REFLEKSI KASUS

DUCTUS URACHUS PERSISTEN

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta











Diajukan Kepada Yth :
dr. Nurul Jaqin, SpB

Disusun Oleh :
VIKA HABSARI BUDI UTAMI
20090310005

BAGIAN ILMU BEDAH
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2014
LEMBAR PENGESAHAN

Refleksi Kasus

Ductus Urachus Persisten

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta


Disusun Oleh :
Vika Habsari Budi Utami
20090310005


Mengetahui
Dosen Penguji Klinik



dr. Nurul Jaqin, SpB





BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Urachus merupakan saluran yang menghubungkan allantoic stalk dan vesica urinaria
bagian atas, pada proses normal akan terjadi apoptosis dari sel epithelium urachus (obliterasi
urachus) pada minggu ke 5-7 kehamilan sehingga urachus tersebut akanm engalami involusi
membentuk ligamentum umbilicalis mediana. Kelainan urachus akan muncul ketika proses
obliterasi ini tidak sempurna, yang kemudian akan meninggalkan lumen persisten. Bila
terjadi pada keseluruhan saluran membentuk patent urachus, atau pada sebagian saluran
membentuk sinus urachus, kista atau diverticulum.
Kelainan atau kegagalan proses yang secara normal terjadi pada urachus ini pada
masa kehamilan mengakibatkan terjadinya kelainan secara kongenital atau congenital uracal
remnant abnormalities. Kelainannya terdiri dari paten urachus/ persisten/fistule urachus,
sinus urachus, kista urachus dan diverticulum urachus.
Secara embriologis, sinus urogenitalis dihubungkan dengan umbilikus melalui
allantois. Pada akhirnya allantois ini mengalami obliterasi menjadi urachus, berupa
jaringanfibrus yang terletak di dalam kavum Retzius, yakni di antara fasia transversalis
dan peritoneum. Jaringan fibrus tersebut menghubungkan apeks buli-buli dengan
umbilikusmenjadi suatu ligamentum umbilikalis medius.
Obliterasi yang tidak lengkap akan menyisakan beberapa masalah, yaitu berupa :
1. Persisten (fistula) urachus, yakni lumen urachus tetap terbuka sehingga masih
terjadi hubungan antara buli-buli dan umbilikus. Tanda klinis yang ditunjukkan
adalah berupa keluarnya urin dari umbilikus. Diagnosis dapat ditegakkan dengan
memastikan bahwa cairan yang keluar adalah urin dengan pemeriksaan kadar
kreatinin, fitulografi, atau dengan instilasi zat warna (metilen biru melalui buli-
buli).
2. Kista urachus, yakni jika obliterasi yang terjadi pada ujung proksimal (dekat
dengan umbilikus) dan ujung distal (dekat dengan buli-buli), sedangkan
ditengahnya berupa rongga (kista). Kista ini dapat menjadi besar sehingga secara
klinis terlihat benjolan di infra-umbilikus, jika terinfeksi bisa menyebabkan sepsis
dan bisa terbentuk batu dalam kista.
3. Divertikulum urachus atau divertikulum vesiko-urachus, yakni masih
terbukanya urachus sisi distal. Keadaan ini sering tidak memberikan gejala klinis.,
hanya saja dalam beberapa kasus dapat berubah menjadi maligna, yang sering
sebagai karsinoma buli. Diagnosa ditegakkan melalui sistoskopi dan CT scan.
4. Sinus urachus, yakni masih terbukanya urachus pada sisi umbilikus yamg berupa
kantong yang terbuka pada umbilikus. Tidak jarang sinus urachus memberikan
gejala keluarnya cairan melalui umbilikus, yang jika mengalami infeksi brupa
cairan purulen. Diagnosis ditegakkan dengan sinografi bersamaan dengan
sistografi.














