Bloque Ii. Cardiocirculatorio PDF

Alberto Gmez Esteban
1

Semiologa
3 Medicina

Hospital HM Monteprncipe

2

Bloque II
Semiologa del aparato cardiocirculatorio

Tema 1. Interpretacin del electrocardiograma_________________________________________3
Tema 2. Disnea y edema___________________________________________________________37
Tema 3. Dolor torcico cardiognico_________________________________________________53
Tema 4. Sncope _________________________________________________________________68
Tema 5. Medida de la tensin arterial________________________________________________92
Tema 6. Auscultacin cardiaca______________________________________________________98
Tema 7. Exploracin del aparato vascular perifrico___________________________________115
Tema 8. Exploracin funcional cardiaca______________________________________________132
Por Judith Cacho Alonso
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Tema 1. Electrocardiogramas
Introduccin
La onda de ECG se genera en el NODO SINUSAL en forma de una serie de vectores elctricos de
despolarizacin que se dirigen al NODO AURICULOVENTRICULAR; cada uno de los vectores elctricos que se
genera en esta direccin tiene su polaridad cambiada con respecto al estado polarizado de la clula.
El cambio de potencial que se produce hace que en una zona del corazn la carga externa sea negativa
(clula despolarizada) y en otra adyacente la carga sea positiva (clula polarizada); esto genera un VECTOR
DIRECTOR.
Nota: Este proceso genera gradientes de potencial elctrico entre las regiones polarizadas y las
despolarizadas que generan flujos de corriente que se propagan de una regin a otra.
VECTOR DE DESPOLARIZACIN AURICULAR: Marca la despolarizacin de ambas aurculas.
En el electrocardiograma se manifiesta como una ONDA P
Desde el septo (nodo AV) se propagan impulsos que disparan al mismo tiempo por las dos ramas del haz
de Hiss dando lugar a un vector resultante:
VECTOR DE DESPOLARIZACIN SEPTAL: Marca la despolarizacin de la primera porcin del tabique
interventricular.
En el electrocardiograma se manifiesta como una ONDA Q
Desde el tabique se despolariza el resto del ventrculo:
VECTOR DE DESPOLRIZACIN DEL VENTRCULO: Marca la despolarizacin de ambos ventrculos
El ventrculo derecho tiene menos masa muscular y por ello tiene menos cargas; el vector
sumatorio de las cargas del ventrculo se dirige a la izquierda porque el ventrculo izquierdo tiene
ms masa elctrica.
Se genera una ONDA R de amplio voltaje debido a que es la parte del corazn que ms masa tiene.
El ventrculo izquierdo tiene ms masa muscular y tarda ms en despolarizarse; la ltima parte del
ventrculo izquierdo se termina de despolarizar cuando el derecho ya ha terminado, y genera unos
vectores de direccin invertida que generan una ONDA S.
Estos flujos elctricos tambin se propagan minoritariamente hacia la piel, donde pueden ser recogidos por
electrodos, lo que es la base del ELECTROCARDIOGRAMA (ECG).
Existen una serie de derivaciones que observan el corazn desde diversos puntos de vista; las derivaciones
ms usadas son las DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS:
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DI:
Onda P positiva
Complejo QRS positivo
Onda T positiva
DII:
Onda P positiva
Onda T positiva
DIII:
Onda P positiva
Onda T positiva
aVR: Derivacin negativa
Onda P negativa
Complejo QRS negativo
Onda T negativa
aVL:
Onda P positiva
Onda T positiva
aVF:
Onda P positiva
Onda T positiva
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Nota: Las derivaciones de miembros se llaman as porque los electrodos se ponen en los miembros.
La ONDA S y la ONDA Q siempre se observan negativas; aunque en muchas derivaciones deberan aparecer
positivas, no es as debido a que en estas derivaciones quedan enmascaradas o tienen demasiado poco
voltaje.
La ONDA T es correspondiente a la repolarizacin de la masa ventricular desde el pex hasta el septo y el
epicardio.
Podramos pensar que la onda T debera ser un QRS invertido, pero como las cargas son inversas, esta onda
de repolarizacin se manifiesta como una onda positiva en las derivaciones que miran al pex.
La derivacin aVR tiene una ONDA T NEGATIVA.

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Intervalos y segmentos
INTERVALO PR: Va desde el principio de la onda P hasta el principio del QRS
SEGMENTO PR: Va desde el final de la onda P hasta el principio del QRS
SEGMENTO ST: Va desde el final del QRS hasta el principio de la onda T
INTERVALO ST: Va desde el final del QRS hasta el final de la onda T (poco uso?)
INTERVALO QT: Va desde el principio del QRS hasta el final de la onda T
Nota: Un intervalo tiene onda y el segmento no.
Estos intervalos son tiles para determinar algunas patologas.

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Interpretacin de un ECG
Las derivaciones precordiales se ponen en el trax (zona del precordio) para localizar la topografa de
determinada lesin.
Un electro clnico completo contiene 12 DERIVACIONES:
Derivaciones de los miembros

Derivaciones precordiales (V1-V6)

La parte baja de un ECG tiene repetida la derivacin II que se denomina TIRA DE RITMO: Se saca una
derivacin de forma continuada para que te salga una tira larga, que se utiliza para medir el ritmo cardiaco.
Todos los ECG se leen de la misma forma, aunque cada libro aporte su mtodo.

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Ya hemos visto los signos de las derivaciones de los miembros; veamos ahora los de las precordiales:
V1:
Onda P bifsica
Complejo QRS negativo
Onda T positiva
V2:
Onda P inapreciable
Onda T positiva
V3
Onda P positiva
Onda T positiva
V4
Onda P positiva
Onda T positiva
V5
Onda P positiva
Onda T positiva
V6
Onda P positiva
Onda T positiva

Esto tiene importancia porque en ciertas patologas (p.e. cardiopata isqumica) hay variaciones en el voltaje
de estas ondas.
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Ser sistemticos en la lectura de un ECG evita que caigamos en omisiones:
1. Ritmo
Debemos determinar si el ECG es rtmico o no lo es;
El RITMO DEL ECG se averigua sabiendo si existe la misma distancia entre los diferentes QRS.
Una tcnica es poner un papelito por encima de la DII y se marcan las 3 ondas R que ms te gusten y estn
contiguas:

Luego nos llevamos el papelito hacia otros 3 complejos contiguos:
Mucho decalaje = ECG arrtmico

