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THE BRITISH
JOURN\c4
OF
OPHTHALMOLOG-Y
FEBRUARY, 1 9 48
COMMUNICATIONS
THE SURGICAL TREATMENT OF PTERYGIUM*
BY
ARTHUR D'OMBRAIN
SYDNEY, N. S. \\.
OF r e ce n t y e a r s i n x e s t i g a t i o n s i n t o t h e p a t h o l o g y a n d a e t i o l o g y
o f p t e r y g i u m h a v e s l h e d m u ch l i g h t u p o n t h e t r u e n a t u r e o f t h i s
co n d i t i o n . It i s a b o u t e i g h t y e a r s s i n ce i t w a s b r o u g h t t o m y
n o t i ce t h a t s o m e Am e r i ca n s u r g e o n s r e g a r d e d t h e s u b -m u co s a l
p o r t i o n s o f p t e r y g i u m a s t h e a ct i v e p a r t o f t h e p r o ce s s ; I l e a r n t
t h a t a f t e r s h a v i n g t h e l h e a d o f t h e p t e r y g i u m f r o m t h e co r n e a , t h e y
t h e n d i s s e ct e d a n d e x ci s e d t h e s u b -m u co s a f r o m t h e u n d e r s u r f a ce
o f t h e co n j u n ct i v a b e f o r e t r a n s p l a n t i n g t h e l h e a d . . At t h e t i m e ,
a l t h o u g h I h a d b e e n o p e r a t i n g u p o n p t e r y g i a f o r s o m e f i f t e e n
y e a r s , I w a s i n a s t a t e o f s o m e co n ce r n a b o u t m y r e s u l t s a n d
h a d a l r e a d y m i a d e o n e m o d i f i ca t i o n i n t h e McRe y n o l d 's o p e r a t i o n ,
i n a n a t t e m p t t o r e d u ce t h e p r o p o r t i o n o f r e cu r r e n ce s . Th i s f i r s t
Re ce i v e d f o r p u b l i ca t i o n , No v e m b e r 2 6 , 1 9 47 . N. B. -Th e f i r s t d r a f t o f t h i s
p a p e r w a s s u b m i t t e d t o t h e Ed i t o t r s i n t h e e a r l y s u m m e r o f t h e y e a r 1 9 46 .
Un f o r t u n a t e l y i t w a s l o s t i n t r a n s i t t o t h e p r i n t e r s .
m o d i f i ca t i o n w a s t h e d e l i b e r a t e l e a v i n g o f a b a r e a r e a o f s ci e r a
b e t w e e n t h e co r n e a l m a r g i n -a n d t h e e d g e o f t h e d o w n t u r n e d .
co n j u n ct i v a , i n s t e a d o f a p p r o x i m a t i n g t h i s e d g e t o t h e co r n e a .
Th e o b j e ct i v e w a s t o g i v e t h e r a w co r n e a l s u r f a ce t i m e t o h e a l
b e f o r e t h e co n j u n ct i v a g r e w u p t o t h e l i m b u s a g a i n .
Th i s m o d i f i ca t i o n i m p r o v e d m y r e s u l t s - b u t t h e r e w e r e s t i l l
r e cu r r e n ce s . Ad o p t i o n o f t h e Am e r i ca n i d e a o f a co m p l e t e
d i s s e ct i o n a n d e x ci s i o n o f t h e w h o l e o f t h e s u b -e p i t h e l i a l t i s s u e s
u n d e r l y i n g t h e a f f e ct e d a r e a o f co n j u n ct i v a , i n co n j u n ct i o n w i t h
t h e l e a v i n g o f a p e r i -l i m b a l s t r i p b a r e o f co n j u n ct i v a , p r a ct i ca l l y
e l i m i n a t e d r e cu r r e n ce s , a s w e l l a s m a k i n g t h e t r a n s p l a n t a t i o n a
co m p a r a t i v e l y f l a t p r o ce d u r e i n s t e a d ' o f a t h i ck l u n p , f o r t h e
t r a n s p l a n t e d o r t u ck e d t i s s u e co n s i s t e d n o w - o f t h e t h i ck n e s s o f
t h e e p i t h e l i a l o r m u co u s l a y e r o n l v .
