Chikungunya PDF

Preparao e Resposta Introduo
do Vrus Chikungunya no Brasil

Baseado no livro Preparacin y respuesta ante la eventual
introduccin del virus chikungunya en las amricas
MINISTRIO DA SADE
Braslia / DF 2014
MINISTRIO DA SADE
Braslia / DF 2014
Pgina propositalmente em branco
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis
Braslia / DF 2014
2014 Ministrio da Sade.
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Ficha Catalogrfca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das Doenas
Transmissveis.
Preparao e resposta introduo do vrus Chikungunya no Brasil / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.
100 p. : il.
Baseado no livro Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las amricas.
Modo de acesso: World Wide Web: <www.saude.gov.br/svs>.
ISBN 978-85-334-2128-8
1. Vrus Chikungunya. 2. Epidemiologia. 3. Agravos sade. 4. Sade pblica. I. Ttulo.

CDU 616-022
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0181
Ttulos para indexao
Em ingls: Preparation and response to introduction of Chikungunya virus in Brazil
Em espanhol:Preparacin y respuesta a la introduccin del virus Chikungunya en Brasil
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
S U M R I O
1 EPIDEMIOLOGIA 6
1.1 Surtos recentes 7
1.2 Dinmica de transmisso 8
2 CLNICA 10
2.1 Apresentao clnica da doena 11
2.2 Manifestaes atpicas 14
2.3 Grupos de risco 15
2.4 Diagnstico diferencial 16
3 LABORATRIO 18
3.1 Tipos de exames laboratoriais disponveis e amostras exigidas 19
3.2 Vigilncia laboratorial 23
3.3 Interpretao e comunicao dos resultados 24
4 MANEJO DOS CASOS 26
4.1 Tratamento 27
4.2 Capacidade assistencial e hospitalar a surtos epidmicos 28
4.3 Segurana de sangue, rgos e tecidos 32
5 VIGILNCIA E RESPOSTA AO SURTO 34
5.1 Modos de vigilncia 35
5.2 Deteco de casos 36
5.3 Denio de casos 37
5.4 Noticao de casos 37
5.5 Regulamento Sanitrio Internacional e Medidas de Fronteira 39
6 VIGILNCIA E CONTROLE DO VETOR 42
6.1 Reduzir o risco de CHIKV 47
6.2 Resposta introduo CHIKV 49
CONCLUSO 50
REFERNCIAS
52
APNDICES 62
Apndice A Protocolo de isolamento viral (para cultura de clula) 63
Apndice B Protocolo da reao da polimerase em cadeia em tempo real 66
Apndice C Protocolos sorolgicos IgM e IgG 69
Apndice D Exemplo de um formulrio de noticao de casos 82
Apndice E Relatrio de evento/surto de importncia para sade pblica 84
Apndice F Procedimentos de controle de vetores 85
Apndice G Controle de vetores de conteno do CHIKV 87
Apndice H Modelo de risco e plano de comunicao em caso de surto 91
1 EPIDEMIOLOGIA
7
Preparao e Resposta Introduo do Vrus Chikungunya no Brasil
O CHIKV um vrus RNA que pertence ao gnero Alphavrus da famlia Togaviridae.
O nome chikungunya deriva de uma palavra em Makonde que signifca aproximadamente
aqueles que se dobram, descrevendo a aparncia encurvada de pacientes que sofrem de
artralgia intensa.
Casos humanos com febre, exantema e artrite aparentando ser CHIKV foram relatados
no incio de 1770. Porm, o vrus no foi isolado do soro humano ou de mosquitos at a
epidemia na Tanznia de 1952-53. Outros surtos ocorreram subsequentemente na frica e
na sia. Muitos ocorreram em pequenas comunidades ou comunidades rurais. No entanto,
na sia, cepas de CHIKV foram isoladas durante grandes surtos urbanos em Bangkok e
Tailndia em 1960 e em Calcut e Vellore, na ndia, durante as dcadas de 60 e 70.
1.1 Surtos recentes
Aps a identifcao inicial do CHIKV, surtos ocorreram esporadicamente, e uma
pequena transmisso foi relatada aps metade dos anos 80. Todavia, em 2004, um surto
originrio da costa do Qunia, espalhou-se pelas Ilhas Comoros, Runion e muitas outras
ilhas do Oceano ndico durante os dois anos seguintes. Da primavera de 2004 ao vero de
2006, ocorreu um nmero estimado em 500 mil casos.
A epidemia propagou-se do Oceano ndico ndia, onde grandes eventos emergiram em
2006. Uma vez introduzido, o CHIKV alastrou-se em 17 dos 28 estados da ndia e infectou
mais de 1,39 milho de pessoas antes do fnal do ano. O surto da ndia continuou em
2010 com novos casos aparecendo em reas no envolvidas no incio da fase epidmica.
Os casos tambm tm sido propagados da ndia para as Ilhas de Andaman e Nicobar,
Sri Lanka, Ilhas Maldivas, Singapura, Malsia, Indonsia e numerosos outros pases
por meio de viajantes virmicos. A preocupao com a propagao do CHIKV atingiu
um pico em 2007, quando o vrus foi encontrado em transmisso autctone (humano-
-para-mosquito-para-humano) no norte da Itlia aps ser introduzido por um viajante
com o vrus advindo da ndia. As taxas de ataque em comunidades afetadas em recentes
epidemias variaram de 38% a 63% e, embora em nveis reduzidos, muitos casos destes
pases continuam sendo relatados. Em 2010, o vrus continua a causar doena na ndia,
na Indonsia, em Myanmar, na Tailndia, nas Maldivas e reapareceu na Ilha Runion.
Casos importados tambm foram identifcados no ano de 2010 em Taiwan, na Frana,
nos Estados Unidos e no Brasil, trazidos por viajantes advindos, respectivamente, da
Indonsia, da Ilha Runion, da ndia e do sudoeste asitico.
8
Durante os recentes surtos, indivduos virmicos com CHIKV foram encontrados no
Caribe (Martinica), nos Estados Unidos e na Guiana Francesa. Todos esses indivduos
estavam retornando de reas com endemia ou epidemia de CHIKV e, portanto, a
transmisso no ocorreu de forma autctone. Porm, todas essas reas tm mosquitos
vetores competentes e hospedeiros suscetveis aumentando o risco da transmisso
endmica do CHIKV nas Amricas. Diante desses fatores, o CHIKV tem a capacidade
de emergir, reemergir e propagar-se rapidamente em novas reas, dessa forma, torna-se
necessrio a implantao e o aprimoramento das aes de vigilncia do vrus no Brasil.
1.2 Dinmica de transmisso
Vetores
Existem dois vetores principais do CHIKV, Ae. aegypti e Ae. albopictus. Ambos os
mosquitos so amplamente distribudos por todos os trpicos com Ae. Albopictus, sendo
tambm presentes em latitudes mais temperadas. Dada a distribuio dos vetores pelas as
Amricas, toda a regio suscetvel introduo e propagao do vrus.
Reservatrios
Humanos servem como o principal reservatrio do CHIKV durante perodos de
epidemia. Durante perodos interepidmicos, um nmero de vertebrados tem sido
implicados como potenciais reservatrios, incluindo primatas no humanos, roedores,
pssaros e outros pequenos mamferos.
Perodos de incubao
Os mosquitos adquirem o vrus de um hospedeiro virmico. Aps um perodo de
incubao mdio de dez dias, o mosquito torna-se capaz de transmitir o vrus a um
hospedeiro suscetvel, tal como um humano. Em humanos picados por um mosquito
infectado, os sintomas da doena tipicamente aparecem aps um perodo de incubao
intrnseco mdio de 3-7 dias (intervalo 1-12 dias) (Figura 1).
9
Figura 1 Perodos de incubao extrnseca e intrnseca para o vrus Chikungunya
Fonte: Centres for Disease Control and Prevention/CDC e Organizao Pan-Americana da Sade.
Suscetibilidade e imunidade
Todos os indivduos no previamente expostos ao CHIKV (indivduos suscetveis) esto
sob o risco de adquirir infeco e desenvolver a doena. Acredita-se que, uma vez exposto
ao CHIKV, indivduos desenvolvero uma imunidade duradoura que os proteger contra
uma nova infeco.
O mosquito se alimenta /
adquire o vrus
O mosquito se realimenta
/ transmite o vrus
Viremia Viremia
Perodo de
incubao
extrnseco
Doena
Humano 1 Humano 2
DIAS
0 5 8 12 16 20 24 28
Doena
Perodo
de
incubao
intrnseco
10
2 CLNICA
11
2.1 Apresentao clnica da doena
A partir da picada por mosquito infectado com o CHIKV, a maioria dos indivduos
apresenta doena sintomtica aps um perodo de incubao de dez dias. Porm, nem
todos os indivduos infectados com o vrus desenvolvem sintomas. Anlises sorolgicas
indicam que 3% a 28% das pessoas com anticorpos antiCHIKV apresentam infeco
assintomtica. Indivduos agudamente infectados por CHIKV, seja clinicamente
aparentes ou assintomticos, podem contribuir para a propagao da doena se os vetores
que transmitem o vrus estiverem presentes e ativos na mesma localidade.
O CHIKV pode causar doena aguda, subaguda e crnica.
Fase aguda
A doena aguda mais comumente caracterizada por febre de incio sbito
(tipicamente maior que 39C) e dor articular intensa. Outros sinais e sintomas podem
incluir cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, nusea, vmito, poliartrite, erupo
cutnea e conjuntivite (Tabela 1). A fase aguda do CHIKV dura de 3-10 dias.
Tabela 1 Frequncia de sintomas agudos da infeco por CHIKV
Sinal ou sintoma
Faixa de frequncia
(% de pacientes sintomticos)
Febre 76-100
Poliartralgia 71-100
Cefaleia 17-74
Mialgia 46-72
Dor nas costas 34-50
Nusea 50-69
Vmito 4-59
Exantema 28-77
Poliartrite 12-32
Conjuntivite 3-56
Fonte: (BORGHERIN et al., 2007; STAIKOWSKY et al., 2008; STAIKOWSKY et al., 2009; REZZA et al., 2007).
Nota: Tabela compilada de uma srie de estudos.
12
A febre dura de poucos dias at uma semana. Pode ser contnua ou intermitente;
porm, a queda de temperatura no associada piora dos sintomas. Ocasionalmente,
pode ser associada a uma bradicardia relativa.
Sintomas articulares so comumente simtricos e ocorrem frequentemente nas mos e
nos ps, mas podem afetar articulaes mais proximais. Edema tambm pode ser visto e
frequentemente associado com tenossinovite. Os pacientes podem fcar incapacitados
devido dor, fragilidade, ao edema e rigidez, sendo incapazes de executar tarefas
normais ou ir ao trabalho, e podem fcar confnados devido a esses sintomas.
Exantemas normalmente ocorrem de dois a cinco dias aps o incio da febre
em aproximadamente metade dos pacientes. As erupes so tipicamente
maculopapulares, envolvendo o tronco e as extremidades, mas tambm podem incluir
as regies palmar, plantar e a facial. Tambm podem se apresentar como eritema
difuso que cede sob presso. Em crianas, as leses do tipo vesculo-bolhosas so as
manifestaes cutneas mais comuns.
No h achados hematolgicos patognomnicos signifcativos observados em
infeces por CHIKV. Achados laboratoriais anormais podem incluir trombocitopenia
leve (>100.000/mm3), leucopenia e testes de funo heptica elevados. A taxa de
sedimentao de eritrcitos e a protena C-reativa esto frequentemente elevadas.
Raramente formas graves da doena podem ocorrer com manifestaes atpicas.
Mortes relacionadas infeco por CHIKV so incomuns. Entretanto, um aumento
na taxa de bito absoluto foi relatado durante as epidemias de 2004-2008 na ndia e
na Ilha Maurcio.
Doena subaguda e crnica
Aps os primeiros dez dias, a maioria dos pacientes sentir uma melhora na sade
geral e na dor articular. Porm, aps este perodo, uma recada dos sinais pode
ocorrer com alguns pacientes reclamando de vrios sintomas reumticos, incluindo
poliartrite distal, exacerbao da dor em articulaes e ossos previamente feridos e
tenossinovite hipertrfca subaguda nos punhos e tornozelos. Isso muito comum
entre dois e trs meses aps o incio da doena. Alguns pacientes tambm podem
desenvolver distrbios vasculares perifricos, como a sndrome de Raynaud. Alm
dos sintomas fsicos, a maioria dos pacientes reclama de sintomas depressivos,
cansao geral e fraqueza.
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A doena crnica defnida por sintomas que persistem mais de trs meses. A
frequncia de pessoas relatando sintomas persistentes varia substancialmente por
estudo e pela quantidade de tempo decorrido entre o seu incio e o tratamento.
Estudos da frica do Sul mostraram que 12%-18% dos pacientes tero sintomas
persistentes de 18 meses a 3 anos. Em estudos mais recentes na ndia, a proporo de
pacientes com sintomas persistentes dez meses aps o incio da doena foi de 49%.
Dados da Ilha Runion demonstraram que 80%-93% dos pacientes se queixam de
sintomas persistentes trs meses aps o incio da doena; o que diminui para 57% aos
15 meses e 47% aos dois anos. (F. Simone, Departamento de Doenas Infecciosas e
Medicina Tropical, Hospital Militar de Laveran, Paris, Frana, comunicao pessoal).
O sintoma persistente mais comum artralgia infamatria nas mesmas articulaes
afetadas durante os estgios agudos. Geralmente, no h mudana signifcante em
testes laboratoriais e nas radiografas das reas afetadas. Porm, alguns indivduos
desenvolvem artropatia/artrite semelhante artrite reumatoide ou artrite psoritica.
Outros sintomas da fase crnica da doena podem incluir cansao e depresso
6.
Fatores de risco para a no recuperao so: idade avanada (maiores de 65 anos),
problemas de articulao preexistentes e doenas agudas mais graves.
14
2.2 Manifestaes atpicas
Embora a maioria das infeces por CHIKV resultem em febre e artralgias, manifestaes
atpicas podem ocorrer decorrentes dos efeitos diretos do vrus, resposta imunolgica
e/ou toxicidade dos medicamentos (Quadro 1).
Quadro 1 Manifestaes atpicas da infeco por CHIKV
Sistema Manifestaes Clnicas
Neurolgico Meningoencefalite, encefalopatia, convulses, sndrome
de Guillain-Barr, sndrome cerebelar, paresia, paralisia,
neuropatia.
Ocular Neurite ptica, iridociclite, episclerite, retinite, uvete.
Cardiovascular Miocardite, pericardite, insuficincia cardaca, arritmias,
instabilidade hemodinmica.
Dermatolgico Hiperpigmentao fotossensvel, lcera aftosa
intertriginosa, dermatose vesculo-bolhosa.
Renal Nefrite, insuficincia renal aguda.
Outro Discrasias hemorrgicas, pneumonia, insuficincia
respiratria, hepatite, pancreatite, SSIHA,
hipoadrenalismo.
Fonte: Adaptado por Rajapakse et al.
Certas manifestaes atpicas so mais comuns em certos grupos. Por exemplo,
meningoencefalite e dermatose vesculo-bolhosa so mais observadas em crianas e
bebs, respectivamente.
15
2.3 Grupos de risco
CHIKV pode afetar indivduos de todas as idades e ambos os sexos. Entretanto, a
apresentao clnica conhecida por variar de acordo com a idade, sendo a muito jovem
(neonatal) e a idade avanada os perodos considerados como fator de risco para as
doenas mais graves. Alm da idade, as comorbidades (doenas subjacentes) tambm
vm sendo identifcadas como fator de risco para pior evoluo da doena.
A maioria das infeces por CHIKV que ocorre durante a gravidez no resulta na
transmisso do vrus para o feto. Existem, porm, raros relatos de abortos espontneos
aps a infeco maternal por CHIKV. O risco maior de transmisso parece ser quando
mulheres so infectadas durante o perodo de intraparto. Bebs so tipicamente
assintomticos ao nascimento e ento desenvolvem febre, dor, erupo cutnea e edema
perifrico. Aqueles infectados durante o perodo intraparto podem tambm desenvolver
doenas neurolgicas (por exemplo, meningoencefalite, leses de substncia branca,
edema cerebral e hemorragia intracraniana), sintomas hemorrgicos e doena do
miocrdio. Anormalidades laboratoriais incluram testes de funo heptica aumentados,
plaquetas e contagem de linfcitos reduzidos e nveis de protrombina diminudos.
Neonatos que sofrem de doena neurolgica geralmente desenvolvem incapacidades em
longo prazo. No h evidncia de que o vrus seja transmitido atravs do leite materno.
Indivduos maiores de 65 anos tiveram uma taxa de mortalidade 50 vezes superior
quando comparados ao adulto jovem (menores de 45 anos de idade). Apesar de no ser
claro por que os adultos mais velhos tm um risco aumentado para doena mais grave,
pode ser devido frequncia de comorbidades ou resposta imunolgica diminuda.
16
2.4 Diagnstico diferencial
Febre com ou sem artralgia uma manifestao muito comum em vrias outras doenas.
CHIKV pode no ter manifestaes tpicas ou pode coexistir com outras doenas
infecciosas como a dengue ou a malria (Quadro 2).
Quadro 2 Doenas ou agentes no diagnstico diferencial de CHIKV
Agente ou doena Apresentao
Malria Periodicidade da febre e alterao de
conscincia.
Dengue Febre e dois ou mais dos seguintes:
dor retro-orbital ou ocular, cefaleia,
exantema, mialgia, artralgia, leucopenia
ou manifestaes hemorrgicas.
Leptospirose Mialgia severa localizada na panturrilha
com congesto/hemorragia conjuntival
ou subconjuntival com ou sem ictercia ou
oligria. Considerar histria de contato
com gua contaminada.
Infeces alphavirais (vrus Mayaro, vrus
Ross River, vrus Floresta de Barmah, vrus
Onyong nyong e vrus Sindbis)
Apresentao clnica semelhante ao
CHIKV; use histria de viagem e reas
sabidamente afetadas pelo vrus Mayaro
nas Amricas.
Artrite ps-infecciosa (inclusive febre
reumtica)
Artrite de uma ou mais, tipicamente
grandes articulaes devido a doenas