Se acepta un decalaje de entre 1-2 mm como mximo.
Debemos saber si est en RITMO SINUSAL: Nos fijamos si cada onda P que precede a cada QRS, lo que
indica que el impulso procede del nodo sinusal.
Estas ONDAS P deben ser iguales entre s

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2. Frecuencia cardiaca
ECG RTMICO: La FC normal es de 60-100 lpm:
Bradicardia < 60 lpm
Taquicardia > 100 lpm
Para calcular la FC podemos calcularla mediante estos nmeros:
300 150 100 75 60 50
Se elige un complejo QRS (onda R preferentemente) que coincida con un trazo grueso y se van
contando los siguientes nmeros:
Siguiente trazo grueso 300
Siguiente trazo grueso 150
Etc
Hasta llegar al siguiente QRS; en el nmero que coincida ser la FC:

FC aproximada de 60 lpm ( 58)

ECG ARRTMICO:
Cada milmetro (cuadro pequeo) del papel equivale a 004 segundos
Cada cuadrado grande (5 mm) del papel equivale a 02 segundos
Se calcula contando 6 segundos en el trazo de la tira de ritmo que tengo abajo (30 cuadros grandes)
contando los complejos QRS dentro de esos 6 segundos.
El n de complejos tomados se multiplica x10 (calculo una frecuencia media)
Ejemplo: 6 segundos 7 QRS 70 lpm
3. Eje
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Se trata del eje elctrico (NO anatmico) que es un parmetro que sirve para definir una patologa/arritmia
concreta.
Hay que hacerse 3 preguntas:
Complejo QRS en D1:
Predominantemente positivo
Predominantemente negativo
Complejo QRS en aVF:
Predominantemente positivo
Predominantemente negativo
Dnde encuentro el QRS bifsico? Onda positiva tan grande como la negativa
Solo se observa en las derivaciones de los miembros.
La predominancia positiva/negativa se ve si la onda positiva es ms grande/pequea que la negativa.
Se utiliza el SISTEMA HEXAXIAL: Se dibuja un crculo que contenga la proyeccin vectorial de las distintas
derivaciones.

Las puntas de crculo son las partes positivas de cada vector
Cmo es el QRS en D1?
Positivo Cogemos la parte positiva del vector
Negativo Cogemos la parte negativa del vector
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Cmo es el QRS en aVF?
Positivo Cogemos la parte positiva del vector
Negativo Cogemos la parte negativa del vector
Es el QRS BIFSICO en alguna derivacin? Se realiza la perpendicular al bifsico, que corresponde
con el eje.

D1: Positivo; aVF: Positiva; Bifsica: aVL
EJE = 60

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Si no hay ningn complejo bifsico Aproximamos el eje a la derivacin con mas voltaje.
Derivacin con QRS mayor: Se aproxima ms el eje porque el vector director es ms amplio
Derivacin con QRS menor: El vector director en este caso es ms pequeo
Damos un margen de error de 30.

D1: Positiva; aVF: Positiva; isoelctrica: No existe
EJE = 90-60

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4. Hipertrofias cardiacas
Hipertrofias auriculares
La DERIVACIN PRECORDIAL V1 se coloca justo encima de la ONDA P que debe ser bifsica:
1 parte de la onda P: Positiva Despolarizacin de la aurcula derecha
2 parte de onda P: Negativa Despolarizacin de la aurcula izquierda

HIPERTROFIA AURICULAR DERECHA:
1 parte de onda P: Grande
2 parte de onda P: Pequea
HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDA:
1 parte de onda P: Pequea
2 parte de onda P: Grande

Hipertrofia de la aurcula izquierda

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Hipertrofias ventriculares

HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA: El VD normalmente es mucho ms pequeo que el
izquierdo, pero en esta patologa crece hasta ser mayor.
En condiciones patolgicas hay ms masa elctrica en el VD que la que tendra que haber
normalmente, por lo que se desva el vector de despolarizacin ventricular a la derecha.
El vector puede ser de mayor/igual voltaje dependiendo del grado de hipertrofia.
La secuencia de acontecimientos es la siguiente:
Onda Q Normal
Onda R Alta (V1, V2)
Onda S Profundas (V5, V6, D1)

*Nota*
DERIVACIONES V1/2 PRECORDIALES DERECHAS
DERIVACIONES V3/4 PRECORDIALES SEPTALES
DERIVACIONES V5/6 PRECORDIALES IZQUIERDAS

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Mirndolo desde otro punto de vista:
Precordiales derechas (V1/2):
Onda R alta
Onda S pequea
Precordiales septales (V3/4):
Ningn cambio?
Precordiales izquierdas (V5/6):
Onda R inalterada?
Onda S profunda

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA: El VI es mucho ms grande que en condiciones normales.
Voy a encontrar lo que encontrara en condiciones normales pero mucho ms exagerado:
Masa izquierda predominante Masa izquierda exagerada
El vector se desva mucho ms hacia la izquierda que en condiciones normales:
Onda S Profunda (V1/2)
Onda R Alta (V5/6)
Se puede saber si estamos hablando de hipertrofia objetivamente segn el NDICE DE SOKOLOV:
1. Sumamos la onda S ms profunda de V1 o V2.
2. Se suma la onda R ms alta de V5 o V6
Si es mayor que 35 mm existe HIPERTOFIA VENTRICULAR
Se producen otras alteraciones que pueden aparecer o no, y no son diagnsticas:
Inversin de onda T en V5/V6
Positivizacin de onda T en V1/V2
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ndice de Sokoloff V2 (20 mm) + V5 (22 mm) = 42 mm: Hipertrofia

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Arritmias ms frecuentes
ARRITMIA SINUSAL: Presenta onda P y cada onda P precede a un complejo QRS.
Se trata de un acortamiento del intervalo entre QRS en inspiracin y un alargamiento en
espiracin, propio de personas jvenes y delgadas; no es patolgico pero se debe indicar que existe
una arritmia sinusal.

BLOQUEO SINOAURICULAR: Consiste en que hay ausencia de un complejo completo (P-QRS-T).
Existen una serie de latidos completos bloqueo latidos completos.
Se debe a una falta de estimulo del ndulo sinusal durante un nico ciclo cardiaco
El paciente muchas veces lo describe como si se le hubiera parado el corazn.

