ILUSTRAES:

JOS FALCETTI
REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DOAPARELHO LOCOMOTOR
LESO DO
APARELHO
EXTENSOR
4
MSCULOS EXTRNSECOS
H duas camadas de msculos extensores no antebrao. A camada superficial com-
posta por 5 msculos e a profunda por 4, estes ltimos mais curtos e menos espessos.
Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervao
do nervo radial, os seguintes msculos:
2
REIMPLANTE DE MEMBROS
LESO DO
APARELHO EXTENSOR
Zona 1 articulao interfalangiana distal
Zona 2 falange mdia
Zona 3 articulao interfalangiana proximal
Zona 4 falange proximal
Zona 5 articulao metacarpofalngica
Zona 6 metacrpicos
Zona 7 articulao do punho (retinculo dos extensores)
Zona 8 tendes extrnsecos proximal ao retinculo dos extensores
Zona 9 transio msculo-tendnea dos msculos extrnsecos
Zona 10 massa dos msculos extensores extrnsecos
O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceo das
zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).
Origem Insero inervao
Extensor carpi radialis longus Cndilo lateral do mero Base do 2 metacrpico radial
Extensor carpi radialis brevis Cndilo lateral do mero Base do 3 metacrpico radial
Extensor digitorum comunis Cndilo lateral do mero Aparelho extensor dos dedos radial
Extensor digiti minimi Cndilo lateral do mero Aparelho extensor do dedo mnimo radial
Extensor carpi ulnaris Cndilo lateral do mero Base do 5 metacrpico radial
Prof. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo Azze
ANATOMIA
Dois grupos de msculos so responsveis
pela extenso dos dedos: os intrnsecos e os
extrnsecos. Estes msculos, com seus respecti-
vos tendes, formam um mecanismo extensor
que pode ser dividido anatomicamente em zonas,
conforme a figura:
3
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Origem Insero inervao
Abdutor pollicis longus Membrana interssea Base do 1 metacrpico radial
Extensor pollisis brevis Membrana interssea Base da falange proximal do polegar radial
Extensor pollicis longus Membrana interssea Base da falange distal do polegar radial
Extensor index proprius Membrana interssea Aparelho extensor do dedo indicador radial
Os msculos profundos originam-se no antebrao, principalmente da membrana
interssea, e cruzam o antebrao de forma oblqua em direo regio radial da mo:
RETINCULO DOS EXTENSORES
A zona do retinculo dos extensores (zona 7) composta por 6 tneis :
No primeiro compartimento dor-
sal, o tendo do extensor policis bre-
vis pode estar em um compartimento
separado em cerca de 30% das pes-
soas e em 90% dos pacientes com
tenossinovite de De Quervain.
Tnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)
Tnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Tnel 3 Extensor policis longus (EPL)
Tnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)
Tnel 5 Extensor digiti minimi (EDM)
Tnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU)
Msculos extensores do punho e extrnsecos dos
dedos e polegar:
Camada superficial : extensor radial longo do carpo,
extensor radial curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor prprio do dedo mnimo e extensor
ulnar do carpo
Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten-
sor curto do polegar, extensor longo do polegar e
extensor prprio do dedo indicador.
1
2
3
4
5
6
Extensor longo
do polegar
Extensor curto
do polegar
Adutor longo
do polegar
Extensor radial
longo do carpo
Extensor radial
curto do carpo
Extensor prprio
do dedo mnimo
Extensor ulnar
do carpo
Extensor comum
dos dedos e
extensor prprio
do indicador
DORSO DA MO (ZONA 6)
Na zona 6 observam-se as junturas tendneas. Normalmente existem 3 junturas:
A conexo facial entre o extensor comum dos dedos indicador e mdio
B conexo facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos mdio e anular
C conexo tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mnimo
DEDOS
Ao cruzar a articulao metacarpofalangiana, os tendes extensores extrnsecos
podem ter uma inserco mais ou menos forte ao nvel da cpsula. seguir, distalmente,
conectam-se falange proximal atravs das bandas sagitais, que se originam na placa
volar da metacarpofalngica. Nesta regio, o aparelho extensor divide-se em partes,
conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendo exten-
sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura
extrnseca como intrnseca.
4
REIMPLANTE DE MEMBROS
A
B
C
MUSCULOS INTRNSECOS
Os msculos lumbricais originam-se
dos tendes dos flexores profundos dos
dedos ao nvel da regio palmar e proxi-
mal ao tnel osteofibroso. O tendo do
lumbrical passa radialmente s articula-
es metacarpofalngicas de cada de-
do, ventralmente ao ligamento inter-
metacarpiano transverso, e se insere no
aparelho extensor, emitindo fibras que
iro compor o tendo extensor central
(BIM Banda intrnseca medial) e outras
para o tendo extensor lateral (BIL
Banda intrnseca lateral).
