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FORMULACIN CLNICA DE CASOS EN TRASTORNOS
DEL COMPORTAMIENTO
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Gualberto Buela-Casal
2

Presidente de la Asociacin Espaola de Psicologa Cognitivo Conductual
(Universidad de Granada, Espaa).
INTRODUCCIN
Los autores disponen habitualmente de una gran variedad de normas para la formula-
cin de casos clnicos. Sin embargo, las normas convencionales no tienen en cuenta
los casos clnicos. De hecho, los psiclogos clnicos que intentan publicar estudios de
casos se encuentran con la dicultad aadida de lo que supone publicar en una revista
cientca con la ausencia de normas especcas para este tipo de publicaciones. Quiz
esta sea una de las razones que contribuya a que los psiclogos clnicos sean reticentes
a publicar casos. Este mismo problema se encuentran los revisores de las revistas,
quienes reciben unas normas por parte de la direccin de la revista que difcilmente se
pueden adaptar a la evaluacin de los casos clnicos o estudios de casos. Los estudios
de casos son una de las metodologas utilizadas en la investigacin en Psicologa
(vase Montero y Len, 2002), y sin duda, una de las ms tiles desde el punto de
vista aplicado, pues permite que los clnicos puedan transmitir sus experiencias de una
forma sistemtica, y que otros psiclogos puedan entenderlas y discutirlas, lo que sin
duda contribuye al acercamiento entre teora y prctica de la psicologa clnica.
Los investigadores de la psicologa clnica necesitan conocer las experiencias de los
psiclogos clnicos profesionales y estos necesitan las directrices de los investigadores
para planicar su actividad profesional y comunicarla en trminos estndares para que
sea comprensible en la comunidad profesional. La ausencia de unas normas espec-
cas para la redaccin de estudios de casos quiz sea una de las causas que explican
la mnima participacin de psiclogos clnicos profesionales en las publicaciones de
estudios de casos. Otra razn importante es la ausencia en muchas revistas de psico-
loga aplicada de una seccin de estudios de casos.
Este artculo pretende paliar las deciencias comentadas anteriormente, para lo cual
se ofrecen unas normas o directrices para formulacin y la redaccin de los estudios de
1. Adaptado del artculo publicado en la revista IJCHP, reproducido con permiso.
2. Correspondencia: Facultad de Psicologa. Universidad de Granada. 18071 Granada (Espaa).
E-mail: gbuela@ugr.es
casos. Aunque las normas que se proponen se ajustan preferentemente al proceso que
se sigue en las intervenciones psicolgicas en el modelo cognitivo conductual (Buela-
Casal, Verdugo y Sierra, 1997; Godoy, 1996), en mayor o menor medida pueden ser
tiles a otros modelos de intervencin psicolgica. Es evidente que no todos los casos
clnicos pueden ajustarse elmente al esquema aqu propuesto; sin embargo, el hecho
de seguir estas normas en la medida de lo posible sin duda contribuye a una mejor
exposicin y comprensin del caso.
NORMAS A SEGUIR EN LA FORMULACIN DE CASOS CLNICOS
A continuacin se hace una propuesta de los pasos que se deben seguir para la redac-
cin de los estudios de casos. Adems de una descripcin de cada fase se recomienda
una bibliografa especca que sirve de consulta o asesoramiento para una mejor
aplicacin de estas normas. La Tabla 1 muestra estas fases.
TABLA 1
PASOS A SEGUIR EN LA REDACCIN DE UN CASO CLNICO
Ttulo del caso
Psiclogo
Centro
Resumen
Identicacin del paciente
Anlisis del motivo de la consulta
Historia del problema
Anlisis y descripcin de las conductas problema
Establecimiento de las metas del tratamiento
Estudio de los objetivos teraputicos
Seleccin del tratamiento ms adecuado
Seleccin y aplicacin de las tcnicas de evaluacin y resultados obtenidos en esta fase
Aplicacin del tratamiento
Evaluacin de la ecacia del tratamiento
Seguimiento: especicar si se realiz y en qu periodos
Observaciones
RESUMEN
De forma resumida se presenta el caso con los datos de la evaluacin, seleccin del tra-
tamiento, tipo de tratamiento, nmero de sesiones, resultados obtenidos, seguimiento,
etc. Este resumen debe tener entre 200-250 palabras. En el resumen es necesario
adems hacer explcito que se trata de un estudio de caso segn la clasicacin pro-
puesta por Montero y Len (2002).
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IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
Debe indicarse la edad, sexo, estado civil, hijos, profesin, nivel de estudios, nivel
sociocultural/econmico, procedencia geogrca, as como cualquier otro aspecto de
inters que ayude a entender las caractersticas de la persona. Se puede incluir adems
un genograma de la familia en el que se indica con quien vive cada miembro, pues el
contexto interaccional o sociafectivo (familiar) en el que ocurre el problema puede ser
muy relevante.