Suele ocurrir en personas mayores las cuales si tienen coartacin del flujo carotideo puede hacerles
perder la conciencia.
PARO SINUSAL: Se trata de una ausencia de onda P y la presencia de un LATIDO DE ESCAPE
AURICULAR:

El latido de escape auricular tiene una morfologa muy similar al QRS normal, pero carece de onda
P precedente; procede del nodo auriculoventricular.

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BLOQUEO AV DE 1
er
GRADO: El problema se produce entre la conduccin elctrica de las aurculas a
los ventrculos.
Se caracteriza por un aumento del INTERVALO PR > 020 segundos (5 mm)

Este tipo de arritmia es muy frecuente especialmente en personas de edad avanzada, como
resultado de un envejecimiento del sistema de conduccin.
BLOQUEO AV DE 2 GRADO:
Tipo Mobitz 1: Se caracteriza porque el intervalo PR aumenta progresivamente de tamao
(fenmeno de Wencheback) hasta que en un ciclo cardiaco hay una P que no conduce:

Es frecuente de ver y refleja un cierto enlentecimiento del sistema de conduccin.
Se busca en la tira de ritmo.
Tipo Mobitz 2: Se parece mucho al Mobitz 1, pero no existe un intervalo PR creciente: El
intervalo PR es constante hasta que una onda P no conduce.
Se diferencia del Mobitz 1 en que no se produce alargamiento progresivo del intervalo PR.

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BLOQUEO AV DE 3
er
GRADO: Es importante porque es INDICACION DE MARCAPASOS; si no el
individuo puede morir:
Existe una desincronizacin total entre las aurculas y los ventrculos.
Los QRS son anchos y aparecen como latidos de escape.

Cuando un paciente tiene esto se ve alterada su hemodinmica, con una TA y una FC muy
disminuidas; esto se debe a que el automatismo del nodo sinoauricular (que transmite los latidos de
escape = 30-40 lpm) es menor que el del ndulo sinusal.
El sistema de conduccin va degenerando con la edad, por lo que los ancianos tienen mucha
propensin a este tipo de arritmias.
BLOQUEO DE RAMA: Se produce por muchas razones (alteraciones congnitas, inflamacin
cardiaca, alteraciones isqumicas)
Bloqueo de rama derecha (muy frecuente): El estimulo se conduce solo por la rama
izquierda.
El vector septal (onda Q) se genera en la misma direccin y sentido que en condiciones
normales, pero a continuacin encuentra el bloqueo:
Se despolariza el VI en primer lugar
Milisegundos despus se despolariza el VD
Este retraso desordena los vectores, que giran hacia la derecha finalmente, ya que el VD se
despolariza despus.

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Esto se interpreta del siguiente modo:
Complejos en M (rSR) en precordiales derechas (V1/2)

Ondas S profundas en precordiales izquierdas (V5/6)

Existen dos formas de bloqueo derecho:
Bloqueo completo (BCRD): El complejo QRS es mayor de 012 segundos (3 mm)
Bloqueo incompleto (BIRD): El complejo QRS NO es mayor de 012 segundos (3 mm)

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Bloqueo de rama izquierda: El estimulo se conduce solo por la rama derecha del haz de
Hiss.
Observamos las siguientes ondas:
Ondas S profundas en V1/2

Complejos en M (rSR) en V5/6

Se despolariza primero el ventrculo derecho y despus con mucho retardo el ventrculo
izquierdo, lo que desva muchsimo el eje hacia la izquierda.

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La rama izquierda se divide en dos subramas (anterior y posterior) por lo que el bloqueo de
rama izquierda se subdivide en dos tipos:
Hemibloqueo anterior izquierdo (HAI): Ms comn
Onda S profunda en DII/III
Onda R alta en aVL
Hemibloqueo posterior izquierdo (HPI):
Onda Q profunda en DII/III
Onda S profunda en aVL
TAQUICARDIA AURICULAR: Se trata una anomala que causa una frecuencia > 100 lpm y ondas P
anmalas.
NO es lo mismo que una taquicardia sinusal, que tendra ondas P normales.
El estimulo aqu no se produce en el nodo sinusal, sino en otras zonas de la aurcula, llamadas
FOCOS ECTPICOS, por lo que la morfologa de la onda P cambia (los vectores generados son
diferentes)

La onda P puede ser negativa, picuda de distinta forma dependiendo del foco ectpico donde se
genere.
Esta arritmia debe cumplir dos criterios:
Ondas P anmalas
Frecuencia > 100 lpm
En esta arritmia el nodo sinusal se inhibe debido a la presencia de otros focos dominantes que
produzcan la despolarizacin completa de la aurcula.
Puede producirse de forma continua (todas las ondas P son anmalas) o puede darse una racha de
taquicardias auriculares (ondas P anmalas + sinusales).
Hay un tipo de taquicardia auricular (MULTIFOCAL) en las cuales las ondas P no se parecen las unas
a las otras debido a que el foco ectpico cambia.
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: Se trata de una arritmia muy frecuente (posiblemente la ms
frecuente en urgencias).
Tiene una frecuencia superior a la taquicardia auricular (FC > 130 lpm) y NO se detecta onda P.
La onda P s que existe, pero el ECG va tan rpido que se ve integrada dentro del complejo QRS.
Se sospecha de esta taquicardia con estos criterios:
Complejo QRS estrecho
Ausencia de onda P

Taq. supraventricular + bloqueo dcho. incompleto + hipertrofia VI

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FIBRILACIN AURICULAR: Se trata de una arritmia muy frecuente en ancianos.
Se denomina fibrilacin debido a que las aurculas tiemblan al despolarizarse por partes sin
producir una contraccin efectiva.
Los criterios son:
Ausencia de onda P
Electrocardiograma arrtmico

Se producen tantos estmulos simultneos de focos ectpicos que se generan multitud de ondas las
cuales chocan entre s y se anulan mutuamente.
Al no producirse una contraccin auricular efectiva, la sangre contenida en las mismas es muy
propensa a la TROMBOGNESIS; los trombos cuando pasen a la circulacin general producen
embolia:
Tromboembolismo pulmonar Fibrilacin AD
Infartos sistmicos Fibrilacin AI
Se trata de una arritmia peligrosa, frecuente, y nos hace tomar una serie de medidas
(anticoagulacin/antiagregacin crnica de los pacientes).

