Trombocitopenias (Prpuras)

Ento a gente faz um raciocnio similar investigao de um paciente anmico. Qual

o mecanismo fisiopatolgico que causa a plaquetopenia? Podem ser por alguns mecanismos:
diminuio da produo da medula, como anemia aplsica, anemia por deficincia de B12 e
folato, casos em que uma neutropenia pode estar associada. Na diminuio de produo, que
pode ser causadas por radio, quimio, infiltrao por um cncer ou por outros tecidos, como
costumeiramente essas condies afetam a medula como um todo, o paciente apresenta,
tambm, plaquetopenia, anemia e neutropenia. Essas so as causas ADQUIRIDAS. Tambm
existem as causas CONGNITAS. Nas causas congnitas, o paciente vai ter somente a
plaquetopenia, no precisa ter neutropenia ou anemia associadas. Quanto s formas
congnitas, deve-se lembrar das crianas. Toda criana que tenha plaquetopenia, deve-se
tentar descartar uma plaquetopenia congnita antes de ir hiptese de PTI (prpura
trombocitopnica imunolgica forma mais comum de prpura). No necessariamente ela
ter anormalidades esquelticas associadas, mas deve-se buscar algum antecedente familiar
(por exemplo, consanguinidade entre os pais).
Aumento da destruio, por mecanismo imune, que a PTI, o correlato da anemia
auto-imune, s que agora para as plaquetas, a plaquetopenia associada a drogas (como a
heparina), que o correlato da anemia causada por drogas. Essa anemia causada pela
heparina pode ser imediata ou tardia, entre 4 e 14 dias, devido criao de anticorpos contra
a plaqueta e contra a heparina. Nesse segundo caso, o paciente no tem tendncia
hemorrgica, na verdade ele tem tendncia trombtica. Nesse caso, pode ser necessrio
entrar com drogas que agem inibindo a trombina. Por fim, pode-se ter plaquetopenia aps
transfuso de plaquetas, j que essas plaquetas transfundidas podem estimular o sistema
imune do receptor a gerar anticorpos que vo atingir tanto as plaquetas transfundidas quanto
as plaquetas do prprio receptor. Outro mecanismo o no-imune, de aumento de consumo,
como o caso da CIVD, devido ao consumo das plaquetas, ou nas prteses e enxertos, alm de
doenas como TVP e sndrome hemoltica urmica, em que se perde plaquetas de forma NO-
IMUNE.
Tambm existem as causas DISTRIBUTIVAS. O aumento do bao pode causar essa
reduo das plaquetas, devido a sua funo de armazenamento de plaquetas. Se o tamanho
do bao aumenta, ele capaz de armazenar muito mais plaquetas, o que faz com que as
plaquetas circulantes reduzam. Por fim, transfuso exagerada de hemcias pode levar tambm
a essa reduo de plaquetas, devido a uma causa dilucional. Como as hemcias so
transfundidas sem plaquetas no concentrado, as plaquetas do receptor se diluem nesse
contedo muito grande de concentrado de hemcias transfundidas
Uma observao que mesmo nos pacientes plaquetopnicos ao hemograma,
deve-se olhar a lmina. As plaquetas podem estar formando grumos plaquetrios ou estar
aderidas aos neutrfilos. Paciente com plaquetopenia no-grave, sem histria de
sangramento, deve-se descartar a plaquetopenia falsa.
Quadro Clnico: um plaquetopnico tem distrbio da hemostasia primria, sendo
assim, seu sangramento de mucosa e de pele. claro que em casos mais complicados,
devido importncia da plaqueta na ativao da cascata de coagulao, o sangramento do
paciente ser bastante grave, inclusive podendo ter hemorragia IC devido falta da superfcie
plaquetria.
Comearemos a falar da PTI, a forma mais comum de plaquetopenia isolada. Essa
doena pode ocorrer tanto na infncia quando na idade adulta. Nessa doena, o corpo produz
auto-anticorpos contra protenas da superfcie da plaqueta, normalmente a protena 2b3a.
Essa plaqueta, recoberta por esses anticorpos, ser reconhecida por macrfagos do bao e
retirada da circulao, de forma similar ao que ocorre na anemia hemoltica auto-imune.
