Caso clnico 4

George visita con frecuencia le servicio de emergencia de su hospital porque, por lo general, se encuentra en estado de intoxicacin alcohlica
total .El paciente tiene 55 aos y ha vivido en la calle durante muchos aos .En invierno pasa las noches en los refugios. Llega una noche a su guardia y
luce bastante enfermo y ha adelgazado mucho en relacin a la ltima vez que lo vio ,hace ms o menos 3 meses. Le refiere que ha tenido sudores nocturnos y
tos persistente con esputo blanquecino amarillento. No tiene antecedentes de Diabetes Mellitus y al momento de su ingreso actual tiene resultados de
glucosa dentro de los lmites de normalidad .George no ha notado ninguna presentacin aguda de enfermedad febril y admite que ha permanecido en estado
general de letargo durante las ltimas 2 a 4 semanas .No hay antecedentes de haber salido de la ciudad, incluidas granjas locales. Los anlisis de sangre son
normales excepto por un aumento moderado del recuento de neutrfilos. La radiografa de trax muestra una consolidacin importante en los lbulos inferiores
y signos de un proceso infeccioso (inflamacin) en las zonas superiores .La saturacin de oxigeno con aire ambiental es solo de 89% (normal 97 a 100%) y
no es fumador.
1. Cul es la importancia de los antecedentes negativos de este paciente en relacin a:
tabaquismo, consumo de drogas endovenosas, viajes fuera de la ciudad, comportamiento
homosexual y transfusiones previas?

Que esos antecedentes son factores de riesgo para padecer
enfermedades como el VIH, hepatitis B
Como el paciente tiene antecedentes negativos es muy poco
probable que tengas esas enfermedades concomitantes como
VIH y Hepatitis B
El tabaquismo nos hara pensar en una enfermedad pulmonar
como un cncer, problemas gastrointestinales, como gastritis,
lceras
El consumo de drogas endovenosas nos hara pensar en
enfermedades como SIDA, hepatitis B, Hepatitis C, entre otras.
Los antecedentes de viajes fuera de la ciudad enfermedades
tropicales como malaria, fiebre amarilla, dengue, entre otras,
El comportamiento homosexual hace descartar la posibilidad de
enfermedades como las ITS y el Sida, as mismo las transfusiones
sanguneas.
La presencia de cualquiera de stas enfermedades en el paciente
nos conllevara a pensar que es un paciente inmunodeprimido y susceptible a adquirir la TBC.

2. Describa la prueba de Mantoux y explique por qu se describe como una reaccin de
hipersensibilidad de tipo retardado, Explique por qu es necesario un control positivo?
Describa la prueba confirmatoria que usara.
El test de Mantoux es la prueba que consiste en inyectar antgenos a un organismo para comprobar
si se ha producido contacto con la bacteria Mycobacterium o con la vacuna BCG pero sin dejar
huella.
Se basa en la capacidad de la micobacteria de inducir una reaccin de hipersensibilidad retardada,
entre la 2 y 12 semana tras la infeccin, que son capaces de reconocer las fracciones antignicas y
desencadenar una respuesta frente al derivado proteico
purificado (PPD) tuberculnico.
La inyeccin intradrmica es de 0.1 mL de derivado
purificado de antgeno de Mycobacterium tuberculosis. Se
observa la reaccin controlando la induracin (ppula) a las
24, a las 48 y a las 72 horas. Cuando la ppula producida
tiene ms de 5 mm de dimetro se considera que se ha
producido un contacto con el bacilo.
Se dice que es una reaccin de hipersensibilidad tipo
retardada porque puede tardar de 2 a 3 das en desarrollarse. Adems a diferencias de los otros
tipos de hipersensibilidad no se encuentra mediada por anticuerpos, en cambio tiene un tipo de
respuesta celular
Usara la baciloscopia como mtodo confirmatorio
La Baciloscopia consiste en una prueba seriada de tres das consecutivos, donde se toma una
muestra de esputo (catarro), para ver qu bacteria se encuentra presente.
Esta prueba se utiliza para dictar el diagnstico bacteriolgico de la tuberculosis. Adems de que es
una tcnica que permite identificar al 70-80% de los casos pulmonares positivos.
Esta prueba se hace en ayunas y sin cepillarse.