Os lumbricais para o indicador e dedo
mdio so inervados pelo nervo mediano
e os dos dedos anular e mnimo pelo
ulnar.
Os msculos intersseos palmares e
dorsais originam-se dos metacarpianos e
se inserem no aparelho extensor. Da mes-
ma forma que os lumbricais, emitem fibras
para o tendo extensor central e lateral
(BIM e BIL).
Todos os intersseos so inervados
pelo nervo ulnar.
No polegar, o nico msculo intrnse-
co que participa na formao do mecanis-
mo extensor o msculo adutor, inervado
pelo ulnar.
O tendo central do aparelho exten-
sor insere-se na base da falange mdia .
Os tendes laterais do aparelho extensor
unem-se distalmente para formar o ten-
do extensor terminal que se insere na
falange distal. Tanto o tendo extensor
central como os laterais recebem fibras
dos tendes extrnsecos e intrnsecos.
O aparelho extensor possui vrias
conexes ligamentares que o estabilizam,
prevenindo subluxaes. Ao nvel da falan-
ge mdia os tendes extensores laterais
so mantidos unidos, at a formao do
tendo extensor terminal, pelo ligamento
triangular. Ao nvel da articulao interfa-
langiana proximal, o ligamento retinacular
transverso estabiliza o aparelho extensor,
conectando-o com o tnel osteofibroso e
cpsula desta articulao. Da mesma for-
ma, o ligamento retinacular oblquo auxilia
na estabilizao das articulaes interfa-
langianas proximal e distal para a ao do
aparelho extensor. Este ligamento origina-
se no tnel osteofibroso, proximalmente
articulao interfalangiana proximal, e se
insere nos tendes extensores laterais e
falange distal. Outro ligamento que emite
fibras para o aparelho extensor o liga-
mento de Cleland este ligamento -
osteo-cutneo; origina-se na pele da
regio da articulao interfalangiana proxi-
mal e se insere nas estruturas capsulares e
ligamentares da articulao interfalangiana
proximal.
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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Anatomia do aparelho extensor:
a) tendo extensor terminal
b) tendes extensores laterais
c) tendo extensor central
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
f) ligamento retinacular oblquo
g) lumbrical
h) intersseo
i) banda sagital
j) tendo extensor extrnseco
a
c
b
h
i
j
h
g
f
e
a
d
b
c
i
h
j
h
g
No existe um consenso para as
denominaes das estruturas que com-
pem o aparelho extensor. Optamos por
aquela encontrada nos trabalhos de
Tubiana, com pequena variao ditada
pela etimologia e pela Nmina Ana-
tmica, que no fala em tiras, lminas ou
fascculos.
A traduo de band nos leva a faixa,
cinta ou fita que no temos visto ou ouvi-
do, e que no nos parecem convenientes
pelos seus significados (Aulete/Aurlio).
Juntando traduo, o uso e a didtica,
optamos pelo uso de banda no lugar de -
band.
Aurlio: banda = lado, faixa ou fita
Aulete: banda = lado, parte ou fita
H confuses tambm quanto ao uso
dos termo lateral e medial. No h como
aplic-lo em relao linha mdia da mo
.Tornar-se-ia muito confuso por causa do
nmero de dedos. Eles so, pois, usados,
em relao linha mdia do dedo.
Distalmente banda sagital, expan-
dem-se as fibras obliquas e transversas
do capuz extensor. A terminao dos
msculos intrnsecos forma, dos dois
lados do dedo, as bandas intrnsecas,
dividindo-se cada uma em banda intrn-
seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten-
do do msculo extensor comum dos
dedos (TEC) divide-se em duas bandas
extrnsecas laterais (BEL) e uma banda
extrnseca mdia (BEM). Esta ltima jun-
ta-se s bandas intrnsecas mdias, para
formar o tendo extensor mdio (TEM),
que se insere na base da falange mdia,
sendo seu elemento extensor. As bandas
extrnsecas laterais se unem s bandas
intrnsecas laterais formando, dos dois
lados da falange mdia, os tendes
extensores; laterais (TEL) que se unem,
formando o tendo extensor terminal
(TET), inserindo-se na base da falange
distal.