Pensava-se que a medula compensaria esse processo, mas nem sempre isso acontece, pois
esses anticorpos tambm reconhecem antgenos nos megacaricitos, ou seja, tanto as
plaquetas quanto seus precursores so atingidos. Contudo, encontra-se com frequncia essas
plaquetas aumentadas, j que a medula est sempre enviando para a periferia essas plaquetas
mais novas e de maior tamanho. Contudo, nem sempre voc VAI encontrar esse achado,
diferente dos reticulcitos nos pacientes que sofrem de doenas hemolticas.
Embora quase sempre, encontramos Plaquetas grandes, pois a medula est mandando
fragmentos mais novos para periferia.
Porm, no necessariamente, vamos encontrar a plaquetognese aumentada na medula.
No tenho reticulocitos que tenho pra ver em pacientes que tem hemlise, o mximo que se
v plaqueta grande na periferia.
Essa prpura pode ser primria, ou secundria (quando associada a outra
doena).Doenas que podem ser associadas a PTI, so as mesmas que foram vista tanto pra
anemia aplsica, quanto pra anemia hemoltica autoimune, ou seja, a investigao a mesma,
pois todas essa patologias so doenas autoimunes, a citar: LES ,Imunodeficincia Comum
Varivel , Deficincia de IgA, Doenas linfoproliferativas, Doenas da tireide, Anticorpo
antifosfolipdeo( essa muitas vezes cursa s com plaquetopenia, porm no sangra,na verdade
ele tem tendncias a trombosar, pode ter 30.000 plaquetas e fazer um TEP), Infeces ( HIV,
HCV, H.pylori )
A PTI pode ser aguda, quando a durao de at 3 meses, ou crnica, quando a durao
superior a 12 meses.
Crianas Adultos
3-5 anos
Afeta igualmente sexos
Precedida: Infeco ou vacinao
Curso limitado, com remisso
espontnea em 90% dos casos(tende a ser
aguda)
Ela tende a no ter um sangramento grave, o
curso mais benigno.

20-30 anos
Mais comum em mulheres
No precedida por infeco
Curso crnico
Remisso espontnea: 10%
dos casos

1% dos pacientes tem anemia hemoltica autoimune (Sndrome de Evans) mais
comum em adultos. Pede-se o COOMBS indireto e vai vir positivo. O paciente pode
ter uma PTI e uma anemia hemoltica por deficincia de Ferro, s que no EVANS
nesse caso.

Manifestaes: assintomtico
sangramento aps pequeno trauma
sangramento espontneo
Em geral, pacientes com 50.000 plaquetas pra cima, no sangra. Sangramentos ocorrem com
contagem inferior a 50.000.
Sangramento com risco de vida associados a plaquetas< 10 mil
Exame fsico: apenas quadro purprico (equimoses e petquias); pode ter anemias, mas a
palidez proporcional ao sangramento que o paciente teve, se ele diz q no teve
sangramento, ento no deve ter palidez se o diagnostico for PTI; ictercia desde que tenha
Evans associado.
A ocorrncia de adenomegalia e/ou esplenomegalia deve alertar o mdico para diagnsticos
alternativos ou para doenas associadas(linfoma, HIV...) PTI.
DIAGNSTICO (DE EXCLUSO):
Hemograma: plaquetopenia ( < 100 mil), macroplaquetas ( se tiver 130 mil plaquetas,
uma plaquetopenia, mas no PTI - pra ser PTI tem de ser inferior a 100mil como j
anteriormente citado)
Mielograma: nmero normal ou aumentado de megacaricitos , sem alteraes nas
outras linhagens hematopoiticas. Antigamente se pensava que para have diagnostico
de PTI devia, no mielograma, encontrarmos vrios megacariocitos produzindo muita
plaquetas. Hoje, sabe-se que isso no verdade, pois podemos olhar e encontrar o
megacariocito normal com produo baixa de plaqueta, e ainda assim o paciente ter
PTI, pois o anticorpo se ligou ao megacariocito e impediu a produo da plaqueta. E,
na maioria, est tudo normal.
Mas o que que vcs precisar sabendo daqui? R: Nem todo paciente que tem suspeita de
PTI precisa fazer o mielograma, s deve fazer se a suspeita for de o paciente NO ter PTI.
