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Departamento de
Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz.
Av. Leopoldo Bulhes
1.480/727, Manguinhos.
21041-210 Rio de Janeiro
RJ. odwyer@ensp.fiocruz.br
A gesto da ateno s urgncias e o protagonismo federal
Management of attention to emergency rooms and the federal role
Resumo O atendimento s urgncias/emergnci-
as tem sido alvo decrticas eo Estado brasileiro, a
partir de2002, assumeo esforo denormatizar
essenvel deateno. Esteestudo objetivou anali-
sar a poltica deurgncia a partir dos documentos
eportarias, baseando-sena teoria da estruturao
(Giddens), querelaciona a mobilizao derecur-
sos alocativos eautoritrios como dimenses da
estrutura em interao, o quejustificaria a legiti-
mao exercida a partir da sano das normas. A
Poltica Nacional deUrgncia (PNAU) tevecomo
marcos o financiamento federal, a regionalizao,
a capacitao dos profissionais, a gesto por comi-
ts deurgncia ea expanso da rede. Identifiquei a
densidadedas propostas documentais como a ver-
tentefacilitadora do recurso estrutural, inovado-
ra pelas propostas deregionalizao ederesponsa-
bilizao dos diversos atores epela pretensa cen-
tralidadeno usurio. O financiamento do SUS,
apesar do seu persistenteestado deconstrangimen-
to, no teveao coerciva sobreo investimento
tecnolgico. Na atual gesto, houveuma vigorosa
expanso eestruturao da rede, ques foi possvel
por um forteaportederecursos federais.
A gesto pelos comits precisa ser investigada e
aponta-secomo fragilidadea gesto do trabalho.
Palavras-chave Polticas desade, Ateno s
urgncias, Gesto em sade
Abstract Attention to theemergency carehas
been criticized, and since2002 theBrazilian State
has assumed theefforts to standardizethelevel of
attention. It was proposed theanalysis of docu-
ments and acts based on theStructuration Theo-
ry that considers themobilization of allocative
and authoritarian resources as dimensions of
structurein interaction, which would justify the
legitimacy exercised since the establishment of
regulations. The National Emergency Plan
(PNAU) had as guides: thefederal funding, re-
gionalization, professional education, manage-
ment by urgency committees, and theexpansion
of thenetwork. It was identified thedensity of the
documental proposals as thefacilitator trend of
thestructural resource, innovativedueto there-
gionalization and responsibilization proposals
presented by theseveral actors and by thealleged
centrality of theuser. Thefinancingof SUS, de-
spiteits persistent stateof embarrassment, had no
coercive action on the technology investment.
Under the current administration there was a
vigorous expansion and structuring of thenet-
work, which was madeby a stronginflow of fed-
eral funds. Themanagement by committees should
be investigated and points out how fragile the
management of labor is.
Key words Health politics, Attention to emer-
gency care, Health management
Gisele ODwyer
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Introduo -
O contexto de ateno s urgncias
No Brasil, na maioria dos estados e municpios,
os servios de emergncia sofrem o maior impac-
to da desorganizao do sistema, se tornando o
alvo preferido para as crticas ao modelo nacio-
nal de assistncia sade
1
. Um importante moti-
vo de crtica tem sido a superlotao dessas emer-
gncias e seu impacto negativo para os pacientes,
gerando problemas de difcil gerenciamento
2
.
A superlotao nas emergncias aumenta o
risco de mortalidade para os casos atendidos com
atraso e causa descontentamento para os deman-
dantes, independente da gravidade do caso. Ou-
tra consequncia a flexibilizao nos padres
de cuidado e da tica dos profissionais de sade
que atuam na urgncia
3
.
Para a reorganizao e regulao desses ser-
vios no mbito do SUS, foi proposta a Poltica
Nacional de Ateno s Urgncias
4
(PNAU), sen-
do o Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
5
(SAMU) escolhido como primeira estratgia de
implementao dessa poltica. O SAMU (basea-
do no modelo francs) composto por uma
Central de Regulao Mdica de Urgncias e pelo
componente assistencial, que comporta as am-
bulncias bsicas e avanadas (para situaes
especiais de transporte, as ambulanchas e moto-
lncias
6
). A Central de Regulao
7
deve receber
pedidos de atendimento de urgncia da popula-
o ou profissionais de sade por meio do tele-
fone 192 e atend-los no domiclio ou em qual-
quer espao pblico. A mesma passa a represen-
tar uma porta de comunicao aberta ao pbli-
co, atravs da qual os pedidos de socorro so
recebidos, avaliados e estratificados de acordo
com a gravidade. Assim, abrem-se perspectivas
para a estruturao da relao entre vrios servi-
os e a qualificao dos fluxos dos pacientes na
rede de ateno s urgncias. Sob essa tica, o
SUSganha um observatrio permanente de sa-
de, que tem a possibilidade de identificar os de-
terminantes e a natureza dos problemas, bem
como replanejar, de forma dinmica, a assistn-
cia s urgncias e sade
3
.
