PEEP EN ARDS

Los mtodos usuales en la prctica

clnica clnica
Dr. Pablo Desmery
UNO DE LOS MAS PROLONGADOS
DILEMAS MEDICOS MODERNOS
Inicio de la bsqueda de la PEEP optima:
Suter PM, Fairley HB, Isenberg MD. Opptimun end-expiratory airway
presure in patients with acute pulmonary failure. N Eng J Med 1975: 292:284-89
El nivel de PEEP adecuada coincide con el mayor transporte de
O2, el menor espacio muerto y la mayor compliance esttica
METANALISIS RECIENTES
SATI
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Comit de Neumonologa Crtica
Autor Ao Efecto ! PEEP (OR/RR) Observaciones
Putensen et al (1) 2009 0,86 (IC 0,72-1,02) p=0,08 ! Interv. Rescate
Briel, Mead M et al
(2)
2010 0.94 (IC:0,86-1,04) p=0,25 ARDS: 0,9 (0,8-1) p=0,049 (" 5 %)
No ARDS: 1,37 (0,98-1,92) p=0,07 (" +7,8 %)
Oba Y et al (3) 2009 0,089 (IC: 0,8-0,99) p= 0,03 Mayor beneficio en mas severos
(1) Ann Intern Med 2009; 151:566-576
(2) JAMA 2010; 303: 865-873
(3) Respir Med 2009; 103: 1174-81
FACTORES RELACIONADOS CON VILI
Volu-Baro TRAUNA
Distencin Alveolar: Relacin entre la cantidad de
volumen de gas entregado en un ciclo respiratorio
y la cantidad de pulmn aireado que lo recibe
Reduccin del Volumen Corriente
Limitacin a presin esttica a 30 cm agua
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Limitacin a presin esttica a 30 cm agua
Uso de bloqueantes neuromusculares
ATELECTRAUMA
Colapso cclico: Apertura y cierre de alveolos
durante el ciclo respiratorio
PEEP
Estrategias para determinar la PEEP optima
Oxigenacin (ARDS Network-ALVEOLI)
Curva de Presin-volumen
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Curva de Presin-Tiempo Stress-Index
Mecnica Pulmonar (ExPress)
Curva PEEP-Compliance decremental
NIVEL DE OXIGENACION
Probablemente el mas utilizado
Surrogado mas simple
Se perciba que implicaba curar ARDS
Indicador de alveolos abiertos
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Se utilizo tanto en la practica clnica como en
protocolos de investigacin:
Higher-PEEP group (after protocol changed to use higher levels of PEEP)
FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.50.8 0.8 0.9 1.0
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 2224
The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network
ALVEOLII Study N Eng J Med 2004; 351: 327-36
PERO
Estudio de mas de dos dcadas muestran que pacientes mejoran el
intercambio gaseoso por cada de VM y reduccin shunt.
D R Dantzker, J P Lynch and J G Weg Chest 1980;77;636-642
Imposibilidad de
predecir cambios en
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Utilizar el intercambio gaseoso para determinar el nivel de PEEP conlleva el severo
riesgo de asumir de que conocemos la interaccin entre las modificaciones en el nivel de
shunt, la cada del VM, la redistribucin intrapulmonar del flujo, la generacin de espacio
muerto y el reclutamiento colapsando en una nica y final variable la Pa O2.
predecir cambios en
shunt anatmico a
partir de variables
fisiolgicas
Cressoni M et al CCM 2008; 36:669-675
CURVA VOLUMEN / PRESION
1.5
1
V
(litros)
SATI
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S.BENITO,1990
0.5
0 10 20 30 40
cmH2O
Steps in the analyses of the inspiratory Pel-V curve.
From the recorded total pressure (Ptot) the resistive
pressure from the Y-piece to the end of the
endotracheal tube is subtracted to derive tracheal
pressure (Ptr). With a numerical technique Ptr is
analyzed to derive resistance of the respiratory
system. Pel is then calculated by subtraction of the
resistive pressure of the respiratory system from Ptr.
CURVA PRESION-VOLUMEN
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resistive pressure of the respiratory system from Ptr.
The Pel-V curve is shown both as a thinner line
corresponding to the measured data and as a heavier
line which shows the mathematical description
according to Equation 3. The linear part of the Pel-V
curve is extrapolated (interrupted line). The lower and
upper inflection points (LIP and UIP) are determined
as described in text.
Pressure-Volume Curves and Compliance in Acute Lung Injury Evidence of Recruitment Above the Lower Inflection Point
JONSON B, RICHARD JC, STRAUS C, MANCEBO J, LEMAIRE F, and BROCHARD L
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 159:1172-1178
COMPORTAMIENTO ALVEOLAR Y MORFOLOGIA DE LA CURVA PV
Enfoque Inicial Enfoque Actual
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Curvas presin-volumen en la lesin pulmonar aguda
Albaiceta GM Med. Intensiva 2009; 33: 214-221
Reclutamiento casi completo a partir
de presiones superiores al LIP, la
sobre distencin comienza al
exceder el UIP
El reclutamiento comienza a partir del LIP, pero
tanto el reclutamiento como la sobre-distencin
son continuos y ocurren durante toda la
inspiracin, aun por sobre UIP.