infecciosas tais como clamdia, shigella,
gonorreia, entre outras. Febre reumtica
(FR) vista mais frequentemente em
crianas como poliartrite migratria
predominantemente afetando grandes
articulaes. Considerar ttulo de ASO
e histria de amigdalite com critrio de
Jones para FR.
Artrite reumatoide juvenil Febre de incio sbito e envolvimento
articular subsequente em crianas.
17
Sobreposio e confuso com a dengue
CHIKV deve ser diferenciada da dengue, a qual tem um potencial para resultados muito
piores, incluindo a morte. As duas doenas podem ocorrer juntas no mesmo paciente.
Observaes de surtos prvios na Tailndia e na ndia tm demonstrado as principais
caractersticas que distinguem o CHIKV de dengue. Em CHIKV, choque ou hemorragia
grave raramente observado; o incio mais agudo e a durao da febre muito mais
curta. Tambm em CHIKV, exantema maculopapular mais frequente que na dengue
(Tabela 2). Embora as pessoas possam se queixar de dor corporal difusa, a dor muito
mais pronunciada e localizada nas articulaes e tendes em CHIKV, quando comparadas
a dengue.
Tabela 2 Comparao das caractersticas clnicas e laboratoriais de infeces do vrus de
Chikungunya e da dengue*
Caractersticas Clnicas
e Laboratoriais
Infeco pelo vrus
de Chikungunya
Infeco pelo vrus
da dengue
Febre (>102F ou 39C) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefaleia ++ ++**
Erupo cutnea ++ +
Discrasias hemorrgicas +/- ++
Choques - +
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Hematcrito elevado - ++
Trombocitopenia + +++
Fonte: Tabela modicada a partir de Staples; Breiman; Powers, 2009.
*
Frequncia mdia dos sintomas de estudos, onde as duas doenas foram diretamente comparadas entre pacientes que
procuravam ajuda; +++ = 70%-100% dos pacientes; ++ = 40%-69%; + = 10%-39%; +/- = <10%; - = 0%.
**
Geralmente retro-orbital.
18
3 LABORATRIO
19
3.1 Tipos de exames laboratoriais disponveis e amostras exigidas
Trs tipos principais de testes de laboratrio so utilizados para diagnosticar CHIKV:
isolamento do vrus, reao em cadeia da polimerase (RT-PCR) e sorologia. As amostras
colhidas durante a primeira semana aps o incio dos sintomas devem ser testadas por
dois mtodos: sorolgico (IgM e IgG ELISA) e virolgico (RT-PCR e isolamento). As
amostras so geralmente sangue ou soro, mas nos casos neurolgicos com caractersticas
meningoencefalticas, lquido crebro-espinhal tambm podem ser coletados. Para
a deteco do vrus por isolamento e por RT-PCR a partir de tecidos e/ou rgos a
informao limitada. Na suspeita de casos fatais, a deteco de vrus pode ser testada
nas amostras disponveis.
A seleo do teste laboratorial adequado baseia-se na origem da amostra (humana ou
coleta de mosquitos) e na data de incio dos sintomas, no caso de seres humanos.
O isolamento do vrus
O isolamento do vrus pode ser realizado em mosquitos coletados no campo ou em
amostras de soro na fase aguda (8 dias). O soro obtido de sangue total colhido durante
a primeira semana de doena deve ser transportado refrigerado (entre 2C-8C ou gelo
seco) o mais rapidamente possvel (dentro de 48 horas) para o laboratrio, para ser
inoculado em uma linhagem de clulas sensveis ou uso de camundongos. CHIKV
produzir efeitos citopticos tpicos dentro de trs dias aps a inoculao em uma
variedade de linhagens de clulas, incluindo clulas Vero, BHK-21, e as clulas HeLa.
O isolamento do vrus pode ser realizado em frascos T-25 ou frascos estreis (veja
Apndice A). No entanto, dados recentes sugerem que o isolamento em frascos estreis
mais sensvel e produz efeitos citopticos (CPE) antes de isolamento comparado com
frascos tradicionais. O isolamento de CHIKV deve ser confrmado por IFI utilizando
antissoro CHIKV especfco ou por RT-PCR do sobrenadante de cultura ou de suspenso
de crebro de rato. O isolamento do vrus s pode ser realizado em laboratrios BSL-3
para reduzir o risco de transmisso viral.
20
RT-PCR
Diversos ensaios de RT-PCR para a deteco de RNA CHIKV foram publicados na
literatura. PCR em tempo real com ensaios fechados devem ser utilizados devido sua
maior sensibilidade e menor risco de contaminao. O Laboratrio de Diagnstico no
Center for Disease Control and Prevention (CDC), Division of Vector-borne Diseases
(DVBD), rotineiramente utiliza o ensaio publicado no Apndice B que demonstra uma
sensibilidade de menos de 1 PFU ou 50 cpias do genoma. Soro de sangue total utilizado
para os testes de PCR, assim como o isolamento do vrus.
Testes sorolgicos
Para o diagnstico sorolgico, o soro obtido a partir de sangue total utilizado em
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) e o teste de neutralizao por reduo de
placas (PRNT). A amostra de soro (ou sangue) deve ser transportada entre 2C-8C, sem
congelamento. O diagnstico sorolgico pode ser feito pela demonstrao de anticorpos
IgM especfcos para CHIKV ou por um aumento de quatro vezes no ttulo de PRNT em
amostras da fases aguda e convalescente. Anticorpos IgM especfcos para CHIKV so
demonstrados pela utilizao de tcnicas que detectam o anticorpo imunoglobulina M
(IgM) como o ELISA de captura (MAC-ELISA) seguida do PRNT (protocolos detalhados
para IgM e IgG ELISA esto apresentados no Apndice C). O PRNT necessrio para
confrmar os resultados do MAC-ELISA pelo fato de reatividade cruzada no MAC-
-ELISA entre alguns membros do sorogrupo do vrus da Floresta Semliki (SFV) ter sido
observado. Testes de PRNT, utilizado para confrmar o MAC-ELISA ou demonstrar um
aumento de quatro vezes em amostras nas fases aguda e convalescente, deve sempre
incluir outros vrus dentro do sorogrupo SFV (como por exemplo, o vrus Mayaro) para
validar a especifcidade da reatividade. Em situaes em que o ensaio PRNT no estiver
disponvel, outros testes sorolgicos (por exemplo, inibio da hemaglutinao) podem
ser usados para identifcar uma infeco recente com alfavrus, porm PRNT necessrio
para confrmar uma infeco recente com CHIKV.
21
O soro da fase aguda deve ser coletado imediatamente aps o incio da doena e o soro
na fase convalescente entre 10 e 14 dias aps. O IgM especfco do CHIKV e anticorpos
neutralizantes normalmente se desenvolvem no fnal da primeira semana de doena.
Portanto, para excluir defnitivamente o diagnstico, as amostras na fase convalescente
devem ser obtidas em pacientes cujas amostras na fase aguda testem negativas.
Coleta, armazenamento e transporte de amostras
Coleta apropriada, tratamento, armazenamento e transporte das amostras so aspectos
essenciais do diagnstico laboratorial.
Coleta de amostras para sorologia, isolamento e diagnstico molecular
Amostra: Soro
Tempo de coleta
Fase aguda: dentro dos primeiros oito dias de doena; fase convalescente: entre 10 e 14
dias aps a coleta da amostra em fase aguda.
Para a coleta de soro:
Coletar assepticamente 4-5 ml de sangue venoso em um tubo ou um frasco.
Deixar o sangue coagular em temperatura ambiente e centrifugar a 2.000 rpm para
separao do soro. Coletar o soro em um frasco limpo e seco.
Todas as amostras clnicas devem ser acompanhadas das informaes clnicas e
epidemiolgicas dos indivduos.
22
Outros tipos de amostras para investigao laboratorial
Espcimes: Lquido crebro-espinhal em casos de meningoencefalite
O lquido sinovial na artrite com derrame
Autpsia material soro ou tecidos disponveis
[Nota: Os mosquitos coletados em campo tambm sero tratados usando as mesmas
tcnicas descritas aqui].
Transporte das amostras:
O transporte das amostras para o laboratrio deve ser a 2C-8C (caixa com gelo), o
mais rapidamente possvel.
No congelar o sangue total, pois a hemlise pode interferir no resultado do teste
de sorologia.
Se mais de 24 horas de atraso ocorre antes de amostras serem enviadas para o
laboratrio, o soro deve ser separado e armazenado em temperatura refrigerada.
As amostras de soro para isolamento viral e o diagnstico molecular devem ser
armazenados congelados (ou a -20C para armazenamento de curto prazo ou a -70C
para armazenamento de longo prazo).
23
3.2 Vigilncia laboratorial
O Quadro 3, a seguir, descreve os testes ideais a serem realizados em diversos contextos
epidemiolgicos.
Quadro 3 Vigilncia laboratorial de vrus Chikungunya em um cenrio epidemiolgico
Cenrio Epidemiolgico Testes a serem realizados Amostras para testar
Nenhum sinal de
transmisso
IgM ELISA, IgG ELISA Todas as amostras de
pacientes apresentando
doena clinicamente
compatvel.
Protocolo Unidades
Sentinelas que utilizam o
teste Ns1 para dengue.
Doena CHIKV suspeita IgM ELISA, IgG ELISA, RT-PCR
em tempo real, isolamento
de vrus, PRNT
Todas as amostras de
pacientes apresentando
doena clinicamente
compatvel.
Protocolo Unidades
Sentinelas que utilizam o
teste Ns1 para dengue.
Transmisso continuada IgM ELISA, IgG ELISA, RT-PCR
em tempo real; isolamento
de vrus limitada
10% de amostras de casos
clssicos de CHIKV.
Amostras de todos os
casos atpicos e/ou graves.
Grupos de risco: maiores
de 65 anos, menores de 15
anos, gestantes e pacientes
com comorbidades.
Epidemias peridicas (uma
vez que CHIKV foi detectado
em uma rea) ou vigilncia
ativa em reas prximas a
transmisso de CHIKV
IgM ELISA, IgG ELISA, RT-PCR
em tempo real; isolamento
limitado de vrus
10% de amostras de casos
clssicos de CHIKV.
Amostras de todos os
casos atpicos e/ou graves.
Grupos de risco: maiores
de 65 anos, menores de 15
anos, gestantes e pacientes
com comorbidades.
Fonte: Adaptado de Centres for Disease Control and Prevention/CDC e Organizao Pan-Americana da Sade.
24
3.3 Interpretao e comunicao dos resultados
Viremia e resposta de anticorpos tpicos de seres humanos so ilustradas na Figura 2,
e a Tabela 3 descreve os resultados tpicos de amostras de teste em vrios intervalos
de tempo.
Tabela 3 Resultados tpicos das amostras testadas em vrios intervalos de tempo
aps infeco
Dias aps o incio
da doena
Teste de vrus Teste de anticorpos
Dia 1-3
RT-PCR = Positivo
Isolamento = Positivo
IgM = Negativo
PRNT = Negativo
Dia 4-8
RT-PCR = Positivo
Isolamento = Negativo
IgM = Positivo
PRNT = Negativo
>Dia 8
RT-PCR = Negativo
Isolamento = Negativo
IgM = Positivo
PRNT = Positivo
25
Figura 2 Viremia e resposta imune seguida de infeco por vrus Chikungunya
Os resultados dos seguintes testes laboratoriais confrmariam uma infeco recente com
CHIKV:
Isolamento da CHIKV, incluindo a identifcao e confrmao (IFA, RT-PCR
ou sequenciamento).
Deteco de RNA de CHIKV por RT-PCR em tempo real.
Identifcao de um resultado positivo de IgM em um paciente com sintomas
agudos de CHIKV, seguido da demonstrao de anticorpos especfcos para CHIKV
determinado pelo PRNT com vrus nos sorogrupo SFV.
Demonstrao de soro converso ou um aumento de quatro vezes no PRNT, HI,
ou ttulos de ELISA (novamente usando outros vrus do sorogrupo SFV) entre as
amostras nas fases aguda e convalescente.
A comunicao de casos autctones para a OMS deve ser relatada de acordo com o
Regulamento Sanitrio Internacional (ver Seo 6F).
-14 to -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2
20
26
4 MANEJO DOS CASOS
27
4.1 Tratamento
No h tratamento antiviral especfco para CHIKV. Tratamento sintomtico
recomendado aps a excluso de condies mais graves tais como malria, dengue e
infeces bacterianas.
Doena aguda
O tratamento sintomtico ou de suporte, consistindo de repouso e uso de acetaminofeno
ou paracetamol para aliviar a febre, e ibuprofeno, naproxeno ou outro anti-infamatrio
no hormonal para aliviar o componente artrtico da doena. Uso de aspirina no
recomendado devido ao risco de hemorragia em um baixo nmero de pacientes e risco
de desenvolvimento de sndrome de Reye em crianas menores de 12 anos de idade. Em
pacientes com dor articular severa que no cede com anti-infamatrios no hormonais,
o uso de narcticos (morfna) ou corticosteroides de curto prazo podem ser indicados
aps avaliar o risco-benefcio desses tratamentos. Pacientes devem ser orientados a
ingerir lquidos em abundncia a fm de recuperar fuido perdido por sudorese, vmitos
e outras perdas imensurveis.
Doena subaguda e crnica
Se por um lado a recuperao da febre do Chikungunya o resultado esperado, a
convalescncia pode ser prolongada (algumas vezes at um ano ou mais) e dor articular
persistente pode exigir gerenciamento, incluindo terapia anti-infamatria prolongada.
Embora um estudo mais antigo tenha sugerido que fosfato de cloroquina oferea algum
benefcio, um estudo recente duplo-cego controlado por placebo e randomizado concluiu
que este agente no apresenta benefcio no tratamento de sintomas articulares. Artrite
perifrica debilitante com tendncia a persistir por meses, se refratria a outros agentes,
pode ocasionalmente responder a corticosteroides de curto prazo. A fm de limitar o uso
de corticosteroides orais, injees locais (intra-articulares) de corticosteroides ou anti-
infamatrios no hormonais tpicos podem ser usados. Em pacientes com sintomas
articulares refratrios, terapias alternativas tais como metotrexate podem ser avaliadas.
Alm de farmacoterapia, casos de artralgia prolongada e rigidez articular podem
se benefciar de um programa de fsioterapia graduada. Movimentao e exerccio
leve tendem a melhorar a rigidez articular matinal e dor, mas exerccio intenso pode
exacerbar os sintomas.
28
4.2 Capacidade assistencial e hospitalar a surtos epidmicos
No pico de um surto epidmico recente, 47 mil casos suspeitos foram identifcados,
em apenas uma semana, em uma populao de 766 mil habitantes. Adicionalmente,
pode haver uma acumulao de pacientes com sintomas buscando assistncia de longo
prazo. Com tal volume potencial de casos por semana, enormes demandas sobre o
sistema de sade so esperadas durante surtos da doena. Sistemas de triagem devem
ser considerados em vrios nveis de assistncia a fm de facilitar o fuxo de pacientes
durante um surto.
Antes da introduo do CHIKV, os seguintes itens devem ser considerados (adaptados
do Plano de Pandemia por Infuenza da Organizao Pan-americana da Sade e do Health
and Human Services (HHS), nos Estados Unidos):
Desenvolver e implementar mtodos para identifcar e investigar a introduo do
CHIKV utilizando sistemas de vigilncia existentes (Unidades Sentinelas, Ambulatrio
de Viajantes e Sociedades Mdicas).
Informar profssionais de sade e ofciais de sade pblica sobre a ameaa potencial do
CHIKV e capacit-los sobre a apresentao clnica, o diagnstico e o gerenciamento
dos casos em unidades de assistncia mdica.
Desenvolver estruturas de planejamento e tomada de decises em unidades de sade
para responder a um potencial surto.
Desenvolver planos institucionais para abordar vigilncia, comunicaes hospitalares,
capacitaes, triagem e avaliao clnica, acesso a unidades de sade, sade
ocupacional, capacidade para surto (a leitos e acesso assistncia mdica), cadeia
de suprimentos e acesso a necessidades crticas de inventrio.
29
Aps a introduo do CHIKV em uma rea, unidades de sade devem:
Ativar planos de contingncia com assistncia do Ministrio da Sade.
Garantir comunicao rpida e frequente dentro de unidades de sade e entre
unidades de sade e secretarias de sade.
Implementar planos de capacidade em surto que abordem fora de trabalho,
capacidade de leitos, suprimentos durveis e perecveis e continuao de servios de
sade essenciais (ver seo sobre Planejamento em Sade no Plano de Pandemia por
Infuenza da Opas e do HHS para maiores detalhes).
Princpios de orientao para o manuseio do estgio agudo da doena foram previamente
descritos, em detalhes, na publicao da Organizao Mundial da Sade (OMS)
Guidelines on Clinical Management of Chikungunya Fever. Informaes-chave, incluindo
consideraes sobre triagem desse documento, so sumarizadas a seguir.
Quem deve procurar assistncia hospitalar?
Qualquer pessoa com sinais neurolgicos ou sintomas incluindo irritabilidade,
sonolncia, cefaleia severa ou fotofobia.
Qualquer pessoa com dor torcica, falta de ar ou vmitos persistentes.
Qualquer pessoa com febre persistindo por mais de cinco dias (indicativo de outra
doena como a dengue).
Qualquer pessoa que desenvolva qualquer um dos seguintes sintomas, especialmente
uma vez encerrada a febre:
Dor severa intratvel
Tontura, fraqueza extrema ou irritabilidade
Extremidades frias, cianose
Fluxo urinrio diminudo
Qualquer sangramento sob a pele ou atravs de algum orifcio
Mulheres grvidas no ltimo trimestre, recm-nascidos e pessoas com comorbidades,
pois essas pessoas ou seus recm-nascidos possuem maior risco de doena severa.