Recentemente, Carret et al.
8
revisaram os es-
tudos sobre utilizao inadequada de servios de
emergncia. Esses autores reforam que os servi-
os de emergncia devem ser utilizados em cir-
cunstncias especficas e que a utilizao inade-
quada prejudicial para os pacientes graves e
para os no graves, porque esses ltimos, ao ele-
gerem o hospital para seu atendimento, no tm
garantido o atendimento de seguimento. Indi-
cam que o acesso ateno bsica reduz o uso
inapropriado de servios de emergncia, apenas
se o paciente tiver rpido acesso ao atendimento
de urgncia no mbito da ateno bsica
8
. Tam-
bm recentemente, Bittencourt e Hortale realiza-
ram uma reviso sistemtica da literatura sobre
tipos de intervenes propostas para solucionar
a superlotao dos servios de emergncia
9
. Os
resultados dessa reviso desmistificam as barrei-
ras de acesso como efetivas para conter a super-
lotao. Segundo os autores, a superlotao re-
vela o bai xo desempenho do hospi tal, assi m
como da rede. Destacam os servios de urgncia/
emergncia como representantes do desempenho
dos servios de sade e a importncia do com-
prometimento do profissional desses servios
para a soluo do problema
9
.
Pode-se concluir que, sem a reviso de todo o
sistema de sade, a emergncia continuar a ser
usada inapropriadamente pelos pacientes como
alternativa para o atendimento primrio. Restri-
es de acesso tm sido propostas como soluo
10
e aconteceram tambm no Brasil
11
, mas so ina-
ceitveis na nossa realidade, em um pas com tanta
desigualdade social, alm de no serem efetivas
9
.
Puccini e Cornetta
12
, em um estudo de moni-
toramento em pronto-socorros de eventos sen-
tinela da ateno bsica, concluem que atender
prontamente, e com mdico, fundamental para
a ateno bsica e que preciso superar sua defi-
cincia numrica, organizao fragilizada e recur-
sos capengas em unidades embaralhadas com
as pretensas verdades nacionais do PSF
12
.
Em funo do exposto, identificada a im-
portncia que a organizao do sistema de ur-
gncia tem para a toda a rede, assim como o
impacto dessa organizao para a satisfao e o
bom atendimento dos usurios.
Este texto pretendeu analisar os documentos
que compem a Poltica Nacional de Urgncia e
seu potencial para propiciar a integralidade do
atendimento s urgncias. A anlise foi baseada
na teoria da estruturao de Giddens
13
, que con-
sidera a estrutura como o conjunto de regras e
recursos implicados de modo recursivo, na re-
produo social. Os recursos so as facilidades
ou base de poder a que o agente tem acesso e que
ele manipula para influenciar a interao com o
outro. Os recursos autoritativos so capacidades
que geram o comando sobre as pessoas (oportu-
nidades na vida, posicionamento, organizao e
relao entre as pessoas). Os recursos alocativos
so as capacidades sobre os objetos materiais
13
.
A partir da anlise da PNAU, foram constru-
das as seguintes categorias: formulao de pol-
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ticas de sade, protagonismo federal e alguns
constrangimentos; contexto de formulao e con-
sistncia da PNAU; a gesto e os comits gestores
e expanso e estruturao da rede.
Formulao de polticas de sade,
protagonismo federal
e alguns constrangimentos
Antes da anlise das normas referentes assistn-
cia s urgncias, cabe uma breve reflexo sobre as
disputas de poder envolvidas no processo de for-
mulao e implantao das polticas em geral.
O processo de formulao das polticas de
sade reflete disputas entre diferentes foras de
poder, em que os formuladores, a partir de um
problema e de uma inteno, propem uma nor-
ma que reflete seus interesses, mas que foi pro-
duzida em um cenrio de disputa
14
.
O SUS, enquanto poltica pblica, constitui
uma arena de conflitos, onde atuam diversos
grupos de interesse, que ora contribuem para dar
sustentao e legitimidade poltica, ora estabe-
lecem tenses para sua implementao
15
.