ANLISIS DEL MOTIVO DE LA CONSULTA
Aqu se describe el problema que plantea el paciente y lo que interpreta el psiclogo.
En ocasiones el paciente no sabe muy bien cual es el problema. En esta fase se recoge
informacin acerca de antecedentes relevantes del problema y sobre la sintomatologa
descrita por el paciente a nivel cognitivo, siolgico y motor (para ms informacin
vase Bruch y Meyer, 1996). No obstante, no slo hay que centrarse en el problema,
pues tambin es importante analizar la demanda del paciente y la resistencia al cambio
(Feixas, Snchez, Laso y Gmez-Jarabo, 2002).
HISTORIA DEL PROBLEMA
Se debe detallar el origen del problema, cuando se inici y en que circunstancias,
como evolucion y cuando y porqu comenz a ser desadaptativo para el paciente. Para
una mejor comprensin de la situacin tambin es importante la historia de la persona,
pues algunos acontecimientos vividos, tales como situaciones familiares (divorcio,
adopciones, emigracin, enfermedades, problemas anteriores y su tratamiento, abusos,
etc.) pueden ayudar a comprender no slo el problema sino a la persona. La historia
del problema debe centrase ms en la situacin problemtica que en el problema
concreto. Es importante una descripcin amplia y global de toda la situacin, ya que
es poco frecuente que el problema sea muy especco.
ANLISIS Y DESCRIPCIN DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA
Se denen de forma operativa las conductas problema y las variables relacionadas:
otras conductas, variables biolgicas, ambientales (fsicas y sociales). Adems, debe
especicarse si se trata de eliminar o disminuir, implantar o incrementar una o ms
conductas (Buela-Casal, Verdugo y Sierra, 1997).
ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS DEL TRATAMIENTO
Se trata de establecer metas clnicamente relevantes, que deben ser negociadas con el
paciente, teniendo en cuenta que se considera un comportamiento adaptativo y con los
propios planes, objetivos y proyectos vitales del paciente. Esto debe estar en funcin
del ambiente en el que interacta el paciente, pues un comportamiento puede ser ms
o menos adaptativo en funcin de cada sujeto y del ambiente en el que interacta (para
ms informacin vase Godoy, 1996). Adems del nivel de adaptacin, deben tenerse
en cuenta los benecios directos e indirectos que de alguna manera mantienen dichas
conductas y la necesidad de modicarlas.
ESTUDIO DE LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS
Aqu hay que describir cuales son las conductas objeto de intervencin, diferencindo-
las de las conductas meta (las que se pretenden cambiar, eliminar o implantar). Para
alcanzar las metas de tratamiento es necesario intervenir sobre las conductas objeto
(Buela-Casal, Verdugo y Sierra, 1997). Teniendo en cuenta que en la realidad no hay
linealidad en la accin, se debera poder explicar las variables tanto a nivel de caracte-
rsticas como de repertorios o condiciones, de manera que el objetivo teraputico, que
en s es difcil de establecer, pueda ser mejor especicado en funcin de criterios de
logro en relacin a lo que el paciente necesita, desea o puede. Esto plantea el principio
de realidad, que por supuesto condiciona todo el mtodo de aplicacin e inuye en el
rigor metodolgico.
SELECCIN DE LOS TRATAMIENTOS MS ADECUADOS
Especicar que tipo de tratamiento se considera ms adecuado para el caso en concre-
to y en funcin de que se ha seleleccionado:
Estrategia de conducta clave. Se trata de intervenir sobre una conducta muy relacio-
nada con la conducta problema, y ello hasta tal punto que modicando la conducta
clave se modica la conducta problema (Buela-Casal, Verdugo y Sierra, 1997). Puede
ser til y preciso para cierto tipo de problemtica o cierto tipo de intervencin. Su
aplicacin depender de la situacin problemtica y de las condiciones individuales y
particulares de cada caso.
Seleccin del tratamiento ms ecaz para cada trastorno. Esto se establece en funcin
de estudios clnicos que siguen un protocolo estandarizado y riguroso de laboratorio
que garantiza la validez interna.
Seleccin del tratamiento ms efectivo para cada trastorno. Este puede establecer-
se en funcin de juicio de expertos o bien por metaanlisis de publicaciones sobre
tratamientos psicolgicos. En estos se potencia la validez externa pues se estudia la
efectividad de las tcnicas en situaciones clnicas habituales y no de laboratorio. Para
ms informacin sobre los dos anteriores vase Bados, Garca y Fuste (2002), Beutler
(1998), Echebura y Corral (2001), Fernndez-Hermida y Prez Alvarez (2001), Hamil-
ton y Dobson (2001), Mndez (2001), y Prez Alvarez y Fernndez-Hermida (2001).