30
Triagem no primeiro ponto de contato (Ateno primria ou ambulatrio/
unidade de urgncia)
Afastar a possibilidade de outras doenas por histrico, exame fsico e investigao
laboratorial incluindo, mas no limitado, o hemograma, os testes de funo heptica e
os eletrlitos. Deve-se avaliar com cuidado a presena de sinais de alerta para dengue
grave ou malria. Se presente, referir o paciente imediatamente assistncia hospitalar.
Avaliar estado de hidratao e fornecer reidratao adequada, conforme necessrio.
Avaliar estado hemodinmico e estabilizar o paciente. Referir imediatamente
pacientes com repercusso capilar defasada, pulso fno, hipotenso, oligria, sensrio
alterado ou manifestaes hemorrgicas.
Tratar sintomaticamente (paracetamol/acetaminofeno).
Para aqueles com dor articular prolongada (trs dias aps tratamento sintomtico)
considerar gerenciamento mais agressivo da dor, com agentes tais como morfna e
corticosteroides de curto prazo.
Considerar referncia para pacientes de maior risco a uma evoluo insatisfatria
(pessoas acima de 60 anos, aqueles com doena crnica, gestantes e crianas).
Coletar amostra de sangue para teste sorolgico para CHIKV e outras doenas no
diagnstico diferencial (por exemplo, vrus da dengue).
Triagem no nvel secundrio (hospital local ou regional)
Tratar sintomaticamente (de acordo com os tratamentos acima mencionados).
Investigar o paciente para insufcincia renal, sinais e sintomas neurolgicos,
insufcincia heptica, doena cardaca, trombocitopenia e malria.
Avaliar o estado hemodinmico e de hidratao e fornecer suporte de cuidados
adequados e reidratao, conforme necessrio.
Considerar puno lombar em caso de suspeita de meningite.
Coletar amostra de sangue para teste sorolgico para CHIKV e outras doenas no
diagnstico diferencial (por exemplo, vrus da dengue).
31
Revisar histrico clnico e avaliar se o paciente tem sinais de alerta para dengue grave.
Se presentes, administrar suporte de cuidados em uma unidade que possa monitorar
sinais vitais de acordo com o protocolo de manejo de pacientes com suspeita de
dengue do MS.
Encaminhar para uma unidade assistencial avanada os seguintes caos: gravidez,
oligria/anria, hipotenso refratria, sangramento clnico signifcativo, sensrio
alterado, meningoencefalite, febre persistente de mais de uma semana de durao e
sinais de descompensao de doenas de base.
Triagem no nvel tercirio (centros avanados ou centros com especialistas
em doenas infecciosas)
Garantir que todos os procedimentos acima tenham sido seguidos e que uma equipe
mdica extensa esteja disponvel para acompanhar o manuseio de pacientes com
doena grave ou atpica.
Coletar amostra de sangue para sorologia e/ou reao em cadeia de polimerase via
transcriptase reversa (RT-PCR).
Considerar a possibilidade de outras doenas reumticas (artrite reumatoide, gota,
febre reumtica) ou infecciosas (meningoencefalite viral ou bacteriana).
Tratar complicaes graves (desordem hemorrgica com componentes do sangue,
insufcincia renal com dilise).
Avaliar incapacidades e recomendar procedimentos de reabilitao.
32
Dada a severidade da dor e o potencial de longo prazo devido ao CHIKV, a assistncia
psicolgica deve estar disponvel e considerada no desenvolvimento de protocolos,
equipes e centros de tratamento de dor crnica.
Autpsias devem ser consideradas em todos os bitos com o envolvimento de patologistas.
4.3 Segurana de sangue, rgos e tecidos
A transmisso sangunea possvel. H casos documentados de infeco em pessoal de
laboratrio que manusearam sangue infectado e de um profssional de sade que retirou
amostra de sangue de um paciente infectado. Esses casos suportam a opinio de que o
CHIKV capaz de se transmitir por meio de componentes do sangue.
A fm de determinar o impacto do CHIKV na segurana dos suprimentos de sangue,
considerar:
1. Incidncia de viremia em doadores de sangue (a qual pode variar dependendo do
perodo do surto).
2. Impacto clnico em receptores de transfuso que se tornem infectados.
3. Disponibilidade de medidas para reduzir transmisso por transfuso (por exemplo,
teste de amplifcao de cidos nuclicos (NAT) ou terapia fotodinmica de inativao
de micro-organismos).
4. Disponibilidade de fornecimento alternativo de sangue (de reas no afetadas).
5. Custos associados a estas medidas.
33
Alm de solicitar que a comunidade de assistncia mdica local promova o uso adequado
de componentes do sangue, possveis consideraes em relao segurana do sangue
em reas com CHIKV devem incluir:
Continuar a obter doaes de sangue de cidados locais at que se atinja uma
inaceitvel incidncia ou prevalncia* de infeco na comunidade.
Realizar triagem de doadores de sangue para sintomas antes da doao.
Solicitar aos doadores que relatem qualquer doena que ocorra aps a doao e
ao mesmo tempo manter guardado o sangue doado por vrios dias (2-5), antes da
liberao.
Se possvel, interromper qualquer doao sangunea na rea sabidamente afetada por
CHIKV e obter componentes de sangue de reas no afetadas.
Instituir triagem para CHIKV (por exemplo, NAT) no suprimento sanguneos. Este
procedimento requer uma plataforma preexistente e liberao regulamentar, sendo
provavelmente indisponvel na maior parte das reas.
* A ser determinado por bancos de sangue e ofciais de sade pblica do local.
Medidas semelhantes devem ser consideradas em transplantes de rgos e tecidos (enxertos).
34
5 VIGILNCIA E RESPOSTA AO SURTO
35
O principal objetivo da vigilncia detectar, em tempo adequado, casos de CHIKV nas
Amricas. A deteco precoce permitir resposta adequada, caracterizao do surto e
identifcao das cepas virais em circulao.
5.1 Modos de vigilncia
1. Fase de preparao
Reforar centros sentinelas de vigilncia febril existentes com a habilidade de detectar
casos de CHIKV. Uma porcentagem de pacientes que se apresentam com febre e artralgia
de etiologia desconhecida (por exemplo, com teste negativo para malria ou dengue),
deve ser testada para CHIKV nos laboratrios de referncia nacional (ver Seo 4 para
mais detalhes em relao ao laboratrio de vigilncia diagnstica proposto).
2. Fase de resposta
Introduo
Uma vez que um caso autctone de CHIKV for detectado, uma profunda investigao
epidemiolgica deve ser conduzida a fm de:
acompanhar a propagao do vrus;
monitorar possvel introduo em reas circunjacentes;
descrever caractersticas epidemiolgicas e clnicas-chave;
avaliar severidade clnica e impacto na sociedade (dias de trabalho perdidos,
fechamento de escolas etc.);
identifcar fatores de risco para infeco ou doena severa;
identifcar linhagens circulantes de CHIKV.
Essas aes so a base para o desenvolvimento de medidas de controle efetivas.
Vigilncias ativa, passiva e laboratorial devem ser usadas para calcular e monitorar
indicadores tais como: incidncia, taxa de propagao, taxa de hospitalizao (por
infeco), proporo de casos severos, taxa de mortalidade e taxa de incapacitao.
36
Transmisso sustentada
Uma vez que o vrus tenha sido identifcado por todo um pas, a diminuio dos nveis
de teste e de vigilncia ativa pode ser considerada (ou seja, testar apenas uma frao de
casos suspeitos dependendo da capacidade laboratorial, casos atpicos ou severos, recm-
nascidos, casos em novas regies), a fm de evitar custos desnecessrios em regies com
recursos limitados. Porm, vigilncia contnua deve ser persistida a fm de monitorar
mudanas na epidemiologia e na ecologia da transmisso do CHIKV. Qualquer mudana
na vigilncia a nvel nacional deve ser imediatamente comunicada aos demais parceiros
de vigilncia e de preveno, tais como especialistas de controle de vetores, para assegurar
a qualidade e a uniformidade dos dados coletados.
5.2 Deteco de casos
Profssionais de sade devem considerar CHIKV no diagnstico diferencial de indivduos
que apresentem febre e artralgias no explicadas por outra etiologia ou com apresentao
atpica, por exemplo, uma dengue de apresentao atpica com dor articular mais severa
ou conjuntivite. O ndice de suspeita deve ser maior no caso de viajantes ou aqueles que
entraram em contato com um viajante que tenha recentemente retornado de uma rea
com infeces por CHIKV (para obter informaes atualizadas sobre locais com surto
de infeces por CHIKV visite <www.who.int/csr/don/en/index.html> ou <wwwnc.cdc.
gov/travel/default.aspx>.
Pessoal de laboratrio deve considerar CHIKV, se houver uma baixa proporo de
amostras soropositivas, para uma etiologia com quadro clnico semelhante, tal como a
dengue, ou se houver certo nmero de amostras de tecido sinovial que sejam estreis em
cultura bacteriana.
Autoridades de sade pblica devem ser alertadas em relao a pequenos acmulos
de doena (febre e artralgia ou artrite) associado a um viajante de retorno de uma rea
endmica ou a um aumento no nmero de hospitalizaes por febre e artralgia ou artrite
em uma rea localizada em um curto perodo de tempo.
37
5.3 Denio de casos
Caso suspeito: um paciente com febre de incio sbito >38,5C e artralgia ou artrite intensa
no explicados por outras condies e residindo ou tendo visitado reas endmicas at
duas semanas antes do incio dos sintomas.
Caso confrmado: um caso suspeito com um dos seguintes testes especfcos para
diagnstico de CHIKV:
Isolamento viral.
Deteco de vrus de RNA por RT-PCR.
Deteco de IgM em uma nica amostra de soro (coletada durante a fase aguda ou
convalescente).
Aumento de quatro vezes no ttulo de anticorpos especfcos antiCHIKV (amostras
coletadas com pelo menos 2-3 semanas de diferena).
Critrio clnico epidemiolgico.
Uma avaliao da sensibilidade e da especifcidade do critrio clnico para infeco
por CHIKV foi feita durante um grande surto da doena. A combinao de febre e
poliartralgia teve a melhor sensibilidade e especifcidade de 84% e 89% respectivamente,
e permitiu a correta identifcao de 87% dos indivduos com confrmao sorolgica de
infeco por CHIKV.
5.4 Noticao de casos
No Brasil, a febre do Chikungunya uma doena de notifcao imediata de acordo com
o anexo II, da Portaria MS/GM n 2.472, de 31 de agosto de 2010. A ocorrncia de casos
suspeitos pode indicar um possvel surto, portanto as autoridades de sade pblica mais
prximas devem ser imediatamente notifcadas, de acordo com as recomendaes do
Regulamento Sanitrio Internacional. (Figura 3)
38
Figura 3 Esquema de noticao de uma suspeita de surto de CHIKV
Epidemiolgicos
Idealmente, relatrios epidemiolgicos devem ser estabelecidos a nvel nacional com o
suporte de autoridades de sade pblica locais e regionais. Aps a introduo do CHIKV
em uma rea, uma lista de casos suspeitos e laboratorialmente confrmados deve ser
mantida e atualizada diariamente. Os relatrios devem ser coordenados a nvel nacional
com o estabelecimento de uma lista baseada na web, se possvel, contendo algumas
variveis obrigatrias e variveis adicionais, conforme necessrio. Um formulrio de
notifcao padronizado, com dados demogrfcos e laboratoriais, deve ser desenvolvido
rapidamente e compartilhado com parceiros-chave a fm de facilitar a coleta de dados
(ver exemplo no Apndice D). Uma vez que um pas tenha identifcado transmisso
autctone dentro de suas fronteiras, seu centro de operaes de emergncias deve ser
ativado (sala de situao) para servir como uma fonte de rpida comunicao e tomada
de decises.
Caso
suspeito
Laboratrio Noticao
Negativo Positivo
Autoridade
de sade
local
Alertar controlde
de vetores
Autoridade
de sade
nacional
Excluir e considerar
outras etiologias
Caso
conrmado
Conrmar surto,
investigar e controlar
39
5.5 Regulamento Sanitrio Internacional e medidas de fronteira
Regulamento Sanitrio Internacional (RSI)
Um nico caso importado (ou seja, viajante) de CHIKV nas Amricas no deve
necessariamente constituir uma emergncia de sade pblica de importncia
internacional, de acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional; embora esse caso
deva ser minuciosamente investigado a fm de minimizar risco de introduo do CHIKV
no pas. Porm, a suspeita de transmisso autctone de CHIKV nas Amricas atende
aos critrios de emergncia de sade pblica de importncia internacional e deve ser
notifcado de acordo com o RSI (ver exemplo no Apndice E). Tal evento teria um impacto
signifcativo de sade pblica devido possibilidade de causar uma epidemia com altas
taxas de acometimento em uma populao imunologicamente suscetvel, e porque vetores
so sufcientemente abundantes para potencialmente permitir o estabelecimento do vrus
e transmisso durante o ano todo. O evento seria tambm incomum para as Amricas,
pois declararia o aparecimento de um patgeno previamente ausente e sinalizaria um
risco signifcativo de propagao internacional dado o montante de viagens entre pases
dentro das Amricas. Embora o CHIKV no leve a uma alta taxa de mortalidade, ele
causa altas taxas de morbidade associadas a artralgias persistentes que podem levar a
incapacidade e a reduo de produtividade. O estabelecimento do CHIKV em um pas-
-membro pode tambm afetar fontes de renda crticas, tais como o turismo. Por exemplo,
a Ilha Runion observou um declnio de 60% em turismo aps um surto de CHIKV.
Pases-membros devem garantir que qualquer caso suspeito de CHIKV, sem conexo
de viagem a outro pas, seja minuciosamente investigado e excludo da possibilidade
de transmisso interna de CHIKV. A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas)
recomenda que pases-membros devem considerar a notifcao compulsria de CHIKV
a fm de viabilizar e promover uma resposta em tempo hbil.
40
Medidas de fronteira
Fechamento de fronteiras devido suspeita de casos de CHIKV seria contraproducente,
no sendo recomendado pela Organizao Mundial da Sade e inconsistente com a RSI,
a qual enfatiza deteco e conteno na nova fonte de transmisso em vez de controlar
pontos de entrada. Os custos associados triagem por CHIKV em pontos de entrada
superam os benefcios. A triagem insufcientemente sensvel e especfca, e muito cara
para ser considerada uma ferramenta na preveno da introduo e na propagao de
CHIKV. A previso da prevalncia baixa entre viajantes provenientes de reas no mundo
com atividade de CHIKV, os sintomas so no especfcos e o valor preditivo positivo
da triagem seria baixo. A experincia relatada de triagem de entrada para CHIKV, em
Taiwan, valida este argumento. Em 2006, mais de 11,7 milhes de passageiros chegaram a
Taiwan. Entre estes passageiros, 6.084 foram identifcados com febre por meio do uso de
cmeras de imagem trmicas com infravermelho; exames laboratoriais, tambm nesses
passageiros, detectaram 44 casos de dengue, 13 casos de shigella, 1 caso de malria,
1 caso de febre paratifoide e 1 caso de CHIKV (JW Hsieh, Centro de Controle de Doenas,
Ministrio da Sade, Taiwan, comunicao pessoal, 2007).
Algumas jurisdies, fora das Amricas, instituram atividades de abatimento de
mosquitos em aeroportos internacionais e aplicao de adulticidas na cabine dos
passageiros de voos de chegada internacional, como medida de preveno contra a
importao de dengue. Entretanto, mosquitos infectados por vrus chegando a aeronave
de passageiros no so considerados fontes signifcativas para a maioria das importaes
