Gestational diabetes mellitus, GDM adalah keadaan dimana wanita hamil mengalami peningkatan kandungan glukosa dalam darah kebiasaannya dalam trimester yang ketiga. GDM disebabkan oleh insulin receptors tidak befungsi dengan sempurna. Hal ini terjadi disebabkan oleh human placental lactogen yang menganggu kefungsian insulin receptors. Ini menyebabkan peningkatan kandungan glukosa dalam darah dengan mendadak.
GDM mempunyai beberapa simptom dan kebiasaanya dapat didiagnos ketika screening. Keputusan diagnosis adalah berdasarkan penigkatan kandungan glukosa dalam darah dengan mendadak. GDM merangkumi 3-15% kehamilan, bergantung kepada kajian setempat.
Wanita hamil yang mempunyai GDM yang tidak dirawat, ia akan menganggu bayi yang akan dilahirkan. Ini termasuklah macrosomia, kekurangan glukosa dalam darah, jaundice, shoulder dystocia dsb. GDM adalah keadaan yang boleh dirawat jika diagnosis dapat dipastikan. Wanita hamil yang mempunyai GDM harus peka akan kawalan kadar glukosa dalam darah. Cara pengambilan makanan yang betul adalah rawatan yang terbaik.
Jika GDM tidak dirawat, wanita hamil mempunyai kemungkinan untuk mendapat type II diabetes mellitus selepas kehamilan. Mereka juga mempunyai kemungkinan untuk mengalami keadaan pre-eclampsia dan caesarean section. Manakala offspring mereka akan mempunyai kemungkinan yang tinggi untuk mengalami childhood obesity dan type II diabetes mellitus ketika mereka dewasa kelak. Kebanyakan pesakit mempu mengawal kadar glukosa dalam darah melalui diet yang disyorkan dan senaman pasif, tetapi sesetengah pesakit harus mengambil ubatan termasuk insulin.
DEFINISI Gestational diabetes mellitus, GDM adalah keadaan diamana berlakunya ketidakseimbangan kandungan glukosa dalam darah ketika dalam kehamilan.
3
PENCARIAN LITERATUR
Gestational diabetes mellitus, GDM adalah keadaan dimana berlakunyan ketidakseimbangan glukosa dalam darah ketika mengandung. GDM dapat disahkan pertama kali ketika hamil menjadi normoglycemic (keadaan dimana berlakunya keabnormalan kandungan glukosa dalam darah) ketika postpartum period. Kerana berlakunya peningkatan human placental lactogen, steroid hormone menjadi insulin resistance pada insulin receptors menyebabkan terjadinya GDM. Kajian terkini mendapati kira-kira 96-98% wanita hamil mempunyai kadar glukosa yang normal dalam darah. Hanya 2-4% mempunyai kemungkinan mengalami GDM.
Kajian oleh Dr. Mahesh(2008) dari India, berdasarkan National Diabetes Data Group, peratusan wanita hamil dengan GDM adalah 4% daripada keseluruhan kehamilan. Namun, the Fourth International Workshop Conference on GDM menunjukkan wanita yang tidak mempunyai diabetes mellitus tetapi mengalami GDM adalah 7%. Ini merangkumi 200,000 kes setiap tahun. Sementara di Australia pada tahun 2005-2006, sebanyak 4.6% wanita hamil dalam lingkungan umur 15-49 disahkan mengalami GDM.
Peningkatan umur adalah selari dengan penigkatan kemungkinan untuk mendapat GDM, daripada 1% bagi umur 15-19 tahun dan 13% bagi umur 44-49 tahun. Satu pertiga kes dimonopoli oleh wanita dalam umur lingkungan 30-34 tahun. Ini membawa keputusan sebanyak kira-kira 14% kes GDM dalam keseluruhan kehamilan.
Sebuah kajian membuktikan bahawa kejadian GDM berbeza dalam etnik dan kawasan. Di Afrika, wanita hamil berumur dalam lingkungn 15-49 adalah tujuh kali ganda lebih besar berbanding dengan Australia. Didapati bahawa sebanyak 80% kes GDM berlaku di Afrika dan Asia.
