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manual de
tomografa axial
computarizada
multicorte
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Edicin: Autor
Diseo y Maquetacin: Alexander Blanca Prez
Diseo de Portada: Ramn Mondejar
Correccin: Lic. Alicia Jordn Gonzlez
Figuras al final de los capitulos
Manual de Tomografa Axial Computarizada Multicorte
Dr. Jos Carlos Ugarte Surez y Col.
Tercera Edicin
Sobre la presente edicin:
Editorial CIMEQ, 2006
ISBN: 959-238-124-0
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser
reproducida, ni en todo ni en parte, en ningn soporte, sin la
autorizacin por escrito de la editorial.
Editorial CIMEQ
Calle 216 esq. 13, Siboney, Playa
Ciudad de La Habana, Cuba
editorial@cimeq.sld.cu
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DEDICADO A:
TODOS LOS QUE LUCHAN POR LOGRAR UN MUNDO MEJOR.
MI NIETO, HIJA, ESPOSA Y MADRE.
MIS EDUCANDOS.
4
AUTORES:
Dr. Jos Carlos Ugarte Surez
Doctor en Ciencias, Investigador y
Profesor Titular de Imagenologa.
Especialista de 2do grado.
Dra. Dayana Ugarte Moreno
Especialista de 1
er
Grado de Imagenologa.
Dr. Jos Jordn Gonzlez
Especialista de 1
er
Grado de Imagenologa.
Profesor Asistente de imagenologa.
Dr. Angel Gaspar Obregon Santos
Doctor en Ciencias Medicas
Profesor Auxiliar de Cardiologa.
Especialista de 2do grado
Dr. Luis Quevedo Sotolongo
Especialista de 2
do
Grado de Imagenologa.
Profesor Auxiliar de imagenologa.
Dr. Manuel Cepero Nogueira
Investigador y Profesor Auxiliar de Ciruga
Especialista de 2do grado.
Dr. Eduardo Fermn Hernndez
Especialista de Imagenologa Mdica.
Doctor en Ciencias Filosficas.
Dr. Hanoi Hernndez Rivero
Especialista de 1
er
Grado en Ciruga.
Tec. Alexey Narey Rodrguez.
Especialista de Imagenologa Mdica.
Lic.. Jos Garca Lahera
Especialista de Imagenologa Mdica
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COLABORADORES
Lic. Mara Cristina Rosell Fernndez de Alaiza
Ing. Lus Felipe Cerutti Ortega
Ing. Julio Cesar Imperatori Garca
Ing. Aldo Leyva Valero
Ing. Manuel Alejandro Cabrera Velsquez
Tec. Elisa Moreno Lpez
Tec. David del Risco Rmos
Sr. Fernando Beils
Dra. Marlene Fernndez Arias
Lic. Alicia Jordn Gonzlez
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NOTAS DEL AUTOR
A principios del 2005, editamos un pequeo manual de
Tomografa Axial Computarizada Multicorte, con algunas
experiencias alcanzadas durante nuestro adiestramiento
en esta novedosa tcnica, que sirviera de texto bsico
para instruir a los colegas que comienzan a dar los prime-
ros pasos en sta.
Recientemente publicamos una segunda edicin donde
se mostraban nuestras experiencias obtenidas durante el
intenso trabajo realizado con nuestro equipo de 64 cortes.
Nuestro Comandante en Jefe tuvo conocimiento de esta
publicacin y demostrando como siempre su humanidad
y sus convicciones internacionalistas de compartir las ex-
periencias adquiridas, decidi hacer una tercera edicin
que estuviera al alcance de todos los radilogos y cardi-
logos cubanos, as como de todos los mdicos interesados
en el tema, a travs de las bibliotecas de los hospitales y
policlnicos de todo el pas. Tambin tuvo en cuenta en
hacer llegar algunos ejemplares a nuestras facultades y a
la Escuela Latino Americana de Medicina.
Pens en todos nuestros trabajadores internacionalistas
de estas especialidades afines y en los que dan su aporte
en los CDMAT y los CDI, en Venezuela.
Adems decidi que se difundiera gratuitamente entre
nuestros colegas radilogos latinoamericanos.
Esta sencilla publicacin est destinada a los residen-
tes, los especialistas jvenes y a profesores que puedan
usarla en beneficio de sus educandos.
Ojal sea de utilidad para todos ustedes.
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INDICE
Introduccin. /8
Datos historicos de la TAC. /10
Aspectos tcnicos. /23
Principios bsicos. /28
Estudios de los troncos supra-articos y las arterias
intracerebrales. /50
Estudio del corazn y sus vasos. /123
Estudio del arbol vascular pulmonar. /200
Estudio de la aorta. /212
Estudio de las arterias viscerales. /245
Estudio de las arterias de los miembros inferiores. /298
Citas bibliograficas. /327
8
INTRODUCCION.
La radiologa ha experimentado enormes avances tecno-
lgicos y aplicaciones clnicas cada vez ms amplias desde
que Roentgen descubri los rayos X (RX), en 1895.
En los ltimos 10 aos ha existido un crecimiento de
manera explosiva en el diagnstico radiolgico por imge-
nes, con el refinamiento progresivo de las radiografas
convencionales, el desarrollo de nuevas modalidades y la
introduccin de la informtica en este campo.
El advenimiento y desarrollo del ultrasonido diagnsti-
co (USD), de la tomografa axial computarizada (TAC), la
resonancia magntica (RM), la radiologa intervencionista
(RI) y otras sofisticadas tcnicas de diagnsticos por ima-
gen, hace que los especialistas de la rama tengan que
estudiar profundamente estas tcnicas, para lograr la
mayor eficiencia en el uso de las mismas.
Con el advenimiento de la tomografa axial
computarizada multicorte (TACM), la angiografa por TAC
ha ganado progresivamente la aceptacin en la prctica
clnica. Esta tcnica permite una resolucin de imagen
submilimtrica de los pequeos y grandes vasos, por
mtodos poco invasivos.
Entre las ventajas que proporciona este proceder, po-
demos mencionar:
Es mnimamente invasiva.
Es fcil de realizar.
Se adquiere de la informacin en tiempos cortos.
Aporta una buena resolucin espacial.
Brinda una excelente capacidad diagnstica con
las imgenes en 3 dimensiones, como las recons-
trucciones multiplanares y el volumen rendering.
Se estudian extensas reas del cuerpo con rapidez.
Puede proporcionar una informacin anatmica muy
completa para la planificacin quirrgica.
9
Se logran estudios de alta calidad diagnstica en
fase arterial y venosa.
Como desventajas tenemos:
La cantidad de radiaciones recibida por el pacien-
te.
La inyeccin de una gran cantidad de contraste, a
un alto flujo.
Las imgenes diagnsticas se obtienen con
postprocesamiento, lo que demora el proceso de in-
forme imagenolgico.
La TACM es una excelente herramienta para el estu-
dio mnimamente invasivo de los vasos arteriales y
venosos, por lo que esta tcnica puede considerarse un
angigrafo con TAC, adems de otras novedosas posibili-
dades, que permiten realizar endoscopas virtuales,
estudios de perfusin cerebral, deteccin precoz y estu-
dio de un ndulo pulmonar, y otras (Fig. G- 1 a 6).
Los 3 principales aspectos tcnicos de las TACM son:
su colimacin, el nmero de detectores por fila y el tiempo
de rotacin del gantry. Los fabricantes de los equipos
trabajan en la mejora de estos parmetros, ya que a
menor colimacin, mejora la resolucin espacial. El au-
mento de los detectores por fila, incrementa la velocidad
del corte y la disminucin del tiempo de rotacin del
gantry, ofreciendo una mejor resolucin temporal.
En este manual slo nos referiremos a las enfermeda-
des cuyo diagnstico se basa fundamentalmente en los
estudios vasculares.
Recientemente han surgido equipos que permiten ma-
yor velocidad en los cortes con una superior resolucin
para los estudios de los rganos en movimiento.
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DATOS HISTORICOS DE LA TAC.
La TAC fue introducida por Sir Godfrey Hounsfield en
Londres, en 1972, obteniendo el Premio Nobel en 1979.
El primer prototipo clnico fue instalado en el Hospital
Atkinson Morley, de Londres y el primero con fines co-
merciales fue el EMI Mark I. Este equipo consista en un
gantry que contena un tubo de RX. con nodo estacio-
nario enfriado con aceite. El haz de RX era colimado y
pasaba a travs de la cabeza del paciente (que estaba
rodeada por una bolsa de agua) y la informacin era cap-
tada por 2 detectores con un cristal de yoduro de sodio,
unido a un fotomultiplicador. El mecanismo para obte-
ner la imagen era por medio de la rotacin (un grado a la
derecha y otro hacia la izquierda de la lnea media) y la
traslacin del tubo. El tiempo de adquisicin era de 4,5
min. y 0,5 min. en la reconstruccin de la imagen, con
una matriz de 80 x 80.
La segunda generacin de estos equipos consista en un
sistema de rotacin traslacin, logrando realizar el corte
en 18 seg., obtenindose una imagen de mayor resolu-
cin.
El incremento en velocidad se obtuvo con los equipos
de tercera y cuarta generacin, en los que se desarroll
el sistema de rotacin solamente. El de tercera genera-
cin se caracterizaba porque el tubo y los detectores
estaban montados en lados opuestos al paciente y se
movan simultneamente.
En la cuarta generacin slo se mova el tubo de RX y
exista un grupo de 600 a 2400 detectores estacionarios
situados alrededor del paciente. En estas dos ltimas
generaciones los cortes duraban entre 2 y 4 seg.
El primer equipo de TAC para el estudio de todo el cuerpo
sali al mercado en 1977. No fue hasta 1985 que pudie-
ron estudiarse eficientemente las estructuras seas con
las imgenes tridimensionales y los programas para eva-
luar la densidad sea.
El primer equipo que entr en nuestro pas fue el
SOMATOM SD, instalado en el ao 1980. Este era de 3ra
11
generacin y constaba de un tubo de RX rotatorio y 256
detectores de yoduro de cesio. El tiempo de corte era de
9 seg.
En 1981 Lackner y Thurn, reportan la obtencin de im-
genes cardiacas usando un equipo de 3ra generacin,
con un tiempo de rotacin de 2 segundos. Los datos de
los cortes eran coleccionados tomando como base las fa-
ses del ciclo cardiaco usando la informacin
electrocardiogrfica, para lograr obtener imgenes con
una efectiva resolucin temporal de 0,5 seg. Este siste-
ma lo conocimos como Seriocard y tuvimos algunas
experiencias en nuestro centro (SOMATOM SF), en el
ao 1985.
En 1982, se introdujeron los resultados clnicos con un
sistema conocido como EBCT (ELECTRON BEAM CT) que
fue el llamado Imatron (USA) y Evolution (Siemens, Ale-
mania), que lograba un corte de 50- 100 milisegundos.
Este no se difundi debido a su gran tamao, peso y
costo.
En 1987, fue que se puso en el mercado un equipo que
lograba la rotacin continua del gantry alrededor del pa-
ciente, naciendo as la tomografa en espiral. Esta se
desarroll a partir de 1989, siendo posible los estudios
de los campos pulmonares en 24 segundos, con el pa-
ciente en apnea.
En 1992, se comienzan a realizar con buenos resulta-
dos, los estudios angiogrficos con TAC, al lograrse
rotaciones y procesamientos de imgenes ms rpidos.
En 1998 nace la poca de los equipos espirales con
multicorte, logrndose 2 cortes en una sola rotacin. En
el ao 1999, comienzan a usarse estos equipos para el
estudio del rea cardiaca.
As ha transitado el desarrollo de la TAC con equipos
multicorte de 2, 4, 6, 10,16, 40 y 64 cortes. Este ltimo
sistema (de 64 cortes) permite una velocidad de rotacin
de 0,33 seg. y cortes de 0,4 milmetros, ofreciendo la
ms alta resolucin y permitiendo los estudios de las
arterias coronarias, con mayor eficiencia que los ante-
riores.
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El primer equipo de 64 cortes fue el SENSATION 64,
instalado en nuestro pas en el mes de junio del 2005
(Fig. G-7- 8). A finales de este mismo ao se present el
equipo SOMATOM DEFINITION. El mismo se caracteriza
por tener dos tubos y dos sistemas de detectores que se
mueven solamente en un ngulo de 90, con el fin de
adquirir los datos necesarios para conformar la imagen.
Con esto obtenemos una resolucin temporal de 83
milisegundos (ms.) que duplica las que nos ofrecen los
equipos de un solo tubo que es de 165 ms. Unido a una
resolucin espacial menor de 0.4 mm. hace que este equi-
po pueda definir estructuras anatmicas menores al
anterior, con una alta calidad y sin compromisos asocia-
dos al uso de los beta bloqueadores y al control
electrocardiogrfico. Este es un aparato de gran utilidad
para el estudio de los rganos en movimiento, especial-
mente del corazn.
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PROTECCION RADIOLOGICA
La Proteccin Radiolgica: es una disciplina cientfi-
co-prctica encargada de elaborar los criterios para
evaluar las radiaciones ionizantes como factor perjudi-
cial al hombre y su medio, y en consecuencia, establecer
las medidas tendientes a asegurar que las exposiciones a
dichas radiaciones se mantengan dentro de lmites acep-
tables.
A- Por qu y quines dictan estas normas interna-
cionales de proteccin?
A pesar que el hombre est sometido a radiaciones des-
de la prehistoria, el descubrimiento de los RX en 1895
(Roentgen) y de la radioactividad en 1896 (Becquerel), ha-
cen que el hombre tome posesin de las radiaciones
naturales y cree otras con el fin de transformar la vida de
la sociedad. Tambin conoce prontamente sus efectos po-
sitivos y perjudiciales, por lo que en 1928 se crea la
Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica. Esta
Comisin, con sede en las Naciones Unidas, es la encar-
gada de implantar las medidas ms generales que rigen
las normas internacionales de proteccin.
En Cuba, a pesar de que desde 1974 existen regulacio-
nes dentro de este tema, no es hasta 1981 que se pone
en vigor la Norma Cubana (NC69-01-81).
La dosis permisible anual es de 50 milisierv.
B- Los rganos ms afectados por las radiaciones
son:
Grupo I: (radio sensibles): gnadas, mdula sea, tejido
linfoide, bazo y epitelio de las vas digestivas.
Grupo II: (radio reactivos): piel, vasos sanguneos, gln-
dulas salivales, hueso y cartlago, conjuntiva y crnea.
Grupo III: (radio resistentes): cerebro, hipfisis, tiroides,
hgado, riones, suprarrenales, msculos y pncreas.
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C- Cules son las normas internacionales de pro-
teccin radiolgica?
La nica medida eficaz para protegerse de las radiacio-
nes, es no recibirlas; por lo que las regulaciones de la
OMS sealan: las radiaciones ionizantes no deben ser
utilizadas siempre que el diagnstico de las enfermedades
pueda realizarse mediante otros medios; no obstante, en
caso de su empleo debemos ser fieles cumplidores de sus
normas.
Las normas establecidas son las siguientes:
1- Relacionadas con el Equipo: a- Condiciones tcni-
cas ptimas b- Calibracin adecuada
2- Relacionados con el local: barrera de proteccin pri-
maria y secundaria con plomo o baritina.
3- Medidas de proteccin con el personal expuesto a
las radiaciones.
a- Medios de proteccin personal.
b- Control dosimtrico.
4- Medidas de proteccin con el paciente.
D- Medidas que se deben tener en cuenta al indicar
una TACM.
1- Conocer las propiedades de los RX.
2- Reducir razonablemente los exmenes que regis-
tran las dosis equivalentes ms altas, sin sacrificar la
informacin diagnstica necesaria.
3- La mujer en edad reproductiva debe considerarse
potencialmente embarazada.
4- No debe indicarse una TACM a menos que produzca
un beneficio neto positivo.
5- No exponer al paciente a tomografas seriadas, a
corto plazo.
6- Limitar el examen en nios.
7- Evaluar bien la historia clnica del paciente.
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8- Revisar los resultados de los procedimientos diag-
nsticos radiolgicos o no, previos a la indicacin.
9- Indicar primero los exmenes simples y despus
los contrastados.
10- Agotar todos los mtodos diagnsticos no invasivos,
donde se reciban menor cantidad de radiaciones y que
no se utilicen contrastes.
11- Recordar a su paciente que debe exigir el uso de
los medios de proteccin individual.
12- De ser posible, consultar con el imagenlogo la
indicacin de los exmenes ms complejos.
13- Llenar adecuadamente la indicacin radiolgica
para que el imagenlogo tenga la mayor informacin
sobre el paciente.
14- Conocer adecuadamente las indicaciones, limita-
ciones, contraindicaciones y complicaciones, del examen
que va a indicar.
E- Aumentan las dosis de radiacin los equipos
multicorte?
No hay dudas que la TAC es una de las tcnicas en el
campo de la radiologa, en la que el paciente es sometido a
altas dosis de radiaciones. En los primeros equipos con-
vencionales y espirales de un solo corte, todas las imgenes
se obtenan con un miliamperaje constante para el rea
de estudio, independientemente del mayor o menor espe-
sor de sta.
En equipos espirales y algunos multicorte, ya tenan un
nivel de reduccin de dosis basada en el espesor de cada
rea, detectado en las vistas del topograma. Ya en algunos
de los ltimos modelos de mayor cantidad de cortes la
dosis se regula por medio de la modulacin en tiempo real
del rea de estudio. El ajuste de dosis es totalmente auto-
mtico, al utilizar hasta 2320 mediciones por segundo para
ajustar el miliamper por segundo (MAS) en tiempo real;
calculndose que puede haber una reduccin hasta de 66%,
en comparacin con los equipos que realizaban los exme-
nes con miliamperaje fijo.
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CONTRASTES RADIOLOGICOS.
La sustancia de contraste es aquella cuyo coeficiente
de absorcin a los rayos X difiere de los tejidos del orga-
nismo, aportando una mayor resolucin a la imagen
diagnstica.
A- La sustancia de contraste ideal debe cumplir los
siguientes requisitos:
a- Alto contenido de yodo.
b- Alta solubilidad en el agua.
c- Baja viscosidad.
d- Osmolalidad igual o cercana a los fluidos corporales.
e- No poseer carga elctrica.
f- Ser estable al calor.
Esto permite ofrecer una opacificacin adecuada de las
estructuras que se estudian, sin constituir un peligro
para el organismo.
B- Las causas de las reacciones adversas de las sus-
tancias de contrastes son:
a- Reaccin alrgica, anafilctica, anafilactoide e
idiosincrsica.
b- Accin txica
c- Hiperosmolaridad.
C- Las sustancias de contrastes pueden clasificarse
en:
POSITIVAS: aire, CO
2
y ozono.
NEGATIVAS:estos contrastes son derivados del
triyodobenceno y se dividen en: inicos y no inicos.
Los inicos se caracterizan por presentar carga elctri-
ca y los no inicos, no la tienen; adems son hidroflicos.
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La presin osmtica de las soluciones de contraste, es
de gran importancia y est representada por el nmero
de partculas libres mviles en solucin. Esta se mide en
miliosmoles x kg. (osmolalidad), en miliosmoles x litro
(osmolaridad), en Megapascal y en atmsferas. La con-
versin es de 1000 miliosmol = 2,58 MPa = 25,5 at. . La
presin osmtica del plasma es de 290 miliosmoles x kg.
Los inicos se dividen en monomricos y dimricos.
Entre los primeros tenemos los contrastes de mayor uso
en urologa y en angiografas, donde podemos sealar
los compuestos por: cidos diatrizoico, metrizoico,
iodamico, iotalmico, ioxitalmico y ioglnico. La
osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los
1500 miliosmol x kg.
En el grupo de los dimricos con baja osmolalidad te-
nemos el cido ioxglico y iocrmico. La osmolalidad de
este grupo se encuentra alrededor de los 500 miliosmol
x Kg.
Entre los no inicos de baja osmolalidad tenemos:
iopamidol, iohexol, iopromide, ioversol, iopentol e
iobitridol. La osmolalidad de este grupo se encuentra
alrededor de los 645 miliosmol x kg.
Entre los no inicos isosmolares con el plasma tene-
mos el ioxanol y el iotrolan. La osmolalidad de este grupo
se encuentra alrededor de los 290 miliosmol x Kg.
D- Los factores de riesgo a considerar antes de la ad-
ministracin de un contraste radiolgico son los
siguientes:
a- La edad del paciente inferior a cinco aos o supe-
rior a sesenta y cinco.
b- Los antecedentes de cardiopatas, insuficiencia he-
ptica o renal, hipertensin arterial, diabetes,
mieloma mltiple, asma, anemias y otras.
c- La deshidratacin o desnutricin del paciente.
d- Los antecedentes atpicos.
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e- Los antecedentes de reacciones adversas a la ad-
ministracin de un contraste radiolgico.
f- Los antecedentes de hipersensibilidad a otros
frmacos.
E- Las medidas profilcticas que deben tenerse en cuen-
ta en pacientes de alto riesgo son:
a- Obtener el consentimiento informado del paciente
y familiares.
b- Utilizar contrastes de baja osmolalidad y no inicos,
de ser posible.
c- Debe premedicarse al paciente antes de la explora-
cin.
d- Asegurar el monitoreo constante de ECG, TA, pulso
y saturacin de O
2
.
e- Disponer de medios de resucitacin y de personal
entrenado para sta, en el rea de realizacin del
examen.
F- Cul es el tratamiento de las reacciones severas a
los contrastes?
Medidas generales:
a- Ladear al paciente para evitar una broncoaspiracin.
b- Dar psicoterapia y tomar sistemticamente los sig-
nos vitales.
c- Tener una vena canalizada y mantener una
venoclisis.
d- Suspender los contrastes y anestsicos.
e- Abrigar al paciente de ser necesario.
f- Mantener las vas areas permeables.
g- Uso de O
2
si fuera necesario.
h- Localizar al personal entrenado en reanimacin.
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G- Tratamiento medicamentoso:
a- Benadrilina: 40 mg por va EV.
b- Hidrocortisona: 5 mg x kg. x dosis.
c- Adrenalina (un mpula en 1000 cc): 0,3 cc x va
subcutnea.
d- Atropina ( si bradicardia): 0,01 mg x kg. x dosis.
e- Aminofilina ( s disnea): 250 mg x va EV.
f- Bicarbonato de Na al 4% (9,5 meq): dosis de 50 a 75
meq.
g- Diazepam (si convulsiona): 0,5 mg x Kg. x dosis.
h- Expansores plasmticos.
Despus de revisar los aspectos ms generales de los
contrastes yodados que se usan en la prctica diaria de
la radiologa, vamos a referirnos a aspectos tcnicos pro-
pios de la TACM.
En esta tcnica deben conocerse algunos parmetros
importantes, que son el bolo de contraste geomtrico
(bolus geometry) y los tiempos de bolo de contraste (bolus
timing). Dentro de ste ltimo se incluyen el test bolus
y el bolus tracking.
La TACM en los estudios angiogrficos, se basa en la
rpida adquisicin de los datos durante el paso del con-
traste por la fase arterial o venosa. El procedimiento ofrece
la mayor intensidad de contraste dentro de la luz del vaso,
que permite diferenciar ste de las estructuras vecinas.
Esta novedosa tcnica, en la actualidad, es comparable
con la angiografa por sustraccin digital, que sigue sien-
do el gold standard, de los estudios vasculares,
aventajando a sta, por ser menos invasiva.
No hay dudas de que el principal aspecto en la realiza-
cin de los exmenes contrastados con TACM es poder
definir adecuadamente el tiempo de la inyeccin del bolo
de contraste en relacin con el comienzo de la adquisi-
cin de los datos. Este tiempo se basa en el conocimiento
del bolus geometry. Se se define como el patrn de in-
20
tensificacin del contraste, medido en la regin de inte-
rs, relacionado en el tiempo y la atenuacin alcanzada
de las unidades Hounsfield (UH). El bolus geometry se
caracteriza por dos parmetros fundamentales, que son:
a- El pico de mxima intensidad (peak of maximum
enhancement), en UH.
b- El tiempo para alcanzar el pico de mxima intensi
dad.
De estos parmetros se genera una curva de intensidad
del contraste por tiempo, que ofrecen estos modernos
equipos multicorte.
Existen una serie de parmetros que influyen en el
bolus geometry, que son:
1- Demogrficos.
Muchos autores coinciden en que la edad, el peso, la
altura, la superficie corporal, el sexo, la presin arterial y
la frecuencia cardiaca, no afectan significativamente el
pico de intensidad/ tiempo del contraste.
2- Por enfermedades.
Las enfermedades que afectan la fraccin de eyeccin
producen proporcionalmente un incremento del pico de
intensidad de contraste en forma de meseta e incrementan
el tiempo en llegar el bolo de ste al rea de inters. Esto
se debe a que el aumento del tiempo de circulacin produ-
ce dilucin del material de contraste.
3- Por concentracin del contraste.
Cuanto mayor sea la concentracin de yodo en el con-
traste, el pico se incrementa, mientras que el tiempo de
circulacin permanezca invariable. Es por lo que se reco-
miendan contrastes con una concentracin superior a 350
mg/mL. Algunas compaas han introducido recientemente
en el mercado contrastes no inicos de 400 mg/mL, que
ofrecen las siguientes ventajas en la TACM:
A- Aporta la dosis de yodo requerida en menos tiempo,
sin una carga innecesaria de volumen.
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B- Acorta el tiempo para alcanzar el pico mximo de
realce.
C- Proporciona mayor realce de los vasos y el
parnquima, con el mismo volumen.
D- Ofrece un perfil de seguridad adecuado.
No existen variaciones en el pico de mxima intensidad
relacionadas con la osmolalidad, ionicidad y el grupo
(monomrico o dimrico) a que pertenece el contraste.
4- Por la realizacin del examen pre o post pandrial.
No se han descrito diferencias sustanciales al respecto.
Algunos autores describen un incremento en el pico de
contraste intraheptico despus de las comidas, pues existe
aumento del flujo arterial mesentrico.
5- El sitio de inyeccin.
Hay trabajos que refieren que mientras ms central sea
la inyeccin, el pico del bolo de contraste se incrementar
y el tiempo disminuir.
6- El volumen de contraste a inyectar.
El contraste a usar puede ser inico o no inico, a una
concentracin de 370 a 400 mg/mL. En los estudios
vasculares el volumen del bolo inyectado debe ser igual a
la duracin del tiempo de corte, para lograr el mayor nivel
de intensificacin del mismo, en los vasos. Los estudios
han probado que a mayor volumen de ste, se incrementa
el pico de mayor intensidad y el tiempo de circulacin.
Este volumen oscila entre 80 y 150 mL, atendiendo al
protocolo de trabajo, al rea a estudiar y el peso del pa-
ciente. Recordar que la dosis del contraste yodado es de 2
a 4 cc. por kg. de peso. Esta debe ser ms controlada
cuando se trabaja con nios.
7- Flujo de inyeccin (injection rate).
El flujo de inyeccin oscila entre 2,5 a 6 mL/segundo. A
mayor flujo se obtiene mayor concentracin del contraste
en el rea de inters, por tanto mayor pico en menos tiempo
(Fig. G- 9-10).
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8- Inyeccin de solucin salina (bolus chaser).
El bolus chaser es la inyeccin de solucin salina en
forma de bolo a travs de la misma lnea por donde se
inyecta el contraste. Esto se realiza con una bomba de
inyeccin automtica, de jeringuillas dobles. Su ventaja
fundamental es que se obtiene un incremento del pico
de intensidad de contraste en menor tiempo, esto nos
permite inyectar menos cantidad del mismo y evita los
artefactos producidos por los restos de contraste que fre-
cuentemente quedan en las venas. Tambin evita las
flebitis post contraste y disminuye los costos.
9- Test bolus y bolus tracking.
La cantidad y tiempo de inyeccin del contraste son
vitales en la realizacin de un examen de calidad. El
retardo entre el comienzo de la inyeccin de ste y el
comienzo de la adquisicin de los datos debe ser ptimo.
Existen dos modalidades que nos permiten definir el tiem-
po de retardo adecuado para comenzar la adquisicin en
cada tipo de examen.
En el test bolus se toma una regin de inters dentro
de la luz de un vaso, prxima al rea que ser estudiada.
Se inyectan unos 20 mL. de contraste a un flujo igual al
que posteriormente ser inyectado, realizndose cortes
simples dinmicos a intervalos entre 1 y 2 segundos.
Cuando ste llegue a esa zona predeterminada, el pico
de atenuacin en el tiempo obtenido, se utilizar como
retardo (delay time) para la inyeccin del bolo principal.
La diferencia con el bolus tracking es que ste se basa
en un software que coordina el comienzo de los cortes,
cuando la mayor tincin es alcanzada en el rea de inte-
rs, por el contraste. El umbral de disparo puede
planificrsele al equipo cuando la imagen alcance deter-
minada concentracin en unidades Hounsfield (UH); por
lo general se usan 130 UH.
23
ASPECTOS TECNICOS.
Los equipos multicortes constituyen la solucin ms
actual en la formacin de la imagen cardiovascular, por-
que ofrecen un detalle diagnstico sin precedentes con
una resolucin isotrpica por debajo de los 0,4 milme-
tros, a cualquier velocidad de exploracin. Adems tienen
software para realizar otras novedosas tcnicas.
Este consta de un generador de rayos X, de alta poten-
cia, la mesa para los pacientes, la unidad de control y
evaluacin, la consola de evaluacin, el sistema
informtico, el de refrigeracin, el de software ampliado
y el mdulo de red.
El diseo del tubo es el elemento clave para conseguir
un tiempo de rotacin de 0,33 segundos y un rendimien-
to fiable al funcionar con gran potencia. Este equipo
dispone de una tecnologa en el eje z, que permite la
cobertura de volmenes submilimtricos con una reso-
lucin istropa de rutina por debajo de cuatro milmetros,
independientemente del pitch y de cualquier posicin
del campo de exploracin.
El mismo utiliza un sistema de detectores multifila,
basado en el detector de cermica ultrarrpida, que pro-
porciona flexibilidad en la eleccin del grosor de corte,
as como una extraordinaria calidad de imagen, eficien-
cia en la dosis y una mxima cobertura del volumen,
para adaptar el examen de forma ptima a los requisitos
clnicos.
La resolucin isotrpica por debajo de 0,4 mm. de corte
permite observar los ms pequeos vasos intracraneales,
pulmonares, mesentricos, renales y perifricos, as
como las ramificaciones coronarias ms pequeas. El tubo
admite la exploracin submilimtrica, de alta velocidad
y volumen, as como un examen de cuerpo entero en
una sola apnea.
La TACM submilimtrica de cuerpo entero, de 157 cm.,
slo requiere 18 segundos; el estudio de trax, abdomen
y la pelvis, es de 120 cm., slo requiere 14 segundos; el
estudio de coronarias, de 12 cm., se realiza en nueve
24
segundos. Esto reduce el tiempo de apnea de forma signi-
ficativa, aumenta la calidad de la imagen y la comodidad
del paciente, disminuyendo ostensiblemente los artefac-
tos.
Un aspecto interesante desde el punto de vista tecno-
lgico es el tipo de tubo de RX, que utiliza un haz de
electrones con una deflexin rpida y precisa, lo que
crea dos focos definidos, que alternan 4640 veces por
segundo.
Esto dobla las proyecciones de los RX que inciden en
cada elemento detector. Las dos proyecciones superpues-
tas producen un sobre muestreo en la proyeccin z que
recibe el nombre de muestreo doble z. Las mediciones
realizadas se superponen, dando ms anchura al ele-
mento detector, lo que duplica la informacin de
exploracin, sin aumentar la dosis. Los detectores de
cermica y la correspondiente electrnica del detector
de alta velocidad, a 64 cortes, permiten la lectura prc-
ticamente simultnea de dos proyecciones para cada
elemento detector (dos por 32 cortes para cada ngulo
de visin), lo que produce una adquisicin completa de
64 cortes. Esto proporciona una visualizacin de vxeles
isotrpicos por debajo de 0,4 mm., independientemente
del pitch, con la correspondiente eliminacin de los ar-
tefactos en espiral que aparecen en la rutina clnica, en
cualquier posicin del campo de exploracin.
El sistema informtico de estos equipos consta de 3
componentes, que son: la microcomputadora de recons-
truccin, la consola del operador (NAVEGATOR) y la
consola de evaluacin (WIZARD).
La microcomputadora de reconstruccin contiene un
grupo de procesadores de altas prestaciones que se en-
cargan del procesamiento previo y la reconstruccin de
los datos de la TACM. La consola del operador establece
el dilogo hombre-mquina y la evaluadora permite ha-
cer el postprocesamiento de las imgenes. El software
entrega un gran nmero de protocolos de exmenes
predefinidos, lo que hace que la planificacin del exa-
men sea rpida y eficiente. Adems cuenta con programas
de aplicaciones clnicas en su configuracin estndar. Nos
25
referiremos brevemente a ellos:
a - Programa para estudio del corazn:
Tiene una adquisicin de datos optimizada, controlada
por ECG, para reconstruir imgenes y evaluar la infor-
macin obtenida con el fin de cuantificar las calcificaciones
coronarias, las lesiones vasculares de estas arterias y
analizar la funcin ventricular. La opcin permite un es-
tudio secuencial (disparo prospectivo por ECG), con una
resolucin temporal de hasta 166 ms y una exploracin
espiral (sincronizacin retrospectiva por ECG), con una
resolucin temporal de 83 ms.; para obtener imgenes del
corazn en diferentes momentos del ciclo cardiaco, con
un tiempo de exploracin de 0,33 seg. Esta ltima tam-
bin permite lograr imgenes de calidad en algunos casos
de arritmias graves. La sincronizacin con el ECG ayuda
a evitar los artefactos de pulsacin y movimiento de los
pulmones y vasos prximos al corazn.
El estudio para evaluacin del calcio, facilita el clculo
del volumen y la masa de calcio en las paredes coronarias.
Esto permite valorar el riesgo de infarto cardiaco y la
evaluacin cuando se piensa imponer un stent, en las
reas que defina el ejecutor. La masa de calcio se deter-
mina en unidades de CaHA (hidroxiapatita de calcio)
equivalentes; estos datos se obtienen y calibran
automticamente mediante el modo de exploracin (Fig.
G- 11-12).
Existe una aplicacin para anlisis de las lesiones
vasculares basada en un software que admite la evalua-
cin semiautomtica o manual, cuantificacin precisa y
graduacin de las lesiones vasculares, tomando como
base los datos obtenidos en la adquisicin.
Otra aplicacin es el estudio de los parmetros funcio-
nales cardiacos. El anlisis funcional se basa en el
conjunto de datos angiogrficos obtenidos en la adquisi-
cin, reconstruidos mediante sincronizacin retrospectiva
por ECG en diferentes fases del ciclo cardiaco, refor-
mndolos posteriormente mediante el MPR. Esto nos
facilita la determinacin de los parmetros funcionales
26
bsicos como los volmenes al final de la sstole y la
distole, la fraccin de eyeccin, la cuantificacin del gro-
sor miocrdico y el clculo de masa (Fig. G- 13- 14).
b - Programa de estudio de perfusin cerebral.
La opcin de perfusin est destinada a la evaluacin
cuantitativa de los datos dinmicos de la TACM del cere-
bro despus de la inyeccin de contraste. Se obtiene la
formacin funcional de una imagen del cerebro y el rpido
diagnstico de las alteraciones de la perfusin cerebral.
El principal campo de uso es el estudio de los accidentes
vsculo-cerebrales isqumicos y en la perfusin de los tu-
mores cerebrales.
En este examen deben evaluarse los siguientes
parmetros:
a- El tiempo de trnsito medio (MTT).
b- El tiempo del pico de contraste (TTP).
c- El flujo sanguneo cerebral (CBF).
d- El volumen sanguneo cerebral (CBV).
El MTT y el TTP son los parmetros que se alteran en la
isquemia y el CBV y el CBF son los que indican el rea de
penumbra isqumica.
c- Programa de estudios endoscpicos virtuales.
1- La colonoscopa endoscpica: es una colonoscopa no
invasiva del colon completo de alta resolucin y dosis re-
ducida. Es la aplicacin clnica de un software que permite
el estudio. Evala simultneamente los datos adquiridos
mediante dos exploraciones (en decbito prono y supino),
dando una imagen fiable para el diagnstico de los plipos
y las oclusiones.
2- Otras posibilidades de estudios endoscpicos virtuales
son: la broncoscopa, la pielo-uretoscopa y la endoscopa
intravascular.
27
d- Programa de aplicaciones clnicas del estudio
del pulmn.
Es una herramienta que adems de estudiar los cam-
pos pulmonares con alta resolucin, permite el estudio y
seguimiento de los ndulos pulmonares. De estos se puede
evaluar la medicin exacta y fiable de los focos redondos
pulmonares y su diferenciacin con estructuras
vasculares sospechosas.
Adems la TACM admite tambin hacer los estudios
convencionales de TAC con mayor resolucin.
28
PRINCIPIOS BASICOS.
Existen una serie de principios bsicos que son comu-
nes para las distintas tcnicas de imagen, a saber:
A- Calidad de la imagen:
Toda tcnica de diagnstico debe velar por una buena
calidad de imagen como precepto indispensable. Existen
una serie de parmetros de calidad de imagen a que nos
referiremos brevemente, estos son: resolucin espacial,
el contraste, la resolucin temporal, la relacin seal-
ruido y la presencia de artefactos.
1- Resolucin espacial.
Es la distancia mnima que debe haber entre dos pun-
tos de un objeto, para poderlos identificar como imgenes
independientes. En el caso de la TAC la resolucin mxi-
ma terica es el tamao del voxel. Por tanto, para tener
mayor resolucin espacial se debe disminuir el espesor
del corte, aumentar la matriz de la imagen y reducir el
tamao del campo. Un aumento de la resolucin espa-
cial es importante porque para examinar los vasos e
imgenes pequeas, se necesita un rango milimtrico
para obtener la imagen con la calidad requerida.
2- Resolucin de contraste.
Es la capacidad que tiene la imagen para revelar dife-
rencias sutiles en la composicin de los tejidos del
organismo. Depender de las diferentes propiedades de
los tejidos frente a la tcnica de imagen empleada. Se
definen 5 densidades radiolgicas bsicas: el aire, la gra-
sa, el agua, el calcio y el metal, que proporcionan el
contraste en la imagen. La TAC tiene mayor resolucin
de contraste que la radiologa convencional y esto se
expresa con el trmino densidad o atenuacin. Este de-
pender de la anchura y el nivel de ventana de
visualizacin.
29
3- Resolucin temporal.
Est relacionada con la mayor o menor borrosidad
cintica del cuerpo estudiado por el tiempo de adquisi-
cin de la imagen, siendo inversamente proporcional al
tiempo de exposicin. Esta resolucin se mejora dismi-
nuyendo los tiempos de adquisicin, usando frmacos y
sincronizando la obtencin de la imagen con la respira-
cin o el electrocardiograma. Por lo general se obtienen
las imgenes en distole y en apnea.
4- Resolucin isotrpica.
Es la misma resolucin espacial pero a escala
submilimtrica. El tamao del voxel es de 0,4 mm.
5- Relacin seal-ruido.
Son los componentes que aparecen en la imagen, aje-
nos al objeto de inters. Cuando se interpreta una imagen,
el objetivo es separar los rasgos diagnsticos (seal) de su
entorno (ruido), que dificulta la identificacin de la seal.
Cuanto mayor sea la relacin entre la seal y el ruido,
ser ms fcil interpretar la imagen diagnstica. Se dice
que una lesin es conspicua cuando es fcilmente visible
en la imagen, o sea, que la relacin seal-ruido es alta. La
conspicuidad es el contraste de la lesin dividido por la
complejidad del fondo (ruido aleatorio y el estructural);
tiene una buena correlacin estadstica con la probabili-
dad de deteccin de la lesin. El ruido aleatorio es el que
depende de las variaciones locales de la intensidad de ra-
diacin y/o de la sensibilidad de los sistemas receptores.
El ruido estructurado depende de la superposicin de es-
tructuras.
6- Artefactos.
Es cualquier estructura que aparezca en una imagen
mdica que no tenga correspondencia real con el rea
estudiada. Los artefactos ms frecuentes son por:
30
a- Calibracin: s el sistema TACM no est ajustado
adecuadamente.
b- Endurecimiento del rayo: cuando los RX atraviesan
el tejido, la energa media del espectro de radiacin se
desplaza hacia una energa ms alta.
c- Artefactos de metal: los objetos de metal absorben
totalmente la radiacin. Esto produce como resultado las
correspondientes rayas fuertes, negras o blancas, o ar-
tefactos en forma de estrella.
d- Artefactos de imagen.
e- Artefactos de movimiento: el movimiento de los r-
ganos en el corte o el desplazamiento de todo el corte,
durante la exploracin pueden provocar artefactos bri-
llantes y oscuros.