A inter-relao entre os msculos
intrnsecos e extrnsecos pode ser simpli-
ficada com o esquema que demonstra a
formao da figura de dois X, dorsal-
mente IFP. Pela ao dos msculos
intrnsecos o X tm sua altura aumenta-
da ou diminuda (concentrando toda a for-
a extensora na FD, na FM, ou dividin-
do-a). Funcionam, pois, como verdadeiros
reguladores da extenso digital.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
a) Tendo extensor terminal
b) Tendo extensor central
c) Tendo extensor extrnseco
d) Tendo intrnseco (Lumbrical)
e) Tendo intrnseco (Intersseo)
f) Ligamento retinculo oblquo
g) Ligamento retinculo transverso
h) Ligamento de Cleland
i) Ligamento intermetacarpiano
transverso
j) Banda sagital
a
h
b
g f
d
e
c
j
i
Nos movimentos de um dedo vrias foras agem, concomitantemente, nas articula-
es interfalangiana distal e proximal.* Aposio da articulao metacarpofalangiana (em
extenso ou em flexo) importante no direcionamento da ao dos intersseos mas no
interfere na fora dos lumbricais.
O quadro e o diagrama abaixo resumem estas aes:
7
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Extenso da IFD Flexo da IFD Extenso da IFP Flexo da IFP Extenso da MF Flexo da MF
Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD
Intersseos * Intersseos * FSP FPD
ECD ECD Lumbricais
LRO Intersseos *
ECD = extensor comum dos dedos
LRO = ligamento retinacular oblquo
FPD = flexor profundo dos dedos
FSD = flexor superficial dos dedos
Flexo
Intrnsecos *
ECD
LRO
FPD FSD FPD
FSD
Intrnsecos
Intrnsecos *
ECD ECD
Extenso
A funo de flexo e extenso dos dedos depende da ao sinrgica das diversas
estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mnimo e polegar apre-
sentam uma extenso mais individualizada porque so os nicos que possuem tendes
extensores prprios.
FD
FM
TEM
BIM
BEL
BIL
BIL
BEM
BIM
I E
FP
I
I E
FM
FD
FP
I
TET
TEL TEL
LESO DO APARELHO EXTENSOR AO NVEL
DA ARTICULAO INTERFALANGIANA DISTAL
A leso do tendo extensor terminal ou dos tendes extensores laterais causa uma
incapacidade de extenso da articulao IFD e uma deformidade em flexo desta articu-
lao que conhecida como dedo em martelo. A causa mais comum do mecanismo de
trauma uma fora em flexo da IFD com o dedo extendido.
O dedo em martelo uma leso comum e freqentemente associada a trauma espor-
tivos ou relacionados a atividades da vida diria. Os dedos mais acometidos so o mdio,
anular e mnimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condies e doenas
associadas como artropatia, doena vascular, doena reumtica, corticoterapia, herana
gentica, sndrome do tnel do carpo e dedo em gatilho.
8
REIMPLANTE DE MEMBROS
Mecanismo de trauma do dedo em martelo: fora em flexo com a IFD em extenso.
Warren et al. (1988) descreveu uma
zona avascular denominada zona crtica
localizada cerca de 11 a 16 milmetros da
juno osteotendinosa dos tendes exten-
sores laterais, onde a cabea da falange
mdia tensiona o aparelho extensor duran-
te a flexo da IFD. As rupturas nos pacien-
tes idosos parece ocorrer predominante-
mente neste local. Tais conhecimentos so
importantes e enfatizam a necessidade de
se evitar compresso com talas, rteses ou
fitas adesivas nesta regio crtica.
Havendo uma ruptura completa do
tendo extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundria em hiperextenso da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os ten-
des extensores laterais retraem e a for-
ca de extenso passa a se concentrar na
IFP, forando sua extenso. A deformida-
de caracterizada por hiperextenso da
IFP e flexo da IFD denominada defor-
midade em pescoo de cisne (swan
neck). Na deformidade em pescoo de
cisne secundria ao dedo em martelo, a
reconstruo da anatomia do tendo
extensor terminal corrige a disfuno.
O dedo em martelo pode tambm ser
provocado por uma fratura avulso da
base da falange distal ou um descolamen-
to epifisrio desta falange em crianas.
Deformidade em pescoo de cisne secundria a
leso do tendo extensor terminal que deu origem
ao dedo em martelo. (Dedo anular)
Doyle (1993) classificou estas leses em 4 tipos:
Tipo I leso fechada sem fratura.
Tipo II lacerao ao nvel da IFD.
Tipo III leso com perda de cobertura cutnea, partes moles e substncia tendinosa.
Tipo IV fratura avulso da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexo da IFD e dor na regio.
9
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Dedo em martelo tipo IV de Doyle.
Dedo em martelo tipo I de Doyle.
TRATAMENTO
praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
no cirrgica, com algum tipo de imobilizao mantendo a IFD em extenso: tala metlica
ou rtese. Um dos problemas das imobilizaes o desconforto e a possibilidade de hiper-
presso gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razo,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixao da IFD em extenso com fio de Kirschner passado percutaneamente.