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FLUTTER AURICULAR: Esta arritmia se caracteriza por:
Ondas F (dientes de sierra) Mucho ms grandes que una onda P normal
Electrocardiograma rtmico
Bloqueo AV variable: La aurcula es capaz de disparar a 300 lpm, pero no todas las descargas
excitan el ventrculo:
2:1 Cada 2 estmulos auriculares pasa 1 (FC = 150 lpm)
3:1 Cada 3 estmulos auriculares pasa 1
4: 1 Cada 4 estmulos auriculares pasa 1

Nota: Es imposible un ratio 1:1 porque el ventrculo es incapaz de contraerse a 300
lpm
Se trata de un fenmeno masivo de reentrada en el que en cuanto acaba de despolarizarse la
aurcula vuelve a despolarizar el circuito de nuevo.
FIBRILOFLUTTER: Se trata de una arritmia muy similar al flter:
Ondas F
Electrocardiograma arrtmico
Electrocardiogrficamente es una mezcla entre flter y fibrilacin auricular.

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EXTRASSTOLE VENTRICULAR: Se observa lo siguiente en la tira de ritmo:
Complejo QRS ancho antes de lo esperado
No hay onda P
Pausa compensatoria: El QRS sinusal tarda ms de lo esperado
Ritmo normal a continuacin
Dentro de esta arritmia caben dos tipos:
Bigeminismo: Se produce un ratio extrasstole latido normal de 1:1
Latido normal extrasstole latido normal extrasstole
Trigeminismo: Se producen dos latidos normales por cada extrasstole
Latido normal latido normal extrasstole Latido normal latido normal

Caso aparente de trigeminismo
Se produce un latido ventricular independiente que genera un QRS ensanchado, muy distinto de los
normales, por lo que resulta muy evidente en el trazado.
Se genera una contraccin desde dentro del propio ventrculo, por lo que no va precedido de onda
P (no se precede de despolarizacin auricular).

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EXTRASSTOLE DE LA UNIN AURICULOVENTRICULAR: Se observa lo siguiente en la tira de ritmo:
Complejo QRS normal antes de lo esperado
No hay onda P
Pausa compensatoria

EXTRASSTOLE AURICULAR: Se observa lo siguiente en la tira de ritmo.
Complejos PQRS normales antes de lo esperado
Onda P anmala: El estmulo no parte del nodo sinusal
Segn la zona de la aurcula de la que parta el estmulo, la onda P ser diferente
Pausa compensatoria

*Nota*
Las extrasstoles en general consisten en un LATIDO ADELANTADO con una pausa compensatoria a
continuacin; solo se diferencian en la morfologa de su QRS
Extrasstole ventricular: Complejo QRS anmalo
Extrasstole AV: Complejo QRS normal sin onda P
Extrasstole auricular: Complejo PQRS normal con onda P anmala

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TAQUICARDIA VENTRICULAR: Se observan las siguientes alteraciones en la tira de ritmo:
3 ( ms) complejos QRS anchos seguidos extrasstoles ventriculares
Si se mantiene durante mucho tiempo puede causar alteracin hemodinmica en el paciente, por lo
que es importante que se solucione cuanto antes desfibrilando.
Es relativamente fcil que este estado evolucione a una fibrilacin ventricular que es una urgencia
mdica.

1) Torsade de pointes; 2) TV que evoluciona a FV
FIBRILACIN VENTRICULAR: Consiste en la contraccin segmentaria y catica del miocardio que no
genera una sstole efectiva.
Consiste en un trazado electrocardiogrfico sin ninguna clase de orden:

El paciente fibrilando carece de sstole y por lo tanto de tensin arterial: Sufre un SHOCK
CARDIOGNICO por fallo de bomba.
Es necesario DESFIBRILAR, aunque de todos los pacientes que entran en fibrilacin ventricular
nicamente sobreviven el 20-30%.

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Alteraciones isqumicas
El SISTEMA HEXAXIAL como ya sabemos tiene una serie de derivaciones que nos permiten contemplar al
corazn desde diversos puntos de vista, lo que es especialmente relevante en esta patologa.
Saber DNDE se est produciendo la isquemia es importante de cara a un infarto de miocardio, lo que
podemos comprobar gracias a las derivaciones.
Las alteraciones isqumicas electrocardiogrficas se producirn nicamente en aquella derivacin que
seale a la zona donde se est produciendo el infarto.

Fases del infarto
1. ISQUEMIA: Consiste en la falta de riego de una zona del corazn por obstruccin de una arteria
coronaria.
Inversin de la onda T (alteracin de la repolarizacin)

2. LESIN: Comienzan a morir clulas miocrdicas porque no pueden permanecer ms tiempo sin
oxgeno
Ascenso/descenso del segmento ST

Nota: Muchos sujetos sanos tienen descenso del ST cuando aumentan su FC, pero este descenso se
corrige rpidamente, mientras que en ECG patolgicos el descenso es largo?
Si el infarto no pasa de estas dos fases es REVERSIBLE, pero si avanza a la 3, la zona isqumica muere de
manera irreversible.
3. NECROSIS MIOCRDICA: La zona isqumica comienza a morir, por lo que esos cardiomiocitos ya no
son viables aunque se reperfunda la arteria.
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Onda Q patolgica: Ms ancha y ms profunda
Supera 1/3 de la altura del QRS
Supera 1 2 mm de ancho

Debemos actuar en esta fase debido a que, aunque esa zona ya no sea viable, el infarto puede seguir
progresando (aunque tambin podra parar espontneamente).

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Asimismo segn la LOCALIZACIN en la que se produzca el infarto se observaran alteraciones isqumicas en
una u otra derivacin:

INFARTO DE CARA LATERAL:
DI
aVL
V5
V6
INFARTO DE CARA INFERIOR: Se observan en las derivaciones de los miembros.
DII
DIII
aVF
INFARTO SEPTAL: Se observan solo en las derivaciones precordiales.
V1 V2
INFARTO DE CARA ANTERIOR: Se observan solo en las derivaciones precordiales.
V3 V4

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Recuperacin del infarto
Si la zona infartada recupera la perfusin antes de necrosarse ocurre lo siguiente:
1. RECUPERACIN DEL SEGMENTO ST: Vuelve a su positividad/negatividad fisiolgicas despus de
haberse invertido.
2. RECUPERACIN DE LA T: La onda T que se haba invertido vuelve a su signo elctrico original.
3. ONDA Q: Solamente si el tejido se ha necrosado? la onda Q puede no recuperarse nunca y dejar
una cicatriz electrocardiogrfica.