Satu kajian oleh Dr. Philips(2005) di Norway, membuktikan rawatan bagi GDM dapat mengurangkan kejadian shoulder dystocia bagi newborn. Kebiasannya bayi dilahirkan dalam keadaan ibu mempuyai GDM mengalami macrosomic, dan ini menjadi penyumbang kepada berlakunya shoulder dystocia 4
PERBINCANGAN & HUJAH
DIAGNOSIS
Assessment untuk GDM harus dilakukan pada petama kali lawatan ke KKIA. Wanita hamil yang mempunyai simptom-simptom yang boleh menjadi penggalak berlakunya GDM seperti obesiti, sejarah diabetes mellitus, glycosuria dan genetik keluarga yang mempunyai diabetes mellitus harus melakukan glucose testing dengan segera. Jika keputusan adalah negatif pada ujian pertama, mereka harus mengulangi ujian pada minggu 24 dan 28 gestasi. Wanita yang tidak mempunyai simptom yang ketara harus membuat ujian pada 24-28 minggu gestasi.
Wanita hamil yang perlu membuat ujian I. Umur >26 tahun II. Mempunyai saudara terdekat yang menghidapi diabetes mellitus III. Mempunyai berat yang normal sebelum hamil IV. Sejarah abnormal glucose tolerance V. Sejarah poor obstetric outcome VI. Berada dalam komuniti yang mempunyai peratusan diabetes mellitus yang tinggi
SIMPTOM Simptom-simptom wanita hamil dengan GDM adalah seperti berikut: I. Peningkatan rasa dahaga II. Kehilangan berat badan disamping peningkatan selera makan III. Keletihan IV. Peningkatan dalam urination V. Nausea VI. Jangkitan yang kerap termasuklah di bladder, vagina dan kulit VII. Muntah VIII. Penglihatan kabur
Ketika membuat diagnosis bagi GDM, haruslah peka pesakit mungkin: 5
I. Mempunyai diabetes mellitus yang belum didiagnosis II. Glucose intolerance yang sederhana tetapi menjadi teruk kerana terdapat insulin resistance III. Glucose tolerance yang normal sebelum kehamilan tetapi menjadi tidak normal ketika gestasi
Wanita hamil dengan positif 50g-oral glucose tolerance test, OGTT, perlu ujian selanjutnya dengan samada 75g OGTT atau 100g OGTT. Ketika ujian, pesakit haruslah berada dalam keadaan duduk dan tidak boleh merokok sepanjang ujian dijalankan.
Jika menggunakan 100g OGTT, nilai normal bagi berpuasa adalah <95mg/dl, 1-jam adalah >180mg/dl, 2-jam adalah >155mg/dl dan 3-jam adalah >140mg/dl. Manakal jika menggunakan 75g OGTT, keputusan adalah sama seperti 1-jam dan 2-jam bagi 100g OGTT. Untuk mengesahkan diagnosis, dua atau lebih keputusan ujian perlu didapatkan. Walaubagaimanapun, satu kajian mendapati bahawa walaupun hanya satu keputusan ujian OGTT yang tidak normal, menyumbang kepada berlakunya newborn macrosomic.
Pemantauan kandungan glukosa dalam darah adalah amat penting bagi menentukan rawatan. Beberapa kajian yang dilakukan menunjukkan pemantauan kandungan glukosa sebanyak empat kali sehari dapat membantu dalam pengawalan glukosa dalam darah. Mereka perlu membuat pemantaun kandungan glukosa ketika sebelum makan dan 2 jam selepas makan.
6
INVESTIGASI
Fasting blood sugar pada kadar >126mg/dl (7.0mmol/l) atau casual blood plasma pada kadar >200mg/dl (11.1mmol/l) dapat mengesahkan bahawa pesakit mempunyai kemungkinan besar mempunyai diabetes mellitus. Terdapat dua ujian yang perlu dilakukan iaitu, one-step approach dan two-step approach
One-step approach Lakukan ujian oral glucose tolerance test, OGTT tanpa melakukan ujian pada darah atau serum glukosa. Mereka tidak boleh mengambil sebarang makanan atau minuman dalm tempoh 8-12 jam selepas mengambil OGTT. Cara ini dapat menjimatkan kos namun kebiasannya hanya dilakukan bagi pesakit yng mempunyai kebarangkalian yang tinggi menghidapi GDM.