Indicaes: Pacientes com > 60 anos (pode haver displasia, quando voce quer
descartar essa displasia)
Anemia desproporcional(no compatvel com o sangramento que o
paciente apresenta, e o COOMBS est negativo)/ leucopenia/leucocitose (s pra ter
plaquetopenia)
Ausncia de resposta ao tratamento
Crianas: excluir LLA( na pediatria sempre fazem, pois a LLA, na criana,
pode abrir o quadro s com platopenia e voc olha a lmina e v o blasto. Da, voc faz
corticoide pra criana e a leucemia melhora, pois a leucemia responde ao corticoide e a
criana sobe a plaqueta.E, alguns meses depois, a plaqueta torna a cair, e voc olha a lmina
v o blasto; nesse caso voc est diante de uma recidiva da LLA, no qual voc tratou com PTI
porque no se viu blasto na lmina)
Testes para deteco de anticorpos: limitao quanto sensibilidade e
especificidade no so utilizados.
Outros exames: para descartar causas secundrias de plaquetopenia
o Anticorpos antinucleares
o Anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lpico
o TSH, T4I
o Sorologia para HIV, Hepatite B e C
o Se AHAI: teste de coombs.
Fez todos esses exames, sorologias, deu tudo negativo, o que a paciente tem? PTI. E voce vai
tratar a PTI da paciente. Claro, voce vai ver antes se tem hepato, espleno, e linfonodomegalia,
no tem nada, PTI. Fao o mielograma? No, no fao o mielograma, trato a paciente.
O diagnstico de PTI baseado na excluso das demais causas de plaquetopenia.
Em crianas, sempre lembrar de excluir trombocitopenia hereditria!
Pergunta: professora, e como dou o diagnstico da trombocitopenia hereditria? Resposta: na
hereditria, depende de qual delas. Tem algumas que voce faz a medula, uma trombocitopenia
sem megacariocito, que essa ultima, voce faz um mielograma e no tem megacariocito.
TRATAMENTO (basicamente pro adulto, porque pra criana a gente viu que o quadro se
resolve sozinho sem precisar tratar) objetivos: resolver o quadro hemorrgico; elevar a
contagem de plaquetas.
O que importante: que eu no preciso normalizar a contagem das plaquetas. O que eu quero
que se meu paciente sangra, ele pare, e se a plaqueta muito baixa, que ela aumente pra
que no coloque o paciente em risco de sangramento. Por conta disso, s vou tratar o paciente
se ele tiver sangramento ou com contagem de plaquetas muito baixa.
Gravidade da plaquetopenia: < 20 mil normalmente trata com menos de 20 mil. Esse
valor no fixo, pois se o paciente, por exemplo, teve uma trombose ou tem prtese
valvar e precisa usar marevan, j sei que o marevan vai aumentar a chance desse
paciente sangrar. Ento pra ele, 20 mil no vai ser adequado, preciso dela mais alta pra
que eu possa manter o marevan. Mas na regra, vamos tratar se a plaqueta for abaixo
de 20mil.
Presena de sangramento ativo
Presena de fatores que aumentem o risco de sangramento (HAS, uso de
anticoagulante, trauma, cirurgia, estilo de vida)
TRATAMENTO
Inicial: corticosteroide (prednisona) em geral a gente faz por 4 semanas, a dose que
eu no cobro 1mg/kg/dia, podendo chegar a dois, e a gente mantem por 4 semanas.
Em geral o paciente responde com 7 dias, a gente vai ter aumento da contagem de
plaquetas, ento no adianta fazer exame de sangue com um dia de tto. E o corticoide
vai atuar nesse componente imunolgico, diminuindo a produao desses anticorpos
que se ligam a plaquetas. Na criana tambm, se eu tiver que tratar, uso corticoide.
E no adulto, at 80% responde ao tto com corticoide. O problema que na hora que
comea a tirar o corticoide, s 10 a 30% vo ficar sem tto, o resto vai depender de
doses muito altas desse corticoide para manter uma contagem adequada e sem
sangramento. Devido aos efeitos adversos do uso prolongado de corticoide, a a gente
passa pro tto de segunda linha.
Segunda linha: esplenectomia (at 70-80% de remisso persistente) porque a gente
viu que o bao que tira as plaquetas da circulao. Ento quando falo em cura da PTI
no adulto, normalmente estou me referindo esplenectomia.
E a precisa saber que a melhora imediata. Tirou o bao comea a circular plaqueta.