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Otras alteraciones
Pericarditis aguda
Se produce una inflamacin del pericardio que da lugar a una alteracin de la conduccin elctrica en un
electrocardiograma.
Las alteraciones del ECG son similares a las del infarto de miocardio:
ELEVACIN CNCAVA DEL ST: Se diferencia del infarto en que es GENERALIZADA (afecta a todas las
derivaciones)
En el infarto la elevacin del ST nicamente afectaba a aquellas derivaciones que miraban a la zona
isqumica, y adems se trataba de una elevacin convexa.

La pericarditis aguda suele ocurrir ms frecuentemente en personas jvenes despus de sufrir una
infeccin.
Adems de la clnica, tenemos dos signos que nos pueden orientar al diagnstico:
Auscultacin Roce pericrdico
ECG Elevacin generalizada convexa del ST

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Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
Se trata de una va elctrica accesoria diferente al sistema de conduccin cardiaco que genera la presencia
de una ONDA DELTA ().
Tenemos por lo tanto dos signos electrocardiogrficos del WPW:
Segmento PR corto/inexistente
Onda en la onda R.

Puede producirse un fenmeno de reentrada que origine una TAQUICARDIA VENTRICULAR (situacin de
urgencia).
El tratamiento consiste en la quema de la va accesoria para evitar que el estmulo acuda a ella en vez de
discurrir por la va normal.

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Tema 2. Disnea y edema
Disnea
Anamnesis
La DISNEA es una respiracin dificultosa y consciente que produce una sensacin desagradable al paciente;
el paciente refiere que le cuesta respirar.
Se trata de una sensacin subjetiva de ahogo con dificultad respiratoria que conlleva sufrimiento; se trata
por tanto de un SNTOMA.
Respirar es la necesidad ms apremiante que hay, y suele ser un motivo de consulta relativamente
frecuente en urgencias.
Se debe dirigir la atencin a las enfermedades previas/posibles de aparato CV o respiratorio.
Debemos preguntar sobre los FRCV (hipertensin, diabetes, dislipemia), hbitos txicos
Los ANTECEDENTES FAMILIARES tienen importancia, sobre todo en pacientes jvenes.
Tambin es muy importante ver los criterios de urgencia del paciente ya que entonces no haremos una
anamnesis detallada, sino que le derivaremos a la UCI:
Cianosis
Shock (TA)
Otros

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Exploracin fsica
TAQUIPNEA: Respiracin agitada
FACIES Y POSICIN: Podemos detectar muchos patrones de disnea segn como veamos al paciente:
EPOC blue bloater: Paciente abotargado y azul
EPOC pink puffer: Paciente congestionado que respira agitadamente cerrando los labios
AGITACIN:
ALETEO NASAL Y BOCA ABIERTA: Denotan respiracin dificultosa pero NO EPOC, porque stos
suelen respirar con los labios entrecerrados?
TIRAJE Y USO DE MSCULOS ACCESORIOS: Denota una disnea de mucho esfuerzo que nos obliga a
hacer una intubacin urgente para que el paciente no se asfixie.
COMUNICACIN: El paciente al hablar se interrumpe en:
Palabras
Frases
Oraciones
Cuanto ms corta sea la sentencia en la que el paciente se interrumpa, ms grave ser la disnea.
Pruebas complementarias
ANALTICA:
Hemograma Dx de anemia
Enzimas cardiacas Dx de IAM
PLACA DE TRAX: Dx de condensacin pulmonar (u otras afecciones)
ECO DOPPLER (no urgente): Dx y valoracin de ICC
Nota: Un paciente con ictus puede tener disnea si el infarto afecta a sus ncleos respiratorios.

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Tipos de disnea
Se aclaran con la anamnesis y adems viendo la posicin del paciente durante la misma:
DISNEA DE ESFUERZO: Se calma con el reposo; nos encamina a los siguientes diagnsticos:
Cardiacos (tpica)
Pulmonares
Hemticos (anemia)
Debemos evaluar la cantidad de esfuerzo que realiza un paciente con respecto a su forma fsica,
debido a que un paciente sedentario si corre una media maratn tendr disnea siempre, y como
sntoma se considera irrelevante.
DISNEA DE DECUBITO: Aparece o se acenta en posicin horizontal (paciente acostado) y se alivia al
sentarse.
ORTOPNEA: Obliga al enfermo a estar sentado porque si no se ahoga; se trata de la disnea con
decbito en su grado ms extremo.
Encamina mucho al diagnstico de INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA.
Se valora en la anamnesis en cuanto al nmero de almohadas que utiliza el paciente para dormir.
DISNEA PAROXSTICA NOCTURNA (DPN): Se trata de una variante de disnea de decbito en la que
el paciente refiere, al tiempo de acostarse ( 2h) despertarse debido a un episodio de disnea que se
alivia en sedestacin o bipedestacin.
Se trata de una disnea tpica de INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA.
DISNEA NERVIOSA: Se trata de la inspiracin profunda con espiracin prolongada, suele aparecer en
CRISIS DE ANSIEDAD
DISNEA DE PLEGARIA (mahometana): Es tpica de PERICARDITIS CON DERRAME.
El paciente se flexiona hacia delante apoyando codos y cara sobre las rodillas, lo que disminuye la
distancia entre las dos hojas del pericardio.
TREPOPNEICA: Se observa en decbito lateral sobre todo izquierdo que cede al pasar al otro
decbito.
Es tpica de DERRAME PLEURAL.

