TRIBUNAL DE CONTAS DO ESTADO DE MINAS GERAIS Secretaria Executiva do Tribunal Diretoria de Assuntos Especiais e de Engenharia e Percia Coordenadoria de Auditoria Operacional
Relatrio Final de Auditoria Operacional Assistncia Farmacutica Programa Farmcia de Minas
Equipe de auditoria: Denise Maria Delgado Helena Agostinha de Menezes Sousa Isabella Kuschel Ngl Jacqueline Loures Lus Fernando Monteiro Ribeiro
Colaboradores: Antonieta de Pdua Freire Jardim Janana de Andrade Evangelista Marcelo Vasconcellos Trivellato Ryan Brwnner Lima Pereira Valria Afonso Dressler Servidores da Coordenadoria de rea de Engenharia e Percia Diretoria de Informtica do TCE-MG, em especial, Johnatan Carneiro
2013
Agradecimentos
A efetividade do presente trabalho relaciona-se, entre outros fatores, parceria que se estabelece entre a equipe de auditoria, os beneficirios e as entidades e rgos envolvidos na operacionalizao do programa avaliado. Nesse sentido, compete agradecer:
1. aos gestores e servidores da Secretaria de Estado da Sade (SES) pela presteza no atendimento s solicitaes apresentadas e percepo da importncia da participao da Secretaria na concretizao de melhorias no desempenho do Programa;
2. aos gestores e servidores municipais.
Lista de Siglas
ADPF Arguio de Descumprimento de Preceito Fundamental AGEI Assessoria de Gesto Estratgica e Inovao AOP Auditoria Operacional ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria APAC Autorizao para Procedimentos de Alta Complexidade/Custo CAF Coordenao de Assistncia Farmacutica CES Conselho Estadual de Sade CFT Comisso de Farmcia e Teraputica CR/88 - Constituio da Repblica de 1988 CIB Comisso Intergestores Bipartite CIT Comisso Intergestores Tripartite CMS Conselho Municipal de Sade CNS Conselho Nacional de Sade CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade COSEMS/MG Colegiado de Secretrios Municipais de Sade DAF Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos DVR Diagrama de Verificao de Riscos GRS Gerncia Regional de Sade IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica LOA Lei Oramentria Anual MS Ministrio da Sade NAF Ncleos de Assistncia Farmacutica NUCAF Ncleo Central de Abastecimento Farmacutico OMS Organizao Mundial de Sade PAS Programao Anual de Sade PCDT Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas PGRSS - Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade PNAF - Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica PNM - Poltica Nacional de Medicamentos PPAG - Plano Plurianual de Ao Governamental
RAG - Relatrio Anual de Gesto RME Relao de Medicamentos Essenciais REMUME - Relao Municipal de Medicamentos RENAME - Relao Nacional de Medicamentos SAF Superintendncia de Assistncia Farmacutica SCJ - Sistema de Controle Jurdico SES - Secretaria de Estado de Sade SES/MG - Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais SIAD Sistema Integrado de Administrao de Materiais e Servios SIAFI - Sistema Integrado de Administrao Financeira SIGAF Sistema de Gerenciamento de Assistncia Farmacutica SIGPLAN - Sistema de Informaes Gerenciais e de Planejamento SIOPS - Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade SMS - Secretaria Municipal de Sade SRP - Sistema de Registro de Preos SRS Superintendncia Regional de Sade SUS - Sistema nico de Sade SWOT - Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats TAS - Termo de Ajuste Sanitrio TCEMG Tribunal de Contas do Estado de Minas Gerais TCG - Termo de Compromisso de Gesto UBS - Unidade Bsica de Sade
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Relao das GRSs visitadas e populao atendida .................................................. 12 Tabela 2 - Principais problemas detectados quanto ao recebimento de medicamentos fornecidos pela SES/MG .......................................................................................................... 33 Tabela 3 - Nmero e Valores anuais referentes a aes judiciais relativas a medicamentos ... 46 Tabela 4 - Execuo Financeira de Medicamentos Bsicos e Alto Custo................................ 47 Tabela 5 - Metas Previstas no PPAG e Execuo Financeira de Medicamentos Alto Custo... 49 Tabela 6 - Nmero de Medicamentos Bsicos e de Alto Custo na Relao Estadual .............. 50 Tabela 7 - Incluso de Medicamentos de Alto Custo ............................................................... 51 Tabela 8 - Metas Previstas no PPAG e Execuo Fsica de Medicamentos Bsicos ............... 52
Lista de Grficos
Grfico 1 - Percentual da populao relativa s GRSs da amostra .......................................... 12 Grfico 2 - Ciclo da Assistncia Farmacutica ........................................................................ 21 Grfico 3 - Grau de instruo do Secretrio Municipal de Sade ............................................ 23 Grfico 4- Percentual da populao estadual atendida por GRS visitada ................................ 40 Grfico 5 - Despesas com medicamentos em reais (R$) .......................................................... 47 Grfico 6 - Composio gastos com medicamentos 2008 ........................................................ 48 Grfico 7 - Composio gastos com medicamentos 2001 ....................................................... 48 Grfico 8- Participao nas solicitaes de incluso na Relao Estadual por tipo de medicamento ............................................................................................................................. 51
Lista de Figuras
Figura 1 Na sequncia, fotos de perdas medicamentos com data de 2011, CAD/Farmcia de Minas junho/2012 e de frestas no telhado no CAD/Farmcia de Minas junho/2012 ......... 31 Figura 2- Na sequncia, fotos de medicamentos vencidos Farmcias de GRS, Minas Gerais- junho/2012 ................................................................................................................................ 37 Figura 3 Na sequncia, foto de senha para espera por atendimento (n D1460) s 17:30 horas do dia 22/05/2012 e foto de pacientes espera para atendimento - Farmcia da GRS de Belo Horizonte maio/2012 .................................................................................................... 39
SUMRIO
1. INTRODUO .................................................................................................................. 9 IDENTIFICAO DO TEMA ............................................................................................... 9 ANTECEDENTES ................................................................................................................... 9 OBJETO E ESCOPO DA AUDITORIA .............................................................................. 10 METODOLOGIA DE ANLISE ......................................................................................... 11 ESTRUTURA DO RELATRIO ......................................................................................... 13 2. VISO GERAL ................................................................................................................ 14 3. CICLO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA .......................................................... 20 4. JUDICIALIZAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA ...................................... 44 5. CONTROLE SOCIAL DA ASSISTNCIA FARMACUTICA .................................. 57 6. ANLISE DOS COMENTROS DO GESTOR .......................................................... 65 7. CONCLUSO .................................................................................................................. 68 8. PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO ..................................................................... 70 RERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................... 73 ANEXO I ................................................................................................................................. 76 ANEXO II ................................................................................................................................ 83 APNDICE I ........................................................................................................................... 84 APNDICE II ......................................................................................................................... 86
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1. INTRODUO
IDENTIFICAO DO TEMA
1.1. O Programa Farmcia de Minas, cuja gesto exercida pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG), consiste na definio de um modelo de Assistncia Farmacutica no Sistema nico de Sade (SUS) e tem como objetivo o atendimento humanizado aos usurios, com dispensao gratuita de medicamentos, realizada por meio de profissionais qualificados e da promoo do uso racional dos medicamentos.
1.2. O Programa composto por trs componentes: o bsico, o estratgico, e o componente especializado ou de alto custo, alm de um quarto elemento que a construo das unidades farmacuticas padronizadas, denominadas Farmcias Comunitrias.
ANTECEDENTES
1.3. A auditoria no Programa Farmcia de Minas foi includa no Plano Anual de Auditoria/2012, segundo proposta apresentada pelo Conselheiro Sebastio Helvcio Ramos de Castro em voto proferido acerca da prestao de contas do Governo do Estado de Minas Gerais, relativo ao exerccio de 2010, em Sesso Plenria do Tribunal de Contas do Estado de Minas Gerais (TCEMG) de 08/07/2011, sob a argumentao:
Mereceu destaque, ainda, o Programa Associado Farmcia de Minas, cujo objetivo definir um modelo de assistncia farmacutica no SUS, ampliando o acesso a medicamentos, humanizando o atendimento, promovendo a efetividade teraputica e o uso racional. Foram executadas despesas no valor de R$396,086 milhes, sendo que o maior aporte de recursos ocorreu na Ao 4302 Medicamentos de Alto Custo, no total de R$231,453 milhes. A demanda da populao por medicamentos tem crescido a cada ano; em 2010 registrou-se acrscimo de 25% em relao a 2009. Tais gastos mereceram maior ateno em razo do alto custo dos medicamentos, do expressivo nmero de unidades de medicamentos distribudos 84.312.084, em 2010 e, principalmente, do critrio para distribuio sob a responsabilidade da SES/MG. O programa beneficiou 135.694 pessoas, perfazendo um valor per capita de R$1.705,70/ano, o equivalente a R$142,14/ms. Nesse sentido, considerando a materialidade e a relevncia social do programa, determino seja includa no plano anual de fiscalizao e auditoria do Tribunal auditoria operacional no Programa Farmcia de Minas, visando verificar o desempenho e efetividade das aes do Estado na gesto da assistncia farmacutica. Outro fato que trago reflexo a anlise dos dispndios para o atendimento de sentenas judiciais no mbito da sade. Verifica-se que o Programa Gesto do Sistema nico de Sade SUS gastou, em 2010, R$61,55 milhes com 28.104 atendimentos decorrentes de aes judiciais relativas a fornecimento de medicamentos, insumos, servios e procedimentos, representando o valor de R$2.190,00 por atendimento, de acordo com os dados retificadores encaminhados pela SES, em 09/06/2011. [...]
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Assim, a judicializao indiscriminada da sade, em primeiro plano, enfraquece o princpio da separao dos poderes, ao desconsiderar a funo constitucional do Poder Executivo em definir polticas pblicas, redundando em indevida interferncia do Poder Judicirio nas diretrizes de polticas governamentais. Ainda, um provimento jurisdicional que ordene o atendimento pblico de determinada necessidade mdica individual fora do estabelecido pelas normas e regulamentos do SUS (Lei n. 8.080/90) ou revelia das polticas pblicas traadas dentro das limitaes oramentrias do Poder Pblico age em desfavor de toda coletividade, pois atende a uma necessidade individual em detrimento do equilbrio financeiro do sistema e subverte, portanto, os prprios direitos fundamentais que, a princpio, pretendeu garantir. (Notas Taquigrficas, sesso: 08/07/11)
OBJETO E ESCOPO DA AUDITORIA
1.4. A escolha do objeto, consoante voto mencionado, fundamentou-se na materialidade e na relevncia social do Programa Farmcia de Minas.
1.5. Assim, a presente auditoria operacional pretende verificar o desempenho das aes do Estado na gesto da Assistncia Farmacutica, bem como a evoluo do fenmeno da judicializao da Assistncia Farmacutica e seu impacto no oramento estadual relativo rea de sade.
1.6. Com a finalidade de dar cumprimento ao objetivo proposto, o escopo da auditoria foi delimitado pela anlise das seguintes questes de auditoria:
1.7. Questo 1: O planejamento da Assistncia Farmacutica e a seleo dos medicamentos so realizados de forma coerente com as necessidades da populao?
1.8. Subquesto 1.1: A seleo e a programao das compras/pedidos garantem que as quantidades de medicamentos correspondam demanda da populao e estejam disponveis tempestivamente?
1.9. Questo 2: Em que medida a aquisio, armazenamento, distribuio e dispensao dos medicamentos evitam desvios e desperdcios e permitem o uso racional dos medicamentos?
1.10. Subquesto 2.1: Em que medida os controles na aquisio, no armazenamento e na distribuio dos medicamentos evitam desvios e desperdcios?
1.11. Subquesto 2.2: O fluxo dos medicamentos permite o controle da quantidade recebida e dispensada, a orientao quanto ao uso e a rastreabilidade dos medicamentos entregues ao paciente?
1.12. Questo 3: As programaes fsica e financeira estabelecidas para o Programa esto sendo cumpridas, e qual a relao da execuo oramentria do Programa com o comportamento dos gastos decorrentes da judicializao da Assistncia Farmacutica?
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1.13. Questo 4: Os instrumentos de controle social tm promovido a mobilizao e o envolvimento da comunidade?
METODOLOGIA DE ANLISE
1.14. Tendo em vista a definio do objeto, procedeu-se ao levantamento de escopo restrito, de forma a identificar os principais processos operacionais e produtos relativos ao Programa auditado.
1.15. Na fase preliminar do planejamento, com o objetivo de aprofundar os conhecimentos sobre o assunto, bem como identificar as reas que poderiam demandar uma inflexo na investigao, foram desenvolvidas as seguintes tcnicas de diagnstico:
Anlise Stakeholder, na qual foram identificados os principais atores interessados, bem como opinies e conflitos de interesse e informaes relevantes.
Anlise Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats - SWOT, na qual foram levantadas foras e fraquezas do ambiente interno, oportunidades e ameaas do ambiente externo do Programa auditado.
Diagrama de Verificao de Risco - DVR, com o objetivo de identificar as reas mais sensveis, que apresentam maior risco no mbito do Programa auditado.
1.16. Os mtodos de investigao centram-se na pesquisa quantitativa, qualitativa e documental.
1.17. A pesquisa documental foi desenvolvida, especialmente, por meio de consulta legislao e bibliografia especfica; da anlise de documentos administrativos requeridos SES/MG; de verificao de sistemas de controle, como Sistema Integrado de Administrao Financeira (SIAFI), Sistema de Informaes Gerenciais e de Planejamento do Plano Plurianual (SIGPLAN), Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) e o Sistema Integrado de Gerenciamento da Assistncia Farmacutica (SIGAF).
1.18. A pesquisa quantitativa foi norteada pela aplicao de questionrio eletrnico aos 853 Secretrios Municipais de Sade buscando apreender o cenrio atual da Assistncia Farmacutica no Estado. O referido questionrio eletrnico foi divulgado no stio deste Tribunal, bem como na reunio do Colegiado de Secretrios Municipais de Sade de Minas Gerais (COSEMS/MG), ocorrida no dia 11/07/2012. O objetivo da divulgao foi conscientizar os gestores municipais acerca da importncia do preenchimento do questionrio de forma precisa e tempestiva.
1.19. O trabalho de campo ocorreu no perodo de 20/05 a 06/07/2012. Foram selecionados 49 municpios, conforme critrio descrito no Anexo I. Os municpios selecionados foram: Angelndia, Antnio Dias, Araguari, Aricanduva, Bandeira do Sul, Botelhos, Cajuri, Caldas, Capelinha, Carmo da Mata, Carmo do Cajuru, Cascalho Rico, Chapada do Norte, Conceio do Mato Dentro, Contagem, Coronel Fabriciano, Coronel Pacheco, Coronel Xavier Chaves, Divinpolis, Divisa Nova, Ervlia, Ewbank da Cmara, Iapu, Igaratinga, Inhapim, Jaguarau, Juiz de Fora, Juruaia, Lima Duarte, Marliria, Minas Novas, Perdigo, Piau, Poos de Caldas,
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Pouso Alegre, Prados, Santa Maria de Itabira, Santo Antnio do Itamb, So Domingos das Dores, So Joo Del Rei, So Pedro da Unio, Serrania, Serro, Setubinha, Tiradentes, Tupaciguara, Turmalina, Veredinha e Visconde do Rio Branco. Na oportunidade, foram tambm visitadas 18 farmcias implantadas no Programa e seis Gerncias Regionais de Sade (GRSs) nos municpios de Belo Horizonte, Coronel Fabriciano, Divinpolis, Juiz de Fora, Pouso Alegre e So Joo Del Rei. As GRSs visitadas representam 51% da populao do Estado distribuda conforme Tabela 1.
Tabela 1 - Relao das GRSs visitadas e populao atendida
Municpio Populao Belo Horizonte 5.221.977 Coronel Fabriciano 785.488 Divinpolis 1.201.980 Juiz de Fora 767.457 Pouso Alegre 914.973 So Joo Del Rey 250.730 Total 9.142.605 Fonte: SES/MG Elaborao: TCEMG
Grfico 1 - Percentual da populao relativa s GRSs da amostra
Fonte: SES/MG Elaborao: TCEMG
1.20. Baseando-se na metodologia de anlise qualitativa, foram realizadas 250 entrevistas nos municpios selecionados com os secretrios municipais, farmacuticos, responsveis pela Coordenao de Assistncia Farmacutica (CAF), mdicos credenciados, membros do Conselho Municipal de Sade (CMS) e gerentes regionais das GRSs. Foram entrevistados, Belo Horizonte 57% Coronel Fabriciano 9% Divinpolis 13% Juiz de Fora 8% Pouso Alegre 10% So Joo Del Rey 3%
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ainda, de quatro a oito beneficirios do Programa em cada municpio e nas unidades de alto custo, totalizando 238 beneficirios.
1.21. Buscando avaliar as aes relativas aos medicamentos de alto custo, foi enviado questionrio para todos os 33 gerentes e/ou superintendentes regionais de sade do Estado, obtendo-se taxa de resposta de 85%.
1.22. Aps a transcrio dos dados das entrevistas, realizou-se a anlise de contedo temtica categorial (Bardin, 1977 apud Oliveira, 2000), com utilizao do software NVivo, tendo em vista a grande diversidade de causas para os problemas avaliados nas questes de auditoria. A anlise de contedo justifica-se por representar um conjunto de ferramentas analticas das comunicaes visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo dessas mensagens (TRIVIOS, 2007).
1.23. Na realizao dos trabalhos, destacam-se limitaes operacionais, as quais ocasionaram reduo da amostra para o trabalho de campo. Quanto aos questionrios, dados incompletos restringiram a utilizao de algumas informaes solicitadas.
ESTRUTURA DO RELATRIO
1.24. O presente relatrio compe-se do Captulo 1, que trata da Introduo; Captulo 2, relativo Viso Geral do objeto da auditoria; Captulos 3, 4 e 5, no qual so apresentados os principais achados de auditoria. Os Captulos 6, 7 e 8 referem-se Anlise dos Comentrios do Gestor, Concluso e Proposta de Encaminhamento, respectivamente.
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2. VISO GERAL
2.1. Para compreender o Programa Farmcia de Minas necessrio ter em vista o contexto em que foi concebido, marcado pelo arcabouo normativo estabelecido com a promulgao da Constituio da Repblica de 1988 (CR/88), que determina a forma como foi estruturado, bem como os fatores que condicionam sua execuo.
2.2. Nesse sentido, a observao dos aspectos relevantes relativos s principais normas que regulamentam as aes e servios pblicos de sade, a partir de 1988, bem como da sua cronologia, permite o entendimento do quadro jurdico-institucional no qual vem se desenvolvendo a ateno sade no Brasil em geral, e a Assistncia Farmacutica em particular.
A regulamentao da Assistncia Farmacutica aps a promulgao da Constituio de 1988
2.3. O marco inicial foi a CR/88, ao instituir o SUS, por meio de seu art. 198 que, alm de garantir aos brasileiros o direito sade, incluindo a assistncia teraputica e farmacutica integral, determina que o seu financiamento seja feito com recursos de todos os entes da Federao, da seguinte forma:
Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III participao da comunidade. 1 O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do art. 195, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.
2.4. A Lei n 8.080 de 19 de setembro 1990, que regulamenta o SUS, define como princpios que orientam as aes e servios pblicos de sade e os servios contratados ou conveniados que integram o Sistema os princpios da universalidade de acesso, da igualdade e integralidade de assistncia sade, dentre outros.
2.5. A Lei tambm define o funcionamento, financiamento e responsabilidades do SUS, estabelecendo como atribuies de seu campo de atuao a assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica, entendida como
Dispensao de medicamentos e produtos de interesse para a sade, cuja prescrio esteja em conformidade com as diretrizes teraputicas definidas em protocolo clnico para a doena ou o agravo sade a ser tratado ou, na falta do protocolo, em conformidade com o disposto no art. 19-P;
2.6. A Portaria n 3.916, de 30 de outubro de 1998, aprovou a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), cujo propsito precpuo garantir a necessria segurana, eficcia e
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qualidade dos medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais.
2.7. Essa Portaria representa importante marco na efetivao da poltica de medicamentos, em razo de estabelecer suas diretrizes bsicas, suas prioridades e as responsabilidades dos gestores do SUS, valendo destacar os pontos a seguir. Em relao s principais diretrizes, determina que: A reorientao de modelo de assistncia farmacutica, coordenada e disciplinada em mbito nacional pelos trs gestores do Sistema, dever estar fundamentada: a) na descentralizao da gesto; b) na promoo do uso racional dos medicamentos; c) na otimizao e na eficcia do sistema de distribuio no setor pblico; d) no desenvolvimento de iniciativas que possibilitem a reduo nos preos dos produtos, viabilizando, inclusive, o acesso da populao aos produtos no mbito do setor privado.