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Anlisis funcional. Anlisis de los factores causales: conductas, variables sociales,
ambientales y orgnicas que tienen relacin y que por tanto son causa y/o mantienen la
conducta problema (O`Brien y Haynes, 1997). El anlisis funcional debe ser entendido
aqu en su sentido ms amplio, dando incluso cabida a exposiciones narrativas sobre
las cuales puede hacerse un anlisis funcional. No debe limitarse al modelo lineal
del anlisis funcional, pues tambin puede considerarse un anlisis contingencial,
en el que no slo inuyen conductas, consecuencias, etc., sino tambin repertorios,
competencias, etc, como condicin bsica para poder explicar las razones de los
comportamientos.
Modelo de seleccin diferencial del tratamiento psicolgico. Seleccionar el tratamiento
ms adecuado en funcin de: a) las variables predeterminantes, stas se reeren a las
variables relacionadas con el diagnstico y otras variables (variables interpersonales,
factores ambientales y las expectativas); b) el contexto del tratamiento; c) la relacin
paciente-terapeuta; y d) la intervencin especca (Beutler, 1989).
Otros. Si la seleccin no se realiz en relacin a las estrategias anteriores, explicar en
funcin de que se seleccion el tratamiento.
Explicar adems el motivo por el que se selecciona un determinado procedimiento: me-
jor conocimiento de la tcnica por el terapeuta, menor coste econmico y/o de tiempo,
se adapta mejor al tipo de paciente, etc. En esta fase tambin debe hacerse explcito
con quien se trabaj. Muchos problemas es mejor trabajarlos incluyendo la familia o la
pareja en el tratamiento. A veces un tratamiento grupal puede ser el ms conveniente,
u otros, redes, comunidad, etc. En muchos casos es til trabajar con las relaciones
para abordar sntomas individuales (vase por ejemplo Jones y Asen, 2000).
Es necesario aclarar que puede parecer una incongruencia el hecho de seleccionar
primero el tipo de tratamiento y luego las tcnicas de evaluacin. Sin embargo, esto es
correcto, pues distintos tipos de tratamiento predeterminan la evaluacin, por ejemplo,
no es lo mismo disear y aplicar una autoobservacin con una nalidad de evaluacin
pre-post de la conducta problema que una autoobservacin para planicar un anlisis
funcional.
SELECCIN Y APLICACIN DE LAS TCNICAS DE EVALUACIN Y ANLISIS DE LOS
RESULTADOS OBTENIDOS EN ESTA FASE
En funcin del tipo y caractersticas de paciente, del problema y del tipo de seleccin
del tratamiento se seleccionan las tcnicas de evaluacin. Se exponen los resultados
obtenidos y en funcin de ello se revisan las fases anteriores, pues podra ocurrir que
en funcin de la evaluacin se replantee la informacin en una o ms de las fases
anteriores (para ms informacin vase Buela-Casal, Caballo y Sierra, 1996; Buela-
Casal y Sierra, 1997, 2001; Jensen, 1996)).
APLICACIN DE LOS TRATAMIENTOS
Explicar en que consistan las sesiones, nmero de sesiones y su duracin (es importan-
te indicar si el nmero de sesiones aplicadas de una tcnica es suciente para alcanzar
el umbral de ecacia de la tcnica), como se aplicaron, dicultades del seguimiento de
la tcnica por el paciente, etc. Si se aplic ms de una tcnica explicar si se aplicaron
secuencialmente o de forma combinada (para ms informacin vase Buela-Casal y
Sierra, 2001; Labrador, Echebura y Becoa, 2000; Olivares y Mndez, 2001).
EVALUACIN DE LA EFICACIA Y/O EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS
Aqu se deben utilizar dos criterios para ver si el tratamiento fue ecaz y/o efectivo:
a) las diferencias con respecto a la lnea base de las variables meta, y b) si se alcan-
zaron las metas de tratamiento y en caso negativo plantear posibles explicaciones y
recomendaciones a seguir para alcanzarlas. Puede ser til incluir un cronograma de
actuacin que explique las reas trabajadas, tcnicas empleadas y la secuencia de las
sesiones de trabajo (vase Echebura y Corral, 2001; Goncalves, Machado, Sierra y
Buela-Casal, 1996).
SEGUIMIENTO
Especicar si se ha realizado y en que periodos. En el caso de producirse cambios en
el seguimiento, tratar de explicar los motivos y dar recomendaciones de como proceder.
Se recomienda utilizar periodos de seguimiento de 3, 6, 9 12 meses. Es evidente que
los tiempos de seguimiento deben adecuarse al problema.
OBSERVACIONES
Cualquiera que considere importante el psiclogo, por ejemplo, si el seguimiento de las
pautas del programa de tratamiento por parte del paciente fue adecuado (Maci y Mn-
dez, 1996). Tambin debe comentarse como evolucion el trastorno y el tratamiento
con respecto a lo esperado en funcin de lo que se plantea en los estudios publicados.
Tambin es importante especicar si se realiz el consentimiento informado, es
decir, si se le explic al paciente los efectos, ventajas e inconvenientes que tiene la
aplicacin del tratamiento seleccionado, las distintas opciones de tratamiento y si el
paciente acept este tipo de tratamiento y sus efectos.
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