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Disnea de insuficiencia cardiaca
La INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA se debe a que el VI es incapaz de bombear toda la sangre que le
llega; esto entre otras cosas hace que aumente la tensin de la aurcula izquierda y quede sangre retenida
en el rbol vascular pulmonar, lo que causa hipertensin pulmonar.
La HIPERTENSIN PULMONAR aumenta la rigidez pulmonar por condensacin pulmonar pasiva y esto
aumenta el trabajo respiratorio.
Se produce un EDEMA ALVEOLAR debido a acumulacin de transudado
Se cuantifica mediante la ESCALA DE DISNEA DEL MRC:
GRADO I: Nivel de vida normal.
El paciente utiliza en esfuerzo parte de su capacidad respiratoria de reserva.
GRADO II: El paciente se fatiga al subir pendientes o escaleras.
Puede caminar en llano sin ningn problema.
GRADO III: El paciente siente fatiga al caminar en llano, pero aun as es capaz de recorrer a
velocidad normal 1 Km
GRADO IV: El paciente se detiene a recuperar el aliento al caminar 100m
GRADO V: La disnea se produce en reposo al realizar tareas cotidianas que no requieren esfuerzo
(hablar, levantarse)
Tambin se puede valorar mediante la CLASIFICACIN DE LA NYHA:
CAPACIDAD FUNCIONAL 1: No limitacin funcional
CAPACIDAD FUNCIONAL 2: Disnea ante esfuerzos moderados (p.e. caminar 1km o subir cuestas)
CAPACIDAD FUNCIONAL 3: Disnea ante esfuerzos menores (p.e. caminar 100m)
CAPACIDAD FUNCIONAL 4: Disnea presente en reposo o mnimo esfuerzo

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Anamnesis
ANTECEDENTES PERSONALES:
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV):
HTA
Tabaquismo
Cardiopata isqumica
Diabetes mellitus (DM): Especificar tipo
Dislipemia (DL): La hipercolesterolemia es especialmente relevante
Episodios previos de insuficiencia cardiaca
Arritmias
Valvulopatas
Enfermedades pulmonares
FRMACOS: Importante, entre otras cosas porque te pueden orientar sobre patologas que el
paciente se calle.
Ejemplo: Algunos pacientes cuando les preguntas si tienen HTA te dicen que no, pero sin
embargo te dicen que estn tomando enalapril (yo lo he visto) Por qu? Posiblemente un
paciente considere que si no tiene HTA en ese mismo momento no la padece, aunque est
siendo tratado contra ella.
COMIENZO:
Sbito (en ese mismo momento)
Gradual (progresivamente desde hace das)
DURACIN: Presencia de episodios de ahogo o interrupcin del habla antes del comienzo de la
disnea propiamente dicha.
REPOSO/ESFUERZO: Que hace el paciente cuando tiene disnea.
No es lo mismo que venga un paciente ocioso diciendo que tiene disnea al correr una maratn, a
que te venga alguien dicindote que tiene disnea sentado en su silln.
HORA DEL DA: Ayuda a esclarecer determinadas circunstancias, pero no muchas (por ejemplo, la
DPN).
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GRAVEDAD: Nos orienta sobre el proceso subyacente y la importancia del mismo, as como las
lneas de actuacin que debemos llevar a cabo.
No es lo mismo una disnea con gran tiraje de msculos accesorios, que una disnea leve.
POSICIN:
Disnea de decbito: Se manifiesta con el paciente tumbado, por lo que es relevante
preguntar al paciente a qu hora se ha producido la disnea (normalmente se da cuando
duermen).
Al acostarse hay un aumento del retorno venoso y por tanto una mayor aferencia de sangre
al VD que bombea ms sangre a la vasculatura pulmonar.
Este tipo de disnea mejora durmiendo con ms almohadas de lo habitual, ya que permiten
dormir con una postura ms similar a la sedestacin.
Ortopnea: Alivia al sentarse (se trata de la mxima expresin de la disnea de decbito)
Trepopnea: Se produce en decbito lateral; si el paciente tiene un derrame pleural, al
acostarse del lado contralateral aumenta la distancia entre las dos hojas pleurales, lo que
produce dolor y disnea
Disnea paroxstica nocturna: Aparece a las 2h de acostarse y es progresiva, mejorando
con el ortostatismo.
Se trata de una disfuncin del VI.
Platipnea: Aparece en posicin erecta
Peridica (ciclopnea): Tiene que ver con el ciclo respiratorio
Respiracin de Cheyne-Stokes: Se trata de disnea peridica con taquipnea
progresiva y fases de apnea con hipercapnia.
PRESENCIA DE EPISODIOS SIMILARES: El paciente suele reconocer muy bien si le ha pasado algo
similar antes, lo que nos orienta mucho al diagnstico.
CONTACTO CON PATOLOGA INFECCIOSA: Aunque tenga pinta de ser cardiaco, tenemos que saber
que le ha descompensado (p.e. neumona)
VIAJES RECIENTES:
HBITO TABQUICO Y ALERGIAS:

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FRMACOS Y DROGAS ILEGALES:
Herona
Amiodarona
Metotrexato
Nitrofurantoina
FACTORES AGRAVANTES:
Aerosoles, tabaco humo:
Asma EPOC
Alimentos, postprandial:
Reflujo gastroesofgico (RGE)
Intolerancia alimentaria
Ejercicio :
Cardiolgico
Pulmonar
Sedentarismo
Sueo:
DPN
Edema agudo de pulmn (EAP)
Asma
RGE
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)
Aire frio y alrgenos:
Asma

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Estrs emocional:
Ansiedad Asma
Laboral:
Ocupacional Asma
FACTORES QUE ALIVIAN:
Broncodilatadores:
Asma
EPOC
Bronquitis aguda
Diurticos:
Insuficiencia cardiaca
Vacaciones/relax:
Ocupacional
Neumonitis por hipersensibilidad?
Ansiedad
Decbito supino (platipnea):
Shunt cardiaco
Cirrosis
Fstulas arteriovenosas pulmonares
Bipedestacin (ortopnea)
Edema agudo de pulmn
Insuficiencia cardiaca (DPN)
Parlisis diafragmtica
Enfisema
Ascitis

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SINTOMAS ASOCIADOS: Sobre todo para evaluar desencadenante:
Fiebre
Tos (seca/productiva)
Diaforesis (sudor)
Edema
Palpitaciones
Autoescucha de sibilancias (asma cardial/o no)
Dolor torcico:
Isqumico
Pleurtico
Mecnico

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Diagnstico diferencial

Pulmonar Cardiaca
Presentacin Gradual Brusca ( 5 das o sbito)
Disnea nocturna Presentacin en minutos Presentacin en horas
Mejora Tos y expectoracin Incorporacin (DPN)
Ingurgitacin yugular Colapso con inspiracin SIEMPRE ingurgitada
Signos de bajo gasto NO SI
Auscultacin pulmonar Sibilancias, roncus e
hipofonesis
Sibilancias y crepitantes
(hipofonesis si EAP)
DISNEA SBITA:
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Neumotrax
Edema agudo de pulmn (EAP)
Neumona
Obstruccin de va area
DISNEA PROGRESIVA:
Derrame pleural
Anemia
Obesidad
Embarazo
DISNEA INSPIRATORIA: Obstruccin de la va area
DISNEA ESPIRATORIA: Obstruccin/estenosis de vas inferiores
DISNEA DE ESFUERZO: Cardiopata vs EPOC
DISNEA DE REPOSO: Funcional (?)
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Edema
Se trata del aumento clnicamente aparente del lquido intersticial y es un SIGNO constatable
objetivamente por el mdico:

Se trata de una tumefaccin localizada o generalizada (anasarca) que normalmente deja huella a la presin
con el dedo (FVEA)
Se hace evidente cuando hay al menos un 10% de lquido en el estroma de tejido conjuntivo.
Si el lquido se acumula en cavidades se denomina DERRAME:
Derrame pleural Avanza a hidrotrax
Derrame pericrdico
Derrame peritoneal Avanza a ascitis
Etc
El paciente refiere sentirse tumefacto e hinchado, y dice que el calzado no le vale/le deja marca.

