Fundamentos da

Cirurgia Cardaca
Departamento Cirurgia, FM - UFRJ
Servio de Cirurgia Cardaca - HUCFF
Prof. Mauro Paes Leme
paesleme@hucff.ufrj.br
INTRODUO:
O objetivo da Circulao Extracorprea a
substituio temporria das atividades
cardiopulmonares, atravs da utilizao de um
conjunto de tcnicas e equipamentos capazes
de realizar as funes de bombeamento e
oxigenao do sangue, garantindo a perfuso
dos tecidos, a manuteno do metabolismo e a
integridade celular.
HISTRICO:
1628 - Willian Harvey publica a obra De Notu Cordis
1813 - Le Gallois postula que se fosse possvel substi-
tuir o corao por uma forma artificial de bombeamen-
to, no seria difcil manter viva ,por um tempo indeter-
minado, qualquer parte do organismo.
1858 - Brown e Seguard obtm sangue oxigenado
pela agitao de sangue com o ar.
1882 - Schroeder constri o 1 oxigenador de bolhas.
1883 - T Billroth - Tentativa de suturar ferimento card-
aco deveria levar a perda do respeito.
1885 - Von Frey e Gruber constrem o 1 sistema cora-
o-pulmo artificial.
1897 - Ludwing Rehn faz sutura cardaca com xito.
1900 - Landstener descobre os grupos sanguneos.
1916 - Howel e Mclen descobrem a heparna.
1951 - Dennis - Corr. de CIA c/ CEC, bito.
1952- John Lewis faz Corr. de CIA c/ hipotermia moderada e
ocluso das Cavas. 1 cirurgia a cu aberto com sucesso.
1953 J. Gibbon - 1cirurgia a cu aberto com CEC com
sucesso. Iniciou seus estudos em 1931.
1954 - Walton Lillehei e cols. , circulao cruzada.
1957 - Hugo Feliposi - SP, primeiros casos com CEC.
1958 E. Zerbine (SP) e D. de Morais (RJ) tambm realizam
seus 1casos.
Primeiro equipamento de CEC
Circulao cruzada
ELEMENTOS DO CIRCUITO EXTRACORPREO:
. Bombas propulsoras
. Oxigenadores
. Reservatrio de cardiotomia
. Filtros
. Permutadores de calor
. Cnulas
. Conjunto de tubos
. Bomba de cardioplegia.
BOMBA DE ROLETES
ROLETE ARTERIAL
BOMBA CENTRFUGA
BOLHAS MEMBRANAS
OXIGENADORES
CIRCUITO COM OXIGENADOR DE BOLHAS
CIRCUITO COM OXIGENADOR DE MEMBRANAS
RESERVATRIO DE CARDIOTOMIA
ENTRADA
FILTRO
RECIRCULAO
SADA
ELEMENTO
DO FILTRO
FILTRO ARTERIAL
PERMUTADORES DE CALOR
CNULAS VENOSAS
CNULAS ARTERIAIS: ARTICAS
FEMORAIS
Doador: 17 anos,
masculino, rotura de
aneu. Intracraniano.
Proteo miocrdica
ideal.
HUCFF UFRJ/2002.
TX. Cardaco: Cavidade
pericrdica do receptor: 38
anos, masculino, ICC por
doena reumtica, cirurgia
de TVM h 1 ano.
HUCFF UFRJ/2002.
CIRCUITO EXTRACORPREO/ TUBOS
CIRCUITO EXTRACORPREO/ TUBOS
BOMBA DE CARDIOPLEGIA
APARELHO DE TCA / BLENDER
HEMODILUIO
PERFUSATO - Volume de preenchimento do circuito.
HEMODILUIO - Adio de solues ao sangue do
paciente. Pode ser total ou parcial.
Benefcios:
. Menor utilizao de sangue e hemoderivados,
. Reduo da viscosidade do sangue,
. Melhor perfuso dos Tecidos,
. Contrabalana a vasoconstrico,
. Menor destruio celular do sangue,
. Proteo aos elementos da coagulao.
. da concentrao de catecolaminas,
Efeitos indesejveis da Hemodiluio excessiva:
. da concentrao de hemoglobina interferindo no
transporte e liberao de oxignio,
. da presso colido-osmtica alterando o tnus vaso-
motor,
. da concentrao dos elementos da coagulao.
*Obs.:
.O Htc ps diluio estimado a partir do VS(pac), Htc (i) e
vol do perfusato. Sol(ml) =Htci( x vs) - vs
Htcd
. Htc ideal em torno de 24 % .
HEMODILUIO:
-O anticoagulante utilizado na CEC a Heparina
. Farmacologia bastante especfica,
. Possui antdoto,
. No desencadeia reaes alrgicas,
. Controle fcil e rpido dos nveis de anticoagulao (ap. TCA)
-Heparinizao: 01ml = 5000UI = 50mg
V(ml) = P(kg) x Dose(mg/kg)
50
.Doses usuais 4 a 6 mg/kg,
.Metabolizada 50% a cada hora,
.TCA(normal) 80 a 120 seg, TCA (ideal p/ CEC) 480 seg,
.Neutralizada (1:1) com Protamina 05ml = 50mg
ANTICOAGULAO
O HUCFF realiza controle de qualidade da heprina utilizada
em toda Amrica do Sul.