Du r i n g t h e co u r s e o f m y e x p e r i m e n t s i n t h e e v o l u t i o n o f a
m o r e e f f i ci e n t o p e r a t i o n , I h a d t r i e d a ce r t a i n n u m b e r o f s i m p l e
e x ci s i o n s o f t h e h e a d o f t h e p t e r y g i u m , w i t h o u t t r a n s p l a n t a t i o n .
Th e s e s i m p l e e x ci s i o n s w e r e a b o u t 7 0 p e r ce n t . s u cce s s f u l a s
r e g a r d s n o n -r e cu r r e n ce .
Wh e n , h o w e v e r , t o t h e p r i n ci p l e s o f e x ci s i o n o f t h e h e a d , a n d
t h e l e a v i n g o f a p e r i -l i m b a l b a r e s t r i p s o m e 4 m m . i n w i d t h ,
t h e r e w a s a d d e d t h e t e ch n i q u e o f co m p l e t e d i s s e ct i o n a n d e x ci s i o n
o f a l l u n d e r l y i n g s u b -m u co s a l t i s s u e , r i g h t b a ck t o t h e ca r u n cl e ,
u n i f o r m s u cce s s ca m e m y w a y a t l a s t a n d h a s r e m a i n e d w i t h m e
f o r t h e p a s t s e v e n o r e i g h t y e a r s . Be f o r e d e s cr i b i n g i n d e t a i l
t h e s t e p s o f t h e o p e r a t i o n I w i l l m a k e s o m e r e f e r e n ce t o t h e n a t u r e
a n d ca u s e o f p t e r v g i u m .
To m y m i n d t h e b e s t d i s cu s s i o n o f t h e n a t u r e o f p t i r y g i u m e v e r
w r i t t e n i s t h e b r i l l i a n t p a p e r b y Dr . Sa b r i Ka m e l i n t h e Br i t . Jl .
o f Op h t h a l . , o f Se p t e m b e r , 1 9 46 , a n d I w o u l d h e s i t a t e t o s p e a k
f u r t h e r o n t h e s u b j e ct e x ce p t f o r t h e f a ct t h a t m y n o t i n co n s i d e r a b l e
e x p e r i e n ce i n t h i s f i e l d ( s o m e 1 ,5 0 0 o p e r a t i o n s ) o n l y s e r v e s t o
co n f i r m Dr . Ka m e l 's m a s t e r l y s y n t h e s i s a n d , i n o n e o r t w o
i t e m s , t o a d d t o i t .
Ka m e l m a i n t a i n s t h a t p t e r y g i u m i s a n i r r i t a t i v e d i s e a s e d u e t o
e x p o s u r e -a n d n o t p r i m a r i l y a d e g e n e r a t i o n . Wi t h t h i s I q u i t e
a g r e e , b u t w o u l d s t r e s s t h e f a ct t h a t i t i s s e co n d a r i l y a d e g e n e r a -
t i o n . Th e o l d e r a u t h o r s , n o t a b l y -Pr o f e s s o r Fu ch s , co n s i d e r e d
p i n g u e cu l a t o b e t h e f o r e r u n n e r o f p t e r y g i u m a n d b o t h t o b e
d e g e n e r a t i o n s . As I s a y , I co n s i d e r
K; t m e l
t o b e m o r e a ccu r a t e
i n d i a g n o s i n g a n i n f l a m m a t o r y o r i g i n b u t w i t h t h e co n ce p t i o n o f
t h e i d e n t i ca l n a t u r e o f p i n g u e cu l a a n d p t e r y g i u m I a m i n e n t i r e
a g r e e m e n t , d e s p i t e t h o s e w h o cl a i m t o h a v e o b s e r v e d p t e r y g i u m
i n t h e a b s e n ce o f p i n g u e cu l a . Th e e x p l a n a t i o n o f t h i s , i n m y
o p i n i o n , i s s i m p l e , f o r I b e l i e v e p i n g u e cu l a a n d p t e r y g i u m t o
ARTHUR D 9 OMBRAIN
6 6
SURGICAL TREATMENT OF PTERYGIUM6
b e , e s s e n t i a l l y , o n e a n d t h e s a m e p r o ce s s a e t i o l o g i ca l l y , a n a t o m i c-
a l l y a n d p a t h o l o g i ca l l y . Wh a t h a s b e e n t a k e n t o b e a p t e r y g i u m
i n t h e a b s e n ce o f p i n g u e cu l a i s , i n m y o p i n i o n , s i m p l y a
p i n g u e cu l a s i t u a t e d a t o r i n co n t i g u i t y w i t h t h e ' co r n e a l l i m b u s .