Two-step approach Lakukan ujian 50g OGTT dan selepas 1 jam, pantau kandungan glukosa dalam darah. Jika nilai tersebut adalah tidak normal iaitu >140mg/dl (7.8mmol/l) membuktikan pesakit mempunyai kira 80% kemungkinan menghidapi GDM
7
PENGURUSAN
Semua wanita hamil dengan GDM haruslah diberi kaunseling mengenai pengambilan diet yang sewajarnya. Kaunseling ini haruslah diberi oleh dietician. Medical nutrition therapy, MNT haruslah mengambil kira berat badan dan tinggi pesakit. MNT haruslah merangkumi pengambilan kalori dan nutrien yang seimbang bagi mengawal kadungan glukosa dalam darah.
Bagi pesakit yang mengalami obesity, (BMI >30), pengurangan pengambilan kalori sebanyak 35-40% dapat mengurangkan kejadian hyperglycaemia disamping tiada penambahan dalam ketonuria. Manakal pengurangan pengambilan karbohidrat sebanyak 35-40% dapat mengurangkan peningkatan kadar glukosa dalam darah dan boleh mengelakkan kejadian seperti macrosomic newborn, shoulder syctocia dsb.
Insulin merupakan ubatan yang paling efisien yang digunakan bagi rawatan GDM. Terapi insulin digabungkan dengan MNT untuk mendapatkan rawatan yang lebih sempurna. Insulin hanya akan digunakan sekiranya MNT gagal untuk mengawal kadar glukosa dalam darah pesakit. Apabila pesakit mengambil insulin, adalah penting bagi pesakit untuk memantau kadar glukosa dalam darah mereka. Berikut merupakan kadar glukosa dalam darah yang wajar dipatuhi
I. Fasting whole blood glucose : 95 mg/dl (5.3 mmol/l) II. Fasting plasma glucose : 105 mg/dl (5.8 mmol/l)
Atau V. 2-h postprandial whole blood glucose : 120 mg/dl (6.7 mmol/l) 8
VI. 2-h postprandial plasma glucose : 130 mg/dl (7.2 mmol/l)
Pengambilan ubatan oral bagi merawat GDM adalah tidak digalakkan. Hal ini kerana ubatan oral mungkin boleh merentasi placental barrier dan boleh menganggu tumbesaran infant dalam kandungan. Selain itu, ubatan oral juga boleh merentasi mammary gland dan berada dalam badan bayi apabila ia menghisap susu.
Aktiviti fizikal dapat menurunkan kadar glukosa dalam darah pesakit. Namun aktiviti fizikal tidak melibatkan aktiviti yang berat seperti berlari atau melompat. Sebarang aktiviti berat boleh menganggu tumbesaran infant dalam kandungan. Senaman ringan seperti seperti stretch up dan yoga boleh dilakukan.
Wanita hamil yang didiagnos dengan GDM haruslah melahirkan anak pada gestasi minggu ke 38. Sekiranya berlaku kelewatan kelahiran melebihi gestasi minggu ke 38, hal ini boleh membimbangkan kerana infant boleh menjadi macrosomic. Sekiranya terjadinya macrosomic infant, aka nada banyak komplikasi bersalin seperti shoulder dystocia, neonatal jaundice dsb. Sekiranya wanita hamil menghampiri gestasi minggu ke 38 dan masih belum melahirkan infant, beliau akan dinasihatkan untuk melakukan lower segment caesarean section, LSCS.
9
PENJAGAAN ANTENATAL
A. PEMANTAUAN
Pemantauan terhadap kadar glukosa dalam darah wanita hamil adalah penting dalam menentukan diagnosis GDM dan juga menentukan jenis rawatan. Self-monitoring of blood glucose, SMBG berkala adalah penting tertutamanya kepada wanita hamil yang didiagnos dengan GDM. Pemantauan berkala ini dilakukan bagi mengetahui kadar glukosa dalam darah. Sekiranya tidak normal, rawatan yang bersesuaian dapat dilakukan. Pemantauan ini juga dapat melihat sejauh mana keberkesanan rawatan.
Selain daripada pemantauan blood glucose, pemantauan urine ketone juga penting dalam mengesan sekiranya pesakit kurang mengambil kalori atau karbohidrat bagi pesakit yang diberi rawatan dengan pengurangan pengambilan kalori dan karbohidrat dalam diet.
Oleh yang demikian, pemantauan haruslah merangkumi blood glucose, urine ketone, dan tekanan darah.
Selain itu, pesakit haruslah melakukan pemeriksaan ultrasound untuk memantau tumbesaran infant dan melihat sebarang keabnormalan seperi macrosomia.