BAB II
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : An. GK
Usia : 5 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 476810
B. Anamnesis
Keluhan Utama :
Daerah umbilikus nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS mengeluh pada daerah umbilikus kemerahan, nyeri (+) dan bengkak sejak 2 hari
yang lalu. Nyeri tekan umbilikus (+), keluar darah pada umbilikus (-), keluar cairan
pada umbilikus (-), terasa panas di regio umbilikus. Demam (-) mual (-) muntah (-).
Nafsu makan baik, BAK dan BAB dalam batas normal (tidak ditemukan kelainan). OS
sering mengenakan jelana jins ketat sampai bagian umbilikusnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ditemukan sakit serupa.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ditemukan keluarga yang menderita penyakit yang serupa.
C. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum : Compos mentis
Vital Sign :
T : 36.5 C
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
BB : 14 kg

Kepala dan Leher :
Kepala : simetris
Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : discharge (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar lymphonodi.
Thorax :
Jantung : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : tampak kemerahan pada daerah umbilikus
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, teraba panas dan nyeri pada
regio umbilikus
Perkusi : timpani dan redup
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
AL : 12,3 (N : 4-10 rb/uL)
AT : 169 (N : 150-450 rb/uL) HbsAg : (-)
Hb : 12,4 (N : 12-17 g/dl)
Hmt : 37 % (N : 36-52 %)
E. Diagnosis
Ductus Urachus Persisten
DD : Omphalokel
Gastroskisis
Hernia Umbilikalis Kongenital
F. Penatalaksanaan
Laparotomi Eksplorasi
Terapi setelah operasi :
Infus RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2x500 mg
Inj. Ketorolac 2x 1/3 ampul



















BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Urachus merupakan saluran yang menghubungkan allantoic stalk dan vesica urinaria
bagian atas, pada proses normal akan terjadi apoptosis dari sel epithelium urachus
(obliterasi urachus) pada minggu ke 5-7 kehamilan sehingga urachus tersebut akanm
engalami involusi membentuk ligamentum umbilicalis mediana. Kelainan urachus akan
muncul ketika proses obliterasi ini tidak sempurna, yang kemudian akan meninggalkan
lumen persisten. Bila terjadi pada keseluruhan saluran membentuk patent urachus, atau
pada sebagian saluran membentuk sinus urachus, kista atau diverticulum.
Urachus adalah suatu saluran yang menghubungkan lumen kandung kemih dengan
alantois yang terdapat dalam fetus. Pada keadaan normal, urachus menutup setelah
fetus lahir dengan membentuk sikatrik pada apex dari kandung kemih, sedangkan
fungsi urachus digantikan oleh uretra. Patent urachus merupakan keadaan diamana
penutupan saluran urachus tidak sempurna.
Urachus merupakan suatu korda fibromuskuler yang berlokasi pada jaringan
ektraperitoneal anterior dalam ruang Retzius (antara fascia transversalis sebelah
anterior dan peritonium parietalis sebelah posterior). Urachus berbentuk saluran yang
pada orang dewasa berukuran panjang 3-10 cm dan diameter 8-10mm, berkembang dari
bagian superior sinus urogenital dan menghubungkan vesica urinaria ke umbilikus
selama kehidupan fetal. Urachus normal pada masa embrionik dan mengalami
obliterasi dengan 32 minggu masa gestasi, menyisakan pita fibrous pada orang
dewasa yang dikenal sebagai ligamentum umbilikalis media.
Secara histologi urachus terdiri dari tiga lapisan yang berbeda :
Saluran epitelial dan epitel transissional (70%) dan epitel kolumnar (30%)
Lapisan jaringan konektif submukosal
Otot polos pada lapisan terluar yang memiliki kontinuitas dengan muskulus
detrusor.



B. Embriologi
Embriogenesis dinding abdomen anterior dan plasenta dimulai pada akhir minggu ketiga, pada tahap
trilaminar germ disc (terdiri dari endoderm, mesoderm, dan ektoderm). disc ini diapit diantara rongga
kantung ketuban dan kuning telur (dengan endoderm paling proksimal pada kantung kuning telur.