Estos parmetros de calidad de imagen se relacionan
entre s. Lo ideal es poder disponer de mayor resolucin
espacial, temporal y de contraste en imagen, con alta
relacin seal-ruido y sin artefactos.
B- Aspectos tcnicos generales.
La tcnica a utilizar debe ser meticulosa para obtener
imgenes de la mayor calidad. Para eso se usan protoco-
los de trabajo, donde deben controlarse las siguientes
variables:
1- Grosor del corte (slice thickness).
Este depende de la colimacin, influyendo en la reso-
lucin espacial y la relacin seal-ruido. Por ejemplo para
el estudio de vasos de pequeo calibre la colimacin debe
ser de 2 o 3 mm.; en los de gran calibre se usan 5 mm.
En pacientes de alta estatura la colimacin debe ser de
5 mm. para mejorar la relacin seal-ruido y ganar cali-
dad en la imagen. La colimacin en los estudios del corazn
es de 0,6 mm.
2- rea de estudio (scan area).
Es la definicin con exactitud del rea de estudio.
31
3- Longitud del rea de cortes (scan length):
Es la definicin de la longitud del rea a estudiar.
4- Direccin de corte.
El corte puede dirigirse crneo-caudal o a la inversa.
5- Kilovoltaje (kv):
El kv representa la energa de los fotones y proporciona
la penetracin del rayo en el rea a estudiar.
6- Miliamperaje efectivo (effective mAs):
Proporciona la cantidad de haz de RX que representa
el nmero de fotones que atraviesa al paciente y por
tanto la calidad de las radiaciones, dando mayor detalle
a la imagen, por incremento del tono de contraste. No
obstante, el manejo incorrecto de este parmetro puede
someter al paciente a radiaciones innecesarias y tam-
bin producir artefactos por el mal uso del mAs.
7- Duracin del corte (rotation time):
Se recomienda entrenar al paciente para lograr el ma-
yor tiempo de apnea posible, atendiendo al examen a
realizar. En el caso de los estudios de cartida este tam-
poco debe deglutir.
8- Pitch:
Se define como la relacin entre el avance de la mesa
por la rotacin completa del gantry y la anchura del cor-
te, de una fila de detectores.
Los factores altos del pitch, que expresan una mayor
distancia entre los cortes espirales, proporcionan:
1- Una mejor resolucin espacial.
2- Una menor exposicin a las radiaciones.
3- Un pitch de 2 significa la mitad de las exposiciones
que un pitch de 1.
En su contra tiene que el corte debe ser muy fino y
aumenta el ruido; esto puede ser compensado aumen-
tando el mAs.
Normalmente el pitch usado es de 2 y slo se usa de 3
32
cuando los cortes son de 1 mm, porque la resolucin es-
pacial es diagnstica y los artefactos de la imagen no
afectan el rea de inters. Nunca debe usarse un pitch
por debajo de 1.5.
9- Velocidad de movimiento de la mesa (table feed/
rotation)
Esta velocidad es en mm/seg. y consiste en la relacin
entre la distancia a recorrer la mesa (en el rea de es-
tudio determinado por el operador), con el tiempo que
puede estar el paciente en apnea. Por ejemplo si la dis-
tancia a recorrer es de 250 mm y el paciente sostiene la
respiracin 25 seg. , la velocidad de movimiento debe ser
de 10 mm/seg.
10- Reconstruccin (reconstruction increment):
Este representa la distancia entre los cortes consecu-
tivos y sus efectos sobre la resolucin espacial y de
contraste.
La reconstruccin se realiza dependiendo del volumen
que se obtiene por la superposicin de cortes. Una re-
construccin estrecha minimiza los artefactos por
superposicin en las reconstrucciones tridimensionales.
11- Kernel:
El kernel no es ms que un sistema de filtrado de la
imagen. Oscila entre 30 y 90 en una escala de resolu-
cin y el rea vara segn la zona a estudiar, que puede
ser: cabeza (H) y cuerpo (B). Otro dato es la alta resolu-
cin (H) y la ultra alta resolucin (U). La resolucin se
refiere a la mayor o menor definicin de las estructuras
y bordes y no a la espacial o temporal. Debe siempre
tenerse en cuenta que para las imgenes en 3D no es
correcto programar un kernel de alta resolucin, pues
pierde calidad al no existir buena homogeneidad en toda
la imagen.
12- Campo de Visin (FOV):
Es el tamao de la imagen que va a ser reconstruida, y
se calcula por medio del tomograma. A campo ms estre-
cho hay mayor resolucin porque el pxel es ms pequeo,
en una matriz casi siempre fija.
33
13- Protocolos de trabajo (scan protocols).
La optimizacin de los protocolos de trabajo est basa-
da en los siguientes aspectos:
1- Deben escogerse adecuadamente los parmetros de
corte y de necesitarse el contraste, escoger el tipo y
forma de administracin.
2- Se deben definir los parmetros de reconstruccin
basndose en una indicacin o propsito determinado.
Existen dos tipos que sirven de base a la reconstruccin:
a- El procesamiento de los datos, que ofrece: una
alta resolucin, cortes finos, gran nmero de im-
genes, un efectivo procesamiento y archivo.
b-La revisin de los datos (review dataset), ofrece
menor resolucin, cortes ms gruesos, menor n-
mero de imgenes y da buena calidad en la docu-
mentacin de la imagen.
3- Se debe escoger adecuadamente la metodologa y
tcnica de post-procesamiento.
14- Datos de post-procesamiento.
El post-procesamiento de la imagen ha ganado en im-
portancia por da, debido a la gran cantidad de informacin
por imagen que brindan los equipos multicortes. Entre
estos slo nos referiremos brevemente a los ms impor-
tantes dentro de esta novedosa tcnica:
1- Proyeccin de Mxima Intensidad (MIP).
El MIP nos proporciona una proyeccin del vaso en toda
su extensin pudindose usar esta imagen para limpiar
la imagen, al poder sustituir todas las estructuras que
se superponen. La misma es de gran utilidad para eva-
luar las calcificaciones y los stents en los vasos. Con
ayuda de esta funcin pueden calcularse nuevas
interfaces de orientacin seleccionable libremente a par-
tir de tomogramas.
Es un mtodo para presentacin 3D a lo largo de la
direccin de visualizacin a travs de un volumen. En la
imagen los resultados dependern del voxel con la ab-
34
sorcin ms alta de cada rea.
2- Reconstruccin Multi Planar (MPR).
Es la primera reconstruccin que hace el equipo en los
planos coronal, axial y sagital. Permite moverse dentro
de estos planos hasta obtener la posicin deseada para
proceder a realizar las reconstrucciones ms complejas.
3- Funcin de Transferencia de Modulacin (MTF).
Es la relacin dependiente de la frecuencia del con-
traste del objeto, respecto al contraste de la imagen. La
MTF permite una determinacin cualitativa de la reso-
lucin espacial de un sistema de generacin de imgenes.
4- Volumen ejecutable (volume rendering VRT).
El volumen rendering es posiblemente la tcnica ms
novedosa entre estas reconstrucciones, ya que aporta
una codificacin de colores que asigna a cada uno de los
tejidos por s solo, siendo ms fcil identificarlos. Otras
de sus ventajas es que se puede eliminar el plano seo y
los tejidos blandos aparecen como transparentes.
En esta tcnica se genera un histograma basado en la
intensidad de un voxel y cada uno es mapeado como opa-
cidad o incremento de la intensidad. La atenuacin relativa
al voxel es preservada usando la escala de grises en la
imagen. Todos los datos obtenidos son usados y al final de
la imagen pueden proyectarse vasos, rganos o ambos.
Esto ofrece la posibilidad, por medio del software, de ob-
servar el interior de los mismos y transitar a travs de
ellos usando la realidad virtual.
15- Voxel.
Existe una unidad elemental para imgenes
bidimensionales digitalizadas que es el pxel. El voxel es
una unidad elemental de volumen, que da la informa-
cin tridimensional y el conjunto de estos es lo que
determina la matriz de la imagen.
35
C- Preparacin del paciente.
Para obtener buenos resultados diagnsticos el mdico
debe lograr la ptima preparacin del paciente que va a
enfrentar un proceder imagenolgico.
El primer aspecto a tener en cuenta es el consentimien-
to de ste para realizarse el examen; esta aprobacin es
un derecho que debe respetarse y es aceptado como un
concepto legal. Por esto, el mdico tiene la obligacin de
informar al mismo sobre los riesgos, consecuencias, al-
ternativas, recomendaciones, de manera que el enfermo
tenga elementos para hacer un razonamiento antes de
otorgar su permiso.
Todo este proceso debe mantenerse de manera confi-
dencial entre el mdico y el paciente. El mdico no tiene
derecho a indicar un procedimiento sin el acuerdo del pa-
ciente; esto slo ser factible en casos de extrema
emergencia o en pacientes incapacitados mentales, siem-
pre velando por la tica profesional y de ser posible, previa
consulta con familiares allegados.
En el caso de uso de contrastes radiolgicos o de proce-
deres de alto riesgo se debe dar el consentimiento por
escrito mediante documento preparado al efecto. Este es
un precepto legal exigido en muchos pases. En la TACM
se usan grandes cantidades de contraste, por lo que este
consentimiento es imprescindible.
Preparaciones habituales.
a Sedacin: en la mayora de los procederes diagns-
ticos no invasivos, no es necesario usar sedacin previa.
Slo recomendamos, en algunos enfermos que sern so-
metidos a esta prueba, una ligera sedacin la noche
anterior con una tableta de Midazolan, Diazepam o simi-
lar, siempre que no interfiera con algn tratamiento que
pueda tener indicado. La sedacin o anestesia durante el
examen se deja en manos del mdico anestesista.
b Ayunas: a nuestros pacientes se les exige que estn
en ayunas desde la noche anterior o sin tomar nada en
las ltimas 4 horas.
36
c- Uso de preparacin nica por va oral o rectal:
en la va oral se usan polvos que se diluyen en un litro de
agua y se toman en un tiempo determinado. Por va rec-
tal se utilizan los microenemas. Esta preparacin es
fundamental cuando el paciente ser sometido a una
colonoscopa virtual. Tambin de manera ms convencio-
nal se pueden usar laxantes por va oral y enemas va
rectal. Los laxantes ms comunes son el Bisacodilo,
Dorbantilo u otros, teniendo en cuenta que siempre es
necesaria la aplicacin de enemas evacuantes en la no-
che antes y a pocas horas de la realizacin del examen.
d- Uso de tratamiento anti-sensibilizante: slo se
usa en algunos pacientes con hiperergia no grave al con-
traste y donde sea el examen imprescindible para su
diagnstico. Nosotros usamos 50 mg. de Prednisona por
va oral o 100 de Hidrocortisona por va IM., cada 6 horas
de 12 a 72 horas antes del examen. Adems de 25 a 50
mg. de Difenhidramina IM. y 100 mg. de Hidrocortisona,
antes de comenzar el examen.
D- Indicaciones, limitaciones y contraindicacio-
nes generales de la TACM.
I- Indicaciones:
A- En el trax, las indicaciones generales son:
Mediastino:
1- Es de gran utilidad para estudiar las masas
mediastinales, su composicin, caractersticas y localiza-
cin, as como las lesiones vasculares de ste.
Pulmn:
1- Es de utilidad para el estudio de lesiones pulmonares,
vistas o no en el Rx de trax simple, pero sospechadas o
con hallazgos que no expliquen la clnica del paciente.
2- Esta es una herramienta que adems de estudiar
los campos pulmonares con una alta resolucin, permite
el pesquisaje, estudio y seguimiento de los ndulos
pulmonares.
37
3- Para el estudio de las lesiones focales y difusas del
parnquima pulmonar.
4- Adems, la TACM es una tcnica mnimamente
invasiva para el estudio de los vasos arteriales y venosos
pulmonares.
5- Proporciona excelentes vistas tridimensionales del
rbol vascular y es capaz de detectar oclusiones u otras
lesiones en vasos hasta de 1mm de dimetro. De gran
utilidad para el diagnstico del tromboembolismo
pulmonar.
6- Tambin es de utilidad en el estudio de despistaje
de las bronquiectasias, aunque no sustituye a la
broncografa cuando se utiliza para planificar una inter-
vencin quirrgica. Tambin pueden realizarse
broncoscopas virtuales.
7- Estudio de las lesiones ocupativas intraluminales
por broncoscopa virtual.
8- Estudio por perfusin de los tumores pulmonares.
Pleura y pared del trax: de inters para el diag-
nstico de las lesiones primarias o secundarias de la
pleura y la pared del trax.
Trquea: es de gran utilidad para el estudio de las
enfermedades de estructuras circundantes que invaden
la trquea.
Otras:
a- Evaluar manifestaciones torcicas de enfermedades
malignas sospechadas.
b- Detectar enfermedades torcicas sospechadas loca-
les o sistmicas que no hayan sido detectadas por otro
medio diagnstico.
c- Como gua para procederes intervencionistas como
la BAAF.
B- En el aparato cardiovascular:
1- Tiene utilidad en el diagnstico precoz de los
aneurismas articos.
38
2- Programa para estudio del corazn:
a- El estudio para evaluacin del calcio, nos facilita
el clculo del volumen y la masa de calcio en las
paredes coronarias. Esto permite valorar el riesgo de
infarto cardiaco y la evaluacin cuando se piensa im-
poner un stent, en las reas que defina el ejecutor.
b- Su principal indicacin es el estudio de las arte-
rias coronarias. Entre stas podemos citar:
1- En el dolor precordial cuando se sospecha enfer-
medad coronaria.
2- En seguimiento evolutivo de la permeabilidad de
los by pass y stents
3- Para evaluar los vasos coronarios en el curso de
las miocardiopatas.
4- Para la evaluacin del estado de las arterias
coronarias previo a un tratamiento quirrgico de las
vlvulas cardiacas.
5-Para evaluar las placas de ateromas, principalmen-
te cuando se piensa en un tratamiento endovascular.
6-Para evaluar las variantes anatmicas de las arte-
rias coronarias.
7-Como pesquisaje de lesiones coronarianas.
8-En el estudio de las cardiopatas congnitas del
adulto y sus complicaciones quirrgicas.
9-Como complemento de otros medios diagnsticos por
imgenes que se usan para el diagnstico de las en-
fermedades cardiacas.
c- Otra aplicacin es que permite el estudio de los
parmetros funcionales cardiacos.
C- En el aparato digestivo:
1- Es de gran beneficio para el estudio de las enfer-
medades del hgado y el pncreas, entre las que pueden
citarse los procesos tumorales, inflamatorios y muy
especficamente la infiltracin de grasa en el hgado.
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2- Tambin su uso se extiende a las enfermedades de
la vescula y las vas biliares, incluyendo la enfermedad
litisica y los procesos inflamatorios de esta rea.
3- Adems, con el uso de contraste oral pueden estu-
diarse las vsceras huecas, fundamentalmente las lesiones
malignas y su extensin a estructuras adyacentes.
4- Es de provecho tambin, para el estudio de todo tipo
de procesos expansivos intrabdominales, tumorales o
inflamatorios
5- Para el estudio del abdomen agudo.
6- Tambin sirve para el estudio de las adenomegalias
intrabdominales y retroperitoneales, las colecciones l-
quidas y los abscesos intra abdominales.
7- La colonoscopa virtual: es una endoscopa no
invasiva del colon completo de alta resolucin y dosis
reducida. Es la aplicacin clnica de un software que
permite diagnstico de las lesiones plipoideas.
8- El estudio de pacientes con hipertensin portal, para
la evaluacin de las fases arteriales y venosas.
9- En el estudio de los aneurismas de la aorta abdo-
minal y sus ramas.
10- En el estudio de los procesos isqumicos abdomi-
nales agudos y crnicos.
11- En el estadiamiento general de los procesos
tumorales
D- En el tractus urinario:
1- Es de gran ayuda para el estudio de las masas re-
nales y pararrenales, as como para diferenciar las lesiones
qusticas de las slidas.
2- Tambin es de utilidad para el estudio de los
traumatismos renales.
3- Es til para el estudio de las anomalas congnitas.
4- Estudio de los riones que no eliminan, en la
hidronefrosis y la atrofia renal y otras causas.
40
5- Es importante para el diagnstico y seguimiento en
la litiasis reno-uretral.
6- Permite endoscopas virtuales que pueden diferen-
ciar los procesos oclusivos intraluminales de los
extraluminales.
7- Es un examen de gran utilidad para el estudio de
las suprarrenales.
8- Tambin sirve para el estudio de la litiasis vesical,
los tumores. En estos ltimos tiene un gran valor en su
estadiamiento.
9- En la prstata sirve para los tumores de la prstata,
principalmente para su estadiamiento.
10- Para el estudio integral de los donantes de rin.
11- En el estudio de la hipertensin reno-vascular y
sus causas.
E- En el sistema osteomioarticular:
1- Su valor fundamental es como complemento del exa-
men simple de hueso y partes blandas.
2- Sirve para el estudio de las enfermedades que afec-
ten el canal raqudeo como las hernias discales y otras
enfermedades degenerativas, los tumores, las malfor-
maciones, los traumas y otras.
F- En el sistema nervioso:
1- La TACM se considera uno de los exmenes de elec-
cin para el estudio de las enfermedades intracraneales
en general, siendo su mayor ventaja en el estudio de las
hemorragias agudas y en el politraumatizado.
2- Estudio de los procesos isqumicos cerebrales. Ade-
ms permite el diagnstico precoz de los infartos usando
el software de perfusin cerebral.
3- De utilidad en el estudio de los aneurismas para
evaluar las caractersticas de ste y para planificar un
abordaje quirrgico o por intervencionismo.
41
4- Estudio de las malformaciones crneo-enceflicas,
para determinar los vasos de aferencia y eferencia, as
como para evaluar las caractersticas del nido.
5- Estudio de los tumores cerebrales, evaluando sus
particularidades y vascularizacin.
6- Estudio de la perfusin de los tumores cerebrales,
para evaluar la efectividad del tratamiento.
7- Evaluacin de las malformaciones crneo-
enceflicas.
8- Estudio de las mastoides y del odo.
G- En exmenes vasculares de miembros superiores
e inferiores.
1- Sirve para los estudios arteriales y venosos de los
miembros superiores e inferiores, en el estudio de las
malformaciones y las enfermedades isqumicas.
H- En exmenes vasculares del cuello.
1- Estudio de los procesos expansivos del cuello.
2- Evaluacin de las lesiones esteno-oclusivas de las
cartidas.
3- Estudio de las malformaciones vasculares del cue-
llo.
II- Limitaciones.
1- Las limitaciones en el trax estn dadas por los
movimientos cardiacos y respiratorios que producen ar-
tefactos, en pacientes que no cooperen o tengan
alteraciones del ritmo cardiaco. En los campos
pulmonares, a pesar de que pueden estudiarse lesiones
bastante pequeas, su limitacin fundamental se debe a
la no diferenciacin entre lesiones benignas y malignas.
2- En las enfermedades abdominales, la TACM est li-
mitada fundamentalmente en el estudio de los nios y los
adultos delgados, por la poca cantidad grasa abdominal.
42
3- En el crneo, tiene limitaciones diagnsticas en al-
gunos tipos de lesiones como las encefalitis y las
enfermedades desmielinizantes. Tambin las pequeas
hemorragias subaracnoideas, en lesiones del tallo cere-
bral y del ngulo pontocerebeloso.
III- Contraindicaciones.
1- Pacientes que no pueden ser sometidos a altas do-
sis de radiaciones.
2- Pacientes con hiperergia a los contrastes yodados.
3- Pacientes con insuficiencia cardiaca, renal y hep-
tica, por el gran volumen de contraste que se utiliza para
la realizacin de estos exmenes.
43
Fig. G-1. Colonoscopa virtual con imagen polipoidea.
Fig. G-2. Broncoscopa virtual con tumor que
ocluye la luz bronquial
44
Fig. G-3. Estudio de perfusin cerebral normal.
Fig. G-4. Estudio de perfusin con infarto de cerebral media izquierda
45
Fig. G-5. Estudio de perfusin de
glioblastoma cerebral
Fig. G-6. Deteccin de ndulos pulmonares por la tcnica de Lung
Care.
46
Fig. G-7. Equipo Sensation 64.
Fig. G-8. Bomba inyectora de doble cabezal.
47
Fig. G-9. Curva de contraste con pico efectivo para la adquisicin de
imgenes.
Fig. G-10. Curva de contraste insuficiente para lograr la adquisicin
de imgenes.
48
Fig. G-11. Calcio scoring que indica pequea placa calcificada en la
arteria descendente anterior. ndice Agatston de 0.3.
Fig. G-12. Calcio scoring que indica calcificaciones en arteria coronaria
derecha y circunfleja. Indice de Agatston elevado.
49
Fig. G-13. Estudio con programa Argus para evaluar
masa miocrdica.
Fig. G-14. Resultado de estudios funcionales del corazn con el pro-
grama Argus.
50
ESTUDIO DE LOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS Y
LAS ARTERIAS INTRACEREBRALES.
El infarto cerebral es la manifestacin clnica ms fre-
cuente, entre las enfermedades que producen
alteraciones en el flujo de las arterias carotdeas y cau-
sa comn de morbimortalidad en todo el mundo. En
nuestro pas, las enfermedades cerebro-vasculares ocu-
pan el segundo o tercer lugar entre las causas de muerte.
Algunos autores reportan una prevalencia del 2,5% para
los hombres y 1,6% para las mujeres, incrementndose
notablemente con la edad. Dentro de este grupo nos re-
feriremos con nfasis a las enfermedades que cursan
con una hemorragia cerebral, cuya morbilidad y mortali-
dad es mayor y que se observan en la actualidad con
bastante frecuencia en pacientes por debajo de los 40
aos.
1- Aspectos antomo-fisiopatolgicos:
De la concavidad del cayado de la aorta parten las
arterias que irrigan los bronquios y el timo. Del lado
convexo surgen los tres principales vasos, que son; de
derecha a izquierda: el tronco arterial braquioceflico,
la arteria cartida primitiva izquierda y la arteria
subclavia izquierda.(Fig. N-1)
El tronco arterial braquioceflico, asciende bifurcndo-
se a pocos centmetros de su origen en la arteria subclavia
derecha y la cartida primitiva derecha.
La arteria subclavia da varias ramas, siendo la primera
la arteria vertebral que asciende hacia el cuello, origi-
nando otras ramas como son el tronco tirocervical,
costocervical y la mamaria interna. En ocasiones esta
arteria tiene un recorrido aberrante distal a la subclavia
izquierda (0.5-1.0%).
La cartida comn derecha asciende hacia el cuello
bifurcndose a nivel de C3-C5 en cartida externa e in-
terna. Esta arteria tambin puede salir directamente de
la aorta, casi siempre asociada a la subclavia aberrante.
La cartida comn izquierda sale directamente de la
aorta y asciende hacia el cuello bifurcndose a la misma
51
altura de su homloga derecha.
En ocasiones, la cartida comn izquierda comparte
un origen comn con el tronco arterial braquioceflico.
La subclavia izquierda es el ltimo vaso de la convexi-
dad del cayado, dando la misma similitud de ramas que
del lado derecho. Una de las variantes anatmicas a te-
ner cuenta es que la vertebral salga directamente de la
aorta.
La arteria cartida externa irriga normalmente la ma-
yora de las estructuras extracraneales de la cabeza y el
cuello. Las ramas que nacen de ella mantienen nume-
rosas comunicaciones, estableciendo un equilibrio
hemodinmico funcional que es de gran utilidad en el
cierre quirrgico de algunos de estos vasos. Tambin hay
que sealar, que se establecen mltiples comunicacio-
nes con la cartida interna que pueden ser de gran ayuda
en procesos isqumicos cerebrales. Adems es necesa-
rio tener en cuenta que podra ser fuente de embolismo
en los procesos intervencionistas de esta rea.
Las principales anastomosis vasculares entre las
cartidas externa e interna, son: (Fig. N-2)
1- Arteria menngea media a ramas etmoidales de la
oftlmica.
2- Arteria menngea accesoria al tronco nfero late-
ral.
3- Arteria occipital a la arteria vertebral a travs de
ramas musculares.
4- Arteria farngea ascendente a cartida interna por
las ramas petrosas y cavernosas.
5- Arteria facial a arteria cartida interna a travs de
la arteria angular.
Los vasos de la cartida externa se nominan en rela-
cin con el territorio que irrigan, siendo sus principales
ramas:
52
Ramas de la cartida externa.
Arteria Territorio que irriga
Tiroidea superior Laringe y parte superior de la
tiroides
Farngea ascendente Nasofaringe, orofaringe y
odo medio. Pares craneales IX,
X y XI.
Lingual Suelo de la boca, lengua y gln-
dulas submaxilares
Facial Musculatura de la cara y
partida
Occipital Porcin posterior del cuero ca-
belludo, musculatura cervical
superior y meninges de fosa
posterior
Temporal superficial Cuero cabelludo, oreja. Da una
importante rama que es la ar-
teria facial transversa
Maxilar interna Estructuras de la cara, mscu-
los masticatorios, paladar,
maxilar superior, nariz y rbi-
ta. Da una importante rama que
es la menngea media.
La arteria cartida interna, surge de la bifurcacin de
la cartida comn, que ocurre a nivel de C-3 C-5 y tiene
diferentes segmentos topogrficos. (Fig. N-3)
Existen diferentes clasificaciones de los segmentos
carotdeos y en nuestra descripcin usaremos la ms
reciente.
Esta clasificacin se compone de siete segmentos, que
son:
C-1 cervical.
C-2 petroso.
C-3 lacerado.
C-4 cavernoso.
C-5 clinoideo.
53
C-6 oftlmico.
C-7 comunicante.
1- Segmento cervical: se extiende desde la bifurcacin
carotdea hasta la base del crneo. Ella se sita en posi-
cin antero-medial a la yugular, conformando un paquete
neurovascular que lo completan los pares craneales IX,
X, XI y XII y fibras simpticas postganglionares.
Es importante sealar la relacin de la pared antero-
medial de la faringe con la cartida, de gran valor en la
instrumentacin otorrinolaringolgica. El segmento cer-
vical usualmente no da ramas.
2- El segmento petroso: tiene un segmento inicial ver-
tical a nivel del canal carotdeo incurvndose despus y
formando el segmento horizontal, hasta su entrada
intracraneal a nivel del agujero lacerado. Puede dar una
rama que es la cartido-timpnica y adems, otra rama
inconstante que es la mandbulo-vidiana que se ensan-
cha patolgicamente en los tumores de nasofaringe.
Ambas arterias son de difcil visualizacin angiogrfica
en condiciones normales.
3- El segmento lacerado: en este segmento la cartida
asciende para buscar el segmento cavernoso, siendo con-
siderado por otros autores en otras clasificaciones como
el segmento pre-cavernoso.
4- El segmento cavernoso: en este segmento la cartida
realiza una curva de 180 grados terminando a nivel del
plano dural donde se convierte en cartida clinoidea. A
nivel cavernoso da ramas que pueden ser
angiogrficamente detectables, siendo su presentacin
variable como tronco nico o ramas aisladas como la ar-
teria hipofisaria anterior, la arteria menngeo dorsal y
las arterias basal y marginal del tentreo. Otras arte-
rias de este segmento son: el tronco nfero-lateral, las
arterias capsulares de Mc Conell, la arteria del foramen
redondo y la arteria del foramen lacerado. Esta red
arterial irriga todo el plano sellar y la dura a ese nivel
as como la hipfisis. Todo este sistema arterial estable-
ce anastomosis con la cartida externa, siendo la ms
constante la del tronco nfero-lateral con rama farngea
de la cartida externa y la menngea accesoria.
54
5- El segmento clinoideo: es un corto segmento en forma
de cua entre los anillos durales, proximales y distales.
6- El segmento oftlmico se extiende distal al anillo dural
hasta la emergencia de la comunicante posterior y es re-
ferido por muchos autores como territorio supraclinoideo.
Las dos ramas principales son la arteria oftlmica y la
arteria hipofisaria superior.
La arteria oftlmica sale del contorno lateral de la
cartida y es de fcil identificacin angiogrfica, reali-
zando una clara incurvacin en sentido medial lateral al
paso sobre el nervio ptico. Sus principales ramas son: la
arteria lacrimal, la central de la retina, las ciliares y
etmoidales.
7- El segmento comunicante es el ltimo segmento pre-
vio a la bifurcacin carotdea, en el que se observan dos
ramas: la proximal es la comunicante posterior que es
hipoplsica en un 25 a 30 % de los casos. Tambin puede
adoptar la configuracin embrionaria que se observa en
el 25 % y la dilatacin infundibuliforme en un 6%, estas
constituyen sus principales variantes anatmicas.
La arteria coroidea anterior surge a pocos milmetros
del origen de la comunicante posterior y tiene dos seg-
mentos: uno cisternal y otro intraventricular. Ella irriga
importantes territorios vasculares como son los tractus
pticos, el pednculo cerebral, el uncus, el hipocampo y
el ncleo geniculado lateral (rea visual).
Con posterioridad a la emergencia de estas arterias, la
cartida se bifurca en sus dos grandes ramas termina-
les que son la arteria cerebral media y la cerebral anterior.
La arteria cerebral anterior es el ms fino de los vasos
que irriga la cara interna de los hemisferios cerebrales
y se divide en diferentes segmentos que estn en ntima
relacin con el cuerpo calloso.
Segmentos de la arteria cerebral anterior.
La arteria cerebral anterior tiene los siguientes segmen-
tos: (Fig. N-4)
55
A-1 Desde la bifurcacin carotdea a la arteria comuni-
cante anterior.
A-2 Desde el rostrum hasta la rodilla del cuerpo calloso.
A-3 Contornea el calloso hasta el nivel del cuerpo.
A-4 Se sita por encima del cuerpo calloso.
A-5 Es la parte distal del cuerpo y del esplenio.
Existe un gran nmero de variantes anatmicas a ni-
vel de la regin en la comunicante anterior, por lo que
es comn el trmino de complejo de la arteria comuni-
cante anterior. A este nivel puede existir duplicacin de
la comunicante, ausencia, redundancia de los vasos, lo
cual hace difcil una correcta definicin angiogrfica.
Una de las variantes ms comunes es la hipoplasia de
A-1 que se observa en el 10% de los casos. Esta anoma-
la produce una alteracin hemodinmica que es
predisponente a la formacin aneurismtica.
Alrededor del 80% de los aneurismas de la arteria co-
municante anterior tienen asimetra del segmento A-1.
Ramas de la cerebral anterior.
Las ramas perforantes: de los segmentos A1 y A2, sur-
gen dos grupos de ramas perforantes que irrigan
estructuras de la base. Una de las ms notorias es la
arteria recurrencial de Heubner. Esta arteria es una
rama lentculoestriada que normalmente surge del seg-
mento A-2.
Del segmento A-2 surgen dos vasos corticales: la arte-
ria rbito-frontal y fronto-polar.
La arteria cerebral anterior a nivel de la rodilla del
cuerpo calloso se incurva hacia atrs, formando la arte-
ria pericallosa que transcurre por encima del cuerpo
calloso. Desde su inicio da su rama ms importante que
es la arteria calloso-marginal situada a nivel de la cir-
cunvolucin del cngulo. En su trayecto, da otras ramas
corticales que van irrigando diferentes segmentos, de
los cuales van adquiriendo el nombre como son: la arte-
ria frontal anterior, frontal media, frontal posterior,
paracentral y parietal superior.
56
Es de sealar que estas ramas que irrigan clsicamente
la cara interna del hemisferio, irrigan reas de la convexi-
dad cercana a la lnea media, compartiendo estos
territorios vasculares con la cerebral media y posterior.
Estas fronteras vasculares dan lugar a las reas limtro-
fes que tienen gran importancia hemodinmica en la
patologa cerebro-vascular.
Arteria cerebral media.
Es la mayor de las dos ramas terminales de la cartida
interna (Fig.N-5), y al igual que la cerebral anterior, tie-
ne diferentes segmentos en su trayecto.
El segmento horizontal o M-1 se extiende desde su ori-
gen hasta su bifurcacin o trifurcacin y de este segmento
surgen diferentes ramas perforantes como son las arte-
rias lenticuloestriadas laterales que irrigan el ncleo
lenticular, la cpsula interna y el caudado.
El segmento M-2 o insular se forma cuando la cerebral
media se incurva hacia la profundidad del hemisferio
buscando la corteza insular que irriga. Posteriormente
la cerebral media gira 180 grados saliendo de la nsula,
dirigindose hacia la convexidad del hemisferio,
contorneando el oprculo. Es denominada a este nivel
como M-3, dando numerosas ramas que irrigan la con-
vexidad del hemisferio.
Ramas de la arteria cerebral media.
La arteria temporal anterior es una rama que proviene
del segmento horizontal, que irriga el polo temporal y
que puede salir directamente de la cerebral media o com-
partir su origen con la arteria rbito-frontal. Da tambin
la rama frontal media e inferior, que son ramas
operculares.
En su recorrido existen otras ramas que irrigan reas
elocuentes de la convexidad del hemisferio como son las
arterias prefrontal y precentral, arteria central rolndica
y la arteria parietal anterior y posterior, rama temporal
posterior y la arteria angular; esta ltima es la rama
57
ms importante. Cursa sobre la parte posterior del gyrus
temporal superior dando lugar al punto silviano (punto
ms alto e interno del recorrido de la cerebral media)
irrigando importantes reas cerebrales.
Las variantes congnitas de la cerebral media son po-
cas, aunque pueden presentar duplicaciones, presencia
de un solo tronco o variantes en su bi o trifurcacin.
Arterias vertebrales.
Las arterias vertebrales son las primeras ramas de la
subclavia, siendo raramente del mismo calibre; general-
mente es dominante la izquierda en un 60%. Las mismas
ascienden y entran en la columna a travs de los aguje-
ros de conjuncin de C-6, alcanzan el crneo, entrando
a travs del agujero magno las dos se fusionan por de-
lante del bulbo para formar la arteria basilar. (Fig. N-6)
Ramas de la arteria vertebral.
Las ramas intracraneales de la arteria vertebral son la
arteria espinal anterior y la arteria cerebelosa pstero-
inferior, conocida por sus siglas en ingls PICA. Tiene
un segmento inicial latero-bulbar y despus una curva
caracterstica a nivel amigdalino, ascendiendo posterior-
mente para dar sus ramas hemisfricas.
La arteria basilar se forma por la unin de ambas ver-
tebrales, asciende por delante de la protuberancia, dando
numerosas ramas perforantes al tallo y se bifurca en
ambas cerebrales posteriores, a nivel de la cisterna
interpeduncular.
La primera rama importante del tronco basilar es la
arteria cerebelosa antero-inferior que se conoce tam-
bin por sus siglas en ingls AICA. Esta arteria transcurre
por dentro de la cisterna del ngulo pontocerebeloso. Es
cruzada por el sexto par y se dirige hacia el conducto
auditivo interno en estrecha relacin con el sptimo y el
octavo par, a los cuales irriga. Tambin irriga la protube-
rancia, el pednculo cerebeloso medio y parte del
hemisferio cerebeloso.
58
Las dos arterias cerebelosas superiores surgen cerca
del pex de la arteria vertebral y se dirigen hacia atrs y
afuera irrigando la superficie superior del vermis y de
los hemisferios cerebelosos.
Las arterias cerebrales posteriores son ramas termi-
nales del tronco basilar y tienen diferentes segmentos:
El segmento precomunicante o P-1 se extiende desde
el tronco basilar hasta el sitio de anastomosis con la
arteria comunicante posterior. Este segmento da las ar-
terias tlamo-perforantes posteriores que irrigan el tlamo
y el tronco enceflico.
El segmento P-2 ambience o perimesenceflico, se ex-
tiende desde la unin de la comunicante posterior y corre
hacia atrs por el cerebro medio originando las arterias
coroideas psteromediales y psterolaterales y las tla-
mo-geniculadas, irrigando gran parte del tlamo y de la
lmina cuadrigmina.
Sistema venoso cerebral.
Las venas cerebrales se dividen en dos grupos: venas
corticales y venas profundas. Las venas superficiales
corticales son muy variables en su conjunto, observn-
dose tres venas con un trayecto ms fijo, que son las
venas silvianas, la vena anastomtica de Trolard y la
vena anastomtica de Labb. Estas dos ltimas drenan
sangre hacia el seno sagital superior y seno transverso,
respectivamente.
Las venas cerebrales profundas son: las venas
medulares, las subependimarias, las basales y la vena
magna de Galeno.
Las venas medulares son venas que drenan sangre de
la subcorteza hacia las venas ependimarias
periventriculares y se hacen ms patentes cuando exis-
ten masas expansivas intracraneales.
La vena magna de Galeno es un corto pero notable
conducto venoso que recibe sangre de la vena cerebral
interna y de la vena basal de Rosenthal y se une con el
seno sagital inferior para formar el seno recto.
59
Polgono de Willis.
Es un sistema de interconexin arterial de importan-
cia vital que rodea la superficie ventral del diencfalo y
es adyacente a los nervios pticos y tractus pticos. Est
formado por los siguientes vasos: (Fig. N-7)
Las dos cartidas internas.
Los dos segmentos horizontales A-1 de las cerebrales
anteriores.
Las dos arterias comunicantes anteriores.
Las dos arterias comunicantes posteriores.
Los segmentos horizontales (P-1) de ambas arterias
cerebrales posteriores.
De este polgono surgen importantes vasos perforantes
que irrigan estructuras vitales como son: el hipotlamo,
los tractus pticos, el infundbulo y otras.
- Variantes anatmicas a nivel del polgono.
Un polgono con todos sus vasos presentes y simtricos
slo se ve en un 20-25% de los casos. Las anomalas
ms frecuentes son la hipoplasia de una de las arterias
comunicantes posteriores (alrededor del 20%), un seg-
mento A-1 de la cerebral anterior hipoplsico (17%) y el
origen fetal de la cerebral posterior (origen carotdeo)
con P-1 hipoplsico (12%).
I- Enfermedades de los vasos supraarticos:
En los estudios de las mismas podemos dividirlas en:
A- Las anomalas congnitas.
B- Las enfermedades inflamatorias.
C- Las enfermedades aterosclerticas.
Existen diferentes modalidades que han permitido el
estudio de los vasos supraarticos que han marchado
desde la radiologa convencional simple, las radiografas
60
contrastadas del tractus digestivo superior, la ecografa,
la resonancia magntica , la tomografa axial con tcni-
cas de reconstruccin y la angiografa arterial de los
vasos supraarticos. Hasta ahora sta haba constituido
la regla de oro para los estudios de estas enfermedades,
pero sin duda el avance tecnolgico actual, la va ir rele-
vando de su papel protagnico diagnstico, quedando como
una va de abordaje para los procederes intervencionistas.
A- Anomalas congnitas:
Pueden ser muy variadas; algunas con connotacin
hemodinmica y sintomtica y otras totalmente
asintomticas, constituyendo hallazgos diagnsticos. Las
ms comunes son:
a- Anomalas de la subclavia.
1- La subclavia derecha aberrante puede ser diag-
nosticada en las radiografas durante estudios
contrastados de esfago, donde se observa una com-
presin extrnseca del mismo, por el paso de la arteria
anmala que puede justificar disfagia (disfagia
lusoria). Existe una asociacin significativa entre el
sndrome de Down y la subclavia aberrante.
b- Anomalas carotdeas
1- La agenesia de la cartida interna es muy rara y
est en asociacin con otras anomalas de los vasos
supraarticos y del polgono.
2- La cartida interna aberrante es una variante rara,
pero con mayor incidencia en la prctica clnica que
la agenesia.
3- El tronco bicarotdeo consiste en un tronco comn
de donde emergen ambas cartidas. Esta anomala
es poco frecuente.
c- Anomalas vertebrales.
Representan diferentes variantes de la circulacin
embrionaria entre la aorta embrionaria que va a dar
lugar a la cartida caudal y las arterias neurales
longitudinales que originan a la arteria vertebral y
61
basilar. Estas comunicaciones pueden no reabsorberse
dando lugar a las siguientes comunicaciones cartido
vertebrales:
1- Arteria trigeminal.
2- Arteria hipoglosa.
3- Arteria tica persistente.
4- Arteria proatlantal.
La mayor prevalencia de estas comunicaciones es la
arteria trigeminal que puede ser vista entre 0.1-0.7%.
B- Enfermedades aterosclerticas:
Las enfermedades aterosclerticas de los vasos
suprarticos han adquirido una gran relevancia durante
los ltimos aos, al ser reportados por diferentes auto-
res, como la segunda causa de fuente embolgena cerebral,
despus de la fibrilacin auricular.