So dois os nveis de conflitos que mais inter-
ferem nesse processo poltico de formulao das
normas e instituio do direito sade: o das
fragmentaes e dificuldades de relacionamentos
entre os trs poderes e entre os nveis de governo
e os das disputas entre propostas concorrentes,
com destaque para a convivncia de um sistema
pblico e de outro privado de assistncia sade.
O Brasil caracteriza-se por um federalismo
diferenciado pelas desigualdades sociais e regio-
nais existentes, mas igualado pelos mecanismos
de descentralizao, pactuao e participao que
geram novas capacidades locais
16
. A centraliza-
o federal produz normas, incentivos financei-
ros e outros instrumentos de induo, enquanto
a descentralizao apoiada por atores sociais e
polticos das instncias subnacionais
17
.
Portanto, as relaes entre esferas de governo
so complexas no Brasil. O atual arranjo federa-
tivo, ao definir simultaneamente as responsabi-
lidades e os dispositivos de arrecadao nos dife-
rentes nveis, disponibiliza incentivos para pro-
piciar a adoo das polticas. Essa estrutura de
incentivos uma das estratgias para induzir os
diversos atores a um comportamento coopera-
tivo e importante para estados e municpios,
que so os agentes implementadores do SUSnos
nveis regional e local. Entretanto, a dependncia
do financiamento pode propiciar um cenrio em
que os entes federativos assumem um compor-
tamento mais conflitivo pela disputa de recur-
sos, do que cooperativo
15
.
Lima e Andrade
18
, com base no ano de 2005,
constataram que as transferncias federais de
recursos oramentrios so fundamentais para
os municpios com mais de cem mil habitantes.
Alm disso, destacam que as relaes oramen-
trias e fiscais estabelecidas no Brasil ainda so
ineficazes na reduo das desigualdades verifica-
das entre esses municpios
18
.
A partir dos Pactos da Sade
19
, em 2006, o
Ministrio da Sade tenta substituir a estratgia
de induzir decises a partir de incentivos financei-
ros para estados e municpios pela estratgia da
negociao permanente entre gestores centrada
no compromisso poltico
20
. A estratgia indutora
a partir de compromissos estabelecidos mais
coerente, s que, em cenrios de subfinanciamen-
to, a induo financeira tende a prevalecer.
Baptista
21
diz que os instrumentos de indu-
o poltica mais submetem os nveis subnacio-
nais de governo s regras do sistema do que com-
pem uma poltica acordada e sustentada nas
diversas realidades institucionais do pas e res-
paldas numa prtica social concreta. Essa forma
de atuar se refora e se mantm por uma postura
tambm de acomodao das demais esferas de
governo, que ainda percebem na relao de tute-
la com o Ministrio da Sade a garantia de bene-
fcios e recursos para dar sustentao s suas
polticas locais, sem uma responsabilizao mai-
or de seus oramentos prprios ou o compro-
misso com uma agenda poltica mais extensiva
21
.
As redes de polticas, conjuntos de atores
que se articulam em uma rea de interveno a
partir de objetivos particulares, seriam novas
formas de intermediao de interesses, ora mais
pluralistas, ora mais corporativistas, ao lado das
prticas clientelistas e corporativistas tradicio-
nais
22
. Trata-se de institucionalizar contrapesos
ao poder via fortalecimento dos mecanismos tra-
dicionais de representao e/ou de novas formas
de participao. A Rede Brasileira de Coopera-
o em Emergncia (RBCE) cumpre esse papel
de uma representao de interesses organizados
na luta pela assistncia s urgncias e identifica-
da como um importante ator na formulao da
PNAU. Essa rede surgiu na dcada de noventa a
partir do interesse de mdicos que atuavam na
rea. Ao longo dos anos, muitos outros profissio-
nais se engajaram nessa rede, fundamental para
a reflexo da atuao em urgncias
23
.
Uma disputa com grande impacto para o di-
reito sade a coexistncia de dois sistemas de
sade, o SUSe o sistema privado, consolidado
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nos anos noventa. Essa disputa est implicada
com a imagem negativa do SUS. O poder execu-
tivo institui novas arenas de articulao de inte-
resses no mbito do subsistema privado
24
que
interferem nas bases materiais e polticas que re-
definem o mbito de atuao do SUS.
Fleury
16
tambm aponta a crescente presena
do mercado de seguros como um desafio para o
SUS, que concorre com a ausncia de recursos
financeiros necessrios
16
.
Esses desafios tm forte impacto sobre a in-
corporao dos profissionais de sade no SUS.