Lapisan ektoderm proksimal ke rongga amnion, selama embrio tumbuh dan melengkung,
lokasi perbatasan ektoderm amnion sebagai cicin umbilikus primitif pada permukaan
ventral embrio. Inilahlipatan dari disk sekitar kuning telur (yolk sac) yang pada hasil
akhirnya membentuk dindinga bdomen anterior dan tali pusat.
Urachus merupakan sisa embriologi dari involusi allantois dan ventral kloaka. Allantois
sendiri muncul pada hari ke 16 setelah konsepsi sebagai kantong yang bermuara pada
dinding kaudal yolk sac, menghubungkan sinus urogenital dengan umbilikus, berfungsi
sebagai vesica urinaria embrionik pada awal pembentukan darah dan pembentukan
ginjal definitif.
Perkembangan sistem pembuluh darah dimulai dengan pembentukan tumpukan darah didalam
mesodermal yolk sac, tangkai penghubung dan korion di awal 3 minggu paskakonsepsi,
dua hari kemudian angiogenesis dimulai dalam embrio mesoderm. Arteri allantoic
muncul 3 minggu paska konsepsi sebagai cabang ventral pasangan aorta dorsalis. Bagian dari allantois
akan membentuk kandung kemih, dari urachus yang meluas sebagai saluran kecil,disertai arteri
allantoic. Sumbu aorta dari arteri definitif muncul sebagai cabang lateral yang berasal
dari ujung, dan pada akhirnya menjadi arteri umbilikalis. Sirkulasi embrio efektif
pada22 - 23 hari paska konsepsi, ketika arteri umbilikalis menyatu dengan arteri iliaka
internal danvena umbilikalis dengan ductus venosus, yang memasuki vena hepatik. Salah satu
vena umbilikalis mengalami atropi selama bulan kedua kehamilan.

Tali pusat adalah portal utama untuk masuknya darah dari plasenta ke janin selama hidup intrauterin.
Selain memasangkan arteri dan vena umbilikalis, tali pusat juga berisi vittaline (saluran
omphalomesentric) yaitu yang menghubungkan yolk sac ke midgut) dan allantois. Vitaline akan
mengalami obliterasi pada 5-9 minggu pada masa kehamilan dan urachus akan obliterasi menjadi
ligamentum umbilikus media pada bulan ke 4-5. Setelah lahir, tali pusat akan layu danmemisahkan
tanpa meninggalkan sisa.
Tabel dibawah ini menggambarkan komponen embriologis dari tali pusat dengan gangguan yang
terkait:
Embryological Element Normal remnant Pathological Abnormality
Two arteries Para-urahal lateral ligaments Single umbilical artery
One vein Round ligament of liver Phlebitis
Allantois Medial umbilical ligament Patent urachus, cyst or sinus
urachus
Vitelline duct none Omphalomesentric duct remnan,
polyp, meckels diverticulum

C. Klasifikasi
Kelainan / kegagalan proses yang secara normal terjadi pada urachus ini pada masa
kehamilan mengakibatkan terjadinya kelainan secara kongenital pada urachus /
congenital urachal remnant abnormalities, terdiri dari :
- Patent atau fistula urachus
- Sinus urachus
- Cyst urachus
- Divertikulum urachus


1. Patent atau Fistula Urachus
Fistula urachus terjadi sekitar 50 % dari seluruh kelainan urachal dengan insiden
sekitar 0,25 - 15/10.000 kelahiran dan 2:1 predominan pada laki-laki. Fistula
terjadi bila saluran sisa hubungan menetap antara vesika urinaria dengan
umbilikus akibat kegagalan total penutupan garis epithelial kanal urachal,
sehingga urin dapat mengalir keluar melalui umbilikus.
Tanda klinis terdapat iritasi pada kulit disekitar pusar karena urin juga
keluar melalui umbilicus, dapat terjadi sistitis ringan. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan drainase cairan dari umbilikus secara terus-menerus atau
intermiten yang meningkat alirannya saat peningkatan tekanan intra
abdominal seperti menangis, batuk dan mengedan. Gejala tambahan yang
biasa muncul, seperti pembesaran atau edema umbilikus, dan lambatnya
penyembuhan tali pusat.
Diagnosa dapat dilakukan dengan pemeriksaan ureum dan kreatinin pada cairan
urin atau dengan menyuntikkan methylen blue atau dengan indigo Carmen
melalui kateter ke dalam vesika urinaria. Pemeriksaan Longitudinal Ultrasound
dan Voiding Cystourethrogram (VCUG) dapat untuk membedakan dengan paten
omphalomesenterik dan juga dapat menunjukkan hubungan umbilikus dengan
vesika urinaria.