Se han utilizado diferentes mtodos imagenolgicos no
invasivos entre los cuales se destaca el Doppler carotdeo
y vertebral, la RM con contraste y las tcnicas de re-
construccin por TACM.
El Doppler duplex es la modalidad de pesquisaje ms
utilizada, es inocuo, no invasivo y permite una adecuada
visualizacin del flujo. Logra determinar el grado de es-
tenosis por diferentes mtodos como son por el grado de
velocidad sistlica y diastlica o por mediciones del rea
estentica y normal del vaso afecto. El Doppler duplex
permite adems determinar la direccin del flujo, la pre-
sencia de un flujo reverso o turbulencia y logra caracterizar
la placa de ateroma visualizando calificaciones, los ele-
mentos blandos de la placa que son potencialmente
embolgenos y las ulceraciones intraplacas.
Otros elementos predictivos del Doppler es el IR (ndice
de resistencia), relacin sisto- diastlica que puede ser
muy elevado en deterioros cerebro-vasculares severos.
Tambin se debe tener en cuenta que cuando tengamos
velocidades sistlicas muy bajas, por debajo de 40 cm/seg.,
62
pueden ser expresin de bajo gasto cardiaco. Esto podra
justificar la sintomatologa neurolgica.
Entre los elementos negativos del Doppler debemos se-
alar que es operador-dependiente y adems tiende a
sobreestimar el porciento de estenosis determinando el
rea de ausencia de flujo en lesiones pseudo oclusivas.
La RM simple o potenciada con contraste, permite una
adecuada visualizacin de los vasos supraarticos aun-
que, a semejanza del Doppler, puede darnos falsos positivos
de oclusin en lesiones estenticas severas.
La RM nos ofrece mejor detalle que la ecografa sobre la
emergencia de los vasos supraarticos y adems permite
integrar esta informacin con la de los vasos cerebrales.
La TACM con contraste y tcnicas de reconstruccin
ofrecen una buena caracterizacin del vaso afecto, con
visualizacin del trombo, la calcificacin mural y logra
una adecuada visualizacin de la estenosis y de la
tortuosidad de los vasos, convirtindose en la tcnica de
eleccin para el estudio de los vasos supraarticos. (Fig.
N-8-18)
La angiografa intraarterial es hasta ahora la modali-
dad ms sensible para el diagnstico de las enfermedades
vasculares y define el porcentaje de estenosis con mayor
exactitud que los procederes antes reportados; la NASCET
la considera su regla de oro.
La angiografa permite, mejor que otros procederes diag-
nsticos, evaluar las estenosis severas y lesiones
seudooclusivas como el signo de la cuerda, en la cual el
flujo lento puede simular una falsa oclusin.
Las estenosis se consideran hemodinmicamente sig-
nificativas cuando son de ms de un 70 % y producen
sntomas clnicos. Bajo estas dos condiciones es que se
considera que el paciente es tributario de tratamiento
quirrgico o endovascular.
La angiografa de los vasos del cuello debe ser comple-
tada con el estudio de los vasos cerebrales, permitiendo
definir la circulacin colateral u otras lesiones
estenticas, que pueden ser mltiples y son conocidas
63
como lesiones en tndem. Las mismas se potencian
aditivamente aportando en conjunto un mayor grado de
estenosis y se observan en el 2% de los casos.
En la evaluacin de una lesin estentica extracraneal
es muy importante la valoracin del polgono de Willis en
el cual, la regla es la presencia de un anillo incompleto.
Slo en alrededor de un 20% de los casos el polgono
tiene todos sus componentes de calibre normal.
Otro elemento a valorar son las comunicaciones arteriales
entre cartida externa o interna que permiten una su-
plencia de territorios isqumicos.
II- Enfermedades de los vasos intracraneales.
A- Aneurismas cerebrales.
El trmino aneurisma se refiere a una dilatacin
arterial patolgica persistente. Segn su forma pueden
ser: saculares, fusiformes y disecantes.
Inicialmente se pensaba que la mayora de los
aneurismas eran de origen congnito, en relacin con
defectos focales de los vasos, que no han sido comproba-
dos en la actualidad. Se asocian en estos momentos a
condiciones hemodinmicas favorables en el polgono:
como la agenesia o hipoplasia de algunos de sus seg-
mentos, o secundarios a degeneraciones vasculares de
la pared de causas aterosclerticas. Siendo menos fre-
cuentes los causados por infecciones, drogas y
traumatismos.
La incidencia de los aneurismas es variable, existien-
do algunas reas geogrficas con mayor prevalencia como
Japn o Finlandia, en las cuales se observan tasas de 24
por cada 100 mil habitantes. Algunos autores han repor-
tado una predisposicin familiar a la formacin
aneurismtica, generalmente de aneurismas saculares.
Hay enfermedades que estn asociadas a la enferme-
dad aneurismtica cerebral, como son: los riones
poliqusticos, la coartacin artica, el Ehlers-Danlos, el
dficit de alfa uno antitripsina y la displasia fibro-mus-
cular. De estas enfermedades, los riones poliqusticos
tienen la incidencia ms elevada con 10-11%.
64
Los aneurismas intracerebrales son mltiples en el 15-
20%, siendo ms frecuentes en las mujeres; la prevalencia
aumenta en ese sexo a medida que aumenta el nmero
de aneurismas.(Fig. N-19-20) En ocasiones los aneurismas
pueden observarse en espejo, ms frecuentemente a ni-
vel de la comunicante posterior.
La mayora de los aneurismas saculares estn situa-
dos en el polgono, prevaleciendo en los vasos del circuito
anterior (85%), con una distribucin en que predomina
la comunicante anterior (30-35%), territorio de la comu-
nicante posterior (25-30%), bifurcacin de cerebral media
(alrededor de 20%), bifurcacin carotdea (15%) y la re-
gin cartido-oftlmica (10%).(Fig. N-21-26)
El 15% de los aneurismas intracraneales son de la fosa
posterior, siendo el ms frecuente el de la bifurcacin
del tronco basilar (5%) y en el territorio de la arteria
cerebelosa posteroinferior, siendo raro a nivel de la ar-
teria cerebelosa antero-inferior. (Fig. N-27-28)
La mayora de los aneurismas son asintomticos hasta
el momento de su ruptura, donde aparece la clnica de
una hemorragia subaracnoidea, con el grave cortejo sin-
tomtico que los acompaa. (Fig. N-29-30)
Existen algunas presentaciones clnicas por compre-
sin sobre los pares craneales que pueden ser signos
premonitorios de lesin aneurismtica. El ms comn
es la compresin que produce el aneurisma de comuni-
cante posterior sobre el tercer par craneal, con la
oftalmoplejia como presentacin clnica. (Fig. N-31)
Los aneurismas cavernosos tambin pueden producir
signos compresivos sobre los pares craneales que estn
en la pared lateral del seno que son los II, IV, VI y
ramas del V par. (Fig. N-32)
El comportamiento clnico de la hemorragia
subaracnoidea (HSA) por aneurisma es realmente des-
alentador. Del 10 al 18% de los pacientes mueren sin
llegar al hospital y en aquellos que alcanzan los centros
clnico-quirrgicos, la mortalidad asciende al 25%.
El resangramiento en la mayora de los casos es fatal y
oscila entre el 2-4% en los primeros das, 30% durante el
primer mes y 2-4% al ao.
65
El diagnstico de eleccin para la HSA lo ha constituido
la TAC, que tiene una alta sensibilidad para la deteccin
de la sangre fresca, mayor que la resonancia magntica
(RM). Esta se puede gradificar por la TAC en la escala de
Fisher de 0-IV, en la cual los valores ms altos tienen un
peor pronstico para el paciente. Es de sealar que en el
Fisher 0 (tomografa negativa) estamos, sin dudas, frente
a un paciente con una HSA diagnosticada por la clnica y
por laboratorio. Estos casos por lo general tienen un pro-
nstico favorable.
El desarrollo tecnolgico con la TACM permite una ade-
cuada valoracin de los vasos del polgono. Esta evala
eficientemente las caractersticas del aneurisma, con
una seguridad casi igual que la que se obtiene con la
angiografa, con la ventaja de que puede ofrecer por re-
construcciones las vistas con la angulacin deseada por
el neurocirujano.
La angiorresonancia tambin ha sido de amplio uso en
el pesquisaje de las malformaciones vasculares, princi-
palmente las de los grandes vasos intracraneales.
No obstante las tcnicas antes mencionadas, la
angiografa cerebral por cateterismo arterial constituye
la tcnica de mayor sensibilidad para el diagnstico de
las enfermedades vasculares cerebrales.
Una angiografa cerebral en el paciente con aneurisma
debe determinar la ubicacin del mismo, su relacin con
el vaso aferente, la existencia de vasos perforantes rela-
cionados con el mismo, si se visualizan elementos de
trombosis dentro del saco que puedan falsear las dimen-
siones, el estado del cuello y las caractersticas del polgono
en el que pueden existir aneurismas mltiples. Con la
TACM podemos obtener todos estos datos con fiabilidad
en la actualidad.
Los aneurismas mltiples se pueden observar en el 30%
de los casos. (Fig. N-33) La angiografa debe buscar indi-
cios de cul aneurisma fue el que sangr, para que sea
precozmente tratado, estos pueden ser:
1- Un rea de vasoespasmo o efecto de masa asociado
a la malformacin vascular.
66
2- Una irregularidad de sus contornos con presencia
de reas de adicin al mismo llamada carncula.(Fig.
N-34)
3- Se considera que generalmente el aneurisma res-
ponsable del sangramiento, es el mayor.
4- La localizacin tambin puede ser un indicio, sien-
do los ms probables los aneurismas del comunicante
anterior, en el territorio anterior del polgono y el tip
basilar o la PICA, en los aneurismas de fosa poste-
rior.
5- Se reporta la extravasacin de contraste dentro
del proceder angiogrfico lo cual sin duda es conclu-
yente pero nefasto para el paciente.
Alrededor de 30-40% de los casos de HSA, la angiografa
puede ser negativa y no est en relacin con hemorra-
gias mesenceflicas. La mayora de los autores coinciden
en que con la TACM sustituye a la angiografa en los
estudios evolutivos que deben repetirse entre 1 a 6 me-
ses. Como causa de HSA debe ser descartada la espinal.
Algunos aspectos hemodinmicos deben contemplarse
en un aneurisma, estos son:
1- La parte superior de una red vascular es el sitio de
mayor tensin hemodinmica y por lo tanto, el sitio
probable para el desarrollo aneurismtico en relacin
con los cambios dinmicos, que modifican la direc-
cin del flujo y conllevan a la creacin de una fuerza
tipo cizallamiento, que conduce a la formacin del
aneurisma. Estos cambios pueden ocasionar la rup-
tura del saco aneurismtico.
2- Existen diferencias hemodinmicas de flujo den-
tro del aneurisma que se sitan en la bifurcacin de
una arteria terminal. Esto se debe a un llene rpido
que los hace ms susceptibles a la ruptura, como ocu-
rre con los aneurismas del complejo de la comunicante
anterior.(Fig. N-35-38)
3- Los aneurismas laterales a la pared del vaso pre-
sentan un flujo lento que conlleva a un stasis que
puede provocar trombosis parcial del saco. Su creci-
67
miento es lento y pueden llegar a convertirse en
aneurismas gigantes. Generalmente estos
aneurismas estn relacionados con la cartida. Los
aneurismas gigantes son definidos como lesiones que
tienen ms de 2,5cm y curiosamente presentan me-
nor riesgo de ruptura por trombosis mural y
calcificacin. La mayora de sus sntomas estn en
relacin con la compresin de estructuras vecinas y
su ms frecuente localizacin, son los carotdeos.
4- La mayora de los aneurismas que se rompen es-
tn entre los 4 y 7 mm.
5- Las lesiones infundibuliformes de los vasos, prin-
cipalmente la comunicante posterior, fueron reportadas
por Taveras y Wood como alteraciones que deben ser
evolucionadas y que no deben exceder los 3 mm. En
ocasiones se ha demostrado su crecimiento relaciona-
do con sangramientos.
Los aneurismas cerebrales en nios tienen un com-
portamiento diferente al adulto; son ms raros, tienden
a ser de mayor tamao y se reportan con mayor inciden-
cia en la fosa posterior. Los de causa infecciosa tienen
una relativa prevalencia en los nios.
Los aneurismas fusiformes o ateroesclerticos se ob-
servan en pacientes de edad avanzada y constituyen
grandes ectasias vasculares calcificadas con irregulari-
dad en su trayecto, pudiendo encontrarse trombos en su
interior. La localizacin ms frecuente es en el territo-
rio vrtebro basilar y son lesiones que generalmente no
tienen cuello(Fig. N-38A-B-C-D).
Los aneurismas disecantes se producen a consecuen-
cia de una hemorragia mural, que diseca la ntima y se
extiende por fuera de la luz del vaso. Pueden estar en
relacin con un trauma o con alguna vasculopata. Estas
lesiones se observan generalmente en los grandes vasos
extracraneales carotdeos o vertebrales.
Otras causas de aneurismas saculares son los micticos
o infecciosos que estn en relacin con embolismos sp-
ticos que afectan la pared arterial. Generalmente son
distales y ha existido en los ltimos tiempos una ten-
68
dencia al incremento de los mismos, en relacin con el
abuso de drogas y la inmunodeficiencia.
B- Malformaciones vasculares cerebrales
Las malformaciones vasculares cerebrales se dividen
en 4 tipos:
1- Las malformaciones arteriovenosas (MAV) piales o
durales.
2- Las malformaciones venosas.
3- Las ectasias capilares.
4- Los angiomas cavernosos.
Las malformaciones piales estn compuestas por
aferencias arteriales y vasos colaterales, el nido de la
MAV y conductos de drenaje venoso. Generalmente den-
tro de la MAV no existe tejido cerebral.
La mayor localizacin es en los hemisferios cerebrales,
80-85% y 15-20% en fosa posterior.
Generalmente son lesiones nicas y cuando son ml-
tiples, estn vinculadas a otros sndromes como el
Rendu-Osler o al Wyburn-Mason.
Es controversial el hecho de la existencia de una pre-
disposicin gentica, pero la misma no se ha demostrado.
El cuadro clnico principal de estos pacientes es varia-
ble, pueden presentar convulsiones, sntomas de una HSA
o sntomas de isquemia debido al robo de flujo al tejido
normal. A muchos se les detecta en el curso de exme-
nes imagenolgicos de rutina.
Estas lesiones se consideran congnitas pero pueden
modificar sus caractersticas durante la vida del pacien-
te. Tienen un mayor riesgo de hemorragia mientras ms
precozmente se haya hecho el diagnstico y se ha pro-
puesto la frmula siguiente: % de sangramiento = 105
edad del enfermo.
El riesgo de sangramiento por ao oscila entre 2-4% y
la mortalidad en el primer sangramiento es del 10-29%.
69
o e u q e P o n a i d e M o a m a T n a r G
o a m a T ) o t P 1 ( s m c 3 < ) s o t P 2 ( s m c 6 - 3 ) s o t P 3 ( s m c 6 >
n i c a z i l a c o L
e t n e u c o l e o N
) o t P 0 (
) o t P 1 ( e t n e u c o l E
o s o n e v e j a n e r D ) o t P 0 ( l a i c i f r e p u S ) o t P 1 ( o d n u f o r P
Es muy divulgada y de gran manejo actual la clasifica-
cin de Spetzler-Martin para la prediccin del riesgo
quirrgico en la MAV y establece los grados del I al IV
teniendo en cuenta los siguientes parmetros: (Tabla 1)
Los medios para su diagnstico son: la TACM, la RM y
la angiografa.
La TACM simple servir para identificar las siguientes
lesiones:
a- Identificar calcificaciones patolgicas.
b- El diagnstico de un sangramiento reciente, de an-
tiguas hemorragias o de sufrimiento isqumico, por
robo de la vascularizacin.
c- El efecto de masa.
d- Para el seguimiento evolutivo de las lesiones tra-
tadas o no.
Las tcnicas contrastadas permiten una valoracin del
tamao y drenaje de la lesin. Con esta tcnica de
multicorte se obtiene un magnfico detalle anatmico
vascular de la aferencia, tamao del nido y eferencia de
estas lesiones (Fig. N- 39-44).
La RM tiene alta sensibilidad para el diagnstico. La
angiorresonancia da una buena definicin de los deta-
lles de las estructuras vasculares de la MAV.
La angiografa mantiene en la actualidad su prevalen-
cia como mtodo diagnstico de mayor definicin,
principalmente para definir los vasos aferentes y
eferentes, pero con las nuevas tecnologas va a ir que-
Tabla 1
70
dando como una va de abordaje para los procederes
intervencionistas.
Generalmente las MAV son estructuras vasculares
multicompartimentadas con diferentes aferencias
arteriales y eferencias venosas, debiendo tratar de iden-
tificar en ellas los aspectos anatmicos y hemodinmicos
que la hacen propensa al sangramiento, como son la pre-
sencia de aneurismas nidales arteriales o venosos y las
estenosis venosas. Tambin se asocia el sangramiento a
lesiones de pequeo tamao con drenaje venoso profun-
do (Fig. N- 45-46).
Existen localizaciones que estn reportadas como reas
predisponentes al sangramiento como son: las localiza-
ciones periventriculares o intraventriculares, la talmica
y los ganglios basales. La TACM tambin posibilita evolu-
cionar las MAV cerebrales tratados por intervencionismo
(Fig. N- 47-48).
En el 10% de los casos las MAV se pueden asociar a
aneurismas del polgono.
C- Malformaciones durales.
Las malformaciones durales son lesiones adquiridas,
secundarias a la trombosis de un seno venoso. Al
recanalizarse el seno se producen numerosas comuni-
caciones o fstulas al seno, visualizndose las arterias
durales dilatadas con un rea vascular venosa anmala,
en la pared del seno.
Algunos autores invocan que estas fstulas durales eran
inicialmente fstulas arteriovenosas de la duramadre que
posteriormente se extienden al seno.
La mayora de las lesiones durales estn en relacin con
los senos venosos de la base (transverso y sigmoideo) y
constituyen del 10-15% de todas las MAV intracraneales.
Los sntomas clnicos son variables segn la localiza-
cin. Aquellos que toman el seno cavernoso, padecen de:
proptosis, qumosis y oftalmoplejia. Aquellos que afectan
el peasco pueden producir tinitus, soplos y cefaleas como
sus sntomas ms frecuentes.
71
Las caractersticas del drenaje venoso pueden tener
implicacin en el desarrollo clnico de complicaciones.
Aquellas fstulas que drenan a un seno venoso, que no
presentan ningn tipo de estenosis, no deben presen-
tar complicaciones; pero las que tengan dificultad para
el drenaje, por presentar algn componente estentico,
pueden producir un reflujo retrgrado a venas corticales
que conllevan a infartos venosos o una HSA.
La TACM permiten definir la vascularizacin anmala
asociada a un seno, en distintos planos y precisar s ha
existido algn sangramiento. Adems representa un
excelente medio para el diagnstico de las complica-
ciones agudas como: el hematoma sub-dural, el
intraparenquimatoso, el infarto venosos hemorrgico y
la hidrocefalia obstructiva.
Tambin sirve para el diagnstico de las MAV
epidurales, que se caracteriza por que las venas de dre-
naje son superficiales Fig. N- 49-52).
La RM permite visualizar venas corticales dilatadas,
pero no da una orientacin directa del sitio fistuloso.
Adems de detectar la presencia de infartos
hemorrgicos.
Cualquier vaso arterial que irrigue la dura madre po-
tencialmente puede participar en una fstula, los ms
frecuentes son ramas de la cartida externa, como la
arteria occipital y las ramas menngeas.
D- Telangectasias capilares.
Son capilares dilatados unidos en forma de racimos
que pueden ser nicos o asociados a angiomas caverno-
sos. Es bastante frecuente, siendo la segunda
malformacin despus de los angiomas venosos. Muchas
veces son asintomticos y se observan con ms frecuen-
cia en la fosa posterior y en la mdula espinal y su
diagnstico es un hallazgo necrpsico.
La TACM slo define si hay sangramiento; la angiografa
generalmente es negativa y en la RM con contraste, se
72
puede observar una lesin hiperintensa, pequea, en for-
ma de racimo, y definir reas de sangramiento antiguo.
E- Angiomas cavernosos.
Son lesiones sinusoidales tapizadas de endotelio. Es
frecuente la presencia de elementos de hemorragia en
su interior. Se observa en el 70% de los casos como una
lesin supratentorial, generalmente frontal o temporal y
las lesiones en fosa posterior, tiene predileccin por el
tallo (protuberancia o bulbo). Se pueden observar como
lesiones mltiples en la mitad de los casos.
En muchas ocasiones son asintomticos y se observan
como hallazgos imagenolgicos o pueden presentar con-
vulsiones o dficit neurolgicos focales en relacin con
el sangramiento de los mismos.
La mayora de los angiomas cavernosos son
angiogrficamente negativos. En la TACM pueden no
visualizarse, slo verse algunas calcificaciones o mos-
trarse como lesiones isodensas o ligeramente hiperdensas
y un rea hemorrgica.
En la RM se observan como lesiones hipo e hiperintensas
de forma moteada, que pueden estar asociadas con una
elevada frecuencia a los angiomas venosos.
F- Angiomas venosos.
Los angiomas venosos estn compuestos por venas tor-
tuosas dilatadas que convergen en forma radiada hacia
una vena comn (vena colectora). Es la anomala vascular
ms frecuente y est en relacin con una detencin del
desarrollo venoso.
Est situada en la sustancia blanca de una forma ra-
diada y muchas veces adyacente a los ventrculos laterales.
Muchas veces son asintomticos y son hallazgos
necrpsicos. En ocasiones estn asociados a
sangramientos y esta asociacin a sangramiento tam-
bin puede estar vinculada a angiomas cavernosos.
73
Muchas veces la TACM es normal, pueden verse peque-
as reas de tincin periventricular o un hematoma
acompaante.
La resonancia da una imagen ms definida en la cual
se ven los vasos anmalos de forma estrellada drenando
en una vena de mayor calibre.
En el estudio angiogrfico se puede observar una fase
arterial normal. En la fase venosa se pueden observar
las venas regulares dilatadas terminando en una vena
colectora que drena en la mayora de los casos al terri-
torio venoso superficial.
En nuestra experiencia en el diagnstico de las ano-
malas vasculares cerebrales, la TACM nos brinda una
informacin excelente en la valoracin de un aneuris-
ma, incluso superior a la obtenida por las tcnicas de
cateterismo, ya que nos permite un estudio multiplanar
de las caractersticas del saco, el cuello y su relacin
con los vasos aferentes, que permiten programar mejor
la estrategia teraputica, que puede ser quirrgica o
intervencionista.
La TACM nos permite un adecuado estudio de la MAV,
definiendo las aferencias arteriales y las eferencias
venosas. No obstante, nuestra experiencia aboga por las
tcnicas de cateterismo debido a la dinmica de la le-
sin, su multicompartimentacin y la mejor definicin
de los drenajes venosos.
G- Malformacin de la vena de Galeno.
Es un trastorno del desarrollo de la vena cerebral mag-
na en la cual pueden existir dos variantes: la primera es
una fstula arterio-venosa directa entre una arteria
coroidea o tlamo perforante y el saco venoso. Esta va-
riante es la ms frecuente.
La segunda variante es una malformacin
parenquimatosa mesoceflica que drena en la vena dila-
tada. Muchas veces los sntomas se inician al nacimiento
y pueden asociarse a soplos craneales y en casos graves,
74
a la insuficiencia cardiaca y otras complicaciones
neurolgicas como convulsiones o hemorragias.
El diagnstico puede ser ecogrfico donde se observa la
vena aneurismtica con un flujo turbulento y
bidireccional.
En el estudio por TACM simple, se puede observar una
imagen isodensa por detrs del tercer ventrculo, que
puede comprimir estructuras de la lnea media. En el
examen contrastado se observa la lesin perfectamente,
con su aferencia y eferencia, en imgenes
tridimensionales y en distintos ngulos.
La RM da hallazgos parecidos a la TAC convencional,
aportando ms datos en relacin con un sangramiento
antiguo y en la angio RM se observa la dilatacin venosa
galnica y sus vasos eferentes y aferentes.
La angiografa da ms detalles con respecto a las ca-
ractersticas de las aferencias arteriales, en el cual la
variante fistulosa predomina en las arterias coroideas y
en la variante nidal son los vasos perforantes los que
predominan en su irrigacin.
H- Ictus.
La enfermedad aterosclertica intracraneal se caracte-
riza por irregularidad y estenosis de la luz vascular, as
como elongacin y tortuosidad del trayecto de los vasos,
con presencia de reas pseudo oclusivas con zonas
aneurismticas.
La TACM con tcnicas de reconstruccin en 3D, permite
identificar las calcificaciones murales y la presencia de
defectos vasculares subintimales, en relacin con una
hemorragia intraplaca (Fig. N- 53-54). Tambin se pue-
den visualizar los trombos endoluminales como zonas
ovoides de baja densidad con realce perifrico.
La angiorresonancia con o sin contraste, permite una
buena visualizacin de los vasos del polgono y de las
ramificaciones, pero al igual que en los vasos del cuello
puede dar falsos positivos de oclusin en lesiones
estenticas crticas.
75
En el estudio imagenolgico de un paciente con ictus el
primer mtodo de examen a realizar es una TACM simple
ya que permite definir el perfil isqumico o hemorrgico
del proceder y excluir procesos ocupativos tumorales que
puedan simular clnicamente un ictus, como un tumor,
hematoma subdural u otros. De no existir hemorragia,
puede realizarse un estudio de perfusin cerebral, para
hacer el diagnstico precoz de un rea isqumica (Fig. N-
55-58).
Existen cuatro condiciones clnico-patolgicas que pue-
den producir ictus:
1.- El infarto cerebral
2.- La hemorragia intraparenquimatosa.
3.- La hemorragia subaracnoidea.
4.- Las oclusiones venosas.
En el estudio del infarto cerebral por TAC convencio-
nal, se observan diferentes signos imagenolgicos en el
decursar del tiempo y que representan diferentes eta-
pas anatomopatolgicas.
En la etapa inicial, menos de 12 horas, se plantea que
es normal la TAC, pero en un 40% de los casos, sobre las
4 a 6 horas puede aparecer una discreta hipointensidad
del ncleo lenticular con una hiperdensidad de la cis-
terna silviana en su segmento M1.
Posterior a las 12 horas, se va delimitando mejor el
rea de infarto, con prdida de la delimitacin entre sus-
tancia blanca y gris, y borramiento de los surcos. Despus
de las 24 horas aparece el edema con efecto de masa,
pudiendo aparecer focos hemorrgicos (15-20%), mante-
niendo este patrn la primera semana.
En las semanas subsiguientes desaparece el efecto de
masa y el edema, y van apareciendo las reas hipodensas
de necrosis tisular, secuela del infarto. Todas estas le-
siones pueden verse con mayor nitidez en la TACM, por
su mayor resolucin. Adems pueden realizarse los es-
tudios de perfusin, ya mencionados, con el fin de evaluar
la realizacin de un proceder intervencionista.
76
Resonancia Magntica (RM).
La RM es un mtodo ms sensible que la TAC para el
diagnstico de la isquemia aguda y puede positivizarse a
pocas horas de iniciarse el ictus.
Los llamados signos precoces por resonancia (menor
de 12 horas) son:
- Un bajo coeficiente de difusin en el mapa de coeficiente
de difusin aparente (CDA).
- Se puede observar realce de contraste intravascular.
Despus de las 12 horas aparecen signos de edema,
borramiento de surcos y prdida de la interfase entre la
sustancia blanca y gris.
En el segundo da del infarto se desarrollan cambios
similares a la TAC como el efecto de masa y la
hiperintensidad en T2, y aparece el realce menngeo que
es exclusivo de la RM.
Del 3er a 17mo das puede aparecer la transformacin
hemorrgica del infarto y se hace ms evidente el rea
de infarto en T2.
En las semanas subsiguientes se resuelve el efecto y
se va definiendo mejor el rea de necrosis del tejido
viable.
Lo devastador de los eventos isqumicos de gruesos
vasos cerebrales para el paciente, ha conllevado a pen-
sar hace pocos aos, que se trate de revascularizar el
vaso ocluido, realizndose trombolisis qumica con
uroquinasa o DTPA, o mecnica con introduccin de
microguas a travs de la oclusin. Estos intentos de
recanalizacin tienen que ser realizados con un estrecho
margen de tiempo por debajo de las 4 a 6 horas que es
comnmente denominada ventana teraputica. Por enci-
ma de este tiempo est contraindicada por la elevada
posibilidad de producir una hemorragia intracerebral que
complicara an ms la ya precaria condicin del pacien-
te.
Es por esta situacin que en el diagnstico precoz del
infarto debe ser determinada la cuanta del tejido a
77
infartarse para tratar de valorar la factibilidad del trata-
miento.
Aunque los avances tecnolgicos en TACM han permi-
tido crear programas para la determinacin de reas de
hipoperfusin cerebral precoz, es la RM con la tcnica
de difusin, la de eleccin en la cual se detecta el edema
citotxico inicial expresado en el mapa el CDA, como reas
brillantes dentro de un patrn normal oscuro.
El principio fsico est en relacin con la magnetizacin
de los protones transportados por molculas de agua que
frente al campo magntico deben realizar un movimien-
to de fase de magnetizacin transversal. Las estructuras
normales son negras porque estn sometidas a una ma-
yor atenuacin; las estructuras brillantes tienen un bajo
coeficiente de atenuacin y representan las reas de
edema.
La angiografa cerebral no es mtodo de diagnstico
usual en el momento de la instalacin del infarto, a no
ser que se est intentando realizar un proceder
intervencionista. No obstante, los principales signos
angiogrficos son: oclusin vascular (ausencia de vaso),
flujo arterial retardado con vaciamiento lento, llenado
colateral retrgrado, presencia de perfusin de lujo.
El infarto cerebral en nios es muy bajo, slo del 2-3 %
en frecuencia, generalmente es de causa cardio-emblica
aunque tambin puede estar relacionado con: disecciones,
procesos spticos, colagenopatas, displasias
fibromusculares y enfermedad de Marfan entre otras.
Es frecuente encontrar en este grupo etreo el sndrome
de Moya Moya, el cual presenta una marcada dilatacin
de los vasos lentculo-estriados, que dan una imagen en
forma de nube en relacin con el cierre de los vasos
carotdeos o proximales de cerebrales anteriores o media.
Aunque la mayora de las causas de oclusiones son
aterosclerticas, existe un grupo importantes de causas
de infarto cerebral que tienen diferentes comportamiento
clnico e imagenolgico. Las ms frecuentes son: la disec-
cin arterial, las vasculitis y el abuso de drogas.
78
I- Tumores cerebrales vascularizados.
Existen una serie de aspectos clnicos radiolgicos que
deben tenerse en cuenta a la hora de emitir el diagns-
tico de un tumor cerebral por medio de la TAC, estos
son:
1-La edad y sexo del paciente.
2-El cuadro clnico.
3-La localizacin del tumor, principalmente si el tu-
mor es de origen axial o extraaxial.
4-Si la lesin es nica o mltiple.
5-Los signos indirectos que confirman la existencia
de un proceso expansivo, fundamentalmente los des-
plazamientos de estructuras anatmicas, las
herniaciones, el borramiento de los surcos vasculares
y otros.
6-Las caractersticas estructurales del tumor detec-
tadas en la TAC.
Entre las caractersticas estructurales del tumor de-
ben evaluarse; la estructura tumoral, su celularidad y
contenido hdrico, los fenmenos involutivos, la
vascularizacin, el edema cerebral y su comportamiento
ante la inyeccin de contraste. Estos aspectos genera-
les ayudan a valorar el grado de benignidad o malignidad,
en la TAC y dentro de ellos la vascularizacin ayuda a la
caracterizacin del tumor.
Nuestra experiencia con la TACM 64 ha sido satisfacto-
ria, ya que adems de ofrecernos todas las posibilidades
que la TAC convencional y espiral ya brindaba, permite
hacer estudios ms completos de la vascularizacin y la
perfusin-tumoral.
A continuacin nos referimos brevemente a los aspec-
tos ya mencionados:
a- La estructura tumoral.
Los tumores tienen una densidad propia atendiendo a
su composicin histolgica, cuado sta es homognea
sugiere benignidad, ya que la mayora de los tumores
malignos tienen una densidad poco homognea.
79
Los lmites de la tumoracin son tambin importantes.
Una lesin cuyos lmites sean netos, con respecto al te-
jido cerebral adyacente, es ms probable que sea benigna
que si los tiene irregulares y mal definidos.
b- La celularidad y el contenido hdrico.
Los tumores de alto componente celular casi siempre
son malignos y se comportan en la TAC como iso o
hiperdenso. De no existir fenmenos involutivos acom-
paantes, excepto el meningioma, que por su composicin
histolgica se comporta de esta manera a pesar de ser
casi siempre benigno. Los de baja celularidad o con alto
componente hdrico son hipodensos y por lo general de
baja malignidad o benignos.
c- Los fenmenos involutivos.
Su identificacin es importante ya que pueden ayudar
no slo a establecer el grado de malignidad del tumor
sino tambin a tipificarlo.
Estos fenmenos involutivos estn constituidos funda-
mentalmente por calcificaciones, quistes, hemorragias
intra tumorales y zonas necrticas.
d- La vascularizacin.
La vascularizacin de la masa tumoral y su relacin
con los grandes vasos cerebrales puede estudiarse hoy
en da sin realizar estudio angiogrfico gracias a la TACM
y la RM.
e- El edema cerebral.
La aparicin de edema perilesional, ms o menos im-
portante, es la respuesta ms tpica de los tejidos ante
la agresin neoplsica. Este edema es fundamentalmente
vasognico y lo vemos en la TACM como una imagen
hipodensa. El edema vasognico es la consecuencia di-
recta de la lesin de la barrera hematoenceflica y se
debe al paso de lquido e iones al espacio extravascular.
El mismo se extiende fundamentalmente por los lugares
de menor resistencia, es decir a travs de la sustancia
blanca y su forma se describe como en dedo de guante.
Generalmente la reaccin edematosa est en relacin con
80
la malignidad del tumor; no obstante algunos tumores
como el meningioma que es benigno y extraaxial pueden
tener cierto grado de edema. Es por esto que se piensa
que el edema pudiera estar en relacin con la
vascularizacin del tumor y con su tipo histolgico.
f- La captacin de contraste endovenoso.
La captacin del contraste est relacionada con la rup-
tura de la barrera hematoenceflica, a pesar que hay
algunas estructuras que no poseen barrera
hematoenceflica como la pineal, el tuber cinereum, la
hoz del cerebro y otros. La alteracin de esta barrera es
un hecho clave para que los tumores capten contraste
tanto en TAC como en RM.
La barrera hematoenceflica es una interfase de regu-
lacin de los fenmenos de transporte que forma una
barrera protectora que limita el paso de mltiples sus-
tancias desde el torrente sanguneo al cerebro.
Un papel fundamental en el funcionamiento de la ba-
rrera hematoenceflica corresponde a las clulas
endoteliales de los capilares cerebrales. Estas clulas
tienen caractersticas que las diferencian de las de otros
capilares por tener membranas fusionadas, membranas
basales continuas, espacios intercelulares estrechos y
escasa pinocitosis. Todo ello, como antes se ha dicho,
restringe extraordinariamente el paso de sustancias des-
de los vasos sanguneos al espacio extravascular con el
fin de mantener ms protegido y estable al tejido cerebral.
Tumores cerebrales vascularizados ms frecuentes.
1- El meningioma.
Los meningiomas son las neoplasias intracraneales ms
frecuentes de origen no glial y representan el 15 % de
las mismas. Es ms frecuente en el sexo femenino en
una relacin 2:1; a veces son mltiples y puede asociar-
se a neurofibromatosis. Aparece frecuentemente en la
edad media de la vida, aumentando su incidencia con la
edad.
81
Aunque su carcter es benigno en la gran mayora de
los casos y su crecimiento es lento, estos tumores exhi-
ben una clara tendencia a la recurrencia.
Si bien pueden encontrarse en cualquier lugar donde
existan meninges, estos tumores tienen unas localiza-
ciones preferentes, que listamos:
1-En la convexidad craneal, en un 30 %.
2-En la regin parasagital y la hoz, en un 31 %.
3-En la base de crneo, en un 25 %.
4-En la fosa posterior, en un 7 %.
5-Intraventricular, en un 2 %.
6-Pueden ser mltiples, en un 5 %.
Existen diferentes variantes histolgicas que pueden
encuadrarse en el grado I, los de histologa tpica. El
grado II tiene algunas atipias y muestra una tendencia a
recurrir. El grado III se describe como de tipo papilar,
casi siempre agresivo con frecuentes recurrencias, in-
vasin cerebral y metstasis posteriores. El grado IV, es
el anaplsico y exhibe caractersticas histolgicas de
malignidad franca.
Su cuadro clnico depende de su localizacin, pero ge-
neralmente como su crecimiento es lento tardan en
manifestarse clnicamente.
En la TACM, los meningiomas son procesos expansivos,
extraaxiales, ligeramente hiperdensos (80 %) con res-
pecto al parnquima cerebral, con aspectos homogneos
y bien delimitados. Esto se debe a la influencia que en la
misma ejerce la propia naturaleza histolgica del tumor.
En la mayora de los casos la intensidad de estos tu-
mores es heterognea, porque puede estar influenciada
por la existencia de calcificaciones (hiperdensas) quis-
tes y abscedacin, que lo hacen hipodensos. En este
examen se puede poner de manifiesto la presencia de
reas de hiperostosis e insuflacin del hueso adyacen-
te.
La TACM permite comprobar que las circunvoluciones
cerebrales adyacentes al tumor estn comprimidas, dato
82
que reafirma que nos encontramos ante una neoplasia
extraaxial.
El meningioma en placa es un tumor que infiltra la
duramadre y en ocasiones la tabla interna, no manifes-
tndose como una masa tumoral, sino como una lesin
en placa superficial que slo puede verse con contraste.
El grado de edema perilesional vara atendiendo a su
naturaleza histolgica y tipo de vascularizacin.
Los meningiomas captan intensamente el contraste
yodado, de manera homognea, lo que ayuda a confir-
mar su localizacin extraaxial y a visualizar su base de
implantacin menngea. Esto se debe a que es un tumor
cuyos vasos no forman parte de la barrera
hematoenceflica. Este tumor se caracteriza porque su
vascularizacin interna depende de ramas de cartida
externa y la externa, de ramas de la cartida interna
(Fig. N- 59-62).
2- El glioblastoma multiforme y los astrocitomas gra-
do III.
Consideraremos estas neoplasias conjuntamente por-
que la diferencia entre ellas estriba fundamentalmente
en el grado de anaplasia de la lesin, el glioblastoma se
considera grado IV y el astrocitoma de alto grado o
anaplsico, grado III.
Aspectos clnicos y epidemiolgicos: representa el 15 %
de los tumores cerebrales y el 50 % de los astrocitarios.
Su mayor incidencia es en el sexo masculino entre los
45 a 60 aos y su localizacin preferente es fronto-tem-
poral. Su cuadro clnico es de instauracin rpida.
En la TACM son lesiones de densidad no homogenea,
de lmites irregulares, con reas necrticas, qusticas,
hemorrgicas y extensa rea de edema alrededor. Fre-
cuentemente cruza la lnea media e incluso infiltra el
cuerpo calloso. En un 5 % son multicntricos y suelen
infiltrar las meninges.
Su captacin de contraste yodado es heterognea y de
forma anular o nodular (Fig. N- 63-66).
83
3- Los tumores del ngulo pontocerebeloso.
El ngulo pontocerebeloso lo constituye el espacio
subaracnoideo que existe entre la protuberancia, el ce-
rebelo y la superficie posterior del peasco.
El neurinoma del acstico, es un tumor benigno que
constituye del 75 al 90 % de los tumores del ngulo
pontocerebeloso y del 5 al 7 % de los tumores
intracraneales. Es ms frecuente en el sexo femenino,
entre los 35 a 60 aos, siendo en un 5 % de los casos
bilateral. Sus sntomas de comienzo son la hipoacusia y
el tinitus.
En la TACM se caracterizan por ser masas de baja in-
tensidad, de aspecto homogneo, de lmites definidos y
que captan intensamente el contraste (Fig. N- 67-70).
En ocasiones puede ser heterogneo por existir fenme-
nos involutivos en su interior. Adems se observan los
signos de compresin de estructuras vecinas, en ocasio-
nes hidrocefalia y edema.