10
REIMPLANTE DE MEMBROS
Imobilizao com talas metlicas e rtese mantendo a IFD em extenso.
Existe ainda muita discusso sobre
at quando h indicao para tratamento
no cirrgico com rtese, tala metlica ou
fixao com fios de Kirschner, nas leses
tipo I. H vrios relatos sobre bons resul-
tados, mesmo em pacientes com histria
de trauma h vrias semanas, ou que
apresentaram recidiva da deformidade
aps 6 a 10 semanas de tratamento. O
consenso propor ao paciente um pero-
do de 6 a 8 semanas de tratamento man-
tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-
so, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-
no de rtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexo total e uma perda de at 10 da
extenso da IFD. Com relao ao tipo de
rtese, parece no haver diferena entre
os vrios tipos descritos e disponveis.
A indicao de sutura ou reconstru-
o do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, s leses abertas causa-
das por lacerao (Tipo II). Mesmo nesta
situao, a melhor conduta relaciona-se
com a sutura conjunta da pele dorsal e
aparelho extensor. Esta sutura pode ser
realizada com pontos separados, com
pontos em figura de 8, ou com pontos
contnuos, ancorados ou no. A dissec-
o do aparelho extensor e sutura isola-
da desta estrutura parece no trazer van-
tagem e, pelo contrrio, apresenta maior
morbidez.
11
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Fixao da IFD em extenso com fio de Kirschner.
Tipos de rtese para tratamento do dedo em martelo
Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: possvel realizar
sutura contnua ou com pontos separados.
Nas fraturas avulses (Tipo IV), fragmentos grandes da base da
falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-
lecimento da superfcie articular fundamental. Alm de fixar o frag-
mento deve-se estabilizar a IFD em extenso fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado atravs de via de
acesso dorsal ou percutneo com auxlio de radioscopia.
12
REIMPLANTE DE MEMBROS
Reduo e fixao de fratura-avulso da base da
falange distal e fixao da IFD.
As leses crnicas ou as falhas
do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexo
e uma incapacidade de extenso da
IFD. Muitos dos pacientes conside-
ram esta deformidade pouco impor-
tante e simplesmente recusam trata-
mento. Porm, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexo da IFD e uma hiperexten-
so progressiva da IFP, caracteri-
zando uma deformidade em pesco-
o de cisne.
possvel restaurar o sinergis-
mo de ao dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas leses crni-
cas, atravs de procedimento cirrgi-
co. Os tendes extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstrudos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermo-
dese. Esta tcnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixao con-
comitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
tcnica simples, reproduzvel e pro-
porciona bons resultados. Consiste
na resseco de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutneo e apa-
relho extensor, que ento suturado
com pontos incluindo a pele e o apa-
relho extensor, associado fixao
da IFD com fio de Kirschner, manten-
do-a em extenso.
Cirurgia de Brooks- Graner para correo do dedo em martelo crnico resseco de elipse
dorsal de tecido cutneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
No temos experincia com a tcnica de Fowler baseada na tenotomia do tendo
extensor central para impedir a hiperextenso da IFP. Consideramos ser difcil redistribuir
as foras e recuperar o sinergismo atravs desta tenotomia, parecendo-nos mais lgico
intervir nos leses dos tendes extensores laterais e terminal.
DEFORMIDADE EM BOTOEIRA
A deformidade em botoeira causada por uma leso do tendo extensor central. Na
maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo o de flexo da interfalngica
proximal com o dedo em extenso. Logo aps o trauma e, por alguns dias, o paciente
capaz de estender a IFP graas a ao dos tendes extensores laterais. A seguir, a cabe-
a da falange proximal penetra entre os tendes extensores laterais, como se estes fos-
sem uma casa de boto . A medida que a deformidade progride, os tendes laterais ten-
dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu-
sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendes laterais deslo-
cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Alm disso,
esta posio mais ventral dos tendes laterais aumenta a tenso de suas fibras levando
a IFD a uma posio de hiperextenso.
No incio a deformidade redutvel
mas, sem o tratamento adequado, haver
uma rigidez progressiva causada por:
1. Retrao do ligamento retinacular
transverso que traz os tendes extenso-
res laterais para posio mais ventral que
o eixo da articulao interfalagangica pro-
ximal.
2. Retrao do ligamento retinacular
oblquo que acentua a hiperextenso da
IFD.
3. Retrao da placa volar e dos liga-
mentos colaterais que causam uma defor-
midade fixa em flexo da IFP.
A progresso da deformidade em
botoeira pode ser didaticamente classifi-
cada em 5 estgios:
1. Fraqueza ou paresia na extenso
da IFP devido a leso do tendo extensor
central. A extenso pode ser obtida gra-
as a ao dos tendes extensores late-
rais.