2. Cysta Urachus
Kista urachal terjadi jika urachal menutup pada daerah umbilikus dan vesika
urinaria akan tetapi, diantara kedua area tersebut saluran urachus tetap paten.
Lumen sisa ini kemudian terisi cairan dan membentuk kista.
Kista urachal ditemukan pada 30 % dari keseluruhan kasus kelainan urachus
dengan insiden yang rendah ( kira-kira 1/5000 kelahiran ) dan 3:1 predominan
pada laki-laki. Umumnya, kista urachal terjadi pada sepertiga distal urachus,
berukuran kecil dan asimptomatik, tidak terdeteksi hingga terjadi komplikasi (
misalnya infeksi ) yang menimbulkan gejala klinik.
Kista non infeksi dapat menimbulkan gejala jika semakin membesar atau
ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan rutin atau pemeriksaan
lain ( misalnya hidronefrosis prenatal dan infeksi saluran kemih ).
Kista urachal dengan infeksi memberikan gejala klinis berupa demam, nyeri
perut bawah daerah midline, keluhan buang air kecil dengan atau tanpa
infeksi saluran kemih dan kadang - kadang teraba adanya massa lunak
suprapublik dengan kulit yang eritem di atasnya.
Infeksi sekunder ini dapat berasal dari fokal infeksi dari umbilikus atau kandung
kemih, melalui hematogen, limfatik atau trauma tumpul abdomen.
Staphylococcus aureus merupakan organisme yang paling sering menyebabkan
infeksi pada kista urachal. Infeksi kista urachal lebih sering ditemukan pada orang
dewasa dibanding anak-anak. Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan untuk
pilihan mendiagnosis kista urachal.




3. Sinus Urachus
Sinus urachal ditemukan pada 15 % kasus kelainan urachus. Pada sinus urachal,
saluran urachus tertutup parsial dengan saluran sisa membuka ke umbilikus.
Bagian distal dari urachus terisi oleh sel epitel deskuamasi, dan tidak terdapat
hubungan dengan vesika urinaria. Atau dapat pula terjadi akibat kista urachus
yang membuka saluran drainase ke arah umbilikus.
Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya drainase yang intermiten
dari umbilikus ( dapat berupa serous atau serosangiunous ). Sinus urachal
sering menimbulkan infeksi pada umbilikus, menyebabkan timbulnya
cairan dari umbilikus. Anak sering mengeluhkan adanya pembengkakan
periumbilikal, umbilikus yang lembab basah atau adanya jaringan granulasi
pada umbilikus.

4. Divertikulum Urachus
Divertikulum urachal terjadi 3 - 5 % anomali urachal. Divertikel vesikourachal
merupakan kantung bermuara pada apeks vesika urinaria yang disebabkan karena
penutupan yang tidak sempurna urachus proksimal. Umumnya pasien dengan
divertikulum vesikourachal tidak memberikan keluhan karena aliran urin
pada divertikulum mengalir baik seiring dengan pengosongan vesika
urinaria.
Divertikulum vesikourachal sering ditemukan secara tidak sengaja. Divertikulum
vesikourachal mungkin tidak menyebabkan penyulit, akan tetapi kadang-kadang
ukurannya menjadi lebih besar dan pengosongan urin didalamnya menjadi jelek,
menimbulkan infeksi saluran kemih yang rekuren atau pembentukan batu
didalamnya.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan untuk mendiagnosis kelainan pada urachus dapat digunakan:
Fistulografi dengan kontras yang biasanya digunakan untuk membedakan antara
fistula urachus atau sinus urachus. Pada pemeriksaan ini kontras dimasukan melalui
mulut fistula kemudian diamati perjalanan kontras tersebut, jika kontras memasuki
vesica urinaria diagnosis mengarah ke kelainan urachus.
Indigo carmine merupakan bahan pewarna yang bisa disuntikkan ke dalam saluran
fistula kemudian observasi perubahan warna pada urin untuk menentukan diagnosisnya.
Cystoscopy, USG, MRI dan CT scan. Keunggulan dari cystoskopi adalah dapat
mengetahui posisi pembukaan fistula dari vesica urinaria.USG memiliki kelebihan jika
kelainan berupa kista maka bentuk anatomi dapat diketahui secara pasti walaupun
pemeriksaan ini jarang dilakukan.