4- Angiofibroma nasofarngeo juvenil.
Es un tumor poco frecuente, que afecta a los adolescen-
tes varones, de carcter agresivo local, que se sita en la
naso faringe.
Desde el punto de vista clnico se manifiesta por fen-
menos obstructivos o por epstasis.
En la TACM se observa una lesin muy vascularizada,
que capta intensa y homogneamente el contraste. Tam-
bin se define la afectacin sea y su extensin.
Esta tcnica evita los estudios angiogrficos con fines
diagnsticos, quedando stos para la realizacin de pro-
cederes intervencionistas (Fig. N- 71-74).
84
Fig. N-1. Imagen anatmica: salida del cayado artico de
los tres principales vasos.
Fig. N-2.Principales anastomosis vasculares entre la cartida
externa e interna
85
Fig. N-3.Dibujo de la bifurcacin de la cartida comn
Fig. N-4. Dibujo en vista sagital de los territorios carotdeos y vertebra-
les
86
Fig. N-5.Imagen anatmica de la cerebral media
Fig. N-6.Dibujo del territorio vrtebro basilar y el polgono
de Willis.
87
Fig. N-7. MIP: Estudio de ambas bifurcaciones carotdeas sin alteracio-
nes. Superposicin del cartlago tiroideo.
Fig. N-8. VRT: Estudio de ambas bifurcaciones carotdeas no obser-
vndose lesiones.
88
Fig. N-9. VTR. Imagen normal de la bifurcacin carotdea.
Fig. N-10. VRT: Estenosis crticas a nivel de la cartida interna en su
comienzo con dilatacin post-estentica.
89
Fig. N-11. MIP: Calcificaciones en la cartida primitiva y en la bifurca-
cin carotdea. Estenosis de ambas cartidas.
Fig. N-12. VRT: Calcificaciones en la bifurcacin carotdea.
Superposicin de la vena yugular.
90
Fig. N-13. VRT: Estenosis carotdea concntrica en la cartida primiti-
va por debajo de la bifurcacin. Superposicin de la yugular.
Fig. N-14. VRT: Estenosis carotdea concntrica con una placa ulcera-
da.
91
Fig. N-15. VRT: Estenosis concntrica del comienzo de la cartida in-
terna con placa de ateroma disecada.
Fig. N-16. VRT: Oclusin de la cartida interna izquierda. Vista oblicua.
92
Fig. N-17. VRT: Oclusin de ambas cartidas primitivas con
circulacin colateral. Vista frontal.
Fig. N-18. VRT: Oclusin de ambas cartidas primitivas con circulacin
colateral. Vista oblicua.
93
Fig. N- 19. VRT: Aneurismas dobles en el polgono de Willis, el derecho
gigante.
Fig. N-20. VRT: Aneurismas dobles del polgono de Willis. Vistas obli-
cuas de acercamiento.
94
Fig. N-21. MIP: Aneurisma gigante supraclinoideo con reas
hipodensas por trombos en su interior. Vista coronal.
Fig. N-22. MIP: Aneurisma gigante supraclinoideo. Vista sagital.
95
Fig. N-23. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo parcialmente
trombosado. Vista axial.
Fig. N-24. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo. Vista coronal
96
Fig. N-25. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo con compresin de
estructuras adyacentes. Vista axial.
Fig. N-26. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo. Vista sagital
97
Fig. N-27. MIP: Aneurisma sacular de la arteria cerebral posterior
derecha. Vista coronal.
Fig. N-28. VRT: Aneurisma de la cerebral posterior derecha. Vista
coronal.
98
Fig. N-29. VRT: Examen simple con hemorragia intraventricular. Vista
sagital.
Fig. N-30. VRT: Examen simple con hemorragia intraventricular. Vista
frontal.
99
Fig. N-31. VRT: Aneurisma bilobulado de la comunicante posterior.
Fig. N-32. VRT: Aneurisma intracavernoso.
100
Fig. N-33. VRT: Aneurismas dobles. Uno en territorio anterior y el otro
en el tip de la arteria basilar.
Fig. N-34. VRT: Aneurisma supraclinoideo con carncula (afinamiento
en forma de pico).
101
Fig. N-35. MIP: Aneurisma de comunicante anterior. Vista axial.
Fig. N-36. VRT: Aneurisma de comunicante anterior. Vista coronal.
102
Fig. N-37. MIP: Aneurisma de comunicante anterior. Vista sagital.
Fig. N-38. VRT: Aneurisma de comunicante anterior. Vista sagital.
103
Fig. N-38A. VTR: Aneurisma del tip de la basilar. Vista axial.
Fig. N-38B. VTR: Aneurisma del tip de la basilar. Vista sagital
104
Fig. N-38B. VTR: Aneurisma del tip de la basilar. Vista sagital
Fig. N-38D. Navegacin virtual: Interior del aneurisma del tip de la basilar.
105
Fig. N-39. MIP: MAV temporal profunda con ligera hidrocefalia.
Vista coronal.
Fig. N-40. VRT: MAV temporal profunda con vasos de aferencia y
eferencia. Vista coronal.
106
Fig. N-41. MIP: MAV Temporal profunda con ligera hidrocefalia. Vista
sagital.
Fig. N 42 VRT: MAV temporal profunda con vasos de aferencia y
eferencia. Vista sagital.
107
Fig. N-43. MIP: MAV temporal profunda. Vista axial.
Fig. N-44. VRT: MAV temporal profunda. Vista axial.
108
Fig. N-45. VRT: MAV venosa con dilataciones aneurismticas. Vista
oblicua.
Fig. N-46. VRT: MAV aneurismticas venosas con reas de estenosis
y ectasias. Vista acercamiento.
109
Fig. N-47. MIP: MAV embolizada con Lipiodol + Histoacryl de regin
parietal posterior. Vista sagital.
Fig. N-48. VRT: MAV embolizada en examen simple. Vista sagital.
110
Fig. N-49 MIP: Gran malformacin epicraneal.
Fig. N-50. VRT: Gran malformacin epicraneal.
111
Fig. N-51. VRT: Vascularizacin de malformacin epicraneal. Vista
coronal.
Fig. N 52 VRT: Vascularizacin de malformacin epicraneal. Vista
sagital.
112
Fig. N-53. MIP: Estenosis de ambas cartidas con placa de ateroma
calcificada y ulcerada
Fig. N-54. VRT: Estenosis de ambas cartidas en su comienzo. Placa
de ateroma calcificada y ulcerada.
113
Fig. N-55. MIP: Infarto del rea de la cerebral media izquierda. Vista
axial.
Fig. N-56: Perfusin cerebral. Estudio comparativo de ambos hemisfe-
rios cerebrales.
114
Fig. N-57: Perfusin cerebral. Vista de con rea de infarto en el territo-
rio de la cerebral media izquierda.
Fig. N-58: Perfusin cerebral. Vista de infarto en territorio de la cere-
bral media izquierda.
115
Fig. N-59. MIP: Meningioma de fosa posterior con reas hipodensas
por necrosis en su interior. Vista axial.
Fig. N-60. VRT: Meningioma de fosa posterior muy vascularizado. Vis-
ta axial.
116
Fig. N-61. MIP: Meningioma de fosa posterior. Vista sagital.
Fig. N-62. VRT: Meningioma de la fosa posterior. Se observa
vascularizacin aferente. Vista oblicua.
117
Fig. N-63 MIP: Glioblastoma multiforme con reas de abscedacin y
de vasos anmalos. Compresin sobre estructuras vecinas. Vista axial.
Fig. N-64. VRT: Glioblastoma multiforme muy vacularizado. Vista axial.
118
Fig. N-65. MIP: Glioblastoma multiforme. Vista coronal.
Fig. N-66 VRT: Glioblastoma multiforme. Vista coronal.
119
Fig. N-67. MIP: Tumor vascularizado del ngulo pontocerebeloso
derecho. Vista axial.
Fig. N-68. VRT: Tumor vascularizado del ngulo pontocerebeloso dere-
cho. Vista axial.
120
Fig. N-69. MIP: Tumor vascularizado del ngulo pontocerebeloso dere-
cho. Vista sagital.
Fig. N-70. VRT: Tumor vascularizado del ngulo pontocerebeloso dere-
cho. Vista sagital.
121
Fig. N-71. MIP: Angiofibroma nasofarngeo en nio de 9 aos. Vista
coronal de base de crneo.
Fig. N-72. VRT: Angiofibroma nasofarngeo. Vista de base
de craneo.
122
Fig. N-73. MIP: Angiofibroma nasofarngeo en nio de 9 aos. Vista
sagital
Fig. N-74. VRT: Angiofibroma nasofarngeo. Vista oblicua.
123
ESTUDIO DEL CORAZN Y SUS VASOS
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la pri-
mera causa de morbimortalidad en pases desarrollados
y en nuestro pas. El desarrollo de nuevos mtodos de
imgenes no invasivos para el diagnstico y
monitorizacin de estas enfermedades, ha supuesto una
gran revolucin en las ltimas dos dcadas. Entre estas
tcnicas podemos sealar la Tomografa Axial
Computarizada Multicorte.
Existen una serie de conceptos y aspectos que que-
remos refrescar para que el lector pueda lograr una
correcta evaluacin del sistema cardiovascular, que a
continuacin citaremos:
El principal objetivo de los mtodos de imgenes, en la
evaluacin del sistema cardiovascular, es proporcionar
imgenes estticas morfolgicas de calidad adecuada del
corazn y obtener los datos sobre la funcin cardiaca.
I- Aspectos antomo-fisiopatolgicos.
A- Evaluacin de los ventrculos.
La anatoma del ventrculo derecho es compleja. En
realidad no est localizado a la derecha, es anterior y
est situado en la lnea media. La cavidad del ventrculo
se divide en dos porciones, el tracto de entrada y el tracto
de salida. El tracto de entrada est formado por la vlvu-
la tricspide, las cuerdas tendinosas, los msculos
papilares y las trabculas del miocardio, que rodean la
vlvula tricspide. El tracto de salida esta rodeado por el
infundbulo ventricular, que es la porcin muscular del
ventrculo derecho que separa la vlvula pulmonar de la
vlvula tricspide.
En el estudio de las enfermedades del ventrculo dere-
cho se requiere la evaluacin del tamao y espesor de la
pared del ventrculo, y de las anomalas cardiovasculares
asociadas, que pueden ser las causantes de la disfuncin
ventricular. La disfuncin del ventrculo derecho puede
estar causada por afectacin del ventrculo izquierdo,
124
por una enfermedad pulmonar o ser debida a una afecta-
cin primaria del miocardio. Si hay un aumento de la fuerza
de llenado del ventrculo, este se dilata y si hay un au-
mento de la fuerza post llenado, este se hipertrofia. La
causa ms frecuente de fallo cardiaco derecho es el fallo
del ventrculo izquierdo crnico, por diferentes etiologas
entre ellas la aterosclerosis coronaria, valvulopatia mitral,
la hipertensin arteial sistmica crnica y la estenosis
artica.
El infarto del ventrculo derecho en ausencia del infar-
to del ventrculo izquierdo es muy raro. Se encuentra en
asociacin al infarto del ventrculo izquierdo en una cuar-
ta parte de los casos de infarto de la pared inferior y
solamente la mitad de ello, presentar alteracin en la
funcin de este ventrculo.
La miocardiopata hipertrfica puede afectar al
ventrculo derecho pero es raro que tenga repercusin
clnica.
La displasia arritmognica del ventrculo derecho, es
una cardiopata de etiologa desconocida que se caracte-
riza por una taquicardia ventricular cuyo origen asienta
en este ventrculo. Su pared aparece adelgazada con
discinesia, acinesia e infiltracin grasa.
Al igual sucede que con el ventrculo derecho, es difcil
medir el volumen de las aurculas. La medicin de la
aurcula izquierda se realiza al final del ciclo, cuando la
cavidad tiene su mayor volumen. Se utiliza el plano de
dos cmaras o cuatro cmaras para tal fin y se calcula
midiendo los dimetros de los ejes mayor y menor.
En cuanto a la aurcula derecha la cuantificacin de
su volumen o funcin, hasta ahora ha suscitado poco
inters.
B- Las vlvulas cardiacas.
La funcin de las vlvulas cardiacas es dirigir el flujo
sanguneo.
Las cuatro vlvulas cardiacas incluyen dos vlvulas semi
lunares (aorta y pulmonar) y dos atrio ventriculares
(tricspide y mitral).
125
Las vlvulas cardiacas normales permiten un flujo
unidireccional; durante la distole la sangre circula des-
de las aurculas hasta los ventrculos a travs de las
vlvulas mitral y tricspide (Fig. C-1).
La mitral se localiza en el lado izquierdo y tiene dos valvas,
una anterior y otra posterior de menor tamao, cada una
de las cuales est formada por una lmina de tejido
conectivo, que est firmemente unida al anillo valvular.
La vlvula tricspide se sita en el lado derecho y tiene
tres valvas: anterior, posterior y septal.
El borde libre de la vlvula mitral y de la tricspide se
une por medio de las cuerdas tendinosas de los mscu-
los papilares, que son las prolongaciones de la pared
muscular de los ventrculos. La contraccin de los ms-
culos papilares durante la sstole previene el prolapso de
las vlvulas hacia las aurculas, cuando la presin au-
menta en los ventrculos.
La estenosis de la vlvula mitral es en general secun-
daria a la enfermedad reumtica. Los hallazgos ms
frecuentes son la dilatacin de la aurcula izquierda y
de su orejuela junto con la dilatacin e hipertrofia del
ventrculo derecho.
La insuficiencia mitral puede estar provocada por dife-
rentes procesos entre los que se pueden incluir el infarto,
las enfermedades del colgeno, la fiebre reumtica y la
endocarditis. Esta insuficiencia valvular va a provocar la
dilatacin del ventrculo izquierdo.
La estenosis de la vlvula tricspide se asocia a enfer-
medad reumtica. Otras causas, incluyen la atresia
congnita y el sndrome carcinoide. La insuficiencia de
la vlvula tricspide es debida generalmente a la dilata-
cin del ventrculo izquierdo.
La estenosis de la vlvula pulmonar suele ser congni-
ta y la insuficiencia se debe en general a dilatacin del
anillo vascular por hipertensin o endocarditis.
126
C- La funcin cardiaca.
El ventrculo derecho soporta presiones bajas, de 25 mm.
de mercurio y el ventrculo izquierdo soporta presiones
ms altas, de 125 mm de mercurio. Esta diferencia de
presiones hace que la pared del ventrculo derecho sea
ms delgada (2 a 3 mm.) que la pared del ventrculo iz-
quierdo (7 a 12mm.).
La capacidad de llenado y expulsin de sangre de los
ventrculos viene determinada por la fuerza de
prellenado, post llenado y por la contractilidad del
miocardio.
La fuerza prellenado es la fuerza que distiende el
miocardio antes de su contraccin. Cuanto mayor es el
volumen de sangre en el ventrculo, ms distendido est
el miocardio y mayor es la presin al final de la distole.
La fuerza postllenado es la resistencia contra la cual
el ventrculo se contrae. Viene determinada por la impe-
dancia de la aorta y la arteria pulmonar, la resistencia
arterial, la resistencia vascular perifrica, la presin fi-
nal diastlica, la masa sangunea y la viscosidad de la
sangre. La fuerza post-llenado aumenta en la
hipertensin y disminuye en los casos de insuficiencia
artica o mitral.
La contractilidad es la fuerza de contraccin de las
fibras del miocardio. Actualmente los mtodos de ima-
gen como la ecocardiografa, la RM, la angiografa
coronaria y ms reciente la TACM, se complementan en
aportar datos sobre la morfologa y la funcin cardiaca.
Por la importancia de estos aspectos es que nos referire-
mos brevemente a ellos:
Los datos de funcin cardiaca que vamos a evaluar en
el ventrculo izquierdo son los siguientes:
1. El volumen ventricular.
2. La fraccin de eyeccin.
3. La masa miocrdica.
4. La contractilidad del miocardio.
5. La viabilidad miocrdica.
6. La perfusin miocrdica.
127
1- El volumen ventricular. El volumen del ventrculo
izquierdo y su fraccin de eyeccin constituyen ndices
diagnsticos y pronsticos muy importantes.
Para medir el volumen ventricular es necesario obte-
ner los datos, al menos en dos fases del ciclo cardaco,
al final de la sstole y de la distole. Se debe medir las
imgenes obtenidas siguiendo los ejes cardiacos, bien
utilizando el plano de dos cmaras (eje largo) o el plano
de eje corto, contorneando el borde del endocardio y el
epicardio, en la fase tele sistlica y tele diastlica del
ciclo cardiaco.
2- La fraccin de eyeccin. La medicin que la mayo-
ra de los cardilogos requieren para valorar la funcin
sistlica global del ventrculo izquierdo, es la fraccin de
eyeccin. Constituye el principal factor predictivo de re-
peticin de un nuevo episodio y de muerte en paciente
con enfermedad coronaria. Representa el porcentaje o
fraccin de volumen diastlico del ventrculo izquierdo
que es bombeado en la sstole y los valores normales
oscilan entre 50 y 70%. Esta se calcula midiendo el vo-
lumen tele sistlico y tele diastlico y calculando la
diferencia mediante la siguiente formula:
Fraccin de eyeccin = volumen tele diastlico volu-
men tele sistlico / volumen tele diastlico.
3- La masa cardiaca. Esta tiene una gran importancia
clnica y diagnstica para evaluar la eficacia del trata-
miento. Para medir la masa cardiaca se emplea el plano
en eje corto, diversos estudios han demostrado que este
es el ms apropiado. La medicin puede realizarse en la
fase tele diastlica del ciclo cardiaco o en la tele sistlica.
El clculo se realiza determinando el rea epicrdica y
endocrdica que se calcula contorneando el epicardio y
el endocardio, la diferencia entre stos corresponde al
miocardio.
4- El movimiento de la pared ventricular y el espesor
de la misma. El movimiento debe ser valorado en los
tres ejes ortogonales del corazn, determinando si exis-
te acinesia o discinesia. La medida del espesor de la
pared se realiza en la fase tele diastlica.
128
5- Viabilidad miocrdica.
El trmino viable cuando se refiere al miocardio, signi-
fica tejido que presenta una alteracin en su funcin
(acinesia o discinesia) pero es susceptible de recuperar-
se. La deteccin de la viabilidad miocrdica en pacientes
con enfermedad isqumica es de gran importancia des-
de el punto de vista clnico y para la planificacin del
tratamiento. Esto es debido a que la revascularizacin
de un tejido miocrdico con una alteracin de funcin,
pero viable, puede mejorar la funcin del ventrculo iz-
quierdo y con ello, la supervivencia de los pacientes.
Valorar la viabilidad miocrdica tiene una gran impor-
tancia tanto en los pacientes con infarto agudo como en
aquellos con disfuncin ventricular izquierda severa, dado
que la recuperacin de la disfuncin ventricular puede
predecirse por la presencia de miocardio viable.
La disfuncin ventricular izquierda severa es un pode-
roso predictor de evolucin adversa, asocindose con una
tasa de supervivencia a los 5 aos, en torno al 60%. La
supervivencia empeora conforme disminuye la fraccin
de eyeccin, se extiende la enfermedad coronaria y au-
menta la edad. Estudios realizados han demostrado que
a mayor viabilidad existen mejores resultados. De ah la
gran importancia clnica en la cuantificacin de la via-
bilidad miocrdica residual.
Se ha descrito el sndrome isqumico como el de la
conmocin o aturdimiento miocrdico, la hibernacin, el
precondicionamiento isqumico y la micro circulacin
coronaria. Junto a ello nace el concepto de miocardio
viable, que hace referencia a un miocardio afectado pero
vivo con alteraciones estructurales y funcionales que
pueden normalizarse tras la revascularizacin.
En algunos pacientes la disfuncin severa del ventrculo
izquierdo es el resultado de un infarto del miocardio con
presencia de necrosis y formacin de tejido cicatricial,
con o sin remodelado ventricular. En otros es debida a
grandes reas de miocardio disfuncionante pero viables,
representado por el miocardio aturdido y /o hibernado
que podra ser reversible mediante la revascularizacin.
129
El aturdimiento miocrdico hace referencia a una
disfuncin post isquemia por afectacin de la contractili-
dad con un flujo sanguneo ya normal, mientras que el
miocardio hibernado representa un estado concomitan-
te de reduccin de la contractilidad y la perfusin.
La hibernacin miocrdica se define como el estado de
disfuncin regional o global persistente del ventrculo
izquierdo debido a una disminucin prolongada del flujo
sanguneo coronario, que puede volver parcial o comple-
tamente a la normalidad; si mejora el flujo tras la
revascularizacin. La hibernacin representa una adap-
tacin de la contractilidad al descenso del aporte energtico,
suficiente para sostener viable a los miocitos, pero insufi-
ciente para mantener la contraccin sistlica.
La revascularizacin coronaria puede mejorar los snto-
mas de insuficiencia cardiaca y disminuir la mortalidad
anual frente al tratamiento mdico. Sin embargo, no exis-
te beneficio aparente para la revascularizacin respecto
al tratamiento mdico, en ausencia de viabilidad.
6- Perfusin miocrdica:
La perfusin miocrdica indica la cantidad de sangre
que llega e irriga al miocardio. Los pacientes con enfer-
medad isqumica tienen una disminucin del flujo debido
a diferentes grados de estenosis de las arterias
coronarias, lo que provoca una disminucin del aporte
de oxgeno al miocardio. Inicialmente esa hipoperfusin
ocurre en el rea subendocrdica y luego se extiende, a
medida que el flujo disminuye, a todo el espesor de la
pared del miocardio. Debido a la gran cantidad de mto-
dos que se han empleado en el estudio de la perfusin
cardiaca y a las diferencias en cuanto a su nomenclatu-
ra, es que a continuacin exponemos esquemticamente
el ms utilizado en la actualidad.
Se ha creado una divisin del miocardio en segmentos
atribuyendo a cada uno de ellos un nombre y nmero
basndose en su localizacin anatmica y permitiendo
unir esta nomenclatura a la distribucin topogrfica de
las arterias coronarias (Fig. C-2). Esta terminologa sir-
ve para valorar los efectos de perfusin y tambin para la
evaluacin de la contractilidad cardiaca, con el objetivo
de determinar los segmentos discinticos.
130
La reduccin de la perfusin miocrdica es un indicador
sensible de la isquemia, ya que el flujo sanguneo miocrdico
est directamente relacionado con el aporte de oxgeno.
La isquemia miocrdica es el resultado de un disbalance
entre el aporte de oxgeno y las demandas miocrdicas
del mismo. En los casos en los que existe una estenosis
coronaria que origina una disminucin de aporte de ox-
geno al miocardio, se produce una vaso-dilatacin del
lecho vascular subendocrdico distal a esta estenosis,
para proporcionar un flujo normal en reposo. En situa-
ciones de estrs se produce una dilatacin de los vasos
subendocrdicos y subepicrdicos, excepto de los que ya
estn basalmente dilatados y que por tanto, haban ago-
tado su reserva vasodilatadora. Este aspecto conlleva a
un fenmeno de robo de flujo y desencadena un proceso
isqumico.
Existen estudios de estrs miocrdico donde se utili-
zan frmacos vasodilatadores para el estudio de perfusin
miocrdica. Los ms usados son el dipiridamol y la
adenosina; ambos producen una vasodilatacin coronaria
mediada por aumento de la concentracin extracelular
de adenosina, la cual activa los receptores alfa II, sobre
todo en la arteriola coronaria y en los pequeos vasos.
Esto produce una disminucin de la resistencia vascular
coronaria y un incremento del flujo coronario hasta 4 5
veces el nivel basal.
Una alteracin de la funcin del miocardio puede estar
producida por una disminucin aguda, subaguda o crni-
ca de la perfusin del mismo. Los trminos que se utilizan
para describir la perfusin del miocardio son los de
miocardio aturdido y miocardio hibernado, ya menciona-
dos anteriormente. Ambos trminos indican una alteracin
de la funcin que puede recuperarse, bien de forma es-
pontnea (miocardio aturdido) o bien tras la
revascularizacin (miocardio hibernado). El miocardio
aturdido se produce en caso de infarto agudo, en los que
hay una revascularizacin espontnea del tejido afecta-
do, pero persiste la alteracin de la contractilidad. El
miocardio hibernado ocurre en situaciones de reduccin
crnica de la perfusin, en estos casos hay una altera-
131
cin tanto de la perfusin como de la funcin miocrdica.
La perfusin miocrdica es uno de los factores ms im-
portantes que determinan la viabilidad del tejido.
Es importante diferenciar el tejido viable del tejido
infartado porque esto cambia el pronstico y modifica el
tratamiento. La funcin del miocardio de estas reas
viables puede recuperarse empleando tcnicas de
revascularizacin, como la angioplastia, las prtesis
endoluminares (stent) o las derivaciones (by pass).
Es primordial la identificacin precisa de los pacientes
con disfuncin ventricular izquierda potencialmente re-
versible, para recomendar la revascularizacin.
Aunque las anormalidades en la contraccin no se re-
lacionan con la viabilidad, ya que tanto el miocardio viable
como el necrtico pueden ser disfuncionales, el estndar
clnico de viabilidad es la mejora de la motilidad parietal
global o regional tras la revascularizacin miocrdica.
Muchos factores afectan el grado de mejora de la
disfuncin global izquierda tras la revascularizacin en-
tre estos se pueden destacar la presencia o el grado de
aturdimiento y/o hibernacin, la anatoma coronaria, el
hecho de que la revascularizacin sea completa o no, el
infarto peri operatorio, la permeabilidad de los injertos,
la reestenosis tras la angioplastia percutnea, el tama-
o ventricular izquierdo, la posible existencia de una
miocardiopata primaria y la fiabilidad de los mtodos
empleados.
La principal fuerza de estos mtodos de imagen co-
rresponde a su posicin global para distinguir el miocardio
hibernado del irreversiblemente daado, mediante la
observacin de diferentes aspectos del msculo cardiaco,
que son: la perfusin miocrdica, la actividad metablica
celular, la integralidad de la membrana celular y la re-
serva contrctil.
132
II- Aspectos tcnicos.
La TACM de alta velocidad de adquisicin con sincronis-
mo cardiaco, permite evaluar todos los parmetros de la
funcin miocrdica y la luz de los vasos coronarios. Es as
que puede contribuir a la evaluacin de la perfusin, pero
no la determina directamente. Tambin es poco sensible
en la deteccin de necrosis y fibrosis, por lo que para
definir perfusin y viabilidad, se recomienda los estudios
con la resonancia magntica de alto campo.
Despus de este grupo de aspectos que queramos abor-
dar, consideramos importante definir el uso de esta nueva
modalidad diagnstica para el estudio del corazn.
A- Indicaciones.
La TACM es un mtodo diagnstico por imagen que tie-
ne fundamentalmente, en este campo, las siguientes
indicaciones:
1-En el dolor precordial cuando se sospecha enfermedad
coronariana.
2-En seguimiento evolutivo de la permeabilidad de los by
pass y stents
3-Para evaluar los vasos coronarios en el curso de las
miocardiopatas.
4-Para la evaluacin del estado de las arterias coronarias
previo a un tratamiento quirrgico de las vlvulas
cardiacas.
5-Para evaluar las placas de ateromas, principalmente
cuando se piensa en un tratamiento endovascular.
6-Para evaluar las variantes anatmicas de las arterias
coronarias.
7-Como pesquisaje de lesiones coronarianas.
8-En el estudio de las cardiopatas congnitas del adulto
y sus complicaciones quirrgicas.
9-Como complemento de otros medios diagnsticos por
imgenes que se usan para el diagnstico de las enfer-
medades cardiacas.
Esto nos permite una mejor seleccin y planificacin
de los pacientes que van a ser sometidos a un procedi-
miento teraputico, con un mtodo no invasivo, como ste.
133
B- Como limitaciones tenemos las siguientes:
1- La severa hiperergia de los pacientes a los contrastes
yodados.
2- Los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca,
renal o heptica.
3- Los pacientes con arritmias y fibrilacin auricular.
4- Los pacientes que despus de realizado el calcio
scoring, tienen un ndice de calcio muy elevado, ya que
puede producir artefactos sobre el rbol coronario.
5- Los pacientes que no cooperen con la realizacin de
los distintos pasos durante el examen.
C- Tcnica de estudio.
Pasos a seguir para la realizacin de un estudio.
Existen una serie de pasos a seguir para la realizacin
de un estudio, debe siempre tenerse en cuenta que de-
pendiendo de la calidad del examen depender la posibilidad
y calidad diagnstica.
Los pasos a realizar son los siguientes:
a- Relacionados con el paciente:
1- Conocer los datos clnicos, el examen fsico y los
resultados de los estudios de laboratorios.
2- Conocer los medicamentos que toma el paciente y
sus dosis.
3- Conocer si no hay antecedentes de alergia a medi-
camentos o al yodo.
4- Velar que se haya realizado el consentimiento in-
formado, como est establecido en este tipo de examen.
5- Instruir al paciente sobre los distintos pasos del
examen, fundamentalmente en la importancia de la
apnea y del calor a sentir durante el perodo de adquisi-
cin, por la inyeccin del contraste.
6- Tomar en cuenta el tamao del paciente y del rea
cardiaca. Tambin s tiene algn objeto metlico como
sutura o stent, que pueda dar artefactos.
134
b - Relacionados con la tcnica a realizar:
1- Se debe acostar al paciente en la mesa del equipo,
en decbito supino; usando el soporte de cabeza para
estudios del trax.
2- Se ponen correctamente los electrodos del ECG.
Siempre deben ponerse a los lados del trax en la lnea
axilar media para que no se interpongan a las vistas a
realizar. El electrodo rojo va hacia la derecha, el verde
hacia la izquierda y el negro en la pared abdominal late-
ral izquierda. Velar porque se obtenga una imagen correcta
en el monitor fisiolgico que se encuentra en la parte an-
terior y superior del gantry. Esto es muy importante para
lograr la calidad que este examen requiere.
3- Se canaliza una vena del antebrazo el paciente con
un trocar No. 18 20.
4- Debe medicarse al paciente atendiendo a la fre-
cuencia cardiaca, siempre usando un beta bloqueador
oral (50 mg de Atenolol) o endovenoso (entre 5 a 15 mg.
Beloc, Tartrato de metroprolol), y una dosis de 1mg. ni-
troglicerina sublingual.
5- Debe posicionarse al paciente de manera que los
brazos queden por encima de su cabeza y debe hacerse
coincidir la lnea lser posicional anterior con la parte
alta del manubrio esternal y la lnea media con la lnea
axilar media derecha del paciente.
6- Monitorizar la frecuencia cardiaca para definir el
momento de la inyeccin del contraste. Se recomienda
una frecuencia alrededor de 60 latidos por minuto.
c- Relacionado con la bomba inyectora.
1- Preparar la bomba inyectora. Esta tiene como ca-
racterstica que posee dos jeringuillas de inyeccin que
funcionan al unsono, una con contraste yodado y la otra
con suero fisiolgico.
2- Las jeringuillas tienen un sistema de tramos y llaves
que comunican stas con los frascos de contraste y el
suero fisiolgico, ambos de 500 ml. Se cargan 150 ml. de
stos, en cada una de las jeringuillas y estas quedan pre-
paradas para la inyeccin.
135
3- En el mando central de la bomba inyectora se hace la
planificacin de la cantidad y flujo del contraste.
4- Para el test bolus se usan 20 ml. de contraste al 370
mg/mL, con un flujo de 4 ml/seg., ms 40 ml. de solu-
cin salina. Para el scan se usan 80 ml. de contraste al
370 mg/mL, con un flujo de 4 ml/seg., ms 80 ml. de
solucin salina.
d- Relacionado con la adquisicin:
1- Registrar correctamente los datos del paciente.
2- Cuando se determina un protocolo especfico a reali-
zar, este se muestra en pantalla con la secuencia siguiente:
A- Topograma.
B- Estudio de calcio scoring.
C- Realizacin del test bolus o el bolus trackering.
Con el test bolus casi siempre se usan de 100 a 130
UH. en la regin de inters, que es escogida por el
evaluador.
D- Realizacin de las reconstrucciones, que pue-
den ser varias.
D- Estudio de la morfologa y funcin miocrdica.
A pesar de que actualmente el diagnstico de las
valvulopatas cardiacas se realiza fundamentalmente
mediante la ecografa con Doppler a color, los nuevos
mtodos de imgenes como la Resonancia Magntica y
la Tomografa Multicorte se estn utilizando tambin para
estos fines. La TACM es ms efectiva para demostrar las
calcificaciones valvulares, que los otros mtodos diag-
nsticos.
El corazn est movindose permanentemente, debido
a los movimientos del ciclo cardiaco y del ciclo respirato-
rio. Para obtener imgenes cardiacas ntidas es necesario
realizar los estudios con TACM con sistemas que permi-
tan minimizar y eliminar el efecto de estos movimientos
fisiolgicos. Para contrarrestar el efecto del movimiento
respiratorio existen dos posibilidades. Realizar los estu-
136
dios en apnea o realizarlo con la sincronizacin de electro-
cardiograma o la sincronizacin respiratoria. Los equipos
de TACM por su bajo tiempo de adquisicin nos permiten
los estudios en apnea y realizar una sincronizacin con el
electrocardiograma del paciente.
a- Planos de imagen.
El primer aspecto a tener en cuenta en la evaluacin
del sistema cardiovascular por una TACM son los planos
de imagen. Debido a la situacin del corazn dentro de
la cavidad torcica, el eje del corazn tiene una disposi-
cin oblicua respecto al eje del cuerpo, por lo que al evaluar
las cmaras cardiacas, deben planificarse con relacin al
eje del corazn
La TACM en el corazn es capaz de obtener imgenes
de ste en cualquier plano del espacio por reconstruc-
cin. Los dos grupos de planos habitualmente utilizados
para planificar un estudio cardiaco son los planos
octogonales y los planos intrnsecos. La seleccin de es-
tos planos depende de la sospecha clnica.
1- Los planos ortogonales.
Los planos octogonales se orientan sobre los ejes de la
caja torcica (axial, coronal y sagital) y son tiles para
establecer relaciones anatmicas del corazn con el resto
de las estructuras torcicas, analizar la relacin de las
cmaras cardiacas y los vasos mediastnicos, en las
cardiopatas congnitas, en las enfermedades del
pericardio y para la caracterizacin y extensin de las
masas cardiacas primarias y extracardiacas. El plano
axial es muy til para analizar la morfologa y las rela-
ciones de las cmaras cardiacas y el pericardio. En el
plano coronal, se analiza mejor el tracto de salida del
ventrculo izquierdo, la aurcula izquierda y las venas y
arterias pulmonares. El plano sagital, es el ms til para
estudiar las conexiones entre los ventrculos y los gran-
des vasos, y el tracto de salida del ventrculo derecho.
Los planos sagitales oblicuos se utilizan par definir la ana-
toma de la aorta torcica y se obtienen programando sobre
la imagen axial.
137
2- Planos intrnsecos.
Los planos intrnsecos se programan teniendo en cuen-
ta la direccin de las estructuras cardiacas. Son de eleccin
para cuantificar el grosor del miocardio, las dimensiones
de las cmaras cardiacas, la funcin cardiaca global y
regional, y para el estudio de las diferentes valvulopatas.
Se denomina eje largo del ventrculo izquierdo al plano
que se extiende desde la punta hasta la base del ventrculo,
este puede ser horizontal o vertical segn sea perpendi-
cular o paralelo al septo interventricular. El eje largo
horizontal del ventrculo izquierdo tambin se llama de
tres cmaras. Se obtiene angulando sobre una imagen
coronal un plano desde la punta del ventrculo izquierdo
hasta el punto medio de la vlvula artica. En el eje largo
horizontal, puede analizarse la aurcula izquierda, la vl-
vula mitral, el tracto de entrada del ventrculo izquierdo,
la pared septal lateral y apical del ventrculo izquierdo, el
tracto de salida del ventrculo izquierdo, la vlvula y la
raz artica.
El plano eje largo vertical, puede adquirirse en dos di-
recciones segn se pretenda analizar el ventrculo izquierdo
con su tracto de entrada o con su tracto de salida. El
plano dos cmaras aurcula izquierda-ventrculo izquier-
do, se programa angulando sobre el eje largo horizontal.
El plano coronal, se obtiene angulando una lnea que
pase por la punta del ventrculo izquierdo y por el punto
medio de la vlvula mitral.
En este plano puede analizarse la aurcula izquierda,
la vlvula mitral y la pared superior e inferior del
ventrculo izquierdo. De forma similar se pueden obte-
ner un plano de dos cmaras de la aurcula derecha,
angulando sobre una imagen axial un plano coronal que
pase por la punta del ventrculo derecho y por el punto
medio de la tricspide. El plano eje largo vertical o tracto
de salida del ventrculo izquierdo, se obtiene angulando
un eje largo horizontal y un plano coronal, que pase por el
punto medio de la vlvula artica. En este plano se puede
analizar el ventrculo izquierdo, la vlvula artica y la aor-
ta ascendente.
138
El plano eje corto muestra el ventrculo izquierdo y para
obtenerlo es necesario realizar una doble angulacin.
El plano cuatro cmaras, permite como su nombre in-
dica, analizar ambas aurculas, ambos ventrculos y las
vlvulas mitral y tricuspdea. El mtodo habitualmente
utilizado para obtener una imagen de cuatro cmaras
consiste en angular sobre un eje largo vertical dos c-
maras (la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo) y
un plano que pase desde la punta del ventrculo izquier-
do hasta el punto de la vlvula mitral. Posteriormente se
desplaza este plano hasta la base de implantacin de la
valva posterior de la mitral y se inclina sobre un eje
corto, de manera que pase por el msculo papilar poste-
rior del ventrculo izquierdo y la punta del ventrculo
derecho.
E- Anlisis de la morfologa cardiaca con TACM.
Los equipos de TACM nos permiten estudiar la morfolo-
ga cardiaca en general as como el de las arterias
coronarias y las vlvulas.
a- La aurcula derecha: se identifica fcilmente por su
caracterstico apndice triangular ancho. Este apndice
u orejuela posee una conexin amplia con la cmara prin-
cipal y contiene un puente muscular prominente
denominado cripta terminalis, que se extiende a lo largo
de la pared posterior de la aurcula derecha, entre el
orificio de la vena cava superior e inferior. El septum
interauricular constituye la pared posterior de la aurcula
derecha y se observa como una lnea delgada que separa
las dos aurculas; sin embargo, en la zona del agujero
oval del septum, puede ser muy fino. Las venas cavas
superior e inferior y su conexin con la aurcula derecha
se ven con esta tcnica en cualquier plano. La vena cava
inferior desemboca en la aurcula derecha a travs de la
vlvula de Eustaquio que carece de importancia funcio-
nal en el adulto y con frecuencia est multiperforada
formando una red. El seno coronario desemboca en la
aurcula derecha a travs de la vlvula de Tebesio o vl-
vula del seno coronario, ambas valvas pueden identificarse
en ocasiones en imgenes axiales y diferenciarse de
139
trombos o tumores.
b- La aurcula izquierda: forma gran parte de la su-
perficie dorsal y basal del corazn, es ms pequea que la
derecha y tiene una pared ms gruesa. El apndice de
la aurcula izquierda (orejuela izquierda) se puede ver
en los planos axiales o en cuatro cmaras como una es-
tructura tubular que posee una conexin estrecha con
la cmara principal y tiene una superficie interna rugo-
sa formada por los msculos pectneos.
c- El ventrculo derecho: constituye la mayor parte de
la superficie anterior del corazn y posee unas estructu-
ras trabeculadas muy prominentes que van desde la
porcin apical del septum interventricular, hasta la pa-
red libre anterior. Las dos estructuras ms importantes
que ayudan a identificar el ventrculo derecho son: la
banda modeladora y el tracto de salida del infundbulo.
La banda modeladora es una de las estructuras
trabeculadas ms gruesa, se localiza en la parte central
o apical de ventrculo y atraviesa la cavidad ventricular
desde la base del msculo papilar anterior hasta el
septum interventricular. El infundbulo o tracto de sali-
da del ventrculo derecho est poco trabeculado y separa
la vlvula tricspide de la pulmonar.
d- El ventrculo izquierdo: tiene forma de elipse de
base truncada, construida por el plano valvular mitral y
artico. La luz de ventrculo izquierdo tiene unas
trabculas ms finas que las del ventrculo derecho y los
msculos papilares, anteriores y posteriores, en los que
se insertan las cuerdas tendinosas de las dos hojas de
la vlvula mitral, la cspide anterior (de mayor tamao)
y la cspide posterior. El septum interventricular est
formado por una pequea parte superior membranosa
muy fina, situada inmediatamente por debajo de las cs-
pides derecha y posterior de la vlvula artica; y por una
parte inferior de tejido muscular.
e- El pericardio: es una membrana formada por una
banda serosa visceral y una banda fibrosa parietal que en-
vuelve el corazn y los grandes vasos. Normalmente esta
estructura no se define bien con este medio diagnstico,
siendo de eleccin la ecografa y la resonancia magntica.