3. Qu poblaciones presentan mayor riesgo de infecciones por Mycobacterium tuberculosis?

En general personas con el sistema inmunolgico dbil como:

INFORME DE RESULTADOS.
Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados.
Positivo +: se observan menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos
observados.
Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos
observados.
Positivo +++: Se observan ms de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos
observados
Pacientes VIH + o con SIDA
Pacientes en quimioterapia
Pacientes diabticos
Ancianos
Personas en contacto con un paciente con tuberculosis

4. El M. tuberculosis ha desarrollado estrategias de evasin Cules son? .Describa el papel de
las enzimas lisosomicas, los intermediarios reactivos del oxgeno y xido ntrico en la defensa
del husped.






M. tuberculosis es un patgeno intracelular cuyo xito de sobrevida consiste en su gran capacidad
para evadir la respuesta inmune de su hospedero. En este sentido se han descrito vas de secrecin
en la micobacteria que liberan enzimas que neutralizan los radicales libres. El proceso de inhibicin
de la fusin fagolisosomal es otro mecanismo por el que la micobacteria permanece en el
macrfago, y puede ser consecuencia de protenas del microambiente intracelular como TACO, o
extracelulares como L6, o incluso por efecto de genes propios de la bacteria como zmp1. Otra
estrategia eficiente para M. tuberculosis es inducir disminucin en la expresin de molculas MHC-
II, ya que de esta manera evita la activacin de poblaciones celulares e induce que su clula
hospedero tenga una respuesta disminuida a IFN o mediante un transporte endoctico ineficiente.
Finalmente, aunque existen informes respecto a que en la infeccin por M. tuberculosis se
promueve la muerte por necrosis mediante dao mitocondrial, al parecer esto le da ventaja para
infectar nuevas clulas vecinas,as tambin se informan procesos de apoptosis que no presentan
caractersticas propias de este tipo de muerte.
El lisosoma es un orgnelo vacuolar complejo de la va endoctica tarda. Dentro de lisosoma
existen enzimas hidrolticas potentes capaces de degradar todo un rango de macromolculas,
incluyendo microbios.
El papel del oxgeno txico (ROI) en el control de la infeccin micobacteriana permanece en
controversia ya que no se ha confirmado su habilidad para matar a M.tuberculosis. Adems,
las micobacterias son capaces de evadir su efecto txico de diferentes maneras. Por ejemplo
los componentes micobacterianos lipoarabinomanan (LAM) y el fenolicoglicolpido-I (PGL-I)
son potentes destructores de los radicales de oxgeno Asimismo, los sulftidos
micobacterianos interfieren con el mecanismo antimicrobiano dependiente de radicales de
oxgeno del macrfago.
La elevada produccin de xido ntrico (NO) por los macrfagos activados es un mecanismo
antimicrobiano potente. Estos fagocitos, bajo la activacin por agentes apropiados tales
1) M. tuberculosis inhibe a los intermediarios reactivos del nitrgeno
e intermediarios reactivos del oxgeno
2) M. tuberculosis evita la fusin del fagsoma con el lisosoma

como el gamma interfern y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), generan NO e
intermediarios reactivos de nitrgeno. Se ha detectado inmunohistoqumicamente un
elevado nivel de expresin de NOS2 en macrfagos obtenidos por lavado pulmonar alveolar
de individuos con tuberculosis pulmonar activa. Adems, se ha observado que el nivel de NO
exhalado aumenta en los pacientes con tuberculosis

5. Explique por qu la inmunosupresin puede dar lugar a la reactivacin de la infeccin.
En los individuos con aparato inmune normal la presencia del bacilo determina el desarrollo
de la inmunidad celular especfica. Se constituyen los granulomas, que tienen como
finalidad limitar el proceso, y la infeccin queda detenida. Aunque la infeccin es detenida
hay un pequeo nmero de bacilos que permanecen vivos en estado quiescente. Luego de
perodos variables, de hasta decenas de aos pueden reactivarse, si por cualquier motivo se
produce un deterioro de la inmunidad celular.

Bibliografa
W. Rojas, et al. Inmunologa de Rojas. 16a edicin. Medelln (Colombia). Editorial: corporacin para
investigaciones biolgicas. 2012. p. 363 371.

Linkografa
Tuberculosis, con especial referencia al paciente infectado por el VIH; [Citado Setiembre 27; 2014.];
[1 pgina] Disponible en: http://www.infecto.edu.uy/revisiontemas/tema1/tbctema.htm

Respuesta inmune a la infeccin por Mycobacterium tuberculosis. Una revisin de la literatura;
[Citado Setiembre 27; 2014.]; [18 pginas] Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/iner/in-2001/in012g.pdf

Principales mecanismos de evasin de la respuesta inmune por Mycobacterium tuberculosis;
[Citado Setiembre 27; 2014.]; [1 pgina] Disponible en:
http://www.anmm.org.mx/GMM/2009/n4/58_vol_145_n4.pdf