de arbovrus. Para arboviroses com um ciclo de transmisso humano-mosquito-humano,
a fonte de importao viral mais importante o viajante virmico. Em uma regio como
as Amricas, onde vetores competentes j esto presentes na maioria dos pases, medidas
de abatimento de mosquitos e a vigilncia de vetores predominantemente focadas em
aeroportos e portos internacionais, com a inteno de prevenir a importao de CHIKV,
podem ser implementadas por autoridades nacionais, mas no so recomendadas pela
Opas. Semelhantemente, na presena de casos de CHIKV e transmisso viral local,
no h necessidade de se colocar quaisquer restries nas bagagens, carga, contineres,
bens e/ou encomendas postais, alm das prticas usuais, a fm de evitar interferncias
desnecessrias no trfco internacional na ausncia de qualquer benefcio especfco para
a sade pblica. Entretanto, recomendvel estabelecer comunicaes entre autoridades
de sade pblica e operadores de transporte (mar e ar, carga e passageiros) e outras
organizaes porturias, no caso de haver necessidade de implementar uma campanha
de comunicao a respeito do CHIKV.
41
Pases podem decidir distribuir orientaes de controle sanitrio de viajantes para
viajantes internacionais, se houver uma preocupao quanto transmisso de CHIKV
ou se a transmisso ativa houver sido detectada. Esta informao ofereceria orientaes
aos viajantes sobre como reduzir o risco de contgio pelo CHIKV, a fm de seguir passos
com o objetivo de reduzir a chance de serem picados por mosquitos ou para procurar
diagnstico precoce na presena de sintomas e sinais compatveis com CHIKV.
Ser importante monitorar padres de viagens areas entre pases onde o CHIKV est
circulando e qualquer pas ou regio das Amricas a fm de identifcar reas de maior
risco introduo do vrus. Em uma anlise preliminar que foi limitada ao uso de
dados de voos diretos, dados de voos comerciais agendados mostraram que pases que
importavam CHIKV tm 23 vezes mais assentos de passageiros agendados que pases
que no importavam CHIKV originando de pases com atividade de CHIKV (CDC,
dados no publicados). Anlise subsequente usando dados especfcos de passageiros, que
incluem conexes e volume real de passageiros, poderiam fornecer informaes mais
precisas nas quais se basearia em uma avaliao de risco importao de CHIKV.
6 VIGILNCIA E CONTROLE DO VETOR
43
Na ausncia de uma vacina efcaz contra o vrus Chikungunya (CHIKV), a nica
ferramenta disponvel para prevenir a infeco a reduo do contato homem-vetor.
Os principais vetores da CHIKV so o Ae. aegypti e o Ae. albopictus. O Ae. aegypti o
vetor principal nas reas da frica, onde o vrus considerado endmico. No entanto, o
Ae. albopictus foi incriminado durante as epidemias recentes, aps a introduo do vrus
na Europa temperada e algumas reas tropicais do Oceano ndico. Estes surtos foram
associados com a adaptao de cepas CHIKV ao Ae. albopictus. Ambos, Ae. aegypti e Ae.
albopictus esto presentes nas Amricas (fguras 4 e 5). Ae. aegypti, provavelmente ser o
mais importante vetor em reas urbanas, e Ae. albopictus, provavelmente desempenhar
um papel mais signifcativo em reas temperadas e nas reas onde est bem estabelecido.
Ambos os mosquitos podem, potencialmente, transmitir o vrus em uma variedade de
reas geogrfcas do continente a partir da introduo de pessoas em viremia. Portanto,
os esforos para o planejamento de controle de vetores devem concentrar-se na supresso
de ambas as populaes de Ae. aegypti e Ae. albopictus para evitar a possibilidade de
estabelecimento do CHIKV, e lanar as bases para as intervenes de emergncia no caso
de um surto.
44
Figura 4 Distribuio de Ae. aegypti nas Amricas
Fonte: (ARIAS, 2002, adaptado).
45
Figura 5 Distribuio aproximada de Ae. albopictus nas Amricas
Fonte: (BENTO et al., 2007, adaptado).
46
Existem algumas diferenas signifcativas entre Ae. aegypti e Ae. albopictus que devem
ser consideradas no desenvolvimento de vigilncia e de procedimentos de controle. Ae.
aegypti est mais estreitamente associado com o homem e as suas casas, alimentando-
-se preferencialmente em seres humanos. O mosquito adulto Ae. aegypti encontra-se,
geralmente, dentro dos domiclios humanos e outros tipos de imveis onde a presena
humana frequente nas cidades e os habitat das larvas so, frequentemente, recipientes
localizados nesses mesmos ambientes ou ao seu redor. O Ae. albopictus se alimenta tambm
de humanos, mas pode utilizar uma gama mais ampla de hospedeiros. Normalmente suas
larvas so depositadas no peridomiclio, bem como em habitat naturais ou modifcados
adjacentes. Algumas populaes de Ae. albopictus demonstraram poder hibernar no
estgio de ovo e, portanto, serem capazes de ocupar regies mais temperadas que Ae.
aegypti. Essas espcies tm diferentes caractersticas morfolgicas, e a identifcao de
espcimes coletados durante os programas de vigilncia e de controle nas Amricas pode
ser facilmente realizada.
Quando o vetor transmissor for o Ae. aegypti, um programa operacional de controle
da dengue efcaz fornece a base da preparao para o combate ao CHIKV. Porm, nas
localidades onde o Ae aegypti se torne escasso, devido s medidas de controle, o Ae
albopictus pode assumir o papel de transmissor e, neste caso, as medidas de controle
devem ser diferenciadas, uma vez que a proliferao deste mosquito ocorre em
habitat peridomiciliares, bem como nos habitat naturais ou modifcados adjacentes.
Recomendaes para vigilncia e controle desenvolvidas para a gesto de dengue
podem ser utilizadas e implementadas a fm de responder a uma introduo do CHIKV.
Programas de controle bem-sucedidos requerem uma equipe de profssionais e tcnicos
bem treinados e recursos fnanceiros sufcientes. Alm disso, um programa independente
de avaliao da qualidade deve ser incorporado ao manejo integrado de vetores (MIV).
Para ser bem-sucedido, o programa de MIV do CHIKV deve incluir a participao
intersetorial (colaborao) em todos os nveis de governo e entre sade, educao, meio
ambiente, desenvolvimento social e as agncias de turismo. Os programas MIV tambm
se benefciam da participao de ONGs e de organizaes privadas. A comunidade
deve ser informada sobre o programa de controle do CHIKV, a fm de ser mobilizada.
A participao comunitria um componente essencial do MIV. Uma estratgia MIV
deve ser desenvolvida e estar em funcionamento antes da introduo do CHIKV para
ser efcaz.
47
6.1 Reduzir o risco de CHIKV
Componentes de um programa MIV para reduzir o risco do CHIKV incluem:
1. Controle de vetores e identicao de reas de alto risco
Em reas onde a dengue endmica, uma anlise retrospectiva de transmisso do vrus
DEN nos anos anteriores deve ser efetuada durante a fase de planejamento para o CHIKV,
a fm de fornecer uma indicao das reas em que o CHIKV poder circular (dada a
semelhana entre os ciclos de transmisso desses vrus), no entanto, o vrus CHIKV
poder se comportar de forma diferente do vrus DEN; reas onde a incidncia de casos
de dengue so elevadas podem no ter altas incidncias para Chikungunya, uma vez que
o Ae. albopictus pode assumir a funo de transmissor do CHIKV nas localidades onde
o Ae. aegypti estiver escasso. As reas podem ser estratifcadas em termos de risco de
transmisso e de valores de infestao vetorial de ambas as espcies do mosquito, com
vistas para planejar e organizao a vigilncia e as aes de controle. A estratifcao
ento utilizada para alocar recursos e prioridades.
O programa deve ter a capacidade de coletar sistematicamente dados de vigilncia
sobre a densidade relativa do Ae. aegypti e do Ae. albopictus. Os mtodos de vigilncia
para o Ae. aegypti e o Ae. albopictus so variados e incluem mtodos para monitorar
a produo de ovos, locais com presena de larvas, abundncia pupal e de mosquitos
adultos. Esses mtodos so analisados no Captulo 5, das Orientaes sobre a Dengue
da OMS e nas Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue.
Novas armadilhas e mtodos de amostragem esto sendo desenvolvidos que podem
proporcionar uma vigilncia mais precisa dos dados. Os programas devem ser capazes
de detectar e identifcar criadouros potenciais, inclusive aqueles mais ocultos e de difcil
controle (por exemplo, locais crticos, fossas, bueiros, as bombas de depsito e terrenos
baldios), e outros locais produtivos, bem como os habitat prontamente identifcados e
onde comumente so encontradas larvas desses dois mosquitos.
48
2. Preveno domiciliar
Deve-se eliminar totalmente a possibilidade de contato entre mosquitos e gua
armazenada em qualquer tipo de depsito, impedindo o acesso das fmeas grvidas por
intermdio do uso de telas/capas ou mantendo-se os reservatrios ou qualquer local
que possa acumular gua, totalmente cobertos. Em caso de alerta ou de elevado risco de
transmisso, a proteo individual por meio do uso de repelentes deve ser implementada
pelos habitantes.
3. Preveno na comunidade
Nas Amricas, a preveno do CHIKV na comunidade deve ser baseada em mtodos
desenvolvidos para o controle da dengue, utilizando-se estratgias efcazes para reduzir
a densidade de mosquitos vetores. Um programa de controle da dengue em pleno
funcionamento ir reduzir a probabilidade de um ser humano virmico servir como
fonte de alimentao sangunea, e de infeco para Ae. aegypti e Ae. albopictus, levando
transmisso secundria e a um possvel estabelecimento do vrus nas Amricas.
Os programas de controle da dengue para o Ae. aegypti, tradicionalmente, tm sido
voltados para o controle de mosquitos imaturos, muitas vezes por meio de participao
da comunidade em manejo ambiental e reduo de criadouros. essencial que o
envolvimento da comunidade seja incorporado em um programa MIV.
Procedimentos de controle de vetores
As orientaes da OMS e do Ministrio da Sade do Brasil para a dengue fornecem
informaes sobre os principais mtodos de controle de vetores e devem ser consultadas
para estabelecer ou melhorar programas existentes. O programa deve ser gerenciado por
profssionais experientes, como bilogos com conhecimento em controle vetorial, para
garantir que ele use recomendaes de pesticidas atuais e efcazes, incorpore novos e
adequados mtodos de controle de vetores segundo a situao epidemiolgica e inclua
testes de resistncia dos mosquitos aos inseticidas.
49
6.2 Resposta introduo CHIKV
Imediatamente aps a notifcao do primeiro caso suspeito de CHIKV, a vigilncia
epidemiolgica deve fornecer informaes sobre a data de incio dos sintomas e o local de
ocorrncia do caso para o programa MIV. Os procedimentos de controle do vetor devem
ser intensifcados para reduzir efetivamente densidade vetorial e infestao de vetores
infectados, a fm de interromper a transmisso nas reas de ocorrncia do(s) caso(s).
Simultaneamente, as comisses de resposta de emergncia em nvel local e nacional
devem ser informadas sobre a situao e ativadas. O esforo inicial dever concentrar-
-se na conteno da transmisso do vrus e impedir a sua expanso (Apndice G). Se a
conteno do vrus falhar ou se os casos no forem detectados at que o surto se espalhe
por uma grande rea geogrfca, os esforos de intensifcao do controle de vetores
devero ser ampliados para um programa de larga escala.
50
CONCLUSO
51
No momento, no existe conhecimento sobre a circulao do CHIKV nas Amricas;
entretanto, o risco de introduo alto devido importao por viajantes, vetores
competentes (mesmos vetores da dengue) e populao suscetvel. Dada a probabilidade
de introduo do CHIKV, a preparao em antecedncia essencial. Deteco de casos em
tempo hbil e resposta rpida e apropriada com participao ativa de todos os interessados
sero necessrias para minimizar o risco de importao e transmisso sustentada na regio.
Este guia de recomendaes para a preparao e a introduo do CHIKV nas Amricas
foi desenvolvido a fm de instituir as estratgias mais apropriadas na preveno da
importao e da propagao do CHIKV na regio. Cada pas-membro encorajado a
usar e adaptar este guia de recomendaes para permitir deteco precoce de um surto
da doena, conduzir investigaes epidemiolgicas pertinentes e prevenir ou minimizar
a expanso da doena nas Amricas.
52
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61
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62
APNDICES
63
Apndice A Protocolo de isolamento viral (para cultura de clula)
Introduo
O mtodo ideal para a determinao da etiologia especfca de uma arbovirose requer o
isolamento do vrus a partir de uma amostra obtida do paciente durante a fase aguda da
doena e a demonstrao de um aumento no ttulo de um anticorpo para o isolado durante
a convalescena. Por uma srie de razes, o isolamento de arbovrus a partir de amostras de
pacientes a exceo, sendo que o espcime a ser examinado no recolhido rapidamente,
no tratado adequadamente, ou no transportado de forma rpida para o laboratrio
de vrus para a inoculao. A viremia, para muitas infeces por arbovrus em humanos, se
detectvel em qualquer fase, cessa no momento ou logo aps o incio dos sintomas uma
fase em que o anticorpo frequentemente identifcado. Como alguns vrus circulantes po-
dem ser recuperados e os anticorpos podem estar ausentes ou presentes em ttulos baixos,
as amostras de sangue de fase aguda devem ser recolhidas imediatamente aps a suspeita
de uma etiologia viral. O atraso de uma hora ou mais pode comprometer a possibilidade de
isolamento do vrus, sendo o tempo dependente do tipo de vrus envolvido.
Alguns arbovrus produzem uma viremia de magnitude e durao sufcientes e o vrus
pode ser isolado do sangue durante a fase aguda da doena, como por exemplo, entre 0 e 5
dias aps o incio. Exemplos desses vrus incluem os agentes da febre amarela, da dengue,
do chikungunya, da encefalite equina venezuelana (VEE) e do mosquito-plvora, do Ross
River e febres Oropouche. A viremia em febre da carraa do Colorado nica porque
pode se estender por semanas ou meses, e a infeco foi transmitida por transfuses.
Muitos arbovrus encefalitognicos podem ser recuperados a partir do lquido crebro-
-espinhal (LCE) obtido durante a fase aguda da doena no crebro, mais raramente a
encefalite St. Louis (SLE), a encefalite japonesa (JE), a encefalite equina oeste (WEE)
e a encefalite equina do leste (EEE vrus) que so recuperados a partir do sangue. Os
isolados virais podem ser recuperados por meio de bipsia ou autpsia das vsceras dos
pacientes com febre amarela aguda, febre hemorrgica da dengue ou outras arboviroses
viscerotrpicas. Para o isolamento do crebro, as amostras devem ser colhidas em vrios
domnios, incluindo o crtex, os ncleos do crebro, o cerebelo e o tronco cerebral.
O arbovrus neurotrpico, por vezes, pode ser isolado do lquor obtido por puno
lombar durante a fase aguda da encefalite ou meningite assptica. Alphavirus tm sido
isoladas de lquido sinovial de pacientes com poliartrite aguda e do trato respiratrio
superior dos pacientes com VEE aguda. Sob certas circunstncias, os arbovrus foram
recuperados na urina, no leite, no smen e no fuido vtreo.
64
Princpio
Sistemas de cultura celular suscetveis esto disponveis para a tentativa de isolamento
do agente etiolgico presumido de uma doena ou enfermidade. Aps o sucesso do
