando se pretende aumentar el volumen de los tejidos,
consiguiendo adems en estos casos mejorar el efecto esttico.
Finalmente, debemos comentar los procedimientos de cicatrizacin gingival guiada que se
realizan en la segunda fase quirrgica. Tras la toma de impresiones en la primera ciruga
corresponde en este segundo acto teraputico la colocacin de las prtesis provisionales que
guiarn la cicatrizacin de los tejidos periimplantarios (38,39).
4. Durante la fase de mantenimiento
La prevencin de aparicin de patologa periimplantaria (mucositis y periimplantitis) se
fundamenta en un correcto control de placa, monitorizacin profesional del estado de los
tejidos periimplantarios, tratamientos que faciliten y permitan la higiene oral y la existencia de
un entorno periimplantario adecuado (banda de mucosa queratinizada y profundidad del
surco periimplantario) (51).
Ya han sido comentadas en este artculo las distintas ideas sobre la necesidad o no de una
adecuada cantidad de tejido queratinizado alrededor de los implantes (18, 23). A este
respecto, parece estar bajo consenso el hecho de que esta porcin de enca queratinizada
proporciona confort y estabilidad a los pacientes en el uso de las de tcnicas de higiene oral,
permitiendo mantener libre de placa bacteriana los tejidos que rodean a los implantes (51, 52).
Por ello se recomiendan tcnicas de autoinjertos de tejido blando en los casos donde se quiera
aumentar esta banda de mucosa queratinizada, as como distintas tcnicas que incluyen
colgajos pediculados evitando una segunda zona quirrgica. Por otro lado, las bolsas profundas
periimplantarias estn causadas generalmente por una discrepancia entre la posicin de la
cabeza de la fijacin y la cresta sea prxima a sta, quedando el implante "enterrado" en el
hueso que lo aloja, o bien por la presencia de excesivo tejido blando. Para resolver estas
situaciones, los diferentes autores recomiendan acudir a tcnicas de adelgazamiento de tejidos
y colgajos de reposicin apical, manteniendo en lo posible la banda de mucosa queratinizada,
siendo deseable realizarlos antes de llegar a esta fase de mantenimiento (53,54), as como el
manejo de la cresta sea de forma previa o simultnea a la colocacin de los implantes con el
fin de conseguir una posicin final correcta de la cabeza del implante.