MIOPATIASADQUIRIDAS

JaumeCollCant
ServeideNeurologia.HospitalUniversitariGermansTriasiPujol
UniversitatAutnomadeBarcelona

Lacausamsfrecuenteenelmundooccidentaldeunamiopataadquiridaeslautilizacinde
frmacosqueporsmismosoencombinacinconotrospuedencausartoxicidadmuscular.
Unaaproximacinclnicaaunpacienteconunamiopataadquiridapodraserlasiguiente:
1.Miopatasdolorosas(calambres,mialgias)
1.aConpolineuropataasociada(Ltriptofano,aceitetxico)
2.bSinpolineuropataasociada:
2.b.1 Con infiltrado inflamatorio en la biopsia muscular (D
penicilamina, Zidovudina, estatinas, terapia gnica
intramuscular)
2.b.2Sininfiltrado(necrosis)(estatinas,fibratos)
2.Miopatasnodolorosas
2.a.Conpolineuropataasociada(cloroquina,colchicina,hidroxicloroquina)
2.b.Sinpolineuropataasociada(corticoides,regaliz)
2.c.Sndromemiasteniforme(Dpenicilamina)
3. Rabdiomiolsis (estatinas, fibratos, propofol, drogas recreacionales, sndrome
serotoninrgico,sndromeneurolpticomaligno,algnvenenodeserpiente)
4.AumentoasintomticodeCK(estatinas)

SegnlosdatosdelMinisteriodeSanidadyConsumoelgastofarmacuticoeninhibidoresde
laHMGCoa(estatinas)fuedeunos820millonesdeeuros(2010),elmselevado,conmsde
47 millones de envases vendidos. Ya que las estatinas pueden provocar una miopata en
diferentes formas, es necesario hacer mencin especial a ellas como una de las causas de
miopataadquirida.
De cada 1000 pacientes tratados con estatinas 37 evitan eventos cardiovasculares y 5
presentanreaccionesadversas(miopata)(Silva,Swansonetal.2006).Larabdiomiolsisespoco
frecuenteyesnecesariotratar7428pacientesparaqueaparezcaestaiatrogenia.Sinembargo
la asociacin con otros frmacos utilicen el CYT P450, aumenta de forma considerable el
riesgo de miopata y de rabdiomiolsis (fibratos, ciclosporina, macrlidos, warfarina, zumo de
pomeloentreotros).
Por otra parte la miotoxicidad es dosis dependiente. Sobre un metanlisis que incluy 90000
pacientes(EganandColman2011)lasimvastatinaadosisde80mgdiaprovocmiopataenel
0.9%depacientesyrabdiomiolsisenel0,4%.Adosisde20mgdianoseprodujoningncaso
derabdiomiolsisysoloel0,02%presentaronmiotoxicidad.
En general se acepta que las estatinas con menor incidencia de miotoxicidad son las
atorvastatina y la rosuvastatina y las con mayores efectos secundarios son la cerivastatina
(retiradadelmercado),lasimvastatinaylalovastatina.Hoyendiasabemosademsqueexiste
una predisposicin gentica debida a un polimorfismo que afecta el gen del poliptido
OATP1B1,queesuntransportadordemembranadelhepatocito(Link,Parishetal.2008).
Tiposdemiopatarelacionadosconlasestatinas.
HiperCKemiaenpacientesasintomticos.
Las CK suelen ser inferiores a 10 veces el lmite superior de la normalidad. El
electromiogramaylasbiopsiassonnormales,salvoalgunafibranecrticaaisladaenla
biopsiaselahay.
MialgiasconosinhiperCKemia.
La exploracin y el EMG son normales. Suelen mejorar tras la retirada o cambio de la
medicacin.Descartarhipotiroidismoasociado.
DebilidadmuscularconosinaumentodeCK.
Esinfrecuente,sueledesapareceralretirarlamedicacin,sinembargoenotroscasos
persiste. Es estos casos la biopsia muscular demuestra expresin del MHCI y algn
infiltrado linfocitario. En algunos casos se desarrolla una autntica polimiositis o
dermatomiositis. En estos casos es necesario administrar corticoides y/o
immunosupresores.
Rabdomiolisis.
Suele presentarse cuando se asocian al tratamietno otros frmacos que acten a
travs del el CYT P450, como los antiretrovirales inhibidores de la proteasa,
antidepresivos triciclicos, amiodarona, ciclosporina, tacolimus, venlafaxina, fibratos
etc.. Hay que tener en cuenta que existen ciertos alimentos, como el pomelo y
medicamentos naturales como levadura e arroz rojo que por sus contenidos
(monacolina)sonpotencialmentepeligrososcuandoseasocian.

Para la revisin de miopatas inducidas por frmacos y otros txicos, recomendamos las
siguientes revisiones (Dalakas 2009; Kuncl 2009), y para las relacionadas con picaduras de
diferentesanimalesconsultar(HarrisandGoonetilleke2004).
Porltimoresaltarqueparalacorrectaidentificacinetiolgicadeunamiopataadquiridaes
necesariorealizarunabuenahistoriaclnica,enlaqueamenudoesnecesariorealizarmsde
una entrevista con el paciente y los familiares para obtener toda la informacin sobre los
frmacos y hbitos del paciente. Adems hay patrones clnicos (polineuropata + miopata)
que restringen las posibilidades etiolgicas. En algunos casos el patrn electromiogrfico es
bastante tpico: Patrn neurgeno en msculos distales (tibial anterior) con presencia de
descargas de alta frecuencia y patrn migeno en msculos proximales (Psoas) tambin con
presencia de descargas de alta frecuencia. Este patrn hemos hallado que es bastanet
caractersticosdelasmiopatasinducidasporcloroquinaycolchicina(BecerraCunat,CollCanti
etal.2003)

Bibliografa

BecerraCunat,J.L.,J.CollCanti,etal.(2003)."[Chloroquineinducedmyopathyand
neuropathy:progressivetetraparesiswithareflexiathatsimulatesa
polyradiculoneuropathy.Twocasereports]."RevNeurol36(6):523526.
Dalakas,M.C.(2009)."Toxicanddruginducedmyopathies."JNeurolNeurosurgPsychiatry
80(8):832838.
Egan,A.andE.Colman(2011)."Weighingthebenefitsofhighdosesimvastatinagainsttherisk
ofmyopathy."NEnglJMed365(4):285287.
Harris,J.B.andA.Goonetilleke(2004)."Animalpoisonsandthenervoussystem:whatthe
neurologistneedstoknow."JNeurolNeurosurgPsychiatry75Suppl3:iii4046.
Kuncl,R.W.(2009)."Agentsandmechanismsoftoxicmyopathy."CurrOpinNeurol22(5):506
515.
Link,E.,S.Parish,etal.(2008)."SLCO1B1variantsandstatininducedmyopathya
genomewidestudy."NEnglJMed359(8):789799.
Silva,M.A.,A.C.Swanson,etal.(2006)."Statinrelatedadverseevents:ametaanalysis."Clin
Ther28(1):2635.