isolamento, o agente pode ser positivamente identifcado e um antgeno preparado a
partir deste isolado ou o prprio vrus pode ser usado para testar o soro do paciente
para a presena de anticorpos para o vrus isolado. No caso da deteco de anticorpos
positivos, todo esse exerccio confrma que o isolado foi o agente causador da doena
ou enfermidade. Em certos casos, o soro de um paciente pode no estar disponvel.
Nestas circunstncias, depende-se do reisolamento do vrus causador da mesma amostra
original. No entanto, o reisolamento sempre testado, independente de o soro estar
disponvel a partir do paciente ou no.
Materiais e reagentes
Monocamadas de cultura de clulas Vero ou outra cultura de clulas suscetveis.
Culturas de clulas C6/36-clonadas de mosquito Aedes albopictus.
Procedimento
Tecidos ou lquidos disponveis devem ser divididos para o isolamento viral, microscopia
eletrnica, e para o exame imuno-histoqumico. Os tecidos devem ser coletados de forma
assptica e transportados rapidamente para o laboratrio. A alquota para o isolamento
viral deve ser imediatamente congelada a -70C em freezer mecnico ou armazenada
em gelo seco. As amostras para isolamento viral devem ser mantidas congeladas
continuamente, evitando ciclos de congelamento e descongelamento que inativam o
vrus. A alquota para microscopia eletrnica deve ser picada e embebida diretamente em
glutaraldedo. Mudanas autolticas ocorrem rapidamente e os tecidos devem ser fxados
o mais rapidamente possvel. Uma poro da amostra deve ser fxada em formalina
tamponada ou, de preferncia, inserida em meio de congelamento e congelados para
preparar sees para exame imuno-histoqumico.
Espcimes processados devem ser inoculadas em culturas de clulas com um mnimo
de atraso. Soros de pacientes com doena febril aguda podem ser usados no diludos
para o isolamento do vrus ou na diluio de 1:10 e 1:100 em um diluente proteico.
importante para inocular amostras desconhecidas, de preferncia em duas ou mais
diluies (no diluda a 10-2). Culturas de clulas em frascos estreis ou culturas em
frascos de 25 cm
2
de linhagem Vero so inoculadas e observadas para a produo de
65
efeitos citopticos (CPE), durante 10-14 dias. Para frascos estreis, um volume total de
400 l inoculado, seguido de centrifugao a 100 xg por 1 hora a 37C. Uma parte do
sobrenadante de clulas pode ser coletado e testado para a presena do vrus por um
ou outro alvo de RT-PCR ou ensaios consenso de RT-PCR. Alternativamente, as clulas
so colhidas e as lminas locais so preparadas para o exame IFA usando anticorpos
monoclonais especfcos.
Controles
Clulas Vero e clulas C6/36 sem inoculao.
Interpretao
O isolamento do vrus positivo e o reisolamento defne o agente etiolgico da doena do
paciente. Se soros pareados ou um soro convalescente do paciente estiver disponvel, o
vrus isolado testado sorologicamente com o soro do paciente para verifcar a resposta
de anticorpos ao vrus.
66
Apndice B Protocolo da reao da polimerase em cadeia
em tempo real
RT-PCR em tempo real pode ser realizada com um nmero de kits disponveis
comercialmente. Atualmente, utilizamos o iScript BioRad para uma etapa do RT-qPCR
(# 170-8895) ou o kit QIAGEN QuantiTect Probe RT-PCR (# 204443). Os dois kits so
quase idnticos na confgurao de reao com uma nica exceo: o volume de enzima
usada no kit QIAGEN 0.5 ul por reao, em vez de 1.0 ul, e o volume de gua na mistura
principal ajustado por 0.5 ul para corrigir isso. A confgurao mostrada a seguir para
o kit da QIAGEN. Note tambm que o volume de RNA adicionado por reao a seguir
de 10 ml, mas pode ser aumentado ou diminudo com o ajustamento adequado do
volume total de gua.
Componente Volume por reao 10 reaes
gua livre de RNase 13,2 l 132 l
2X mistura pronta 25 l 250 l
primer 1 (100 M do estoque) 0,5 l 5 l
primer 2 (100 M do estoque) 0,5 l 5 l
FAM/sonda (25 M do estoque) 0,30 l 3,0 l
l da enzima 0,5 l 5 l
Prepare um master mix de reagentes de acordo com o nmero de reaes desejadas. O
master mix deve ser preparado em uma sala limpa, fsicamente separada de todas as outras
atividades laboratoriais, com reagentes e equipamentos dedicados (ou seja, pipetas). Para
dez amostras fazer um master mix 10X (veja acima) multiplicando-se os volumes de
todos os reagentes individuais por 10. Combine os reagentes na ordem acima, em um
tubo de centrfuga livre de RNase no gelo. Divida a mistura principal em dez parcelas de
40 ml cada uma, em tubos de 0,2 ml (especifcamente para os ensaios TaqMan; emisso
de fuorescncia lida atravs do PAC) de PCR ou placa de PCR de 96 poos. Finalmente,
67
adicione 10 ml da amostra de RNA individuais para cada tubo. Todas as amostras so
testadas em duplicata. Inclua vrios SEM RNA controles negativos (NTC) por adio de
gua em vez de qualquer amostra de RNA. Inclua um controle positivo ou uma srie de
diluio de quantidades conhecidas de controle positivo de RNA para a criao de uma
anlise quantitativa.
Condies de Ciclagem (condies QIAGEN para o RT-PCR em tempo real):
1 ciclo: 45 ciclos:
50C por 30 min (reao de RT) 95C 15 seg
95C por 15 min (ativao enzimtica) 60C 1 min
Interpretao
Ns utilizamos o seguinte algoritmo para avaliar os resultados de TaqMan:
Positivo: Valores de Ct menor igual a 38 em poos em duplicata.
Ambguos: Valores de Ct menor igual a 38 em um dos dois poos.
Negativo: Valores de Ct maior que 38 em poos em duplicata.
Todas as amostras positivas e equvocas so repetidas com um segundo conjunto de
primers/sondas para a confrmao. Um resultado positivo em qualquer um dos controles
negativos invalida toda a execuo. A falha do controle positivo em gerar um resultado
positivo tambm invalida toda a execuo.
A extrao de RNA
NOTA: Evitando a contaminao e trabalhando com RNA
Manter separados fsicamente as reas de trabalho; uma dedicada ao trabalho de pr-
-amplifcao do RNA (extrao de RNA e adio de RNA) e outra para produo do
master mix da reao.
Utilizar equipamentos dedicados distintos dentro das reas de pr e ps-amplifcao,
especialmente pipetas e centrfugas.
Sempre utilizar luvas, mesmo quando manipular os tubos fechados.
Abrir e fechar os tubos rapidamente e evitar tocar em qualquer parte no interior.
68
Usar tubos de plstico e pontas de pipeta descartveis sem RNase.
Usar pontas de pipeta aerossol.
Usar gua sem RNase.
Preparar todos os reagentes no gelo.
1. Amostras em fase slida (mosquitos ou tecidos) so primeiramente homogeneizados
em tampo isotnica para produzir um lquido homogneo. O RNA extrado de
amostras de lquido (LCE ou soro), sem qualquer pr-tratamento, conforme descrito
a seguir. Os espcimes de tecido (aproximadamente 10 mm
3
) so homogeneizadas em
1 ml de diluente BA-1 com dez moedores de tecido Broeck. Espcimes do mosquito so
homogeneizados em dez moedores de tecido Broeck ou usando o talo de ao revestido de
cobre (BB) como tcnica de moagem. Em ambas as tcnicas o material homogeneizado
e clarifcado por centrifugao em microcentrfuga (ou seja, Eppendorf) velocidade
mxima por 5 minutos para sedimentar qualquer material particulado.
2. Extrair RNA de 140 ml da amostra de lquido (LCE, soro ou homogeneizado
clarifcado) usando o kit QiAmp para extrao de RNA viral (QIAGEN parte # 52904).
Siga exatamente o protocolo do fabricante.
NOTA: Para amostras de mosquito adicionar uma lavagem adicional com AW1.
Extrato de pelo menos dois controles negativos e dois controles positivos devem ser
adicionados com as amostras. Os controles positivos devem diferir na quantidade
de RNA-alvo presente (ou seja, uma quantidade predeterminada positiva alta e uma
baixa). O volume de amostra coletada pode ser maior ou menor que o volume padro
declaradas no protocolo QIAGEN (140 ml), com as adaptaes adequadas a todos os
outros volumes no protocolo.
69
Apndice C Protocolos sorolgicos IgM e IgG
Protocolo de captura de anticorpos IgM em ensaio ELISA
Introduo
Ensaios que detectam imunoglobulina M (IgM) especfca de vrus so vantajosos porque
a deteco de anticorpos produzidos ocorre durante os primeiros dias, aps o incio dos
sintomas clnicos em uma infeco primria, eliminando em muitos casos a necessidade
de coleta de espcimes para a fase de convalescena. A captura de IgM o mtodo ideal
para deteco de IgM, porque simples, sensvel e aplicvel a soro e no lquido crebro-
-espinhal (LCE) de uma variedade de espcies animais (por exemplo, humanos, equinos,
aves). Neste caso, reaes falso-positivas devido ao fator reumatoide so minimizadas.
Princpio
Anticorpos IgM de captura em enzyme-linked immunosorbent assay ou ELISA
(MAC-ELISA) fornecem uma alternativa til comparada com a imunofuorescncia
para documentao de uma resposta sorolgica. ELISA um teste menos subjetivo que
a imunofuorescncia e um grande nmero de amostras podem ser processadas. No
entanto, o princpio dessa tcnica semelhante ao da imunofuorescncia. Em nosso
laboratrio, anti-IgM (anticorpo de captura) revestido em placas de 96 poos, seguido
de soro do paciente, e ento de um antgeno viral conhecido e no infeccioso. A presena
do antgeno detectada por meio da utilizao de uma enzima conjugada a um anticorpo
antiviral, e um resultado colorimtrico gerado pela interao da enzima e de um
substrato cromognico. Essa tcnica constitui o MAC-ELISA.
Segurana
O procedimento deve ser realizado sob condies de laboratrio de segurana que levam
em considerao o potencial de infeco das amostras de soro envolvidas. O uso de jaleco,
luvas e uma capela de fuxo laminar so recomendados.
70
Tampo de Revestimento: Tampo carbonato / bicarbonato pH 9,6 NaHCO3 Na2CO3
+ 1,59 g 2,93 g diludos em 1 L de gua.
Tampo de lavagem: tampo fosfato (PBS), 0,05% de Tween 20, pH 7.2. PBS est
disponvel em forma de p, a partir de vrias fontes comerciais.
Tampo de bloqueio: PBS leite a 5% / 0,5% Tween 20.
Soluo Stop: 1N H2SO4.
Revestimento dos anticorpos: IgM anti-humano de cabra
Kirkegaard and Perry Laboratories # cat 01-10-03.
Antgeno viral: sacarose-acetona, antgenos extrados de suco do crebro do rato
infectado com vrus, no infecciosas, previamente titulada.
Antgeno normal: sacarose-acetona, antgeno extrado do crebro de camundongos
lactantes, de animais no infectados.
Conjugao anticorpo de deteco: anticorpo monoclonal conjugado de HRP,
previamente titulado.
Substrato: 3,3 5, 5 base tetrametilbenzidina (TMB-ELISA), base Gibco # 15980-0414.
Placas: Immulon II HB de fundo chato de 96 poos.
Dynatech Technologies # 3455.
Mquina de lavar a microplaca.
Leitor de microplacas.
Incubadora.
Pipetas simples e multicanal.
Reservatrios de reagentes.
Sacos Ziploc, toalhas de papel.
71
Espcimes clnicas
Soro humano das fases agudas e convalescentes e/ou lquido crebro-espinhal (LCE).
Soros humanos previamente testados soro-positivos e anticorpo-negativos para controle.
NOTA: Guarde todos os espcimes de diagnsticos a 4C antes do ensaio, e -2C depois
de todos os testes. Evite ciclos repetidos de congelamento e descongelamento.
Procedimento
NOTA: o procedimento a seguir inclui informaes sobre o controle de qualidade e
interpretao. Cada amostra do soro testada em triplicata em ambos os antgenos
virais e normal. Oito espcimes de testes podem ser analisados por placa. As amostras
de lCE geralmente so testadas separadamente.
1. Usando um marcador permanente de ponta fna, numere e rotule as placas (use a
Figura 1 como um guia). Identifcar a localizao de cada amostra clnica (S1-S8),
utilizando o cdigo apropriado do laboratrio. Para manter o calendrio de adio de
reagentes consistente, processe as placas na ordem em que elas so numeradas em todas as
fases do processo. As placas devem ser mantidas em um ambiente fechado, umidifcado
durante todos os perodos de incubao, com exceo da etapa de revestimento. Um saco
grande Ziploc contendo uma toalha de papel mida funciona bem para essa fnalidade.
2. Cubra o interior de 60 poos de 96 placa de poos com 75 microlitros por poo de
antiIgM humano produzido em cabra diludo 1:2.000 em tampo de revestimento; pH
9,6. Incubar a 40C durante a noite.
3. Despejar o anticorpo de revestimento e placas em papel absorvente.
Bloquear as placas com 200 ml de tampo de bloqueio por poo.
Incubar a temperatura ambiente por 30 minutos.
4. Lavar os poos cinco vezes, com tampo de lavagem, utilizando lavadora automtica.
Os poos devem ser preenchidos at o topo em cada ciclo de lavagem.
5. Adicionar 50 ml por poo de soro do paciente (S) diludo 1:400 em tampo de lavagem
para um bloco de seis poos ou adicionar LCE do paciente no diludo para apenas dois
poos, de modo que o LCE ser testado isoladamente contra o vrus e antgenos normais.
72
NOTA: O LCE pode ser diludo no mximo de 1:5 em tampo de lavagem, se
necessrio. Coloque soro humano de controle positivo (Ref) diludo em tampo
de lavagem de acordo com a titulao anterior e um controle de soro humano
negativo (N) diludo 1:400 em tampo de lavagem para um bloco de seis poos cada
(ver Figura 1). Incubar as placas durante 1 hora a 37C em cmara umidifcada.
6. Lavar cinco vezes.
7. Diluir o antgeno viral em tampo de lavagem de acordo com a titulao anterior.
Adicionar 50 ml por poo esquerda dos trs poos de cada bloco do soro (ver Figura 1).
direita dos trs poos de cada bloco, adicionar 50 ml por poo de antgeno normal
diludo em tampo de lavagem para a mesma concentrao de antgeno viral. Incubar
durante uma noite a -40C em cmara umidifcada.
9. Adicionar 50 ml por poo de anticorpo monoclonal conjugado com peroxidase
amplamente reativo para o grupo viral adequado, diludo em tampo de bloqueio, de
acordo com a titulao anterior. Incubar por 1 hora a 37C em cmara mida.
10. Ligue o leitor de placas para aquecer e remova o reagente TMB-ELISA da geladeira.
11. Lavar as placas cinco vezes, por duas vezes. Virar as placas 180 na mquina de lavar,
aps a primeira srie de cinco ciclos. Isso facilita na obteno de resultados consistentes.
12. Enquanto a chapa est na temperatura ambiente, adicionar 75 ml por poo de substrato
TMB em todos os poos. Cubra as placas para bloquear a luz. Incubar a temperatura
ambiente por 10 minutos. A cor azul vai aparecer em poos de anticorpos positivos.
13. Adicionar 50 ml por poo de soluo STOP em todos os poos, incluindo as linhas
exteriores dos poos da placa (o leitor da placa deve ser ajustado para zero). Os poos
que estavam azuis iro mudar agora para uma cor amarela. Deixe as placas temperatura
ambiente por 1 minuto. Leia as placas em leitor de microplacas utilizando fltro de 450 nm.
73
Consideraes prticas
1. As placas podem ser revestidas e mantidas a 4C por at um semana.
2. Soros controle no diludos podem ser armazenados a 4C por at duas semanas.
3. Antgenos virais reconstitudos no diludos e normais podem ser armazenados a
-20C por um perodo indefnido de tempo.
4. Soros de teste e de controle podem ser diludos para as diluies de trabalho e
refrigerados um dia antes de usar. Antgenos e conjugado devem ser diludos para as
diluies de trabalho imediatamente antes da utilizao.
O MAC-ELISA deve ser padronizado periodicamente. Isso deve ocorrer quando um
