Internos: Juan Pablo Gonzlez y Mara Salcedo

Tutor: Flgo.Rafael Tapia

1



Seminario 5

HEMIFERIO DERECHO
T.E.C


T.E.C
Epidemiologia:
Trauma craneal es la causa de la muerte en el 75% de los accidentes de
trafico. El trauma craneal supone slo el 1% de todas las causas de
mortalidad pero es la primera entre los jvenes en los que alcanza el 20% de
las causas de muerte. Los TEC graves ocurren como consecuencia de
accidentes de trafico o laborales, cadas, intentos de suicidio o agresiones.
Patogenia
La consecuencia del trauma sobre el crneo y cerebro depender del
impacto ya sea externo contra el crneo o este contra un obstculo, la herida
puede ser contusa o penetrante, dependiendo del agente traumtico. Se
habla de traumatismo craneoenceflico abierto cuando existe una perforacin
o hundimiento del crneo y salida de masa enceflica. un objeto pequeo
pero animado de gran energa, como una bala de fusil o un fragmento de
metralla, no solo perfora el crneo, sino que adems produce grandes
destrozos en su trayecto y orificio de salida.
Por el contrario, el traumatismo cerrado, los objetos cortantes o puntiagudos
de baja energa relativa (ej. Golpe manual con fierro o piedra) pueden causar
hundimiento de la bveda y lesiones del cerebro , pero estas quedan
relativamente circunscritas alrededor del punto de impacto. Los golpes con
objetos de masa relativamente grande y superficie de contacto amplia
(guantes de boxeo, sacos de arena). O cuando es la cabeza en movimiento
la que golpea una masa inmvil (accidentes de autos, cadas de motos, de
caballo o de altura), es frecuente que las heridas no sean penetrantes sino
contusas e incluso que no haya fracturas de crneo(traumatismo cerrado).
Las consecuencias dependern de la absorcin difusa de la energa por el
tejido nervioso, y por el movimiento de bamboleo del cerebro contra el crneo
(aceleracin /desaceleracin, rotacin). Las lesiones histolgicas del trauma,
especial del dao axonal, el edema y otras, no se producen en el primer
instante por golpes, sino en las primeras horas siguientes a travs de
mecanismos neuroqumicos que podran ser tratables. Como la liberacin de
aminocidos excitoxicos, produccin de radicales libres, aumento de lactatos,
iones hidrgenos. Consecuencia final entrada de calcio en las clulas y su
hinchazn. Ese edema aumenta la presin intracraneal, y puede producir la
presin de perfusin produciendo mas isquemia, anoxia y edema, lo que
encierra el circulo fisiopatolgico.
2 [HEMIFERIO DERECHO Y T.E.C]


Anatoma patolgica
Las lesiones del traumatismo craneal se puede dividir segn haya o no
hundimiento craneal, existe una fractura sea y laceracin de la duramadre y
puede haber salido de masa cerebral al exterior. En el foco cerebral de la
lesin hay desgarro hemorrgicos y se incrustan cuerpos extraos y
fragmentos seos. El traumatismo craneal cerrado las lesiones son de dos
tipos principales: focales y difusas. Ambos tipos pueden coexistir.
Clasificacin de las lesiones de los TEC cerrados.
Lesiones difusas Dao axonal difuso
Hinchazn generalizado
Hipoxia-isquemia
Hemorragia subaracnoidea
Embolia grasa-aire
meningitis
Lesiones focales contusin
hematomas (extradural,
subdural, intracerebral)
edema perilesional o localizado
infarto
necrosis por conos de presin
abscesos

Diagnstico del TEC
Los indicadores de gravedad y seguimientos de los pacientes se realizan a
travs de un diseo de escalas, las mas populares son las de Glasgow, de
las que existen dos: una para el seguimiento del nivel de conciencia (GGS) y
otra para el resultado (GOS), su sencillez permite que sean fcilmente
aplicables por el personal de enfermera y por otros mdicos que no sean
neurlogos con la ventaja de permitir intercambiar y comparar con fiabilidad
los resultados.
ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA
Apertura de ojos espontanea
a la voz
al dolor
no lo abre
4
3
2
1