Eduardo I. Melo, Mariana S. Pereira, Rodrigo
Cunha, Mauro Paes Leme, Paulo A. S.
Mouro
.Reduz as necessidades metablicas e o consumo de
oxignio,
.Possibilita a reduo do fluxo de sangue e at sua
interrupo por perodos variveis de tempo.
.Tipos de hipotermia: de superfcie e central.
.Classificao:
leve 36.0 a 31.0C
moderada 30.9 a 21.0C
profunda 20.9 a 15.0C
HIPOTERMIA
.Na CEC corresponde ao dbito cardaco (ml/min)
Proporcionado pela bomba propulsora.
.Teoricamente admiti-se que valores de ndice cardaco
(l/min/m) em torno de 2.2 a 2.4, sejam suficientes para
manuteno das necessidades metablicas do paciente.
.Frmulas: Fluxo art. = IC x SC SC = (tabela Peso // Altura)
IC = Fluxo art. SC = (Peso x 4) +7
SC 90 + Peso
SC = Peso + Altura x 1.672
FLUXO ARTERIAL
*A PO controlada pela % de oxignio da mistura
(blender).
*A PCO controlada pelo fluxo da mistura gasosa.
*Shunt Artrio-Venoso (novo oxigenador).
FLUXO DE GS
*A atividade mecnica do corao e a manuteno da integri-
dade de suas clulas depende da produo de fosfatos de alta
energia (ATP).
*Apenas 10% da energia produzida consumida com a ma-
nuteno dos processos metablicos e atividade eltrica. O
restante consumido com o trabalho mecnico.
Condio Consumo de O
Batendo a 37C 09ml/100g/min
Parado a 37C 01ml/100g/min
Batendo a 22C 02ml/100g/min
Parado a 22C 0.3ml/100g/min
*As principais tcnicas utilizadas atualmente so o pinamento
intermitente e a perfuso coronria com soluo cardioplgica.
PROTEO MIOCRDICA
Annals 1998
Alguns grupos utilizam hemoconcentrador de rotina.
*Assistncia pr CEC
. Levantamento de dados junto ao pronturio: identificao, peso,
altura, condio clnica, evoluo da doena, doenas associ-
adas, exames pr-operatrios, etc.
.Instalao do Equipamento na S.O.
*Assistncia durante a CEC
.Controlar: Oxi-hemodinmica, hemodiluio, equilbrio eletro-
ltico e c.-base, anticoagulao, temperatura, proteo miocr-
dica e etc.
*Assistncia ps CEC
.Restabelecer a volemia e o padro de coagulao, manter o equi-
pamento preparado para possvel retorno a CEC.
Sistematizao da assistncia em CEC
Avaliao pr-operatria (HUCFF)
1. Hemograma completo.
2. Coagulograma Completo (TAP, INR, plaquetas,
uso de anti-agregantes e heparina fracionada).
3. Bioqumica (uria e creatinina, eletrlitos,
provas de funo heptica), PTN e fraes.
4. Sorologias Hep. B, Hep. C e HIV (casos
selecionados no HUCFF). Se +, avisar equipe !
5. Radiografia de torx PA e perfil na SO
(REOPERAES: obrigatrio).
6. EAS, cultura, TSA.
Avaliao pr-operatria especfica
1. Cineangiocoronariografia com ventriculografia
nos coronarianos ou idade > 35 anos.
2. Ecocardiograma transtorcico com medidas
cavitrias em todos.
3. ETE em casos especiais.
4. Doppler de cartidas (leso TCE, acima de 65
anos, diabticos).
5. US aorta abdominal (BIA, AAA assintomtico)
6. Doppler arterial de membros inferiores - RM
7. Doenas da aorta angio TC ou ressonncia
(possibilidade de uso do BIA).
8. Doppler venosos (se RM e varizes importantes).
Sala de Cirurgia
1. ECG no dorso. Casos com disfuno do VE, leso
grave do TCE colocar eletrodos do BIA.
2. PAM artria radial com Kit de puno ou cateter 18
adequadamente fixado (permanece dias).
3. Acesso venoso perifrico para hemoderivados.
4. Acesso venoso profundo (rotina cateter de dupla-
luz, tripla-luz em operaes da aorta, endocardite,
reoperaes ou sem acesso perifrico).
5. SNG em sifonagem sempre.
6. Extubao no CTI ps-operatrio.
7. Traado na mesa cirrgica em todos os casos.
Sala de cirurgia
8. Proteo dos olhos (acidente grave !)
9. Antibioticoterapia profiltica. Pacientes em
uso prvio de antibiticos, observar horrios.
10. Corticide: Hidrocortisona (1,0g)
11. Antifibrinoltico: Transamim
(100-150mg/Kg de peso).