Se voce fizer hemograma no outro dia, j vai dar normal as plaquetas. E tem que
lembrar que no preciso normalizar a contagem, s aumentar, ento no preciso
deixar o paciente com corticoide ps esplenectomia. Agora no paciente que no
responde esplenectomia (fica menor que 20 mil) so os refratrios ao tto. E a todo
tto que fao depois da esplenectomia tem toxicidade grande, ento difcil voce tratar
o paciente. Hoje em dia a gente tem um tto que timo, que um agonista do
receptor da trombopoetina, que o hormnio que induz o megacariocito a produzir
plaqueta. Ento nos pacientes refratrios, a gente fazia o tto com os recursos do
prximo tpico, que apresentam resposta baixa e toxicidade alta. Ento hoje a melhor
opo pro paciente refratrio seria esse agonista da trombopoetina.
Sangramento agudo grave ou preparo para cirurgia em pacientes refratrios ao
corticosteroide: imunoglobulina humana (85% dos pacientes respondem, mas o efeito
no duradouro)
PTI crnica refratria: rituximabe, agentes estimuladores da trombopoiese, danazol,
dapsona, ciclofosfamida, azatioprina
Transfuso de plaquetas: a princpio no est indicada/casos com riscos de vida.

Ento o que acontece? Dar o corticoide para um paciente que chega sangrando, com
risco de vida(sangramento na cabea, hematmese importante), no vou conseguir resolver o
problema do paciente ( o corticoide demora 7 dias para o paciente ter uma resposta). Se eu
der plaqueta para esse paciente resolve? Pode resolver, mas mais provvel que no, porque
ele tem auto-anticorpo que reconhece o antgeno de qualquer plaqueta administrada a ele (a
eficincia dessa transfuso vai ser muito baixa). Ento eu preciso de uma droga para que esse
aumento ocorra de maneira mais rpida, essa droga a imunoglobulina humana (resposta em
torno de 24h), ela se liga ao receptor do macrfago l no bao (se eles esto todos ocupados o
macrfago no pode retirar a plaqueta da circulao).
Recapitulando! Eu fao corticoide? Sim, Fao plaqueta? Sim, Fao imunoglobulina?
Sim. O ideal fazer a transfuso da plaqueta depois que eu dei a imuno pra ele, pq ai a
plaqueta vai continuar circulando pq os receptores dos macrfagos vo estar todos ocupados.
O efeito dura em torno de 3 semanas. A gente s repete o tratamento (3 em 3 semanas) em
grvida, mas sai muito caro, fica quase invivel. A gente pode usar a tambm a imuno pra subir
a plaqueta naquele paciente que tem indicao de fazer a esplenectomia e que no respondeu
ao corticoide ( o cirurgio s opera se o paciente tiver plaqueta igual ou maior a 50 mil, ento
fao imuno 2 dias antes do procedimento).
Autoridade pergunta (tico): professora o paciente esta tomando corticoide e no
houve remio do quadro, tem que esperar algum tempo pra fazer esplenectomia? A
esplenectomia tratamento de segunda linha, e vai ser utilizado em paciente com PTI crnico
( normalmente voc j acompanhou o paciente por 12 meses). Algumas vezes vc no consegue
fazer isso, como um paciente com plaquetopenia muito grave, que sangra muito e no
respondeu ao corticoide ento, nesse caso, no precisa esperar 12 meses pra fazer a
esplenectomia.
1linha= corticoide; 2linha= esplenectomia; 3 linha ou quem tem contra indicao de
esplenectomia e que no responderam ao corticoide = medicao abaixo ( rituximabe...)
PTI crnica refratria ( no respondeu a esplenectomia): rituximabe ( anticorpo usado
pra tratar linfoma que se liga ao CD20 do linfcito B), agentes estimuladores da trombopoiese,
danazol, dapsona, ciclofosfamida, azatioprina. O paciente s mantm a plaqueta alta enquanto
estiver tomando o remdio.
Transfuso de plaquetas: a princpio no est indicada, mas no contraindicado / s
utilizada em casos com risco de vida do paciente.

Prpura Trombocitopnica Trombtica
Ao contrario da PTI que muito frequente (causa mais comum de plaquetopenia isolada) a
PTT uma doena muito rara.