Respuesta verbal orientado
confuso
inapropiado
incomprensible
ninguna
5
4
3
2
1

Respuesta motora obedece una orden
localiza el dolor
retira la extremidad
6
5
4

Internos: Juan Pablo Gonzlez y Mara Salcedo
Tutor: Flgo.Rafael Tapia
3

flexin anormal
extensin anormal
sin respuesta
3
2
1

ESCALA DE GLASGOW PARA MEDIR EL RESULTADO FINAL DE LOS TEC
Categora 1 muerto
2 estado vegetativo crnico
3muy incapacitado (dependiente
de otra persona)
4 moderadamente incapacitado
(con hndicap pero
independiente)
5buena recuperacin (son
posible pequeas secuelas)
La GCS se relaciona bien con la gravedad de la situacin ; una puntuacin
entre 3 y 8 indica coma y trauma grave; entre 8 y 13 gravedad es moderada,
entre 13 y 15 se puede decir el trauma es menor.
La duracin de la perdida de conciencia y de la amnesia postraumtica son
los mejores indicadores de la gravedad del trauma. En un paciente con
trauma craneal cerrado, sin hematoma ni grandes focos de contusin, la
duracin de la inconciencia y de la amnesia refleja muy bien la gravedad de
la lesin axonal difusa y el pronostico de las posibles secuelas neurolgicas y
neuropsicolgicas a largo plazo. Un paciente que recupera la conciencia en
las primeras 24 horas tiene grandes probabilidades de no tener secuelas
graves, salvo el llamado sndrome postraumtico. Conforme aumenta los
das de coma se incrementa linealmente la probabilidad de tener secuelas,
prcticamente el 100% de los pacientes que permanecen 2 semanas en
coma tienen secuelas graves.
La recuperacin de la conciencia y de la memoria no coinciden en el tiempo.
La conciencia se recupera antes, y se marca por la abertura de los ojos, la
respuesta a los estmulos y el habla. En esta situacin vigil el paciente puede
estar minuto, horas o das antes de comenzar a fijar nuevos acontecimientos
en la memoria y en generar, lo primero que recuerda son las visitas que
recibe o exploraciones medicas a que es sometido.
Las pruebas complementarias tienen grandes limitaciones debido a los
hallazgos clnicos y de imgenes, por eso no hay mejor mejores indicadores
de gravedad y evolutivos que los datos clnicos de la escala de Glasgow. La
RM mejora a la TC en el valor predictivo de una mala evolucin al poder
detectar las lesiones en el tronco cerebral.
CRITERIOS PARA INDICACION DE LA TOPOGRAFIA COMPUTARIZADA EN
PACIENTES CON TRAUMA CRANEAL LEVE Y GCS 15
1.- cefalea
2.- vmitos
3.- mas de 60 aos
4.- abusos de alcohol
5.- amnesia antergrada
4 [HEMIFERIO DERECHO Y T.E.C]

6.- signos de traumatismo por encima de las clavculas
7.- crisis convulsiva.


Lesiones externas y fracturas.
Las lesiones del cuero cabelludo pueden ser muy variables en su forma y
gravedad, desde una simple herida a un arrancamiento casi total. Requieren
la cura apropiada(afeitado, limpieza, extracion de cuerpo extrao,
desinfeccin, sutura etc) los arrancamiento se dejan cerrar a partir de la
granulacin del tejido epicraneal o con ciruga plstica. Los hematomas
subgaleales se suelen reabsorber sin necesidad de drenaje. Las fracturas,
lineales no precisan tratamientos por si mismas y tienen una tendencia
espontanea al cierre. Excepcionalmente, sobre todo los nios, los bordes de
las fracturas las meninges y engloban una parte de ellas en la fisura. Los
hundimientos de la bveda con o sin laceracin cerebral deben ser operados
por el neurocirujano con extraccin de los cuerpos extraos. Estos pacientes
tienen un alto riesgo de meningitis. Por lo que deben recibir antibiticos
amplio.(incluido estafilococo).
Secuelas de los TEC.
Sndrome funcional postraumtico:
Es un cuadro de quejas subjetivas de muchos pacientes en las semanas o
meses despus de un traumatismo craneal de moderada gravedad.
Vrtigo posicional:
Es muy comn despus de cualquier tipo de trauma craneal. Es importante
las maniobras que se realicen para evitar que contribuya a cronificar los
sntomas postraumticos y la conducta fbica del paciente ante el
movimiento, la rehabilitacin , la incorporacin al trabajo etc.
Fistula carotidocavernosa:
Se produce por la rotura de la pared arterial de la cartida misma o de sus
ramas, y se crea una fistula hacia el seno cavernoso. Los sntomas pueden
aparecer inmediatamente despus del golpe o varios das o semanas.
Fistula del liquido cefalorraqudeo y meningitis recidivante:
Ambas pueden aparecer inmediatamente tras el accidente o tiempo despus.
esta fistula se manifiesta mas frecuentemente cuando el paciente se da
cuenta del goteo de un liquido trasparente por la nariz, cuando se agacha.
La reparacin de la fistula esta indicada si esta persiste mas de 10 das y en
caso de meningitis recidivante. No siempre la ciruga tiene xito, y en algunos
casos recidiva la rinorrea u otra meningitis, no esta comprobado el
tratamiento de antibitico.
Lesiones de los pares craneales:
Se produce por sobre todo en las fracturas de la base.esta lesin es
relativamente frecuente y en la mitad de ellas es la nica con secuela. Es
frecuente la lesin al nervio ptico en los traumas craneofaciales, pero son
raras si no hay fracturas del macizo facial superior. Tambin el nervio facial y
estatoacustico, oculomotores y olfatorio. La sordera neurosensorial no tiene
Internos: Juan Pablo Gonzlez y Mara Salcedo
Tutor: Flgo.Rafael Tapia
5