El de-reclutamiento espiratorio comienza luego
del punto de mxima curvatura y continua
durante toda la espiracin
ENTONCES
La aplicacin uniforme (o aleatorizada) de un
nivel de PEEP a todos los pacientes con
ARDS/ALI es una estrategia errnea.
La evaluacin del nivel adecuado de PEEP
por oxigenacin es fisiolgicamente
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por oxigenacin es fisiolgicamente
inapropiada y no se asociada con buenos
resultados clnicos.
El uso de una curva PV no permite descrinar
el nivel de PEEP que sobredistiende de que
evitan el colapso ciclico
Expiratory Presure (Express) Trial Group
Estrategia de Mximo Reclutamiento
Colocar el valor mximo posible de
PEEP que con un Vt de 6 ml/kg
mantenga la Presin esttica entre
28 y 30 cm H2O.
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28 y 30 cm H2O.
Es SIMPLE Es CLARO
PERO.
Mercat A, Richard JC , Veille B et al
JAMA 2008; 299:646-655
Expiratory Presure (Express) Trial Group
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CURVA PRESION TIEMPO
Stress-Index o Interaccin V
T
-PEEP
Concavidad
inferior
Concavidad
superior
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Reduccin
continua
elastancia
Incremento
continuo de
elastancia
Ausencia de variaciones de elastancia
dentro V
T
Ranieri M, Zhang H, Mascia L et al Anesthesiology 2000; 93:1320-8
Grasso S et al Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:761-7
CURVA PRESION TIEMPO
Stress-Index o Interaccin V
T
-PEEP
Procedimiento
Incrementar PEEP hasta SI=1
Efectuar una MR
Incrementar PEEP hasta SI=>1
Reducir PEEP hasta SI=1
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Reducir PEEP hasta SI=1
Es posible que las diferencias en el nivel
de PEEP antes y despus de la MR
manifiesten adecuadamente el potencial
de reclutamiento.
Potencial de Reclutamiento
Al aplicar altos niveles de PEEP, se
desencadenan dos fenmenos:
Se reduce el tejido que cclicamente de abre
y cierra
Se sobredistiende el tejido abierto
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Se sobredistiende el tejido abierto
La falta de evaluacin del potencial de
reclutamiento individual de cada paciente
podra explicar la ausencia del efecto de
altos niveles de PEEP en los ensayos
clnicos.
POTENCIAL DE RECLUTAMIENTO
Como detectar entonces al grupo de pacientes
con alto potencial de reclutamiento en los que
altos niveles de PEEP serian beneficiosos de
aquellos otros en los que evitar la sobredistencion
seria la principal estrategia ventilatoria.
Comportamiento del Pulmn al reclutamiento
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Comportamiento del Pulmn al reclutamiento
evaluado por imgenes:
Tomografa Computada
Tomografa por Impedancia elctrica
Ecografa pulmonar
Ajustar el nivel de PEEP a la mecnica individual
1hese lmages show
hyperdlsLenslon on Lhe lefL and
cumulaLlve collapse on Lhe rlghL
column for Lwo represenLaLlve
LL levels. noLe Lhe decrease ln
hyperdlsLenslon and lncrease ln
collapse as LL ls reduced. lor
comparlson, C1 lmages Laken aL
Lhe respecLlve LL levels are
shown. All C1 plxels presenLlng
denslLles of less Lhan 830Pu were
SOBREDISTENCION Y COLAPSO PULMONAR
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Costa EL, Borges JB, Melo A, et al.
Bedside estimation of recruitable alveolar collapse and hyperdistension by electrical impedance tomography. Intensive
Care Med 2009; 35:11321137.
denslLles of less Lhan 830Pu were
marked ln red. noLe LhaL Ll1
lmages of collapse [usL represenL
zones of re-collapse durlng Lhe
LlLraLlon process, noL lncludlng Lhe
nonrecrulLable zones (arrows).
Sllce Lhlckness ls 1 cm on C1
lmages and approxlmaLely 7 cm on
Ll1 lmages. C1, compuLed
Lomography, Ll1, elecLrlcal
lmpedance Lomography, Pu,
Pounsfleld unlL, LL, poslLlve end-
explraLory pressure. 8eproduced
wlLh permlsslon from [33].
EVALUACIN DEL RECLUTAMIENTO INDUCIDO POR
PEEP DETECTADO POR ULTRASONIDO
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1ransversal vlew of consolldaLed lower lobe. Lung consolldaLlon appears as a Llssue sLrucLure (C) and
hyperecholc Lubular lmages (*) can be seen, correspondlng Lo dynamlc alr bronchograms (alr-fllled bronchl).