Segundo Machado et al.
25
, o SUSfoi conduzido
na dcada de noventa sob presses para conten-
o de gastos com pessoal, em um contexto em
que predominou uma agenda adversa expan-
so do funcionalismo pblico e favorvel ex-
panso de mecanismos de mercado, inclusive no
setor sade. Os estados e municpios, na impos-
sibilidade de contratao e remunerao adequa-
das de profissionais de sade, muitas vezes re-
correram s terceirizaes e outras formas pre-
crias de vinculao de profissionais no SUS
25
e
ainda recorrem.
Outra fragilidade para a gesto do trabalho
em sade e para as prticas dos profissionais a
desresponsabilizao
26
advinda da identificao
de obstculos estruturais e da falta de perspecti-
vas de superao desses obstculos. A disputa
entre os sistemas pblico e privado tem servido
para aprofundar essa desresponsabilizao, ali-
mentando os constrangimentos para transfor-
maes e melhoria das prticas, alm possibili-
tar prticas diferenciadas nos mbitos privado e
pblico
27
.
Com esses argumentos, pretendeu-se apon-
tar a complexidade da relao entre estrutura e
agente social, j que no existe uma estrutura
que define tudo, muito menos agentes com au-
tonomia plena
13
. Segundo Giddens, a constitui-
o de agentes e estruturas no corresponde a
dois conjuntos de fenmenos dados independen-
temente um dualismo , mas representa uma
dualidade
13
. Giddens faz uma reconciliao entre
estrutura e ao atravs da dualidade da estrutu-
ra, implicando agentes e recursos.
Portanto, a estrutura pode ser um elemento
facilitador ou coercivo. Neste artigo, as polticas
e seus documentos foram analisados como um
recurso estrutural e um elemento facilitador para
a gesto.
Apesar de todas as dificuldades apontadas, a
formulao de propostas para orientar a implan-
tao do SUSem seus diversos aspectos exige uma
normatizao dinmica. Esse dinamismo foi con-
templado pela PNAU enquanto proposta para
organizar o atendimento s urgncias, o que ser
defendido a seguir.
Contexto de formulao
e consistncia da PNAU
A criao da Coordenao Geral de Urgncia e
Emergncia (CGUE), no mbito do Ministrio
da Sade, em 2003, foi fundamental para a im-
plantao da poltica e gesto da ateno s ur-
gncias, apoiando sua efetivao.
O documento que instituiu os Sistemas Esta-
duais de Urgncia/Emergncia, proposto em 2002
na gesto do Ministro Barjas Negri, foi nortea-
dor e precursor da PNAU
28
, contendo todos os
elementos que foram desenvolvidos nas portari-
as seguintes. Entre eles, a integrao dos nveis
assistncias na ateno s urgncias; a regulao
mdica; a capacitao pelos Ncleos de Educa-
o em Urgncia (NEU) e a regionalizao. Essa
portaria ampliou a responsabilidade das aes
de sade no SUS, com responsabilizao dos di-
versos profissionais e dos diferentes servios, alm
de ampliar o horizonte de atuao, tornando
mais resolutiva a ateno s urgncias, alm de
permitir um diagnstico das dificuldades da rede,
possibilitando correes
28
.
Nesse momento, havia um consenso em re-
lao necessidade de interveno nos servios
de sade que sofriam constantes crticas da m-
dia. Grupos de interesse internos ao governo
(Conselho Nacional de Sade - CNS, Conselho
Nacional de Secretrios de Sade - CONASS,
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade - CONASEMSe Comisso Intergestora
Tripartite - CIT) assumiam essa discusso, que
produziu diversas e legtimas contribuies, in-
dicando uma participao ampliada no proces-
so de formulao. Coube gesto de Humberto
Costa, o desenvolvimento dessas propostas, que
puderam ser amadurecidas por um grupo am-
pliado de atores.
A RBCE atuou como grupo tcnico e propo-
sitor. Esse grupo iniciou a discusso sobre esse
nvel de ateno com ampla participao de pro-
fissionais e gestores em 1995
29
.
A escolha do SAMU como primeiro compo-
nente a ser implantado foi estratgica, j que dis-
ponibilizava um novo servio, propunha a regu-
lao do sistema, a qualificao dos profissio-
nais, alm de ser observatrio da rede. Entretan-
to, destacado que na dcada de noventa os mi-
litares dos corpos de bombeiros j atuavam no
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atendimento pr-hospitalar mvel com base no
modelo americano
29
. Os formuladores da PNAU,
entretanto, no valorizaram essa experincia. A
falta de comunicao com Corporao dos Bom-
beiros gerou um problema de integrao, como
mostram Chomatas
30
, Deslandes et al.