2.8. Por outro lado, ressalta a importncia da coordenao entre os gestores, para que seja alcanada a efetividade desejada: importante ressaltar que, independente da deciso por centralizar ou descentralizar a aquisio e distribuio de medicamentos, dever ser implementada a cooperao tcnica e financeira intergestores. Essa cooperao envolver a aquisio direta e a transferncia de recursos, bem como a orientao e o assessoramento aos processos de aquisio os quais devem ser efetivados em conformidade com a realidade epidemiolgica visando assegurar o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo, priorizando os medicamentos essenciais e os de denominao genrica. 2.9. Alm disso, a Portaria dispe sobre a Relao Nacional de Medicamentos (RENAME) e medicamentos essenciais: Integram o elenco dos medicamentos essenciais aqueles produtos considerados bsicos indispensveis para atender a maioria dos problemas de sade da populao. Esses produtos devem estar continuamente disponveis aos segmentos da sociedade que deles necessitem, nas formas farmacuticas apropriadas, e compem uma relao nacional de referncia que servir de base para o direcionamento da produo farmacutica e para o desenvolvimento cientfico e tecnolgico, bem como para a definio de listas de medicamentos essenciais nos mbitos estadual e municipal, que devero ser estabelecidas com o apoio do gestor federal e segundo a situao epidemiolgica respectiva.
(...) O Ministrio da Sade estabelecer mecanismos que permitam a contnua atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME, imprescindvel instrumento de ao do SUS, na medida em que contempla um elenco de produtos necessrios ao tratamento e controle da maioria das patologias prevalentes no Pas.
2.10. Com objetivo de regulamentar a ao conjunta da Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios no mbito do SUS, o Pacto pela Sade, cujas diretrizes foram aprovadas por meio da Portaria n 399/GM/MS de 22 de fevereiro 2006, enumera os princpios gerais do financiamento para o Sistema nico de Sade, dentre eles, o financiamento tripartite e o repasse fundo a fundo como modalidade preferencial de transferncia de recursos entre os gestores.
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2.11. Alm disso, define o financiamento da Assistncia Farmacutica da seguinte forma:
A Assistncia Farmacutica ser financiada pelos trs gestores do SUS, devendo agregar a aquisio de medicamentos e insumos e a organizao das aes de assistncia farmacutica necessrias, de acordo com a organizao de servios de sade. O Bloco de Financiamento da Assistncia da Assistncia Farmacutica se organiza em trs componentes: Bsico, Estratgico e Medicamentos de Distribuio Excepcional.
A Assistncia Farmacutica em Minas Gerais 2.12. Em Minas Gerais, foi elaborado o Plano Estadual de Estruturao da Rede de Assistncia Farmacutica, pela SES, com o intuito de estruturar a rede de Assistncia Farmacutica, denominada Farmcia de Minas, cujos objetivos so a racionalizao e o aperfeioamento do sistema de abastecimento de medicamentos, de modo a tornar mais eficientes as aes do Estado e de ampliar a parcela da populao atendida.
2.13. O Plano, que foi desenvolvido no mbito da Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade, e coordenado pela Superintendncia de Assistncia Farmacutica (SAF), prope os objetivos a serem alcanados com a rede Farmcia de Minas, no sentido de reformular a Assistncia Farmacutica no Estado.
2.14. Alm disso, definiu as competncias das Coordenadorias de Assistncia Farmacutica e a caracterizao das farmcias comunitrias pblicas. As propostas apresentadas no Plano, que tm como pressuposto o conceito de uso racional de medicamentos, so as seguintes:
a) qualificao da assistncia farmacutica nas Gerencias Regionais de Sade (GRSs) com a criao da Coordenao de Assistncia Farmacutica (CAF); b) modernizao das farmcias de medicamentos alto custo / alta complexidade; c) implantao de farmcias comunitrias pblicas nos municpios do Estado de Minas Gerais, por meio de incentivo financeiro estadual, que inclui recursos para montagem das farmcias, adequao de rea fsica e equipamentos e custeio mensal de profissionais de sade, farmacuticos e atendentes de farmcia de acordo com parmetros previamente definidos, e qualificao dos recursos humanos envolvidos com a assistncia farmacutica.
2.15. Vale ressaltar que, no captulo 1 do referido Plano, so apresentadas as propostas para a reformulao da Assistncia Farmacutica, tendo sido identificadas deficincias na sua operacionalizao.
2.16. Nesse sentido, afirma-se:
Apesar dos esforos dos gestores do Sistema nico da Sade (SUS), a dificuldade de garantir o abastecimento regular de medicamentos essenciais no servio pblico tem sido um dos pontos crticos das aes de sade (PEREIRA, 2005). O retrato dessa situao que os usurios, aps consulta mdica, nem sempre tm acesso aos
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medicamentos prescritos para os seus tratamentos. Mesmo com os recursos financeiros disponibilizados pelas trs esferas de governo para a aquisio de medicamentos pactuados por meio de Portarias Ministeriais e Resolues Estaduais comum encontrar a situao descrita, que pode ser explicada por deficincias tcnicas e gerenciais da Assistncia Farmacutica (AF).
2.17. Portanto, as falhas identificadas pela SES no diagnstico acerca da Assistncia Farmacutica em Minas Gerais, relacionadas ao acesso inadequado de medicamentos pelos usurios em decorrncia de deficincias tcnicas e gerenciais, motivaram a criao do Programa Farmcia de Minas.
Aspectos do Programa Farmcia de Minas
2.18. O programa Farmcia de Minas teve sua execuo iniciada por meio da Resoluo SES/MG n 1.416 de 28 de maio de 2008, que definiu os critrios de adeso pelos municpios, o padro obrigatrio das farmcias comunitrias, e os valores dos incentivos financeiros para a sua construo e contratao de farmacutico.
2.19. Alm disso, foram estabelecidos como prioritrios os municpios com populao inferior a 10.000 habitantes, onde seriam implantadas as primeiras unidades.
2.20. Com a Resoluo SES/MG n 1.795 de 11 de maro de 2009, o Programa passou a abranger os municpios com at 30.000 habitantes, o que correspondia a 87% dos municpios mineiros, poca.
2.21. O Programa composto por trs formas de Assistncia Farmacutica, denominadas componente bsico, componente estratgico, e componente especializado ou de alto custo, alm de um quarto elemento que a construo das unidades farmacuticas padronizadas, denominadas Farmcias Comunitrias.
2.22. O componente estratgico financiado pela Unio, abrangendo programas de medicamentos do Ministrio da Sade (MS), tais como Tuberculose, Hansenase, Sade Mental, DST/HIV.
2.23. O componente bsico, que inclui os medicamentos utilizados na ateno primria sade, financiado de forma tripartite, pela Unio, Estado e Municpios.
2.24. Nesse caso, duas formas de pactuao foram adotadas, sendo a primeira denominada Totalmente Centralizada no Estado, em que os recursos so administrados pelo Governo Estadual que adquire todos os medicamentos e os fornece aos municpios de acordo com suas demandas. Essa forma utilizada por 797 municpios de Minas Gerais.
2.25. A segunda forma de pactuao denominada Parcialmente Descentralizada no Municpio, utilizada por 56 municpios, que so responsveis pela gesto dos recursos federal e municipal.
2.26. O Componente de Alto Custo financiado pelo MS e co-financiado pelo Estado com recursos do Fundo Estadual de Sade, que recebe recursos federais transferidos do Fundo
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Nacional de Sade. Alm disso, so utilizados recursos do Tesouro Estadual e, em alguns casos, os medicamentos so adquiridos diretamente pelos municpios.
2.27. Em termos do oramento estadual, o Programa Farmcia de Minas faz parte do Programa Assistncia Farmacutica n 175, dividido em duas aes, n 4299 Distribuio de Medicamentos Bsicos, e n 4302 Distribuio de Medicamentos de Alto Custo.
2.28. O Programa Farmcia de Minas faz parte, ainda, do Programa Sade Integrada n 002, ao n 4295, denominada Implantao e Manuteno da Rede Farmcia de Minas Incentivo Ateno Farmacutica.
A judicializao da Assistncia Farmacutica
2.29. Outro aspecto relevante, relacionado ao Programa Farmcia de Minas, trata-se do fenmeno crescente da judicializao da Assistncia Farmacutica.
2.30. Ocorre que a Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica est ancorada no Programa, logo o grau de eficincia do seu funcionamento correlaciona-se com a evoluo do volume de recursos oramentrios destinados ao atendimento de sentenas judiciais relativas a medicamentos.
2.31. Nesse sentido, estudo abordando o fenmeno da judicializao do acesso a medicamentos em Minas Gerais, realizado por pesquisadores da Universidade Federal de Minas Gerais, em conjunto com profissionais da SES/MG, envolvidos no processo de estruturao da Assistncia Farmacutica, conclui pela possibilidade de correlao entre o fenmeno de judicializao e falhas na ao do Estado no suprimento de medicamentos populao.
2.32. O seguinte excerto sintetiza a concluso do referido estudo, elaborado por MACHADO et. al. (2008), a respeito do tema:
O ingresso de aes judiciais uma das formas que os cidados encontram para garantir seus direitos. Portanto, legtima a ao judicial reivindicando um medicamento contemplado nas polticas pblicas elaboradas pelo Poder Executivo e eventualmente no disponvel no SUS, pois, objetiva garantir um direito fundamental. Considerar esse caso como judicializao desqualificar a atuao judicial, pressupondo que o Poder Judicirio est interferindo indevidamente na atuao de outro Poder. Entretanto, o que se observa um processo de judicializao excessiva, que se manifesta pela proliferao de decises que condenam o Poder Pblico ao custeio de tratamentos irracionais e remetem ao gestor a responsabilidade da deciso de alocao de recursos que, muitas vezes, contradiz o princpio da equidade em sade e o acesso sade de qualidade. Assim, mesmo que a judicializao indique, em certas circunstncias, falhas a serem sanadas no sistema de sade, ela tende a se constituir predominantemente em um estmulo medicalizao e em um obstculo para o uso racional de medicamentos. Essa prtica prejudica a consolidao das premissas da PNM e leva a uma desarticulao nas aes e servios da Assistncia Farmacutica.
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2.33. Verifica-se crescente comprometimento do oramento anual do Estado de Minas Gerais com a aquisio de medicamentos, em atendimento a sentenas judiciais, o que tem impacto importante na Assistncia Farmacutica.
2.34. Nesse sentido, Ramos de Castro (2011), ao analisar o impacto na alocao de recursos do oramento do Estado de Minas Gerais, binio 2009/2010, em face de decises judiciais apresenta, dentre outras, a seguinte concluso: (...) i) a judicializao indiscriminada da sade, em primeiro plano, enfraquece o princpio da separao dos poderes, ao desconsiderar a funo constitucional do Poder Executivo em definir polticas pblicas, submetendo-as ao crivo do Poder Legislativo. Assim, um provimento jurisdicional que ordene o atendimento pblico de determinada necessidade mdica individual fora do estabelecido pelas normas e regulamentos do Sistema nico de Sade (SUS) ou revelia das polticas pblicas traadas dentro das limitaes oramentrias do Poder Pblico age em desfavor de toda a coletividade, pois atende a uma necessidade individual em detrimento do equilbrio financeiro do sistema e subverte, portanto, os prprios direitos fundamentais que, a princpio, pretendeu garantir;
2.35. De fato, em que pese a forte atuao da indstria farmacutica junto a seguimentos da rea de sade, notadamente junto aos mdicos, a atuao do Estado no sentido de minimizar os seus efeitos sobre a poltica pblica de Assistncia Farmacutica, causados pela referida judicializao, no tem ocorrido de forma eficiente.
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3. CICLO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
3.1. O objetivo da anlise consiste em avaliar a gesto do ciclo da Assistncia Farmacutica pelo Estado e pelos municpios. Os principais achados relacionam-se precariedade no planejamento no mbito dos municpios, especialmente, no que se refere falta de critrios tcnicos na seleo dos medicamentos e programao das compras, condies inadequadas de armazenagem, falta ou deficincias no controle de estoque dos produtos, falhas na aquisio e distribuio de medicamentos bsicos, deficincias no atendimento da demanda de medicamentos de alto custo, alm de deficincias na orientao quanto ao uso desses medicamentos, no momento da dispensao.
3.2. O planejamento pea fundamental para o ciclo de gesto e deve ser estimulado a fim de que os gestores pensem sua realidade e possam intervir para sua transformao. Nesse aspecto, o planejamento deve considerar a integralidade das aes e dos servios de sade. Portanto, as aes de Assistncia Farmacutica devem ser pensadas no contexto das demais aes de sade, sendo declaradas como compromissos no Plano de Sade.
3.3. A Portaria MS/GM n 2.084, de 26 de outubro de 2005, obrigava Unio, Estados e Municpios a elaborarem o respectivo Plano de Assistncia Farmacutica. Entretanto, essa Portaria foi revogada, e as posteriores no previram a necessidade desse instrumento. A soluo adotada pelo MS foi orientar a elaborao de um captulo da Assistncia Farmacutica no Plano Municipal de Sade. Visando coordenao no planejamento da Assistncia Farmacutica do Estado e dos municpios, o MS orientou que os municpios encaminhassem o respectivo captulo da Assistncia Farmacutica aos estados para subsidiar o planejamento estadual.
3.4. Alm da questo legal, o MS utilizar o Captulo Assistncia Farmacutica dos Planos Estaduais de Sade, elaborado a partir do Captulo Assistncia Farmacutica dos Planos Municipais de Sade, para definir suas prprias prioridades de interveno. Dessa forma, o Captulo Assistncia Farmacutica do Plano Nacional de Sade ser elaborado tendo por base o planejamento ascendente (dos municpios para a Unio), constituindo um documento importante para que se tomem medidas visando ao fortalecimento da Assistncia Farmacutica. Assim, se o municpio no elaborar o PMS, ou se no contiver o captulo relativo Assistncia Farmacutica, ou, ainda, se houver falhas na elaborao da poltica farmacutica nos municpios, restar prejudicado o planejamento na esfera estadual e nacional da sade, tendo em vista o carter ascendente do planejamento da sade no mbito do SUS.
3.5. Os principais instrumentos de planejamento do SUS so: Plano de Sade, definido no 1 do art. 36 da Lei Federal n 8.080, de 19 de setembro de 1990; a Programao Anual de Gesto; e o Relatrio Anual de Gesto (RAG), institudos no 1 do art. 4 da Portaria MS/GM n 3.085, de 1 de dezembro de 2006.
3.6. A PNM, Portaria MS/GM n 3.916, de 30 de outubro de 1998, assim define a Assistncia Farmacutica:
grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade. Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada uma de suas etapas constitutivas, a conservao e
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controle de qualidade, a segurana e a eficcia teraputica dos medicamentos, o acompanhamento e a avaliao da utilizao, a obteno e a difuso de informao sobre medicamentos e a educao permanente dos profissionais de sade, do paciente e da comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos.
3.7. De acordo com a referida Portaria, a Assistncia Farmacutica no SUS engloba as atividades de seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, controle da qualidade e utilizao, que compreende a prescrio e a dispensao o chamado Ciclo da Assistncia Farmacutica. Essas atividades devem favorecer a permanente disponibilidade dos produtos segundo as necessidades da populao, identificadas com base em critrios epidemiolgicos.
3.8. Nesse sentido, a Resoluo n 338, de 6 de maio de 2004, do Conselho Nacional de Sade (CNS), que aprovou a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF), definiu a Assistncia Farmacutica:
Conjunto de aes voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto individual como coletiva, tendo o medicamento como insumo essencial e visando ao acesso e ao seu uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao de sua utilizao, na perspectiva da obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao.
3.9. O diagrama a seguir ilustra essa definio:
Grfico 2 - Ciclo da Assistncia Farmacutica
Fonte: Plano Estadual de Estruturao da Rede de Assistncia Farmacutica, de 2008 - SESMG
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DEFI CI NCIA NA DEFI NI O DE CRI TRI OS TCNI COS NA SELEO E PROGRAMAO DE MEDI CAMENTOS
3.10. De acordo com o manual tcnico do MS, a seleo o eixo do ciclo da Assistncia Farmacutica, pois todas as outras atividades lhe so decorrentes. a atividade responsvel pelo estabelecimento da relao de medicamentos, sendo uma medida decisiva para assegurar o acesso aos mesmos (BRASIL, 2006).
3.11. Conforme o referido manual:
A elaborao de uma seleo requer deciso poltica do gestor. Para tanto, faz-se necessrio dispor de um conjunto de informaes tcnicas e administrativas, para fundamentar a questo; bem como considerar anlise e perfil das prescries na rede de sade, quantidade mdia de medicamentos prescritos por receita gastos efetuados ms, medicamentos mais prescritos, dados de consumo e demanda, alm de estudos de utilizao de medicamentos que possibilitem dispor de dados e informaes relevantes sobre medicamentos.
3.12. De acordo com as orientaes do MS contidas no manual:
I. A seleo de medicamentos deve ser feita por uma comisso permanente de profissionais de sade, com conhecimentos especializados, por critrios de essencialidade, qualidade e eficcia comprovada. Sua utilizao deve ser obrigatria nos servios de sade, especialmente pelos prescritores. Deve ser revisada periodicamente e amplamente divulgada a todos os profissionais de sade. II. Devem constar todos os medicamentos que sero usados nos servios de sade inclusive os medicamentos eventualmente fornecidos pelo Ministrio da Sade. III. Deve retratar o perfil epidemiolgico local e possibilitar o atendimento dos principais problemas de sade. Deve refletir as estratgias de cuidado e ateno definidas pelos gestores e implementadas pelos servios.
3.13. Como resultado da seleo, a Relao Municipal de Medicamentos (REMUME) elaborada. Assim, para realizar a seleo de medicamentos, o gestor deve se valer de critrios tcnicos definidos pela PNM.
3.14. Durante os trabalhos de campo, a equipe verificou que grande parte dos municpios no elaborou estudos epidemiolgicos/nosolgicos. Dentre os 30 gestores municipais entrevistados, 26 responderam que elaboraram a relao de medicamentos. No entanto, 17 gestores responderam que no foram realizados estudos de perfil epidemiolgicos/nosolgicos. Dentre os gestores que responderam o questionrio eletrnico, 19% no realizam estudos de perfil nosolgico e 76% no elaboram perfil epidemiolgico. Observe-se que, de acordo com a mencionada Portaria MS/GM n 3.916, perfil epidemiolgico refere-se ao estado de sade de uma determinada comunidade. Perfil nosolgico o conjunto de doenas prevalentes e/ ou incidentes em uma determinada comunidade.
3.15. Ressalta-se que, ao serem questionados a respeito das aes realizadas pelos gestores municipais para garantir que a seleo de medicamentos esteja em conformidade com a situao epidemiolgica local, houve predominncia de respostas que se referiam somente aos critrios de consumo histrico e consumo mdio mensal (CMM), sem mencionar estudos epidemiolgicos e demais informaes tcnicas e administrativas necessrias. Constatou-se
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que, em muitos municpios, no so realizados estudos de demanda, informao importante para a SMS saber se h necessidade de incorporar novos medicamentos na REMUME, deixando a populao sem acesso a medicamentos importantes. Em outras palavras, os medicamentos selecionados so aqueles consumidos regularmente no municpio.
3.16. Observa-se, assim, que a seleo dos medicamentos, na maioria dos municpios visitados, feita a partir da experincia dos profissionais responsveis por essa atividade, sem levar em considerao dados tcnicos que permitiriam mapear as doenas mais recorrentes em determinado municpio.
3.17. Uma das provveis causas que deve ser considerada a diversificada formao profissional bsica dos gestores, desacompanhada de capacitao na rea da sade. A diversidade de formao profissional dos gestores e a deficiente capacitao em administrao e gesto no setor sade resultam em falhas na gesto local da Assistncia Farmacutica.
3.18. Profissionais de nvel mdio so gestores da sade em 30% dos municpios. Gestores com formao superior so 42%, dos quais, 47% com formao superior na rea de sade, e 58% so profissionais com formao superior em outras reas. O Grfico 2 apresenta todo o leque da formao profissional bsica dos gestores da sade dos municpios mineiros que preencheram o questionrio eletrnico.
Grfico 3 - Grau de instruo do Secretrio Municipal de Sade
Fonte: Questionrio Eletrnico Elaborado por TCEMG
3.19. Constata-se, assim, que a capacitao dos gestores constitui complemento importante para o planejamento da Assistncia Farmacutica nos municpios. Em resposta ao questionrio eletrnico, vrios gestores relataram dificuldades na elaborao do planejamento e do RAG, e alegaram falta de equipe tcnica para a realizao dos trabalhos. Alm disso, diversos gestores, ao comentarem sobre a assessoria e ou orientao da SES, apontaram a 2% 30% 42% 26% 1 grau 2 grau superior especializao, mestrado, doutorado
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necessidade de assessoria, principalmente, quanto realizao de protocolos clnico/teraputicos e estudos epidemiolgicos.
3.20. Quanto Programao, o MS assim define:
Programar consiste em estimar quantidades a serem adquiridas para atendimento a determinada demanda dos servios, por determinado perodo de tempo. A programao inadequada reflete diretamente sobre o abastecimento e o acesso ao medicamento. (BRASIL, 2006)
A programao deve ser ascendente, levando em conta as necessidades locais de cada servio de sade, evitando compras desnecessrias, falta ou perda de medicamentos na rede de sade. Deve considerar os recursos financeiros disponveis e as prioridades estabelecidas para a rea de sade. imprescindvel a implantao de um sistema de informaes e gesto de estoque eficiente, para que a programao possa ser realizada com base em dados confiveis e que possibilitem a utilizao concomitante de mtodos de programao, tais como perfil epidemiolgico da populao, consumo histrico, consumo ajustado, oferta de servios, entre outros. (BRASIL, 2011).
3.21. Conforme manual do MS (BRASIL, 2006), a programao tem os seguintes objetivos:
identificar quantidades necessrias de medicamentos para o atendimento s demandas da populao; evitar aquisies desnecessrias, perdas e descontinuidade no abastecimento e; definir prioridades e quantidades a serem adquiridas, diante da disponibilidade de recursos.