2. Perda da ao do ligamento trian-
gular e retrao dos ligamentos retinacu-
lares transversos levando os tendes
extensores laterais para uma posio
volar e uma perda definitiva da capacida-
de de extenso ativa da IFP.
3. Com os tendes extensores late-
rais em posio volar, toda fora extenso-
ra estar agindo na IFD, que hiperexten-
de. Pode haver tambm uma hiperexten-
so da metacarpofalngica causada pela
centralizao proximal da fora extensora
aps a leso do tendo extensor central.
4. A IFP evolui para uma rigidez em
flexo causada, principalmente, pela
retrao da placa volar e do ligamento
retinacular transverso.
5. A articulao IFP evolui com um
quadro degenerativo progressivo.
13
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Tendo extrnseco
Tendo
intrnseco
Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblquo
Tendo extensor central
Tendo extensor lateral
Leso do tendo extensor
central e deslocamento
ventral dos tendes
extensores laterais com
retrao do ligamento
retinacular transverso
A etiologia da deformidade em botoei-
ra variada e pode ser dividida em 4
grandes causas:
1. Traumtica fechada: fora em fle-
xo com a IFP em extenso causando
uma leso do tendo extensor central ou
fratura avulso da base da falange mdia.
Pode ser causada tambm por leso por
esmagamento ou luxao volar ao nvel
da IFP
2. Traumtica aberta: causada por feri-
mento lacerante, perda de substncia ou
queimadura do tendo extensor central.
3. Infecciosa: infeces intra-articula-
res ou mesmo subcutneas podem cau-
sar ruptura do tendo extensor central.
4. Inflamatria: a gota, a artrite reuma-
toide e diversas outras causas de sinovite
na IFP podem lesar o tendo extensor
central ou causar o afrouxamento das
estruturas de contenso capsulo-ligamen-
tar na IFP ,permitindo o aparecimento da
disfuno e da deformidade.
O diagnstico da leso do tendo
extensor central na fase aguda bastante
difcil, j que, neste perodo, os tendes
extensores laterais so capazes de reali-
zar a extenso da IFP. Da mesma forma,
a leso do tendo extensor central pode
ser incompleta e mascarar a leso. O
diagnstico deve basear-se na histria e
exame fsico cuidadosos. Os sinais
sugestivos incluem o edema, equimose
na base da falange mdia e dor na regio
da IFP. A dor e o edema podem prejudicar
o exame da movimentao ativa na fase
aguda. Uma possibilidade realizar um
bloqueio anestsico dos nervos digitais e
solicitar ao paciente (agora sem dor) para
realizar uma extenso ativa da IFP. Lovett
e McCalla (1983) referem que o teste de
extenso da IFP contra resistncia
excelente para o diagnstico da leso do
tendo extensor central. Carducci (1981)
relata que uma perda maior que 15 a 20
de extenso ativa da IFP, quando o punho
e a metacarpofalngica esto em flexo
mxima, sugere leso do tendo extensor
central. O exame da integridade da articu-
lao IFP fundamental para a indicao
do tratamento a ser instituido. No teste
dos intrnsecos de Boyes, com a IFP em
extenso, a capacidade de flexo passiva
da IFD diminui devido ao deslocamento
volar e retrao dos tendes extensores
laterais e do ligamento retinacular obl-
quo.
Deve-se fazer distino de uma outra
deformidade nos dedos denominada pseu-
do-botoeira. Esta caracterizada por uma
retrao da cpsula e placa volar causando
uma deformidade em flexo da IFP sem
comprometimento da IFD. Nesta condio,
o aparelho extensor est ntegro.
imperativo que se realize exames
radiogrficos dos dedos em frente e perfil,
tanto na fase aguda como crnica.
comum observar-se fraturas-avulses,
luxaes, comprometimento articular, etc..
TRATAMENTO
Deve-se determinar a cronicidade e a
redutibilidade da leso pois estes so
fatores determinantes da conduta a ser
tomada.
O intervalo entre a leso e o trata-
mento classifica, de forma didtica, a
leso em:
Aguda: at 2 semanas da leso
Subaguda: entre 2 a 8 semanas da leso
Crnica: aps 8 semanas da leso
TRATAMENTO DAS
LESES AGUDAS
Nesta fase a filosofia do tratamento
baseia-se na preveno da deformidade.
Podemos, ainda, dividir as leses agu-
das em abertas, fechadas sem fratura-
luxao ou fechadas com fratura-luxao.
Nas abertas possvel realizar a sutu-
ra aproximando as bordas do tendo
extensor central lesado. Aps a sutura,
preciso manter a IFP em extenso, com
auxlio de tala ou rtese, por perodo de 4
a 6 semanas. A IFD pode permanecer
livre para movimento com o objetivo de
evitar aderncia das bandas laterais e
retrao do ligamento retinacular oblquo.