31
e Mi-
nayo e Deslandes
32
.
Os documentos que compem a PNAU so
coerentes entre si e tm uma lgica de sequencia-
mento de propostas. Todos partem de uma con-
sistente contextualizao da atuao na rea, des-
tacando a baixa cobertura populacional e a insufi-
ciente oferta de servios de atendimento pr-hos-
pitalar e a grande extenso territorial do pas, com
eventuais grandes distncias para a rede hospitalar
especializada e de alta complexidade, necessitando
de servios intermedirios de complexidade
28
.
A Regulao Mdica das Urgncias
29
um
documento produzido para a capacitao dos
diferentes profissionais que atuam nas urgncias.
Nesse documento, feito destaque para o mode-
lo assistencial ainda fortemente centrado na oferta
de servios e no nas necessidades dos cidados;
a falta de acolhimento dos casos agudos de me-
nor complexidade na ateno bsica; a insufici-
ncia de portas de entrada para os casos agudos
de mdia complexidade; a m utilizao das por-
tas de entrada da alta complexidade; a insufici-
ncia de leitos hospitalares qualificados, especi-
almente de UTI e retaguarda para as urgncias;
as deficincias estruturais da rede assistencial
reas fsicas, equipamentos e pessoal; a inade-
quao na estrutura curri cular dos aparelhos
formadores; o baixo investimento na qualifica-
o e educao permanente dos profissionais de
sade; as dificuldades na formao das figuras
regionais e fragilidade poltica nas pactuaes; a
incipincia nos mecanismos de referncia e con-
trarreferncia; as escassas aes de controle e ava-
liao das contratualizaes externas e internas e
a falta de regulao
29
.
A partir desse cenrio, so realizadas propo-
sies visando

necessidade de definir uma am-
pla poltica nacional para a rea, como sistemas
regionalizados, com referncias previamente pac-
tuadas e efetivadas sob regulao mdica, com
hierarquia resolutiva e responsabilizao sanit-
ria, universalizao do acesso, integralidade na
ateno e equidade na alocao de recursos; a
necessidade de integrar os servios pblicos e
privados de atendimento pr-hospitalar mvel e
de transporte inter-hospitalar lgica dos siste-
mas de urgncia, com regulao mdica e equipe
qualificada e a necessidade de estimular a criao
de estruturas capazes de problematizar a reali-
dade dos servios e estabelecer o nexo entre tra-
balho e educao atravs dos Ncleos de Educa-
o em Urgncias (NEU)
28
.
Ser observatrio de sade e do sistema
uma atribuio especfica do SAMU em funo
da sua capacidade de monitorar, de forma din-
mica, sistematizada e em tempo real, todo seu
funcionamento
29
. Ter essa incumbncia refora,
como um dos produtos da regulao, a produ-
o de informaes regulares para melhoria do
sistema. Essa funo exige um sistema de infor-
mao estruturado e uma atividade primordial
para a gesto da assistncia.
A PNAU faz uma grande aposta no mdico
regulador e sua atuao para a organizao do
sistema. Esse profissional tem prerrogativas de
autoridade para alocar pacientes dentro do siste-
ma, comunicando sua deciso aos mdicos as-
sistentes das portas de urgncia, a chamada vaga
zero para internao. Esta uma prerrogativa
que prev que a instituio, ao receber o paciente,
no poder recus-lo alegando falta de vaga
29
.
A descrio das atribuies deixa claro que a
deciso de conduo do caso do regulador e
indica a utilizao do conceito ampliado de ur-
gncia. A gravao dos chamados d respaldo a
todos solicitantes, regulador e receptor , no
sentido do registro correto e claro das informa-
es, bem como da manuteno e observncia
de pactos e posturas ticas no trato dos pacientes
acometidos por urgncia que, pela gravidade do
caso, perdem o direito escolha e so submeti-
dos a tratamentos cuja autorizao a sociedade
delegou ao mdico
29
.
H uma proposta para alocao de profissio-
nais na regulao por critrio populacional
29
.
Tambm proposto o quantitativo de ambu-
lncias por SAMU pelo mesmo critrio popula-
cional. fundamental destacar que a PNAU pro-
pe a assistncia a partir de dois tipos de ambu-
lncia, a unidade de suporte bsico (USB) e a
unidade de suporte avanado (USA). Na bsica,
a equipe de sade composta apenas pelo tcni-
co de enfermagem. Na avanada, trabalham o
mdico e o enfermeiro. No SAMU francs, que
serviu de inspirao para o modelo brasileiro, s
atuam ambulncias com mdico.