3.22. Ainda, conforme referido manual, so requisitos necessrios para programar:
dispor de dados de consumo e de demanda (atendida e no atendida) de cada produto, incluindo sazonalidades e estoques existentes, considerando perodos de descontinuidade; sistema de informao e de gesto de estoques eficientes; perfil epidemiolgico local (morbimortalidade) para que se possa conhecer as doenas prevalentes e avaliar as necessidades de medicamentos para interveno; dados populacionais; conhecimento da rede de sade local (nveis de ateno sade, oferta e demanda dos servios; cobertura assistencial, infra-estrutura, capacidade instalada e recursos humanos; recursos financeiros para definir prioridades e executar a programao e; mecanismos de controle e acompanhamento.
3.23. De acordo com o Manual Assistncia Farmacutica para Gerentes Municipais, o mtodo mais utilizado para programao de medicamentos o consumo histrico. Esse mtodo consiste na anlise do consumo dos medicamentos com base em uma srie histrica, possibilitando estimar necessidades com base na freqncia e intensidade de utilizao ao longo do tempo.
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3.24. Para a aplicao do mtodo, so necessrios os registros de movimentao de estoques, de dados de demanda real (atendida e no atendida), de inventrios com dados histricos de, pelo menos, 12 meses, includas as variaes sazonais. A partir desses dados, apura-se a demanda real, desde que no ocorram faltas prolongadas de medicamentos e que as informaes fornecidas sejam confiveis. Deve-se estar atento tambm possibilidade de ter ocorrido perda de um medicamento durante o perodo pesquisado ou a padronizao de um novo medicamento para tratamento de determinada patologia, o que dever ser considerado nos dados de consumo e na previso das necessidades. Alm disso, estima-se a necessidade sempre tendo em vista a posio dos estoques.
3.25. Para utilizao do mtodo, no h necessidade de dados de morbidade e mortalidade ou de esquemas teraputicos. Seus clculos so simples e, em geral, seguros nas estimativas de quantidades. No entanto, o mtodo tende a falhar em caso de falta de dados fidedignos e nos casos de longos perodos de desabastecimento, quando se torna impossvel estabelecer parmetros para clculo, em especial do CMM.
3.26. O CMM para cada medicamento corresponde soma do total consumido em determinado perodo de tempo dividido pelo nmero de meses em que o produto efetivamente esteve disponvel e foi utilizado. Quanto mais regular for o estoque ou o fornecimento, mais fidedigno ser o resultado obtido.
3.27. Durante os trabalhos de campo, a equipe constatou que grande parte dos municpios no dispe dos requisitos necessrios para realizar a programao dos medicamentos. Dos 30 secretrios municipais de sade entrevistados, 10% afirmaram que utilizam o consumo histrico e 33% responderam que utilizam o CMM como mtodo para estimar os quantitativos de medicamentos. E, utilizam a combinao dos dois mtodos, 57% dos gestores municipais entrevistados. Ressalva-se que, nem sempre, os dados de consumo refletem a demanda real por medicamentos. Dentre os gestores entrevistados, 23% informaram que no so realizados estudos de demanda. Dos que responderam afirmativamente, 10% relataram que no utilizam memria de clculo nesses estudos. Quanto aos farmacuticos entrevistados, 45% informaram que utilizam como mtodo para programao o CMM, 4%, o consumo histrico e 51%, a combinao desses mtodos. A falta de conhecimento da demanda real da populao impede que a programao garanta a quantidade necessria de medicamentos. Durante os trabalhos de campo, foi observada falta de medicamentos, ou medicamentos com data de validade vencida, conforme detalhado nos prximos itens.
3.28. Conforme relatado anteriormente, o Manual tcnico do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006a), define o estudo de perfil epidemiolgico local como um instrumento bsico da programao de compras.
3.29. Alm da falta de capacitao dos gestores municipais, verifica-se a insuficincia das aes do Estado na coordenao e orientao dos municpios. A PNM, Portaria MS/GM n 3.916, de 30 de outubro de 1998, disps que os recursos federais transferidos Fundo-a-Fundo, sob a forma de incentivo agregado ao Piso da Ateno Bsica, devero ser utilizados, prioritariamente, para a aquisio, pelos municpios dos medicamentos necessrios ateno bsica sade de suas populaes, sob a coordenao dos estados.
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3.30. De acordo com a PNM:
O gestor estadual dever coordenar esse processo no mbito do estado, com a cooperao tcnica do gestor federal, de forma a garantir que a aquisio realize-se em conformidade com a situao epidemiolgica do municpio, e que o acesso da populao aos produtos ocorra mediante adequada prescrio e dispensao.
3.31. A mesma Portaria estabelece as seguintes competncias do gestor municipal em relao Assistncia Farmacutica:
coordenar e executar a assistncia farmacutica no seu respectivo mbito; associar-se a outros municpios, por intermdio da organizao de consrcios, tendo em vista a execuo da assistncia farmacutica; promover o uso racional de medicamentos junto populao, aos prescritores e aos dispensadores; treinar e capacitar os recursos humanos para o cumprimento das responsabilidades do municpio no que se refere a esta Poltica; assegurar a dispensao adequada dos medicamentos; definir a relao municipal de medicamentos essenciais, com base na Rename, a partir das necessidades decorrentes do perfil nosolgico da populao; assegurar o suprimento dos medicamentos destinados ateno bsica sade de sua populao, integrando sua programao do estado, visando garantir o abastecimento de forma permanente e oportuna; adquirir, alm dos produtos destinados ateno bsica, outros medicamentos essenciais que estejam definidos no Plano Municipal de Sade como responsabilidade concorrente do municpio; investir na infraestrutura de centrais farmacuticas e das farmcias dos servios de sade, visando assegurar a qualidade dos medicamentos; receber, armazenar e distribuir adequadamente os medicamentos sob sua guarda.
3.32. A PNM atribui aos estados a responsabilidade pela coordenao das aes de Assistncia Farmacutica desenvolvida nos municpios, entre as quais: prestar coordenao tcnica e financeira aos municpios no desenvolvimento das suas atividades e aes; apoiar a organizao de consrcios intermunicipais de sade destinados prestao da Assistncia Farmacutica ou estimular a incluso desse tipo de assistncia como objeto de consrcios de sade; orientar e assessorar os municpios nos processos de aquisio de medicamentos essenciais, contribuindo para que essa aquisio esteja consoante a realidade epidemiolgica e para que seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor custo; e coordenar o processo de aquisio de medicamentos pelos municpios.
3.33. Noventa e cinco por cento dos gestores municipais, em resposta ao questionrio eletrnico, informaram que recebem assessoria e/ou orientao prestadas pela SES. No entanto, constatou-se que:
45% no recebem assessoria e/ou orientao prestadas pela SES quanto ao planejamento (Plano Municipal de Sade) da Assistncia Farmacutica no municpio;
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53% no recebem assessoria e/ou orientao prestadas pela SES quanto programao anual de gesto da Assistncia Farmacutica no municpio; 23% no recebem assessoria e/ou orientao prestadas pela SES quanto capacitao de membros das equipes de Assistncia Farmacutica no municpio; 51% no recebem assessoria e/ou orientao prestadas pela SES quanto aos protocolos teraputicos; 67% no recebem assessoria e/ou orientao prestadas pela SES quanto realizao de estudos de perfil epidemiolgico e/ou nosolgico no municpio; 16% no recebem assessoria e/ou orientao prestadas pela SES quanto aquisio de medicamentos essenciais; e 76% no recebem assessoria e/ou orientao prestadas pela SES quanto organizao de consrcios intermunicipais de sade.
3.34. Observa-se que, em resposta ao questionrio eletrnico, muitos gestores ressaltaram a importncia de um maior assessoramento por parte da SES no que diz respeito ao planejamento das aes da Assistncia Farmacutica no municpio, conforme os seguintes depoimentos:
O municpio at o momento no conta com assessoria e apoio tcnico presencial por parte da Secretaria de Estado o que seria muito importante para auxiliar no planejamento das aes farmacuticas e na criao e implantao do protocolo teraputico.
A SES assessora muito pouco os municpios no que diz respeito a planejamento, realizao de protocolos teraputicos e estudos epidemiolgicos.
Apesar de ter o apoio tcnico do Estado, mais ainda achamos pouco, poderia ser melhor.
Gostaramos de receber maior apoio e assessoria tcnica em relao aos protocolos clnicos e estudos epidemiolgicos para aprimorarmos a Assistncia Farmacutica no municpio.
Recebemos assessoria da SES, porm ainda acho pouco, deveramos receber mais apoio.
Seria necessrio maior apoio tcnico e treinamento aos farmacuticos e mdicos sobre os medicamentos excepcionais e estratgicos.
Acho que falta assessoria e apoio tcnico principalmente quanto a realizao de Estudos Epidemiolgicos no municpio para que possamos melhorar o atendimento referente a listagem de medicamentos do municpio.
Necessita de mais assessoria quanto ao suporte tcnico na elaborao do perfil epidemiolgico, no plano de assistncia farmacutica do municpio e na gesto da assistncia farmacutica.
A assessoria no praticada, o apoio tcnico tambm no.
Gostaramos de mais apoio tcnico da SES para aes de assistncia farmacutica.
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No recebemos apoio ou assessoria por parte da Secretaria de Estado.
A assessoria nem sempre atende a nossas necessidades, falta de suporte no sistema.
importante ressaltar que no recebemos orientao nenhuma quanto ao melhor planejamento s aes de assistncia farmacutica no municpio.
3.35. Deficincias na programao dos municpios implicam deficincias na programao do Estado. De acordo com o que est estabelecido na Deliberao CIB-SUS/MG n 415, de 21 de fevereiro de 2008, cabe a cada municpio a elaborao de uma programao anual de medicamentos, dividida no mnimo por trimestres, relativa aos itens pactuados na deliberao CIB-MG, a fim de subsidiar a programao anual do Estado.
3.36. De acordo com a SES, a aquisio de medicamentos bsicos pactuada na Comisso Intergestora Bipartite (CIB):
Conforme pactuao em vigor, 68 municpios possuem pactuao parcialmente descentralizada no municpio e os demais 785 possuem pactuao totalmente centralizada no estado. A programao anual de medicamentos feita com base na relao estadual de medicamentos - RESME e utiliza as informaes gerenciais disponveis.
3.37. Em resposta ao questionamento da equipe, a SES informou que os critrios utilizados na programao so os seguintes:
demanda histrica dos municpios e regionais de sade, medida por meio do somatrio das programaes realizadas pelos municpios e farmcias das regionais de sade nos anos anteriores. Isso evidencia que a programao descentralizada e ascendente, pois inicia-se nas unidades de dispensao dos medicamentos que remetem suas demandas locais ao gestor central, de forma a retratar o mais fielmente possvel a necessidade local; perfil demogrfico e epidemiolgico e o conhecimento dos medicamentos selecionados, a indicao precpua e a perspectiva de utilizao pela populao-alvo.
3.38. Assim, as dificuldades na programao dos municpios impactam negativamente na programao do Estado, podendo gerar um crculo vicioso. Durante os trabalhos de campo, diversos gestores informaram que, devido falta de medicamentos, fazem solicitao SES maior que a necessidade com o objetivo de garantir o estoque de medicamentos.
3.39. Em vista das dificuldades apontadas, esta auditoria entende que a SES-MG deva reavaliar sua estratgia de atuao junto aos municpios de modo a reforar suas prticas de orientao, incentivo e capacitao, se possvel com a participao ativa e simultnea do CIB e do COSEMS, especialmente no que se refere Assistncia Farmacutica, de modo que a seleo e a programao de medicamentos atendam s necessidades da populao. Ainda, prope-se SES, a elaborao e manuteno de poltica de educao permanente para os gestores municipais de sade, principalmente para os municpios cujos gestores no possuem formao na rea. Com a adoo dessas medidas, espera-se que a seleo e programao estejam de acordo com a demanda real, permitindo o uso racional de medicamentos.
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3.40. Conforme o Plano Estadual de Estruturao da Rede de Assistncia Farmacutica, a rede de Assistncia Farmacutica proposta para o SUS estadual seria embasada na integrao de informaes originadas em cada farmcia pblica de um dado municpio e integradas em sua Gerncia Regional, que, por sua vez integram a Superintendncia de Assistncia Farmacutica da SES.
3.41. Nesse Plano, a SES props algumas intervenes nas etapas do ciclo de Assistncia Farmacutica do Estado, com o objetivo de otimizar o acesso aos medicamentos.
3.42. No que se refere programao, a SES implantou o Sistema Integrado de Gerenciamento da Assistncia Farmacutica (SIGAF) nas GRSs - farmcias de medicamentos excepcionais - e nas farmcias comunitrias dos municpios com as seguintes finalidades:
obteno de dados relacionados ao perfil de utilizao de medicamentos de uma dada populao (municpio, GRS, Estado); utilizao de dados epidemiolgicos disponibilizados em seus relatrios gerenciais (perfil dos usurios, utilizao de medicamentos, caractersticas dos programas de sade); informao on-line dos estoques nas farmcias (municipais e GRS); refinamento da metodologia de programao por meio de ferramentas estatsticas e econmicas avanadas; obteno da programao de medicamentos consolidados por itens e por pacientes.
3.43. Com relao utilizao do SIGAF pelos municpios, foram constatadas as seguintes deficincias:
o sistema no est efetivamente implantado em todos os municpios. Apenas os municpios que aderiram ao Programa Farmcia de Minas para a construo de farmcias comunitrias so obrigados a utilizarem todos os recursos do SIGAF. Os demais municpios somente utilizam para solicitao de medicamentos SES. Para o gerenciamento dos estoques, 36% dos farmacuticos entrevistados informaram que no utilizam o SIGAF. Dentre os gestores que responderam o questionrio eletrnico, 33% informaram que utilizam sistemas manuais e 6% no utilizam sistemas para controle do estoque de medicamentos. Os municpios de maior porte possuem programas prprios para gesto do estoque de medicamentos; dentre os que utilizam integralmente o sistema, foram relatadas algumas dificuldades, como a necessidade de execuo de tarefas repetitivas, as quais acarretam morosidade na dispensao do medicamento; dificuldades de acesso internet que, muitas vezes. A lentido prejudica o acesso ao SIGAF, uma vez que o banco de dados do programa complexo e exige internet de alta velocidade de acesso. Alm disso, constatou-se insuficincia de equipamentos de informtica (computadores).
3.44. Em vista dessas inadequaes, importante que a SES promova o fornecimento de computadores e cursos de capacitao para todos os usurios do SIGAF, e, ainda, o aperfeioamento do sistema, para que seja utilizado de forma mais eficaz pelos municpios, fornecendo os dados gerenciais necessrios para a adequada programao de medicamentos.
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I NADEQUAO DAS CONDI ES F SI CAS E SANI TRI AS DE ARMAZENAMENTO DOS MEDI CAMENTOS BSI COS.
3.45. O armazenamento caracterizado por um conjunto de procedimentos tcnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem, segurana e conservao, controle de estoque e entrega dos produtos, garantindo a segurana e a qualidade dos medicamentos at sua dispensao ao usurio (BRASIL, 2011).
3.46. O adequado gerenciamento do armazenamento deve garantir a preservao das caractersticas fsico-qumicas e microbiolgicas dos medicamentos, para que possam produzir os efeitos desejados e evitando perdas que podem causar prejuzos financeiros ao Estado. Segundo o MS (BRASIL, 2006a) devem ser desenvolvidas algumas aes e procedimentos, entre os quais se destacam:
a. Cumprimento das Boas Prticas de Armazenagem, incluindo limpeza e higienizao; delimitao dos espaos destinados a estocagem, recebimento e expedio de medicamentos, minimizando o risco de trocas; controle de temperatura e umidade; monitoramento da rede de frio; entre outros. b. Qualificao do recebimento de medicamentos, melhorando os processos de conferncia dos quantitativos, lotes e prazos de validade quando da separao dos produtos. c. Elaborao de Procedimentos Operacionais Padro (POP), que descrevam todas as atividades executadas. d. Existncia de um sistema de controle de estoque de medicamentos que disponibilize informaes gerenciais como balancetes, relatrios e grficos. e. Melhoria da capacidade administrativa e da qualificao de pessoas para garantir que todas as atividades sejam desenvolvidas de forma adequada.
3.47. O almoxarifado responsvel por assegurar a rastreabilidade dos produtos, mantendo sob seus cuidados a documentao administrativa relacionada a eles, devendo ainda tomar as medidas relacionadas sua segurana patrimonial (BRASIL, 2011).
3.48. No armazenamento, a auditoria avaliou a estrutura fsica, a capacidade instalada, os equipamentos de segurana, os controles de estoques e foram encontradas inadequaes que podem levar a alteraes na qualidade, perdas e desvios de medicamentos.
3.49. Segundo o MS (Brasil, 2006a) o adequado planejamento e organizao do armazenamento deve se pautar pelos seguintes requisitos:
Estrutura fsica rea fsica e instalaes adequadas (fsicas, eltricas, sanitrias), com boa localizao e condies ambientais adequadas. Estrutura organizacional layout, organizao interna, segurana, equipamentos e acessrios. Estrutura funcional definio e controle das atividades, elaborao de normas e procedimentos operacionais e instrumentos de controle, acompanhamento e avaliao, sistema de informao eficiente e eficaz. Recursos humanos qualificados o pessoal envolvido no armazenamento de medicamentos deve ter competncia para assegurar que os produtos ou materiais sejam adequadamente armazenados e manuseados, sendo treinado para as tarefas que lhe sejam atribudas Manual de Normas e Procedimentos.
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3.50. No Almoxarifado Central de distribuio de medicamentos bsicos da SES/MG, CAD/Farmcia de Minas, a equipe verificou a existncia de goteiras, falta de fechamento das docas, presena de vos e frestas nas paredes, inadequao da rea de psicotrpicos, inexistncia de um mdulo de logstica no SIGAF, falta de integrao do sistema integrado de administrao de dados e servios (SIAD) e o sistema de logstica utilizado e deficincias na segurana do local. A figura 1 comprova as deficincias de armazenamento.
Figura 1 Na sequncia, fotos de perdas medicamentos com data de 2011, CAD/Farmcia de Minas junho/2012 e de frestas no telhado no CAD/Farmcia de Minas junho/2012 3.51. Segundo entrevista com o coordenador da CAD/Farmcia de Minas, est em fase de execuo a adequao da rea de armazenamento e distribuio dos medicamentos psicotrpicos visando atender a portaria 344/98 da Anvisa. Em execuo tambm, fechamento das docas com grades mveis, instalao de circuito interno, criao de recepo e recuperao pela logicarga do telhado.
3.52. Com relao ao armazenamento dos medicamentos nas farmcias comunitrias implantadas no Programa Farmcia de Minas, a equipe de auditoria identificou espao insuficiente para armazenamento dos medicamentos comprometendo a organizao e levando gestores a utilizarem de outros espaos para o armazenamento. As farmcias comunitrias devem ser construdas de acordo com projeto arquitetnico padro disponibilizado pela SES/MG em dois modelos (Apndice I), os projetos prevem uma rea de armazenamento de medicamentos de 8,48 m para farmcias de 70m, e de 11,24m para farmcias de 80m. Em 18 (dezoito) farmcias comunitrias visitadas pela equipe foi verificada insuficincia do espao de almoxarifado para armazenamento dos medicamentos bsicos.
3.53. Durante os trabalhos de campo, foram encontradas deficincias nas condies fsicas e sanitrias de armazenamento de medicamentos nos municpios, como armrios de medicamentos controlados abertos ou com chaves nas portas, geladeira para medicamentos termolbeis desligada, medicamentos armazenados junto a materiais administrativos, podendo prejudicar a qualidade dos medicamentos levando a perdas e comprometendo programao
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das aquisies. Dos 47 farmacuticos entrevistados nos trabalhos de campo, 83% disseram haver perdas de medicamentos nas farmcias municipais.
3.54. Em resposta ao questionrio eletrnico enviado a todos os gestores municipais de sade, 75% dos gestores consideraram a falta de espao fsico o maior problema no armazenamento, 30%, falta de equipamentos adequados e 28%, ambiente inadequado.
3.55. Assim, de forma a possibilitar o adequado armazenamento dos medicamentos no almoxarifado central, cabe recomendar SES/MG que: feche as docas com grades mveis; melhore a segurana (criao de recepo, instalao de circuito interno, fechamento com catracas, controle de entrada e sada de pessoas, especialmente, na rea de psicotrpicos); recupere o telhado; e feche as frestas.
3.56. No mesmo sentido, buscando melhorar as condies de armazenamento das farmcias comunitrias do estado cabe recomendar SES/MG que altere o projeto das farmcias aumentando o espao de armazenamento dos medicamentos. DEFI CI NCIAS NA AQUI SI O E DI STRI BUI O DOS MEDI CAMENTOS BSI COS
3.57. Por ocasio das visitas aos municpios, constatou-se que deficincias na aquisio distribuio e de medicamentos pela SES/MG tm ocasionado demora no recebimento de medicamentos, recebimento de medicamentos com data prxima ao vencimento, recebimento de medicamentos em desacordo com a solicitao e falta de medicamentos bsicos nos municpios.
3.58. A aquisio consiste num conjunto de procedimentos pelos quais se efetiva o processo de compra dos medicamentos, de acordo com uma programao estabelecida, com o objetivo de suprir necessidades de medicamentos em quantidade, qualidade e menor custo-efetividade e manter a regularidade do sistema de abastecimento (BRASIL, 2011).