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Anamnesis
LOCALIZACIN:
Simtrico (CV) /asimtrico
Localizado/generalizado (CV)
COLOR DE PIEL:
Rojo (inflamatorio)
Blanco (hipoproteinemia o ICC)
Azul (hiperemia venosa)
ASPECTO DE LA PIEL:
Fina y lustrosa (edema agudo)
Fibrtica y pigmentada (edema crnico)
MAGNITUD: Forma parte de la exploracin; se explicar a continuacin con mas detalle con el signo
de la fvea.
TEMPERATURA:
Frio:
ICC Hipoproteinemia
Caliente: Inflamatorio
SENSIBILIDAD: El edema inflamatorio suele ser ms doloroso al tacto, frente a los otros que apenas
son ms dolorosos que la piel no afecta.
CONSISTENCIA:
Edema duro:
Inflamacin
Obstruccin linftica
Mixedema: almohadilla de sellos

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TRASTORNO TROFICO
EVOLUCION

Signo de la fvea
Se comprueba al comprimir con un dedo en la zona del edema, y observar la huella que deja el dedo; segn
el tamao de la depresin que quede, se grada en una escala de (+) hasta (+++)
GRADO 1 (+). Leve depresin
Existe recuperacin espontanea e inmediata.
GRADO 2 (++). Depresin de hasta 4 mm
La depresin tarda segundos en desaparecer
GRADO 3 (+++). Depresin de hasta 6 mm
La depresin puede tardar hasta 1 minuto en recuperarse
GRADO 4 (++++). Depresin de al menos 1 cm
Suele persistir unos 2-5 minutos hasta su recuperacin

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Edema e insuficiencia cardiaca
El edema se trata de un signo tpico de la INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA, lo que se debe a que en esta
patologa el VD es incapaz de bombear toda la sangre que le llega, por lo que existe una congestin venosa
sistmica que aumenta la presin intracapilar.
Aparicin vespertina (mejora con decbito)
Afeccin preferente de ambos miembros inferiores
Disminuye con reposo nocturno (reabsorcin de lquidos)
Encamados: Edema en zona sacra
Los edemas suelen ser fros, indoloros (ligeramente dolorosos a la presin) y cianticos por hiperemia
venosa
Suele existir un historial previo de disnea de esfuerzo
EXPLORACIN:
Ingurgitacin yugular
Hepatomegalia de borde liso
Signo hepatoyugular
Crepitantes bi-basales
Ritmo de galope derecho

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Edema generalizado
Si llegamos a un edema generalizado (ANASARCA) podemos tener preferentemente origen cardiovascular o
cirrosis.
Existe un transudado de lquido en las cavidades corporales (pleura, pericardio, peritoneo) adems de los
tpicos edemas subcutneos:

Ascitis
El edema generalizado tiene los siguientes diagnsticos preferentes:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sndrome nefrtico
Insuficiencia heptica (p.e. cirrosis)
El edema en genitales puede comprometer la miccin, y adems aumentar la prevalencia de infecciones
localizadas.

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Tema 3. Dolor torcico de origen cardiaco
Introduccin
El dolor torcico se trata de cualquier molestia anmala en la regin del trax por encima del diafragma.
Constituye hasta el 5% de las consultas en urgencias.
La causa ms frecuente de dolor potencialmente fatal es la CARDIOPATA ISQUMICA; el dolor miocrdico
se produce por insuficiente aporte sanguneo coronario.
El dolor cardiaco emerge en los 5 primeros segmentos torcicos que reciben inervacin de muchas
estructuras, por lo que puede confundirse por muchas cosas (p.e. epigastralgia por dolor gastrolgico).
Tambin puede ocurrir lo contrario, es decir, un dolor de perfil digestivo que sea un infarto del vrtice.

Causas de dolor torcico
ORIGEN CARDIACO:
Isquemia miocrdica
Arritmias
Valvulopatas:
Estenosis artica (EA)
Estenosis mitral (EM)
Insuficiencia artica (IA)
Dolor pericrdico
ORIGEN VASCULAR:
Aneurisma artico disecante (URGENTE): Dolor lancinante
Tromboembolismo pulmonar: Dolor agudo
ORIGEN PLEUROPULMONAR:
Pleurodinia
Neumona
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ORIGEN GASTROINTESTINAL:
Hernia de hiato
Esofagitis
Espasmo esofgico
Rotura esofgica
lcera pptica
ORIGEN MUSCULOESQUELTICO: Suele ser un dolor progresivo de meses/semanas de evolucin.
Costocondritis
Fractura costal (dolor sbito, pero con historial de traumatismo previo)
Desgarro muscular
Hernia discal (cervical o dorsal)
ORIGEN NEUROPTICO:
Herpes zoster: Afecta a todo el dermatoma y se irradia en cinturn.
Se trata de un dolor quemante
ORIGEN MEDIASTNICO:
ORIGEN TUMORAL:
ORIGEN ANSIOSO:

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Anamnesis
Notas espaciales
LOCALIZACIN:
Retroesternal: El paciente se seala el centro torcico o bien los laterales.
Nos encamina a un diagnstico de dolencia cardiaca o esofgica
Epigstrico: El paciente se seala a la boca del estmago; algo ms debajo de la apfisis
xifoides (lmite entre estmago y esternn)
El dolor suele tener origen gstrico, aunque ocasionalmente los infartos del pex producen
dolor epigstrico.
Campos pulmonares: Son laterales
EXTENSIN:
Dolor muy circunscrito (punta de dedo): Orientan a patologa pleurtica.
Dolor difuso (palma de la mano): Orientan a patologa cardiaca
IRRADIACIN:
Cuello y brazo izquierdo: Dolor isqumico
Tambin se puede irradiar a la mandbula, mentn y dientes.
Esternn y espalda:
Diseccin aneurismtica
Problema esofgico
Dolor gastrointestinal