Th e p a t h o l o g i ca l a n a t o m y o f p i n g u e cu l a i s t h a t o f a d e n s e m a s s -
o f f i b r o u s t i s s u e u n d e r g o i n g h y a l i n e d e g e n e r a t i o n w i t h d e p o s i t i o r
o f a m o r p h o u s h y a l i n e m a t e r i a l a n d e x ce s s i v e d e v e l o p m e n t o f
y e l l o w e l a s t i c t i s s u e . In i t s t e r m i n a l s t a g e i t i s a k i n d o f l o ca l i s e d
t i s s u e d e a t h , p a r a l l d l i n g t h e d i s p l a ce m e n t o f n o r m a l co n n e ct i v e
t i s s u e s b y e x ce s s i v e a ccu m u l a t i o n o f e l a s t i c t i s s u e f o u n d i n o l d
a g e i n a n y p a r t o f t h e b o d y 's co n n e ct i v e t i s s u e s t r a t a . Bu t , i n
p i n g u e cu l a , o l d a g e i s n o t a p r e d o m i n a t i n g f a ct o r ; o n t h e co n t r a r y ,
i n Au s t r a l i a a t a n y r a t e , p i n g u e cu l a o ccu r s i n g r e a t f r e q u e n cy
i n y o u n g a d u l t s a n d e v e n i n a d o l e s ce n t s . Th e r e m u s t , t h e r e f o r e ,
b e s o m e o t h e r e x p l a n a t i o n o r , p e r h a p s i t w o u l d b e m o r e a ccu r a t e
t o s a y , s o m e a d d i t i o n a l e x p l a n a t i o n - t h a n t h a t o f s e n i l i t y .
. Th e s t r o m a o r s u b -co n j u n ct i v a l p o r t i o n o f p t e r y g i u m p r e s e n t s
a I s i m i l a r h i s t o -p a t h o l o g i ca l p i ct u r e t o t h a t o f p i n g u e cu l a , n a m e l y ,
a n e x t e n s i v e a g g r e g a t i o n o f f i b r o u s t i s s u e co n t a i n i n g n u m e r o u s
e l a s t i c f i b r e s a n d p a t ch e s o f a m y l o i d a n d h y a l i n e d e g e n e r a t i o n .
Bu t a s Ka m e l p o i n t s o u t , w h e n t h i s co n t r a ct i n g f i b r o u s t i s s u e
b e co m e s a n ch o r e d a t o n e e n d t o t h e u n y i e l d i n g co r n e a l t i s s u e , t h e
l o o s e r co n j u n ct i v a l t i s s u e b e co m e s p u l l e d t o w a r d s t h e co r n e a .
Th e co r n e a i t s e l f b e co m e s i n v o l v e d i n t h e i n f l a m m a t o r y p r o ce s s
a n d a l s o i n a s e co n d a r y d e g e n e r a t i o n , w i t h t h e p r e s e n ce o f e l a s t i n ,
d o w n t o a n d i n cl u d i n g Bo w m a n 's m e m b r a n e .
In o p t i c s e ct i o n f r o m t h e s l i t -l a m p , t h e s u b -m u co s a l p o r t i o n o f
b o t h p t e r y g i u m a n d p i n g u e cu l a s h o w s u p a s a r a i s e d g e l a t i n o u s -
l o o k i n g m a s s o f g r e y i s h -y e l l o w co l o u r ,
i n t e r s p e r s e d ,w i t h
y e l l o w ,
g r e y a n d w h i t e g r a n u l e s . Ev e n i n t h e co r n e a l p o r t i o n s o f
p t e r y g i u m , b e h i n d t h e g r e y a p i ca l e x t r e m i t y , o p t i c s e ct i o n s h o w s
a y e l l o w i s h t i n g e d u e t o e l a s t i n i n t h e d e e p e r e p i t h e l i a l l a y e r s .