140
F- Anlisis de la funcin cardiaca con TACM.
El anlisis de la funcin cardiaca es imprescindible en
el manejo correcto de las enfermedades cardiovasculares.
Conocer el tamao y volumen de las cmaras cardiacas,
la funcin global y regional, la masa del miocardio, si el
flujo sanguneo y la perfusin del miocardio son norma-
les y si existe evidencia de alguna lesin, son necesarios
para conocer el diagnstico, pronstico y el seguimiento
de las enfermedades cardiacas. Para realizar una valo-
racin funcional del corazn es necesario reconocer la
fase del ciclo cardiaco que estamos observando y definir
la fase sistlica y diastlica, del ciclo cardiaco. La ima-
gen tele sistlica es la inmediatamente anterior a la
apertura de la vlvula mitral, siendo la luz del ventrculo
ms pequea.
a- Tamao de las cavidades.
El tamao de las cmaras es uno de los parmetros
utilizados para el anlisis por imagen del corazn y la
cuantificacin de muchas situaciones patolgicas. La
medicin suele realizarse de la siguiente manera:
Suele medirse el dimetro antero-posterior mayor de
las cmaras en distole y en sstole. La aurcula dere-
cha se debe medir en el plano axial o en cuatro cmaras,
desde el tercio medio del septum interventricular hasta
el tercio medio de la pared libre.
El ventrculo derecho se mide desde el septum
interventricular hasta la regin subvalvular de la pared
libre en el plano axial o en el plano de cuatro cmaras.
La aurcula izquierda tambin desde el septum
interventricular hasta la pared posterior.
En el ventrculo izquierdo se mide el dimetro antero-
posterior, que es igual al crneo caudal si la morfologa
del ventrculo izquierdo es normal, y el eje largo del
ventrculo izquierdo desde el plano valvular mitral hasta
pex. La correlacin entre estas medidas obtenidas y la
ecografa, que es el examen de eleccin, puede ser exce-
lente si se miden de la misma forma y utilizando los mismos
puntos de referencia.
141
b- Grosor del miocardio.
El plano eje corto del ventrculo izquierdo para los seg-
mentos basales y apicales, y el plano eje largo horizontal
o eje largo vertical del ventrculo izquierdo, para pex
puro, son los mejores planos para medir el grosor del
miocardio. Este se debe medir en fase diastlica y
sistlica, en planos estrictamente perpendiculares a la
pared del miocardio que se est analizando. El grosor
del miocardio en distole, medido en sujetos normales,
oscila entre 10 y 12 mm. el ventrculo izquierdo y 6 mm.
el ventrculo derecho.
c- Masa del miocardio.
La cuantificacin de la masa miocrdica es un
parmetro muy importante del estado morfolgico y fun-
cional del corazn. La hipertrofia miocrdica puede
producirse como expresin de algunas enfermedades
miocrdicas, como mecanismo cardiaco de adaptacin al
aumento de la resistencia y /o la sobrecarga de volu-
men. La masa del ventrculo izquierdo es uno de los
determinantes en la distensibilidad del ventrculo, de
modo que un incremento en la masa ventricular implica
con frecuencia disfuncin diastlica. La determinacin
de la masa miocrdica, es importante en diversas situa-
ciones clnicas; fundamentalmente en las
miocardiopatas, la hipertensin arterial y las enferme-
dades valvulares.
A pesar de que los mtodos para medicin de masa
miocrdica ms usados son la ecografa y la RM, la TACM
puede medir tambin masa miocrdica.
d- Volmenes ventriculares y funcin cardiaca glo-
bal.
La cuantificacin de los volmenes diastlicos y sistlicos,
el volumen-latido, la fraccin de eyeccin, y el gasto
cardiaco, son ndices importantes de la funcin cardiaca
global. Conocer estos parmetros tiene una importancia
fundamental para establecer un diagnstico y de ello se
deriva, en mltiples enfermedades cardiacas, el pronsti-
co, la decisin teraputica y la valoracin del riesgo pre
operatorio.
142
Para el anlisis de la funcin cardiaca el equipo cuenta
con un programa especfico llamado Argus.
III- Estudio de las Arterias Coronarias con TACM.
Actualmente las enfermedades del aparato circulato-
rio constituyen la primera causa de muerte en nuestro
pas. El mtodo diagnstico de eleccin para estudiar las
arterias coronarias es la angiografa coronaria que per-
mite adems realizar tratamientos intervencionistas
como: la angioplastia con baln o la colocacin de stents,
para dilatar las arterias. En la actualidad hay dos tcni-
cas imagenolgicas que estn demostrando utilidad
diagnstica y apuntan con gran potencial futuro en el
campo del diagnstico de las enfermedades coronarias.
Estas son la RM y la TACM, a la que nos referiremos en
este tpico.
A- Aspectos anatmicos.
Las arterias coronarias han sido nominadas porque ro-
dean al corazn como una corona en la unin aurculo
ventricular, y son las encargadas de la vascularizacin
del corazn. Generalmente son dos arterias, una dere-
cha y una izquierda (Fig. C-3- 6).
- La arteria coronaria izquierda.
Se origina en el seno de Valsalva izquierdo de la aorta
ascendente, su calibre medio es de 4,9 mm. y su longi-
tud de unos 2 cm. Esta arteria discurre por la depresin
existente entre el tronco de la pulmonar y la orejuela
izquierda y alcanza el surco interventricular anterior, don-
de se divide en dos ramas: la arteria circunfleja, que se
dirige hacia la izquierda por el surco coronario y termina
a nivel del surco interventricular posterior; y la arteria
descendente anterior (DA), que camina por el surco
interventricular anterior hasta el vrtice del corazn. La
DA esta dividida en 3 segmentos, que son:
1- Desde su comienzo hasta la primera septal.
2- Desde la primera septal hasta la punta del corazn.
143
3- Desde la deflexin de la punta del corazn hasta
buscar la arteria descendente posterior.
La arteria descendente anterior da las ramas septales
anteriores, siendo la ms constante la primera rama
septal, y las ventriculares, dentro de esta la ms impor-
tante es la diagonal, las ramas septales vascularizan la
regin anterior de septum interventricular y las
diagonales pared antero lateral del ventrculo izquierdo.
La arteria circunfleja da ramas auriculares y
ventriculares, siendo la ms importante la arteria mar-
ginal, que irriga la pared lateral libre del ventrculo
izquierdo. Esta se divide en un segmento proximal, que
va desde su origen hasta el sitio donde emerge debajo
de la orejuela auricular izquierda, cerca del margen ob-
tuso del corazn (donde nace la arteria marginal) y el
segmento distal, desde este punto hasta su extensin
mxima en el surco aurculo-ventricular.
- La arteria coronaria derecha.
Nace del seno de Valsalva derecho, avanza unos pocos
milmetros en direccin ventral y casi horizontal, des-
pus se desva hacia fuera y debajo discurre entre el
tronco pulmonar y la orejuela derecha, y alcanza el sur-
co aurculo-ventricular, en el que contina rodeando la
pared lateral y despus a la pared inferior del corazn,
para llegar a la cruz.
Con fines descriptivos se reconocen 3 segmentos:
1- Desde su origen hasta el sitio donde emerge por
debajo de la orejuela auricular derecha y adopta un cur-
so descendente. De este segmento salen la arteria conal
derecha y la del ndulo sinusal.
2- Un segmento comprendido entre este punto y el
margen agudo del corazn, donde se produce un repenti-
no cambio de direccin.
3- Este segmento comienza en el margen agudo del
corazn y llega hasta la cruz.
Esta arteria durante su trayecto da las ramas auricu-
lares, ventriculares derechas y septales posteriores. Debe
recordarse que estas arterias tienen mltiples varian-
144
tes anatmicas, a tener en cuenta en la evaluacin de
estos exmenes.
Es importante conocer la interrelacin entre los siste-
mas coronarios, por lo que muchos autores han definido
el concepto de dominancia. Segn ste se describen 3
tipos bsicos de distribucin coronaria: predominio
coronario derecho, izquierdo y balanceado o equilibrado.
- Distribucin arterial coronaria equilibrada.
En este tipo las arterias coronarias derecha y la
circunfleja terminan en la crz. El patrn equilibrado se
observa en el 7% del rbol coronario, en este caso la
descendente posterior es rama de la coronara derecha
y la arteria circunfleja emite la arteria posterolateral y
quizs en rama paralela de la descendente posterior.
- Predominio coronario derecho.
El predominio coronario derecho se expresa en el 85%
del rbol coronario, La arteria coronaria derecha emite
las ramas descendente posterior, posterolateral y la del
nodulo auriculo-ventricular. La rama circunfleja de la
arteria coronaria izquierda no llega hasta el surco
aurculo- ventricular distal, pues termina en el margen
obtuso o se convierte en la arteria marginal obtusa ella
misma.
- Predominio coronario izquierdo.
El predominio coronario izquierdo se observa en el 8%
de la anatoma coronaria. La porcin terminal de la ar-
teria circunfleja emite las ramas descendente posterior,
posterolateral y la arteria del nodulo auriculo-ventricular.
La arteria coronaria derecha, a su vez, puede terminar
en el margen agudo del corazn o propagarse hasta pe-
quea distancia en el surco aurculo-ventricular derecho
sin llegar a la cruz.
B- Aspectos tcnicos.
La reciente introduccin de nuevos equipos de TACM
ha abierto nuevos horizontes en el diagnstico por im-
genes no invasivas del corazn. La capacidad de realizar
6, 10, 16, 32, 64 o ms cortes por segundo, con una coli-
145
macin menor de 1 mm., permite estudiar en apnea el
corazn, proporcionando imgenes de alta resolucin
espacial. Adems de la alta resolucin espacial y tempo-
ral, la TACM cardiaca necesita como condicin
imprescindible recibir las imgenes de forma sincronizada
con el ritmo cardiaco. Existen dos tcnicas de adquisi-
cin de imgenes sincronizadas con el electrocardiograma:
la prospectiva y la retrospectiva (Fig. C-7). Con la
sincronizacin prospectiva las imgenes se obtienen de
forma secuencial en una fase determinada del ciclo
cardiaco, actualmente en la fase final de la distole. Con
la tcnica retrospectiva, se realiza una adquisicin conti-
nua durante todas las fases del ciclo cardiaco. De la
adquisicin helicoidal es posible reconstruir imgenes en
3 D, en diferentes fases del ciclo cardiaco, produciendo
un estudio multifase que cubre todo este ciclo. Desde el
punto de vista prctico es recomendable reconstruir im-
genes en diferentes fases y evaluar separadamente cada
arteria, ya que en determinadas ocasiones cada uno de
los vasos coronarios se ve mejor, en fases diferentes, con
menos artefactos de movimiento. Se conoce que el ritmo
cardiaco durante la obtencin de la imagen, es un factor
crtico que influye de manera importante en la calidad de
la imagen. Es deseable conseguir ritmos cardiacos en tor-
no a los 60 latidos por minutos, para minimizar los
artefactos por movimientos, por lo que se recomienda ad-
ministrar un beta bloqueador en pacientes con ritmo
cardiaco superior. Se pueden administrar 50 mg. de
Atenolol por va oral entre una y dos horas antes del estu-
dio, o entre 5 a 15 mg. por va endovenosa de Metroprolol,
excluyendo a los pacientes con enfermedad obstructiva
pulmonar. La presencia de arritmia es un serio inconve-
niente y habitualmente un criterio de exclusin, para
realizar un estudio de las arterias coronarias con la TACM.
No obstante, hay autores que en estos pacientes han lo-
grado reducir el impacto negativo de las arritmias
realizando los exmenes siempre con edicin posterior, en
base al ECG. Los nuevos equipos de mayor cantidad de
corte reducen mucho ms el impacto negativo.
146
C- Aplicaciones.
Se realiza tras introducir por va intravenosa contraste
yodado, entre 80 y 150 cc., utilizando un inyector. La
velocidad de infusin recomendable es de 4 a 5 ml/seg.
y la inyeccin de suero fisiolgico, alrededor de 50 80
ml. Esto ltimo permite lavar la va de inyeccin y com-
pactar el bolo de contraste (Fig. C-8).
Con los nuevos equipos de 64 cortes el estudio de las
arterias coronarias se realiza con una colimacin
milimtrica de la arteria, en un periodo de apnea de 8 a
16 seg., dependiendo del tamao del rea cardiaca y el
estudio a realizar. Si es un estudio para evaluar la per-
meabilidad de un bypass de mamaria interna, el examen
puede llegar hasta los 22 seg., porque hay que comenzar
a cortar a nivel de las arterias subclavias. Las recons-
trucciones en 3D que se obtienen pueden producir
imgenes de gran calidad. Con estos nuevos equipos y el
uso de beta bloqueadores se pueden obtener estudios
con una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad
de ms del 92%, para captar correctamente las esteno-
sis coronarias.
a- Medicin del calcio coronario.
Esta tcnica mide el rea total de la placa calcificada
coronaria, calculndose los pxeles con una atenuacin
superior a 130 UH. La TACM ha mostrado la mayor fiabi-
lidad y repetitividad en el estudio del calcio coronario,
debido a la adquisicin helicoidal contina de los datos
durante todo el ciclo cardiaco, con menos ruido de ima-
gen y a la mejora de la resolucin espacial en eje z. Esto
permite evaluar las placas calcificadas individualmente
en trmino de volumen, masa y densidad de forma alta-
mente reproducible.
Los aspectos a evaluar aparecen en un software que
forman parte del protocolo del programa. En la primera
parte aparecen algunos aspectos tcnicos de inters como
la colimacin, que casi siempre es de 0,6 mm., la re-
construccin que es de 3 mm. y tambin refiere que las
placas de ateromas evaluables son aquellas que tienen
en su medicin 130 UH o ms.
147
Detrs aparece una imagen donde se colorea en amari-
llo las calcificaciones de la descendente anterior (Fig. C-9),
el volumen de estas lesiones, la equivalencia en mg. CaHA
(hidroxiapatita de calcio), el cmputo de calcio por zonas y
la cuantificacin total. El resultado se da en percentiles,
basado en la deposicin de calcio en los vasos y la relacin
de estos resultados, con patrones establecidos de ndices
de riesgos atendiendo a la edad y sexo del paciente (ndice
de Agatston).
Agatston desarroll un algoritmo de puntaje de calcio
para imgenes de tomografa computarizada mediante
electrobeans que es ampliamente usado en las investi-
gaciones y en la prctica clnica. El score de calcio es
calculado por el producto del rea de calcificacin (mm
2
),
que debe ser por lo menos 1 mm
2
y la mxima densidad
de los rayos X dentro del rea, que debe exceder los 130
HU. Este score puede ser calculado en cada segmento
de los vasos coronarios o en el rbol coronario completo
(Fig. C-10).
La prevalencia y extensin del calcio vara ampliamen-
te desde la no existencia hasta una gran cantidad de
calcio. Se incrementa con la edad tanto en hombres como
en mujeres, pero los hombres por lo general tienen un
score mayor que las mujeres. Los pacientes con diabe-
tes mellitus tienen una mayor extensin de calcificaciones
coronarias.
- Calcio coronario como indicador pronostico.
El valor pronostico del calcio coronario en sujetos
asintomticos ha sido investigado en estudios a gran es-
cala. Estos indicaron que el score de calcio puede ser
usado como un factor de riesgo y en particular, un puntaje
de calcio alto, ajustado por la edad y el sexo, est asocia-
do con un riesgo relativamente alto de eventos coronarios
adversos.
- Como usar el score calcio
La cuantificacin de calcio mediante TACM, puede ser
usada para la valoracin de riesgo a largo plazo y preven-
148
cin primaria de futuros eventos coronarios adversos. Sin
embargo, el score de calcio no debe ser usado como nica
investigacin para evaluar los riesgos coronarios, sino debe
integrarse como algo mas a tomar en cuenta; y asociarse
a los factores de riesgo bien conocidos.
Los individuos asintomticos pueden ser categorizados
en tres niveles de riesgos que son:
1- Los individuos considerados que tienen alto riesgo,
son definidos como los que tienen un peligro de 20% o
ms de tener un evento coronario en los prximos 10
aos. Este es similar al nivel de riesgo en pacientes con
cardiopata isqumica conocida.
2- Los de riesgo intermedio, es definido como el peligro
de sufrir un evento coronario entre el 10 y 20% en los
prximos 20 aos. Alrededor del 40% de los adultos por
encima de 20 aos de edad se encuentran en esta cate-
gora.
3- El riesgo bajo es definido, como el que puede tener
un evento coronario en los prximos 10 aos, en por lo
menos el 10%, de estos pacientes.
Esta medicin es capaz de mejorar la prediccin de
riesgo de eventos coronarios, en la valoracin de indivi-
duos asintomticos, como esta establecido con los factores
de riesgo coronario ya conocidos. Debe asumirse que a
pesar de que el score de calcio no es una investigacin
con 100% de sensibilidad y especificidad para la vaticinio
de futuros eventos coronarios adversos, un test positivo
no ser capaz de incrementar el peligro de individuos con
bajo riesgo, a reclasificarlo como de alto riesgo, requirien-
do el paciente, las medidas que se aplican para esta
categora. Por otra parte una prueba de calcio negativa
en una poblacin de alto riesgo, no reduce los riesgos a
un nivel mas bajo. Sin embargo, una prueba de calcio
scoring con TACM puede ser til en el grupo de indivi-
duos con riesgo intermedio. Aqu un resultado de
evaluacin del calcio, positiva o negativa, puede
reclasificar los individuos a un grupo de riesgo mayor o
menor respectivamente y por tanto brindar informacin
para que se tomen las medidas necesarias, en cada caso.
149
En conclusin la presencia de calcio es un predictor de
eventos coronarios adversos. La calcificacin no es un
marcador para la vulnerabilidad o estabilidad de la pla-
ca, sin embargo una gran cantidad de calcio se
correlaciona con gran cantidad de calcio en la placa y
una mayor frecuencia de eventos coronarios adversos.
La ausencia de calcio no excluye la presencia de
aterosclerosis coronaria, pero est asociada con una me-
nor frecuencia de aterosclerosis coronaria avanzada y
muy baja frecuencia de eventos coronarios adversos.
- El calcio coronario para predecir obstruccin
coronaria significativa.
Se han realizados estudios comparativos entre el cal-
cio score, en hombres y mujeres, y los resultados de una
angiografa coronaria invasiva. Ellos calcularon la proba-
bilidad de la presencia o ausencia de una estenosis
coronaria significativa, en relacin al sexo y la edad.
Estos datos pueden ser tiles para estimar la probabili-
dad de la presencia de una estenosis de esta magnitud,
en pacientes con calcio alto.
En conclusin, un score de calcio coronario elevado,
correlacionado con la edad y sexo, es un factor de riesgo
para eventos coronarios adversos y puede ser til para
reclasificar los peligros en individuos catalogados como
con riesgos intermedios, cuando existe indefinicin para
aplicar las medidas de prevencin.
b- Exploracin de las arterias coronarias.
Para el anlisis de las arterias coronarias debe seguirse
una evaluacin sistemtica de cada uno de los vasos. Para
esto recomendamos los siguientes pasos:
1- La evaluacin comienza en 3D, observando la ima-
gen en los 3 planos ortogonales, para definir si existen
artefactos o grandes anormalidades intra o
extracardiacas, miocrdicas, as como coronarianas (Fig.
C-11- 12).
2- En el anlisis de las arterias coronarias debe se-
guirse un abordaje sintomtico: Los segmentos coronarios
deben ser evaluados en el orden secuencial desde el pri-
150
mero al 15, segn el reporte de la American Heart
Association.
3- Las imgenes axiales siempre deben ser revisadas,
realizando un desplazamiento crneo-caudal y viceversa
donde se revisar toda la informacin no relacionada
con las coronarias. De manera simultnea se observara
la localizacin de estructuras cardiacas, como los gran-
des vasos del trax, las vlvulas cardiacas, las aurculas
y los ventrculos, adems de las propias arterias
coronarias donde se pueden detectar grandes anoma-
las morfolgicas.
4- Posteriormente el observador debe realizar una tc-
nica de reconstruccin multiplanar (MPR), mediante
sta se representan mejor los segmentos coronarios o
puede observarse el vaso completo en su longitud.
5- Hay dos planos principales que son tiles para la
evaluacin de las arterias coronarias.
A- Un plano paralelo al surco aurculo-ventricular
que puede ser definido como un plano paracoronal,
donde puede observarse trasladndose en este pla-
no de arriba hacia abajo la arteria coronaria derecha
y la arteria circunfleja.
En ocasiones la arteria coronaria derecha esta en
un plano diferente de la altura de la arteria
circunfleja.
B- Un plano paralelo al tabique interventricular defi-
nido como un plano parasagital permite el estudio de
la arteria descendente anterior izquierda.
Fcilmente puede observarse este vaso desplazn-
dose en el plano de atrs hacia delante.
6- Para una mejor evaluacin se realizan reconstruc-
ciones en la proyeccin del pxel de mxima intensidad
(MIP). Posteriormente con un eje cartesiano superpues-
to a la imagen en MIP podemos hacer desplazamientos
de 45 grados, en oblicua derecha y en oblicua izquierda.
La vista oblicua anterior derecha, sirve para evaluar el
tronco de la arteria coronaria izquierda y la descenden-
te anterior. La vista oblicua anterior izquierda, sirve para
151
evaluar la arteria coronaria derecha y la circunfleja. Debe
tomarse cada arteria en todo su trayecto (Fig. C-13- 20).
7- Cuando detectamos una sospecha o una lesin, el
segmento de inters debe ser ampliado y un plano
ortogonal al eje longitudinal de la arteria debe ser usa-
do para la evaluacin. Donde se informan las reas de
estenosis, oclusiones y las placas de ateroma de cada
arteria y su localizacin.
8- Tambin puede hacerse una reconstruccin curva
siguiendo la trayectoria de la arteria en el plano y tra-
zando manual o automticamente una lnea a travs de
la luz, logrndose la representacin de una imagen
elongada del vaso en todo su trayecto (Fig. C-21- 22).
9- Al final de la evaluacin se prepara las reconstruc-
ciones tridimensionales del tipo volumen rendering para
mostrar las lesiones y dar un aspecto anatmico de las
arterias coronarias y el corazn. Debemos enfatizar que
nunca debe usar esa reconstruccin para hacer el diag-
nstico de las lesiones (Fig. C-23- 24).
10- Tambin se pueden aplicar otros softwares como el
vessel view, que es una herramienta ms especifica que
permiten desplegar y medir el dimetro de las arterias
coronarias y el Argus, para los estudios de las caracte-
rsticas propias del ventrculo izquierdo, la fraccin de
eyeccin y otros parmetros (Fig. C-25- 26 A y B).
11- El informe se realiza en una consola evaluadora,
que puede manejar las imgenes al igual que la consola
navegador y de sta se envan las imgenes para su do-
cumentacin en printer lser y copiar un CD en la propia
consola evaluadora. Esta copia las imgenes en formato
JPGE, pudiendo verse en cualquier computadora perso-
nal. Otra posibilidad pasar las imgenes a una red.
En el informe tomogrfico se debe tener en cuenta los
siguientes aspectos:
1- Datos generales del paciente.
2- Datos clnicos de inters para el diagnstico.
3- Evaluacin de la cantidad de calcio en las placas de
ateroma (Calcium Scoring).
152
4- Evaluacin de las arterias coronarias.
5- Posteriormente se procede a la documentacin del
informe y de las imgenes.
La angiografa coronaria selectiva es aun la tcnica
patrn para la determinacin de la estenosis y
cuantificacin del grado de afectacin de las arterias
coronarias, ms aun cuando puede ser complementada
con tcnicas de imgenes ms avanzadas como el: ultra-
sonido intravascular o la tomografa de coherencia ptica.
Tambin existen medios para las mediciones de flujo o
presin contribuyendo a precisar el compromiso
hemodinmico de dichas lesiones.
Las tcnicas no invasivas como la tomografa
computarizada multicorte (TACM) en el momento actual
no puede reemplazar la angiografa coronaria convencio-
nal, pero existen situaciones que pueden brindar suficiente
informacin relacionada al estado de la coronaria, que
pudiera ser aplicado en funcin de los beneficios de los
costos, riesgos y evitar el malestar para el paciente.
D- Diagnstico de lesiones:
1- Anomalas congnitas:
Esta tcnica nos permite estudiar las variantes anat-
micas (Fig. C-27). en nmero, topografa, origen y
distribucin de las arterias. Se conoce que estas anoma-
las pueden aparecer entre un 1 a 2 % de los pacientes
estudiados y estar asociado o no, a otras anomalas
cardiacas. Las ms frecuentes son las siguientes:
a- Origen de la coronaria izquierda a nivel de la arteria
pulmonar.
b- Origen de la coronaria izquierda a nivel de la arteria
coronaria derecha o del seno derecho.
c- Origen de la coronaria derecha a nivel de la arteria
coronaria izquierda o del seno izquierdo (Fig. C-28).
d- Origen de la arteria descendente anterior del seno
derecho.
153
e- Origen de la arteria circunfleja de la coronaria dere-
cha o del seno derecho.
Algunas de estas variantes pueden ser causa de
isquemias cardiacas.
La TACM nos ofrece las imgenes de estas anomalas y
sus relaciones con otras estructuras cardiacas y princi-
palmente con el tronco de la pulmonar, que no es visible
en la coronariografa convencional.
2- Fstulas:
Las fstulas de las arterias coronarias son poco fre-
cuentes, siendo la mitad de stas relacionadas con la
coronaria derecha. Tambin pueden verse de la descen-
dente anterior y la circunfleja. El drenaje al ventrculo
derecho de ve en el 41 % de los casos, a la aurcula
derecha el 26 %, a la arteria pulmonar el 17 % y otras,
en bajas cuantas. El 50 % de los pacientes son
asintomticos y en el resto pueden presentar lesiones
isqumicas, insuficiencia cardiaca y ruptura en el caso
de fstulas aneurismticas.
3- Puentes intra- miocrdicos:
Los puentes intra- miocrdicos no son fciles de dis-
tinguir. En la TACM las reconstrucciones en el eje axial,
facilitan diagnosticar el trayecto intra- miocrdico de un
segmento arterial, que en las vistas en modo cine, per-
mite ver los cambios de calibre de la arteria en relacin
con la sstole cardiaca. Este puente es ms frecuente
que afecte a la arteria descendente anterior (Fig. C-29).
4- Estudio de las lesiones ateromatosas:
Imagen de la placa de ateroma.
Aplicacin clnica.
Para la deteccin de imgenes de estenosis por placas
de ateromas en las coronarias, la TACM es ms precisa
que la electrocardiografa de esfuerzo, pero menos espe-
cfica que la angiografa coronaria selectiva. Sin embargo
154
puede completar un espacio vaci entre estas pruebas y
con un costo menor que las tcnicas basadas en
cateterismos.
Adems de su naturaleza no invasiva, la angiografa
coronaria mediante TACM puede ser introducida dentro
de los medios diagnsticos para pacientes con una angi-
na de pecho controlada, en estadios iniciales donde aun
no este indicada la coronariografa selectiva.
Para el estudio de la placa de ateroma debemos cono-
cer las partes evolutivas por las que ella transita. La
placa de ateroma hay que entenderla como un proceso
activo y focal, que afecta la pared del vaso y particular-
mente a la ntima.
Las fases evolutivas de la placa de ateroma son:
(Fig. C-30).
Fase I: hiperplasia intimal.
Representa el inicio de las placas de ateroma. Un fac-
tor de flujo o reolgico puede daar el endotelio vascular,
especialmente en los sitios de mayor turbulencia como
son las bifurcaciones. La presencia de factores de riesgos
como la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la diabetes y
otros, tambin participan en esta alteracin de la pared
del vaso. Estos mecanismos producen un dao endotelial
y permiten la entrada de lipoprotenas a esta pared. Este
hecho provocar un engrosamiento de sta que en un
primer momento servir de defensa en estas zonas
vasculares. Pero cuando entra ms de la grasa necesa-
ria, el colesterol LDL se oxida actuando como un agente
quimiotxico del monocito, al cual se adhiere fagocitando.
El exceso de grasa fagocitada (clulas espumosas) y rete-
nidas en la pared del vaso, producir cambios
macroscpicos visibles como las estras de grasa. Se ha
observado tambin como actan otros mecanismos de la
defensa en la zona del dao endotelial, como es la adhe-
sin de las plaquetas, las cuales liberan un factor que
atraen las clulas musculares lisas del interior de la
pared trasladndose a la ntima y formando el tejido
conectivo, que produce una hiperplasia intimal. Esta en
155
un primer perodo existe engrosamiento de la pared pero
no reduccin de la luz de vaso, por tanto, estos cambios
no pueden ser demostrados en los estudios angiogrficos.
Fase II: placa vulnerable.
En este perodo el mecanismo de limpieza del vaso que
producen los macrfagos es sobrepasado por la entrada
de ms LDL en estos, ya excesivamente cargados, que
se mueren. Este proceso se denomina apoptosis celular.
Su ncleo disminuye de tamao, pierde su textura y
desaparece formando una magma de esteres de colesterol
y restos celulares, que dan lugar a un centro lipdico en
la pared del vaso. Este centro se rodea de una cpsula
fibrosa para impedir el contacto de este material con la
luz. Este material lipdico en la luz vascular activa algu-
nos factores de la coagulacin e induce al fenmeno
trombtico. Por eso la placa se denomina vulnerable, ya
que la ruptura de la cpsula fibrosa desencadenar una
obstruccin trombtica aguda.
Fase III y IV: ruptura de la placa.
La placa vulnerable puede romperse hacia la luz del vaso,
desencadenando la activacin simultnea de varios facto-
res de la coagulacin y la trombosis vascular aguda. As el
termino aterotrombosis define con exactitud esta fase de
la ateromatosis. Este centro lipdico tiene, por tanto, una
importante capacidad trombtica debido a un alto conte-
nido de factor tisular que es producido por el macrfago
apopttico. La razn por la cual la placa est cubierta por
una cpsula fibrosa, que tiende a su ruptura espont-
nea, es debido a que los macrfagos apoptticos liberan
una enzima llamada mtalo- proteinasa que favorece la
lisis de los tejidos circundantes.
Fase V: placa fibrosa.
Representan hasta un 30% de las placas de ateroma,
son placas duras, causantes de las estenosis vasculares.
Este tipo de placa es el resultado de la evolucin de las
anteriores, en la cual la fibrosis se ha seguido produ-
156
ciendo. Son ms estables, tienden menos a la ruptura y
llegan en la mayora de los casos a la calcificacin.
Es conocido que solo un tercio de los infartos del
miocardio son precedidos de una estenosis significativa
de una arteria coronaria. Las placas no estenticas cau-
san aproximadamente el 80% de las muertes por infarto
del miocardio. Aproximadamente el 90% de todos los pa-
cientes con infarto agudo del miocardio no tienen una
estenosis hemodinamicamente significativa. Lo ms fre-
cuente es que la oclusin de la arteria coronaria se
produzca por una ruptura de una placa vulnerable, con
formacin posterior de un trombo. La coronariografa
identifica la luz del vaso estentico, pero no es capaz de
caracterizar la composicin de la placa en cambio, la
TACM es capaz de detectar y evaluar las placas no
calcificadas, con alto contenido lipdico, basados en las
medidas de la atenuacin de densidad, que se pueden
realizar.
Por lo anteriormente expresado podemos decir que la
TACM es una tcnica de imgenes no invasiva en el es-
tudio de la enfermedad coronaria, ya que es capaz de
identificar las estenosis arteriales, evaluar las placas de
ateroma y su estado de calcificacin. Todo esto proporcio-
na una informacin nica que permite predecir el riesgo
cardiovascular.
5- Estudio de las estenosis y oclusiones de las arte-
rias coronarias.
No hay dudas que la TACM es la tcnica ms segura
dentro de las no invasivas que permiten detectar una
estenosis coronaria. En esta tcnica el paciente solo se
expone a la inyeccin de contraste y al uso de radiacio-
nes. Es conocido que con la aparicin de los contrastes
no inicos y de baja osmolalidad, los riesgos han dismi-
nuido. De la misma manera, estos ltimos equipos emiten
menos cantidad de radiaciones, para la realizacin de los
exmenes. Entre otras ventajas ofrece la posibilidad de la
deteccin precoz de estenosis no sintomticas, brinda
mayor informacin sobre la pared del vaso que la propia
157
coronarioangiografa, caracterizando la placa de ateroma.
En la pared del vaso puede definir reas de infiltracin
con rigidez segmentaria o generalizada. Tambin puede
detectar irregularidad de sus paredes, ectasias e inclu-
so aneurismas, nicos o mltiples. Otro aspecto importante
a sealar es que pueden observase y evaluarse mejor las
lesiones a nivel del ostium, las tronculares muy proximales
y en las bifurcaciones, en comparacin con la
coronariografa convencional por cateterismo.
Adems ofrece una valiosa informacin en pacientes de
alto riesgo y en el seguimiento evolutivo de pacientes so-
metidos a procederes intervencionistas o previamente
intervenidos quirrgicamente. La TACM proporciona im-
portantes datos sobre la estenosis u oclusin en el interior
de un stent. Estos aspectos los trataremos ms adelante.
Existen estudios publicados comparando la TACM con
la angiografa convencional utilizando equipos de 16 cor-
tes. Independientemente de la calidad de imagen, se
evalu todas las ramas con un dimetro luminar mnimo
de 2.0 mm., encontrando una sensibilidad y especificidad
de 95% y 86% respectivamente, para detectar las ramas
estenticas. El valor predictivo positivo y negativo fue de
80% y 97% respectivamente. Las lesiones no detectadas
con estenosis fueron en la arteria circunfleja y la rama
obtusa marginal. En el tronco coronario izquierdo, des-
cendente anterior, y coronaria derecha se diagnosticaron
todas las estenosis.
Incluyendo solamente los vasos evaluables (88%) con un
dimetro mnimo de 1,5 mm. encontr una sensibilidad y
especificidad de 92% y 93% respectivamente para detec-
tar estenosis significativa. Con la TACM de 64 cortes se
incrementa la sensibilidad y especificidad
significativamente en comparacin con los equipos de 16.
La mayora de los autores estn de acuerdo que la TACM
permite cuantificacin limitada de la severidad de la este-
nosis, detectando las lesiones ms severas con mayor
sensibilidad como se demostr al compararla con la
angiografa por cateterismo. Esto sucede principalmente
cuando existe una placa calcificada, ya que existen im-
158
portantes diferencias de la densidad entre sta y la luz
del vaso; dando un efecto llamado blooming (forja), que
es un fenmeno fsico relacionado con los RX., que exa-
gera el tamao de las estructuras densas y por tanto da
una sobre estimacin de las estenosis.
El valor predictivo negativo alto en la mayora de los
estudios sugiere que la ausencia de enfermedad puede
ser diagnosticada con mayor seguridad que la presencia
de estenosis significativa. Por lo tanto hasta el momento
actual la angiografa coronaria por TACM tiene mayor
valor como herramienta para excluir lesiones significa-
tivas en pacientes que se han realizado estudios no
invasivos no concluyente, que para la presencia de este-
nosis. No hay dudas de que estas cifras mejoran con los
equipos de 64 cortes.
En la interpretatividad de una estenosis u oclusin
coronariana debe tenerse en cuenta que la imagen pue-
de estar afectada por artefactos producidos por:
1- Los movimientos cardiacos.
2- La presencia de calcificaciones coronarias severas.
3- La implantacin de stents de alta densidad.
4- Las guas que se usan en los bypass aorto-coronarios.
5- Los clips vasculares y la sutura metlica esternal.
6- Los movimientos voluntarios o involuntarios del paciente.
7- Las estructuras muy teidas por el contraste prximo
a las arterias a evaluar.
8- Las alteraciones en los parmetros de la tcnica utili-
zada y el exceso de penetracin de los RX.
Estos artefactos en general son dominados por los
radilogos que tienen alguna experiencia en TAC, pues
no existen diferencias con los ya conocidos.
6- Imagen de Placa Coronaria.
La visualizacin de la imagen de las placas coronarias y
no coronarias de forma no invasiva puede mejorar
significativamente la estratificacin de riesgo en los even-
tos coronarios y ayudar a la comprensin del desarrollo
y progresin de aterosclerosis coronaria.
159
Estudios demuestran que los exmenes con TACM posi-
bilitan identificar el avance de la placa coronaria (Fig.
C-31-35). Estas pueden ser no obstructivas debido al
remodelamiento positivo o pueden obstruir la luz de las
arterias. Adems estos equipos permiten tambin valo-
rar la extensin, severidad y localizacin de la placa
coronaria. Por lo tanto los estudios con TACM pueden
distinguir entre los distintos componentes de placas avan-
zadas; debido a que tiene valores diferentes de densidades.
El Calcio es una estructura de alta densidad, y el tejido
fibroso y lipdico, de baja densidad. En un sndrome
coronario agudo podemos observar una obstruccin de
baja densidad representada por un trombo oclusivo. Ba-
sndonos en el valor de la densidad de la placa los estudios
de TACM pueden identificar las placas coronarias de alto
riesgo, incluso pueden diferenciar, por las mediciones de
densidad, las placas lipdicas de las fibrosas.
La TACM permite diagnosticar las placas calcificadas y
no calcificadas (Fig. C-36). La sensibilidad va a depender
de la composicin de la placa, siendo menor en la placa
no calcificada y muy alta en placa calcificada. El rango
de especificidad vara entre 88% a 92%. Las placas no
detectadas son las muy pequeas o las que se encuen-
tran en vasos de muy poco calibre.
Varios autores han reportado la prevalencia de placas
calcificadas y no calcificadas encontrndose en mayor
proporcin las lesiones calcificadas de las coronarias.
Leber report la distribucin de las placas en calcificadas,
no calcificadas y mixtas en 19 pacientes con angina es-
table y 21 pacientes con infarto agudo del miocardio; que
sobrevivieron. Estos ltimos tuvieron lesiones menos
calcificadas y un nmero mayor de no calcificadas que
los pacientes con angina estable.
a- Remodelacin de la placa coronaria.
El remodelado de la placa ocurre cuando hay una ex-
pansin de la pared de la arteria coronaria, que
generalmente ocurre en el desarrollo de la fase tempra-
na de la aterosclerosis, creando un crecimiento total del
vaso con el objetivo de preservar el tamao normal de la
luz. Algunos autores demostraron que la TACM puede iden-
160
tificar la placa coronaria con remodelado positivo (expan-
sin) y un remodelado negativo (retraccin) de la pared del
vaso (Fig. C-37- 39).
b- Identificacin de la placa vulnerable.
Varios estudios han demostrado que los predictores ms
importantes de la vulnerabilidad de la placa son: la compo-
sicin de la placa, su morfologa y remodelado positivo
(expansin) de la pared de la arteria coronaria. El grado de
estenosis coronaria es un predictor menos importante para
el diagnostico de la placa vulnerable (Fig. C-40- 42).
La resolucin de los exmenes con TACM no tiene gran
eficiencia para detectar los estadios tempranos del de-
sarrollo de la aterosclerosis coronaria, las placas coronarias
mas avanzadas s pueden ser detectadas.
Podemos concluir que la valoracin no invasiva con TACM
de la placa coronaria parece ser til dentro de los medios
diagnsticos en la prctica clnica. En pacientes con im-
genes de alta calidad obtenida mediante el estudio con
TACM demostr que las placas calcificadas pueden ser
detectadas con una sensibilidad alta (mayor del 90%), pero
la deteccin de placas no calcificadas la sensibilidad fue
menor cayendo en el rango de 53% a 78%. El rango de
especificad vari entre 88% y 92%. Las placas no
calcificadas ms pequeas fueron difciles de detectar y el
volumen de la placa fue significativamente subestimado.
El reconociendo no invasivo del estado precoz de las
placas coronarias, puede eventualmente mejorar el ma-
nejo de pacientes con cardiopata isqumica subclinica y
aquellos asintomticos, pero con enfermedad coronaria
conocida.
7- Oclusin total coronaria.