E. Penatalaksanaan
Penanganan bedah adalah penanganan utama dari kelainan urachus, pada kelaianan paten
urachus pada neonatus, dapat menutup secara spontan bila tidak terjadi obstruksi vesika
urinaria, dan divertikulum dengan mulut lebar. Indikasi operasi pada kelainan urachus
adalah paten urachus persisten ( karena resiko rekuren infeksi, pembentukan batu, drainase
cairan persisten dari umbilikus, ekskoriasi, dan nyeri ), kista urachus yang simptomatis (
berukuran besar atau infeksi ), dan sinus urachus yang simptomatis.
Penanganan bedah dilakukan dengan eksisi radikal sisa urachus termasuk ligamentum
umbilikalis medialis sama halnya dengan peritoneum yang bersebelahan dengan umbilicus
hingga fundus vesika urinaria dengan sedikit fragmen fundus vesika urinaria pada insersi
urachus diangkat. Mukosa hendaknya tidak ditinggalkan pada umbilicus. Hal ini dilakukan
untuk mencegah rekurensi, pembentukan batu, dan mencegah timbulnya malignansi
adenokarsinoma.


F. Komplikasi
Komplikasi serius biasanya terjadi pada kista urachal yang terinfeksi adalah ruptur kista
ke dalam rongga peritoneum, proses inflamasi kista yang meluas sehingga melibatkan
usus didekatnya dan pembentukan fistula enterocutaneus. Pada divertikulum urachal,
pembesaran ukuran dan pengosongannya yang terganggu dapat menimbulkan infeksi
saluran kemih yang rekuren atau pembentukan batu.
Resiko timbulnya keganasan di masa datang pada sisa urachus disebabkan oleh
inflamasi dan infeksi kronik keganasan urachal terhitung hanya berkisar 1 persen
hingga 10 persen dari kanker pada orang dewasa. Keganasan urachal pada umumnya
berupa adenokarsinoma.

G. Prognosis
Kelainan sisa urachus umumnya tidak memiliki morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. Kecuali jika kelainan kongenital serius ditemukan bersama dengan sisa
urachus, prognosisnya adalah jelek. Pasien dengan kelainan sisa urachus yang sudah
dioperasi lazimnya sangat baik Pada umumnya anak mengalami pemulihan dengan
cepat.

H. Diagnosis Banding
1. Omphalokel
Omphalokel diartikan sebagai suatu defek sentral dinding abdomen pada
daerah cincin umbilikus (umbilical ring) atau cincin tali pusar sehingga
terdapat herniasi organ-organ abdomen dari cavum abdomen namun masih
dilapisi oleh suatu kantong atau selaput yang terdiri atas lapisan amnion dan
peritoneum. Teori lain menyebutkan bahwa omphalokel berkembang karena
kegagalan midgut untuk masuk kembali ke kavum abdomen pada minggu ke-12
perkembangan. penutupan omphalokele melalui 2 tahap. Tahap pertama ialah
membuat skin flap untuk melindungi organ-organ abdomen yang mengalami
herniasi. Tahap kedua ialah merepair hernia ventralis. Pada awal minggu ke-3
perkembangan embrio, saluran pencernaan terbagi menjadi foregut, midgut dan
hindgut. Pertumbuhan ini berhubungan erat dengan lipatan embrio (embryonic
fold) yang berperan dalam pembentukan dinding abdomen.