No Estado do Rio de Janeiro, a regulao nas
trs centrais dos SAMU sofreu distores de pr-
ticas de alocao de ambulncias
23
que, alm da
insuficincia da frota, refletem a insuficincia da
di scusso dos usos de ambulnci as bsi cas e
avanadas.
O SAMU, a Central de Regulao e o Ncleo
de Educao deveriam ser implantados simulta-
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neamente, o que ainda no acontece, como apon-
tam autores que investigaram os ncleos de edu-
cao em urgncias
30,33,34
e a regulao
23
.
Aps essa contextualizao mais estrutural
da rede, importante resgatar a forma como es-
ses documentos pensam o usurio e sua relao
com o sistema. Destacam-se que o Sistema Esta-
dual de Urgncia e Emergncia deve se estruturar
a partir das necessidades sociais em sade e sob
o imperativo das necessidades humanas nas ur-
gncias; o diagnstico destas necessidades deve
ser feito a partir da observao e da avaliao
dos territrios sociais com seus diferentes gru-
pos e o confronto das necessidades com as ofer-
tas permite visualizar as deficincias do sistema e
projetar suas correes, sustentado por polticas
pblicas orientadas pela equidade
28
.
Apesar de haver o reconhecimento das neces-
sidades no atendidas dos cidados em funo
de um modelo assistencial ainda fortemente cen-
trado na oferta de servios, no h aprofunda-
mento na anlise das necessidades da popula-
o. H uma crtica ao modelo tcnico-assisten-
cial e uma rede fortemente influenciada por in-
teresses de mercado que almeja o consumo de
alta densidade tecnolgica. A crtica embutida
da no valorizao da resolutividade das aes
dos servios de menor densidade tecnolgica, ou
seja, ateno bsica. Portanto, feita uma legti-
ma crtica sobre o consumo indevido de tecnolo-
gias, mas no h uma reflexo sobre estratgias
para o atendimento das necessidades no aten-
didas da populao. Ao transitar entre os legti-
mos e necessrios critrios tcnicos e o atendi-
mento ampliado de necessidades, h um questi-
onamento sobre os tradicionais conceitos de ur-
gncia e emergncia.
Em funo do grande nmero de dvidas e
ambivalncia da terminologia, o documento opta
por utilizar o termo urgncia para todos os
casos que necessitem de cuidados agudos, classi-
ficando o grau de urgncia em nveis, tomando
como marco tico de avaliao o imperativo da
necessidade humana
29
.
O conceito ampliado de urgncia difere de
acordo com quem percebe ou sente. Para os usu-
rios e familiares, pode estar associado a uma
ruptura do curso da vida, que pode ser traduzida
pela frase eu no posso esperar. Para o mdico,
a urgncia repousa no sobre a ruptura, mas so-
bre o tempo relacionado com o prognstico vital
em certo intervalo: ele no pode esperar. Uma
das atribuies da regulao ser mais permevel
ao entendimento do paciente do que urgncia
29
.
O documento prope uma classificao de
nveis de urgncia que vai do 1 ao 4, sendo o 1
prioridade absoluta (risco imediato de vida), o 2
prioridade moderada (atendimento em poucas
horas), o 3 prioridade baixa (atendimento pode
aguardar vrias horas) e o 4 prioridade mnima,
cabendo nesse caso orientaes por telefone
29
.
H uma crtica aos servios de pronto aten-
dimento como porta de entrada para o sistema
29
.
Entretanto, a urgncia como porta de entrada
responde a uma expectativa da populao e essa
porta de entrada irregular no compete com a
ateno bsica porque no oferece condies ne-
cessrias para atuar como porta de entrada qua-
lificada, como ser responsvel pelo acompanha-
mento, seguimento e vnculo com o paciente.
Cabe ateno bsica receber o paciente por de-
manda espontnea ou programada. Muito da
demanda espontnea atendimento de urgncia,
reconhecida ou no pelo referencial tcnico. Ou-
tra grande parte da demanda espontnea no
chega ateno bsica e a central de regulao
permite um espao de encaminhamento dessa
demanda enquanto porta de entrada do sistema.
No seria a porta de entrada principal e deseja-
da, mas uma porta de entrada possvel e operati-
va, j que encaminharia o paciente a partir dos
recursos da rede. Em estudo sobre o SAMU no
Estado do Rio de Janeiro, essa atribuio de por-
ta de entrada do sistema foi bem evidenciada
23
.