10
B. DIET
Kesemua wanita hamil yang didiagnos dengan GDM haruslah menerima kaunseling mengenai pemakanan oleh dietician. Medical nutrition therapy, MNT individu haruslah merangkumi pengambilan kalori dan nutrien yang seimbang. Seimbang disini membawa maksud, pemantauan kadar glukosa dalam darah haruslah dilakukan sentiasa bagi memastikan tidak berlakunya keadaan hyperglycemia. Untuk mengelakkan kejadian ini, slow-release carbohydrate wajar diambil oleh pesakit berbanding fast-release carbohydrate. Contoh slow-release carbohydrates adalah roti wholegrain. Kerana pada waktu pagi adalah waktu kemuncak bagi insulin resistance, pengambilan sarapan pagi yang tinggi dengan karbohidrat adalah dilarang.
Pengambilan diet yang tinggi dengan fiber, buah-buahan dan sayuran dapat mengurangkan risiko menghidapi GDM.
C. LIFESTYLE Kehidupan seharian haruslah didisiplinkan bagi ibu hamil dengan GDM. Pertama adalah dengan mengawal berat badan. Berat badan yang berlebihan akan membuatkan keadaan GDM bertambah teruk. Kedua adalah melakukan senaman ringan. Senaman ringan dapat mengurangkan keterukan dan GDM dan juga dapat menurunkan kadar glukosa dalam darah. Ketiga adalah untuk menjaga kebersihan diri kerana mereka mudah dijangkiti penyakit tertutamanya pada bahagian genitalia. Selain itu, mereka dilarang sama sekali untuk merokok dan mengambil alkohol.
11
D. UBAT-UBATAN Sekiranya MNT gagal mengawal kadar glukosa dalam darah, terapi insulin harus diberikan kepada ibu hamil dengan GDM. Terdapat dua jenis insulin iaitu fast-acting insulin dan short- acting insulin. Penting untuk memastikan ibu hamil tidak mengalami keadaan Penting untuk memastikan ibu hamil tidak mengalami keadaan hypoglycemia bagi fast-acting insulin mungkin disebabkan overdose atau pengambilan makanan karbohidrat yang kurang. Dengan ini, pemantau kadar glukosa dalam darah adalah penting.
Pengambilan dos bagi insulin haruslah dirujuk kepada doktor. Sebarang kesalahan dalam dos boleh menyebabkan keadaan hypoglycemia atau hyperglycemia. Sekiranya dos yang diberikan oleh doktor menunjukkan nilai yang tidak normal dalam pemantauan kadar glukosa dalam darah, pesakit haruslah merujuk kepada doktor. Ini boleh disebabkan dos insulin yang tidak bersesuaian atau pengambilan diet yang tidak seimbang.
Seterusnya, jika pesakit menyuntik diri sendiri untuk mengambil insulin, pesakit haruslah memastikan tenkik aseptik. Kegagalan mengekal teknik aseptik boleh menyebabkan komplikasi sepeti phlebitis atau thrombophlebitis.
12
KOMPLIKASI
A. IBU I. Wanita yang didiagnos dengan GDM mungkin bakal menghidapi diabetes mellitus, DM dalam masa hadapan. Kajian menunjukkan kemungkinan wanita hamil dengan GDM akan menghidapi DM dalam masa lima tahun selepas melahirkan bayi. II. Wanita hamil dengan GDM juga mempunyai kebarangkalian sebanyak 30-70% untuk kembali menghidapi GDM dalam kehamilan akan datang III. Maternal hypertension juga dikaitkan dengan kejadian GDM. kajian di Eropah menunjukkan sebanyak 19.6% pesakit GDM menghidapi maternal hypertension berbanding 10.5% ibu hamil yang normal.