3.59. A distribuio dos medicamentos, de acordo com as necessidades dos solicitantes, deve garantir a rapidez na entrega, segurana e eficincia no sistema de informaes, controle e transporte adequado (BRASIL, 2011).
3.60. Os requisitos necessrios para garantir uma distribuio eficiente de medicamentos so (Brasil, 2006a): Rapidez o processo de distribuio deve se realizar em tempo, mediante um cronograma estabelecido, para evitar atraso ou desabastecimento. Segurana a garantia de que os produtos chegaro ao destinatrio nas quantidades corretas. Sistema de informao o processo de distribuio deve ser monitorado e avaliado. Para tanto, indispensvel um sistema de informaes que propicie dados atualizados sobre a posio fsico-financeira dos estoques, quantidades recebidas e distribudas, dados de consumo e demanda de
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cada produto, estoques mximo e mnimo, ponto de reposio, e qualquer outra informao que se fizer necessria para um gerenciamento adequado. Transporte - condies adequadas de segurana, tempo da entrega e custos financeiros.
3.61. No perodo da auditoria, em todos os municpios visitados, havia falta de 46 itens da lista estadual de medicamentos disponibilizada no SIGAF (Apndice II). Tendo em vista que as solicitaes de medicamentos devem ser realizadas trimestralmente no SIGAF e o recebimento dos medicamentos ocorre em aproximadamente dois meses, a indisponibilidade de medicamentos no sistema compromete a programao municipal. Nesse caso, para evitar o desabastecimento, os municpios que possuem recursos realizam compras diretas dos medicamentos em falta. Por outro lado, os municpios menores que, na maioria das vezes no possuem recursos para realizar compras diretas, deixam a populao sem os medicamentos indispensveis na ateno primria.
3.62. Em entrevistas aos farmacuticos, 85% deles responderam que h falta de medicamentos nas farmcias, 35% responderam que h perdas por recebimento de medicamentos prximo ao vencimento e 25% responderam que h casos recorrentes de recebimento de medicamentos em desacordo com a solicitao.
3.63. Em resposta ao questionrio eletrnico, 73% dos gestores consideraram que o maior problema quanto aos medicamentos fornecidos pela SES/MG refere-se ao recebimento em quantidade inferior solicitada e 57%, ao recebimento de medicamentos com data de validade prxima ao vencimento (Tabela 2).
Tabela 2 - Principais problemas detectados quanto ao recebimento de medicamentos fornecidos pela SES/MG
Resposta Percentual Medicamentos no solicitados 11% Medicamentos com prazo de validade prximo a vencer 57% Medicamentos em quantidade superior demandada 13% Medicamentos em quantidade inferior demandada 73% Medicamentos com alterao de qualidade 10% No h problemas 9% Outros 15% Fonte: Questionrio Eletrnico Elaborao: TCEMG
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3.64. A deficincia na distribuio e aquisio de medicamentos bsicos pela SES/MG tem levado indisponibilidade de medicamentos nos municpios e recebimento de medicamentos com data prxima ao vencimento comprometendo a programao em prejuzo da populao, conforme reportam os gestores no questionrio eletrnico: necessrio haver regularidade na distribuio para que no comprometa a programao. Cumprir cronograma, melhoria da logstica, manuteno dos medicamentos elencados pela Relao Estadual de Medicamentos e solicitados pelo municpio. A distribuio pelo Estado bastante irregular e nunca cobre as eventualidades. A distribuio realizada pela SES MG trimestralmente, porm, nas ltimas entregas apresentaram problemas de atraso e qualidade, com justificativa de que o fornecedor no supria a demanda solicitada pelos municpios. Sugesto reduzir entrega p mensal e acompanhar realmente o SIGAF, para no haver surpresas na entrega do medicamento, principalmente para os ltimos municpios a serem contemplados. Medicamentos no so distribudos porque no esto disponveis para serem programados. H falta de muitos itens. Os atrasos nas entregas e as diferenas nas quantidades programadas/ recebidas constituem os grandes problemas neste fator. Infelizmente o Estado no respeita as quantidades solicitadas nem os prazos para entrega o que nos obriga a repor esses medicamentos via licitao. Os medicamentos solicitados pelo municpio nem sempre esto disponveis na lista do Estado, gerando transtornos e custos para o municpio. Exemplo atual, estamos aguardando liberao judicial do Estado para entrega dos medicamentos bsicos para o prximo trimentre, que seria agora incio de julho e at o momento no temos resposta positiva. Outro exemplo a amitriptilina que faz parte da lista e h quase 1 ano que ele se encontra indisponvel para pedidos. A Secretaria de Estado da Sade no tem fornecido a quantidade de medicamentos solicitados pelo municpio conforme solicitao via SIGAF, alm disso, no faz a reposio dos medicamentos faltosos na distribuio seguinte. 3.65. No mesmo sentido, o relatrio tcnico da 3 Coordenadoria de Fiscalizao Estadual do TCEMG, Processo n 837279, Prestao de Contas da SES/MG, exerccio de 2009, apontou precariedade nas condies operacionais das unidades que gerenciam almoxarifados e patrimnio, relatadas s folhas 651: ausncia de regulamentao interna e procedimentos de controle que possibilitem a realizao de inventrios peridicos; utilizao de tecnologia de informao para registro das movimentaes de produtos em estoque incompatvel com a demanda; falta de integrao entre os dados do SIAFI e SIAD;
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apropriao indevida de materiais de consumo no almoxarifado de medicamentos; utilizao de recibos provisrios para distribuio de medicamentos adquiridos em decorrncia de decises judiciais; inadequao do fluxo de medicamentos da farmcia bsica e outros materiais a municpios e entidades do estado, distribudos sem passar pela recepo nos almoxarifados centrais. 3.66. Dessa forma, cabe recomendar SES/MG que: aprimore o SIGAF possibilitando a integrao dos dados com o SIAD; utilize cdigo de barras para recebimento e distribuio de medicamentos; utilize mecanismo de registro de perdas.
3.67. Espera-se que o atendimento das recomendaes minimize as perdas, auxilie na regularizao do desabastecimento, contribuindo para um controle mais efetivo do fluxo dos medicamentos bsicos no Estado. DEFI CI NCIA NO ATENDI MENTO DA DEMANDA POR MEDI CAMENTOS DE ALTO CUSTO 3.68. Deficincias no atendimento das necessidades dos pacientes por medicamentos de Alto Custo foram evidenciadas, considerando-se a ocorrncia de casos de descontinuidade de atendimento no fornecimento e da falta de oferta de determinados medicamentos. Os trabalhos apontam que tais situaes foram geradas pelas deficincias na estrutura fsica e instalaes de muitas Farmcias nas SRSs/ GRSs e, especialmente, pela morosidade nas autorizaes para ingresso de novos beneficirios, acarretando graves prejuzos para os usurios.
3.69. Os Medicamentos de Alto Custo podem ser definidos como aqueles utilizados para doenas raras ou de baixa prevalncia, com alto valor unitrio ou que, em caso de uso crnico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado (ex. imunossupressores, acromegalia, doena de Gaucher, esclerose mltipla, etc).
3.70. Para receber o medicamento de alto custo, o paciente deve procurar a SRS/GRS da qual seu municpio faz parte e solicitar a montagem do Processo de Solicitao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Para montagem dos processos, necessria a apresentao de laudos mdicos, receita mdica, documentos pessoais do paciente, exames mdicos exigidos pelo respectivo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas (PCDT), alm da Solicitao de Medicamentos Excepcionais (SME) devidamente preenchida pelo mdico prescritor.
3.71. Os processos so montados nas Farmcias das SRSs/GRSs do Estado e encaminhados SES/MG onde realizada a avaliao do pedido e emisso de um parecer tcnico, deferindo ou indeferindo a solicitao. Os pacientes que tem os processos deferidos so includos no Programa e passam a receber os medicamentos na Farmcia da respectiva SRS/GRS, conforme agendamento.
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3.72. No entanto, os dados coletados nas entrevistas aos gestores das GRSs/SRSs apontam deficincias no atendimento da demanda: 76 % dos entrevistados responderam que h descontinuidade no abastecimento, 76% afirmaram que h falta de medicamentos em estoque, 92% responderam que h casos de recebimento de medicamentos em desacordo com a solicitao.
3.73. Dos relatos dos gestores, verificou-se falta de medicamentos em 21 das 28 Farmcias das GRSs/SRSs do Estado, por mais de dois meses, tais quais, o anticonvulsivante, lamotrigina (50 mg), o anti-inflamatrio, Budesonida (200 mg) , os antireumatides, hidroxicloroquina (400 mg), Etanercepte (50 mg) e enbrel (50 mg), Clobazam 10mg, 20mg , mesalazina (800mg), entre outros.
3.74. Verificou-se que divergncias entre o pedido realizado SES/MG e o quantitativo recebido nas Farmcias das GRSs/SRSs foi apontado pelos gestores como o principal motivo da falta de medicamentos para dispensao:
Todo ms h divergncia entre o pedido realizado e o quantitativo recebido. Seja recebendo quantitativo menor do que foi solicitado (mais comum) ou algumas vezes, quantitativo maior do que solicitado. s vezes tambm, ocorre o envio de medicamento no solicitado. E essas divergncias tm gerado atraso no aceite de notas no SIAD. Temos tido problemas nos ltimos meses, em relao entrega dos mesmos, visto que a alguns itens so autorizados e faturados, porm, por algum problema no Almoxarifado da SES (NUCAF) no temos recebido tais itens. Aps formalizao da informao da inconsistncia recebida, se no temos retorno da soluo da questo, fica constando que recebemos tais medicamentos, mas efetivamente no os recebemos. Isso algumas vezes acarreta em falta de medicamento para dispensao ao usurio ou constantes solicitaes extras a Diretoria de Medicamentos de Alto Custo (DMAC), para suprir a demanda. Caso de descontinuidade de abastecimento tambm recentemente aconteceu para o medicamento Lamotrigina 50mg, que no est disponvel e este caso foi formalizado pela SES/MG.
Ocasionalmente ocorrem perdas de medicamentos, em algumas situaes, por recebemos itens com curto prazo de validade. Quando ocorre descontinuidade do abastecimento acredito ocorrer por questes relacionadas a compra ou atraso na entrega por parte do laboratrio. No temos informaes precisas quanto a isso visto estas atividades serem realizadas no nvel central. E tambm h falta quando no recebemos o item por algum problema no NUCAF (logstica).
3.75. Nos trabalhos de campo, verificaram-se perdas de medicamentos por vencimento do prazo de validade nas GRSs do Estado visitadas, como mostrado na figura 2.
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Figura 2- Na sequncia, fotos de medicamentos vencidos Farmcias de GRS, Minas Gerais- junho/2012 3.76. Buscando evidenciar a ausncia da oferta de medicamentos, perguntou-se em entrevista aos gestores, se considera que exista algum medicamento que deveria constar da Relao de Medicamentos? Quais e por qu?. As seguintes sugestes apresentadas pelos gestores foram justificadas, especialmente no sentido de minimizar o nmero de sentenas judiciais:
Rivastigmina Adesiva Patch, diante da alta demanda de aes judiciais requerendo estes medicamentos. medicamentos para Tratamento de Cncer (como exemplo: Trastuzumabe, Bevazisumabe), para Hiperatividade (Metilfenidato), medicamentos Antiplaquetrios (como clopidogrel), porque a procura intensa e temos ao judicial para alguns pacientes usurios destes medicamentos. importante acrescentar alguns colrios para tratamento do Glaucoma. Na Relao de Medicamentos Bsicos est previsto o fornecimento do Timolol. Porm, muitos pacientes no respondem a essa substncia ou apresentam contra-indicao e ficam sem tratamento alternativo. O glaucoma uma doena crnica, grave e que pode representar um custo alto para o usurio.
Medicamento oncolgico: trastuzumabe 440 mg. Devia constar da RENAME, pois tem demanda muito grande, aumenta a sobrevida. Medicamento oftlmicos para o tratamento de glaucoma. A demanda grande, os colrios so de valor elevado, existindo um vazio assistencial no Sistema nico de Sade (SUS) que acarreta em aumento de demandas judiciais. Anticoagulantes injetveis (enoxaparina, por exemplo). Uma grande parcela da populao vem apresentando problemas circulatrios que necessitam do uso destes, em especial, gestantes, e no os conseguem pelo SUS, tambm acarretando demandas judiciais. E que, nos casos das gestantes, que tem que fazer uso nas primeiras semanas de gestao, sob o risco de aborto, no o conseguem devido morosidade da justia.
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Spiriva Respimat, Alois, Ritalina, entre outros, devido a grande demanda de procura. a insulina ultra-rpida, Brometo de Tiotrpio. Clopidogrel e memantina,devido a procura, o custo e o risco para os pacientes Clopidogrel, Artrolive, Venlafaxina, Pregabalina, Alprazolam, Lorazepam,Alois, Galvus e Galvus Met. Devido ao uso e efeito teraputico esperado em relao a outras drogas encontradas no mercado. Assim como o alto ndice de ao judicial solicitando esses medicamentos. Ritalina, clopidogrel, spiriva, insulina novo rapid. Devido a patologia, preo e demanda. 3.77. Ainda, com relao aos medicamentos de alto custo foi constatado pela Auditoria Geral do Estado AUGE, Relatrio Auditoria Setorial n. 1320.43339.09 de 24/08/2009: sistema de controle patrimonial da GRS de Manhumirim com formao inadequada de mapa de medicamentos; fragilidade no controle de usurios, no utilizao de mtodo PEPS, inadequao de espao fsico, entre outros. No Relatrio Auditoria Setorial n. 1320.5492.09 de 23/10/2009 : sistema de controle patrimonial da GRS de Pouso Alegre. Divergncia entre saldo de inventrio de material de consumo, com o saldo do balano financeiro; fragilidade na dispensao de medicamentos.
3.78. Os trabalhos apontam as seguintes causas no tocante s deficincias no atendimento da demanda por medicamentos de alto custo:
A) Morosidade nas autorizaes para ingresso de novos beneficirios
3.79. O Plano Estadual de Sade, 2008 a 2011 estabeleceu como objetivo estratgico relativo aos medicamentos de Alto Custo: reduo do tempo mdio de processos para novos pacientes de medicamentos de alto custo de 60 para 30 dias.
3.80. Entretanto, foi constatado pela anlise das entrevistas realizadas com os gestores das GRSs/SRSs que o tempo mdio para recebimento de medicamentos de alto custo de 69 dias, no caso de novos pacientes.
3.81. A morosidade nas autorizaes especialmente preocupante nos medicamentos de alto custo, tendo em vista que o paciente, na maioria das vezes, no tem condies financeiras de comprar o medicamento, acarretando demandas judiciais.
3.82. Verificou-se, ainda, que os pacientes que utilizam medicao de uso prolongado necessitam de trimestralmente solicitar a renovao do seu laudo por meio de um novo formulrio de SME, devendo ser apresentados novamente todos os exames exigidos no PCDT, e aguardar o parecer da SES/MG por um prazo de 35 a 69 dias, conforme constatado pela auditoria. Relatos dos gestores indicam dificuldade de acesso aos exames e diagnsticos exigidos nos PCDT. Mencione-se que os referidos exames so, em geral, de alta complexidade, como bipsias, tomografias, genotipagem, entre outros, e tm oferta limitada no SUS.
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B) Deficincias nas estruturas fsicas e instalaes das GRSs
3.83. Deficincias nas estruturas fsicas e instalaes da GRSs de Belo Horizonte comprometem a dispensao, levando a um atendimento desumano dos pacientes.
3.84. Em visita GRSs de Belo Horizonte, constataram-se deficincias relacionadas ao reduzido espao fsico destinado dispensao, sala de dispensao com ventilao inadequada, longo tempo de espera nas filas para receber atendimento, sala de espera com assentos em nmero insuficiente, conforme pode ser verificado pela figura 3, na qual se observa que s 17 horas e 30 minutos do dia 22/05/2012, 1459 pacientes foram atendidos e, aproximadamente 500 ainda esperavam por atendimento.
3.85. Na oportunidade, foram entrevistados usurios que aguardavam atendimento: mulheres com seus filhos invlidos, deficientes fsicos, pacientes com paralisia cerebral, doentes crnicos das mais graves enfermidades que tiveram que se deslocar de municpios a mais de 100 quilmetros de Belo Horizonte, como Conceio do Mato Dentro (171 km), Ouro Preto (100 km), Mariana (112 km), Crucilndia (119 km) e que muitas vezes no conseguem receber seus medicamentos oportunamente.
Figura 3 Na sequncia, foto de senha para espera por atendimento (n D1460) s 17:30 horas do dia 22/05/2012 e foto de pacientes espera para atendimento - Farmcia da GRS de Belo Horizonte maio/2012 3.86. A auditoria visitou seis GRSs: Belo Horizonte, Coronel Fabriciano, Divinpolis, Juiz de Fora, Pouso Alegre e So Joo Del Rey, correspondendo a 51% da populao de Minas Gerais, sendo que, a GRS de Belo Horizonte corresponde a 29% da populao do Estado (conforme grfico 4). Foram encontradas deficincias nas estruturas fsicas e no atendimento em todas as GRSs visitadas.
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3.87. A unidade regional de alto custo de Belo Horizonte atende 40 municpios (Anexo II), aproximadamente 2000 pacientes por dia, recebendo medicao continuada cerca de 40 a 50 mil pacientes por ms, alm de aproximadamente 80 novos pacientes diariamente, possuindo infraestrutura e pessoal insuficiente para a demanda.
3.88. Nas entrevistas com beneficirios restou evidenciado que a principal dificuldade para obter os medicamentos constitui-se na demora inicial e o nmero de exames solicitados, alm do deslocamento para outra localidade, e respectivos custos, para receber o medicamento.
Grfico 4- Percentual da populao estadual atendida por GRS visitada
Fonte: SES/MG Elaborao: TCEMG
C) Concluso
3.89. Os dados apresentados permitem concluir que a continuidade no fornecimento dos medicamentos, fundamental para que sejam evitados danos irreversveis sade dos pacientes, no est sendo garantida para a maioria dos pacientes.
3.90. Ademais, o desabastecimento e as perdas relatadas no so registrados pelo Programa, j que inexiste qualquer sistemtica que viabilize o registro dos casos em que os medicamentos procurados no so fornecidos, assim como a ocorrncia de perdas. Normalmente, os processos s so abertos quando h disponibilidade para fornecimento dos frmacos e o registro das APACs ocorre apenas aps o fornecimento do medicamento.
3.91. Pode-se inferir que pacientes e suas famlias, que gozam de melhor situao financeira, acabam adquirindo os medicamentos de alto custo mediante gastos vultosos nas drogarias. Outros recorrem s aes judiciais destinadas a garantir o fornecimento, gerando custos operacionais e oramentrios adicionais ao Estado, alm de dificultarem a gesto do programa, aspectos analisados no captulo 4.
3.92. Entende-se oportuno recomendar SES/MG que:
realize estudos, visando diminuir o tempo mdio dos pareceres dos processos para novos pacientes de medicamentos de alto custo. Pretende-se, com essa medida, Belo Horizonte; 29% Coronel Fabriciano 4% Divinpolis 7% Juiz de Fora 4% Pouso Alegre 5% So Joo Del Rey 1%
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atender os pacientes do alto custo de modo mais efetivo e diminuir o nmero de aes judiciais; flexibilize os prazos mximos de validade das autorizaes para coleta dos medicamentos, compatibilizando-os com as necessidades clnicas das patologias previstas nos protocolos, minorando, assim, as dificuldades dos pacientes, especialmente daqueles que residem mais distantes dos centros de autorizao. Com essa medida, pretende-se desobrigar os portadores das enfermidades com evoluo lenta de renovarem toda a sua documentao a cada trs meses; estabelea diretriz no sentido da desconcentrao da dispensao da GRS de Belo Horizonte, objetivando humanizar a dispensao, ou que qualifiquem a respectiva unidade de estrutura fsica e recursos humanos condizente com a demanda de pacientes; desenvolva estudos no sentido de verificar a possibilidade de utilizar metodologia de entrega em domiclio de medicamentos para algumas patologias e situaes clnicas, objetivando facilitar o acesso dos doentes aos medicamentos e descongestionar as unidades de dispensao.
DEFI CI NCIA NA ORI ENTAO DO USO RACI ONAL DOS MEDI CAMENTOS DE ALTO CUSTO 3.93. A PNM conceitua o uso racional de medicamentos como o processo que compreende a prescrio apropriada; a disponibilidade oportuna e a preos acessveis; a dispensao em condies adequadas; e o consumo nas doses indicadas, nos intervalos definidos e no perodo de tempo indicado de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade (BRASIL, 2002a).
3.94. Dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) indicam que mais de 50% de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ou comercializados de forma inapropriada, sendo que metade dos usurios os utiliza incorretamente (WHO, 2012).
3.95. Nesse sentido, a dispensao o ato profissional farmacutico, que consiste em proporcionar um ou mais medicamentos, em resposta apresentao de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Nesse ato o farmacutico, informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento (Brasil, 2011).