La TACM es capaz de detectar alrededor del 95 a 100%
de las lesiones con oclusin total crnica. La TACM puede
determinar las caractersticas de la lesin ocluida (Fig. C-
43), tales como el grado de calcificacin o de tejido no
calcificado del segmento ocluido, tambin puede precisar
la presencia de calcio en la puerta de entrada proximal, la
161
longitud del segmento del vaso ocluido o ausencia de afi-
namiento para puerta de entrada, la severidad de la
calcificacin (Fig. C-44); caractersticas que pudieran con-
tribuir a predecir la frecuencia de xito de los procederes
intervencionistas. Tambin puede definirse la circulacin
colateral.
Los pacientes con cardiopata isqumica documentada
por angiografa, tienen entre el 20 y 40% lesiones
coronarias por oclusin. De ellas por lo menos el 10%
son lesiones tratadas por intervencionismo coronario
percutneo. El xito del procedimiento esta reportado
por debajo del 60%, dependiendo de ciertas caractersti-
cas de la lesin ocluida y de las caractersticas del vaso.
Las caractersticas asociadas al fallo en abrir la oclu-
sin son:
1- El tiempo de oclusin mayor de tres meses, las lesio-
nes extensas mayores de 15 mm.
2- El segmento ocluido con una morfologa de deteccin
brusca del contraste.
3- El afinamiento y presencia de puentes colaterales a
travs de los vasa vasorum.
8- Stent coronario.
El porciento de pacientes a los cuales se les implanta
una endoprtesis coronaria (stent) debido a una enfer-
medad aterosclertica, contina aumentando. La
implantacin de stent disminuy significativamente la
ocurrencia de reestenosis en comparacin con la
angioplastia con baln. Los factores que causan la obs-
truccin del stent son: la hiperplasia neointimal y la
trombosis dentro del stent. Esta ltima puede ser aguda
cuando ocurre antes de las 48 horas, despus de la im-
plantacin del stent; subaguda de 2 a 30 das y crnica
mayor de 30. La frecuencia de oclusin trombtica del
stent es baja, ocurre aproximadamente entre el 1 y 1,5%
de los casos, aunque es muy importante cuando sucede,
ya que est asociada a una alta morbimortalidad.
162
El uso de stent liberadores de drogas ha significado una
reduccin en la ocurrencia de reestenosis, alcanzando
solamente entre el 5 y 9%.
La evaluacin de la reestenosis intrastent tradicional-
mente ha sido a travs de angiografa coronaria
convencional. Una alternativa no invasiva es el uso de
TACM, sin embargo en ocasiones la evaluacin del stent
coronario es difcil, debido a los artefactos de alta densi-
dad que produce el stent.
Los stent coronarios son fciles de reconocer tanto en
imgenes contrastadas o no, debido a que la densidad
de stos es mayor que la de cualquier otro tejido cerca
del corazn, incluyendo el contraste dentro de la luz (Fig.
C-45). Las imgenes del stent de TACM en vivo tienen
los mismos artefactos de degradacin de la imagen como
aquellos que han sido descritos en las imgenes in vitro.
Estos artefactos ocurren fundamentalmente en los
stents coronario de menor calibre que en los mayores de
4 mm. de dimetro. Es por esto que el diagnstico de
permeabilidad se infiere al observar el contraste ms
all del stent.
La TACM admite la evaluacin de hiperplasia neointimal
y reestenosis intrastents en aquellos stent de gran di-
metro.
La evaluacin evolutiva con TACM despus de la im-
plantacin de stent puede ser til: para valorar su
permeabilidad (Fig. C-46- 48). La existencia de una so-
breposicin y en los casos de stent de gran dimetro, la
hiperplasia neointimal y reestenosis. Tambin permite
evaluarlo en lesiones ostiales. Se considera no til en el
prolapso del tejido, la subexpansin, la posicin no ade-
cuada y la hiperplasia neointimal en stent pequeos.
9- Injerto aorto coronario.
Una de las opciones de revascularizacin coronaria en
pacientes con cardiopata isqumica crnica es la ciru-
ga de injerto aorto coronario. Los injertos ms usados
son los de vena safena y los de la arteria mamaria inter-
163
na, los de la arteria gastroepiploica son poco frecuentes.
Los sujetos de vena safena requieren una anastomosis a
la aorta ascendente.
La arteria mamaria interna, es el vaso ms frecuente-
mente usado para injertos, teniendo la mayor frecuencia
de permeabilidad a largo plazo. La mamaria izquierda se
usa para revascularizar la arteria descendente anterior
y la diagonal; mientras que la arteria mamaria derecha
se utiliza para la revascularizacin de la arteria
circunfleja, la marginal y la descendente posterior.
Los injertos pueden ser nicos cuando se implantan a
una arteria coronaria nica e injertos secuenciales,
cuando estn injertados simultneamente a varias ra-
mas de arteria coronaria.
Ms del 10% de los injertos se ocluyen en el periodo
perioperatorio. Despus de 10 aos existe una frecuen-
cia de oclusin del 59% para vena safena y 17% para
arteria mamaria. Los enfermos que han sido sometidos a
una revascularizacin quirrgica tienen una prevalencia
ms alta de sufrir de una cardiopata valvular y disfuncin
ventricular. Ellos tendrn una incidencia mayor de com-
plicaciones durante los procedimientos invasivos, pudiendo
beneficiarse ms con la coronariografa con TACM.
a- Imgenes de injerto.
Los injertos aorto coronario son bien visualizados por
TACM debido a su mayor dimetro, su inmovilidad relati-
va y calcificaciones. Para visualizar completamente el
injerto debe tomarse una mayor extensin en los cortes.
Los materiales radio-opacos quirrgicos tales como: la
sutura del esternn, los clips metlicos y los marcado-
res, pueden causar artefactos e interferir con la
interpretacin del injerto. Mientras que el material ra-
dio opaco en el sitio de la anastomosis injerto venosa en
la aorta, es til para la orientacin de los futuros proce-
dimientos intervencionistas, como indicador del orificio del
injerto. Los injertos que corren a travs de la superficie
anterior del corazn, son difciles de evaluar por estar
cerca de los alambres del esternn.
La TACM permite una adecuada evaluacin de la per-
meabilidad de los injertos con una sensibilidad del 100%,
164
tanto en injertos arteriales como venosos, cuando la ima-
gen es de calidad (Fig. C-49- 53). En los injertos
secuenciales cada segmento, debe ser evaluado separa-
damente (Fig. C-54).
Los sntomas de isquemia miocrdica en pacientes des-
pus de ciruga de bypass, pueden ser causados por
estenosis u obstruccin de los injertos (Fig. C-55- 56) o
por la progresin de enfermedad en las arterias coronarias
nativas. Esto es muy bien demostrado por TACM.
Por lo tanto, la evaluacin no puede ser solamente el
injerto, sino debe comprender las arterias coronarias.
Podemos concluir, que la TACM es de gran utilidad para
la evaluacin de los injertos venosos, aorto coronario y
arteriales. Mltiples trabajos reportan una alta sensibili-
dad y especificad para detectar lesiones significativas. La
estimacin de la permeabilidad, tiene una sensibilidad casi
del 100%.
IV- Estudio de los procesos ocupativos intracardiacos.
El estudio de una imagen de una masa cardiaca se
realiza en primer lugar y en muchas ocasiones de forma
nica con la ecografa. No obstante, existen indicacio-
nes crecientes con la TACM y la RM en caso donde la
ecografa no es definitiva, principalmente en la evaluacin
de una extensin tumoral en caso de malignidad. La com-
binacin de los datos clnicos, la localizacin y las
caractersticas de imagen permiten una caracterizacin
prequirrgica en muchos casos.
El objetivo de este captulo es describir los principales
hallazgos en la imagen de los tumores y en general de
las masas cardiacas, valorando los aspectos que permi-
ten la diferenciacin de los tumores cardiacos benignos
y malignos, as como los criterios que nos dejan sospe-
char la existencia de una masa no tumoral.
Los tumores benignos:
A- El mixoma.
Es el tumor cardiaco primario ms frecuente y constitu-
ye el 25% de todos los tumores cardiacos primarios.
165
Existe un pequeo predominio entre las mujeres y su
edad de presentacin es variable. Se reporta que alrede-
dor del 7% presenta una predisposicin familiar o se asocia
al complejo Carney (asociacin de alteraciones endocrinas,
nevus cutneos mltiples y otros tumores cutneos y/o
cardiacos). Es un tumor intracavitario adherido al
endocardio por un pedculo. Habitualmente se origina en
la fosa oval o en el septum interventricular, aunque pue-
de originarse potencialmente en cualquier superficie
endocrdica. El 75% de estos tumores se sitan en la
aurcula izquierda, el 20% en la derecha y solo excepcio-
nalmente se originan en los ventrculos.
Clnicamente la mayor parte de los pacientes presenta
al menos uno de los componentes de la trada clsica:
obstruccin valvular, embolismo perifrico o sndrome
constitucional.
En la TACM aparece como defecto de lleno
intrauriculares hipo o isodenso respecto al miocardio,
con realce heterogneo tras la administracin de con-
traste endovenoso; estando dilatadas las cmaras de origen
hasta un 38%. Mediante esta tcnica, el punto de anclaje
puede verificarse entre un 30 a un 100%.
B- El fibroblastoma papilar.
Su prevalencia corresponde al 10% de los tumores
cardiacos primarios. Tiene su origen en las vlvulas
cardiacas, sobre todo de las cmaras izquierdas, en ms
del 90% de las ocasiones; aunque se han descrito casos
adheridos a cualquier superficie endocrdica o incluso
en las venas pulmonares. La mayor parte de las veces
son asintomticos.
Estas lesiones se suelen detectar con ecografa, donde
aparecen como masas pequeas mviles y pediculadas,
adheridas a la superficie valvular. La TACM puede ayu-
dar a su deteccin en casos en que los estudios
ecogrficos no sean concluyentes, o en los tumores sin
relaciones con las vlvulas.
166
C- El lipoma y la hipertrofia lipomatosa del septum
interauricular.
La prevalencia del lipoma cardiaco es probablemente
ms alta que el nmero de casos publicado en la litera-
tura. Se trata de un tumor adiposo encapsulado que puede
tener origen en cualquier capa miocrdica y casi siem-
pre es asintomtico. En la TACM se hace el diagnstico
al ver una lesin con caractersticas tpicas de la grasa,
por su densidad.
La hipertrofia lipomatosa del seno interauricular se
define como un depsito graso en el septum interauricular
mayor de 2 cm., respetando clsicamente la fosa oval.
Su incidencia aumenta con la edad, la obesidad y se
acompaa de lipomatosis mediastnica. Son lesiones no
encapsuladas que pueden rodear estructuras adyacen-
tes, que no infiltran y nunca muestran extensin
intracavitaria. Los hallazgos en la TACM son definitivos.
D- El rabdomioma.
Se considera un hamartoma, sobre todo teniendo en
cuenta su asociacin con la esclerosis tuberosa, hasta
en un 50% de los casos. Es un tumor intramiocrdico
habitualmente situado en los ventrculos, que puede ser
mltiple y su dimetro es variable. En ocasiones puede
dar arritmia y obstruccin del tracto de salida del
ventrculo izquierdo.
La imagen por TACM se observa como una masa en el
septum o en las paredes ventriculares, pudiendo alterar
el contorno interno o externo cardiaco.
E- El fibroma.
Es un tumor congnito frecuente en nios menores de 1
ao. Se presenta de forma ms habitual como una masa
nica de mrgenes bien definidas o infiltrantes, en el
septum interventricular o en la pared libre del ventrculo
izquierdo. Dado que se asocia a muerte sbita o arrit-
mia, se suele recomendar su reseccin quirrgica.
La TACM identifica esta lesin con la presencia de calci-
ficaciones en su interior, permitiendo su diferenciacin
con los rabdomiomas en los neonatos.
167
F- El hemangioma.
Es un tumor infrecuente, asintomtico, que se descu-
bre de manera incidental. En la TACM es hipervascular
y a veces con calcificaciones.
G- Los paragangliomas.
Se sitan habitualmente en o alrededor de la aurcula
derecha, su frecuencia es muy baja, son generalmente
funcionales y la mayor parte de estos tumores son be-
nignos, pero pueden presentar incluso metstasis, hasta
un 20% de los casos. Presenta asociaciones con los
paragangliomas extracardiacos.
En la TACM aparece como masa heterognea de carc-
ter hipervascular en la aurcula derecha o por delante
de la raz artica.
H- La leiomiomatosis intravenosa.
Es una entidad infrecuente y se define como un tumor
de clulas musculares lisas, con origen en las paredes
de un mioma o de un vaso uterino. Suele presentarse
como una masa mvil en la aurcula derecha, con origen
en la cava inferior.
Los sarcomas y otros tumores malignos:
A- Los sarcomas.
Son neoplasias mesenquimales poco frecuentes, pero a
pesar de esto son los segundos en frecuencia entre los
tumores primarios y los primeros entre los tumores ma-
lignos. Dentro de este grupo pueden situarse los
angiosarcomas, los sarcomas indiferenciados, los
rabdomiosacomas, los osteosarcomas, los
leiomiosarcomas y otros tipos de sarcomas.
La TACM valora adecuadamente la extensin real del
tumor y puede adems descartar la existencia de mets-
168
tasis, as como demostrar la presencia de grasa o calcifi-
caciones intratumorales que ayudan a precisar su tipo
histolgico.
B- El linfoma.
Suele ser ms frecuente la afectacin cardiaca, se-
cundaria en los casos del linfoma no Hodgkin sistmico,
que el infrecuente linfoma cardiaco primario. Este siem-
pre es un linfoma a clulas B y con ms frecuencia afecta
a pacientes inmunodeprimidos. Suelen presentarse en
las cmaras derechas, sobre todo en la aurcula, asocia-
do a derrame pericrdico.
En la TACM, las morfologas de las masas son varia-
bles, pudiendo ser tanto polipoide como infiltrativa,
acompaada de derrame o engrosamiento pericrdico.
C- Las metstasis cardiacas.
Estas son hasta 40 veces ms frecuentes que los tumo-
res primarios. La afectacin cardiaca se puede producir
por cuatro vas distintas: la extensin retrgrada linftica,
la extensin hematgena, por contigidad directa o la
extensin transvenosa. La primera es la ms frecuente,
produciendo pequeos implantes pericrdicos a travs
de los vasos linfticos mediastnicos y dando lugar habi-
tualmente a derrame pericrdico. La va hematgena es
muy tpica del melanoma. El carcinoma broncognico y
mediastnico puede afectar al corazn por contigidad.
La extensin transvenosa es tpica del carcinoma renal a
travs de la cava inferior, aunque tambin puede verse
en los casos de carcinoma hepatocelular o broncognico.
En la TACM el hallazgo ms frecuente es el derrame
pericrdico. Esto tambin nos permite evaluar las estruc-
turas mediastnicas y paracardiacas.
D- Masas y seudomasas no tumorales.
Los trombos intracardiacos.
169
Los trombos son la causa ms frecuente de masas
intracardiacas, con infiltracin principalmente de las
cmaras izquierdas. Los auriculares se asocian a
fibrilacin y a valvulopatas mitrales, y los ventriculares,
a alteraciones de la motilidad miocrdica, como en las
miocardiopatas dilatadas o secundarios a un infarto.
La TACM puede observar la presencia de una masa
intracardiaca que puede presentar o no calcificaciones y
puede acompaarse o no de aneurismas.
Seudomasas y variantes anatmicas normales.
La crista terminalis, la vlvula de Eustaquio y la red
venosa de Chiari, son estructuras anatmicas normales
que proceden de estructuras embriolgicas con diferen-
tes grados de regresiones. Se sitan todas en la aurcula
derecha, principalmente en su pared posterior y apare-
cen como estructuras nodulares de diversos tamaos,
aunque difcilmente son confundibles con tumores.
170
Fig. C-1. Imagen anatmica de una corte longitudinal del corazn.
171
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172
Fig. C-3. Dibujo del corazn con las arterias coronarias. Vista anterior.
Fig. C-4. Dibujo del corazn con las arterias coronarias. Vista posterior.
173
Fig. C-5. Esquema de la circulacin de la coronaria derecha.
Fig. C-6. Esquema de la circulacin de la coronaria izquierda.
174
Fig. C-7. Obtencin de imgenes sincronizadas con el
electrocardiograma.
Fig. C-8. Curva de contraste Bolus Tracking.
175
Fig. C-9. Estudio de Calcio Scoring. Calcifica-
ciones de la arteria descendente anterior en
amarillo.
Fig. C-10. Estudio del ndice de Agatston con los valores
por las distintas arterias.
176
Fig. C-11. Esquema de la distribucin de la circulacin
coronaria.
Fig. C-12. Imgenes de TACM en 3 planos donde
se observa la distribucin de la circulacin
coronaria.
177
Fig. C-13. MIP: Estudios anatmicos de la coronaria
izquierda.
Fig. C-14. MIP: Estudios anatmicos de ramas
distales de la coronaria izquierda.
178
Fig. C-15. MIP: Estudios anatmicos del tronco de
la coronaria derecha. Visualizacin de la arterias
marginal y circunfleja.
Fig. N-16. MIP: Estudio anatmico de las ramas distales
de la coronaria derecha. Visualizacin de la arteria
circunfleja distal (CX) y la vena cardiaca menor.
179
Fig. C-17. MIP: Estudio anatmico de las ramas
distales de la coronaria derecha. Visualizacin de la
cruz y la vena cardiaca media.
Fig. C-18. MIP: Estudio anatmico de los dos primeros segmen-
tos de la coronaria derecha. Vista oblicua.
180
Fig. C-19. MIP: Estudio anatmico de la coronaria dere-
cha en casi toda su extensin. Vista oblicua.
Fig. C- 20. MIP: Estudio anatmico donde se observa el
seno coronario y la vena cardiaca menor. Vista oblicua.
181
Fig. C-21. MIP: Reconstruccin curva de la coronaria derecha.
Fig. C-22. MIP: Reconstruccin curva de la coronaria derecha y sus
ramas.
182
Fig. C-23. VRT: Imagen de la arteria descendente
anterior y sus ramas.
Fig. C-24. VRT: Imagen de la arteria descendente anterior,
circunfleja y al gran vena cardiaca (Tringulo de Brocq).
183
Fig. C-25. Imagen de Vessel View para estudio de estenosis.
Fig. C-26 A y B. Imagen de Argus para estudio de parmetros anatmi-
cos y funcionales.
184
Fig. C-27. Esquema de variantes anatmicas de las coronarias.
Fig. C-28. MIP: Origen de la coronaria derecha de un tronco comn
del seno coronario izquierdo.
185
Fig. C-29. MIP: Puente intra miocrdico de la descendente anterior.
Fig. C-30. Esquema de la evolucin de la placa de ateroma.
186
Fig. C-31. MIP: Mltiples placas de ateroma calcificadas tronculares y
a nivel de la descendente anterior.
Fig. C-32. VRT: Mltiples placas de ateroma calcificadas a nivel de la
descendente anterior con rea de estenosis con placa vulnerable.
187
Fig. C-33. MIP: rea de estenosis con placa ulcerada. Reconstruccin
oblicua..
Fig. C-34. MIP: Mltiples placas calcificadas en la coronaria derecha,
con placa mixta en el segmento distal. Reconstruccin sagital.
188
Fig. C-35. VRT: Mltiples estenosis en la arteria coronaria derecha.
Fig. C-36 VRT: Mltiples estenosis en la arteria coronaria derecha
prximas a la cruz.
189
Fig. N-37. Esquema de placa de remodelado de una placa de ateroma.
Fig. C-38. MIP: Placa de ateroma calcificada con remodelado positi-
vo en la descendente anterior.
190
Fig. C-39. MIP: Placa de ateroma calcificada con remodelado negati-
vo.
Fig. C-40. Esquema de la placa estable y vulnerable.
191
Fig. C-41. MIP: Placa de ateroma estable calcificada con
remodelamiento positivo.
Fig. C-42. MIP: Placas de ateromas calcificadas con
remodelado negativo en la descendente anterior.
192
Fig. C 43 MIP: Oclusin casi total de la arteria descendente anterior
con pequeo trayecto filiforme.
Fig. C-44. MIP: Oclusin de descendente anterior y diagonal, esta lti-
ma totalmente calcificada.
193
Fig. C-45A. MIP: Stent en arteria descente anterior
Fig. C-45B. VRT: Stent en arteria descentente anterior
194
Fig. C-46A. VRT: Imagen de stent permeable con
marcados cambios ateromatosos.
Fig. C-46B. Navegacin virtual: Imagen de stent permeable
195
Fig. C-47. MIP. Imagen de stent ocluido.
Fig. C-48. VRT. Imagen de stent ocluido con cir-
culacin venosa superpuesta.
196
Fig. C-49. MIP: Injerto permeable de mamaria izquierda a descendente
anterior.
Fig. C-50. VRT: Injerto venoso de aorta a coronaria derecha y de
mamaria a descendente anterior.
197
Fig. C-51. VRT: Injerto venoso de aorta a coronaria derecha y de
mamaria interna izquierda a descendente anterior.
Fig. C-52. VRT: Injerto venoso doble izquierdo. Oclusin del injerto
venoso derecho.
198
Fig. C-53. VRT: Injerto venoso doble izquierdo. El inferior a la arteria
descendente anterior.
Fig. C-54. VRT: Injerto de arteria mamaria interna izquierda a descen-
dente anterior y circunfleja (by pass secuencial).
199
Fig. C 55 MIP: Injerto de arteria mamaria interna izquierda a descen-
dente anterior con reas de estenosis.
Fig. C-56. MIP: Injerto secuencial ocluido de arteria mamaria interna
izquierda a descendente anterior
200
ESTUDIO DEL ARBOL VASCULAR PULMONAR.
Desde hace casi una dcada se utiliza la TAC con
angiografa, como un mtodo diagnstico mnimamente
invasivo, con buenos resultados para el estudio de los
vasos supraarticos y la circulacin pulmonar. Este exa-
men ha sido una herramienta eficaz para el estudio y
diagnstico del tromboembolismo pulmonar. Con el ad-
venimiento de los equipos multicorte se han abierto las
posibilidades de esta tcnica al diagnstico de los
embolismos de ramas intermedias y finas, al poderse
disminuir los artefactos de movimiento por el incremen-
to de la resolucin temporal de estos equipos. De igual
manera sucede en el estudio de las anomalas y enfer-
medades vasculares que afectan los pulmones.
1- Aspectos antomo- fisiopatolgicos.
El tronco de la arteria pulmonar (Fig. T 1-2) tiene de 5
a 6 cm. de longitud y 3 cm de anchura, siendo la conti-
nuacin del cono arterioso del ventrculo derecho e
inicindose en el orificio del tronco pulmonar. Este se
sita a nivel de la insercin en el esternn, del cartlago
de la tercera costilla izquierda. Despus el tronco
pulmonar contornea por el lado derecho la porcin as-
cendente de la aorta, pasa por delante de la aurcula
izquierda y se aloja debajo del cayado artico; aqu se
divide en dos ramas: la arteria pulmonar derecha y la
arteria pulmonar izquierda.
La arteria derecha es ms larga y ancha que la iz-
quierda, se sita por detrs de la porcin ascendente de
la aorta y de la cava superior y por delante del bronquio
derecho. Entra en la raz del pulmn derecho, donde se
divide en tres ramas principales, una para cada lbulo
del pulmn.
La arteria izquierda pasa transversalmente de dere-
cha e izquierda, por delante de la porcin ascendente de
la aorta y del bronquio izquierdo. En la raz de ese pul-
mn se divide en dos ramas principales que penetran en
el hilio del lbulo correspondiente.
201
Del tronco pulmonar, en la regin del ngulo de su
divisin, hacia la cara anterior de la concavidad del arco
artico se dirige un cordn fibromuscular, que es el liga-
mento arterioso y que representa embrionariamente al
ductus arterioso.
Las venas pulmonares derecha e izquierda llevan la san-
gre de los pulmones al corazn, saliendo por el hilio, en
nmero de 3 a 5, se dirigen hacia la aurcula izquierda.
2- Tcnica de estudio.
La TACM ha crecido rpidamente en popularidad como
herramienta diagnstica del tromboembolismo pulmonar.
Para su estudio se realizar una colimacin lo ms fina
posible entre 0,75 y 1.5 mm. El kilovoltaje y miliamperaje
se ajustan al grosor del paciente. En algunos medios se
aconseja mantener al paciente con una mascarilla de
oxgeno durante el examen, para obtener una ptima
calidad. Se inyectan entre 80 y 120 ml. de contraste a
una velocidad de 3 a 4 ml/seg. con un retardo entre 15 y
17 seg., monitorizando la circulacin pulmonar, para cal-
cular el tiempo de trnsito y evitar los artefactos por mal
relleno de las arterias pulmonares (Fig. T-3-4). La
venografa puede realizarse en la misma exploracin sin
aadir contraste adicional y esperando solamente unos
minutos ms (Fig. T- 5).
No existe un protocolo nico de realizacin, pero la
mayora efecta adems, una imagen secuencial desde
el diafragma a la rodilla con un grosor de corte de 5 a 10
mm. y un desplazamiento de 20 a 50 mm., despus de
comenzar la inyeccin de contraste; para evaluar la po-
sibilidad de trombosis de las reas iliofemorales.
3- Aplicaciones clnicas.
Las enfermedades de las arterias pulmonares pueden
ser congnitas o adquiridas. Las enfermedades que va-
mos a encontrar en las arterias pulmonares son
principalmente las estenosis supravalvulares, que en
general se estudian por la ecografa, aunque esta tiene
202
limitaciones a la hora de valorar las estenosis en el origen
de la arteria pulmonar o las estenosis distales, siendo
difcil demostrar la arteria pulmonar izquierda. Por tan-
to la TACM es cada vez ms utilizada para el estudio de
las anomalas congnitas pulmonares.
La enfermedad adquirida ms frecuente de las arte-
rias pulmonares es la trombosis y se evala
eficientemente por la TACM.
Las venas pulmonares pueden estar afectadas por una
enfermedad congnita o adquirida. Las estenosis de las
venas pulmonares pueden presentarse como una enti-
dad aislada o asociada a otras lesiones congnitas.
Podemos encontrar estenosis adquirida en las venas
pulmonares, secundaria a tratamiento percutneo en caso
de fibrilacin auricular.
Actualmente la TACM permite valorar, tanto las este-
nosis congnitas como adquiridas, de una forma no
invasiva.
A- Tromboembolismo pulmonar.
La aparicin de la TACM ha superado al diagnstico
angiogrfico del tromboembolismo pulmonar, al poder
detectar cogulos a nivel subsegmentario.
Desde tiempo de Bishot se describi una serie de fac-
tores que predispona a la formacin de trombo que
constituye una famosa triada: el dao endotelial, el
stasis sanguneo y hipercoagulabilidad.
Las consecuencias fisiopatolgicas del tromboembolismo
pulmonar dependen del tamao del mbolo y de la res-
puesta cardiopulmonar del paciente. Hay dos consecuencias
importantes de esta enfermedad. La obstruccin arterial
pulmonar produce la liberacin de agentes vasoactivos como
la serotonina y el trombosano A2, que causan un incre-
mento de la resistencia vascular pulmonar con aumento
de la presin arterial y del espacio muerto alveolar y res-
triccin del flujo sanguneo, crendose reas de alteracin
en el intercambio gaseoso que estimulan los receptores
causantes de la hiperventilacin alveolar.
203
La isquemia del parnquima pulmonar, se produce por
la oclusin de los vasos de gran tamao dando como re-
sultado un incremento sbito de la presin arterial y
disminucin del gasto cardiaco, con un fallo del corazn
derecho por edema pulmonar. En el caso de vasos de
pequeo calibre, puede no dar sntomas.
Para una buena interpretacin de la imagen es impor-
tante la ptima opacificacin de los vasos pulmonares y
un buen conocimiento de la anatoma broncovascular.
Las imgenes axiales obtenidas directamente son de
mayor calidad que las reconstrucciones multiplanales,
pero estas ltimas pueden ayudar a confirmar verdade-
ros defectos de represin intravascular. El
tromboembolismo puede ser agudo o crnico. Cuando el
mbolo se sita centralmente en la luz del vaso o lo
ocluye totalmente, se considera agudo. Si el mbolo se
localiza excntricamente, en continuidad con la pared
de vaso con o sin calcificacin, se considera crnico. La
estenosis abrupta con el afinamiento vascular semejan-
do membranas, los defectos saculares, y el patrn en
mosaico, son otros hallazgos que se pueden ver en la
variedad crnica de esta enfermedad. Dependiendo de
su localizacin, el tromboembolismo pulmonar agudo se
clasifica en: central cuando toma las arterias centrales
(Fig. T-6). y lobares, y perifrico cuando tomas las arte-
rias segmentarias y subsegmentarias. La prevalencia
aproximada de esta enfermedad es de un 51% en el te-
rritorio central, de un 27% del segmentario y del 22%
en el subsegmentario.
Cuando se est realizando la interpretacin deben te-
nerse en cuenta algunas fuentes de error como son que
las venas pulmonares no rellenas de contraste, se su-
perponen constituyendo una de las principales causas
de confusin. El efecto del volumen de los bronquios,
que acompaan a las arterias que no tienen una direc-
cin vertical, puede simular un trombo. Un bronquio con
paredes calcificadas y contenido mucoso puede simular
un defecto de replecin intravascular. Los ganglios
linfticos aparecen como un foco de bajo valor de ate-
nuacin, de morfologa triangular e interpuesta, entre
la arteria pulmonar y el bronquio. Entre un 2 a un 4% de
204
la exploraciones no son concluyentes, por artefactos de
movimiento. Tambin pueden existir otros tipo de arte-
factos como un inadecuado realce de contraste, as como
lesiones parenquimatosas o derrame pleural que tam-
bin pueden originar artefactos o falsos positivos.
Tambin con esta tcnica puede diagnosticarse
oclusiones de los grandes vasos torcicos de otras
etiologas (Fig. T-7-8).
B- Malformaciones arterio venosas pulmonares.
Estas malformaciones pueden ser hereditarias o ad-
quiridas. Las hereditarias casi siempre forman parte de
un sndrome, como el Rendu Osler. Esta es una enfer-
medad msculo cutnea y visceral que se caracteriza
por telangiectasias y/o fstulas arteriovenosas en el en-
cfalo, pulmn y en vsceras abdominales.
La TACM es el examen de eleccin, donde se observan
masas bien delimitadas, de tipo serpiginoso que se si-
tan con ms frecuencia hacia los lbulos inferiores.
Tambin se observa por lo general una lesin nodular
con un vaso aferente y otro eferente que constituye la
fstula arterio-venosa. Se aprovecha este examen para
la realizacin simultneamente de estudios del crneo
y abdomen.
En el caso de las malformaciones adquiridas, son se-
cundarias a procederes quirrgicos, intervencionistas o
a traumatismos.
Otras de las malformaciones que puede verse es el
aneurisma de la arteria pulmonar. Esta rara enferme-
dad se observa con mayor frecuencia en mujeres jvenes
(Fig. T-9-12).
205
Fig. T-1. Imagen anatmica. Salida de los grandes vasos del corazn.
206
Fig. T-2. Imagen anatmica. Vasos y bronquios del pulmn.
207
Fig. T-3. MIP: Estudio de la arterias pulmonares. Vista frontal. Refe-
rencia para la reconstruccin oblicua.
Fig. T-4. MIP: Reconstruccin oblicua de la arteria pulmonar.
208
Fig. T-5. VRT: Estudio de corazn grandes vasos y arterias
pulmonares.
Fig. T-6. MIP: Tromboembolismo agudo con
oclusin de la vena pulmonar derecha.
209
Fig. T-7. VRT: Oclusin de la cava inferior torcica con circulacin
colateral. Vista frontal.
Fig. T-8. VRT: Oclusin de la cava con circulacin colateral a travs de
la vena cigo por paniculitis mediastinal.
210
Fig. T-9. MIP: Aneurisma de una rama de la arteria pulmonar derecha.
Vista axial.
Fig. T-10. MIP: Aneurisma de una rama de la arteria pulmonar dere-
cha. Vista coronal.
211
Fig. T-11. VRT: Imagen aneurismtica de una rama de la arteria
pulmonar derecha. Cambio de colores por programa galera.
Fig. T-12. VRT: Imagen aneurismtica de una rama de la arteria
pulmonar derecha.
212
ESTUDIO DE LA AORTA
Las enfermedades de la aorta son las principales res-
ponsables de la alta mortalidad en pacientes con
enfermedad cardiopulmonar. Las enfermedades ms fre-
cuentes que vamos a encontrar en sta son las
disecciones y los aneurismas. Otros tipos de procesos
que la afectan son las infecciones, los tumores y las
enfermedades congnitas. La infeccin artica aguda es
una enfermedad clnica crtica, cuyo pronstico depende
de un diagnstico certero y rpido, as como de la ins-
tauracin temprana de su tratamiento.
Actualmente se pueden emplear la ecografa
transesofgica, la TAC y la IRM, en el diagnstico y se-
guimiento de los aneurismas, y en las disecciones de la
aorta. No obstante, con la aparicin de la TACM se ha
aumentado la sensibilidad y especificidad con sta, por
lo que en estos momentos es la tcnica de eleccin para
estudio de estas enfermedades.
1- Aspectos antomo- fisiopatolgicos.
La aorta, es el tronco principal de las arterias del cir-
cuito mayor de la circulacin sangunea que transporta
la sangre a partir del ventrculo izquierdo (Fig. A-1 -2).
En la aorta se distinguen 3 segmentos: la aorta ascen-
dente que proviene embriolgicamente del tronco anterior,
el cayado artico que se deriva del IV arco branquial iz-
quierdo y la aorta descendente que se desarrolla del tronco
arterial dorsal del embrin.
La aorta ascendente se inicia por una dilatacin en
forma de bulbo la cual tiene tres depresiones conocidas
como senos de Valsalva, con una longitud de 6 cm. con-
virtindose a nivel del manubrio esternal en el cayado
artico, incurvndose hacia atrs y a la izquierda, con-
virtindose en la aorta descendente a nivel de T4.
La aorta descendente es una estructura perteneciente
al mediastino posterior que inicialmente transcurre a
la izquierda de las vrtebras dorsales buscando, en su
porcin ms distal, la lnea media.
213
De los senos de Valsalva salen las arterias coronarias,
del anterior sale la arteria coronaria derecha, del poste-
rior sale la arteria coronaria izquierda y el seno no
coronario es el ms inferior.
La estenosis de la vlvula artica puede localizarse en
la propia vlvula, por encima de ella o por debajo. La
causa ms frecuente en los adultos es la estenosis lo-
calizada en la propia vlvula y es de causa degenerativa,
seguida de la degeneracin de las vlvulas bicspides y
de la enfermedad reumtica. Las estenosis subvalvulares
son generalmente congnitas, aunque pueden verse en
caso de miocardiopatas hipertrficas. Los hallazgos en
imagen incluyen la presencia de una hipertrofia del
ventrculo izquierdo junto con una dilatacin
postestentica de la aorta ascendente.
Las insuficiencias de la vlvula artica pueden estar
ocasionadas por la enfermedad de la propia vlvula o la
dilatacin de la raz de la aorta. La causa ms frecuente
es la degeneracin ideoptica de la misma y en los adul-
tos jvenes, es el sndrome de Marfn. Otras causas que
pueden provocar insuficiencia de esta vlvula son: las
endocarditis, los aneurismas, la vlvula bicspide, la s-
filis, las enfermedades reumticas, la espondilitis
anquilopoytica y la diseccin. En stas los estudios de
imgenes van a demostrar una dilatacin del ventrculo
izquierdo.
2- Tcnica de estudio:
Los aspectos a tener en cuenta con la TACM, son:
A- El flujo utilizado es entre 3 y 5 ml/seg.
B- A la hora de programar el estudio debemos incluir
toda la aorta desde la porcin mediastnica, tomando los
troncos supraarticos hasta el final de la ilaca primiti-
va. Esto es por las siguientes razones:
1- En las disecciones, la falsa luz frecuentemente
se extiende a lo largo de la aorta, y puede verse
progresiva dilatacin de la misma, con formacin
de aneurismas y reas de obstruccin vascular.
214
2- Se ha descrito que en un pequeo porcentaje de
las disecciones, la falsa luz solo se identifica en el
abdomen.
3- La presencia de una enfermedad de la aorta es
frecuentemente multifocal.
4- Segn un estudio, el 29% de los aneurismas se
extendieron desde la aorta torcica a la abdominal
y en un 12%, haba aneurismas mltiples en la
torcica y la abdominal, sin continuidad entre ellos.
C- Es necesario imgenes con el mximo realce de la
aorta, bien mediante el test para el clculo de tiempo de
llenado o con mtodos automticos.
D- Siempre que sea posible se deben realizar dos adqui-
siciones sucesivas de toda la aorta con contraste en dos
apneas consecutivas. Esto permitir visualizar la luz ver-
dadera con mximo realce en el primer estudio dinmico
y la luz falsa, habitualmente con un flujo ms lento, en
el segundo; permitiendo valorar las salidas de los tron-
cos arteriales que pueden partir de esta luz.
E- Los estudios deben visualizarse en la estacin de tra-
bajo con tcnica de postprocesamiento, como el MPR, MIP,
o volumen rendering; con el objeto de identificar con la
mayor claridad los aspectos importantes de esta enfer-
medad. Es obligado visualizar siempre las imgenes
originales, ya que son tcnicas volumtricas en las que,
en ocasiones, no puede verse el flap.
F- Existen una serie de causas de errores diagnsticos
que debemos tener en cuenta y que a continuacin de
manera resumida se relacionan:
1- Artefactos lineales:
Son debidos a la interfase de alto contraste, movi-
miento cardiaco o material de alta atenuacin fuera
o dentro del paciente.(Fig. A-3-4) Suelen verse como
imgenes lineales que se proyectan sobre la aorta,
sobre todo su parte torcica, simulando un flap. Las
reconstrucciones multiplanares demuestran que no
hay continuidad de estas imgenes a travs del vaso,
de ah su gran utilidad.
215
2- Estructuras periarticas:
El receso pericrdico superior puede simular una
diseccin o un hematoma, al igual que lesiones ad-
yacentes a la aorta; como restos tmicos, la fibrosis
periartica, el linfoma y otras. La salida y divisin
de estructuras vasculares del arco artico, someti-
das a efecto de volumen parcial, pueden simular
un flap intimal. Las reconstrucciones permiten di-
ferenciar estas estructuras.
3- Movimiento de la pared artica y senos articos
normales.
En la raz de la aorta se producen imgenes linea-
les curvilneas debido a los movimientos de la raz
artica de las sstoles y distoles, clsicamente se
extienden entre las 12 y la 1, hasta las 6 y 7; en un
hipottico reloj situado ante la aorta. Estos artefac-
tos tradicionalmente se reducen a uno o dos cortes
sucesivos. Los senos de Valsalva pueden simular
una ntima desplazada pero su localizacin exclusi-
va de la raz artica, a nivel de la salida de la
coronaria izquierda, permite descartarla.
4- Variantes normales.
Clsicamente existe un discreto ensanchamiento
de la luz de la aorta en la regin del istmo del co-
mienzo de la aorta descendente; este ensanchamiento
es tpicamente antero medial y de borde obtuso, re-
presentando un hallazgo normal.
3- Aplicaciones clnicas:
A- Anomalas del arco artico y sus vasos:
Existen algunas anomalas y variantes anatmicas que
deben tenerse presente, entre las que podemos citar: el
arco artico doble, la compresin de la arteria innominada
y la posicin medial de la aorta descendente, algunas con
connotacin hemodinmica y sintomtica y otras totalmente
asintomticas, constituyendo hallazgos diagnsticos. Las
ms comunes son:
216
a- El arco artico derecho y el arco artico doble.
Este se produce por la persistencia de los cuartos
arcos articos izquierdo y derecho. Este se caracte-
riza porque produce compresin sobre la trquea y
el esfago, que puede ser sospechado en muchas
ocasiones en las radiografas de trax, donde se
observa un ensanchamiento asimtrico del
mediastino; demostrarse perfectamente con TACM
o Resonancia Magntica. En el primer caso, en la
TACM puede observarse la emergencia a la dere-
cha del cayado artico y en el segundo puede verse
el doble arco, saliendo de la raz de la aorta;
emergiendo los vasos supraarticos indistintamen-
te de cualquiera de los dos (Fig. A-5 -6).
b- La compresin por la arteria innominada.
Esta anomala se caracteriza porque la arteria
innominada pasa por delante de la trquea dando
lugar a signos de compresin. Con la TACM se ob-
serva la compresin de este vaso sobre la parte
anterior de la trquea.
c- La aorta descendente en lnea media.
Se caracteriza porque la aorta descendente se si-
ta inmediatamente por delante de los cuerpos
vertebrales. Se caracteriza por los marcados signos
de compresin que produce sobre la trquea, as-
pecto diagnosticable por TACM.
