ANESTESIOLOGIA DR VELEZ

MEDICAMENTOS PREANESTESICOS
PREANESTESIA.
El acto anestsico consta de tres partes: la valoracin preanestsica, la administracin
misma del anestsico y la visita post-anestsica. Si alguna de ellas no se realiza, el
acto anestsico es incompleto y la actuacin mdica se hace menos definible desde el
punto de vista mdico-legal.

La Consulta Pre anestsica.
Esta consulta se ha instituido en la mayora de Hospitales y Clnicas, la valoracin
preoperatoria de los pacientes, por parte del anestesilogo, en la consulta externa,
unos das antes de la ciruga.
La consulta de anestesia es una atencin especializada que racionaliza el manejo del
paciente quirrgico, pero no sustituye la visita del anestesilogo a su paciente el da
anterior a la ciruga puede cambiar la condicin fsica o emocional del paciente.
En esta consulta se revisa la historia clnica del paciente, se hace un examen fsico
adecuado y se solicitan los exmenes especiales, interconsultas y ajustes al
tratamiento que no se puede hacer el da antes de la ciruga.

La Visita Pre anestsica.
La visita preanestsica es un complemento de la consulta previa, en; la cual se
confirman los datos del estado fsico, exmenes de laboratorio, historia clnica y se
procede a premedicar al paciente.
El ideal es que el anestesilogo encargado de conducir la anestesia sea el mismo que
entreviste al paciente, ms sin embargo, si esto no es posible, quien revise al
paciente deber informar al paciente la identidad del anestesilogo que intervendr la
ciruga.
Esta visita le permite al mdico el conocimiento del estado mental y emocional del
paciente y su condicin fsica.
El 50% de la ciruga programada en la actualidad se puede hacer ambulatoriamente,
disminuyendo el costo, el trauma emocional del paciente y los riesgos de infeccin
intrahospitalarios. Es importante tener en cuenta que los pacientes ambulatorios deben
ser cuidadosamente escogidos por cuanto debern ser capaces de seguir gustosos y
atentamente las instrucciones que se le entregan personalmente.

En la historia clnica del paciente se debe registrar una nota clara y concisa referente a
la valoracin preanestsica, se deber tener los siguientes datos:
Encabezamiento: Edad, peso, ciruga a realizar y la hora a la cual est programada.
Antecedentes importantes: mdicos, quirrgicos, anestsicos, txico-alrgicos,
farmacolgicos, metablicos e historia del problema anestsicos en familia.
Examen Fsico: Limitado al sistema cardiovascular, T.A. Pulso, auscultacin pulmonar,
piel en reas de venopuncin y regin lumbar si es anestesia regional; caractersticas
de la va area:(dentadura, micrognatia, prognatismo, capacidad de apertura bucal,
posicin del cartlago tiroides), estado de hidratacin, estado nutricional y aspecto
general.
Exmenes de laboratorio: Aun cuando no existe acuerdo en relacin a los exmenes
preoperatorios para un paciente quirrgico, muchos pacientes adultos jvenes, estado
ASA I o II, podrn ser llevados a ciruga menor solamente con un hemograma control.
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La hemoclasificacn, pruebas cruzadas y reserva de sangre o sus derivados dependen
del tipo de ciruga a realizarse y del hemograma preoperatorio. Es importante tener las
pruebas de coagulacin para cirugas mayores.
Una vez terminada la entrevista, el examen fsico y la revisin de la historia y los
exmenes de laboratorio, se procede a elegir la premeditacin adecuada y a informar al
paciente sobre la hora de programacin, el tiempo de ayuno, el carcter de operacin y
las posibles tcnicas anestsicas.