3.96. O ato de dispensar compreende anlise tcnica da prescrio e orientao ao paciente, objetiva (Brasil, 2011):
Garantir o cumprimento da prescrio e o uso correto do medicamento. Contribuir para adeso ao tratamento e o cumprimento da prescrio mdica. Minimizar erros de prescrio. Proporcionar ateno farmacutica de qualidade. Garantir o cumprimento da prescrio mdica, no fornecimento do medicamento correto e em quantidade adequada. Informar sobre o uso correto do medicamento.
3.97. A auditoria constatou nas visitas in loco que a dispensao no realizada apenas por farmacuticos, sendo que pessoas de outras formaes, de nvel tcnico e mdio tambm a realizam. Verificou-se que os farmacuticos responsveis pelas farmcias das GRSs/SRSs
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esto envolvidos com vrias atividades administrativas em detrimento da anlise tcnica da prescrio e orientao dos pacientes quanto ao uso dos medicamentos.
3.98. Na pesquisa com os gestores das GRSs, verificou-se que no realizado o acompanhamento do uso dos medicamentos com utilizao das fichas farmacoteraputicas. Observou-se comprometimento do acompanhamento farmacoteraputico devido s mltiplas atribuies dos farmacuticos responsveis pela dispensao dos medicamentos: atendimento no balco; controle de estoques; carregamento de caixas; rastreamento de lotes, capacitao de funcionrios. Tais atribuies, aliado ao reduzido pessoal habilitado na dispensao, tendem a comprometer as atividades dos farmacuticos pela falta de acompanhamento dos pacientes. O acompanhamento requer a identificao de casos de hipersensibilidade, interaes medicamentosas; contraindicaes; uso irregular, entre outros.
3.99. As entrevistas realizadas com os beneficirios permitem evidenciar que em 77% das farmcias das GRSs do Estado quem realiza a dispensao um atendente (nvel mdio), e em 70% dos casos os pacientes no recebem nenhuma orientao sobre o uso do medicamento de alto custo no ato da dispensao. No se pode deixar de considerar que, por questes culturais, os pacientes entendem ser dever exclusivo do mdico prescritor a prestao de informaes sobre a doena e as interaes medicamentosas.
3.100. A insuficincia de farmacuticos e a sobrecarga de servios ocasionam a falta de acompanhamento ou acompanhamento inadequado dos beneficirios comprometendo o fornecimento do medicamento correto e na quantidade adequada, gerando erros de prescrio, prejudicando a adeso e continuidade do tratamento, e, consequentemente, a sade dos pacientes.
3.101. Considerando a importncia da dispensao na eficcia do Programa, cabe recomendar SES/MG que adote medidas para estruturar os centros de dispensao levando-se em conta as reais necessidades dos recursos humanos, aumentando em nmero e capacitando-os, visando o pleno funcionamento da Assistncia Farmacutica.
3.102. Pelo exposto, o planejamento da Assistncia Farmacutica revela deficincias na oferta de servios farmacuticos com a qualidade necessria para garantir o acesso e o uso racional de medicamentos. Tais falhas encontram-se associadas fragilidades na necessria coalizo de diversos atores (em diversificadas esferas governamentais e no mbito da prpria SES) dispostos a alinhar esforos e coordenar competncias em torno dos objetivos programticos.
3.103. As falhas de gesto do Ciclo da Assistncia Farmacutica identificadas, quais sejam: deficincias na seleo de medicamentos, programao, controle de estoque, aquisio, distribuio, e dispensao revelam que os desafios tcnicos, polticos e institucionais em prol do estabelecimento de uma cultura burocrtica orientada para resultados, ainda necessita ser explorada. Ademais, resta demonstrado pelas entrevistas com os gestores a ocorrncia de diversas e complexas cadeias decisrias sem interaes estratgicas, razo pela qual emerge uma recomendao no sentido da necessidade de uma coordenao efetiva envolvendo mltiplos atores.
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3.104. A situao vislumbrada pode acarretar falta de medicamentos, prejudicando o acesso da populao e, conseqentemente, a efetividade do cuidado sade. Alm disso, pode ocorrer aquisio de medicamentos em quantidade superior ao necessrio, ocasionando desperdcios de recursos pblicos pela necessidade de descartar produtos com prazo de validade expirado.
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4. JUDICIALIZAO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
4.1. A questo da judicializao da sade no Brasil, incluindo a Assistncia Farmacutica, no pode ser analisada tendo em vista, apenas, os seus aspectos jurdicos devendo ser considerados, tambm, os aspectos financeiros que condicionam a atuao do Setor Pblico.
Fundamentos da judicializao da Assistncia Farmacutica
4.2. A CR/88, nos artigos 5 e 6, estabelece os direitos e garantias fundamentais que constituem um dos pilares do Estado Democrtico de Direito, ao assegurarem a dignidade da pessoa humana, sendo que os direitos vida e sade so fundamentais para a concretizao dos demais.
4.3. O artigo 5 define como garantias individuais, a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade segurana e propriedade, e o artigo 6 define como direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados.
4.4. Alm disso, o artigo 196, da CR/88, determina que o Estado garanta o provimento do direito sade, ao dispor:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
4.5. Por outro lado, a limitao oramentria e de recursos financeiros disponveis para que o Estado possa realizar despesas necessrias ao cumprimento da determinao constitucional, condicionam sua ao, possibilitando que seja invocada a chamada clusula da Reserva do Possvel.
4.6. A Teoria da Reserva do Possvel foi bem definida por Pereira (2010), ao fazer a seguinte sntese:
Desenvolvida na Alemanha na dcada de 70, a teoria da reserva do possvel estabelece que a concretizao dos direitos fundamentais dependentes de atuao positiva est sob a reserva da capacidade financeira do Estado, na medida em que este necessita de recursos para fazer frente s incontveis demandas sociais. Desta forma, a insuficincia de recursos impe ao poder pblico a tomada de decises difceis, relacionadas melhor alocao desses recursos.
4.7. Entretanto, esse no o posicionamento dominante na Jurisprudncia brasileira reativamente matria.
4.8. O Poder Judicirio, em razo do carter programtico dado pela CR/88 universalizao do direito sade tem considerado, nos julgamentos de casos concretos, os direitos subjetivos individuais assegurados pelas suas normas.
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4.9. O julgamento da Arguio de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 45 MC/DF, de 2004, denota o entendimento do Supremo Tribunal Federal nesse sentido, ao ressaltar a impossibilidade de invocao da clusula da Reserva do Possvel nos casos de ameaa ou leso a direitos fundamentais decorrentes de ao ou omisso do Estado.
4.10. O excerto a seguir, extrado do Voto do Relator na referida ADPF, Ministro Celso de Mello, sintetiza esse entendimento:
Cumpre advertir, desse modo, que a clusula da "reserva do possvel" - ressalvada a ocorrncia de justo motivo objetivamente afervel - no pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se do cumprimento de suas obrigaes constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificao ou, at mesmo, aniquilao de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade. Da a correta ponderao de ANA PAULA DE BARCELLOS ("A Eficcia Jurdica dos PrincpiosConstitucionais",p.245-246,2002,Renovar):
Em resumo: a limitao de recursos existe e uma contingncia que no se pode ignorar. O intrprete dever lev-la em conta ao afirmar que algum bem pode ser exigido judicialmente, assim como o magistrado, ao determinar seu fornecimento pelo Estado. Por outro lado, no se pode esquecer que a finalidade do Estado ao obter recursos, para, em seguida, gast-los sob a forma de obras, prestao de servios, ou qualquer outra poltica pblica, exatamente realizar os objetivos fundamentais da Constituio.
4.11. Seguindo essa linha, o Poder Judicirio de Minas Gerais tem se posicionado ao decidir acerca de aes relativas a pedidos de medicamentos, determinando ao Poder Executivo Estadual que os fornea, desde que no estejam disponveis de forma gratuita, devendo ser comprovada sua necessidade por meio de laudo mdico.
4.12. Isso expresso na deciso do Juiz Marcelo C. Piragibe Magalhes em sede de mandado de segurana, de n 0145 10.051549-6, impetrado contra ato omissivo da Secretaria Municipal da Sade junto 1 Vara de Registros Pblicos, Fazenda Pblica e Autarquias Municipais, Falncias e Recuperao Judicial da Comarca de Juiz de Fora, determinando a disponibilizao do medicamento objeto da ao, conforme o se observa no seguinte excerto:
No caso em tela, a impetrante demonstrou ser portadora de doena grave, juntando aos autos os relatrios de fls. 17 e 19, firmados pelo mdico reumatologista, Rafael de Oliveira Fraga CRM 28.692, nos quais referido profissional comprova a necessidade do tratamento com o medicamento ABATACEPTE (Orencia) vez que a paciente apresenta quadro de Artrite Reumatide, refratria ao tratamento com Metotrexato e Etarnecepte.
(...) Desta forma, no procede a alegao de ausncia de prova pr-constituda, sustentada pela impetrada e pelo Ministrio Pblico, vez que restou sobejamente comprovado nos autos, atravs dos Relatrios Mdicos de fls. 17 e 19, o direito lquido e certo da impetrante obteno do medicamento em razo da gravidade da doena e da imprestabilidade dos medicamentos existentes na rede pblica de sade para o seu tratamento. (grifo nosso)
4.13. Desta forma, o art. 196 da CR/88 ao estabelecer, como dever do Estado, a garantia do acesso sade, por meio das aes e dos servios necessrios, confere aos cidados um direito subjetivo e ao Estado o dever de disponibilizar esse acesso.
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4.14. Assim, cabe ao Estado conceber e executar as polticas pblicas que possibilitem o acesso universal sade, sendo que a ineficincia do Estado ao executar essas polticas ensejar o crescimento do nmero de aes judiciais relacionadas rea de sade e, consequentemente, o crescimento dos recursos despendidos em decorrncia dessas aes.
4.15. Por sua vez, a concretizao dessas polticas possibilitada pelo planejamento e execuo do oramento pblico, onde so definidas as prioridades governamentais.
4.16. No caso do Estado de Minas Gerais, o Plano Plurianual de Ao Governamental (PPAG) o instrumento oramentrio e financeiro que define as metas que orientam a execuo de polticas pblicas, e os recursos que sero utilizados na execuo dos programas e aes que possibilitam a efetivao, no caso da sade, da sua promoo, proteo e recuperao, conforme determina o art. 196 da Constituio.
CRESCI MENTO DAS DESPESAS DECORRENTES DE AES J UDI CI AI S ENTRE 2008 E 2011
4.17. A anlise da execuo do PPAG, relativo ao perodo compreendido entre 2008 e 2011, tendo em vista as execues fsicas e financeiras relacionadas s aes de assistncia farmacutica, em comparao com a evoluo dos gastos decorrentes de aes judiciais, permite verificar sua compatibilidade com a efetiva realizao da poltica estadual de assistncia farmacutica.
4.18. Questionada, por meio do Ofcio de n 16.595/2012, a respeito do nmero de aes judiciais relacionadas ao fornecimento de medicamentos e dos valores gastos com essas aes, no perodo compreendido entre 2008 e 2011, a Secretaria de Estado da Sade apresentou as informaes que podem ser observadas na tabela 3:
Tabela 3 - Nmero e Valores anuais referentes a aes judiciais relativas a medicamentos
ANO VALOR DESPENDIDO COM MEDICAMENTOS EM DECORRNCIA DE AES JUDICIAIS EM R$
NMERO DE AES 2008 42.552.696,00 1850 2009 32.456.797,00 2960 2010 43.229.958,00 4137 2011 83.873.188,00 4403 Fonte: Superintendncia de Planejamento e Finanas/Diretorias de Oramento e Gesto Financeira/SES Elaborao: TCEMG
4.19. Verifica-se no perodo examinado, o crescimento acentuado tanto do nmero de aes judiciais que passou de 1850, em 2008, para 4403, em 2011, quanto do valor gasto em decorrncia dessas aes, que passa de R$ 42.552.696,00 para R$ 83.873.188,00, no mesmo perodo.
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4.20. Alm disso, a anlise dos dados obtidos no SIGPLAN sobre a execuo financeira do PPAG para os anos de 2008 a 2011, relativamente s aes 4299 e 4302, que se referem a medicamentos bsicos e de alto custo, e dos dados fornecidos pela SES sobre despesas com medicamentos decorrentes de aes judiciais, demonstra a tendncia acentuada de crescimento dos gastos decorrentes da judicializao em relao aos demais, como pode ser observado na Tabela 4 e no Grfico 5, a seguir.
Tabela 4 - Execuo Financeira de Medicamentos Bsicos e Alto Custo
Ano Execuo Financeira Em Real (R$) Medicamentos Bsicos Medicamentos de Alto Custo Despesas com medicamentos em decorrncia de aes judiciais 2008 98.706.066,00 253.911.400,65 42.552.696,00 2009 123.732.823,81 295.228.588,87 32.456.797,00 2010 128.576.397,22 231.453.588,89 43.229.958,00 2011 105.226.146,83 214.648.013,49 83.873.188,00 Fonte: SIGPLAN, Superintendncia de Planejamento e Finanas/Diretorias de Oramento e Gesto Financeira/SES Elaborao: TCEMG
Grfico 5 - Despesas com medicamentos em reais (R$)
Fonte: SIGPLAN, Superintendncia de Planejamento e Finanas/Diretorias de Oramento e Gesto Financeira/SES Elaborao: TCEMG
4.21. Verifica-se no Grfico 4 que, ao contrrio das despesas realizadas com medicamentos de alto custo e bsicos, cujas tendncias so de queda, as despesas decorrentes de aes judiciais apresentam tendncia de alta. 0,00 50.000.000,00 100.000.000,00 150.000.000,00 200.000.000,00 250.000.000,00 300.000.000,00 350.000.000,00 2008 2009 2010 2011 med. bsicos med. Alto custo sentenas judiciais
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4.22. Consequentemente, a participao das despesas decorrentes de aes judiciais, nos gastos totais com medicamentos, est aumentando, como pode ser observado nos Grficos 6 e 7, que mostram essa participao em 2008 e em 2011.
Fonte: SIGPLAN, Superintendncia de Planejamento e Finanas/Diretorias de Oramento e Gesto Financeira/SES Elaborao: TCEMG
4.22. A consequncia desse aumento da participao dos gastos relacionados s aes judiciais no total das despesas relativas a medicamentos reside no fato de que o fornecimento de medicamentos obtidos dessa forma tem menor alcance social, visto que atende a um nmero menor de beneficiados, se comparado com o nmero de cidados alcanados pela Poltica Estadual de Assistncia Farmacutica.
4.23. A anlise das causas do aumento das despesas relacionadas s aes judiciais propicia a identificao das medidas que devem ser tomadas no sentido de solucionar o problema, e minimizar seus efeitos. As seguintes causas foram identificadas:
A) Insuficincia da quantidade de medicamentos de alto custo disponibilizada pelo Estado
4.24. Diante da crescente oferta de medicamentos por parte da indstria farmacutica, a deficincia da ao do Estado no sentido de suprir a demanda da populao cria o ambiente propcio para cidados, detentores do direito subjetivo de acesso sade, conferido pela Constituio, pleitearem em juzo o recebimento desses medicamentos.
4.25. Nesse sentido, verifica-se que o crescimento da demanda por medicamentos de alto custo que, conforme informou o Ministrio Pblico da Sade em entrevista concedida equipe de auditoria em 13 de maro de 2012, objeto de grande parte das aes judiciais, no foi acompanhado pelo suficiente fortalecimento das aes do Estado em relao ao seu fornecimento.
4.26. A Tabela 5 apresenta as relaes entre as metas previstas no PPAG 2008-2011 e a execuo fsica e financeira, representado pelo percentual executado anualmente, conforme informaes extradas do SIGPLAN.
Medicamentos Bsicos Medicamentos de Alto Custo Despesas com medicamentos em decorrncia de aes judiciais
Medicamentos Bsicos Medicamentos de Alto Custo Despesas com medicamentos em decorrncia de aes judiciais Grfico 6 - Composio gastos com medicamentos 2008 Grfico 7 - Composio gastos com medicamentos 2001
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Tabela 5 - Metas Previstas no PPAG e Execuo Financeira de Medicamentos Alto Custo Ano Medicamentos de Alto Custo Percentual de Execuo Fsica e Financeira 2008 Percentual Executado em unidades de medicamentos (%) Percentual Executado em Reais (%) 2009 75,56 118,65 2010 147,96 97,05 2011 152,86 68,07 2008 103,42 81,94 Fonte: SIGPLAN Elaborao:TCEMG
4.27. Como pode ser observado na Tabela 5, nos anos de 2009, 2010 e 2011, o percentual executado em relao s metas superior a 100%, no caso da execuo fsica, e inferior a 100%, no caso da execuo financeira.
4.28. Cabe ressaltar que, no caso dos medicamentos, no h correlao entre os valores executados fsicos e financeiros.
4.29. Conforme esclarecimento da SES apresentado no Relatrio Anual das Contas do Governador, elaborado por esta Corte de Contas acerca do exerccio de 2010, fl. 1578:
(...) a meta fsica dessa ao se refere ao nmero de unidades de medicamentos distribudos. J os gastos financeiros expressos pela execuo oramentria se referem compra de medicamentos. Vale ressaltar que os valores financeiros executados com essa ao referem-se compra de medicamentos para manuteno de um estoque mnimo e no para a compra daqueles que sero distribudos, por isso os valores executados fsicos e financeiros no se relacionam. O fsico executado foi superior ao planejado visto que a demanda por medicamentos de Alto Custo vem aumentando, a cada ano. Portanto, o planejamento dessa ao uma previso e o nmero de unidades distribudas depende da solicitao dos pacientes, o que caracteriza a varivel como no controlvel. Nos ltimos anos registram-se sucessivos aumentos na demanda por medicamentos provocados pelo aumento da populao, de doenas crnicas e pelo acesso do paciente, possibilitado pelo aumento de 15 % do elenco deste componente (incorporao de 25 novos diferentes produtos). A demanda de 2010 representa um aumento de 25 % em relao ao ano anterior e ficou, cerca de, 52% acima do programado. No que se refere execuo financeira, importante informar que o Ministrio da Sade, a partir de Maro de 2010, passou a centralizar a aquisio de alguns itens com alto valor unitrio, reduzindo, desta forma, o oramento executado pela Secretaria de Estado de Sade. Estas alteraes decorreram da publicao da Portaria GM/MS n 2.981/2009.
4.30. Outra explicao para os percentuais financeiros executados entre 2009 e 2011, foi apresentada em resposta ao Ofcio de n 16.595/2012, no qual a Equipe de Auditoria questiona a SES, a respeito da matria:
importante ressaltar que, apesar do crescente gasto na aquisio dos medicamentos para atendimento ao programa, a SAF-SES/MG tem aprimorado o processo de gerao de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo (APAC), instrumento que garante o ressarcimento pelo Ministrio da Sade dos gastos
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realizados pela Secretaria de Estado da Sade, conforme regulamentao do Componente. Este monitoramento realizado mensalmente permite que a Secretaria estabelea um equilbrio no financiamento do Componente.
4.31. Assim, o aumento na centralizao pelo Ministrio da Sade da aquisio de alguns itens com maior valor unitrio, e o aumento na eficincia da SES nos procedimentos relacionados ao ressarcimento pelo Governo Federal, resultaram na maior economicidade relativa realizao dos gastos com medicamentos de alto custo, entre os anos de 2009 e 2011.
4.32. J os percentuais relativos execuo das metas fsicas, entre 2009 e 2011, revelam o aumento da demanda de medicamentos de alto custo, o que confirmado pelas informaes prestadas pela Superintendncia de Assistncia Farmacutica SAF, em resposta ao Ofcio de n 16.595/2012, de que o nmero de usurios cadastrados para recebimento desses medicamentos passou de 111.000, em 2008, para 142.000, em 2011.
4.33. Entretanto, a evoluo da quantidade de medicamentos que integram a Relao Estadual revelou-se insuficiente, tendo em vista o necessrio fortalecimento das aes do Governo do Estado no sentido de minimizar os efeitos do crescimento da demanda.
4.34. Cabe informar que o elenco de medicamentos padronizados pela SES e disponibilizados populao de responsabilidade da Comisso de Farmcia e Teraputica CFT, criada pela Resoluo SES/MG n 1953 de 20 de julho de 2009.
4.35. No Tabela 6 podem ser comparadas as evolues dos nmeros de medicamentos de alto custo e bsicos, includos na relao de medicamentos atualizada pela CFT.
Tabela 6 - Nmero de Medicamentos Bsicos e de Alto Custo na Relao Estadual
ANO
NMERO DE MEDICAMENTOS BSICOS
NMERO DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO 2008 107 169 2009 135 170 2010 154 193 2011 154 198 Fonte: Superintendncia de Assistncia Farmacutica/SES Elaborao: TCEMG
4.36. Verifica-se, no Tabela 6, que o nmero de medicamentos de alto custo teve um acrscimo muito pequeno, passando de 193, em 2010, para 198, em 2011, ou seja, de apenas 5.
4.37. Esse acrscimo no proporcional ao nmero de solicitaes, feitas CFT, de incluso de medicamentos de alto custo na Relao Estadual, que muito maior que o nmero de solicitaes de incluso de medicamentos bsicos.
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4.38. Enquanto, no perodo examinado, o nmero de medicamentos bsicos aumentou 44%, passando de 107 para 154, o nmero de medicamentos de alto custo aumentou apenas 17%, passando de 169 para 198.
4.39. Entretanto, as solicitaes referentes a medicamentos de alto custo representam 75% do total, enquanto as solicitaes referentes a medicamentos bsicos representam, apenas, 12%, como pode ser observado no Grfico 8.