A gesto e os comits gestores
A definio das atribuies e responsabilidades
dos gestores do SUSreconhece o papel fundamen-
tal dos municpios na execuo da ateno pr-
hospitalar. Define que cabe ao estado a coordena-
o e a regulao geral do sistema e a operacionali-
zao de suas aes de acordo com pactos estabe-
lecidos, operando ativamente no sentido da cons-
truo e ordenamento dos sistemas regionais
28
.
Como os critrios para alocao de ambu-
lncias (tipo e nmero) so definidos por base
populacional, os recursos para equipamentos e
rea fsi ca tambm so proporci onai s base
populacional. Os recursos federais podem ser
transferidos para estados ou municpios, aps
aprovao do projeto de implantao de SAMU
ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA). As
despesas de custeio so de responsabilidade com-
partilhada, sendo 50% da Unio.
Alm das atribuies gestoras de cada ente da
federao, prevista a formao de comits ges-
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tores
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para os diversos nveis de atuao em ur-
gncias. Essa instncia gestora, proposta em 2003,
no havia sido apontada no documento precur-
sor da poltica
28
.
A partir de ento, h a indicao formal do
espao do comit como avaliador do sistema e a
necessidade de criao de comits nos mbitos
estaduais, municipais, alm dos regionais. Entre
suas atribuies, destacam-se: articular os entes
gestores e os executores das aes relativas aten-
o s urgncias; avaliar e pactuar as diretrizes e
aes prioritrias na ateno s urgncias, subor-
dinadas s estruturas de articulao e gesto do
SUS, nos seus vrios nveis e analisar sistematica-
mente os indicadores dos SAMU-192, buscando
construir um quadro descritivo detalhado da aten-
o s urgncias, para subsidiar aes intersetori-
ais
35
. Os comits gestores tm grande importn-
cia para o planejamento do atendimento, especi-
almente os regionais pela dificuldade dessa nova
forma de trabalho, integrar servios a partir de
interesses de vrios e diferentes municpios.
H proposio de indicadores de desempe-
nho a serem sistematicamente produzidos nos
SAMU e analisados pelos respectivos comits
gestores
5
. Alguns desses indicadores podem ser
produzidos a partir do prprio sistema de infor-
mao do SAMU, que disponibilizado para as
centrais de regulao. So indicadores compat-
veis com a expectativa de ser observatrio do SUS
e que podem ser facilmente analisados e compa-
rados por regio. Infelizmente, h evidncias de
que no esto sendo produzidos regularmente
23
.
Expanso e estruturao da rede
A estruturao da rede de ateno s urgncias foi
pensada no documento que foi um marco para a
PNAU
28
. Essa primeira proposta pretendia dar
conta da interiorizao da assistncia e da ade-
quao dos pronto atendimentos, criticados por
sua superlotao, pela priorizao das urgncias
sangrantes e ruidosas e por cumprirem papel
de escoamento das demandas reprimidas no
satisfeitas na ateno primria com uma enorme
produo de consultas de urgncia, ineficazes,
paliativas e baseadas nos sintomas
28
.
A expanso dos SAMU foi expressiva e no
seguiu nenhum padro identificvel. Em 2004, eram
27 SMAU e, em 2009, existiam 147 SAMU com co-
bertura de mais de 112 milhes de brasileiros (da-
dos colhidos no site do Ministrio da Sade, 2009).
Atualmente, h a indicao de que os projetos au-
torizados sejam de SAMU regionalizado.
A partir de 2008, h novo incremento da ex-
panso da rede pela proposta das UPA
36
. Com a
UPA, tem-se a proposio de um novo espao de
ateno, alm da regionalizao e qualificao da
ateno, e da interiorizao com ampliao do
acesso, com vistas equidade. Para favorecer a
regionalizao, exigida a integrao da UPA com
SAMU e com o desenvolvimento da ateno b-
sica, diferenciando-se dos tradicionais servios
de pronto atendimento ou pronto-socorros
36
.
Em 2009, so propostas novas diretrizes para
a UPA
37
, que substituem as anteriores
36
. A maior
preciso sobre financiamento para implantao
das unidades e ampliao das fontes de recursos
so as diferenas mais significativas entre as duas
propostas.