As i s w e l l k n o w n , t h e f i r s t co r n e a l ch a n g e s ( b e s t o b s e r v e d w i t h
t h e s l i t -l a m p m i cr o s co p e ) co n s i s t o f g r e y p a t ch e s a t o r s l i g h t l y
a n t e r i o r t o Bo w m a n 's m e m b r a n e . Th e n u m b e r a n d f o r w a r d
e x t e n s i o n o f t h e s e i s o l a t e d p a t ch e s f o r m a u s e f u l g u i d e t o t h e
a ct i v i t y o f t h e p r o ce s s ; w h e n m a n y a n d f a r a d v a n ce d a n d e s p e ci a l l y
w h e n v a s cu l a r i s e d , t h e p t e r y g i u m i s a ct i v e ; w h e n f e w o r a b s e n t
b e y o n d t h e g r e y a p i ca l b o r d e r o f t h e g r o w t h , t h e p t e r y g i u m i s
n o t i n a s t a t e o f r a p i d e x p a n s i o n .
It h a s l o n g b e e n r e co g n i s e d t h a t cl i m a t e i s t h e m a i n p r e d i s p o s i n g
ca u s e o f p t e r y g i u m , b u t i t h a s n o t b e e n s o w i d e l y e m p h a s i s e d
t h a t t h e s a m e a p p l i e s t o p i n g u e cu l a . Mo s t Eu r o p e a n a u t h o r s
s t r e s s s e n i l i t y a s t h e p i n g u e cu l a 's m a i n ca u s e ; a s h a s b e e n s t a t e d
a b o v e , i n Au s t r a l i a p i n g u e cu l a i s e x t r e m e l y co m m o n i n y o u n g
a d u l t s a n d n o t r a r e i n a d o l e s ce n ce .
6 7
6 8 ARTHUR D'OMBRAIN
Th e h i g h i n ci d e n ce o f p t e r y g i u m i n h o t co u n t r i e s l e d m o s t o f
u s t o a s s u m e t h a t i t s o ccu r r e n ce w a s i n d i r e ct r a t i o t o t h e h e a t
o f t h e cl i m a t e . Ho w e v e r , a f e w y e a r s a g o i n v e s t i g a t i o n s ca r r i e d
o u t b y s o m e Am e r i ca n o p h t h a l m o l o g i s t s , s h o w e d
p t e r y g i u m
t o
b e n o m o r e f r e q u e n t i n t h e h o t t e s t St a t e s t h a n i n o t h e r s . La t e r ,
o b s e r v e r s i n b o t h Am e r i ca , a n d Au s t r a l i a ( n o t a b l y Ba n k s Sm i t h
a n d Fr a n k Fl y n n ) h a v e f o u n d a n a s s o ci a t i o n b e t w e e n p t e r y g i u m
a n d t h e w a t e r v a p o u r co n t e n t o f t h e a t m o s p h e r e ; w h e r e t h e
h u m i d i t y p e r ce n t a g e i s h i g h , p t e r y g i u m i s l e s s co m m o n t h a n i n
p l a ce s w h e r e t h e a v e r a g e a n n u a l p e r ce n t a g e i s l o w .
It w o u l d t h u s a p p e a r t h a t p t e r y g i u m i s a r e a ct i o n t o t h e i r r i t a t i o n
o f d r y , h o t , d u s t y
a t m o s p h e r e s j
i t s l o ca t i o n i n b e t w e e n t h e u p p e r
a n d l o w e r l i d s , a n d p a r t i cu l a r l y i n t h e m e d i a l a r e a w h e r e t h e r e
i s a n a n a t o m i ca l p o ck e t f o r m e d b y t h e n a s a l , f r o n t a l a n d m a l a r
b o n e s , g i v e s cr e d e n ce t o t h i s v i e w . Al Mo r e o v e r , t h e b u l b a r co n -
j u n ct i v a l a t e r a l t o t h e co r n e a , s i t u a t e d a s i t i s i m m e d i a t e l y b e l o w
t h e l a cr y m a l g l a n d , r e ce i v e s t h e t e a r s f i r s t a n d f r e s h e s t .
I h a v e p i n g u e cu l a i n b o t h e y e s ; t h e y f q r m e d i n m y t w e n t y -
s e co n d y e a r w h e n I p o s s e s s e d m y f i r s t m o t o r b i cy cl e a n d b e f o r e
I l e a r n t t h e w i s d o m o f w e a r i n g g o g g l e s ; m y l a t e f a t h e r , a n
o p h t h a l m i c s u r g e o n , n o t i ce d t h e p i n g u e cu l a a n d m a d e m e w e a r
g o g g l e s . Th e p i n g u e cu l a a r e s i t u a t e d m i d w a y b e t w e e n t h e l i m b u s
a n d t h e p l i ca s e m i -l u n a r i s a n d s o f a r I h a v e n o p t e r y g i u m b u t
I h a v e s e e n m a n y h u n d r e d s o f ca s e s o f p i n g u e cu l a s p r e a d t o t h e
l i m b u s a n d b e co m e p t e r y g i a .