Grfico 8- Participao nas solicitaes de incluso na Relao Estadual por tipo de medicamento
Fonte: Superintendncia de Assistncia Farmacutica Elaborao: TCEMG
4.40. Em resposta entrevista formulada pela equipe de auditoria, enviada a esta Corte de Contas em 09 de julho de 2012, a CFT apresentou as seguintes informaes sobre a incluso de medicamentos de alto custo, em 2011 e 2012:
Tabela 7 - Incluso de Medicamentos de Alto Custo Medicamentos Demandante Ano Tacrolimus MPE/MG 2011 Everolimo 0,75 mg GMAC/SES/MG 2011 Formoterol Soc. Mineira Pneumologia e Cirurgia Torxica SES 2012 Budesonida + formoterol Soc. Mineira Pneumologia e Cirurgia Torxica SES 2012 Tiotrpio Soc. Mineira Pneumologia e Cirurgia Torxica SES 2012 Fonte: Comisso de Farmcia e Teraputica Elaborao: TCEMG
4.41. Observa-se na Tabela 7 que, em 2011, apenas dois medicamentos de alto custo foram includos na relao estadual e que, em 2012, foram includos apenas trs.
12% 75% 3% 10% Bsico Alto Custo Estratgico Outro
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B) Atendimento parcial pela SES das solicitaes municipais de medicamentos bsicos
4.42. Com relao aos medicamentos bsicos, verificou-se que a SES no tem atendido plenamente s solicitaes feitas pelos municpios, por intermdio do SIGAF.
4.43. Em resposta ao Ofcio de n 16.595/2012, a SES informou o percentual de atendimento em relao s ltimas cinco solicitaes de medicamentos bsicos pelos municpios.
4.44. Os percentuais informados, relativos aos quatro ltimos trimestres, so de 89% no primeiro trimestre de 2011, 85% no segundo trimestre de 20211, 90% no terceiro trimestre de 2011, 84% no quarto trimestre de 2011 e 85% no primeiro trimestre de 2012.
4.45. Portanto, os municpios no tm sido plenamente atendidos em relao s suas demandas de medicamentos bsicos, no podendo atender s necessidades da populao.
4.46. Observa-se na Tabela 8, que a execuo fsica relativa a esse tipo de medicamento, nos anos de 2009, 2010 e 2011, est abaixo das metas previstas, refletindo a situao descrita anteriormente.
Tabela 8 - Metas Previstas no PPAG e Execuo Fsica de Medicamentos Bsicos
4.47. O Encontro de Contas do componente bsico do bloco de financiamento da assistncia farmacutica aprovado pela SES, por meio da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) do SUS em 18 de abril de 2012, para regularizar a execuo de valores devidos aos municpios, entre os anos de 1999 e 2009, corrobora a constatao de que o Estado no tem executado integralmente os valores pactuados.
4.48. De acordo com a Deliberao CIB-SUS/MG N 1.111, o valor no executado entre os anos de 1999 e 2009 chega a R$ 121.278.894,08, conforme se observa no seu artigo 3, transcrito a seguir:
Art. 3 Fica aprovada a execuo de R$ 121.278.894,08 (cento e vinte e um milhes, duzentos e setenta e oito mil, oitocentos e noventa e quatro reais e oito centavos),
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provenientes do encontro de contas referentes ao investimento tripartite do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica do Estado de Minas Gerais (CBAF-MG), no bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica, observado o disposto nesta Resoluo.
4.49. Outro aspecto que compromete a distribuio de medicamentos bsicos, bem como a estruturao da rede de assistncia farmacutica como um todo, o atraso na implantao de farmcias comunitrias nos municpios.
4.50. No Plano Estadual de Estruturao da Rede de Assistncia Farmacutica, foi previsto a construo de 600 unidades at o ano de 2010, nos seguintes termos:
O plano inicial para implantao da rede Farmcia de Minas prev a estruturao de 600 farmcias at o ano 2010. Esse plano tem como prioridade os municpios de at 10 mil habitantes tendo em vista que, alm de apresentarem infra-estrutura inadequada ao armazenamento e dispensao de medicamentos, tm um gasto per capita elevado com esse produto (mdia de R$ 13,00). O plano constitudo de trs fases de implantao, correspondendo ao perodo de 2008 a 2010. Sero implantadas 50 farmcias em 2008, 100 farmcias em 2009 e 450 farmcias em 2010, totalizando 600 farmcias em execuo do projeto.
4.51. Entretanto, conforme informao da SES em resposta ao Ofcio de n 16.595/2012, at julho de 2012, somente 434 unidades foram construdas.
4.52. Esse atraso compromete a execuo do Programa Farmcia de Minas, j que outros aspectos do seu gerenciamento dependem da implantao das Farmcias Comunitrias, como o caso da implantao de indicadores de avaliao, que foi previsto no Plano de Estruturao da Rede de Assistncia Farmacutica, da seguinte forma:
Com a implantao das Farmcias Comunitrias, que pressupe sua gerncia por farmacutico e adoo de um sistema de gerenciamento da AF, possvel obter e disponibilizar vrios indicadores de interesse para o SUS. A seguir esto descritos alguns que podem ser produzidos pelos municpios, pelas GRSs e pelo Estado: Percentual de populao cadastrada que teve acesso aos medicamentos dos Programas de Sade na ateno primria (Tuberculose, Hansenase, Diabetes, Hipertenso e outros) Percentual de prescries atendidas e no atendidas; Percentual de acesso aos medicamentos prescritos que constam nos elencos municipal e estadual; Percentual de adeso aos tratamentos para os programas estratgicos; Valor per capita gasto com medicamentos; Nmero de municpios em situao regular com o Componente Bsico da Assistncia Farmacutica.
4.53. De fato, verifica-se que no foi realizada a implantao dos indicadores conforme previsto no plano de estruturao da assistncia farmacutica, comprometendo o gerenciamento do Programa, e a obteno dos resultados almejados.
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C) Insuficincia das aes tomadas em relao ao crescimento do nmero de aes judiciais
4.54. Alm dos aspectos relacionados ao fornecimento de medicamentos, verifica-se a atuao deficiente da SES, em relao ao crescimento da judicializao da assistncia farmacutica.
4.55. Questionada a respeito da utilizao do SIGAF, que o sistema informatizado desenvolvido pela SES para gerenciamento, acompanhamento e avaliao da assistncia farmacutica, a Assessoria Tcnica, que o setor da SES que centraliza os procedimentos relacionados judicializao, informou:
O SIGAF ainda no utilizado para as demandas judiciais, mas espera-se que assim que concludo e colocado disposio para as demandas judiciais se possa utiliz-lo para gerenciar plenamente as compras/despesas e distribuio dos medicamentos, tendo-se o devido controle de nmeros e estatsticas.
4.56. Alm disso, com relao s medidas tomadas em relao s causas do crescimento do nmero de aes judiciais, a Assessoria Tcnica informou:
Medidas que buscam evitar ou diminuir a judicializao tm sido tomadas junto ao judicirio, ao Ministrio Pblico e Defensoria Pblica por esta SES desde 2006. Com esta ltima e tambm com a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, foi firmado um termo de cooperao por meio do qual feita uma triagem por uma profissional farmacutica que comparece Defensoria Pblica Estadual duas vezes na semana, acompanhando os defensores no atendimento e orientando aos pacientes como receber os medicamentos administrativamente.
O Ministrio Pblico faz contatos peridicos atravs de seu Centro de Apoio Operacional buscando informaes quanto disponibilizao de medicamentos pelo SUS e tambm o judicirio possui conosco um canal de comunicao direto, via e- mail, por onde pode fazer consultas antes do deferimento das liminares. Tambm est sendo elaborado um Termo de Cooperao com a Unio Federal e buscando-se contato com os Municpios, a fim de se dividir ou buscar o ressarcimento para as demandas com condenao solidria. Alm destas aes, um Frum Permanente de Direito Sanitrio, diversos seminrios e a participao da SES no Comit de medicamentos definido pelo CNJ, juntamente com Defensorias, Ministrios Pblicos, Tribunal de Contas e Secretaria Municipal, tem possibilitado maior proximidade e esclarecimento do judicirio nas demandas envolvendo direito sade.
4.57. Quanto ao SIGAF, o seu pleno funcionamento fundamental para o gerenciamento integrado da assistncia farmacutica, conforme concepo expressa no Plano Estadual de Estruturao da Rede de Assistncia Farmacutica, sendo que a sua no utilizao em relao s demandas judiciais uma importante falha constatada.
4.58. Com relao s causas da judicializao, constata-se que foram adotadas medidas pertinentes e importantes, tendo em vista que tm possibilitado informar e esclarecer a Defensoria Pblica, Ministrio Pblico e Poder Judicirio acerca de aspectos relacionados prestao jurisdicional na rea de medicamentos, j que a formao e soluo da lide so intermediadas por essas instituies.
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4.59. Entretanto, foi constatada a ausncia de outras aes em relao s causas do aumento da demanda de medicamentos, como o caso da atuao dos laboratrios farmacuticos e dos mdicos e, tambm, do comportamento dos usurios.
4.60. Quanto aos laboratrios e mdicos, constata-se que suas atuaes so no sentido de aumentar a demanda por medicamentos.
4.61. Conforme informao prestada pela SAF, em resposta ao Ofcio de n 16.595/2012, laboratrios e distribuidores so responsveis por 47,5% das solicitaes de incluso de novos medicamentos na Relao Estadual, enquanto mdicos e sociedades mdicas so responsveis por 40% dessas solicitaes.
4.62. Vale ressaltar que, ainda conforme a SAF, do total das solicitaes recebidas at o momento 62,5% foram indeferidas, sendo os principais motivos a ausncia de Reviso Sistemtica de Literatura e no comprovao de custo efetividade favorvel, alm de indisponibilidade oramentria.
4.63. A ausncia de ao em relao conscientizao da populao sobre o uso racional de medicamentos, tambm contribui para o crescimento do consumo indiscriminado de medicamentos.
4.64. Em resposta questo formulada pela equipe de inspeo sobre a realizao de aes educativas em articulao com outros setores da secretaria, ou demais atores do SUS, a Comisso de Farmcia e Teraputica da SES afirmou em 09/07/2012 que ainda no foram realizadas aes educativas.
4.65. Alm das medidas tomadas pela SES no intuito de informar e esclarecer a Defensoria Pblica Estadual, o Ministrio Pblico e o Poder Judicirio acerca de aspectos relacionados prestao jurisdicional na rea de medicamentos, outras medidas podem ser tomadas no mbito da atuao do Estado relativamente Assistncia Farmacutica.
4.66. Essas medidas, de modo geral, so relativas ao fornecimento de medicamentos, seja no tocante maior agilidade nos processos, seja no tocante maior disponibilidade de medicamentos e eficincia na distribuio.
Boas Prticas 4.67. Na perspectiva de buscar alternativas visando enfrentar o crescimento da judicializao releva-se apresentar importantes medidas realizadas no mbito da Secretaria de Estado de So Paulo que obtiveram reduo em 90% do nmero de aes judiciais.
4.68. A primeira medida refere-se parceria entre a Secretaria de Estado de So Paulo e a Defensoria Publica, que culminou com a criao e implantao de um sistema informatizado para controle das aes denominado Sistema de Controle Jurdico (SCJ). O SCJ utiliza um banco de dados que armazena as seguintes informaes: nome do paciente, nome do mdico prescritor, unidade de sade de atendimento, tipo de medicamento, material ou tratamento requerido, tipo de enfermidade, dados do processo judicial, nome do advogado do paciente,
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status do atendimento da ordem judicial, eventual condenao solidria com outros entes federados, etc.
4.69. O SCJ permitiu a identificao de demandas forjadas pelo cruzamento de dados entre a enfermidade narrada, o medicamento requerido, o laboratrio farmacutico, o advogado patrocinador da causa e o mdico prescritor. Com o cruzamento dos dados foi possvel perceber os pleitos ilegtimos e tambm os legtimos, com possibilidade de atualizao da lista oficial do SUS de forma criteriosa e criao de novos protocolos para tratamento de diversas enfermidades. O SCJ permitiu, ainda, acesso on line das informaes tcnicas pelos Procuradores do Estado com ganhos de qualidade nas defesas apresentadas.
4.70. Outra importante medida adotada pelo Governo de So Paulo refere-se criao de uma instncia administrativa para fornecimento espontneo de medicamentos no padronizados pelo SUS, considerada condio de procedibilidade das aes por medicamentos. Essa medida centra-se na racionalizao do fornecimento pelo Estado devido seleo das demandas que alcanariam a via judicial.
4.71. Tendo em vista os fatores relacionados ao crescimento da judicializao da Assistncia Farmacutica no Estado, recomenda-se SES/MG:
atualizar o elenco de medicamentos de alto custo que consta da Relao Estadual, de modo a adequ-lo ao crescimento da demanda. acelerar a implantao das Farmcias Comunitrias, o que propiciar maior eficincia da execuo do Programa Farmcia de Minas, inclusive com a implantao de novos indicadores de avaliao. atender plenamente s solicitaes de medicamentos bsicos, o que pressupe maior disponibilidade de medicamentos no almoxarifado central da SES. completar a implantao do SIGAF, especialmente das funes relativas judicializao da assistncia farmacutica. promover aes educativas, e de conscientizao, visando o consumo racional de medicamentos pelos usurios. atuar junto aos conselhos de medicina, no sentido de conscientizar a categoria quanto importncia do uso racional de medicamentos e da poltica estadual de assistncia farmacutica.
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5. CONTROLE SOCIAL DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
5.1. A CR/88 garantiu a participao da sociedade na gesto de polticas e programas promovidos pelo Governo por intermdio do denominado controle social.
5.2. Baseado na premissa de que, quanto mais a sociedade estiver envolvida na construo e fiscalizao do SUS, maior ser a probabilidade de que a implementao das respectivas polticas pblicas obtenha xito e traga resultados profcuos para a populao, a CR/88 consagrou o princpio da participao da comunidade no SUS, incorporando novos atores sociais ao cenrio da sade.
5.3. Nesse sentido, a atuao dos conselhos ganha especial significado. Instncias maiores do controle social, os conselhos consistem no elo entre o usurio e os responsveis pela elaborao e execuo das aes de sade, possibilitando que a coletividade participe da formulao dos planos e das diretrizes.
5.4. Os conselhos de sade podem ser entendidos como um espao deliberativo da mquina poltico institucional do SUS, sendo instrumento privilegiado para fazer valer os direitos dos cidados, rompendo com as tradicionais formas de gesto e possibilitando a ampliao dos espaos de deciso e ao do poder pblico. Essas instncias impulsionam a constituio de esferas pblicas democrticas, transformandose tambm em potenciais capacitadores dos sujeitos sociais para processos participativos mais amplos de interlocuo com o Estado (KRUGER, 2000).
5.5. Correia (2005) pontua inmeros empecilhos que so colocados na atualidade para a efetivao do controle social na sade: a falta de informao do usurio sobre a importncia da participao social, a fragilidade de mobilizao devido ao descrdito em relao sade pblica e a desmotivao em participar e reivindicar seus direitos. Essas questes refletem-se na fragilidade dos canais de participao, entre eles, os conselhos de sade.
5.6. Atentando-se para a importncia dessa questo, a presente anlise visa apreender se os conselhos de sade do Estado de Minas Gerais - instrumentos previstos para o controle social - tm promovido a mobilizao e o envolvimento da comunidade.
5.7. No caso do Programa Farmcia de Minas, o canal de mobilizao e envolvimento da comunidade - consubstanciado na atuao do Conselho Estadual de Sade (CES) e dos Conselhos Municipais de Sade (CMS) - demonstra-se insuficiente para gerar expectativa de transformao dos instrumentos institucionais em instrumentos de direitos sociais e coletivos.
5.8. A obteno das informaes para a anlise ocorreu por meio de exame de registros administrativos, entrevistas, observaes in loco e questionrio eletrnico.
DEFI CI NCIAS NA ATUAO DOS CONSELHOS DE SADE
5.9. A participao da comunidade no SUS amparada pela CR/88, bem como pelas Leis Federais n 8.080, de 19 de setembro de 1990 e n 8.142, de 28 de dezembro de 1990.
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5.10. As referidas leis orgnicas da sade complementam o arcabouo jurdico da CR/88. A Lei n. 8.080 regula as aes e servios pblicos e privados de sade no que concerne a sua direo, gesto, competncias e atribuies em cada nvel de governo e, a Lei n 8.142 vem para complementla em decorrncia dos vetos efetuados e dispor, entre outras questes, sobre o controle social atravs da criao das conferncias de sade e dos conselhos de sade abertos participao de diferentes membros da sociedade civil, nas trs esferas de governo.
5.11. Em seu art. 6, a CR/88 estabelece como direito social, o direito sade. Alm disso, dispe em seu art. 196:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
5.12. A referida Lei n 8.142 estabelece que o conselho de sade atue na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, ou seja exera o controle social. Alm disso, os conselhos devem ser criados por lei municipal, estadual ou federal, destacando que, tanto no processo de criao como na reformulao dos conselhos de sade, o poder pblico, com base nos princpios democrticos, deve acolher as demandas da populao.
5.13. A competncia dos conselhos de sade foi detalhada e ampliada por resolues do CNS Resoluo n 33, de 26 de agosto de 1992 e Resoluo n 333, de 4 de novembro de 2003, que procuram principalmente estimular o efetivo funcionamento dos conselhos de sade e garantir a representao dos usurios.
5.14. A populao, por meio dos conselhos, deveria ajudar a planejar a poltica de sade e fiscalizar como o governo est cuidando da sade, bem como se as leis relacionadas ao SUS esto sendo cumpridas.
5.15. No entanto, segundo Correia (2005), a implementao de espaos formais, aps a CR/88, no garante a qualidade da participao, caso no haja condies para uma articulao democrtica e eficaz de seus atores. Esses espaos nem sempre proporcionam que a sociedade atue de forma eficaz por ainda possurem fragilidades em organizar-se coletivamente e por desconhecerem seu papel e a realidade da sade na qual esto inseridos.
A) Conselhos Municipais de Sade (CMS)
5.16. A atuao dos CMS demonstra-se ainda precria. Segundo Maria da Glria Gohn (2007):
Apesar da legislao incluir os conselhos como parte do processo de gesto descentralizada e participativa, e constitu-los como novos atores deliberativos e paritrios, vrios pareceres oficiais tm assinalado e reafirmado o carter apenas consultivo dos conselhos, restringindo suas aes ao campo da opinio, da consulta e do aconselhamento, sem poder de deciso ou deliberao. A lei vinculou-os ao Poder Executivo do Municpio, como rgos auxiliares da gesto pblica. preciso, portanto, que se afirme em todas as instncias, seu carter essencialmente deliberativo, j que a opinio apenas no basta.
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5.17. O CNS, por meio da Resoluo n 333, de 4 de novembro de 2003 aprovou diretrizes para criao, reformulao, estruturao e funcionamento dos conselhos de sade. Em sua quinta diretriz, estabelece como competncias dos conselhos de sade:
I implementar a mobilizao e articulao contnuas da sociedade, na defesa dos princpios constitucionais que fundamentam o SUS, para o controle social. ... XXI - Estabelecer aes de informao, educao e comunicao em sade e divulgar as funes e competncias do Conselho de Sade, seus trabalhos e decises por todos os meios de comunicao, incluindo informaes sobre as agendas, datas e local das reunies. ...
5.18. No entanto, verificou-se, em visitas in loco por meio de entrevistas a 223 beneficirios nos municpios mineiros do Programa auditado, o pouco conhecimento quanto existncia e atuao dos CMS.
5.19. Dos beneficirios entrevistados, 82% responderam que no conhecem nenhum integrante do CMS; 92% responderam que nunca foram convidados para participar de reunio do CMS e 97% nunca participaram de reunio do CMS.
5.20. A referida Resoluo tambm traz como competncia dos conselhos de sade em sua quinta diretriz: ... XV Analisar, discutir e aprovar o relatrio de gesto, com a prestao de contas e informaes financeiras, repassadas em tempo hbil aos conselheiros, acompanhado do devido assessoramento. ...
5.21. E tambm a Portaria MS/GM n 3.332 de 28 de dezembro de 2006:
5 O Relatrio de Gesto deve ser submetido apreciao e aprovao do Conselho de Sade respectivo at o final do primeiro trimestre do ano subseqente.
5.22. No entanto, verificou-se, atravs de entrevistas in loco com os secretrios municipais e membros dos conselhos de sade, deficincia na apreciao do RAG pelos CMS. Trinta e sete por cento dos secretrios municipais entrevistados informaram que o RAG referente ao exerccio de 2011 ainda no havia sido apreciado pelo CMS. E, 33% dos CMS no souberam responder se o contedo e a estrutura dos RAG, na forma como so apresentados, so adequados para uma boa apreciao da gesto da Assistncia Farmacutica Bsica, nem o que poderia ser melhorado.
5.23. Alm disso, constatou-se nas visitas, que os CMS desconhecem ou no do o devido valor aprovao do PMS e do RAG. Ambos, normalmente, so apresentados em uma nica reunio onde so aprovados sem pendncias ou ressalvas. Alguns membros, quando entrevistados, no se lembravam das aprovaes do PMS e do RAG, mesmo quando esses foram aprovados sem ressalvas.