Nas fechadas sem fratura-luxao o
tratamento de escolha a imobilizao da
IFP em extenso, mantendo a IFD livre por
perodo de 6 semanas. Vrias rteses
foram propostas para esta finalidade e
parece que todas funcionam bem.
Acreditamos que o tratamento cirrgico
para estas leses no adiciona vantagens
e relaciona-se com alguma morbidez.
14
REIMPLANTE DE MEMBROS
Nas fechadas associadas a fratura-luxao volar preciso realizar a reduo da
leso e imobilizao com a IFP em extenso. Nesta circunstncia geralmente necess-
rio fixar a leso com fios de Kirschner aps a reduo incruenta ou cruenta.
15
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Tratamento do dedo em bo-
toeira com rtese esttica
bloqueando a IFP em exten-
so. Na fase de edema pode-
se usar enfaixamento com-
pressivo elstico suave.
Fratura avulso da base da
falange mdia com luxao
da articulao interfalangiana
proximal como causa de de-
do em botoeira.
TRATAMENTO DAS LESES SUBAGUDAS
Nas leses subagudas sem comprometimento articular, o tratamento semelhante
ao adotado para as leses agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da rtese que
deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).
Nas leses subagudas com limitao da movimentao articular, a primeira preocu-
pao a restaurao da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se rteses din-
micas ou estticas progressivas at a extenso completa da IFP. Estas rteses foram a
extenso da IFP e deixam a IFD livre. Caso no se consiga recuperar a mobilidade com
o uso das rteses, haver indicao para cirurgia como nas deformidades em botoeira
crnicas com rigidez articular.
16
REIMPLANTE DE MEMBROS
Tipos de rteses dinmicas para tratamento do dedo em botoeira.
TRATAMENTO DAS
LESES CRNICAS
Aps 8 semanas, os resultados do tra-
tamento com rteses geralmente no pro-
porciona bons resultados. Mais uma vez
fundamental determinar a condio articu-
lar do paciente.
Nas leses crnicas com articulao
mvel procura-se restabelecer a anatomia,
equilbrio e sinergismo do mecanismo
extensor atravs da reconstruo do ten-
do extensor central. preciso ressaltar
que, alm da reconstruo do tendo
extensor central h necessidade de repo-
sicionar os tendes extensores laterais.
Este reposicionamento realizado atravs
da seco dos ligamentos retinaculares
transversos retrados e sutura dos tendes
extensores laterais, um em relao ao
outro, distalmente IFD (a sutura proximal
IFP vai restringir a flexo da IFP).
Vrios procedimentos cirrgicos foram
descritos com a finalidade de reconstruir o
tendo extensor central:
1. Utilizao do prprio tendo exten-
sor central
Reconstruo anatmica do tendo
extensor central (Mason, 1930; Smith,
1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein-
sero da banda central pode ser realiza-
da atravs de sutura ou, mais recentemen-
te, com o auxlio de mini-ncoras.
Avano tipo V Y do tendo exten-
sor central (Kilgore e Graham, 1968).
2. Reconstruo utilizando tecido
local: caso o tendo extensor central seja
inadequado para a reconstruo.
Utilizao do tendo extensor ulnar
que seccionado imediatamente proximal
IFD, passado ao redor do tendo exten-
sor lateral radial e inserido na base da
falange mdia (Littler, 1964)
Utilizao dos tendes extensores
laterais que so seccionados em diferen-
tes nveis ao nvel do dorso da falange
mdia. O proximal mais curto passado
atravs do tendo extensor lesado e inse-
rido na base da falange mdia. O proxi-
mal mais longo suturado no segmento
distal contralateral mais longo (Matev,
1979).
Utilizao da cpsula e tecido sino-
vial da IFP. Dois retalhos da cpsula da
IFP so levantados sendo o distal sutura-
do no tendo extensor central e o proxi-
mal nos tendes extensores laterais
(Urbaniak, 1981)
Utilizao dos tendes intersseos
(Littler e Eaton, 1967)
Utilizao parcial dos tendes exten-
sores laterais. Os tendes laterais so
submetidos a inciso longitudinal e a por-
o medial e deslocada para medial
reconstruindo o tendo extensor central.