B. FETUS I. Kematian fetus atau intra-uterine death, IUD sering dikaitkang dengan kejadian GDM II. Komplikasi GDM adalah macrosomic infant dimana bayi mempunyai berat melebihi empat kg apabila lahir. Satu kajian menunjukkan ibu GDM mempunyai kebarangkalian sebanyak 14% untuk melahirkan bayi macrosomia berbanding 6.3% ibu normal. III. Shoulder dystocia merupakan komplikasi kepada fetus. Ini dikaitkan dengan macrosomic infant dimana bayi terlalu besar. Selain itu, kejadian seperti kecederaan kepada fetus dan uterine hemorrhage boleh berlaku dalam situasi ini. IV. Neonatal hypoglycemia sering berlaku kepada ibu dengan GDM menyebabkan koma dan berkemungkinan mati jika tidak dapat didiagnos awal V. Kanak-kanak membesar akan mempunyai risiko untuk mendapat obesiti pada usia kanak- kanak 13
RUMUSAN
Gestational diabetes mellitus,GDM merupakan keadaan diamana berlakunya ketidakseimbangan kandungan glukosa dalam darah ketika dalam kehamilan. GDM disebabkan oleh insulin receptors tidak befungsi dengan sempurna. Hal ini terjadi disebabkan oleh human placental lactogen yang menganggu kefungsian insulin receptors. Ini menyebabkan peningkatan kandungan glukosa dalam darah dengan mendadak. GDM merupakan penyakit yang boleh dirawat. Namun ia menjadi masalah jika keadaan ini tidak dapat dikesan sejak awal. Berikut merupakan symptom-simptom yang menunjukkan kemungkinan ibu hamil menghidapi GDM:
I. Peningkatan rasa dahaga II. Kehilangan berat badan disamping peningkatan selera makan III. Keletihan IV. Peningkatan dalam urination V. Nausea VI. Jangkitan yang kerap termasuklah di bladder, vagina dan kulit VII. Muntah VIII. Penglihatan kabur
14
Investigasi yang boleh dilakukan bagi mengesan GDM adalah dengan menggunakan oral glucose tolerance test, OGTT. Selepas melakukan ujian OGTT, darah ibu hamil akan diperiksa kandungan glukosa. Berikut merupakan nilai normal bagi ujian darah untuk mengesan kadar glukosa:
I. Fasting whole blood glucose : 95 mg/dl (5.3 mmol/l) II. Fasting plasma glucose : 105 mg/dl (5.8 mmol/l)
Atau V. 2-h postprandial whole blood glucose : 120 mg/dl (6.7 mmol/l) VI. 2-h postprandial plasma glucose : 130 mg/dl (7.2 mmol/l)
Rawatan utama GDM adalah medical nutrition therapy, MNT dimana diet ibu hamil akan disesuaikan bagi mengelakkan berlakunya hyperglycemia atau hypoglycaemia. MNT merangkumi pengambilan diet yang rendah kolesterol dan karbohidrat. Sekiranya MNT tidak berkesan, ibu hamil akan diberi terapi insulin. Dengan pengambilan terapi insulin, ibu hamil hendaklah sentiasa memantau kadar glukosa dalam darah beliau. Pengambilan ubatan oral adalah dilarang kerana kandungan ubatan oral boleh merentasi placental barrier.
Antara komplikasi GDM kepada ibu adalah, ibu mempunyai risiko tinggi untuk menghidapi diabetes mellitus, DM pada masa hadapan. Ketika mengandung pula, ibu hamil mempunyai risiko untuk menghidapi maternal hypertension. Mankala kompliaksi GDM kepada 15
fetus adalah macrosomial infant, shoulder dystocia, dan neonatal jaundice. Selain itu, intra- uterine death, IUD juga boleh berlaku sekiranya GDM tidak dirawat.
RUJUKAN
I. Marie T. OToole, EdD, RN Encyclopedia & Dictionary of Medicine, Nursing & Allied Health (2013) Saunders II. Kamus Jururawat. Oxford Fajar (2008) III. Linda Skidmore-Roth, MSN. Mosbys Nursing Drug Reference (2014) Elsevier IV. Thomas R Moore, MD et al. Diabetes Mellitus and Pregnancy. med/2349 at eMedicine. Version: Jan 27, 2005 update. V. Donovan, PJ (2010). "Drugs for gestational diabetes". Australian Prescriber (33): 1414. VI. Metzger, B. E.; Coustan, D. R. (1998). "Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee". Diabetes care. 21 Suppl 2: B161B167. PMID 9704245. And the rest of the issue B1B167. VII. American Diabetes, A. (2004). "Gestational diabetes mellitus". Diabetes care. 27 Suppl 1: S88S90. PMID 14693936. VIII. White, P. (1949). "Pregnancy complicating diabetes". The American Journal of Medicine 7 (5): 609616. doi:10.1016/0002-9343(49)90382-4. PMID 15396063. IX. Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. OBSTETRICS: Normal and Problem Pregnancies. Fourth edition. Churchill Livingstone, New York, 2002. ISBN 0-443-06572-1