novo lote de reagentes for introduzido e pelo menos uma vez por ano. Recomenda-se que
a mdia de densidade ptica (DO) do soro controle positivo, que reagiu com o antgeno
viral, seja fxada em aproximadamente 1.0. O soro controle normal que reagiu com o
antgeno viral deve ser padronizado em torno de 0,2 (isso poder variar). A padronizao
dos reagentes normalmente obtida por meio de titulao, sempre comparando as
densidades pticas dos reagentes quando reagem ou no com o antgeno viral e normal.
74
Resultados
Antes dos resultados serem calculados para cada amostra clnica, o teste deve ser correto
para ser vlido. Para um teste vlido, o seguinte deve ser verdadeiro:
A DO mdia do soro de controle positivo que reagiu em antgeno viral (P)
A DO mdia do soro controle negativo que reagiu em antgeno viral (N)
Deve ser maior ou igual a 2,0. Este o P/N do controle positivo.
A validade do teste deve ser determinada para cada placa. Resultados para as amostras
clnicas s podem ser determinados se o teste vlido. Se o teste no vlido, a leitura
da placa deve ser repetida. Se o teste ainda falhar aps uma repetio, ento um ou
mais parmetros ou reagentes causaram provavelmente um erro, e uma soluo para o
problema deve ser buscada.
Para determinar se os espcimes clnicos (S1-S8) contm IgM contra o antgeno viral
(que indicam infeco recente com o vrus) o seguinte deve ser calculado:
A DO mdia da amostra do teste que reagem com antgeno viral (P)
A DO mdia do soro controle negativo que reagiu em antgeno viral (N)
Este o P/N da amostra teste. Para um modelo ser considerado IgM positivo para o
vrus de teste, o P/N deve ser igual ou superior a 2,0.
Alm disso, o valor de P para o corpo de prova deve ser maior ou igual ao dobro da
mdia da DO da amostra do teste que reagiu com o antgeno normal. Se este requisito
no for cumprido, um conhecimento no especfco est sendo gerado, e o resultado deve
ser reportado como no interpretvel.
Todos os pacientes com valores de P/N iguais ou superiores a 2 devem ser relatados
como presumveis de anticorpos IgM (veja o pargrafo a seguir), desde que cumpram
os requisitos listados acima. No caso de um LCE agudo precoce ou soro serem negativos
por este teste, uma amostra de soro da fase convalescente deve ser solicitada e testada
antes que o paciente seja relatado como negativo para evidncia sorolgica de infeco
viral recente. Sem o teste de uma amostra da fase convalescente, um resultado negativo
pode refetir o teste de uma amostra da fase aguda obtida antes dos anticorpos terem
aumentado a nveis detectveis. Na maioria dos pacientes, a IgM detectvel oito dias
aps o incio dos sintomas de infeco por um vrus do grupo em estudo. IgM persiste
por pelo menos 45 dias, e muitas vezes por at 90 dias.
75
O valor de corte de 2,0 emprico, baseado na experincia e na conveno. Os valores
de P/N que se encontram entre 2,0 e 3,0 podem ser considerados suspeitos de falso-
-positivos. Outros testes devem ser realizados para determinar o estado desses espcimes.
Ressalta-se que o valor de P/N para uma amostra na diluio de 1:400 de triagem no
uma indicao da concentrao de anticorpos absoluta, ou seja, o valor de P/N no
quantitativo.
Recomenda-se ainda que, para soros, todos os resultados positivos devem ser confrmados
por titulao com 6, duas vezes diluies das amostras de soro, em comparao a uma
titulao similar do soro de controle negativo. As curvas indicam soropositividade linear
verdadeira. Curva de titulao plana e ondulante indicam resultados falso-positivos.
Protocolo de captura de anticorpos IgG em ensaio de ELISA
Introduo
Imunoglobulina G (IgG) menos especfca para vrus que a IgM, aparecendo no soro
um pouco mais tarde no curso da infeco e permanecendo detectvel at muito tempo
depois da IgM desaparecer do soro de pacientes infectados. Usando o IgG-ELISA em
paralelo com o anticorpo IgM Capture ELISA Assay (MAC-ELISA), pode-se observar
aumento relativo e quedas nos nveis de anticorpos em amostras de soro. O teste simples
e sensvel. aplicvel a amostras de soro, mas geralmente no aplicvel a lquido crebro-
-espinhal (LCE). As reaes falso-positivas devido ao fator reumatoide so minimizadas.
Princpio
IgG-ELISA fornece uma alternativa til para imunofuorescncia na identifcao de um
isolado viral ou documentao de uma resposta sorolgica. IgG-ELISA menos subjetivo
que a imunofuorescncia, e um grande nmero de amostras podem ser processadas
ao mesmo tempo. Em nosso laboratrio, um grupo de anticorpos monoclonais virais
reativos revestido em uma placa de 96 poos, seguido sequencialmente por antgenos
virais conhecidos, o soro do paciente, IgG humana conjugada por enzimas e, por ltimo,
um substrato utilizado para o conjugado. Essa a constituio da tcnica de IgG-ELISA.
Segurana
O procedimento deve ser realizado sob condies de laboratrio de segurana que levam
em considerao o potencial de infeco das amostras de soro envolvidas. O uso de jaleco,
luvas e uma capela de fuxo laminar so recomendados.
76
Tampo de revestimento: tampo carbonato / bicarbonato pH 9,6 NaHCO3 Na2CO3
+ 1.59 g 2.93 g diludos em 1 L de gua.
Tampo de lavagem: tampo fosfato (PBS), 0,05% de Tween 20, pH 7.2. PBS est
disponvel em forma de p a partir de vrias fontes comerciais.
Tampo de bloqueio: soro de cabra a 3%, 1% Tween-20, em PBS.
Anticorpo de revestimento: grupo de anticorpos monoclonais especfcos, previamente
titulados.
Antgeno viral: sacarose-acetona, antgenos virais extrados via suco do crebro do
rato, no infecciosas, previamente titulados.
Antgeno normal: sacarose-acetona, antgenos extrados do crebro de camundongos
lactantes, de animais no infectados.
Deteco de conjugao de anticorpos: alcalina conjugada por fosfatase de IgG de cabra
anti-humano parte Fc, previamente titulada (Jackson gato Immunoresearch # 109-055-098).
Substrato: 3 mg/ml de fosfato de p-nitrofenil, dissdico (Sigma 104, Sigma gato
diagnsticos # 104-105) em 1M Tris (base) pH 8.0 (nota: o reagente tris requer considervel
concentrao de HCL para o ajuste do pH).
Soluo STOP: 3M NaOH.
Placas: Immulon II HB de fundo chato de 96 poos.
Dynatech Technologies # 3455.
Mquina de lavar a microplaca.
Leitor de microplacas.
Incubadora.
Pipetas simples e multicanal.
Reservatrios de reagentes.
Sacos Ziploc, toalhas de papel.
77
Espcimes clnicas
Soro humano das fases aguda e convalescente.
NOTA: guarde todas as amostras de diagnstico a 4C antes do ensaio, e a -20C aps
todos os testes concludos. Evite ciclos repetidos de congelamento e descongelamento.
Procedimento
NOTA: o procedimento a seguir inclui informaes sobre o controle de qualidade e
a interpretao. Cada amostra do soro testada em triplicata em ambos os antgenos
virais e normal. Oito espcimes de testes podem ser analisadas por placa.
1. Usando um marcador permanente de ponta fna, numere e rotule as placas (use a Figura
1 como um guia). Identifcar a localizao de cada amostra clnica (S1-S8), utilizando
o cdigo apropriado de laboratrio. Para manter o calendrio de adio de reagentes
consistente, processe as placas na ordem em que elas so numeradas em todas as fases do
processo. As placas devem ser mantidas em um ambiente fechado umidifcado durante
todos os perodos de incubao, com exceo da etapa de revestimento. Um grande saco
Ziploc contendo uma toalha de papel mida funciona bem para essa fnalidade.
2. Cubra o interior de 60 dos 96 poos com 75 l/poo de anticorpos monoclonais,
adequados reativos de grupos diludos em tampo de revestimento, de acordo com a
titulao prvia. Incubar a 40C durante a noite.
3. Despejar o anticorpo de revestimento e de placas em papel absorvente.
Bloquear as placas com 200 ml de tampo de bloqueio por poo. Incubar a temperatura
ambiente por 30 minutos.
4. Lavar os poos cinco vezes, com tampo de lavagem, utilizando lavadora automtica.
Os poos devem ser preenchidos at o topo em cada ciclo de lavagem.
5. Diluir o antgeno viral em tampo de lavagem de acordo com a titulao anterior.
Pipetar 50 ml por poo esquerda dos trs poos de cada bloco do soro (ver Figura 1).
Nos trs poos direita de cada bloco, adicionar 50 ml por poo de antgeno normal,
diludo em tampo de lavagem para a mesma concentrao de antgeno viral. Incubar
durante uma noite a -40C em cmara umidifcada.
78
7. Pipetar 50 ml por poo de soro do paciente (S) diludo 1:400 em tampo de lavagem,
para um bloco de seis poos (ver Figura 1). Adicionar soro de controle positivo humano
(Ref), diludo em tampo de lavagem de acordo com a titulao anterior, e um controle
de soro humano negativo (N) diludo 1:400 em tampo de lavagem para um bloco de seis
poos cada. Incubar as placas durante 1 hora a 37C em cmara umidifcada.
9. Pipetar 50 ml por poo de IgG de cada conjugado com fosfatase alcalina anti-humana,
diludo em tampo de bloqueio, de acordo com a titulao prvia. Incubar por 1 hora a
37C em cmara mida.
10. Ligue o leitor de placas para aquecer e dissolver tabletes de substrato em tampo tris,
por 15 minutos antes de adicion-lo s placas.
11. Lavar as placas cinco vezes, por duas vezes. Virar as placas 180C na mquina de
lavar, aps a primeira srie de cinco ciclos. Resultados consistentes so obtidos se esse
procedimento for seguido.
12. Enquanto a chapa est na temperatura ambiente, adicionar 75 l por poo de substrato
Sigma 104 para todos os poos. Cobrir imediatamente as placas para bloquear a luz.
Incubar a temperatura ambiente por 30 minutos. A cor amarela aparece em poos de
anticorpos positivos.
13. Adicionar 35 l por poo de soluo STOP em todos os poos, incluindo as linhas
exteriores dos poos da placa (o leitor da placa deve ser ajustado para zero). Os poos com
reatividade continuaro a apresentar uma cor amarela. Coloque as placas temperatura
ambiente por 1 minuto. Leia as placas em leitor de microplacas usando um fltro de 405 nm.
79
Consideraes prticas
1. As placas podem ser revestidas e mantidas a 4C por at uma semana.
2. Soros controle no diludos podem ser armazenados a 4C por at duas semanas.
3. Antgenos virais reconstitudos no diludo e normal podem ser armazenados a -20C,
por um perodo indefnido de tempo.
4. Soros de teste e de controle podem ser diludos para as diluies de trabalho e
refrigerados um dia antes de usar. Antgenos e conjugado devem ser diludos para as
diluies de trabalho imediatamente antes da utilizao.
O IgG-ELISA deve ser padronizado periodicamente. Isso deve ocorrer quando um novo
lote de reagentes for introduzido, e pelo menos uma vez por ano. Recomenda-se que a
mdia de densidade ptica do soro de controle positivo que reagiu com o antgeno viral
seja fxada em aproximadamente 1.0. O soro controle normal que reagiu com o antgeno
viral deve ser padronizado em torno de 0,2 (isso poder variar). A padronizao dos
reagentes normalmente obtida por meio de titulao, sempre comparando as densidades
pticas dos reagentes quando reagem ou no com o antgeno viral e normal.
Resultados
Antes dos resultados serem calculados para cada amostra clnica, o teste deve ser correto
para ser vlido. Para um teste vlido, o seguinte deve ser verdadeiro:
A DO mdia do soro de controle positivo que reagiu em antgeno viral (P)
A DO mdia do soro de controle negativo que reagiu em antgeno viral (N)
deve ser maior ou igual a 2,0. Este o P/N do controle positivo.
A validade do teste deve ser determinada para cada placa. Resultados para as amostras
clnicas s podem ser determinados se o teste for vlido. Se o teste no for vlido, a leitura
da placa deve ser repetida. Se o teste ainda falhar aps uma repetio, ento um ou mais
dos parmetros ou reagentes provavelmente causou um erro, e a uma soluo para o
problema deve ser buscada.
80
Para determinar se os espcimes clnicos (S1-S8) contm IgG ao antgeno viral (que
indicam infeco recente com o vrus) o seguinte deve ser calculado:
A DO mdia da amostra do teste que reagem com antgeno viral (P)
A DO mdia do soro de controle negativo que reagiu em antgeno viral (N)
Este o P/N da amostra teste. Para um modelo ser considerado IgG positivo para o vrus
de teste, o P/N deve ser igual ou superior a 2,0.
Alm disso, o valor de P para o corpo de prova deve ser maior ou igual ao dobro da
mdia da DO da amostra do teste que reagiu com o antgeno normal. Se este requisito
no for cumprido, um conhecimento no especfco est sendo gerado e o resultado deve
ser relatado como no interpretvel.
Interpretao
Todos os pacientes com valores P/N iguais ou superiores a 2,0 devem ser relatados como
possveis IgG positivos (ver o pargrafo explicativo na pgina seguinte), contanto que
preencham os requisitos listados acima. Interpretaes de IgG-ELISA devem ser feitas
no contexto do respectivo MAC-ELISA, e a data da coleta em relao ao incio dos
sintomas. Um resultado positivo no teste IgG-ELISA por si s no consegue distinguir
uma infeco recente de uma passada, devido persistncia de IgG de infeces passadas.
IgG tambm mais passvel de reao cruzada do que anticorpos IgM, o que signifca que
um resultado positivo pelo ELISA-IgG pode de fato indicar a presena de anticorpos
para o vrus relacionado. Na maioria dos casos, IgG detectvel 12 dias aps o incio
dos sintomas de uma infeco por vrus do grupo em estudo, e pode persistir por longos
perodos de tempo, possivelmente por anos.
Alguns exemplos de situaes comuns esto listados a seguir:
1. Um resultado positivo do IgG-ELISA com um resultado positivo do MAC-ELISA
poderia indicar a presena de uma infeco recente.
2. Um resultado negativo do IgG-ELISA com um resultado positivo do MAC-ELISA em
um espcime de fase aguda indicaria uma infeco recente em que os anticorpos IgG
ainda no subiram para nveis detectveis.
81
3. Um resultado positivo do IgG-ELISA e um resultado negativo do MAC-ELISA a partir
de um espcime cronometrado entre aproximadamente 8 e 45 dias, aps o incio dos
sintomas, sugerem a ocorrncia de uma infeco passada (IgG tem uma reatividade
muitas vezes maior com outros vrus do mesmo gnero).
4. Para um nico espcime tardio (obtido mais de 45 dias aps o incio dos sintomas),
tendo um resultado positivo do IgG-ELISA e um resultado negativo do MAC-ELISA, a
distino entre infeco atual e infeces passadas no pode ser feita.
5. Um resultado negativo do IgG-ELISA com um resultado negativo do MAC-ELISA
negativo indica a ausncia de infeco recente ou passada com o vrus de teste.
O valor de corte de 2,0 emprico, baseado na experincia e na conveno. Os valores
de P/N que se encontram entre 2,0 e 3,0 podem ser considerados suspeitos de falso-
-positivos. Outros testes devem ser realizados para determinar o estudo desses espcimes.
Ressalte-se que o valor de P/N para uma amostra na diluio de 1:400 de triagem no
uma indicao da concentrao de anticorpos absoluta, ou seja, o valor de P/N no
quantitativo.
Recomenda-se ainda que, para soros, todos os resultados positivos devem ser confrmados
por titulao com 6, duas vezes diluies das amostras de soro, em comparao a uma
titulao similar do soro controle negativo. As curvas indicam soropositividade linear
verdadeira. Curva de titulao plana e ondulante indicam resultados falso-positivos.
82
Apndice D Exemplo de um formulrio de noticao de casos