3. Reconstruo utilizando enxerto de
tendo (Fowler, Littler, Nichols)
Procedimentos cirrgicos de recons-
truo do tendo extensor central:
17
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Snow Ardeo Aiche Barsky Weiner Hollman Littler
Matev Verdan Butler Nichols
Nas leses crnicas com rigidez arti-
cular o primeiro objetivo restabelecer a
mobilidade articular. Sempre iniciamos o
tratamento com rteses dinmicas ou
estticas progressivas. Se obtivermos
sucesso com o restabelecimento da
amplitude articular podemos seguir na
conduta como de uma botoeira crnica
sem rigidez articular. Se aps 4 a 6 sema-
nas de uso de rteses no houver melho-
ra da amplitude articular haver indicao
para cirurgia de liberao: corrigir a retra-
o dos ligamentos retinacular transver-
so, oblquo, colaterais e placa volar.
Aps a correo da rigidez todos os
procedimentos de reconstruo do tendo
extensor central podem ser utilizados.
Portanto, nas botoeiras crnicas com rigi-
dez a reconstruo realizada em 2 est-
gios: liberao articular e reconstruo.
Quando h uma deformidade em fle-
xo da IFP aceitvel e uma extenso da
IFD inaceitvel pode-se realizar a teno-
tomia do tendo extensor lateral (Fowler,
1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A
fora dos tendes extensores laterais ir
concentrar-se na IFP e no ocorrer
uma deformidade em martelo grave pela
presena dos ligamentos retinaculares
oblquos.
Nas deformidades em botoeira com
rigidez e com comprometimento articular
(quadro degenerativo) preciso avaliar o
grau de comprometimento do aparelho
extensor. Se houver boa possibilidade de
reconstruo pode-se considerar a reali-
zao de um artroplastia da IFP concomi-
tante reconstruo do aparelho exten-
sor. Caso contrrio haver indicao para
artrodese.
18
REIMPLANTE DE MEMBROS
ALGORTMO DO TRATAMENTO DAS LESES EM BOTOEIRA
Leses agudas
(< 2 semanas)
Abertas Fechadas
Leses subaguda
(2 a 8 semanas)
Articulao
flexvel
Articulao
rgida
Imobilizao
IFP 8 sem
rteses
corretivas
Articulao
flexvel
Articulao
rgida
Cirurgia:
liberao
Sutura
Imobilizao
IFP 6
Reduo
fechada
adequada
Reduo
inadequada +
instabilidade
Sem
Frat.-lux.
Com
Frat.-lux.
Reduo
aberta
+ fixao
19
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Deformidade em botoeira crnica
(> 8 semanas)
Articulao flexvel Articulao rgida
Articulao
com degenerao
Reconstruo do
tendo extensor
Articulao mvel Articulao rgida Reparvel Irreparvel
Artroplastia Artrodese
rteses corretivas Avaliar aparelho extensor
Contratura aceitvel
da IFP
Tratamento da
contratura articular
Tenotomia do tendo
extensor terminal
DEFORMIDADE EM
PESCOO DE CISNE
A deformidade em pescoo de cisne
dos dedos das mos basicamente o
resultado da hiperextenso da articulao
interfalngica proximal (IFP) e da flexo,
com incapacidade de extenso, da inter-
falngica distal (IFD). Do ponto de vista
fisiopatolgico, a deformidade devida ao
deslocamento dorsal dos tendes exten-
sores laterais, ao nvel da IFP, causado
por leso ou simples afrouxamento dos
seus elementos contensores, principal-
mente dos ligamentos retinaculares trans-
verso e oblquo. A deformidade pode tam-
bm ser devida leso do tendo exten-
sor terminal fazendo com que toda fora
dos tendes laterais seja transferida para
a articulao IFP ou por leso do FDS
permitindo a hiperextenso de IFD . Outra
causa da deformidade em pescoo de cis-
ne a perda do equilbrio entre msculos
intrnsecos e extrnsecos, como na parali-
sia cerebral ou seqela de leses no sis-
tema nervoso central.
Mesmo com articulaes normais,no
degeneradas, h um grande distrbio dos
movimentos, principalmente dos mais
delicados, e instalao da deformidade
tpica encontrada nas mos reumatides,
ocasionalmente na sndrome de
Volkmann, na paralisia cerebral e em
outras causas de disfuno da flexo-
extenso dos dedos.
Na doena reumatide, a causa a
grande instabilidade articular e tendinosa
que se instala. O panus destroi estruturas
ligamentares e tendinosas e pode ser res-
ponsvel pela leso do ligamento retina-
cular transverso, oblquo e tendo exten-
sor terminal. Fundamentalmente, h sem-
pre perda da fora de flexo da articula-
o interfalngica proximal e incapacida-
de, primria ou secundria, de extenso
da articulao interfalngica distal.
Quando o dedo deformado possui
ainda mobilidade articular, a maioria das
tcnicas cirrgicas empregadas procuram
somente corrigir a hiperextenso da arti-
culao interfalngica proximal.