5.24. Outra constatao foi que, em muitos CMS, havia o entendimento de que no existe a possibilidade de reprovao do RAG, apenas sua aprovao. Esse entendimento contraria um dos maiores princpios do controle social: o carter deliberativo dos conselhos de sade. Os
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CMS devem ter poder de deciso, de participar da construo de estratgias e de realizar um controle social efetivo sobre as aes do gestor pblico.
5.25. Ainda, de acordo com a Resoluo n 333, os CMS devem atuar na formulao e no controle da execuo da poltica de sade, incluindo os seus aspectos econmicos e financeiros e propor estratgias para a sua aplicao aos setores pblico e privado.
5.26. No entanto, verificou-se participao deficiente dos CMS na formulao da poltica de Assistncia Farmacutica do municpio bem como deficincia no controle da execuo dos servios de ateno bsica, em especial da Assistncia Farmacutica.
5.27. Dos CMS visitados, 47% responderam que no participam da formulao da estratgia de Assistncia Farmacutica do municpio.
5.28. Alm disso, apesar de 80% dos CMS responderem que atuam no controle da execuo dos servios de ateno bsica, em especial da Assistncia Farmacutica:
69% responderam que no tm aes de controle na fiscalizao da carga horria dos profissionais farmacuticos; 71% no tm aes de controle na avaliao das aes e resultados da Assistncia Farmacutica; 44% no tm aes de controle quanto fiscalizao da utilizao dos recursos federais transferidos para o custeio da Assistncia Farmacutica; 49% no tm aes de controle quanto fiscalizao da utilizao dos recursos estaduais transferidos para o custeio da Assistncia Farmacutica; 69% no tm aes de controle quanto avaliao da satisfao da comunidade com Assistncia Farmacutica e; 51% no tm aes de controle quanto avaliao da suficincia dos medicamentos bsicos ofertados pelas unidades farmacuticas.
5.29. Corroborando o resultado das entrevistas in loco aos CMS, tm-se as respostas do questionrio eletrnico. Vinte e sete por cento dos gestores municipais de sade responderam que o CMS no atua no controle da execuo dos servios de ateno bsica, em especial da Assistncia Farmacutica e 12% responderam que no sabem se o CMS atua nesse controle.
5.30. E, apesar de 61% dos gestores responderem que o CMS atua no controle da execuo dos servios de ateno bsica, em especial da Assistncia Farmacutica:
72% responderam que no tm aes de controle na fiscalizao da carga horria dos profissionais farmacuticos; 63% no tm aes de controle na avaliao das aes e resultados da Assistncia Farmacutica; 61% no tm aes de controle quanto fiscalizao da utilizao dos recursos federais transferidos para o custeio da Assistncia Farmacutica; 59% no tm aes de controle quanto fiscalizao da utilizao dos recursos estaduais transferidos para o custeio da Assistncia Farmacutica;
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57% no tm aes de controle quanto avaliao da satisfao da comunidade com Assistncia Farmacutica e; 56% no tm aes de controle quanto avaliao da suficincia dos medicamentos bsicos ofertados pelas unidades farmacuticas.
B) Conselho Estadual de Sade (CES)
5.31. Em conformidade com as disposies estabelecidas nas leis 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.142, de 28 de dezembro de 1990, o CES de Minas Gerais foi institudo como instncia colegiada mxima, deliberativa e de natureza permanente. O Conselho Estadual tem, dentre outras finalidades, deliberar sobre a poltica de sade do Estado e assuntos a ele submetidos pela SES.
5.32. Alm disso, o Decreto n 45.559, de 3 de maro de 2011, que dispe sobre a organizao e atribuies do CES, em seu art. 2, inciso I estabelece como uma das competncias do CES a atuao na formulao da estratgia e no controle da execuo da Poltica Estadual de Sade, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros cujas decises sero homologadas pelo Gestor do Sistema nico de Sade SUS no Estado.
5.33. Todavia, observou-se deficincia na atuao do CES na formulao da estratgia Poltica Estadual de Sade. Em entrevista concedida a esta equipe no dia 24/07/2012, o CES informou que no participa da formulao da estratgia de Assistncia Farmacutica do Estado.
5.34. Ressalta-se, ainda, conforme estabelecido na Resoluo n 333, que tambm compete aos conselhos de sade, a promoo de aes de informao, educao, comunicao em sade e divulgao do Conselho.
5.35. Alm disso, o Decreto n 45.559 mencionado estabelece em seu art. 9 que a SES designar servidores para darem apoio administrativo ao CES, sem prejuzo de suas funes na Secretaria, visando o pleno exerccio deste Colegiado.
5.36. No entanto, o stio do CES (www.saude.mag.gov.br\ces), conforme acessos em 18/7/2012, 24/7/2012, 02/08/2012 e 17/08/2012, encontra-se fora do ar. O CES, em resposta ao questionamento da equipe, informou que o problema est ocorrendo por carncia de um profissional da rea de comunicao para atualizao do stio.
5.37. Compete, ainda, aos Conselhos de Sade, conforme relatado anteriormente, a anlise, discusso e aprovao do RAG (Resoluo n 333 de 4 de novembro de 2003).
5.38. Todavia, segundo resposta da SES (MEMO AGEI N. 058/2012, DE 11/05/2012) questo 20 do Ofcio n. 16595/2012, deste Tribunal:
O Relatrio Anual de Gesto de 2012 foi aprovado com ressalvas, conforme deliberao CESMG n 005 do dia 19 de agosto de 2011 (arquivo em anexo). Os relatrios dos anos anteriores foram apreciados pelo Conselho Estadual de Sade, todavia no foram deliberados.
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5.39. A evidncia constata mais uma vez a fragilidade do carter deliberativo dos Conselhos de Sade. Quando os conselhos entendem que o RAG no possui informaes suficientes ou que as aes e os resultados no foram adequados, no se manifestam, apenas no aprovam o RAG.
5.40. Entende-se que so inmeras as causas para as deficincias na atuao dos conselhos de sade que comprometem a mobilizao e o envolvimento da comunidade com as questes da Sade.
5.41. Destaca-se, a deficincia no processo de capacitao dos membros do CES e dos CMS, o que contraria a Lei Complementar n 141 de 13 de janeiro de 2012:
Art. 44. No mbito de cada ente da Federao, o gestor do SUS disponibilizar ao Conselho de Sade, com prioridade para os representantes dos usurios e dos trabalhadores da sade, programa permanente de educao na sade para qualificar sua atuao na formulao de estratgias e assegurar efetivo controle social da execuo da poltica de sade, em conformidade co o 2 do art. 1 da Lei n 8.142, de 28 de 1990.
5.42. Correia (2005) defende a capacitao como forma essencial para contribuir para a superao das limitaes da participao da sociedade civil nos conselhos. Segundo o autor:
A capacitao de conselheiros no levar superao dessa realidade de alienao, descompromisso e manipulao, pois tal realidade tem determinantes macroestruturais. Mas, poder proporcionar ao conselheiro, dependendo da maneira como for conduzida, um maior acesso s informaes diversas e o desenvolvimento de um senso critico sobre a realidade social, poltica e econmica em que est inserido, legitimando uma agenda poltica que reafirme a efetivao do SUS e de seus princpios.
5.43. Destaca-se, ainda, a deficincia na promoo de aes que promovam a mobilizao e a participao da comunidade pelos CMS. Conforme entrevista in loco, 40% dos CMS responderam que no participam junto com as equipes de sade da famlia na promoo da mobilizao e da participao da comunidade, buscando efetivar o controle social.
5.44. A cooptao dos CMS e do CES pelo poder executivo, visto que os secretrios de sade assumem a presidncia dos conselhos tambm causa para a atuao frgil dos mesmos, restringindo sua autonomia.
5.45. Segundo Raquel Raichelis et. aL. (2006):
O acompanhamento das prticas dos Conselhos nas diferentes polticas sociais e nos vrios nveis governamentais, revela o controle do Estado sobre a produo das polticas pblicas, e aponta os riscos de burocratizao, cooptao e rotinizao do seu funcionamento. A centralizao do poder nas mos do executivo fragiliza, em muitos casos, a autonomia dos Conselhos diante das condies que os governos renem para interferir, neutralizar ou mesmo minar suas aes e decises.
5.46. Alm disso, a rotatividade dos Conselheiros Municipais de Sade, a deficincia na divulgao dos trabalhos do CES e dos CMS, a ausncia de espao fsico para atuao dos
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CMS, o excesso de normatizao da sade bem como deficincias no RAG tambm so causas comprometedoras da efetivao do controle social.
5.47. Enfim, mencione-se a hiperatividade normativa que norteia o SUS proveniente de instncias diversas, fato que compromete a apreenso de contedo to difuso pelos atores envolvidos e pelos conselheiros, em particular.
5.48. A adoo de medidas corretivas minimizaria efeitos negativos como a dificuldade dos conselhos de acompanharem e exercerem o controle da Assistncia Farmacutica, a mobilizao deficiente da populao em relao Assistncia Farmacutica bem como a dificuldade de acompanhamento e controle das aes do Programa pelos beneficirios. Tais medidas contribuiriam para o fortalecimento da conscincia poltica da populao e efetivao do controle social.
Boas Prticas
5.49. Conforme mencionado nas Orientaes para Conselheiros de Sade (BRASIL, 2010), o CMS de Par de Minas/MG exemplo de boa prtica. O conselho divulga, na imprensa local, todas as suas aes. Os conselheiros levam o banner do conselho a todos os eventos, para divulgao do nome e da marca. Tambm criou o Cine Cidadania: exibio de um pequeno filme do SUS que fala de mobilizao popular e conscientizao para a cidadania. As exibies ocorreram na zona rural e urbana e ao final era aberto um espao para perguntas e debate.
5.50. Alm disso, o CMS relaciona-se com outros conselhos da regio. O estado de Minas Gerais dividido em microrregies que agregam determinado nmero de municpios. Os CMS da microrregio de Par de Minas renem-se mensalmente para discutir a poltica microrregional de sade. Essa uma importante oportunidade para a troca de experincia entre os conselhos e para o fortalecimento do controle social na regio.
5.51. Pelo exposto, recomenda-se SES que:
1. promova a capacitao dos membros do CES e dos CMS; 2. promova a mobilizao dos setores representativos da comunidade no que tange a existncia e importncia de atuao dos CMS e do CES; 3. aperfeioe os normativos e promova eventos para divulgar aqueles deliberados, de forma que seja possvel assimilar tempestivamente os respectivos contedos; 4. defina uma estratgia de atuao conjunta com as SMS de modo a criar ou melhorar o espao fsico de atuao dos CMS; 5. disponibilize servidores para darem apoio ao CES para que o stio do CES esteja em funcionamento e atualizado com informaes sobre Assistncia Farmacutica do Estado; 6. auxilie o CES e os CMS no apoio e promoo da educao para o controle social inserindo o seguinte contedo nos programas de educao: fundamentos tericos da sade, a situao epidemiolgica, a organizao do SUS, a situao real de funcionamento dos servios do SUS, as atividades e competncias do Conselho de Sade, bem como a legislao do SUS, suas polticas de sade, oramento e financiamento.
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5.52. Com a implementao das medidas propostas, so esperados os seguintes benefcios:
maior transparncia das aes pblicas de sade; maior participao da populao nas discusses e acompanhamento da Assistncia Farmacutica; melhoria no atendimento aos beneficirios do Programa e; melhoria dos controles do Programa.
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6. ANLISE DOS COMENTRIOS DO GESTOR
6.1. A verso preliminar deste relatrio foi encaminhada ao Secretrio de Estado de Sade por intermdio do ofcio n 16.728/2012/DAEEP, de 05/10/2012, com o propsito de colher consideraes dos gestores acerca dos apontamentos constantes no Relatrio Preliminar.
6.2. Em atendimento, manifestou-se o Secretrio de Estado da Sade, Sr. Antnio Jorge de Souza Marques, por meio do Ofcio SEC n 1765/2012, tendo encaminhado a Nota Tcnica SEC/GGOV n 005, de lavra do Sr. Francisco Antnio Tavares Jnior, Secretrio Executivo do Grupo de Governana e Articulao Estratgica.
6.3. Ressalte-se que no foram apresentadas manifestaes contrrias s recomendaes propostas no Relatrio Preliminar. Ademais, foi destacada a importncia deste trabalho para o aprimoramento das aes realizadas na assistncia farmacutica do Estado, sobretudo no que tange s constataes referentes s deficincias dos processos nos municpios e das correspondentes necessidades de melhorias dos processos da Secretaria de Estado de Sade.
6.4. Saliente-se, o trabalho realizado pela SES/MG no sentido de atender aos parmetros estabelecidos para o Programa na ampla normatizao que permeia a matria. Alm do esforo institucional, evidencia-se aquele de carter pessoal, abrigado em um corpo de servidores dotados de profissionalismo e competncia.
6.5. Os comentrios e esclarecimentos enviados pelos gestores, pela pertinncia, possibilitaram que se aperfeioassem elementos textuais do Relatrio Preliminar.
6.6. Tais comentrios dizem respeito aos nos captulos 3, 4 e 5 do Relatrio Preliminar de Auditoria (fls 21 a 65) subdividindo-se em dois tpicos: Aes em execuo e previstas no sentido de aprimorar a gesto da Assistncia Farmacutica no Estado e Metas do Plano Estadual de Sade para o Quadrinio 2012/2015.
6.7. Em geral, referem-se proposta de adoo de aes corretivas visando a corrigir as falhas apontadas por intermdio da adoo de um plano de melhoria do processo de Assistncia Farmacutica.
6.8. A implementao e efetividade dessas aes, no entanto, dever ser devidamente verificada por intermdio do monitoramento do Plano de Ao pelo Tribunal, no qual os gestores devero evidenciar as medidas a adotar, o respectivo cronograma. O lastro das recomendaes legislao que disciplina a matria fomenta a adoo de medidas em carter urgente.
6.9. No captulo 3 do Relatrio Preliminar Ciclo da Assistncia Farmacutica, fls 21 a 44, foram apresentados os seguintes achados: deficincia na definio de critrios tcnicos na seleo e programao de medicamentos; inadequao das condies fsicas e sanitrias de armazenamento dos medicamentos bsicos; deficincias na aquisio e distribuio dos medicamentos bsicos; deficincia no atendimento da demanda por medicamentos de alto custo; deficincia na orientao do uso racional dos medicamentos de alto custo.
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6.10. Em atendimento s deficincias apontadas no Captulo 3, a SES/MG se manifestou nos termos do item 2.a da Nota Tcnica SES/GGOV N 005 Visando a melhorar o planejamento da Assistncia Farmacutica dos Municpios, tendo em vista o carter ascendente do planejamento, de forma que a seleo de medicamentos e a programao estejam de acordo com a demanda real, propiciando o uso racional de medicamentos. Menciona o Decreto Federal 7508/2011, a Lei 12401/2011, assim como a Resoluo CIT/2012, como disposies que iro mobilizar esforos e recursos em prol de uma lgica de planejamento ascendente e correspondente demanda da populao. Informa a previso de continuidade na implementao do SIGAF com a obteno de dados relacionados ao perfil de utilizao de medicamentos e de dados epidemiolgicos disponibilizados em relatrios gerenciais. Confirmam, enfim, a necessidade aes visando qualificao e aprimoramento dos profissionais ligados Assistncia Farmacutica.
6.11. Relativamente ao item 2.b da referida Nota Tcnica, Visando minimizar as perdas, e auxiliar na regularizao do desabastecimento, contribuindo para um controle mais efetivo do fluxo dos medicamentos bsicos no Estado, a SES/MG considerou que a ao de implantao do Operador Logstico dever impactar positivamente nos processos logsticos da Assistncia Farmacutica com migrao de estoques (previso de dez/12 at 03/13) e operao assistida (previso a partir de 03/13 at 06/13). Informam as aes j finalizadas e previstas.
6.12. No item 2.c foram relacionadas aes que sero desenvolvidas Visando ao aumento da eficincia relativa ao atendimento de usurios, especialmente quanto s deficincias apontadas no Relatrio Preliminar na GRS de Belo Horizonte, fls 40/41. A SES/MG informa que esse apontamento alinha-se com o Plano Estadual de Sade 2012/2015 que estabelece o monitoramento do processo de programao, aquisio, armazenamento, e distribuio de medicamentos bsicos, estratgicos e de alto custo. Informa que tem buscado alternativas como o funcionamento do Farmcia de Minas por telefone em trs municpios da regio metropolitana, alm de previso de outras duas aes: um call center, por intermdio do telefone 155, para esclarecimento de dvidas e entrega de medicamentos em casa para pacientes que tenham dificuldade de locomoo.
6.13. No item 2.d, Visando a superar os desafios tcnicos, polticos e institucionais em prol do estabelecimento de uma cultura burocrtica orientada para resultados, a SES/MG manifesta-se no sentido de que pretende exercer a coordenao dos trabalhos de forma efetiva, por intermdio da definio dos papis dos entes federados. Acrescenta que o aperfeioamento dos mecanismos de contratualizao do Programa, assim como a assinatura dos Contratos Organizativos de Ao Pblica de Sade (COAPs) devero fortalecer a cultura orientada por resultados.
6.14. Em atendimento s deficincias apontadas no Captulo 4 do Relatrio Preliminar Judicializao da Assistncia Farmacutica, fls 45 a 57, a SES/MG se manifestou conforme item 2.e da referida Nota, Visando combater o crescimento da judicializao da Assistncia Farmacutica no Estado. Esclarece que esto sendo providenciados ajustes recomendados no SIGAF e prosseguindo com os esforos de parcerias com o Tribunal de Justia e demais parceiros do Comit Executivo Judicirio Estadual da Sade.
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6.15. O referenciado Captulo 4 do Relatrio Preliminar analisa as principais causas do crescimento do nmero de aes judiciais e das despesas decorrentes dessas aes no perodo compreendido entre os anos de 2008 e 2011. Reporta insuficincia da quantidade de medicamentos de alto custo disponibilizada, tendo em vista o pequeno aumento do nmero de medicamentos na Relao Estadual no perodo 2008/2011. Salienta, ainda, que os municpios no tm sido plenamente atendidos pela SES/MG em relao s suas demandas por medicamentos bsicos.
6.16. As medidas tomadas pela SES/MG para conter o avano das aes judiciais tm sido insuficientes, principalmente diante da impossibilidade da obteno de dados atualizados dos mdicos, usurios, laboratrios farmacuticos no SIGAF. H que se mencionar, portanto, a necessidade de se estabelecerem parcerias entre a SES/MG, a Defensoria Pblica Estadual, o Ministrio Publico e o Poder Judicirio, no sentido da racionalizao do fornecimento de medicamentos buscando-se eficincia no atendimento populao.
6.17. O Captulo 5 do Relatrio Preliminar Controle Social da Assistncia Farmacutica, fls 58 a 65, aponta que a atuao do Conselho Estadual e dos Conselhos Municipais de Sade tm-se mostrado insuficientes para gerar transformao dos instrumentos institucionais em instrumentos de direitos sociais e coletivos na promoo de mobilizao e envolvimento da comunidade.
6.18. Em atendimento s deficincias apontadas no Captulo 5, a SES/MG manifestou-se conforme item 2.f, Visando aprimorar o controle social, esclarecendo que promover com o Conselho Estadual de Sade aes de formao de conselheiros estaduais e municipais no sentido de divulgar informaes da Assistncia Farmacutica no Estado.
6.19. Portanto, considerando a anlise dos apontamentos dos gestores, note-se a convergncia entre as questes apontadas neste relatrio e as respectivas solues retratadas. Revelam, igualmente, a magnitude do tema e o imperativo de se implementarem aes urgentes de forma a dotar o Programa das condies necessrias sua eficcia e efetividade.
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7. CONCLUSO
7.1. Com a finalidade de dar cumprimento ao objetivo proposto e tendo em vista que o Programa Farmcia de Minas refere-se Assistncia Farmacutica no mbito do estado de Minas Gerais, o escopo da auditoria foi delimitado pela anlise das seguintes questes de auditoria:
Questo 1: O planejamento da Assistncia Farmacutica e a seleo dos medicamentos so realizados de forma coerente com as necessidades da populao?
Questo 2: Em que medida a aquisio, armazenamento, distribuio e dispensao dos medicamentos evitam desvios e desperdcios e permitem o uso racional dos medicamentos? Questo 3: As programaes fsica e financeira estabelecidas para o Programa esto sendo cumpridas, e qual a relao da execuo oramentria do Programa com o comportamento dos gastos decorrentes da judicializao da Assistncia Farmacutica?
Questo 4: Os instrumentos de controle social tem promovido a mobilizao e o envolvimento da comunidade?
7.2. Aps anlise, pode-se afirmar que a gesto da Assistncia Farmacutica pelo Estado e pelos municpios gera riscos de desabastecimento de determinados medicamentos, ao mesmo tempo em que h desperdcio de recursos pblicos devido ao vencimento de medicamentos comprados em excesso e s inadequadas condies de armazenamento. Constataram-se deficincias na seleo de medicamentos por parte dos municpios, que no utilizam de critrios tcnicos para a elaborao da relao de medicamentos municipal. Tambm foram constadas dificuldades dos gestores municipais na programao para aquisio de medicamentos, acarretando deficincias na programao do estado.
7.3. No armazenamento, a auditoria avaliou a estrutura fsica, a capacidade instalada, os equipamentos de segurana, os controles de estoques e foram encontradas inadequaes que podem levar a alteraes na qualidade, perdas e desvios de medicamentos tanto no almoxarifado central da SES, como tambm nos municpios.