Dados bsicos
Sobrenome: ______________________________ Nome: ________________________

Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Data de nascimento: _____/____/____ idade: |__|__| anos |__|__|meses |__|__|dias
Ocupao:__________________________________________________________________
Endereo: ____________________________________________________________________
CEP: |__|__|__|__|__|__|__||__| Nmero de telefone: |__|__|__|__|__|__|__||__||__|

Informao clnica
Nmero do histrico clnico: ________________________
Data do incio dos sintomas: ____/_____/____/ Semana epidemiolgica: |__|__|
Nmero de dias com sintomas: ____/_____/ Data da primeira consulta mdica: ____/_____/____
Data da hospitalizao: ____/_____/____
bito: Sim ( ) No ( ) Data: ____/_____/____

Sintomas
Sim No Sim No
Febre Mialgia
Artrite Dor nas costas
Se sim, aonde: Cefaleia
Mos Nusea
Ps Sangramento de mucosa
Calcanhares Vmitos
Outros Astenia
Artralgia Meningoencefalite
Edema periarticular
Manifestaes cutneas

Se sim, descreva:____________________________

Outros

______________________________________________________________________

Diagnstico clnico:

____________________________________________________________

Informao laboratorial

Amostra de sangue para teste de infeco por CHIKV:

Data da coleta: _____/_____/_____

Sorologia - IgM Sim No
Resultado: Positivo Negativo Data do resultado _____/_____/_____

Sorologia - IgG Sim No
Resultado: Positivo Negativo
Sim No
Positivo Negativo
Data do resultado _____/_____/_____
Data do resultado _____/_____/_____
_____/_____/_____

RT-PCR
Resultado:

Isolamento viral
:

Resultado

Data

do

resultado

Sim No
Positivo Negativo
83

Informao epidemiolgica

Histrico de viagem nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas: Sim No
Se sim, aonde: Pas: ________________ Cidade: ______________
Local de residncia:
Comunidade: ________________________________ Localidade: ________________________

Voc recebeu sangue ou produtos do sangue nos 30 dias anteriores ao incio dos sintomas?
Sim No

Classificao final:

Descartado: |__|
Confirmado: |__|
Suspeito: |__|
Data da notificao: _____/_____/_____