He r e t h e n a r e t w o co n d i t i o n s o f t h e s a m e h i s t o l o g i ca l a n d b i o -
m i cr o s co p i ca l a p p e a r a n ce , d e r i v e d f r o m a co m m o n ca u s e a n d
d i f f e r i n g i n s i t e o n l y a s t o w h e t h e r t h e y a r e o r a r e n o t i n j u x t a -
p o s i t i o n t o t h e co r n e a l l i m b u s . Th o s e t h a t a r e n o t o r d o n o t
b e co m e co n t a ct s w i t h t h e l i m b u s r e m a i n p i n g u e cu l a . Th o s e t h a t
d o , p r o g r e s s t o t h e f o r m a t i o n o f p t e r y g i u m . If t h i s a s s u m p t i o n
i s co r r e ct , i t i s o f s o m e a ca d e m i c i n t e r e s t b u t i t i s o f f a r g r e a t e r
s u r g i ca l i n t e r e s t . Fo r i f t h e e s s e n t i a l p o r t i o n o f a p t e r y g i u m i s
s h b -e p i t h e l i a l , t h e n s u r g i ca l t r e a t m e n t m u s t a i m a t t h e r e m o v a l
o f t h e a ct i v e co n n e ct i v e t i s s u e co r e a n d n o t b e co n t e n t 'w i t h m e r e
t r a n s p l a n t a t i o n s , h o w e v e r i n g e n i o u s l y d e v i s e d . A r e cu r r e n t
p t e r y g i u m i s a m a j o r o p h t h a l m i c p r o b l e m , o f t e n n e ce s s i t a t i n g
t h e u s e o f s k i n o r m u co u s m e m b r a n e g r a f t s . It i s , t h e r e f o r e ,
i m p o r t a n t t o s u cce e d a t t h e f i r s t a t t e m p t o n e v ,e r y p t e r y g i u m
o p e r a t e d u p o n .
Dr . Ka m e l , i n h i s p r o ce d u r e o f a p p l y i n g ca r b o l i c a ci d t o t h c
u n d e r s u r f a ce o f t h e p t e r y g i u m , i s a t t a ck i n g t h e co r e o f co n t r a ct i n g
f i b r o u s t i s s u e , b u t i t w o u l d s e e m t o m e m o r e l o g i ca l a n d m o r e
s u r g i ca l l y co m p l e t e t o d i s s e ct i t a l l a w a y . At a l l e v e n t s , u s i n g
m y p r e s e n t m e t h o d o f co m b i n e d co r n e a l s h a v i n g , s t r i p p i n g o f
I
SURGICAL TREATMENT OF PTERYGIUM
t h e s u b co n j u n ct i v a l co r e a n d e x p o s u r e o f a b a r e p e r i -l i m b a l z o n e ,
I h a v e h a d n o p o s t -o p e r a t i v e r e cu r r e n ce f o r t h e p a s t s e v e n y e a r s .
Th e s t e p s i n t h e o p e r a t i o n , t o g e t h e r w i t h t h e . r e a s o n f o r e a ch ,
a r e n o w d e s cr i b e d .
1 . A h o r i z o n t a l i n ci s i o n i s m a d e w i t h s ci s s o r s i n t h e b u l b a r
co n j u n ct i v a a b o v e t h e u p p e r b o r d e r a n d b e l o w t h e l o w e r b o r d e r
o f t h e p t e r y g i u m , f r o m t h e l i m b u s n a s a l l y f o r f i v e m i l l i m e t r e s .
Th i s i n ci s i o n i s t o e n s u r e t h e cr e a t i o n o f a p e r i -l i m b a l s t r i p b a r e
o f co n j u n ct i v a . Th e l e a v i n g o f a s t r i p o f b a r e s cl e r a , t h o u g h i t
m a y s e e m a n u n s u r g i ca l p r o ce d u r e , i s o n e f o l l o w e d i n d e p e n d e n t l y
b y o t h e r w o r k e r s ( Co l v i n , Ca n d l i s h , Acco l a ) , a n d i s d e s i g n e d
t o g i v e t h e co r n e a t i m e t o h e a l b e f o r e co n j u n ct i v a g r o w s a cr o s s
t o t h e l i m b u s . If co n j u n ct i v a i s d r a w n r i g h t u p t o t h e l i m b u s
a t t h e co n cl u s i o n o f a p t e r y g i u m o p e r a t i o n , t h e r e i s a d a n g e r t h a t
t h e f r e e e d g e m a y a d h e r e t o t h e r a w co r n e a l s u r f a ce l e f t b y t h e
r e m o v a l o f t h e a p e x o f t h e p t e r y g i u m , w i t h co n s e q u e n t e a r l y
r e cu r r e n ce .