tratamiento, pero la sordera por dislocacin de la cadena osicular se puede
reparar quirrgicamente.
Lesiones del tallo hipofisario y del hipotlamo:
En esta lesin su manifestacin puede presentarse precozmente en la fase
aguda o como secuela tardia, bien en forma de diabetes inspida o
hiperprolactinemia con sndrome de galactorrea-amenorrea en la mujer y de
impotencia en el hombre. El hipopituitarismo tiene evolucin imprevisible,
puede mejorar como empeorar. Otras alteraciones que puede provocar es el
aumento de peso, impresiones subjetivas de frio, o crisis de sudoracin.
Hidrocefalia:
Al cabo de meses o aos tras el traumatismo y en probable relacin con la
fibrosis menigeas de una hemorragia subracnoidea que dificulta la circulacin
del LCR. Algunos pacientes desarrollan el sndrome de la hidrocefaliaa
presin normal que se manifiesta por incontinencia de orina, apraxia de la
marcha y deterioro mental moderado. Se confirma mediante TC y RM.
Hematoma subdural crnico:
Esta condicin se atribuye a una hemorragia venosa que se desarrolla
lentamente. Tiene relacin estadsticamente entre el desarrollo de un
hematoma subdural y la edad avanzada, sobre complicaciones de los
traumas craneales. Facilitan el desarrollo de hematoma los tratamientos de
coagulacin con agentes anticoagulantes. En el anciano el golpe es capaz de
desencadenar un hematoma subdural puede ser mnimo y pasar inadvertido.
Epilepsia postraumtica:
Aparece retardadamente y se mantiene como un padecimiento crnico si no
se trata. Las crisis convulsivas de las fase aguda (24-48 hrs) no guardan
ninguna relacin con la posibilidad de desarrollar epilepsia crnica, sin
embargo a parecen en la primera o segunda semana, predicen el desarrollo
de crisis recurrentes tardas.
Deterioro cognitivo, cambio de personalidad y de comportamiento:
Aunque la recuperacin motora haya sido buena, las secuelas mentales son
frecuentes y a veces graves, sobre todo lesiones frontales y temporolimbicas,
que se demuestran a travs de imgenes. Mediante los exmenes se
evidencian dao axonal difuso, tienen defectos neuropsicolgicos residuales,
en la memoria, funciones ejecutivas, atencin, aprendizaje etc. los pacientes
con cambios de personalidad y conducta, en la fase aguda tras el trauma es
breve y ausente, sin embargo los familiares detectan perdida de atencin ,
memoria, concentracin. Tambin pueden tener cambios de conductas
atribuibles a las lesiones de los lbulos frontales, por el cual su personalidad
es mas desinhibida, agresiva. Ocasionalmente pueden evolucionar hacia
estados psicticos. Lo cual requieren tratamientos psiquitricos y frmacos.
Trastornos del equilibrio y de la marcha:
Son muy frecuente y de diversos tipos segn la lesin predominante. En
algunos casos el trastorno de la marcha y del equilibrio se debe a una ataxia
cerebelosa, pues hay lesiones intensas en el cerebelo y en el tronco cerebral
contra la tienda del cerebelo con afectacin de la vas olivocerebelosas.
6 [HEMIFERIO DERECHO Y T.E.C]

Otros casos , la marcha es espstica por degeneracin de la va piramidal y
otros pacientes se deben a una ataxia o astasia- abasia de tipo frontal por
lesin del cuerpo calloso.












Bibliografia
J.J. Zarranz. (2009). Neurologa. espaa: Elsevier