B- Aneurismas:
La causa ms frecuente de los aneurismas articos es
la arteriosclerosis, que presentan generalmente las si-
guientes caractersticas. Su prevalencia alcanza a ms
del 20% en pacientes con una severa ateromatosis, 3 de
cada 100,000 se asocian a diseccin y el 1 por 100,000
se fisura. Es de sealar que 500 de 100,000 son torcicos
y el 20% son asintomticos.
En los aneurismas de la aorta es necesario determinar
una serie de medidas del dimetro de la aorta, en dife-
rentes puntos. Estos dimetros se miden en una imagen
217
parasagital en la que se demuestre la salida de la aorta
del ventrculo izquierdo y lo podemos obtener tanto en la
ecografa, en la TAC o en la RM; en los ltimos aos la
TACM es el mtodo ideal para esta evaluacin (Fig. A-7-
10).
El dimetro mximo de la aorta ascendente vara entre
3 y 3.5 cm. Cuando la medida es superior ya indica un
cierto grado de dilatacin que debe vigilarse y
monitorizarse estrechamente, mediante cualquier m-
todo no invasivo. Un dimetro entre 5 y 6 cm. es de
indicacin quirrgica. En pacientes con vlvulas articas
bicspides se recomienda la colocacin de prtesis cuando
el dimetro de la aorta se encuentra entre 4 y 5 cm.
Ante la sospecha de un paciente con aneurisma de la
aorta ascendente, debemos estudiar adems la morfolo-
ga y funcin de las vlvulas articas, para descartar que
se trate de una vlvula bicspide.
Otra de las causas de aneurismas son las infecciosas.
Estos se producen por infestacin de la pared arterial
por bacterias como la salmonella y el estafilococo dora-
do, tambin puede producirse en el curso de una sfilis
terciaria y en las infestaciones por hongos.
En la TACM podemos observar: una dilatacin de la aorta
fusiforme y concntrica en los fenmenos degenerativos
y focales, sacular y excntrica en los inflamatorios. En
ste se debe evaluar su dimetro y extensin, su rela-
cin con las ramas que nacen de la aorta, los trombos
intramurales (extensin y localizacin) y los cambios
inflamatorios que lo pueden acompaar con rarefaccin
de la grasa. En caso de fisura o rotura, se observa un
hematoma de ms de 50 UH alrededor de la lesin. En
el examen contrastado hay extravasacin del contraste
y existe compresin por el hematoma, de las estructuras
vecinas.
Debe pensarse en la causa sifiltica cuando toma la
aorta ascendente y tiene calcificaciones curvilneas. La
aortitis bacteriana puede tener cualquier localizacin,
casi siempre en la aorta distal y en las iliacas. Tiene
aspecto fusiforme y se acompaa de fibrosis
retroperitoneal. La mictica se caracteriza porque el
218
aneurisma, casi siempre es mltiple, sacular, excntrico
y cambia de forma. El pronstico de estos aneurismas es
sombro, pues se rompen en el 75% de los casos con una
mortalidad del 67%.
C- Diseccin artica.
Ante una diseccin de la aorta es importante localizar
el lugar de origen de sta, el objetivo de cualquier proce-
dimiento teraputico, es ocluirla. Es necesario tambin
comprobar la extensin y el lugar en que termina la di-
seccin, valorar su ramificacin hacia los troncos
supraarticos, la aorta abdominal y las arterias iliacas
(Fig. A-11 -18).
Es un proceso que comienza con la disrupcin de la
pared de la aorta. La ruptura de la ntima provoca la
entrada de sangre en el interior de la pared del vaso,
separando las capas de la media, formndose as, un
falso canal. Este est limitado externamente por la par-
te respetada de la pared artica, que comprende la parte
externa de la media, y la adventicia; y separado interna-
mente de la luz verdadera, por una pared formada por la
ntima y el resto de la media. Esta capa que separa las
dos luces es la que se conoce en la literatura como flap
intimal o intimo medial. La nueva luz as formada pre-
senta flujo en su interior, gracias a que distalmente vuelve
a perforar el flap, conectando nuevamente con la luz del
vaso a travs de un orificio de reentrada. Como el dime-
tro externo de la luz del vaso aparece normal, no debe
usarse el trmino de aneurisma disecante de la aorta,
sino el de diseccin artica. Se habla de diseccin artica
aguda en aquellos casos en que el diagnstico es realiza-
do en las primeras semanas, tras los primeros sntomas,
despus de este perodo se denomina crnica.
El inicio de la diseccin tiene lugar en los puntos de
mayor estrs hidrulico, fundamentalmente en la pared
lateral derecha de la aorta ascendente y en el segmento
proximal de la aorta torcica descendente.
Los hombres se encuentran ms afectados que las
mujeres en proporcin de 1,5 a 1 y su mxima inciden-
219
cia ocurren entre la 6
ta
y 7
ma
dcada de la vida. Siendo la
hipertensin arterial mal controlada el factor
predisponente ms frecuentemente encontrado. Cuan-
do esta diseccin ocurre en un paciente por debajo de
los 40 aos, suele asociarse a otras causas, entre las
que se destacan: la necrosis qustica de la aorta, una
valvulopata artica, la coartacin y las disecciones
iatrognicas.
El diagnstico de diseccin se basa en la demostracin
del flap intimal que separa la luz verdadera del vaso, de
la falsa.
Existen dos clasificaciones de esas disecciones, una
de Stanford; que clasifica en tipo A: las disecciones
proximales a la salida a la subclavia izquierda y en B: a
las distales a la misma. Otra clasificacin es la de Baker.
Esta clasificacin cataloga de tipo I: cuando la afecta-
cin es en la aorta ascendente y descendente, de tipo II:
es en la aorta ascendente, de tipo III, cuando solo es la
aorta descendente y de tipo III-B: cuando adems de la
aorta descendente toma la aorta abdominal.
Desde el punto de vista imagenolgico es importante
definir el flap y en el diagnstico es necesario tomar en
cuenta los siguientes aspectos:
1- Definir dnde comienza la diseccin y cmo pue-
de clasificarse.
2- El punto de reentrada en la luz real de la aorta.
3- La identificacin de la luz verdadera y de la luz
falsa. La definicin de la salida de los troncos
vasculares con cada uno de sus luces. Para este fin
existe una serie de criterios para diferenciar la luz
verdadera, de la falsa.(Tabla 2)
4- Adems con los de tipo A, debe especificarse si
existiere:
a- Afectacin de los troncos supraarticos.
b- Posible afeccin del ostium de la coronaria.
c- Signo de insuficiencia artica o derrame
pericrdico asociado.
220
A R E D A D R E V Z U L A R E D A D R E V Z U L A R E D A D R E V Z U L A R E D A D R E V Z U L A R E D A D R E V Z U L A S L A F Z U L A S L A F Z U L A S L A F Z U L A S L A F Z U L A S L A F Z U L
o a m a t r o n e M o a m a t r o y a M
a d n o d e r a m r o F e t n e i c e r c o t r a u c e d a m r o F
y o d a y a c l e d a n r e t n i e t r a P
e t n e d n e c s e d
y o d a y a c l e d a n r e t x e e t r a P
e t n e d n e c s e d
o d i p r s m o j u l F
o d u n e m a y o t n e l s m o j u l F
l a n o i c c e r i d i b
o e n g o m o h r o i r e t n I a a r a e d a l e t n e s e n e g a m I
o c i p l e d o n g i s o N
h s a l f l e d o d u g a o l u g n ( o c i p l e d o n g i S
) a n r e t x e d e r a p a l n e
a n r e t x e d e r a p a l n e n i c a c i f i c l a C d e r a p a l n e o i c l a c n i S
e t n e u c e r f o c o p y u m o b m o r T o b m o r t e d a i c n e s e r p e t n e u c e r F
u s e d h s a l f l e n e o c i r t n c x e o i c l a C
o d a l
l e a i c a h h s a l f l e n e o c i r t n c x e o i c l a C
o d a l o r t o
A menudo existen puntos de comunicacin entre am-
bas luces que son debidos al ostium de salida de las
arterias intercostales o lumbares, que han sido rotas
por la sangre en la falsa luz. La reentrada de la luz falsa
se puede producir a nivel de la aorta abdominal, las
iliacas u otras ramas articas.
D- Hematoma intramural.
Es una hemorragia localizada en la media de la pared
artica y puede ser definida como una diseccin sin flap
intimal, ni presencia de flujo en la luz falsa. Esta lesin
puede explicarse porque se produce secundariamente a
la ruptura espontnea del vasa vasorum. Algunos auto-
res reportan que pueden existir pequeas rupturas de la
ntima a ese nivel, no obstante la inexistencia de
reentrada hace imposible la presencia del flujo en su
interior y por tanto de que exista una diseccin.
La presentacin clnica es indistinguible de la disec-
cin artica, pero hay discrepancia en la literatura sobre
su pronstico y tratamiento. Se clasifican igual que la
diseccin y se describe que la evolucin espontnea de
este hematoma intramural, puede seguir estas posibili-
dades:
Tabla 2
221
1-La resolucin del hematoma con la normalizacin de
la luz.
2-La evolucin hacia aneurismas saculares o fusiformes.
3-El desarrollo de una lcera, que se extiende desde la
luz verdadera y penetra en la luz falsa, como una bolsa
llena de sangre.
4-La conversin del hematoma en una diseccin con
flap intimal. Esta eventualidad parece ser ms frecuente
en los hematomas de tipo A, segn la clasificacin de
Stanford.
El hallazgo en la TACM, en los estudios sin contraste,
es la identificacin de un engrosamiento de la pared en
forma de cuarto creciente (en los cortes axiales),
hiperdensos con respecto a la luz de la aorta y que se
extiende a lo largo del vaso, en una longitud variable. Se
pueden observar calcificaciones en la ntima desplaza-
da. Tras la administracin de contraste, su pared externa
puede mostrar realce y la zona de engrosamiento per-
manece invariable.
D- Ulcera arteriosclertica penetrante.
Esta consiste en una lesin arteriosclertica ulcerada
que penetra la lmina elstica y est asociada con for-
macin de hematoma dentro de la media de la pared
artica (Fig. A-19 -22). Esta lesin se produce en pacien-
tes con arteriosclerosis avanzada y puede estar limitada
a la misma. Es asintomtica hasta que la ulceracin pro-
gresa y se hace ms profunda, llegando a traspasar la
lmina elstica y penetrando a la vena. Esta lesin se
asienta en la aorta torcica, que llega aparejada con la
existencia concomitante de cierto grado de hematoma
en la media. Las posibilidades evolutivas de estas afec-
ciones son mltiples, por una parte:
1. La pared atrfica debilitada puede romperse y pro-
vocar una ruptura artica espontnea.
2. La pared afinada y debilitada puede transformar-
se en un aneurisma sacular.
222
3. La pared por esta lcera puede provocar la entra-
da de sangre y transformarse en una diseccin clsica.
4. La entrada de sangre en la pared no consigue esta-
blecer una comunicacin distal con la luz verdadera,
trombosndose y dando un hematoma intramural. En
la TACM se observa como una imagen de adiccin, en
forma de crter, con el mismo grado de opacacin por
el contraste que el resto de la luz, similares
semiolgicamente a lcera o divertculos vistos en otros
rganos. Su localizacin ms habitual es el tercio distal
de la aorta torcica. Se acompaa de engrosamiento
variable de la artica torcica adyacente, probable-
mente traduciendo el hematoma acompaante, con
intensificacin de su pared externa. La ntima habi-
tualmente calcificada, suele estar desplazada hacia
el interior de la luz. Las lceras pueden en ocasiones
ser mltiples y afectar incluso a la aorta abdominal.
E- Oclusin aguda:
Es poco frecuente y se caracteriza porque en el exa-
men de TACM simple se observan reas de alta atenuacin
en el interior de la luz artica, que puede ser confirma-
da con la inyeccin de contraste.
F- Laceracin traumtica o no, de la aorta:
Esta entidad consiste en la laceracin o ruptura se-
cundaria a un trauma torcico. Esta lesin es horizontal
en los accidentes automovilsticos, por traumas con el
timn del auto y vertical en las cadas de altura. El 88%
de las laceraciones se observan en el istmo de la aorta.
No hay dudas de que por la gravedad de estos pacien-
tes en ocasiones solo se les realiza un examen simple
del trax, donde puede sospecharse la entidad.
En la TACM se observa: ensanchamiento mediastinal
de ms de 8cm., desplazamiento de la trquea y estruc-
turas vecinas, cambios bruscos del contorno artico,
obliteracin de la grasa peri- artica por la hemorragia,
223
visualizacin del hematoma (+ 40 UH.), fracturas seas y
derrame pleural.
Estas cuatro entidades descritas pueden formar parte
de un drama artico agudo. Este se refiere a un grupo de
enfermedades que afectan a la pared artica, que se
presentan por un cuadro clnico dominado por el dolor y
el riesgo elevado de la muerte.
Este sndrome afecta a los pacientes habitualmente en
las 6
ta
y 7
ma
dcada de la vida y su factor subyacente ms
relevante es la presencia de hipertensin arterial. La
gravedad es mayor cuando est afectada la aorta ascen-
dente (Fig. A-23 -26).
La posibilidad de una enfermedad artica aguda, es
una entidad que pone al radilogo en mxima alerta,
porque de l depende realizar y condicionar una indica-
cin correcta de este tipo de ciruga, que es de una elevada
mortalidad.
G- Sndrome de Marfn.
Es una alteracin hereditaria y multiorgnica del teji-
do conectivo, que produce una necrosis medio qustica
de las capas de las arterias de los grandes y medianos
vasos. Su caracterstica ms general es que el paciente
es portador de una dilatacin de la aorta, con luxacin
del cristalino y alteraciones esquelticas, consistentes
en alta estatura, pectum excavatum o carinatum y
aracnodactilia con alargamiento de los miembros infe-
riores.
En la TACM se puede observar un aneurisma con dila-
tacin de la raz artica, con alargamiento de los grandes
vasos; un hematoma intramural o una diseccin de la
aorta y dilatacin del seno de Valsalva.
H- Arteritis a Clulas Gigantes:
Conocida como arteritis temporal, es una entidad que
afecta la capa media de las arterias de gran y mediano
tamao.
224
En la TACM se observa: la afectacin de mltiples arte-
rias en varios segmentos, los estrechamientos regulares
extensos en las arterias afectadas, engrosamiento de la
pared artica con aparicin incluso de aneurismas, en el
17% de los pacientes. Estos aneurismas son ms frecuentes
en la aorta torcica. Es de gran valor las reconstruccio-
nes en 3D para el diagnstico.
I- Infeccin del bypass artico.
Esta entidad se puede ver entre el 1 y el 6% de los pa-
cientes operados y casi siempre se produce la infestacin
por el estafilococo. La mortalidad oscila entre el 25 y 75%
y se han reportado fstulas artico-entricas en esta en-
fermedad.
En la TACM se observa: lquido o densidad de partes
blandas alrededor del bypass, aparece gas alrededor de
ste cuando existe fstula intestinal y puede llenarse por
el contraste una lesin seudo aneurismtica.
4- Endoprtesis:
La idea de una endoprtesis surgi por Carrel, que re-
port una intubacin de un vaso sanguneo en 1912. En
1983, fue que se injert por primera vez, una prtesis
endovascular, por Dotter. En 1990, Juan Carlos Parodi
de Argentina, fue el primero en poner una endoprtesis
en la aorta abdominal, usando un graft de polister con
un stent en su interior que fue dilatado con un baln. En
1992, el grupo de Dake cre la primera generacin de
stent autodistensibles.
Existen dos tipos de stents:
1- El autoexpansible, que alcanza su mayor dimetro
expandindose dentro de vaso por un mecanismo de fuer-
za radial.
2- El expansible por medio de baln. Este se expande
hasta alcanzar el dimetro mayor del baln utilizado.
Las caractersticas ideales de los stents, son las siguien-
tes:
225
1- Su biocompatibilidad y trombo resistencia.
2- Que el stent cuente con un sistema de transporte
que sea flexible.
3- Sea visible a los Rayos X.
4- Alcance una expansibilidad reproducible.
5- Tenga una alta expansin radial que permita
introducirse dentro de un catter de bajo perfil.
6- Mantenga su integridad estructural.
7- Permita el uso de procederes no invasivos para eva-
luar su integridad.
8- Tenga un valor asequible.
Sus indicaciones fundamentales son:
1- Las disecciones agudas o crnicas de tipo B segn
la clasificacin de Stanford.
2- En el tratamiento de las lceras perforadas y los
hematomas intramurales de la aorta descendente.
3- Los aneurismas torcicos que no tomen el arco
artico y que se localicen por debajo de la arteria
subclavia izquierda, de los vasos viscerales y renales.
4- Que cumplan los aneurismas los requerimientos
tcnicos que exige el stent (Fig. A- 27-34)
226
Fig. A-1. Imagen anatmica de la aorta y sus ramas.
227
Fig. A-2. Imagen anatmica del cayado artico.
228
Fig. A-3. MIP. Artefactos. Sutura esternal y calcificaciones vasculares
Fig. A-4. VRT: Artefactos por prtesis valvular
229
Fig. A-5. VRT: Doble arco artico. Vista coronal.
Fig. A-6. VRT: Doble arco artico. Vista oblicua.
230
Fig. A-7. MIP: Aneurisma del cayado artico. Vista coronal.
Fig. A-8. MIP: Aneurisma del cayado artico. Vista lateral.
231
Fig. A-9. VRT: Aneurisma del cayado artico con estenosis post
aneurismtica..
Fig. A-10. VRT: Aneurisma del cayado artico. Imagen coronal de
galera.
232
Fig. A-11B. VRT: Aneurisma disecante del cayado artico. Tipo A se-
gn clasificacin de Standford. Vista lateral.
Fig. A-11A. MIP: Aneurisma disecante del cayado artico. Tipo A se-
gn clasificacin de Standford. Vista lateral.
233
Fig. A-12A MIP: Posicin de camara de navegacin virtual en un aneu-
risma disecante de la aorta
Fig. A-12B Navegacion virtual: Imagen doble luz de un aneurisma disecante
de la aorta
234
Fig. A-13. MIP: Aneurisma disecante de la aorta ascendente donde se
observa la doble luz. Vista axial.
Fig. A-14. MIP: Aneurisma disecante de la aorta ascendente donde se
define mejor las dos luces. Vista axial.
235
Fig. A-15. MIP: Aneurisma disecante de la aorta. Vista sagital.
Fig. A-16. MIP: Aneurisma disecante de la aorta. Vista coronal.
236
Fig. A-17. VRT: Aneurisma disecante del cayado artico. Tipo B segn
clasificacin de Standford.
Fig. A-18. VRT: El mismo aneurisma anterior donde se observa su ex-
tensin abdominal. Vista sagital.
237
Fig. A-19. MIP: Ulcera penetrante arterioesclertica rota con forma-
cin de un seudo aneurisma. Vista coronal.
Fig. A- 20. MIP: Ulcera penetrante arterioesclertica rota con forma-
cin de un seudo aneurisma. Vista sagital.
238
Fig. A-21. VRT: Seudo aneurisma de la aorta traco abdominal. Vista
oblicua.
Fig. A-22. VRT: Seudo aneurisma de la aorta traco abdominal. Vista
de acercamiento.
239
Fig. A-23. MIP: Aneurisma traco abdominal roto en paciente
hipertenso de 80 aos.
Fig. A-24. MIP: Aneurisma traco abdominal roto en paciente
hipertenso de 80 aos. En cortes traco abdominales.
240
Fig. A-25. MIP: Aneurisma traco abdominal roto. Vista coronal.
Fig. A-26. MIP: Aneurisma traco abdominal roto. Vista sagital.
241
Fig. A-27. MIP: Stent de la aorta abdominal infrarenal. Vista Coronal.
Fig. A-28. MIP: Stent de la aorta abdominal. Vista sagital.
242
Fig. A-29. MIP: Extensin del stent anterior a ambas iliacas. Vista
coronal.
Fig. A-30. VRT: Stent de la aorta abdominal. Vista oblicua.
243
Fig. A-31. VRT: Stent de la aorta abdominal. Vista frontal.
Fig. A-32. MIP: Stent de la aorta abdominal. Vista frontal. Fuga
vascular en la regin aorto iliaca derecha.
244
Fig. A-33. Navegacin virtual intra stent. Posicin de la cmara.
Fig. P-34. Navegacin virtual intra stent. A nivel de la bifurcacin
artica.
245
ESTUDIO DE LAS ARTERIAS VISCERALES
La TACM representa una alternativa no invasiva en el
estudio de las arterias viscerales, considerndose como
la primera prueba diagnstica en el estudio de stas. La
evaluacin de la circulacin de las arterias viscerales
en los trasplantes, en la hipertensin vsculo-renal y en
el diagnstico de otras enfermedades que cursan con com-
promisos vasculares, hace muy promisorio el campo de
desarrollo de esta novedosa tcnica.
1- Aspectos antomo fisiopatolgicos.
La aorta abdominal se inicia a nivel de la XII vrtebra
torcica y llega hasta la IV-V vrtebra lumbar, aqu se
divide en dos ramas, las arterias iliacas primitivas. De
la aorta abdominal parten dos tipos de ramas: las
parietales y las viscerales (Fig. V-1-4).
Entre las ramas parietales podemos citar las siguien-
tes arterias:
a- La arteria frnica inferior. Es una arteria par, de
gran calibre, que parte de la cara inferior de la porcin
inicial de la aorta abdominal, a nivel de la XII vrtebra
torcica y se dirige a la cara inferior de la porcin
tendinosa del diafragma. Esta irriga el diafragma y da la
arteria suprarrenal superior.
b- Las arterias lumbares. Representan cuatro pares de
arterias, que parten de la pared posterior de la aorta
abdominal; entre los cuerpos vertebrales L1 y L4. Estas
arterias son transversales y se anastomosan entre s,
nutriendo los planos musculares. La rama dorsal de esta
arteria se dirige hacia atrs y da una rama espinal, que
entra a travs del agujero intervertebral en el canal
raqudeo, nutriendo la mdula.
c- La arteria sacra media. Esta es continuacin de la
aorta abdominal y se inicia en su cara posterior, un poco
ms arriba de la divisin de las arterias iliacas primitivas.
246
Entre las ramas viscerales podemos citar las siguientes
arterias:
A- El tronco celiaco es una de las ramas ms ceflicas
de la aorta abdominal. Es un vaso corto, su longitud es
de dos cm. y parte de la cara anterior de la aorta a la
altura de-D-12 y L1. Esta formado por la arteria esplnica,
la heptica y la gstrica izquierda, aunque existen mu-
chas variantes anatmicas de este tipo.
a- La gstrica izquierda. Es la menor de las tres ramas
mencionadas y da ramas para el esfago y el estmago.
b- La arteria heptica comn. Esta arteria tiene unos 4
cm. de longitud. Al desviarse del tronco celiaco a la de-
recha, se sita sobre el pilar derecho del diafragma, sigue
el borde superior del pncreas y se divide en dos ramas:
la arteria heptica propia y la arteria gastroduodenal. La
arteria heptica propia se divide en dos ramas, la iz-
quierda y la derecha; de la rama derecha parte la arteria
cstica.
La arteria gastroduodenal es un tronco de gran cali-
bre, que se dirige de la arteria heptica comn hacia
abajo, por detrs de la porcin pilrica del estmago. Esta
se divide en dos vasos: la arteria supraduodenal y la
gastroepiploica derecha. De esta ltima rama salen la
arteria pancreatoduodenal y posteriormente la
gastroepiploica derecha se une a la izquierda.
c- La arteria esplnica es el ramo ms grueso del tron-
co celiaco, se dirige hacia la izquierda, junto con la vena
homnima, que se sita por detrs del borde superior
del pncreas. Al llegar a la cola del pncreas se dividen
en dos ramas terminales que van al bazo. Esta arteria
da importantes ramas al pncreas, al estmago y la ar-
teria gastroepiploica izquierda.
B- La arteria mesentrica superior es un vaso de gran
calibre, cuyo origen est en la cara anterior de la aorta,
un poco ms abajo del tronco celiaco y por detrs del
pncreas. Esta arteria sale por debajo del pncreas diri-
gindose hacia abajo, hasta llegar a la raz del mesenterio.
En su trayecto, esta arteria da ramas para todo el intesti-
no delgado, el ciego, el colon ascendente y parte del
247
transverso. Entre sus ms importantes ramas podemos
citar: la arteria pancreatoduodenal inferior, las arterias
intestinales, la arteria ileoclica, la clica derecha y la
media.
C- La arteria mesentrica inferior. Parte de la cara an-
terior de la aorta abdominal a la altura de L3. Su
localizacin es retroperitoneal dirigindose hacia abajo y a
la izquierda, dando las ramas: clica izquierda, sigmoidea
y rectal superior.
D- La arteria renal es par, de gran calibre, que se ini-
cia en la pared lateral de la aorta a nivel de la segunda
vrtebra lumbar, formando un ngulo recto con la aorta.
La arteria derecha es ms larga que la izquierda y en su
camino hacia el rin, se sita por detrs de la cava
inferior.
Antes de llegar al hilio renal da una pequea arteria
suprarrenal inferior. En el hilio renal, esta arteria se
divide en las ramas anterior y posterior. De la rama an-
terior salen las arterias para los segmentos superior,
antero superior, antero inferior e inferior. De las ramas
posteriores salen las arterias hacia el segmento poste-
rior, pstero-inferior y una rama uretrica.
2- Tcnica de estudio.
La TACM es una tcnica eficaz para diagnosticar las
lesiones vasculares de la aorta y sus ramas alcanzando
cifras de alta sensibilidad y especificidad sobre todo para
el estudio de las estenosis de ms de un 50% de la luz
de las arterias renales.
Para la valoracin de las arterias renales se suele em-
plear un grosor de corte de 2 a 3 mm., un factor de paso
(pitch) de 1,5 a 2 y reconstruccin con superposicin.
El uso de las bombas de inyeccin y la deteccin auto-
mtica de la llegada del bolo contraste al rea de inters,
facilitan la realizacin de este estudio. En estos estu-
dios se usan las imgenes de postprocesamiento muchas
veces para evitar la superposicin de las placas de
ateromas calcificadas sobre la luz de las arterias. Las
248
ms utilizadas son los MIP y VRT. La disminucin del tiempo
de adquisicin permite reducir el volumen de contraste
inyectado midiendo de forma precisa el tiempo de trnsito
e inyeccin del suero fisiolgico tras el bolo del contraste.
La TACM ha disminuido la dosis de radiacin al paciente,
en comparacin con la angiografa abdominal.
3- Aplicaciones clnicas.
Enfermedades viscerales.
A- La enfermedad arteriosclertica.
La arteriosclerosis es una enfermedad comnmente
encontrada en las TACM de las arterias viscerales abdo-
minales. En general la arteriosclerosis afecta primero a
los grandes vasos abdominales y despus a los peque-
os. Es causada por una deposicin de la placa de ateroma
con o sin estrechamiento de la luz del vaso u oclusin, o
tambin puede producir dilatacin vascular y aneurismas
(Fig. V-5-6).
Ateroesclerosis de la aorta.
El hallazgo ms frecuente encontrado en la aorta abdo-
minal es la existencia de placas ateromatosas. Estas
usualmente se sitan distalmente a las arterias rena-
les y pueden estar asociadas o no a una disminucin de
la luz de este vaso. La formacin de estas placas progre-
sivamente va estrechando la aorta abdominal y
ocasionalmente llegan a la oclusin; casi siempre esta
es secundaria a una trombosis. El trombo formado a este
nivel puede generalizarse y propagarse hacia las ramas
mayores, principalmente hacia los vasos iliacos y hacia
la arteria renal, no obstante la arteria mesentrica in-
ferior frecuentemente se ocluye.
Con la oclusin de este vaso aparece la circulacin co-
lateral a travs de la clica media, clica izquierda y la
arteria hemorroidal superior; que dirigen el flujo hacia
el sector iliaco y femoral.
249
- Enfermedades oclusivas a nivel del tronco celiaco,
mesentrica superior y mesenterica inferior.
Las estenosis arteriosclerticas en el origen del tronco
celiaco y la mesentrica superior son causadas frecuen-
temente por la presencia de una placa de ateroma en la
aorta que estenosa el orificio de estos vasos. Este tipo de
estrechamiento es generalmente circunferencial y se
observa ms frecuente en pacientes por encima de los
60 aos. Si la estenosis es severa causa una turbulen-
cia del flujo sanguneo y puede dar lugar a una dilatacin
post estentica. A medida que esta estenosis progresa
se van abriendo vas de circulacin colateral desde la
parte no estentica, a la parte ms all de la estenosis.
En el caso de las estenosis del tronco celiaco y la
mesentrica inferior, las vas colaterales son a travs
de las arterias gastroduodenal y pancreticas.
Las estenosis de las arterias viscerales son menos fre-
cuentes que las de la aorta y su circulacin colateral se
realiza a travs de los vasos colindantes.
- La ateroesclerosis difusa en las pequeas arterias.
Esta aterosclerosis de los vasos viscerales se ve fre-
cuentemente en pacientes diabticos. Se caracteriza
porque aparece una irregularidad mltiple del contorno
de los vasos arteriales, siendo la circulacin colateral
poco prominente. El rea que irrigan estos vasos con es-
tas lesiones, aparecen como zonas hipervasculares,
especialmente en el intestino delgado y grueso.
En la evolucin de la ateromatosis de la aorta abdomi-
nal aparece primero una dilatacin y elongacin de este
vaso, que desplaza estructuras vecinas. Esta ectasia es
acompaada de irregularidad de la luz del vaso.
B- Aneurisma.
La arteriosclerosis es la causa principal de los
aneurismas de la aorta abdominal usualmente se sita
distal a las arterias renales pero con frecuencia tam-
bin toman la regin traco abdominal y el sector iliaco.
Estos aneurismas se acompaan frecuentemente de
250
trombosis mural con disminucin de la luz del vaso y no
visualizacin de las arterias lumbares e intercostales. Tam-
bin es frecuente que la arteria mesentrica inferior est
englobada dentro del aneurisma.
a- Aneurismas del tronco celiaco y la mesentrica
superior.
Estos aneurismas de causa arteriosclertica son raros,
pero siempre deben tenerse en cuenta, caracterizados por
su calcificacin. En esta zona son ms frecuentes los
aneurismas sifilticos y micticos.
b- Aneurismas de la arteria esplnica.
Este aneurisma aparece tres veces ms frecuente en
mujeres que en hombres, pudiendo romperse espont-
neamente (Fig. V-7-10). El aneurisma calcificado es menos
frecuente que se rompa. Estos aneurismas de la esplnica
con frecuencia producen infartos esplnicos, por
embolizacin.
Debe sealarse que con cierta frecuencia, se pueden
ver aneurismas en pacientes con pancreatitis crnica,
debido a que la accin de las enzimas pancreticas so-
bre la pared del vaso, la debilitan.
El aneurisma de las ramas de la esplnica se ve funda-
mentalmente en pacientes con esplenomegalia e
hipertensin portal, otras de las causas de su aparicin
es la Poliarteritis Nudosa.
El aneurisma arteriosclertico de la arteria heptica
es raro; cuando existe, el 80 % es de localizacin extra
heptica y casi siempre que se rompe, est relacionado
con un proceder quirrgico. Otra causa de un aneuris-
ma de esta arteria es el cateterismo prolongado para la
infusin de drogas, en pacientes con tumores hepticos.
Los aneurismas arteriosclerticos de las otras ramas
del tronco celiaco, la mesentrica, superior e inferior,
son poco frecuentes y en la mayora de los casos su de-
teccin es casual, por un medio imagenolgico. En estas
ramas los aneurismas ms frecuentes son los congni-
tos, los infecciosos y los postraumticos. En la actualidad
se usa el stent, en el tratamiento de los aneurismas
ateroesclerticos.
251
c- Aneurismas micticos.
Estos aneurismas en la actualidad son poco frecuentes
y difciles de distinguir de otros tipos de aneurismas. Su
localizacin ms frecuente es en la primera porcin del
tronco celiaco y la mesentrica superior. Su forma es
sacular y debe pensarse en ellos en los pacientes con
sndrome febril y con crecimiento rpido de un aneuris-
ma (Fig. V-11).
C- Displasia fibromuscular:
La displasia fibromuscular es una enfermedad vascular
no arterioesclertica, ni inflamatoria, descrita por pri-
mera vez por Burkland, en 1938. Por lo general es
asintomtica en un principio y los sntomas aparecern
atendiendo al segmento arterial involucrado, el grado de
estenosis y el tipo de displasia.
La clasificacin patolgica se basa en la capa arterial
donde predomine la lesin, dividindose en: fibroplasia
medial, perimedial, intimal y adventicial.
La fibroplasia medial, se caracteriza por lesiones
vasculares en forma de cuentas de rosario que son ms
dilatadas que el calibre normal del vaso y se localiza en
posicin medial y distal de la arteria.
La fibroplasia paramedial, se caracteriza por lesiones
vasculares en forma de estenosis focal o mltiple, pero
las lesiones son menores en nmero y dimetro en las
arterias.
La fibroplasia intimal, se caracteriza por lesiones
vasculares en forma de estenosis focal concntrica, con
estrechamiento regular y extenso que recuerda las im-
genes de las arteritis.
La fibroplasia de la adventicia, se caracteriza por ser
poco frecuente y da lesiones vasculares en forma de es-
tenosis tubular.
Usualmente es fcil distinguir entre las lesiones
ateroesclerticas y las displasias, ya que las primeras se
ven en pacientes de mayor edad y las lesiones son en el
252
mismo ostium o prxima a ste. Por otra parte las lesio-
nes se calcifican con ms frecuencia.
Se han descrito asociaciones de estas displasias con el
sndrome de Ehlers - Danlos, el sndrome de Alpont, el de
Marfan, el de Takayasu y el feocromocitoma.
La afectacin ms frecuente es en las arterias renales
con un 50 al 75%; en el 35% puede ser bilateral. A nivel
carotdeo puede ser del 25 % y en el resto en las arte-
rias viscerales abdominales, principalmente la arteria
mesentrica, pueden oscilar entre el 3 y el 5%.
D- Sndromes vasculticos.
La valoracin diagnstica de las vasculitis sistmicas
est basada en distintos parmetros y habitualmente en
un enfoque multidisciplinario, donde participan la pre-
sentacin clnica, humoral, la anatoma patolgica y las
imgenes. El lugar que ocupan estas ltimas en el diag-
nstico, se puede sintetizar en los siguientes aspectos:
a- Valora la orientacin diagnstica y establece los diag-
nsticos diferenciales.
b- En el paciente con diagnstico de certeza de
vasculitis sistmica puede demostrar el compromiso
orgnico y extensin de la enfermedad.
c- El control de la respuesta al tratamiento.
d- El tratamiento intervencionista de la enfermedad y
sus complicaciones.
A continuacin nos referiremos brevemente a cada una
de las ms frecuentes vasculitis:
1- Poliarteritis nudosa.
Esta vasculitis afecta los vasos arteriales de mediano y
pequeo calibre.
La presentacin clnica est dominada por infartos or-
gnicos, hemorragias, neuropata y mialgia en el contexto
de una enfermedad sistmica. La presencia de
aneurismas saculares en el rin, y de aneurismas
253
saculares o fusiformes en hgado y mesenterio, pueden
observarse en ocasiones. Adems pueden verse irregu-
laridades y oclusiones de los vasos de mediano y pequeo
calibre. Los aneurismas pueden variar de tamao desde
1 a 12 mm. y pueden ser tambin mltiples.
En los estudios del rin existe una evidencia de lesio-
nes entre el 83 y el 100 % de los pacientes. Dentro del
hgado pueden alcanzar entre el 24 y 96 %. La circula-
cin mesentrica es menos alterada con lesiones
oclusivas, entre el 16 al 33 % y aneurismas en 22 a 39
%. Cuando en esta enfermedad aparecen aneurismas,
el pronstico es peor.
Cambios aneurismticos similares pueden verse en
otras vasculitis y enfermedades afines, entre las que
podemos citar la granulomatosis de Wegener, la enfer-
medad de Kawasaki, la adiccin a drogas, el mixoma de
la aurcula y las endocarditis.
2- Granulomatosis de Wegener.
Se caracteriza por una triada constituida por:
1- Un proceso inflamatorio ulcerativo y granulomatoso
necrotizante del tracto respiratorio y otros rganos.
2- Una vasculitis generalizada granulomatosa
necrotizante.
3- Una glomrulonefritis focal necrotizante.
A pesar que el rgano ms afectado es el tracto respi-
ratorio, tambin puede afectar el corazn, el sistema
nervioso y dar alteraciones renales.
3- Vasculitis de grandes vasos.
Entre las vasculitis de grandes vasos, podemos citar:
a- Arteritis temporal de clulas gigantes.
Esta arteritis toma principalmente los vasos
supraarticos y sus caractersticas fundamentales son
las estenosis arteriales de paredes lisas u oclusiones de
varios cm. de longitud, alternando con reas de calibre
normal o aumentada. Tambin pueden afectarse las
coronarias, dando un aneurisma sacular con una luz irre-
gular o un falso aneurisma.
254
b- Arteritis de Takayasu.
Es una arteritis de grandes vasos con fuerte predominio
femenino y el comienzo de la enfermedad ocurre general-
mente antes de los 40 aos. Los vasos ms afectados son:
la aorta traco abdominal, las renales, la mesentrica su-
perior y los vasos supraarticos. La mayora de las lesiones
son estenosantes localizadas u oclusivas de segmentos
largos. La enfermedad aneurismtica puede verse en el
10 % de los pacientes, principalmente en la aorta descen-
dente. Estos aneurismas son ms saculares que
fusiformes.
c- Enfermedad de Kawasaki.
Es una enfermedad febril que se caracteriza por una
vasculitis sistmica vindose por debajo de los 20 aos.
El 80 % de los nios mayores de 9 aos, tienen las arte-
rias coronarias dilatadas o aneurismticas y el 30 %, tienen
disfuncin ventricular izquierda.
d- Enfermedad Behcet.
Esta vasculitis se desarrolla ms comnmente en la
tercera o cuarta dcada de la vida. Se caracteriza por
lceras urogenitales y lesiones inflamatorias oculares y
cutneas.
La enfermedad venosa es una de las principales mani-
festaciones de esta enfermedad. Por el lado arterial, puede
presentarse una enfermedad aneurismtica de la aorta,
la cartida, la femoral y la popltea. Estos son general-
mente aneurismas verdaderos, aunque los
seudoaneurismas tambin han sido reportados. La en-
fermedad oclusiva generalmente es secundaria a un
aneurisma trombosado. Pueden verse cambios arterticos
en otros rganos, como el hgado y el territorio de la
mesentrica superior. En ocasiones se afecta la arteria
pulmonar, donde se observan aneurismas nicos y ml-
tiples.
Existen otras enfermedades que simulan vasculitis que
pueden cursar con estenosis, oclusiones y aneurismas;
donde podemos incluir el mixoma de la aurcula, la en-
docarditis infecciosa, la adiccin a drogas, la prpura
255
trombtica trombocitopnica, la neurofibromatosis y el
seudoxantoma elstico.
e- Otras lesiones vasculares viscerales:
1- Compresin celiaca del ligamento medio arcuato
del diafragma y otras compresiones vasculares.
Este ligamento comprime el tronco celiaco, dando sntomas
y observndose en mujeres jvenes. Esta lesin se caracteri-
za porque aparece en los exmenes en inspiracin y desaparece
en los exmenes en expiracin. Otras de las compresiones
frecuentes es la del urter por las arterias iliacas y otros
vasos adyacentes a ste (Fig. V-12-16).
2- Fenmenos emblicos.
Estos obedecen a diferentes causas: como el uso de
prtesis valvulares, la imposicin de catteres
angiogrficos, en las lesiones reumticas cardiacas y en
pacientes con trastornos del ritmo cardiaco, principal-
mente la fibrilacin auricular. Estos mbolos pueden ser
nicos o mltiples y se diagnostican por oclusin del vaso
o disminucin de la densidad o flujo de ste, ms all
del sitio de oclusin.
3- Isquemia no oclusiva mesentrica.
El flujo sanguneo del intestino delgado puede ser
marcadamente disminuido en ausencia de estenosis
morfolgicas de estas arterias. La disminucin de este
flujo se debe a una redistribucin fisiolgica de la san-
gre en pacientes con hipoglicemia, shock o intoxicacin
digital. En el examen vascular se observa una estenosis
extensa y marcada en la mesentrica superior y sus ra-
mas con una disminucin del flujo.
4- Toxicidad por drogas.