2 . Th e cl o s e d s ci s s o r s a r e p u s h e d d o w n w a r d s t h r o u g h t h e u p p e r
i n ci s i o n a n d b e n e a t h t h e p t e r y g i u m t i s s u e , i n p r e p a r a t i o n f o r t h e
n e x t s t e p .
3 . On e l i m b o f a s m a l l d r e s s i n g f o r ce p s i s i n s e r t e d e i t h e r
t h r o u g h t h e u p p e r o r t h e l o w e r i n ci s i o n , s o t h a t t h e p t e r y g i u m
t i s s u e m a y b e f i r m l y h e l d b e t w e e n t h e f o r ce p s l i m b s i n s i d e - a n d
o u t s i d e t h e t i s s u e . Th i s f i r m g r i p n e a r t h e l i m b u s p r e v e n t s
t e a r i n g o f t h e co n j u n ct i v a .
4. Wi t h a s h a r p ca t a r a ct k n i f e o r k e r a t o m e , t h e a p e x o f t h e
p t e r y g i u m i s s h a v e d f r o m t h e co r n e a , a t h i n l a y e r o f co r n e a b e i n g
i n cl u d e d i n t h e s h a v i n g , f o r t h e co r n e a l p a r t o f a p t e r y g i u m i s
e s s e n t i a l l y a d e g e n e r a t i o n o f t h e co r n e a ; a l s o i t e n s u r e s co m p l e t e
r e m o v a l o f a l l t h e co n j u n ct i v a l t i s s u e w i t h i t s b l o o d v e s s e l s .
5 . Th e a p e x o f t h e p t e r y g i u m , n o w f r e e , i s g r a s p e d a t i t s
t i p b y f i x a t i o n f o r ce p s a n d h e l d u p v e r t i ca l a n d t a u t b y a n
a s s i s t a n t . Th e s u r g e o n , u s i n g f i n e d r e s s i n g f o r ce p s o r i r i s f o r ce p s
a n d s h a r p p o i n t e d s ci s s o r s , d i s s e ct s t h e w h o l e s u b -co n j u n ct i v a l
p o r t i o n o f t h e p t e r y g i u m f r o m t h e u n d e r s u r f a ce o f t h e e p i t h e l i a l
l a y e r , a s f a r m e d i a l l y a s t h e p l i ca s e m i l u n a r i s . Th i s co m e s a w a y
i n o n e t r i a n g u l a r p i e ce a n d i s a r e m a r k a b l y t h i ck a n d e x t e n s i v e
s t r u ct u r e , -u n d e r l y i n g t h e w h o l e e x t e n t o f t h e p t e r y g i u m . In d e e d ,
i n m y v i e w , i t i s t h e p t e r y g i u m , a n d i t s r e m o v a l i s e s s e n t i a l . In
a d d i t i o n i t s a b s e n ce m a k e s t h e r e m a i n i n g co n j u n ct i v a l l a y e r a
t h i n o n e a n d a v o i d s t h e l u m p y a n d u n s i g h t l y a p p e a r a n ce l e f t b y
t h e o r t h o d o x t r a n s p l a n t a t i o n o p e r a t i o n . I a g r e e w i t h Dr . Ka m e l
t h a t t r a n s p l a n t a t i o n i s i l l o g i ca l a n d q u i t e u n n e ce s s a r y .
6 . At t h e co m p l e t i o n o f t h e s e p r o ce d u r e s , t h e f r e e e d g e o f t h e
co n j u n ct i v a i s t r i m m e d s o a s t o e x ci s e a s l i v e r o f i t , a n d t h u s
6 9
ARTHUR D'OMBRX IN
FIG. 1 .
Sh o w i n g i n i t i a l h o r i z o n t a l i n ci -
s i o n s i n t h e co r i j u n ct i v a , a b o v e
a n d b e l o w t h e p t e r y g i u m .