8lghL parL: lollowlng LL 13 cm P2C, Lhe same lung reglon appears normally aeraLed. 1he pleural llne (whlLe
arrow) can be seen wlLh mulLlple horlzonLal A llnes (Lhln arrows).
Bouhemad B, Brisson H, Le-Guen M, Arbelot C, Lu Q and RoubyJJ
Bedside ultrasound assessment of PEEP induced lung recruitment
Am J Respir Crit Care Med 2010 (in press)
Respuesta +
MR
Respuesta + MR 2-3
La proporcin de pacientes con alto nivel de reclutamiento es relativamente pequeo
(40%) cuando se utilizan MR intensivas para identificarlos. Pacientes con respuesta
positiva (+) o negativa (-) a la primera Maniobra de reclutamiento (MR1) o subsecuentes
(MR2-3)
CUANTOS PACIENTES SON POTENCIALMENTE
RECLUTABLES
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A Study of the Physiologic Responses to a Lung Recruitment Maneuver in Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome
Meade M , Cook D, Griffith L, Hand L, Lapinsky S, Stewart T, Killian K, Slutsky A, & Guyatt G
Respir Care 2008;53(11):14411449
Respuesta MR 2-3
Respuesta +/- MR
Respuesta MR1
EVALUACION DEL POTENCIAL DE RECLUTAMIENTO
Evaluacin de la cantidad de tejido pulmonar
NO-Aireado en pacientes con Alto y Bajo
potencial de reclutamiento.
En pacientes con alto potencial de
reclutamiento el aumento a 15 cm de PEEP
reduce la diferencia en entre el tejido no
aireado de fin de inspiracin y espiracin,
esto es la reduccin del colapso cclico
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esto es la reduccin del colapso cclico
(p=0,001). En contraste no se observa efecto
en pacientes con bajo potencial de
reclutamiento, en los cuales la cantidad de
tejido que se abre y cierra es mnimo a 5 cm
de PEEP.
Caironi P, Cressoni M et al Am J Respir
Crit Care Med 2010; 181:578-86
Relacin entre nivel de PEEP y mortalidad segn el
potencial de reclutamiento
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Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo s, Cornejo R, Bugedo G et al
Lung opening and closing during ventilation of acute respiratori distress syndrome
Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:578-86
CURVA DECRECIENTE DE PEEP- Crs
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Michel Badet , Frederique Bayle, Jean-Christophe Richard, and Claude Guerin
Comparison of Optimal Positive End-Expiratory Pressure and Recruitment Maneuvers During Lung-Protective
Mechanical Ventilation in Patients With Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome
Respir Care 2009; 54(7):847 854.
MEJOR COMPLIANCE EN PRUEBA
DECREMENTAL DE PEEP
The maximum PV
slope during a
decremental PEEP
trial with a low VT
may be a useful
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KEITH G. HICKLING
Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001; 163: 69-78
Best Compliance during a Decremental, But Not Incremental, Positive End-Expiratory Pressure Trial Is Related to Open-
Lung Positive End-Expiratory Pressure- A Mathematical Model of Acute Respiratory Distress Syndrome Lungs
may be a useful
method to
determine open-
lung PEEP in
ARDS, and should
be studied
clinically.
CURVA PEEP-Crs Decremental
Maniobra de
Reclutamiento
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CPAP 35 cm H2O
Tiempo 20
PEEP 22 20 18 16 14 12 10 8 6
CURVA DECRECIENTE DE PEEP- Crs
Maniobra de reclutamiento
Efectuar la maniobra decreciente habiendo
definido previamente la condicin de
reclutabilidad.
Los pacientes con alto potencial de
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Los pacientes con alto potencial de
reclutamiento habrn sido reclutados y la
mejor PEEP ser aquella que evita el colapso
cclico
Los pacientes con bajo potencial tendrn la
mejor PEEP en torno al valor que menos
distiende.
CURVA PEEP-Crs DECREMENTAL CON MR
30
35
40
45
50
SATI
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0
5
10
15
20
25
PEEP
20
PEEP
18
PEEP
16
PEEP
14
PEEP
12
PEEP
10
PEEP 8 PEEP 6 PEEP 4
Paciente OR
Paciente MS
Reflexiones finales
Detectar pacientes con alto potencial de
reclutamiento es critico y administrar niveles
superiores de PEEP ajustados a este potencial.
Estrategias clsicas mas adecuadas deben estar
basadas en mecnica pulmonar:
PEEP mxima sin sobredistender (ExPress)
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PEEP mxima sin sobredistender (ExPress)
Curva Presin-Tiempo / Stress Index con MR
Curva PEEP-Compliance decreciente con MR
En los pacientes con bajo potencial de reclutamiento
NO parece que evitar el colapso cclico con PEEP
generando sobre-distencin sea adecuado:
ALI
Lesiones pulmonares focales
MUCHAS GRACIAS
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ESPEREN
QUE AHORA VIENE LO MEJOR
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