Segundo o Secretrio de Estado de Sade e
Defesa Civil, as UPA no Rio de Janeiro foram
implantadas como estratgia compensatria da
insuficincia da ateno bsica e da superlotao
das emergncias hospitalares no municpio do
Rio de Janeiro
38
. Havia previso de uma grande
expanso at 2010, que vem ocorrendo. At abril
de 2009, tinham sido inauguradas vinte UPA nes-
se municpio, que tem uma cobertura de PSF
muito baixa se comparada com outras capitais
com mais de um milho de habitantes
39
. O des-
taque ao municpio do Rio contradiz o critrio
de interiorizao, estando a justificativa da pro-
posta no grande dficit de ateno bsica.
Lindblom
40
defende a existncia de dois com-
ponentes no processo decisrio poltico: a anli-
se (mediante informao, de preferncia cientfi-
ca) e a poltica (mediante uso do poder). Esses
componentes podem conflitar ou se complemen-
tar. Cabe questionar se a UPA tem sido proposta
como necessidade tcnica ou pelo seu uso polti-
co e se esses componentes conflitam ou se com-
plementam. Como proposta de curto prazo, a
UPA tem grande impacto poltico eleitoral e gran-
de visibilidade. Entretanto, essa estratgia deve
ser problematizada, inclusive sob o ponto de vis-
ta econmico.
Identifica-se como outra estratgia de expan-
so da rede o Programa de Qualificao da Aten-
o Hospitalar de Urgncia no Sistema nico de
Sade Programa QualiSUSUrgncia
41
. H uma
inteno de, a partir de um programa j existen-
te, o QualiSUS
42
, que na sua origem j priorizava
a assistncia s urgncias, resgat-lo com um
enfoque especial na rea de urgncias.
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Concluso
A PNAU teve como marcos o financiamento fe-
deral e a regionalizao. O financiamento do SUS,
apesar do seu persistente estado de constrangi-
mento, no teve ao coerciva sobre o investi-
mento tecnolgico para a rea. O atual Minist-
rio da Sade priorizou implementar um vigoro-
so programa de investimento para alterar a con-
figurao de Redes de Ateno Sade e a expan-
so da Rede Nacional SAMU 192, que foram jus-
tificadas como retaguarda adequadamente es-
truturada e qualificada
36,37,41
. As UPA e moto-
lncias, institudas na sua gesto, so estratgias
de estruturao de curto prazo (UPA) e comple-
mentares (motolncias), que s foram possveis
a partir de um forte aporte de recursos federais.
Uma fragilidade da poltica a gesto do tra-
balho, na qual ainda no ocorreu o avano ne-
cessrio. No Estado do Rio de Janeiro, no hou-
ve investimento no quesito qualificao, fixao
e no precarizao de profissionais
23
. A implan-
tao dos SAMU e UPA tem ocorrido a partir de
uma plasticidade na forma de contrato dos pro-
fissionais que no favorece a sustentabilidade da
poltica, com maior impacto para o mdico.
As dificuldades com a gesto de pessoal no
so exclusivas do Rio de Janeiro ou do SAMU,
UPA e emergncia hospitalar. A prpria expan-
so do PSF pretendida para o Rio de Janeiro cer-
tamente sofrer as mesmas restries. Especial-
mente neste estado, a Corporao dos Bombei-
ros tem assumido parte da contratao dos pro-
fissionais do SAMU e UPA, enfrentando a preca-
riedade vigente.
Os documentos que compem a PNAU so
coerentes, consistentes, dialogam entre si e pro-
jetam uma evoluo da poltica. Ela inovadora
pelas propostas de regionalizao e de responsa-
bilizao dos diversos atores e pela pretensa cen-
tralidade no usurio. A regionalizao a partir
da urgncia emblemtica para a regionalizao
da assistncia de forma mais abrangente.
A implementao da PNAU deve ser avaliada
nos diversos estados e regies. Pela pouca litera-
tura existente sobre o atendimento pr-hospita-
lar de urgncia, imagina-se que a consolidao de
uma proposta nacional deva ter produzido expe-
rincias diferentes nos estados. J foi anunciada
essa especificidade ao mencionar o Rio de Janeiro.
A regulao do sistema proposta a partir da
urgncia deve ser temporria. A ateno bsica
com um PSF mais estruturado, com equipe mul-
tiprofissional que realmente acompanhe os indi-
vduos, deve regular o si stema. Portanto, so
muitos os desafios para a gesto das urgncias
em todos os nveis de governo e, na ausncia de
uma regulao e integrao entre os servios mais
efetiva, cabe a todos os nveis de ateno s ur-
gncias acolher as atuais demandas.
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Artigo apresentado em 29/04/2010
Aprovado em 25/05/2010
Verso final apresentada em 31/05/2010
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