Nome do provedor da notificao: __________________________

84
Apndice E Relatrio de evento/surto de importncia para
sade pblica
NOTIFICAO_____________ Regio______________
Um caso ou surto de [EVENTO DE SADE] ocorreu na cidade [LOCAL], estado [NOME
municpios e estados] na data [MS e ANO ou intervalo de tempo].
At [Data do Relatrio], [NMERO DE CASOS] de [EVENTO DE SADE] apresentando com
[SINAIS PRINCIPAIS E SINTOMAS] foram vistos no [INSTITUO OU SETOR OU OUTRA
COMUNIDADE]. Estes casos esto ocorrendo em reas com uma populao aproximada de
[NMERO DE HABITANTES da populao exposta].
Os casos ocorreram entre [DATA DE INCIO, SEMANA EPIDEMIOLGICA] e [DATA FINAL
ou HOJE]. A rea afetada principalmente [urbana ou rural] e apresentou previamente surtos
ocasionais de [SURTOS PRVIOS].
As caractersticas mais marcantes destes casos so [CARACTERSTICA PESSOA: SEXO, IDADE,
OU OUTRAS DEFINIR CARACTERSTICAS de pessoas afetadas].
De todos os casos, [# BITOS] faleceram e [# HOSPITALIZADOS] necessitaram de hospitalizao.
Casos de bito ou que necessitaram de hospitalizao tiveram [TIPO: BITO, ALTO SEM
COMPLICAES, RESULTADO ETC.].
[# amostras] amostras de [TIPO DE ESPCIME] foram coletadas e enviadas ao [LABORATRIO]
para processamento onde exames esto sendo processados ou confrmaram [Agente Etiolgico].
Pesquisa epidemiolgica indica que o surto foi produzido por [PROVVEL MECANISMO,
FONTE, fator de exposio].
As aes de controle que foram tomadas so as seguintes: [AO]
NOTA: A notifcao imediata deve incluir tudo o que for possvel para completar o conhecimento
do surto. Uma vez investigado, o formato completo enviado de volta ao escritrio regional da
Organizao Mundial da Sade.
85
Apndice F Procedimentos de controle de vetores
H uma srie de procedimentos de controle de vetores que devem ser considerados para
diminuir o risco de transmisso autctone e de expanso do CHIKV em uma rea.
Controle qumico de criadouros
Se os recipientes de gua potvel no podem ser cobertos de maneira adequada, devem
ser limpos regularmente ou tratados para interromper a produo de larvas de acordo
com as prticas recomendadas pelo Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD)
para gua potvel. Criadouros potenciais que no contm gua destinada ao consumo
humano devem ser eliminados. Caso haja impedimento para a sua eliminao, devem ser
tratados com os larvicidas recomendados pelo PNCD.
Aplicao espacial para o controle do mosquito adulto
A aplicao espacial para controle de Ae. aegypti e Ae. albopictus mais efcaz quando
o interior de casas e quintais associados so tratados com equipamentos portteis.
Aplicaes repetidas so necessrias para matar os adultos recm-emergidos dos
criadouros e, principalmente, as fmeas infectadas, no caso do Aedes aegypti. Em
relao ao Aedes albopictus, a aplicao espacial ser mais efciente nos domiclios e nos
peridomiclios dos casos suspeitos ou confrmados, j que o vrus atinge as glndulas
salivares do mosquito dois dias aps a ingesto de sangue infectado.
Em resposta epidemia, a aplicao espacial deve utilizar equipamentos portteis, sempre
que possvel, ou com equipamentos acoplados a veculos para aumentar a velocidade
de cobertura, a cada 2-3 dias. Especial ateno deve ser dada ao monitoramento da
resistncia a inseticidas, a calibrao dos equipamentos, tamanho de gotas e pocas de
aplicao so crticos para o uso efetivo destas ferramentas. A aplicao de pesticidas
em grande escala e com equipamentos acoplados a veculos geralmente no so efcazes
no controle do Ae. aegypti, quando utilizados isoladamente. Aplicao espacial em larga
escala deve ser usada como um componente de um programa de MIV para ser efcaz.
86
Monitoramento da resistncia a inseticidas
O uso frequente do mesmo inseticida ou da mesma classe de inseticida pode selecionar
indivduos que so capazes de sobreviver s aplicaes de pesticidas. A resistncia uma
alterao hereditria na sensibilidade de uma populao de um inseticida que pode levar
inefccia do pesticida para produzir o esperado grau de controle.
O nmero de inseticidas disponveis para uso como adulticidas limitado e se divide
em trs classes qumicas: organofosforados, carbamatos e piretroides. Alguns produtos
larvicidas tm diferentes modos de aes, tais como reguladores de crescimento de
insetos e ferramentas microbianas. No entanto, o produto mais comumente usado para
controlar larvas de Ae. aegypti em recipientes o organofosforado temephos. Resistncia
ao temephos tem sido detectada em mltiplas populaes de Ae. aegypti nas Amricas e
constitui uma sria ameaa ao seu controle. H poucas informaes disponveis sobre a
resistncia de populaes de Ae. albopictus na regio, entretanto, de acordo com estudos
realizados na Argentina, o Ae. albopictus mostrou-se mais tolerante do que o Ae. aegypti
a inseticidas neurotxicos (Gmez, A et al; 2011).
Os programas de controle devem incluir um programa de monitoramento da resistncia
(referncias adicionais esto disponveis em <http://www.who.int/whopes/resistance/
en/>) para avaliar a efccia e estabelecer um plano de rotao de pesticidas para atenuar
o desenvolvimento de resistncia.
Superviso de segurana e garantia da qualidade
O monitoramento contnuo e a superviso so necessrios para assegurar que os
funcionrios estejam devidamente treinados e seguindo corretamente as orientaes
tcnicas de aplicao de pesticidas e de segurana pessoal. Os programas MIV devem
incluir um programa de garantia de qualidade concebido para monitorar a efccia
das atividades de controle. Um programa de garantia de qualidade deve monitorar o
desempenho do aplicador e os resultados de controle. Falhas de controle podem ser
devidas ao mau uso, cobertura incompleta ou de resistncia a inseticidas, e devem ser
corrigidas imediatamente. Os esforos de garantia de qualidade devem ser contnuos,
sistemticos e independentes.
87
Apndice G Controle de vetores de conteno do CHIKV
Esforos de conteno do vrus devem ser iniciados aps a descoberta de um caso ou sur-
to de CHIKV (introduzido ou de transmisso autctone), em simultneo com a ativao
da capacidade de resposta de emergncia local. O objetivo do confnamento eliminar
CHIKV recentemente introduzido e evitar a sua propagao por intermdio de medidas
intensas de controle vetorial. Este conceito tem sido aplicado para conter a invaso e a
disseminao de vrus dengue em reas no endmicas. Mesmo que o CHIKV se espalhe
para uma rea urbana do Pas, a conteno deve ser considerada uma estratgia funda-
mental para evitar a sua disseminao em outras partes do Pas e em pases vizinhos.
A aplicao de medidas de controle do vetor deve comear nas residncias dos casos
de CHIKV detectados (ou no local suspeito de infeco) e deve ser aplicada em todo o
bairro. Atrasos na deteco e na notifcao dos casos podem concorrer para que CHIKV
se espalhe para outras partes do bairro. Deve-se solicitar a participao das autoridades
locais para ter acesso a imveis fechados ou abandonados. Toda a operao de conteno
de emergncia deve ser realizada rapidamente, para tanto os recursos dedicados a este
esforo, tanto humanos quanto outros devem ser compatveis com o tamanho da rea de
conteno. Pessoal de controle da malria e outros com formao adequada podem ser
utilizados para atingir os objetivos do esforo de conteno.
As seguintes aes so recomendadas para conter uma introduo de CHIKV:
Alm de participar de um esforo nacional de comunicao, informar a comunidade
(moradores, escolas, igrejas, empresas etc.) imediatamente acerca da introduo do
CHIKV. Os tpicos devem incluir o modo de disseminao, sintomas principais,
aconselhar a consultar um mdico se os sintomas aparecerem e envolvimento da
comunidade para eliminar a gua parada de recipientes e para permitir acesso dos
agentes de sade nos domiclios para aplicao de medidas antivetoriais. Preparar a
comunidade para que as operaes de conteno do CHIKV possam ser conduzidas
de forma mais efciente e rpida em imveis residenciais e comerciais, bem como
espaos pblicos e parques.
Conduzir aplicaes de inseticidas nos interiores dos imveis e no exterior para
eliminar os mosquitos adultos.
Simultaneamente, conduzir a eliminao/proteo de recipientes e aplicao de
larvicidas para eliminar a produo de novos mosquitos. Especial ateno deve ser
88
dada aos criadouros crticos ou subterrneos que podem produzir mosquitos Aedes,
como calhas, ralos, poos, reservatrios de gua elevados, medidores de gua, fossas
spticas e at mesmo
87
recipientes de armazenamento de gua potvel e bebedouros
de animais, que devem ser limpos (lavagem e enxgue) e protegidos com tampas
hermeticamente fechadas. Alguns recipientes, tais como instrumentos teis (bandejas
de tinta, baldes) e as garrafas devem ser guardados de cabea para baixo sob uma rea
coberta. Os objetos grandes que acumulam gua da chuva (barcos, carros) devem ser
devidamente cobertos. Os recipientes que no podem ser manejados por qualquer
motivo devem ser tratados com um larvicida. Por exemplo, recipientes de gua para
consumo animal ou humano requerem a aplicao de larvicidas que foram licenciados
no pas para esse fm especfco. Alm desses, deve-se ateno aos criadouros naturais,
preferenciais do Ae. albopictus, como bambus, buracos em rvores, cascas de frutas e,
especialmente, criadouros artifciais esquecidos em quintais, margem de forestas ou
plantaes. Todos os pesticidas devem ser sempre utilizados seguindo as especifcaes
de seus rtulos.
Em alternativa ou concomitantemente com a eliminao de criadouros, inseticidas
residuais podem ser aplicados em pontos estratgicos como, por exemplo, borracharias,
ferros-velhos e nas proximidades de superfcies exteriores para matar os mosquitos
adultos pousados ou em repouso. Este tipo de aplicao do inseticida feita com
pulverizadores de compresso manual. Um especial cuidado tem que ser tomado para
evitar a pulverizao perto de recipientes de armazenamento de gua desprotegidos
ou animais domsticos.
Monitorar casas e prdios nos bairros que esto sendo tratados e utilizar equipes de
controle especiais, depois do trabalho, fns de semana e feriados para garantir que
quase 100% dos lares e das empresas sejam tratados.
Interveno em um surto
Para controlar uma epidemia de CHIKV ou uma srie de surtos em uma escala geogrfca
maior necessrio:
Ativar um centro de comando (Centro de Operaes de Emergncia) seja fsico
ou virtual, onde os epidemiologistas, entomologistas e especialistas em controle de
vetores, educadores, comunicadores de mdia etc., podem conjuntamente planejar,
trabalhar e avaliar o progresso ao longo da epidemia. Os servios epidemiolgicos
precisam ser organizados de forma que, diariamente, relatrios detalhados sejam
89
enviados para todo o pessoal autorizado nas reas afetadas (estados, municpios).
Para serem bem-sucedidos ser necessrio estabelecer um sistema efciente de
comunicao, permitindo relatrios de feedback e o reconhecimento de recepo
(e-mail, fax, telefones etc.)
Orientar a populao em geral por meio da mdia sobre a possibilidade de infeco
com CHIKV e sobre como as famlias e as comunidades podem contribuir para a
reduo da epidemia. Material educativo sobre aes especfcas para prevenir ou
controlar a transmisso CHIKV dever ser elaborado e distribudo por vrios meios
de comunicao (TV, rdio, jornais, organizaes locais, escolas, clnicas etc.). Seria
importante um relatrio dirio (imprensa) sobre quais comunidades ou bairros esto
sendo afetados pelo CHIKV, para que os moradores e as autoridades locais estejam
conscientes do risco iminente de infeco e possam tomar as medidas adequadas
(por exemplo, uso adequado de repelentes, a eliminao de todas as guas paradas,
a organizao de campanhas de limpeza etc.). A divulgao destas informaes tem
de ser feita de forma que nenhuma informao inadequada seja liberada ao pblico a
qualquer momento.
Assegurar que as pessoas infectadas e febris sejam protegidas de picadas de mosquito.
Orientao das operaes de controle de vetor em tempo real, avaliaes
epidemiolgica e entomolgica da transmisso do CHIKV, indicando as reas
especfcas que precisam ser tratadas.
Aplicao de medidas efcazes de controlo do vetor. Uma epidemia geralmente uma
srie de pequenos surtos que ocorrem simultaneamente em vrios lugares diferentes
dentro de um pas (bairros, cidades, municpios, estados), onde o nmero de casos
da doena excepcionalmente grande. Isso signifca que as medidas de controle da
epidemia podem precisar ser aplicadas simultaneamente em vrios locais. Ampla rea
de controle de populaes de mosquitos em perodos curtos de tempo, a aplicao
espacial de inseticidas por equipamentos acoplados a veculos no se mostrou efcaz
na reduo da transmisso da dengue quando usada isoladamente. Aplicao de
pesticidas ao ar livre em larga escala pode fornecer um benefcio quando usado com
outras medidas de controle como parte de um programa integrado de controle do
mosquito. Portanto, medidas efcazes de controle do vetor a ser aplicadas durante uma
epidemia so semelhantes aos recomendados para rea ampla de conteno CHIKV
(acima) e surtos de vrus DEN. A principal diferena que elas devem ser aplicadas
simultaneamente em muitas reas para diminuir focos individuais.
90
Georreferenciar cada caso do CHIKV para orientar as reas de controle operacional.
No caso de reas endmicas, realizar o estudo epidemiolgico retrospectivo, neste
nvel, de modo que a estratifcao sirva a fns operacionais. Uso do Sistema de
Informao Geogrfca (SIG) para as unidades do mapa operacional, fazer e
distribuir mapas de incidncia da doena e monitorar espacialmente a epidemia.
Dividir a rea-alvo (por exemplo, municpio, estado) em reas relativamente
uniformes (reas de controle operacional) que vo ser tratadas utilizando uma
abordagem de rea ampla (bairros com 2.000-5.000 pessoas; setores censitrios,
CEP etc.) Todas as lojas, empresas e outras reas (parques, cemitrios, terrenos
abandonados, reas ao longo de crregos, aterros ilegais etc.) sero tratadas
simultaneamente dentro de poucos dias. Essa diviso operacional do espao deve
ser realizada com antecedncia a uma eventual introduo de CHIKV.
Medidas de controle do vetor em rea ampla implicam ter nmero sufciente
de pessoal treinado, equipamentos e suprimentos para tratar o ambiente onde
os mosquitos Aedes esto sendo produzidos. Reduzindo signifcativamente o
mosquito adulto (usando adulticidas) e a produo de novos mosquitos adultos
(reduo na fonte e na eliminao, larvicidas) em uma rea particular, o ciclo de
transmisso pode ser interrompido e CHIKV levado extino. Esse cenrio s
possvel se o nmero de mosquitos picando for drasticamente reduzido durante
o perodo de tempo que leva para o homem e os vetores se tornarem livres do
CHIKV. Por essa razo, as medidas de controle de vetores necessitam alcanar
uma efcincia muito elevada, medida por meio da eliminao de uma proporo
muito grande de mosquitos vetores.
Limitaes do controle de vetores
A reduo da populao de vetores e aquela associada ao contato com humanos devem
ser correlacionados com a transmisso do vrus e a reduo da doena. No entanto, a fm
de interromper um surto, a reduo da populao do vetor deve ser imediata, substancial
e sustentada. Os mosquitos adultos continuaro a surgir e substituir os mosquitos
adultos mortos por adulticidas. Portanto, essencial manter programas de MIV com
uma cobertura completa e tratamentos repetidos. Alm da presena de profssionais de
controle de mosquitos e um programa de MIV ativo, importante manter o apoio e a
cooperao de todos os membros da sociedade.
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Preparao e Resposta Introduo

do Vrus Chikungunya no Brasil

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