2. Gastroskisis
Merupakan herniasi sisi perut melalui dinding tubuh langsung menuju
rongga amnion. Cacat ini terjadi disebelah lateral umbilicus, biasanya di
kanan, melalui suatu daerah lemah karena regresi kelahiran, tetapi
frekuensinya semakin meningkat khususnya pada wanita muda. Peningkatan
ini mungkin disebabkan penggunaan kokain. Tidak seperti oemphalocele,
gastroskisis tidak ada hubungannya dengan kelainan kromosom atau cacat berat
lainnya, sehingga angka kelangsungan hidupnya bagus sekali. Tetapi, volvulus
(rotasi usus) yang menyebabkan gangguan suplai darah, bisa mematikan banyak
bagian usus dan menyebabkan kematian bayi. vena umbilikalis kanan yang
normalnya tidak ada, visera tidak dibungkus oleh peritoneum atau amnion, dan
usus bisa rusak karena langsung terkana cairan amnion.

3. Hernia Umbilikalis Kongenital
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilikus (pusar) akibat peninggian tekanan intra abdomen.
Umbilicus merupakan salah satu lokasi yang lemah pada abdomen dan tempat yang
sering mengalami herniasi. Hernia umbilikalis merupakan defek dinding abdomen
persis dipusat umbilikus, berupa herniasi utuh yang hanya tertutup peritoneum dan
kulit yang terdapat waktu lahir. Omentum dan usus dapat masuk ke dalam kantong
hernia,khususnya bila bayi menangis. Kulit kantong hernia tidak pernah ruptur dan
sangat jarang terjadi inkarserasi. Hernia umbilicalis sering terjadi pada bayi dan
merupakan kelainan kongenital.
BAB IV
KESIMPULAN


1. Urachus merupakan saluran yang menghubungkan antara allantoic stalk dan vesica
urinaria bagian atas, pada proses normal akan terjadi apoptosis dari sel epitelium
urachus ( obliterasi urachus ) pada minggu ke 5 - 7 kehamilan sehingga urachus
tersebut akan mengalami involusi membentuk ligamentum umbilicalis mediana.
2. Kelainan pada urakus terdiri dari : fistula urachus, kista urachus, divertikulum urachus
dan sinus urachus.
3. Tanda klinis yang sering muncul pada bayi yang mengalami kelainan urachus meliputi :
granulasi pada daerah periumbilical, adanya ekskresi urine pada urachus, terdapat nyeri,
keluarnya cairan purulen dari urachus, bengkak dan kemerahan pada daerah disekitar
urachus.
4. Terapi urachus yaitu pembedahan dengan melakukan eksisi urakus, dengan mencari
seluruh sisa urachus dari fundus buli-buli hingga umbilikus. Jika terjadi degenerasi
maligna dilakukan operasi radikal.
5. Kelainan sisa urachus umumnya tidak memiliki morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. Kecuali jika kelainan kongenital serius ditemukan bersama dengan sisa
urachus, prognosisnya jelek.













DAFTAR PUSTAKA

1. Dr. Sabaroellah, SpB. [homepage on internet]. Urachus [updated on May 14 2013].
Available from: http://www.scribd.com/doc/141378696/URACHUS-krisna

2. Taoli Mertin. Medical Faculty University of Kristen Krida Wacana [homepage on
internet]. Referat Bedah [updated on July 23 2013] . Available from:
http://www.scribd.com/doc/155501049/REFERAT-bedah

3. Amar Muhammad. [homepage on internet]. Urachal Abnormalitas [updated on July 04
2012] . Available from:
http://www.scribd.com/doc/99049891/Urachal-Abnormalitas

4. http://ptolemy.library.utoronto.ca/sites/default/files/reviews/2010/August%20-
%20Disorders%20of%20the%20Umbilicus.pdf

5. Medscape Reference [homepage on internet]. Disorder of the Umbilicus [updated Jun
20 2012]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/935618-overview#a0103

6. Medline Plus [homepage on internet]. Patent Urachus Repair [updated October 9 2012].
Available from:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002993.htm