LA MEDICACIN PREANATESICA.
Las metas de la medicacin preanestsica son cuatro:
1. Aliviar la ansiedad y el dolor
2. Reducir la respuesta refleja indeseable a la intubacin endotraqueal
3. Disminuir las secreciones
4. Hacer la induccin ms suave.
En premedicacin se usan analgsicos, sedantes, anticolinrgicos y tranquilizantes y
con ellos se han usado muchos esquemas. Aqu nos limitamos a las ms comunes.
La premedicacin con narcticos y barbitricos es rara, pues no existe quien garantice
Un adecuado manejo de pacientes bajo efecto de estas drogas. Por otra parte los
Anticolinrgicos generalmente es molesta para los pacientes por sus efectos
colaterales que se prolonga demasiado si no cumple el programa quirrgico del
hospital.
Las metas secundarias de la premedicacin farmacolgica y que pueden alcanzarse
justo con el tiempo necesario de anticipacin son:
Reducir la actividad vagal cardaca con la inyeccin I.V. de un anticolinrgico
antes de indicar la anestesia.
Facilitar la induccin anestsica. No siempre necesaria debido a la disponibilidad
de potentes agentes anestsicos parenterales.
Analgesia preoperatoria. con la inyeccin I.V. de un opioide antes de iniciar la
induccin.
Prevenir la nusea post-operatoria y el vmito. Mejor alcanzada con la inyeccin
de un antiemtico, (droperidol) solo con la anticipacin requerida.

La mejor droga y dosis usadas para la premedicacin no se han establecido y a
menudo son determinadas por la experiencia previa individual de los anestesilogos y
solo pueden ser seleccionadas despus de la evaluacin de la condicin psicolgica y
fisiolgica del paciente.
No es recomendable una premedicacin fuerte en: pacientes menores de un ao,
ancianos, disminucin del nivel de consciencia, patologa intracraneana, severa
enfermedad pulmonar e hipovolemia. Contraa a ello es indispensable en cirugas
cardaca, de cncer, dolor coexistente y anestesia regional. En pacientes
ambulatorios se administra la dosis una hora antes de la ciruga. El diazepam se
administra de 5 a 10 mgrs; el lorazepam 2-4 mgrs; el midazolam de 2.5 a 5 mgrs; y el
triazolam 0.25 a 0.50 mgrs.
Los narcticos se usan I.M en dosis de 5 a 15 mgrs de morfina o 50 a 100 mgrs de
meperidina. Los anticolinrgicos no se deben usar rutinariamente y las dosis
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recomendadas para uso de I.M o I.V son: atropina 0.3 a 0.6 mgrs; Escopolamina 0.3 a
0.6 mgrs; y el Glicopirrolato 0.2 a 0.3 mgrs.

El Ayuno.
El ayuno antes de la ciruga electiva, es decir N.P.O. despus de medianoche es
recomendado con la esperanza de disminuir el volumen del contenido gstrico en el
momento de la induccin de la anestesia. Adems el paso de los alimentos a travs del
estmago es tan variable que algunas veces toma hasta 12 horas. En realidad el
volumen del lquido gstrico es menor en pacientes que reciben 150cc de lquidos por
va oral dos o tres horas antes de la ciruga que los pacientes que estn en ayuno.
En base a esto se puede ingerir pequeos volmenes de lquidos orales antes de la
ciruga electiva. Esto no es aplicable a personas obesas, parturientas, pacientes que
reciben opioides en premedicacin, diabticos y pacientes con enfermedad
gastrointestinal.

Llegada al quirfano.
Los pacientes deben llegar al quirfano sedado, pero conscientes para poder colaborar
con el anestesilogo. Es indispensable retirar lo que contenga el paciente antes de la
operacin, este se debe vestir con una bata quirrgica diseada para el caso, sin
piezas de ropa de nylon que puedan ocasionar quemaduras por el uso concomitante
del electrocauterio. La identificacin del enfermo debe ser hecha con su nombre
completo, el del cirujano, la ciruga a realizarse, la sala y hora de la operacin.

Preparacin preinduccin.
En esta parte se debe revisar las mquinas de anestesia, el laringoscopio, los tubos
endotraquelaes, cnulas orofarngeas y las diferentes drogas a utilizar. Debe haber
amplia disponibilidad de tubos endotraquelaes y dems instrumentos. Un aparato de
succin debe estar conectado y funcionando y las drogas adecuadamente empacadas
y marcadas.