FIG. 3 .
Sh o w i n g t h e s u b
-
co n j u n ct i v a l
t i s s u e b e i n g d i s s e ct e d a w a y , p r i o r
t o i t s e x ci s i o n .
FIG. 2 .
Sh o w i n g t h e n e ck o f t h e p t e r y -
g i u m f i r m l y h e l d b e t w e e n t h e
f o r ce p s b l a d e s , w h i l e t h e a p e x i s
b e i n g s h a v e d f r o m t h e co r n e a .
FIG. 4.
Sh o w i n g t h e a p e x b e i n g t r i m m e d
o f f b y s ci s s o r s i n t h e d i r e ct i o n
i n d i ca t e d b y t h e d o t t e d l i n e
" .
"
7 0
SURGICAL TREATMENT OF PTERYGIUM 7 1
l l
FIG. 5 .
Sh o w i n g t h e q u a d r i l a t e r a l o f b a r e s cl e r a ,
l e f t a t t h e t e r m i n a t i o n o f t h e
o p e r a t i o n .
l e a v e a b a r e s t r i p o f s cl e r a s e v e r a l m i l l i m e t r e s i n w i d t h . Th e
co n j u n ct i v a r a p i d l y g r o w s o v e r t h e s cl e r a l s t r i p b u t n o t b e f o r e
t h e co r n e a l s u r f a ce h a s h e a l e d .
7 . Be f o r e b a n d a g i n g t h e e y e , a s w e l l a s a n t i s e p t i c d r o p s ,
a t r o p i n e 1 p e r ce n t . s h o u l d b e i n s e r t e d t o h e l p t h e co r n e a t o h e a l .
Th i s t e ch n i q u e m a y b e s u cce s s f u l l y u s e d i n r e cu r r e n t p t e r y g i u m
b u t i n ca s e s o f s e co n d r e cu r r e n ce t h e f r e e g r a f t m e t h o d a s d e s cr i b e d
b y A. L. No r t h s h o u l d b e u s e d . In t h i s p r o ce d u r e a s t r i p o f
s k i n i s s l i d u n d e r t h e co n j u n ct i v a a b o v e a n d b e l o w , s e p a r a t i n g
t h e f r e e co n j u n ct i v a l e d g e f r o m t h e co r n e a u n t i l t h e l a t t e r h a s
h e a l e d , a n a p p l i ca t i o n o f t h e s a m e p r i n ci p l e a s t h e b a r e s cl e r a l
s t r i p i n t h e o p e r a t i o n I h a v e d e s cr i b e d . Th e r e a s o n f o r u s i n g
t h e g r a f t i n s e co n d r e cu r r e n ce ca s e s , i n s t e a d o f u s i n g t h e t e ch n i q u e
d e s cr i b e d i n t h i s p a p e r , i s t h i s ; i n s u ch ca s e s t h e s u b -co n j u n ct i v a l
a d h e s i o n s a r e o f s u ch d e n s i t y a n d t o u g h n e s s t h a t t i s s u e p l a n e s
a r e l o s t a n d t h e r e i s d a n g e r o f a ct u a l l y p e r f o r a t i n g t h e s cl e r a i f
d i s s e ct i o n o r e v e n s e p a r a t i o n o f t h e p t e r y g i u m t i s s u e s f r o m t h e
s cl e r a i s a t t e m p t e d . Th i s d i s a s t e r o n ce h a p p e n e d t o m e a n d t a u g h t
m e a s a l u t a r y l e s s o n .
In co n cl u s i o n , a r g u m e n t h a s b e e n p r e s e n t e d f o r t h e v i e w t h a t
p i n g u e cu l a a n d p t e r y g i u m a r e f u n d a m e n t a l l y i d e n t i ca l a e t i o -
l o g i ca l l y a n d s t r u ct u r a l l y , t h a t t h e p r i m a r y f o cu s o f a ct i v i t y i s
i n t h e co n n e ct i v e t i s s u e a n d t h a t e f f i ci e n t p t e r y g i u m s u r g e r y m u s t
i n cl u d e r e m o v a l o f t h i s t i s s u e , t h e t e ch n i q u e f o r w h i ch h a s b e e n
d e s cr i b e d .
Ack n o w l e d g m e n t . -Ab b o t t St u d i o s , Sy d n e y , f o r t h e i r ca r e f u l
i l l u s t r a t i o n s .