Otras de las causas de estrechamiento de la arteria
mesentrica o heptica puede ser la ingestin de algu-
nas drogas. Entre estas pueden citarse: los barbitricos,
el metisergide y los pacientes sometidos a algn anest-
sico general.
256
5- Seudoxantoma elstico.
Es una enfermedad hereditaria que causa degeneracin
de las fibras elsticas de los vasos. Frecuente y tempra-
namente produce calcificacin arterial de la ntima y de la
media. En los estudios vasculares puede demostrarse una
malformacin angiomatosa, aneurismas y estrechamien-
to irregular de pequeas arterias.
6- Caractersticas angiogrficas generales de las
neoplasias.
Las neoplasias tienen una serie de caractersticas ge-
nerales que se pueden observar cuando existe infiltracin
vascular, estas son: (Fig. V-17-22)
1- La invasin del tumor a las paredes de las arterias
y las venas. Esta puede ser en forma aserrada,
serpiginosa y en forma de estenosis alargada.
2- Los desplazamientos de las arterias y las venas por
el tumor.
3- La neoformacin vascular.
4- Pueden definirse reas necrticas en su interior,
con el contraste atrapado en forma de lagos.
5- Observar una perfusin prolongada de la capilari-
dad tumoral, incrementando la permeabilidad y dando
aumento de la tincin tumoral.
6- La visualizacin de malformaciones arteriovenosas
tumorales.
7- Sangramiento gastrointestinal.
A pesar que el diagnstico del sangramiento se realiza
fundamentalmente por la endoscopa, existe experien-
cia diagnstica por mtodos vasculares imagenolgicos,
plantendose que para poder ver una extravasacin de
contraste fuera del vaso se calcula que, el sangramiento,
debe tener un flujo de 0.5 ml. por minuto. La TACM pu-
diera jugar tambin un rol importante y poco invasivo en
pacientes con sangramientos agudos por causas no defi-
nidas.
En los sangramientos crnicos esta tcnica puede ayu-
dar en el diagnstico de las angiodisplasias. Estas tienen
257
tres formas de presentacin:
1- Como una ectasia de los vasos del colon derecho.
2- Una malformacin de origen arteriovenoso.
3- Como angiomas capilares muy frecuentemente vis-
tos en la enfermedad Rendu-Osler.
E- Enfermedad Mesentrica Aguda.
La TACM es capaz de demostrar la anatoma vascular
mesentrica de los vasos de pequeos calibre, y mejora
la visin de la pared del asa intestinal, por lo que algu-
nos autores la proponen como el mtodo de eleccin en
el diagnstico precoz de la isquemia mesentrica aguda.
La causa de la isquemia mesentrica es oclusiva. El ori-
gen ms frecuente es el mbolo de la arteria mesentrica
superior, asociado a problemas cardiovasculares, lo que
causa ms del 50% de los accidentes isqumicos. Por
otro lado la trombosis de la arteria mesentrica inferior
es menos frecuente. La trombosis venosa es solo el 10%
y depende de factores predisponentes como el estado de
hipercoagulabilidad, que puede ser identificado hasta en
un 60% de los casos. La isquemia por causa no oclusiva
es debida a un bajo flujo en arterias no ocluidas, se debe
en general a un bajo gasto cardiaco, independientemen-
te de su etiologa. Entre los signos de la TACM, para el
diagnstico de esta enfermedad, podemos destacar: la
observacin de una trombosis arterial o venosa, el gas
intramural, el gas en el sistema venoso portal, la ausen-
cia focal de realce con el contraste en la pared del asa, e
infartos hepticos o esplnicos. Otro signo descrito es el
leo exudativo; que algunos autores lo consideran, como
uno de los ms frecuentes.
La localizacin del mbolo es importante. Las oclusiones
producidas por mbolos mayores, que ocluyen la arteria
mesentrica superior, proximal a la rama ileoclica, tie-
nen peor pronstico. La vasoconstriccin distal al mbolo
es el factor determinante en el establecimiento de la
isquemia intestinal y metablica e induce al
vasoespasmo, agravabando el cuadro, al hacer ineficiente
la circulacin colateral que se establece al mismo tiem-
258
po. En ocasiones puede observarse el vasoespasmo distal
al mbolo, sin embargo, con TACM se ha demostrado la
presencia de vasos distales a la oclusin permeables, lo
que pronostica un desenlace favorable del episodio
isqumico. Estos vasos se analizan mejor en las vistas
de volumen rendering.
La isquemia mesentrica crnica es de difcil diagns-
tico y tiene como expresin clnica, la angina intestinal;
que se caracteriza por dolor postpandreal y prdida de
peso, que regularmente se acompaa de nauseas,
diarreas y vmitos (Fig. V-23).
La causa ms comn es la ateromatosis de las arterias
viscerales. Estas lesiones son asintomticas por mucho
tiempo y su diagnstico se hace por exclusin.
La TACM es capaz de hacer el diagnstico de tumores
del pncreas o de otra localizacin abdominal que expli-
que los sntomas del paciente. Adems si el examen es
normal puede descartarse una isquemia mesentrica
crnica.
El signo ms frecuente observado en la TACM es la
aparicin de circulacin colateral a travs de la arcada
de Riolano y la arteria marginal de Drummond.
F- Estudio de la circulacin heptica ante un trasplan-
te.
El estudio de la circulacin heptica debe incluir dos
fases: la arterial y la portal (Fig. V-24-26). El objetivo de
este estudio es poder detectar las variantes anatmicas
de la arteria heptica y del sistema portal. Tambin es
importante definir si existe trombosis portal y su exten-
sin, as como aneurismas de la vena porta relacionados
con la hipertensin portal.
Un aspecto importante tambin es el concienzudo es-
tudio de la arteria heptica, ya que cuando tiene variantes
anatmicas o poco calibre, suele trombosarse post-
quirrgicamente, siendo sta el nico soporte vital de la
arteria biliar y por tanto, del rbol biliar.
259
G- Hipertensin portal.
La hipertensin portal es el incremento de la presin en
este sistema producido principalmente por causa
presinusoidal (oclusin de la porta), de causa sinusoidal
(la cirrosis heptica) y postsinusoidal (obstruccin de las
venas suprahepticas y la cava inferior). Su presenta-
cin clnica es por un sangramiento, una ascitis o una
disfuncin heptica.
Si bien la portografa por TAC con cateterismo del tron-
co celiaco era el examen de mayor fiabilidad, en estos
momentos la TACM nos puede dar la misma informacin
por un mtodo poco invasivo. Los signos que se describen
son los siguientes (Fig. V-27-32).
1- La dilatacin de ms de 17 mm. de la porta en ins-
piracin profunda (Fig. V-32A-B-C-D).
2- La aparicin de circulacin colateral, a travs de las
arterias gastroesofgicas, esplenorenal,
3- La recanalizacin de la vena umbilical y la circula-
cin mesentrica/ retroperitoneal.
4- Tambin pueden verse lesiones hepticas tpicas
nodulares, con disminucin de tamao del lbulo de-
recho del hgado y ligero aumento del lbulo izquierdo
y del caudado. Todo esto se puede acompaar de ascitis,
esplenomegalia y posible trombosis parcial o total de la
esplnica o la porta.
Un aspecto de inters a sealar es que con la TACM
pueden evaluarse los TIPS (transyugular intrahepatic
portocaval shunt), estas son prtesis (stents) que atra-
viesan el sistema sinusoidal y comunican la circulacin
portal con la supraheptica. Si bien la evaluacin antes
de la realizacin del proceder es con ultrasonido, la eva-
luacin despus de ste se puede realizar con TACM.
Cuando el stent est bien colocado, se puede ver:
1- Que el contraste lo atraviesa y se observa la circu-
lacin portal y la supraheptica.
2- Adems debe tenerse en cuenta la no presencia de
defectos de lleno en su pared.
260
3- Que no tenga reas de estenosis focal.
4- Que no adopte posiciones anmalas. Cuando est
incorrectamente colocado, se observan: acodaduras, fal-
ta de flujo en su interior, estenosis o defectos de lleno
en su interior y circulacin colateral
5- La disminucin de la dilatacin portal.
H- Sndrome de Budd Chiari.
Es la oclusin de las venas suprahepticas caracteri-
zado por: dolor abdominal, disfuncin heptica y ascitis.
Sus etiologas fundamentales son las oclusiones por trom-
bosis y las tumorales. Una torsin de las venas puede
ser causa en el trasplantado heptico.
En la TACM puede verse signos tomogrficos en la fase
aguda y crnica, que son:
1- En la trombosis aguda, se delimita el trombo como
una lesin de baja densidad que se sita en el interior
de la arteria supraheptica o una severa estenosis, acom-
paada de una dilatacin pre oclusiva. Tambin puede
acompaarse de lesiones como marcada hepatomegalia,
marcada distensin del rbol portal, la mesentrica su-
perior y la esplnica.
2- En la trombosis crnica, adems de los signos ante-
riores, se observan: circulacin colateral, aumento del
dimetro de la arteria heptica y la aparicin de un tu-
mor heptico si existiere. Con frecuencia se define la
prdida del volumen del rgano o aparicin de cicatrices
hepticas.
I- Estudio del trasplante renal.
La TACM tiene dos posibles usos en el trasplante re-
nal, que son: en el estudio del paciente donante vivo y
en el de la disfuncin del injerto renal.
En el estudio del paciente donante vivo con esta tcni-
ca se observa perfectamente la perfusin renal, la
existencia o no de ramas polares y el estudio del drena-
je venoso de rin (Fig. V-33-38).
261
En la disfuncin del injerto solo se usa cuando existe
una indicacin de un examen angiogrfico, previa
nefrectoma. Esto es debido a que esta tcnica usa gran-
des volmenes de contraste yodado, a pesar que en la
actualidad existen contrastes no inicos, casi isomolares
con el plasma que afectan poco al rin. Sin el uso de
contraste puede usarse para el diagnstico de las com-
plicaciones del trasplante, como: el hematoma perirenal,
el urinoma, el linfocele, adems de evaluar la morfolo-
ga del rin trasplantado.
J- Estudio de la hipertensin reno-vascular.
La nefropata isqumica por estenosis de la arteria re-
nal principal o sus ramas, da una hipertensin
renovascular (HTRV), que es la causa ms frecuente de
hipertensin arterial (HTA) secundaria y de prdida pro-
gresiva de funcin renal, que puede conducir a insuficiencia
renal crnica terminal (IRC-T).
Su prevalencia exacta se desconoce, aunque es la cau-
sa ms frecuente de hipertensin arterial supuestamente
curable. Se estima que la incidencia de HTA oscila entre
el 20 y el 30 % de la poblacin adulta, calculndose que
la prevalencia de HTRV en dicho grupo esta entre el 0,1
y el 5 %. En estudios de poblacin general realizados en
EUA y Suecia dan un estimado de HTRV en los alrededo-
res del 0,13%. El consenso internacional y nacional es
que la HTRV representa el 0,5% de la poblacin
hipertensa.
En un estudio que realizamos entre los aos 1983 al
1995 a 600 pacientes con hipertensin arterial no selec-
cionados, encontramos un 3,4% de estenosis de las
arterias renales.
La diferenciacin de la HTRV sobre base puramente
clnica se hace difcil, por lo que se necesitan mtodos
de seleccin bien estructurados. En la actualidad los
mtodos diagnsticos y teraputicos disponibles permi-
ten hacer un diagnstico precoz y aplicar el tratamiento
adecuado con el objetivo de curar o al menos mejorar la
hipertensin arterial y de evitar la prdida progresiva o
262
recuperar funcin renal; nosotros empleamos el diseado
por nuestro grupo de trabajo, consistente en: el estudio
clnico, la prueba de Captopril, el estudio por radioistopos,
la angiografa por sustraccin digital (ASD) y como posibi-
lidad teraputica, la angioplastia transluminal percutnea
con o sin stent. En la actualidad hemos sustituido la ASD
por la TACM con iguales resultados, siendo este examen
menos invasivo (Fig. V-39-48).
La estenosis de la arteria renal puede ser causada por
mltiples etiologas como son la aterosclertica (Fig.V-
49), la hiperplasia fibromuscular (Fig.V-49A-B-C-D), la
arteritis, la neurofibromatosis, las suturas vasculares y
las compresiones extrnsecas, siendo las ms frecuentes
la aterosclertica y la hiperplasia fibromuscular. La HTRV
aterosclertica (Fig. V-50-56), predomina en pacientes
mayores de 40 aos, raza blanca y sexo masculino, mien-
tras que la hiperplasia fibromuscular se ve principalmente
en mujeres jvenes.
Los resultados obtenidos por nuestro grupo en el ma-
nejo teraputico de la HTRV con la aplicacin de la ATP
en un perodo de 20 aos, ha sido satisfactorios con ms
del 90 % de eficiencia en la tcnica y una mejora de los
pacientes por encima del 70 %.
Las complicaciones renales en el curso de la ARTP os-
cilan entre 11 y 20%, segn describen muchos autores.
Posiblemente sea uno de los sectores arteriales donde
se producen ms complicaciones atribuibles a esta tc-
nica.
Las complicaciones pueden dividirse en dos grupos aten-
diendo a su localizacin y etiologa. Estas complicaciones
pueden tambin ser clasificadas dependiendo del meca-
nismo de la lesin, apariencia y su significado clnico.
Hay otros autores que, de acuerdo a la gravedad, las
dividen en mayores y menores. Estas clasificaciones en
ocasiones son arbitrarias porque una misma complica-
cin puede tener diferentes etiologas y magnitudes.
263
Las complicaciones relacionadas con el sitio dilatado, son:
- La diseccin de la pared con la gua o el catter. Puede
verse en el 2,4% de los casos y su solucin consiste en
la colocacin de un stent (endoprtesis) en el segmento
lesionado.
- La trombosis primaria en el sitio de la dilatacin la
cual puede presentarse en el 1,9%.
- La diseccin producida por el baln. Esta complica-
cin se origina por la alteracin que causa la
sobredistensin del baln en la pared de la arteria o
porque al desinflar ste quede deformado afectando
dicha pared. Estas complicaciones ocurren con mayor
frecuencia cuando se utilizan balones de polivinilo.
- El espasmo de la arteria dilatada. Puede resolverse
con la administracin in situ de vasodilatadores o la
colocacin de un Stent.
- Ruptura de la pared arterial. La solucin de esta
complicacin es quirrgica y se recomienda, de ser
posible, mantener el baln dentro de la arteria para
evitar la prdida de sangre o poner un stent cubierto,
que puede incluso solucionar la complicacin.
Nuestro grupo de trabajo solo tuvo un solo un 2, 6 % de
complicaciones mayores, casi siempre en pacientes cuya
causa de estenosis era por algn tipo de arteritis.
La TACM ofrece grandes posibilidades en el diagnstico
no invasivo de la hipertensin vsculo renal y sus com-
plicaciones.
264
Fig. V-1. Imagen anatmica de la aorta abdominal y sus ramas.
265
Fig. V-2. Imagen anatmica del tronco celiaco y sus ramas.
266
Fig. V-3. Imagen anatmica de la arteria mesentrica superior y sus
ramas.
267
Fig. V-4. Imagen anatmica del sistema portal.
268
Fig. V-5. VRT: Dilatacin de la aorta abdominal con ateromatosis aorto
iliaca.
Fig. V-6. MIP: Aneurisma calcificado y trombosado de la aorta abdo-
minal.
269
Fig. V-7. MIP: Aneurisma de la arteria esplnica con trombosis de las
2/3 partes de su luz. Vista axial.
Fig. V-8. MIP: Aneurisma de la arteria esplnica con trombosis de las
2/3 partes de su luz. Vista Coronal.
270
Fig. V-9. VRT: Aneurisma de la esplnica. Visualizacin de su luz.
Fig. V-10.VRT: Aneurisma de la esplnica con trombosis de las 2/3
partes de su luz. Programa galera de imgenes.
271
Fig. V-11. MIP: Aneurisma mictico de la arteria iliaca izquierda.
Fig. V-12. VRT: Dilatacin del sistema pielocalicial derecho por com-
presin del urter por la arteria iliaca. Vista coronal de los vasos iliacos.
272
Fig. V-13. VRT: Dilatacin del sistema pielocalicial derecho por com-
presin del urter por la arteria iliaca. Vista oblicua izquierda.
Fig. V-14. VRT: Estudio vascular del sector aorto iliaco donde se observa
compresin del urter por la arteria iliaca derecha. Vista oblicua derecha.
273
Fig. V-15. Ureteroscopa virtual: Normal.
Fig. V-16. Ureteroscopa virtual: rea de estenosis por compresin
extrnseca.
274
Fig. V-17. MIP: Tumor vascularizado del lbulo derecho del hgado.
Vista axial.
Fig. V-18. MIP: Vista de acercamiento donde se observa la
vascularizacin aferente del tumor. Vista axial.
275
Fig. V-19. MIP: Tumor muy vascularizado en el lbulo derecho del h-
gado. Vista coronal.
Fig. V- 20 MIP: Tumor muy vascularizado en el lbulo derecho del h-
gado. Vista sagital.
276
Fig. V-21. VRT: Hepatocarcinoma embolizado.
Fig. V-22. VRT: Hepatocarcinoma multicntrico embolizado.
277
Fig. V-23. MIP: Lesin estentica de mesentrica superior.
Ateromatosis aorto iliaca. Rin ectpico.
Fig. V-24. VRT: Estudio de tronco celiaco normal.
278
Fig. V-25. MIP: Eje espleno portal normal.
Fig. V-26. MIP: Eje espleno portal normal en reconstruccin curva.
279
Fig. V-27. MIP: Bazo supranumerario en paciente con hipertensin
portal esplenectomizado. Vista coronal.
Fig. V-28. MIP: Bazo supranumerario en paciente con hipertensin
portal esplenectomizado. Vista axial.
280
Fig. V-29. MIP: Bazo supranumerario en paciente con
hipertensin portal esplenectomizado. Vista sagital.
Fig. V-30. VRT: Vascularizacin tpica del bazo supernumerario del
paciente anterior.
281
Fig. V-31. MIP: Paciente cirrtico con gran esplenomegalia.
Fig. V-32. VRT: Paciente cirrtico con gran esplenomegalia. Fase
venosa.
282
Fig. V-32A VTR Estudio del tronco celiaco de la vena esplenica.
Vista frontal.
Fig. V-32B VTR Estudio del tronco celiaco y de eje espleno portal en
paciente con hipertensin portal.
283
Fig. V-32C VTR Estudio del tronco celiaco y del eje espleno portal.
Vista frontal.
Fig. V-32D VTR Estudio del tronco celiaco y del eje espleno portal.
Vista oblicua.
284
Fig. V-33. VRT: Estudio vascular normal en donante vivo del rin.
Fig. V-34. VRT: Estudio vascular con arteria polar en donante vivo del
rin.
285
Fig. V-35. Reconstruccin curva en donante de rin.
Fig. V-36. MIP: Nefrograma normal en donante vivo del rin.
286
Fig. V-37. MIP: Estudio de la vena renal izquierda por reconstruccin
curva.
Fig. V-38. MIP: Estudio de las venas renales por reconstruccin curva.
287
Fig. V-39. MIP: Hipoplasia renal derecha. Vista axial.
Fig. V-40. VRT: Hipoplasia renal derecha. Estudio vascular.
288
Fig. V-41. MIP: Rin en herradura con un tercer rin derecho. Vista
axial.
Fig. V-42. VRT: Rin en herradura con un tercer rin derecho.
289
Fig. V 43 MIP: Rin ectpico. Vista frontal.
Fig. V-44. VRT: Rin ectpico. Vista frontal.
290
Fig. V-45. MIP: Riones pequeos de tipo vascular en fase de
Nefrograma.
Fig. V-46. MIP. Riones poliqusticos. Vista axial.
291
Fig. V-47. VRT: Estudio vascular en riones poliqusticos.
Fig. V-48. VRT: Fase de eliminacin en riones poliqusticos.
292
Fig. V-49. MIP: Reconstruccin curva con estenosis renal derecha y
oclusin de la izquierda.
Fig. V-49A MIP Estudio de la arteria renal derecha. Vista de base para
realizar reconstruccin oblicua.
293
Fig. V-49B MIP Reconstruccin oblicua en paciente con hiperplasia
fibromuscular de la arteria renal derecha.
Fig. V-49C VTR Estudio de la arteria renal derecha en paciente con
hiperplasia fibromuscular.
294
Fig. V-50. MIP: Paciente de 73 aos con hipertensin renovascular por
fibrosis maligna retroperitoneal. Aneurisma de la aorta abdominal trata-
do con stent. Vista coronal.
Fig. V-49D VTR Vista de acercamiento de la arteria renal derecha del
paciente anterior.
295
Fig. V-51. MIP: Aneurisma de la aorta abdominal tratado con stent.
Fig. V-52. VRT: Aneurisma de la aorta abdominal tratado con stent.
296
Fig. V- 53 VRT: Stent de la aorta abdominal. Vista oblicua.
Fig. V-54. MIP: Stent de la aorta abdominal que toma las iliacas. Vista
coronal.
297
Fig. V- 55. MIP: Stent de la aorta abdominal que toma las iliacas. Vista
axial.
Fig. V-56. Endoscopa virtual de stent en ambas iliacas.
298
ESTUDIO DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS
INFERIORES
La enfermedad obliterante de los miembros inferiores
casi siempre es de causa arterioesclertica y su diag-
nstico se basa fundamentalmente en el examen clnico,
la exploracin fsica, la medicin segmentaria de las pre-
siones arteriales y por la imagen obtenida en los estudios
imagenolgicos vasculares.
En los estudios arteriales de los miembros inferiores
se requiere el anlisis de la aorta abdominal, los secto-
res iliacos y el resto de los sectores arteriales de los
miembros inferiores, hasta la vascularizacion del pie.
En estos deben evaluarse el grado de lesin, la longitud
de esta, si hay oclusin o estenosis y de existir esta
ltima, definir bien donde comienza y termina, as como
su circulacin colateral. La introduccin de la tomografa
multicorte ha permitido el estudio no invasivo de estas
arterias siendo considerado por algunos autores, como
el estudio imagenolgico inicial en pacientes con enfer-
medad arterial perifrica. Las principales desventajas
de esta tcnica es el uso de radiaciones ionizantes, la
potencial nefrotoxicidad del contraste y la dificultad en
determinar la luz de la arteria estenosada cuando exis-
ten placas calcificadas.
1- Aspectos Anatmicos.
A- MIEMBRO SUPERIOR:
La arteria axilar es la continuacin de la arteria
subclavia (Fig. P1 2 A,B,C) ocupa la fosa axilar y se
extiende desde el borde inferior de la clavcula hasta el
borde inferior del pectoral mayor donde contina con la
arteria braquial. Esta arteria se divide en 3 porciones: la
primera a nivel de trgono que se sita entre la clavcula
y el borde superior del pectoral menor. De esta porcin
parten las ramas arteria torcica suprema y la
tracoacromial.
La segunda porcin esta por detrs del pectoral y de
sta sale la rama torcica lateral y una tercera porcin
299
que va desde el borde inferior del pectoral menor hasta el
borde inferior del pectoral mayor y de sta nacen las arte-
rias subescapular, la arteria circunfleja humeral anterior
y posterior.
La arteria braquial parte del borde inferior del pectoral
mayor hasta alcanzar la fosa cubital. Durante este tra-
yecto se acompaa de las dos venas braquiales y del
nervio mediano. De sta emergen las arterias braquial
profunda, la arteria colateral cubital superior y la cubital
inferior. En la fosa cubital sta se contina con dos im-
portantes arterias, la radial y la cubital.
La arteria radial se dirige por el borde externo del an-
tebrazo, desde la fosa cubital hasta el arco palmar donde
se une con la rama palmar profunda de la arteria cubital.
De la arteria radial salen las ramas: recurrente radial,
ramas musculares, la carpiana palmar, la palmar super-
ficial, la carpiana dorsal, la metacarpiana y la principal
del pulgar.
La arteria cubital se dirige por el borde interno del
antebrazo, desde la fosa cubital hasta el arco palmar
donde se une con la rama palmar superficial de la arte-
ria radial. De la arteria cubital salen las ramas: recurrente
cubital, ramas musculares, la carpiana palmar, la pal-
mar profunda, la carpiana dorsal y la nter sea comn.
A nivel del carpo existen los arcos palmares superficial y
profundo, el primero dependiente fundamentalmente de
la arteria cubital y de este salen las arterias digitales pal-
mares que se unen con las arterias matacarpianas
palmares que provienen del arco palmar profundo, que
dependen de la arteria radial.
B- MIEMBRO INFERIOR
La arteria femoral superficial es la continuacin de la
arteria iliaca externa y se inicia bajo el ligamento inguinal,
en la laguna vascular (Fig. P3- 4 A,B,C).
La arteria femoral, al salir sobre la cara anterior del
fmur se dirige abajo, ms cerca de su borde medial, en el
surco conformado por los msculos extensores y
300
aductores. Ella se extiende hasta el agujero inferior del
canal sobre la cara posterior del miembro inferior a la
fosa popltea, donde recibe el nombre de arteria popltea.
En su trayecto emite unos ramos que nutren el fmur y
la pared anterior del abdomen. Estos son dos:
1- La arteria hipogstrica superficial, que nutre la piel
de la pared abdominal anterior y el msculo oblicuo
externo del abdomen.
2- La arteria circunfleja iliaca superficial que nutre la
piel, los msculos y los linfticos inguinales.
3- La arteria pudenda externa y sus ramas, que se
dirige medialmente, contorneando a la periferia ante-
rior y posterior de la vena femoral. Una de estas arterias
va arriba y llega a la regin suprapbica, ramificndo-
se en la piel; las otras, al pasar por encima del msculo
pectneo, perforan la fascia femoral y llega al escroto o
a los labios mayores. Las ramas inguinales de stas
nutren la piel y las regiones inguinales profundas.
5- La arteria femoral profunda. Es la rama ms gruesa
de la arteria femoral. Parte de su pared posterior a 3
4 cm. ms abajo del ligamento inguinal, se sita sobre
el msculo ileopsoas y el msculo pectneo y se dirige,
al principio hacia fuera y despus hacia abajo, por de-
trs de la arteria femoral comn. Se desva hacia atrs,
la arteria penetra en el msculo vasto interno y en los
msculos aductores, terminando en el tercio inferior
del fmur, entre el msculo aductor magno y largo, en
forma de la tercera arteria perforante.
De la arteria femoral profunda parten los ramos siguien-
tes:
1- La arteria circunfleja femoral medial y sus ramas.
2- La arteria circunfleja femoral lateral.
3- Las arterias perforantes y otras.
La arteria popltea es la continuacin de la arteria
femoral. Al principio la arteria popltea se dirige abajo y
un poco lateralmente y despus en el medio de la fosa
popltea, toma una direccin casi vertical.
301
2- Tcnica de estudio.
No hay dudas que el examen de eleccin sigue siendo
la angiografa por sustraccin digital (ASD), pero con la
TACM surge una posibilidad diagnstica de menor inva-
sin.
En la TACM debe administrarse un flujo de 3,5 a 4 ml.
por segundos, un volumen de contraste que oscila entre
130 a 180 ml. Posteriormente se realiza el postprocesado,
recomendndose las reconstrucciones en MIP y en VRT
(Fig. P-5-8). La MIP puede mostrar el rbol arterial com-
pleto en una sola imagen, pero tiene como limitacin la
superposicin de huesos y calcificaciones que pueden
ocultar la luz arterial. En estos momentos se le calcula
una especificidad del 96,8 % y una sensibilidad el 92,2
%; en el caso de las estenosis y un 97,7 % y 88,6 respec-
tivamente, en el caso de las oclusiones.
3- Aplicaciones clnicas.
Lesiones esteno-oclusivas de los miembros superiores
e inferiores.
Son muchas las causas de estas lesiones en los miem-
bros superiores e inferiores. La ms frecuente de todas
es la arterioesclerosis en los miembros inferiores, mien-
tras que en los superiores predominan otras causas.
Estas lesiones tambin pueden ser debidas a: procesos
emblicos, lesiones traumticas, vasculitis, infiltraciones
tumorales, disecciones y otras.
Su presentacin desde el punto de vista clnico se ca-
racteriza: en los miembros superiores por: dolor,
movimientos limitados, prdida del pulso y en los infe-
riores por: la claudicacin intermitente, el dolor al reposo,
la impotencia sexual y la ausencia de pulsos perifricos
son otros hallazgos que pueden estar presentes
302
A- Procesos aterosclerticos.
Estos son los ms comunes como sealamos anterior-
mente en los miembros inferiores. La arterioesclerosis que
afecta los miembros inferiores es similar a la que afecta la
aorta, arterias coronarias y arterias cerebrales
extracraneales coincidiendo en muchas veces las lesio-
nes en varias arterias. De los pacientes que presentan
sntomas de arterioesclerosis perifricas el 80 % aproxi-
madamente tienen estenosis femoropoplitea, el 30 % de la
aorta o arterias iliacas y el 40% estenosis tibioperonea. Mu-
chos pacientes tienen estenosis mltiples (Fig. P-9-11).
La oclusin crnica total de la aorta abdominal se cono-
ce como Sndrome de Leriche. En los sectores iliacos y
fmoropoplteos se producen extensas oclusiones y este-
nosis por esta causa (Fig. P-12-13).
Las alteraciones producidas por las arteriosclerosis pue-
den ir desde irregularidades de las paredes de las arterias
que no provoquen alteraciones del flujo hasta estenosis,
donde la luz del vaso esta ocluida en menos del 50%, si-
guindole las sub-oclusiones, considerndose significativas
cuando alcanzan ms del 75 %, y oclusiones totales. Tam-
bin se observan aneurismas arteriosclerticos
abdominales que se extienden hasta los sectores iliacos.
(Fig. P-14).
En los miembros superiores son menos frecuentes; su
localizacin ms comn es en la arteria subclavia iz-
quierda en el 85 % de los pacientes. Otras localizaciones
pueden ser el origen de ambas subclavias y prximas al
origen de las arterias vertebrales. Estas estenosis se
asocian en ocasiones al sndrome del robo de la subclavia.
Por medio de la TACM podemos observar: las reas de
estenosis y oclusiones evaluando su magnitud y exten-
sin, as como la circulacin colateral. Con los equipos
de 64 cortes se puede estudiar, en una sola inyeccin,
todo el trayecto de los miembros superiores, la regin
traco-abdominal y los miembros inferiores (Fig. P-15-
24).
El tratamiento actual de estas lesiones es por medio
de procederes intervencionistas, principalmente por
303
angioplastia transluminal percutnea por baln con o sin
uso de stent (Fig. P-25-30).
B- Enfermedades emblicas.
Una de las causas ms frecuentes de insuficiencia
arterial aguda de los miembros es la embolia arterial
perifrica, que presenta ciertas caractersticas en cuanto
a su etiologa, antecedentes, evolucin y consiguiente
tratamiento que la hacen una entidad independiente.
La embolia arterial produce el cuadro ms florido de la
insuficiencia arterial aguda. El mbolo puede originarse
a nivel del corazn por una fibrilacin auricular, el infar-
to del miocardio, la insuficiencia cardiaca, las
miocardiopatas y en el postoperatorio de la ciruga
cardiovascular; la causa ms frecuente es por despren-
dimiento de placas de ateromas y de material trombtico
de la pared aneurismtica o una estenosis, que se en-
cuentren prximamente.
En la TACM se caracterizan por una oclusin abrupta
de un rea, con dilatacin por encima, sin aparicin de
circulacin colateral.
C- Las oclusiones o estenosis postraumticas.
Los traumatismos vasculares originan cuadros de in-
suficiencia arterial aguda de las extremidades, pudiendo
observarse en las distintas acciones de guerra, en las
propias actividades de la vida cotidiana, en accidentes
del trnsito (Fig. P-31-32) y adems, por diferentes cau-
sas iatrognicas, fundamentalmente durante estudios
vasculares radiolgicos intervencionistas, como
angiografas, cateterismos y angioplastias. Las lesiones
vasculares complejas a menudo se combinan con fractu-
ras y daos severos de la piel, requiriendo una estrecha
relacin entre el cirujano vascular y el mdico ortopdico
Los traumas mecnicos excepcionalmente pueden origi-
nar desgarros parciales o totales de la aorta.
La TACM se caracteriza por una oclusin o estenosis
de un rea, con dilatacin por encima, sin aparicin de
304
circulacin colateral. En miembros superiores se observa
tambin la diseccin, usualmente por extensin del arco
artico o por el propio trauma y tambin encontrarse un
hematoma perilesional. Secundaria a estas lesiones se
describen los seudo aneurismas y las fstulas
arteriovenosas.
D- El sndrome de la salida del trax.
Este es un sndrome que se caracteriza por dolor y
parestesias en los miembros superiores debido a la com-
presin neurovascular de la arteria, la vena y el plexo
braquial, por distintas causas entre las que se pueden
mencionar: la predisposicin congnita que puede agra-
varse con la hipertrofia de los msculos subclavio y
escaleno, bandas congnitas ligamentosas, anomalas o
lesiones seas (costilla cervical, exostosis de la primera
costilla y fracturas costales) y estados de
hipercoagulabilidad.
En la TACM se puede estudiar tanto la fase arterial como
la venosa, donde se pueden ver los signos de compresin
extrnseca o la oclusin del vaso. En algunas ocasiones pue-
de existir circulacin colateral (Fig. P-33-34).
E- Tromboangeitis obliterante.
Fue descrita por Buerger en 1908, siendo una enfer-
medad caracterizada por trombos segmentarios que
afectan arterias y venas, de pequeo y mediano calibre,
de los miembros inferiores. Su etiologa es desconocida,
aunque ocurre casi exclusivamente en fumadores im-
portantes, como una respuesta autoinmune en personas
susceptibles; aunque existen tambin antecedentes
genticos familiares.
Aparece en varones jvenes fumadores, en las mujeres
es excepcional.
En estudios histopatolgicos se ha encontrado una re-
accin inflamatoria en la pared vascular de arterias y
venas de mediano y pequeo calibre. El trombo oclusivo
contiene micro- abscesos (Fig. P-35-36).
305
Clnicamente se caracteriza por claudicacin en distan-
cias cortas, dolor en reposo del pie y los dedos de las
manos.
Los criterios diagnsticos manejados en la TACM y los
estudios vasculares son:
a- La ausencia de cambios ateromatosos en los vasos
afectados.
b- Los vasos son regulares y de calibre normal hasta
llegar a un punto de obstruccin brusca, distal al codo
o rodilla.
c- La afectacin es segmentaria.
d- Se afecta tanto a las extremidades inferiores como
las superiores.
e- La circulacin colateral se describe en forma de
pata de araa o tirabuzn.
F- Hemangiomatosis msculo esquelticas.
Esta es una enfermedad caracterizada por infiltracin
angiomatosa de uno o ms tejidos, entre los que se men-
cionan: la piel, los huesos, los msculos, la grasa
subcutnea y algunas vsceras. La mayora de los auto-
res incluyen dentro de este grupo las lesiones
hemangiomatosas y las linfangiomatosas.
Se caracteriza fundamentalmente por la infiltracin y
aumento de tamao de las partes blandas. Usualmente
se ve en nios o adultos jvenes y se asocia a los si-
guientes sndromes:
a- La enfermedad de Mafucci: la presencia de mlti-
ples encondromas con hemangiomas de partes blandas.
b- La enfermedad de Rendu Osler: es una displasia
fibromuscular de todos los vasos caracterizndose por
telangectasias, angiomas y fstulas arteriovenosas san-
grantes.
c- La enfermedad de Klippel Trenaunay: que se carac-
teriza por hemangiomas subcutneos, varicosidades en
miembros inferiores e hipertrofia de las partes blandas.
306
d- La enfermedad de Parker Weber: es igual a la ante-
rior pero con mltiples fstulas arteriovenosas en
miembros inferiores.
e- La enfermedad de Kasabash Merritt: que presenta
lesiones angiomatosas asociadas a trombocitopenia y
por tanto a alteraciones en la coagulacin.
En la TACM pueden observarse las lesiones
angiomatosas y las fstulas arteriovenosas en los terri-
torios afectados. Adems se pueden ver las lesiones seas,
las lesiones qusticas y las oclusiones vasculares cuan-
do estn presentes.
307
Fig. P-1. Imagen anatmica de las arterias del miembro superior.
308
Fig. P-2 A,B,C. Dibujo de los 3 segmentos ms importantes de la circu-
lacin arterial del miembro superior.
309
Fig. P-3. . Imagen anatmica de las arterias del miembro inferior.
310
Fig. P-4. A,B,C. Dibujo de los 3 segmentos ms importantes de la cir-
culacin arterial del miembro superior.
311
Fig. P-5. VRT: Estudio de la regin aorto iliaca normal.
Fig. P-6. VRT: Estudio de la regin aorto iliaca normal. Vista oblicua.
312
Fig. P-7. VRT: Estudio de la regin fmoro popltea normal.
Fig. P-8. VRT: Estudio de la pierna y el pie normal.
313
Fig. P-9. VRT: Estenosis filiforme de la arteria iliaca primitiva derecha.
Ateromatosis aorto iliaca.
Fig. P-10. VRT: Vista de acercamiento de la imagen anterior.
314
Fig. P-11. VRT: Lesiones esteno oclusivas calcificadas de ambas
femorales superficiales.
Fig. P-12. VRT: Oclusin de la aorta infrarenal con marcada
ateromatosis aorto iliaca. Circulacin colateral. Sndrome de Leriche.
315
Fig. P-13. VRT: El mismo paciente anterior. Vista oblicua.
Fig. P-14. VRT: Aneurisma ateromatoso de la aorta y ambas iliacas.
Mediciones.
316
Fig. P-15. MIP: Oclusin de ambas femorales superficiales con
recanalizacin por circulacin colateral a nivel del canal de Hunter.
Fig. P-16. VRT: Lesiones ateromatosas de la femoral superficial dere-
cha con oclusin prxima al canal de Hunter. Lesiones similares en la
izquierda sin oclusin distal.
317
Fig. P-17. VRT: Oclusin arterial de la regin fmoro popltea izquierda
con lesiones ateromatosas de los vasos del tridente. Circulacin colate-
ral que recanaliza la arteria femoral superficial derecha.
Fig. P-18. VRT: Estenosis extensa de la iliaca externa izquierda con
oclusin de la femoral superficial en su tercio superior.
318
Fig. P-19. VRT: Oclusin de la iliaca externa izquierda con circulacin
colateral que recanaliza la arteria femoral comn. Vista oblicua.
Fig. P- 20. VRT: Oclusin de la femoral superficial derecha con
recanalizacin en su tercio inferior.
319
Fig. P-21. VRT: Marcada ateromatosis con estenosis del aorta. Oclu-
sin de la iliaca primitiva izquierda con recanalizacin por circulacin
colateral.
Fig. P-22. VRT: Oclusin de la iliaca primitiva izquierda con
recanalizacin por circulacin colateral. Buen tractus de salida distal
del mismo paciente anterior.
320
Fig. P-23. VRT: Estenosis de la arteria femoral superficial derecha con
una placa calcificada y disecada.
Fig. P-24. VRT: Estenosis de la arteria femoral superficial derecha con
una placa calcificada y disecada. Vista de acercamiento.
321
Fig. P-25. VRT: Stent en iliaca izquierda. Estenosis filiforme de la iliaca
derecha. Oclusin de la femoral superficial izquierda con dilatacin de
la femoral comn.
Fig. P-26. VRT: Oclusin de la femoral superficial izquierda con dilata-
cin de la femoral comn. Vista oblicua.
322
Fig. P-27. VRT: Ateromatosis del sector aorto iliaco con stent en la
iliaca izquierda.
Fig. P-28. VRT: Vista de acercamiento de la imagen anterior.
Ateromatosis de las arterias hipogstricas.
323
Fig. P-29. Endoscopa virtual. Marcada disminucin de la luz del stent.
Fig. P-30. Endoscopa virtual. Marcada disminucin de la luz del stent.
Vista de acercamiento.
324
Fig. P-31. VRT: Fractura con osteomielitis antigua del tercio medio del
fmur izquierdo sin lesin vascular.
Fig. P-32. VRT: Fractura con seudoartrosis del tercio medio del fmur
derecho. No hay vascularizacin.
325
Fig. P-33. VRT: Venografa del miembro superior derecho con vista de
los vasos arteriales.
Fig. P-34. VRT: Estudio de los vasos supraarticos con sndrome de la
salida del trax.
326
Fig. P-35. VRT: Oclusin del tercio medio de la femoral superficial de-
recha sin circulacin colateral. Tromboangeitis obliterante.
Fig. P-36. VRT: Tromboangeitis obliterante. Vista ms distal de la
imagen anterior.
327
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