Valoracin del estado fsico y su correlacin con el riesgo anestsico.
La Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) public una clasificacin del estado
fsico del paciente y las determina en cinco clases:
Clase I: Paciente joven, sano para ciruga programada.
Clase II: Paciente con una enfermedad sistemtica leve controlada.
Clase III: Paciente con una enfermedad sistemtica grave que limita su actividad
pero no lo incapacita.
Clase IV: Paciente con una enfermedad sistemtica grave que lo incapacita y
amenaza continuamente su vida.
Clase V: Paciente moribundo, con posibilidad de vida aceptable, pero que es
tambin posible que muera en las siguientes 24 horas con o sin ciruga.
MIDAZOLAM.
Descripcin
El midazolam es una benzodiacepina que se utiliza normalmente por va intravenosa
para la sedacin. El nombre qumico es la 8-cloro-6-(2- fluorofenil)-1 metil- 4H- imidizo
[1,5- a] [1,4] hidrocloridrato benzodiacepina; la frmula en la ampolla con un Ph de 3
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tiene el anillo de la benzodiacepina abierto y la molcula es soluble en agua. Al
alcanzar en la sangre un pH de 7.4 el anillo se cierra y es entonces liposoluble.

Mecanismo de Accin.
Las benzodiacepinas potencian el efecto inhibitorio del cido amino butrico (GABA) en
las neuronas del SNC en los receptores benzodiacepina. Estos receptores estn
localizados cerca de los receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La
combinacin del GABA ligando/receptor mantiene un canal del cloro abierto
ocasionando hiperpolarizacin de la membrana que haciendo a la neurona resistente a
la excitacin.

Farmacodinamia.
El midazolam es una droga con una duracin de accin depresora corta sobre el
sistema nervioso central con propiedades sedantes, ansiolticas, amnsicas,
anticonvulsivantes y relajantes musculares.
Sistema Nervioso Central- El midazolam reduce el metabolismo cerebral (CMRO2) por
disminucin del consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral (FSC) de una forma
dosis dependiente mientras mantiene una relacin FSC/CMRO2 normal. Tambin
aumenta el umbral de excitacin para las convulsiones.
Sistema Pulmonar- El midazolam produce depresin del centro respiratorio
relacionada, utilizando dosis de induccin, y deprime la respuesta al dixido de
carbono, especialmente en pacientes con enfermedad obstructiva crnica.
Sistema Cardiovascular- Los efectos hemodinmicos del midazolam incluyen un
moderado descenso de la presin arterial media (15 al 20 % con grandes dosis), gasto
cardiaco, y volumen sistlico.

Farmacocintica y Metabolismo.
Despus de la administracin intravenosa, la sedacin aparece en 3 - 5 minutos (la
iniciacin es menor de 3 minutos con dosis altas o con la coadministracin de
narcticos). La recuperacin total es en menos de 2 horas. Despus de la
administracin intramuscular, al iniciacin se produce en aproximadamente 15 minutos
con un efecto pico en 30-60 minutos. La biodisponibilidad es aproximadamente del 90%
despus de la administracin intramuscular.
La vida media de eliminacin es de 1-12 horas, y el volumen de distribucin grande
(.95-6.6 L/kg).
El midazolam es rpidamente metabolizado en el hgado a 1-hidroxiacetil midazolam y
excretado por la orina.

Indicaciones y Uso.
El midazolam es efectivo para la sedacin preoperatoria, sedacin consciente y
amnesia (antergrada) en procedimientos diagnsticos, induccin de la anestesia
general y sedacin en UCI.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas.
Contraindicaciones.
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Las contraindicaciones para el uso del midazolam incluyen hipersensibilidad y
glaucoma agudo del ngulo.
El midazolam nunca debera utilizarse sin tener disponible un equipo de monitorizacin,
oxgeno, y equipo de resucitacin por la potencial depresin respiratoria, apnea, parada
respiratoria y parada cardiaca.
El midazolam debe ser utilizado con cuidado y a dosis bajas cuando se asocia fallo
cardiaco agudo congestivo y/o fallo real, enfermedad pulmonar crnica obstructiva y en
pacientes ancianos/debilitados. Asimismo, es necesario bajar las dosis cuando se
administra con otros depresores del SNC como narcticos, barbitricos,
anticolinrgicos y alcohol.
La sobredosis de benzodiacepinas se manifiestan por excesiva somnolencia,
confusin, coma hipotensin y depresin respiratoria que puede ser tratada con
flumazenil. El Flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las
benzodiacepinas de accin corta administrado a dosis de .2 mg IV en 15 segundos
cada 60 segundos hasta conseguir el nivel deseado de consciencia.