7.4. Por ocasio das visitas aos municpios, constatou-se que deficincias na distribuio e aquisio de medicamentos bsicos pela SES/MG tem levado indisponibilidade de medicamentos nos municpios e recebimento de medicamentos com data prxima ao vencimento comprometendo a programao em prejuzo da populao, acarretando tambm prejuzos ao errio devido a perda de medicamentos.
7.5. Quanto aos medicamentos de alto custo, constatou-se que as necessidades dos pacientes no esto sendo totalmente atendidas. H morosidade nas autorizaes para ingresso de novos beneficirios, descontinuidade de atendimento no fornecimento, falta de oferta de
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determinados medicamentos, deficincias na estrutura fsica e instalaes de muitas Farmcias nas SRSs/ GRSs, o que resulta em graves prejuzos para os usurios.
7.6. Tambm se observou nas visitas in loco que a dispensao no realizada apenas por farmacuticos. Pessoas de outras formaes, de nvel tcnico e mdio tambm realizam a dispensao. Verificou-se que os farmacuticos responsveis pelas farmcias das GRSs/SRSs esto envolvidos com vrias atividades administrativas em detrimento da anlise tcnica da prescrio e orientao dos pacientes quanto ao uso dos medicamentos.
7.7. Observou-se, ainda, crescimento das despesas decorrentes de aes judiciais, no perodo de 2008 a 2011. No perodo examinado, houve crescimento acentuado tanto do nmero de aes judiciais que passou de 1850, em 2008, para 4403, em 2011, quanto do valor gasto em decorrncia dessas aes, que passa de R$ 42.552.696,00 para R$ 83.873.188,00, no mesmo perodo.
7.8. Alm disso, a anlise dos dados obtidos no SIGPLAN sobre a execuo financeira do PPAG para os anos de 2008 a 2011, relativamente s aes 4299 e 4302, que se referem a medicamentos bsicos e de alto custo, e dos dados fornecidos pela SES sobre despesas com medicamentos decorrentes de aes judiciais, demonstra a tendncia acentuada de crescimento dos gastos decorrentes da judicializao em relao aos demais. Verifica-se que, ao contrrio das despesas realizadas com medicamentos de alto custo e bsicos, cujas tendncias so de queda, as despesas decorrentes de aes judiciais apresentam tendncia de alta.
7.9. So causas do aumento da judicializao: insuficincia da quantidade de medicamentos de alto custo disponibilizada pelo Estado; atendimento parcial pela SES das solicitaes municipais de medicamentos bsicos e, ainda, insuficincia das aes tomadas em relao ao crescimento do nmero de aes judiciais.
7.10. Por fim, constatou-se falha na atuao dos conselhos estadual e municipais de sade. Verificou-se participao deficiente do conselho estadual e dos CMS na formulao da poltica de Assistncia Farmacutica, respectivamente, do estado e dos municpios, bem como deficincia no controle da execuo dos servios de ateno bsica, em especial da Assistncia Farmacutica. Destaca-se, ainda, a deficincia na promoo de aes que promovam a mobilizao e a participao da comunidade pelos conselhos de sade, o que dificulta o controle social.
7.11. Releva mencionar que os conselhos de sade representam instncias maiores do controle social, consistindo no elo entre o usurio e os responsveis pela elaborao e execuo das aes de sade, possibilitando que a coletividade participe da formulao dos planos e das diretrizes da sade.
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8. PROPOSTA DE ENCAMINHAMENTO
8.1. Diante do exposto, submete-se este Relatrio considerao superior, incluindo as seguintes propostas:
Recomendar SES/MG que:
a) Visando a melhorar o planejamento da Assistncia Farmacutica dos municpios, tendo em vista o carter ascendente do planejamento, de forma que a seleo de medicamentos e a programao estejam de acordo com a demanda real, propiciando o uso racional de medicamentos: reavaliar sua estratgia de atuao nos municpios por intermdio do reforo das prticas de orientao e, se possvel, com a participao ativa e simultnea do CIB e do COSEMS, de modo que a seleo e a programao de medicamentos atendam s demandas da populao;
elaborar e manter poltica de educao permanente para os gestores municipais de sade, principalmente nos municpios cujos gestores no possuem formao na rea. b) Visando a minimizar as perdas e auxiliar na regularizao do desabastecimento, contribuindo para um controle mais efetivo do fluxo dos medicamentos bsicos no Estado:
aperfeioar o SIGAF para que seja utilizado de forma mais eficaz pelos municpios, possibilitando a integrao dos dados com o SIAD , de maneira a fornecer os dados gerenciais necessrios para a adequada programao;
utilizar cdigo de barras para recebimento e distribuio de medicamentos;
utilizar mecanismo de registro de perdas;
manter o incentivo financeiro para construo das farmcias comunitrias e para aquisio de equipamentos (computadores);
promover cursos de capacitao para todos os usurios do SIGAF. c) Visando ao aumento da eficincia relativa ao atendimento de usurios: realizar estudos com a finalidade de diminuir o tempo mdio dos pareceres dos processos para novos pacientes de medicamentos de alto custo. Pretende-se, com essa medida, atender os pacientes do alto custo de modo mais efetivo e diminuir o nmero de aes judiciais;
flexibilizar os prazos mximos de validade das autorizaes para coleta dos medicamentos, compatibilizando-os com as necessidades clnicas das patologias previstas nos protocolos, minorando, assim, as dificuldades dos pacientes, especialmente daqueles que residem mais distantes dos centros de autorizao. Com
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essa medida, pretende-se desobrigar os portadores das enfermidades com evoluo lenta de renovarem toda a sua documentao a cada trs meses;
estabelecer diretriz no sentido da desconcentrao da dispensao da GRS de Belo Horizonte, objetivando humanizar a dispensao, ou que qualifiquem a respectiva unidade de estrutura fsica e recursos humanos condizente com a demanda de pacientes;
desenvolver estudos no sentido de verificar a possibilidade de utilizar metodologia de entrega em domiclio de medicamentos para algumas patologias e situaes clnicas, objetivando facilitar o acesso dos doentes aos medicamentos e descongestionar as unidades de dispensao.
d) Visando a superar os desafios tcnicos, polticos e institucionais em prol do estabelecimento de uma cultura burocrtica orientada para resultados, recomenda-se a coordenao efetiva da SES, observando-se as competncias definidas na legislao vigente e os objetivos atinentes ao estabelecimento do programa.
e) Visando a combater o crescimento da judicializao da Assistncia Farmacutica no Estado:
atualizar o elenco de medicamentos de alto custo que consta da Relao Estadual, de modo a adequ-lo ao crescimento da demanda;
acelerar a implantao das Farmcias Comunitrias, o que propiciar maior eficincia da execuo do Programa Farmcia de Minas, inclusive com a implantao de novos indicadores de avaliao;
atender plenamente s solicitaes de medicamentos bsicos, o que pressupe maior disponibilidade de medicamentos no almoxarifado central da SES;
completar a implantao do SIGAF, especialmente das funes relativas judicializao da assistncia farmacutica;
promover aes educativas, e de conscientizao, visando o consumo racional de medicamentos pelos usurios;
atuar junto aos conselhos de medicina, no sentido de conscientizar a categoria quanto importncia do uso racional de medicamentos e da poltica estadual de assistncia farmacutica. f) Visando a aprimorar o controle social: promover a capacitao dos membros do CES e dos CMS;
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promover a mobilizao dos setores representativos da comunidade sobre a existncia e importncia de atuao dos CMS e do CES;
aperfeioar os normativos e promover eventos para divulgar aqueles deliberados, de forma que seja possvel assimilar tempestivamente os respectivos contedos;
definir uma estratgia de atuao conjunta com as SMS de modo a criar ou melhorar o espao fsico de atuao dos CMS;
disponibilizar servidores para darem apoio ao CES para que o stio do CES esteja em funcionamento e atualizado com informaes sobre Assistncia Farmacutica do Estado.
Belo Horizonte, em 15 de fevereiro de 2013.
Denise Maria Delgado TC 1419-0
Isabella Kuschel Ngl TC 2262-1 Helena Agostinha de Menezes Sousa TC 0914-5
Jacqueline Loures TC 1459-9 Luis Fernando Monteiro Ribeiro TC 2260-5
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RERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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TRIVIOS, A.N.S. Introduo pesquisa em cincias sociais. So Paulo: Atlas, 2007.174p.
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ANEXO I
DELINEAMENTO AMOSTRAL AUDITORIA OPERACIONAL NO PROGRAMA FARMCIA DE MINAS
INTRODUO
O presente documento contm o delineamento de amostra de municpios a ser objeto de entrevistas realizadas in loco, com objetivo de consistir dados e informaes fornecidas pelos Secretrios Municipais de Sade no questionrio eletrnico enviado pela internet, e trazer informaes dos Conselhos Municipais, farmacuticos, gerentes das GRSs e beneficirios para uma avaliao qualitativa do programa no estado.
DEFINIO DO TIPO DE ESTUDO
Os estudos cientficos se dividem em dois grupos: os estudos observacionais e os estudos experimentais. Nos estudos observacionais so realizadas estimativas (das mdias e de propores) nas quais h interesse em conhecer o grau de confiana (intervalos de confiana) e o erro padro das estimativas. Os estudos experimentais se relacionam com testes de diferenas entre duas ou mais estatsticas, e requerem a definio do nvel de significncia () e do poder do teste (1- ) (ARANGO, 2009, p. 341).
O presente estudo consiste num estudo observacional, no qual ir se aplicar um questionrio a todos os gestores municipais de sade (Secretrios Municipais de Sade) do Estado de Minas Gerais e se far uma auditoria in loco numa amostra de Municpios, com o objetivo de consistir os dados das respostas dos secretrios. O que se pretende, portanto, com a amostra, poder afirmar, com certo grau de certeza baseada no clculo estatstico, o quanto as observaes dos auditores tomadas nos municpios includos na amostra coincidem com as respostas dos secretrios contidas no questionrio eletrnico.
O PLANEJAMENTO DA AMOSTRA
O clculo do tamanho da amostra est condicionado confiabilidade desejada e margem de erro tolerada. A confiabilidade, nvel ou grau de confiana (GC), corresponde ao nvel de certeza com que as afirmaes esto sendo feitas, isto , probabilidade de que o verdadeiro valor do fenmeno no universo em estudo esteja dentro dos limites de um intervalo de confiana calculado sobre os dados da amostra. A confiabilidade a chance da nica amostra examinada ser uma daquelas que resultaro em um Intervalo de Confiana que inclui o verdadeiro valor populacional, seria a probabilidade de a amostra retratar a populao (OLIVEIRA, 2004, p.69). Em geral, adotam-se graus de confiana de 90, 95 ou de 99% para os estudos cientficos. Isso porque, o grau de confiana no a nica caracterstica que desejvel para uma estimativa. Deseja-se tambm que a estimativa seja precisa, isto , que o intervalo em que se espera que esteja o valor verdadeiro no seja muito amplo. Acontece que ao se aumentar a confiabilidade, perde-se simultaneamente em preciso.
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Adotaremos neste estudo um Nvel de Confiana de 95%, que segundo as simulaes realizadas demonstra ser adequado aos recursos disponveis para a realizao da pesquisa. A margem de erro a diferena mxima tolerada, no momento da construo da amostra, entre o valor da estimativa obtida com base nos dados da amostra e o valor populacional desconhecido (verdadeiro). Para cada Nvel de Confiana adotado dever ser escolhido essa amplitude mxima desejada entre para a diferena entre a estimativa obtida na amostra (por exemplo, a mdia m obtida na amostra) e a mdia (verdadeiro valor) da populao, tambm chamada de d, cuja expresso referida por vrios autores como preciso ou erro de amostragem (SILVA, 2001, p.98): ) ( 96 , 1 x DP d Onde: d o erro de amostragem 1,96 corresponde ao Nvel de Confiana de 95%, por ser o nmero de desvios padro a que corresponde uma rea abaixo da curva normal das mdias amostrais que inclui 95% dos casos DP( x ) o valor do desvio padro da mdia amostral
Segundo Nilza Nunes da Silva, o pesquisador dever decidir sobre o valor mximo aceitvel para o erro de amostragem d . Assim, ele estar fixando a preciso do processo de amostragem antes de sortear a amostra e obter seus resultados (SILVA, 2001, p. 98) O clculo do tamanho da amostra para estimar uma proporo varia se se tratar de uma populao desconhecida (ou infinita) com amostragem com reposio, ou ento uma populao conhecida e de tamanho finito e construda com amostragem sem reposio. A frmula utilizada para o clculo a seguinte: 2 2 . . d q p z n Onde:
z = 1,96 (valor da Normal Reduzida para 95% de confiana); p = 1% ou 0,01 q = 99% ou 0,99 d = 0,0275 n= (1,96*0,99*0,01 )/0,0275 n=54 municpios
Devido reconhecida heterogeneidade dos Municpios mineiros, faz-se necessria a construo de uma amostra estratificada. Nessa tcnica, a populao de N elementos ou
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unidades amostrais previamente dividida em grupos mutuamente exclusivos (chamados extratos), e dentro dos quais so sorteadas amostras casuais simples de tamanho nh, chama-se amostragem aleatria estratificada ou, simplesmente, amostragem estratificada (SILVA, 2001, p. 53).
Os municpios foram selecionados dentre os percentuais populacionais de at 10 mil habitantes, de 10 a 20 mil habitantes, de 20 a 50 mil habitantes, de 50 a 100 mil habitantes, de 100 a 200 mil habitantes, de 200 a 500 mil habitantes, acima de 500 mil habitantes, mantendo-se a mesma proporo de municpios em cada uma das regionais de sade do estado.
REGIO Alto Par Centr al Nor te Jeq uit Tring ulo Sul Mata Centro- Oeste Noroe ste Rio Doce TOTAL N. MUNICIPIOS 31 158 89 66 35 155 142 56 19 102 853 PERCENTUAL AUDIT 1,55 7,9 4,45 3,3 1,75 7,75 7,1 2,8 0,95 5,1 42,65 POPULAO (mil) At 10 10 a 20 20 a 50 50 a 100 100 a 200 200 a 500 acima 500 T O T A L 491 184 112 37 16 9 4 853 57,56% 21,57 % 13,13 % 4,34% 1,88 % 1,06% 0,47% 100,00% Central 4 2 1 7 Norte 4 1 1 1 7 Jequitinhonha/Muc 4 1 2 7 Tringulo 1 1 1 3 Sul 5 2 1 8 Mata 4 2 1 1 8 Centro-Oeste 2 2 4 Rio Doce 4 1 1 1 7 TOTAL 28 11 7 2 1 1 1 51 PERCENTUAL POP. 5,70% 5,98% 6,25% 5,41% 6,25% 11,11% 25,00% 65,70% N municpios Regional Perc. Regional
ALTO PARANABA- 1/10 E 1/20 CENTRAL NORTE JEQUITINHONHA/MUC URI TRINGULO MUN. POP MUN. POP MUN. POP. MUN. POP. MUN. POP. Estrela do Indai 3.516 Rio Vermelho 13.645 Pai Pedro 5.934 Setubinha 10.885 Carneirinho 9.471 Serra do Salitre 10.549 Serro 20.835 Manga 19.813 Monte Formoso 4.656 Ipiau 4.107 Santa Rosa da Serra 3.224 Senador Modestino Gonalves 4.574 Porteirinha 37.627 Novo Oriente de Minas 10.339 Indianpolis 6.190 Lagoa Formosa 17.161 So Gonalo do Rio Preto 3.056 Rio Pardo de Minas 29.099 Bertpolis 4.370 Iturama 34.456 Rio Paranaba 11.885 Santo Antnio do Itamb 4.135 Luislndia 6.400 Crislita 6.047 Conceio das Alagoas 23.043 Tiros 6.906 Dom Joaquim 4.535 Gameleiras 5.139 Santa Helena de Minas 6.055 Prata 25.802 Ira de Minas 6.467 Serra Azul de Minas 4.220 Fruta de Leite 5.940 Ponto dos Volantes 11.345 Abadia dos Dourados 6.704 Presidente Juscelino 3.908 Jaba 33.587 Fronteira dos Vales 4.687 Congonhas do Norte 4.943 Serranpolis de Minas 4.425 Comercinho 8.298
Conceio do Mato Dentro 17.908 Itacambira 4.988 Mata Verde 7.874 Contagem 603.442 Ibia 7.839 Divispolis 8.974 Januria 65.463 Franciscpolis 5.800 Tiradentes 6.961 Janaba 66.803 Prados 8.391 Bocaiva 46.654
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SUL MATA CENTRO-OESTE NOROESTE RIO DOCE MUN. POP. MUN. POP. MUN. POP. MUN. POP. MUN. POP. Poos de Caldas 152.435 Oriznia 7.284 Santana do Jacar 4.607 Formoso 8.177 Jampruca 5.067 Senador Amaral 5.219 Senhora de Oliveira 5.683 Piracema 6.406 Arinos 17.674 Mathias Lobato 3.370 Toledo 5.764 Araponga 8.152 Quartel Geral 3.303 Uruana de Minas 3.235 So Sebastio do Maranho 10.647 Bocaina de Minas 5.007 Piranga 17.232 So Francisco de Paula 6.483 Lagoa Grande 8.631 Nacip Raydan 3.154 Congonhal 10.468 Sericita 7.128 Candeias 14.595 Presidente Olegrio 18.577 Frei Lagonegro 3.329 Alagoa 2.709 Jequeri 12.848 Santo Antnio do Amparo 17.345 Natalndia 3.280 So Jos da Safira 4.075 Monte Belo 13.061 Oratrios 4.493 Cabeceira Grande 6.453 Jos Raydan 4.376 Nova Resende 15.374 Pedra do Anta 3.365 Lagamar 7.600 So Flix de Minas 3.382 So Tiago 10.561 Guaraciaba 10.223 Peanha 17.260 Cristina 10.210 Barra Longa 6.143 gua Boa 15.195 So Sebastio da Bela Vista 4.948 Santana do Manhuau 8.582 Gonzaga 5.921 Maria da F 14.216 Simonsia 18.298 Periquito 7.036 Andrelndia 12.173 Espera Feliz 22.856 Itambacuri 22.809 Heliodora 6.121 Manhumirim 21.382 Campanrio 3.564 Piranguu 5.217 Manhuau 79.574 Caratinga 85.239 Braspolis 14.661 Viosa 72.220 Crrego do Bom Jesus 3.730 Divisa Nova 5.763 Seritinga 1.789
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Foram ento selecionados 49 municpios baseando-se no critrio da convenincia, disponibilidade de pessoal e recursos financeiros, quais sejam:
MUNICPIOS INSPECIONADOS FARMCIAS IMPLANTADAS E GRSs PERODO Araguari x 28/5 a 6/6/2012 Carmo da Mata x Carmo do Cajuru x Cascalho Rico farmcia do programa Igaratinga farmcia do programa Perdigo farmcia do programa Tupaciguara x Divinpolis GRS Angelndia farmcia do programa 28/5 a 6/6/2012 Aricanduva x Capelinha x Chapada do Norte x Minas Novas x Setubinha x Turmalina farmcia do programa Veredinha x Cajuri farmcia do programa 20 a 23/5/2012 Coronel Xavier Chaves x Ervlia farmcia do programa Prados farmcia do programa Tiradentes x So Joo Del Rei GRS Visconde do Rio Branco x Conceio do Mato Dentro x 3 a 7/6/2012 Santa Maria de Itabira farmcia do programa Santo Antnio do Itamb x Serro x Coronel Pacheco x 28/5 a 2/6/2012 Ewbank da Cmara x Juiz de Fora GRS Lima Duarte x Piau farmcia do programa Antnio Dias farmcia do programa 28/5 a 7/6/2012 Coronel Fabriciano GRS Iapu farmcia do programa Inhapim x Jaguarau x Marliria farmcia do programa So Domingos das Dores x
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Bandeira do Sul
x
28/5 a 7/6/2012 Botelhos x Caldas farmcia do programa Divisa Nova x Juruaia farmcia do programa Poos de Caldas x So Pedro da Unio x Serrania farmcia do programa Pouso Alegre GRS Janaba x 21/5 a 2/6/2012 Claro dos Poes farmcia do programa Corao de Jesus farmcia do programa Glaucilndia x Japonvar farmcia do programa Juramento x Mirabela x
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ANEXO II Municpio Populao
Belo Horizonte 2.434.642 Belo Vale 7.472 Betim 429.507 Bonfim 6.904 Brumadinho 33.693 Caet 40.634 Conceio do Mato Dentro 17.852 Confins 5.966 Contagem 617.749 Crucilndia 4.752 Esmeraldas 58.307 Florestal 6.152 Ibirit 155.290 Igarap 32.967 Itabirito 43.314 Jaboticatubas 16.248 Juatuba 20.567 Lagoa Santa 47.287 Mariana 53.989 Mrio Campos 11.899 Mateus Leme 26.631 Matozinhos 34.789 Moeda 4.652 Nova Lima 75.530 Nova Unio 5.636 Piedade dos Gerais 4.721 Ouro Preto 69.251 Pedro Leopoldo 58.635 Raposos 15.418 Ribeiro das Neves 340.033 Rio Acima 8.597 Rio Manso 5.212 Sabar 125.285 Santa Luzia 227.438 Santana do Riacho 4.346 So Joaquim de Bicas 23.462 So Jos da Lapa 18.855 Sarzedo 24.828 Taquarau de Minas 3.910 Vespasiano 99.557 Total 5.221.977