Examinador:

Materia: Evaluacin Psicolgica I

Ficha general de antecedentes (anamnesis)

1.1. DATOS DE IDENTIFICACION:
Fecha de la entrevista.
Nombre del nio..
Fecha de nacimiento.
Edad
Direccin.
Nombre del padre:..
Fecha de nacimiento.
Edad.
Profesin
Lugar de trabajo..
Direccin
Nombre de la madre
Fecha de nacimiento..
Edad
Profesin
Lugar de trabajo.
Direccin..
Hermanos:
nombre

Otros:
1.2. DESCRIPCION DEL NIO

Fecha de nacimiento

escolaridad

Examinador:

Materia: Evaluacin Psicolgica I

*descrbame al nio

..
Descripcin de conductas:
emocionales

Sociales

Tranquilo

Obediente

Inquieto

Desobediente

Ansioso

Dependiente

Autoritario

Independiente

Emotivo

Comunicativo

Lbil

Introvertido

Estable

Extrovertido

Seguro

Retrado

Desconfiado

Sociable

Alegre

Agresivo

Triste

Cooperador

Quejumbroso

peleador

Llorn
Miedoso
sugestionable

Sintomatologa especifica:

Examinador:

Materia: Evaluacin Psicolgica I

Trastornos de
sueo

Trastornos
alimentacin

Insomnio

Anorexia

Pesadilla

Bulimia

Terrores
nocturnos

Fobia a
alimentos
especficos

Sonambulismo

vmitos

Trastornos
control de
esfnteres
Prdida del
control
diurno o
nocturno
para el
esfnter
vesical
Prdida de
control del
esfnter anal

Hipersomnia

1.3. DESARROLLO:
Embarazo: duracin

-de termino -prematuro

-postmaduro

Estado de la madre durante la gestacin:

-sana -edema (retencin de lquidos)

-hemorragias

-estados infecciosos -otros

Parto:
-normal -uso de anestesia -frceps -inducido -cesrea

-peso al nacer

Estado del nio nacer: -normal -con problemas respiratorios -otros.

Desarrollo motor

edad

Levanto cabeza
Se sent con ayuda..
Se sent solo..
Se par..
Camino
Desarrollo lenguaje

edad

Gorjeo..
Sonrisa
Laleo.
Comprensin del no..
Primeras palabras..

Examinador:

Materia: Evaluacin Psicolgica I

Frases de dos palabras

Oraciones completas..
1.4. HISTORIA FAMILIAR
*tiempo que pasan los nios con sus padres, caractersticas de la relacin

..
*hermanos: preferencia, agresividad ,peleas ,celos dominancia

.
Interaccin con otros familiares que vivan con el nio:

.
Tipo de entretenimiento, actividades culturales, cumpleaos, actividades en conjunto con al
familia:

.
1.5. HISTORIA ESCOLAR.
Edad de ingreso al jardn.
Nombre del jardn
Actitud frente al jardn: -agrado

-rechazo

Duracin del periodo de adaptacin

Inters del nio.
1.6. ANTECEDENTES DE SALUD.
Registro de vacunas
Enfermedades infecciosas (peste-otras).
Problemas sensoriales (visuales auditivos).

Examinador:

Materia: Evaluacin Psicolgica I

Enfermedades broncopulmonares..
Enfermedades cardiacas.
Enfermedades renales..
Enfermedades alrgicas
Antecedentes de tipo neuropsiquiatrico:
-epilepsia -disfuncin cerebral mnima -convulsiones febriles -traumatismo
encefalocraneano
1.7. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS DE LA FAMILIA
Enfermedades neuropsiquiatricas en la familia:
-trastornos de aprendizaje
-retardo mental
-trastornos del lenguaje.
-epilepsia.
-alcoholismo.
-psicosis..
-otros.