Acomete principalmente mulheres, com idade entre 20 - 40 anos
O von Willebrand secretado pelo endotlio na forma de multimero bem cumprido. Esse
multimero se mais a plaqueta que os multimeros menores. S que normalmente depois de
secretado ele clivado pela enzima ADAMTS13. Quando eu no tenho essa enzima pra clivar,
esses multimeros muito grandes vo continuar na circulao e se ligam muito a plaqueta.
Ento esses multimeros grandes vo promover a ativao da plaqueta, adeso, agregao e vai
formar trombo plaquetrio na circulao ( o trombo s de plaqueta, no vai ter ativao da
cascata pq eu no tenho leso endotelial. Se o endotlio no esta lesado eu no libero fator
tecidual). Ai vai formar microtrombo na circulao que vai lesar a hemcia e como
consequncia eu vou ver o esquizocito na circulao. Ento eu vou ter plaquetopenia, tombo
na circulao (ocluso vascular com isquemia), anemia hemoltica (hemlise no interior do
bao) com a presena de esquizocito.

uma doena imunolgica, o paciente passa a ter anticorpo contra a enzima ADAMTS13, e
consequentemente o vWF no clivado. Assim como as outras doenas autoimunes elas
podem ser primarias ou secundarias. A forma mais comum a primaria e acomete mais as
mulheres. A Secundria pode estar associada a gestao e puerprio, Infeces (HIV),
neoplasias, doenas autoimunes, drogas ( ticlopidina, clopidogrel, ciclosporina, tacrolimus),
transplante. Pode acontecer tambm aps transplantes de rgos, a paciente que
transplantou rim, corao ou medula ssea, pode evoluir com uma TTP.
Classicamente os livros descrevem uma pntade: Anemia hemoltica microangioptica ->
palidez e ictercia; Plaquetopenia -> equimoses e petquias; Alteraes neurolgicas (
cefaleia, confuso mental, convulso, coma); Comprometimento renal; Febre. Os pacientes
podem apresentar tambm dor abdominal, nuseas e vmitos. Quando eu vou pensar em
TTP? Toda vez que eu tiver anemia hemoltica, de preferncia com esquizostomo, mas ai
algum tem que ter visto a lamina, ento toda vez que eu tiver anemia hemoltica com
plaquetopenia. Se o paciente tiver cefaleia, confuso mental, eu vou pensar mais ainda em
TTP. Se o paciente, por exemplo, com 10.000 plaquetas, hemoglobina de 9, LDH alto,
reticulocito alto, bilirrubina alta e deu entrada com confuso mental e voc percebe que
sangrou a cabea, isso pode acontecer se for um PTI? Pode, pois ele tem 10.000 plaquetas ele
pode ter IVAS, anemia hemoltica autoimune, com sangramento e rebaixou la por que sangrou
a cabea. Como que eu sei se meu paciente tem IVAS ou TTP sem olhar a lamina de sangue
perifrico para saber se tem esquizostomo ou no? R: com exame (coombs direto), se for IVAS
vai esta positivo e se for TTP vai esta negativo.
TRATAMENTO
Plasmafrese teraputica: base do tratamento (sobrevida: 80-90%): tira o plasma do
paciente e coloca um plasma novo no paciente. Com isso eu estou tirando o anticorpo
que o paciente tinha circulando e dando plasma normal ao paciente, significado que
estou dando e temos que fazer isso uma vez ao dia todos os dias ate que a contagem
de plaquetas chegue ate ao nvel maior que 150.000, fazendo isso aps dois dias que
normaliza.
Infuso de plasma fresco congelado
Imunossupresso: corticosterides, vincristina, ciclofosfamida, para diminuir a sntese
desse anticorpo.
Esplenectomia: alternativa teraputica em casos recidiva ou PTT refratria
Transfuso de plaquetas: deve ser evitada, pois pode aumentar a formao de
microtrombos. Tem que lembrar que contraindicado por conta que voc fazendo
isso vai dar mais plaqueta ao paciente e ai o paciente vai fazer mais trombose. Na TPI
no contraindicado fazer, s vezes o medico no pensa em PTI e fica dando plaqueta
para o paciente, no outro dia a plaqueta continua baixa por que o pacinte esta
destruindo as plaquetas, o paciente no vai morrer, mas tambm no resolve o
problema. J na PTT no resolve o problema e o paciente ainda pode morrer.