Consideramos que, com articulaes
preservadas, a tcnica ideal para corrigir
a deformidade deve basear-se na corre-
o da hiperextenso da IFP e da flexo
da IFD . A tcnica de Littler, que tenta
reconstruir o ligamento retinacular obl-
quo, chega perto da restaurao do equi-
lbrio do dedo, mas freqentemente
seguida de recidiva da deformidade ou
limitao dos movimentos articulares por
ser uma tenodese. 0 novo ligamento reti-
nacular oblquo fixado acaba tendo fun-
o inelstica na flexo-extenso do dedo.
Azze (1991) descreve uma modifica-
o da tcnica original de Littler, criando
um ligamento retinacular oblquo com
ao dinmica durante a flexo-extenso
do dedo. Nesta tcnica inicia-se a inciso
de pele ao nvel da articulao metacar-
pofalngica, entre a regio dorsal e a ven-
tral, estendendo-se obliquamente, pas-
sando pela articulao interfalngica pro-
ximal e terminando dorsalmente sobre a
articulao interfalngica distal. Atinge-se
o plano do aparelho extensor e identifica-
se as fibras do tendo do msculo intrn-
seco ipsilateral e do tendo extensor late-
ral, sendo o primeiro seccionado na sua
origem e dissecado distalmente at a
falange distal formando uma tira do apare-
lho extensor.
O ligamento triangular, que une o ten-
do extensor lateral ulnar e radial, forman-
do o tendo extensor terminal, dever
continuar intacto. A seguir, a tira do apare-
lho extensor passada sob o ligamento
de Cleland . Atravs de uma abertura na
bainha fibrosa dos flexores, feita proximal-
mente ao ligamento de Cleland envol-
ve-se a banda ipsolateral do tendo flexor
superficial, podendo ser testada sua efi-
cincia na extenso da articulao interfa-
lngica distal. Voltando por sobre o liga-
mento, a tira suturada em si mesma,
distalmente.
20
REIMPLANTE DE MEMBROS
21
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A) A banda intrnseca e o tendo extensor lateral
so separados de suas origens e dissecados distal-
mente at a falange distal.
B) A bainha fibrosa dos flexores aberta e a tira
fibrosa passada sob o ligamento de Cleland. A
tira fibrosa envolve a lingeta ipsolateral do tendo
do flexor superficial.
C) A tira suturada sobre si mesma, distalmente.
Na flexo do dedo, o ligamento de Cleland evita a
hiperextenso da articulao interfalngica distal.
D) Na extenso do dedo, o ligamento de Cleland,
atuando como elemento de segurana elstico dos
limites da flexo-extenso, evita a hiperextenso da
articulao interfalngica proximal.
A
B
D
C
22
REIMPLANTE DE MEMBROS
A) Caso clnico: deformidade em pescoo de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrnseca e tendo extensor
lateral mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendes dos flexores apreende-se
a lingeta ipsolateral do tendo do msculo flexor superficial. E) A tira, passada por trs do ligamento de Cleland e aps envolver a lin-
geta, testada na extenso da articulao interfalngica distal e flexo da interfalngica proximal. 0 dedo apresenta posio em botoei-
ra. F) Procedimento concludo no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) trmino da cirurgia todos os dedos cor-
rigidos
A B
C D
E F
A modificao da tcnica de Littler,
passando a poro proximal da tira do
aparelho extensor dissecada por baixo do
ligamento de Cleland e, atravs da abertu-
ra na bainha dos flexores, envolvendo o
tendo do flexor superficial dos dedos foi
idealizada para introduzir elasticidade ao
assim chamado neoligamento retinacular.
0 tonos do msculo flexor superficial fun-
ciona como um contensor elstico da hipe-
rextenso da articulao interfalngica
proximal e controla dinamicamente a fle-
xo da interfalangiana distal. H total
mobilidade do dedo que pode ser consta-
tada logo aps o ato operatrio. Ainda
mais, o ligamento de Cleland, dentro da
laada formada pelo novo ligamento, atua
como fator de segurana complementar,
limitando a flexo-extenso do dedo a uma
excurso desejvel.
23
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Caso clnico: deformidade em pescoo
de cisne em todos os dedos da mo
A) pr-operatrio
B) pr-operatrio
C) ps-operatrio extenso
D) ps-operatrio flexo
E) ps-operatrio flexo
A B
C D
E
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REIMPLANTE DE MEMBROS
R
E
F
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REIMPLANTE DE MEMBROS
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Publicao Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
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REDAO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da FMUSP
PRODUO GRFICA:
Coordenao Editorial:
baco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. Tonan
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti (Artista Mdico do Servio
de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)
Diagramao e Editorao Eletrnica:
Alexandre Lug Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impresso: Nova Pgina
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