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Notas temporales
DURACIN: Los dolores isqumicos duran unos minutos (5-40 minutos).
Si el paciente lleva das con el MISMO dolor seguramente no sea isqumico.
Un paciente puede tener varios episodios a lo largo de das que si correspondan con isquemias
ANTIGEDAD:
FRECUENCIA:
HORARIO: Los infartos de miocardio suelen dar entre las 6-12 am por incremento del tono
simptico.
CALENDARIO DEL DOLOR:
RITMO EVOLUTIVO:

Aspecto cuantitativo
INTENSIDAD: Muchas veces nos interesa pedir al paciente que valore el dolor de 1 10.
Resulta de utilizad que lo compare con otros dolores que haya padecido.
RELACIN INTENSIDAD-TIEMPO: Nos informa acerca de cmo evoluciona el dolor; si va a ms o
menos con el tiempo.
Estos aspectos no son tan importantes.

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Aspecto cualitativo
CARCTER:
Opresivo (patologa isqumica): El paciente nota como si le aplastaran el pecho.
Quemante: El paciente nota calor, ocasionalmente como una llamarada intensa
Punzante: El paciente nota como si le pincharan el pecho.
Mecnico: Suele aumentar a lo largo de los das y empeorar con el movimiento
Avulsivo/tenebrante: Esta palabra traduce que el paciente sufre de un dolor de intensidad
terrible.
Expansivo: El dolor se expande como si partiera de un epicentro y explotara
Pulstil: Tpico de cefaleas vasculares.
El dolor se acompasa con el pulso.
Fulgurante: Dolor muy intenso de corta duracin
Sordo: Tpicos de dolores de vsceras.
Se trata de una molestia continua y mal localizada
Urente: Se trata del dolor que ocasionan las quemaduras, con sensacin de ardor

Circunstancias del dolor
INFLUENCIA POSTURAL: Puede parecerse a dolores de contractura.
INFLUENCIA MECNICA:
DEPENDENCIA CINTICA:
RELACIN TRMICA: Mejora/empeora con la temperatura
El dolor coronario empeora con el fro.

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DEPENDENCIA FUNCIONAL:
Respiracin
Digestin
Urinaria (sobre todo dolores abdominales)
INFLUENCIA DEL DOLOR SOBRE EL ORGANISMO: Mucha importancia:
Cortejo vegetativo: Nuseas y sudores fros.
El paciente podra entrar en una situacin de hipotensin y shock

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Dolores ms frecuentes
DOLOR PLEURAL: Suele ser de tipo pleurtico (punzante) e irradiarse al hombro o a la escpula.
DOLOR PERICRDICO:
DOLOR CORONARIO: Se trata de un dolor retroesternal opresivo con posible sensacin de muerte
inminente e irradiacin al brazo izquierdo y a la mandbula.
DOLOR PSEUDOCORONARIO (psicgeno): Es muy difcil de diferenciar
Se suele dar en pacientes que han sufrido episodios previos de infarto o angina; estos pacientes
estn mucho ms preocupados por su estado general y acuden al mdico ante el ms mnimo
dolorcillo.
Antes de hacer nada debemos ver el estado general, es decir, antes de empezar a preguntar tonteras, se
valora si el paciente est grave por si hay que estabilizarle: Fundamental HEMODINMICA.

Dolor torcico coronario
Tiene las siguientes caractersticas:
Dolor retroesternal localizado en el rea precordial.
Sensacin opresiva-constrictiva
Intensidad discreta-mediana (uniforme); podra agravarse pero generalmente el paciente no lo
refiere porque va a urgencias casi de inmediato.
Irradiado a cuello y brazo izquierdo; podra irradiarse a mandbula, dientes
La duracin depende del episodio isqumico:
Duracin breve (angina de pecho): Se pasa con cafinitrina (nitrato)
Duracin indefinida (IAM)
Se puede acompaar de CORTEJO VEGETATIVO (nuseas y sudores fros) con posible sensacin de muerte
inminente.
Suele ceder con el reposo y despus de ingerir nitratos (p.e. cafinitrina), aunque el infarto no cede con
nitratos tan fcilmente?

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Aumenta con lo siguiente:
Fro y emociones
Deambulacin
Esfuerzos
Postprandial
Nota: Si un paciente tiene un ngor controlable podemos recomendarle que tome cafinitrina, si no cede
que se tome otra a los 20 minutos, y que si despus de la segunda no cede, que vaya a urgencias.
Existen los siguientes tipos
ANGINA DE REPOSO:
Frecuentemente nocturna
Duracin > 10 minutos
Disminucin paulatina
ANGOR HEMODINMICO:
Pacientes con fiebre
Pacientes anmicos (sobre todo anemia aguda)
Estenosis artica
INFARTO DE MIOCARDIO:
Misma localizacin y carcter
Duracin > 40 minutos
Circunstancias acompaantes:
Diaforesis
Nuseas
Vmitos
Ansiedad
La diferencia fundamental la establecen el ECG y las enzimas cardiacas, aunque estas diferencias clnicas
existen.

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Dolor torcico pericardtico
El dolor nace del pericardio parietal, secundario a una posible inflamacin del a pleura visceral:
LOCALIZACIN: Se produce retroesternal o paraesternal, con posible irradiacin al pex cardiaco
INTENSIDAD: El dolor es ms agudo y penetrante (dolor punzante)
DURACIN: Horas o das, el paciente suele consultar cuando aumenta el dolor
AUMENTA:
Respiracin profunda
Posicin decbito supino (tumbado boca arriba)
Tos
Deglucin
Cambios posturales
NO influye esfuerzo
ALIVIO:
Plegaria mahometana (cara apoyada sobre rodillas)
Sentado
AUSCULTACIN CARDIACA:
Roces pericrdicos: No siempre se encuentran, pero son bastante aclaratorios.
Pulso paradjico

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Dolor pleurtico
Se diferencia de lo siguiente:
LOCALIZACIN: Suele darse en la punta del costado
Irradiado a hombro (diafragma central)
Irradiado a abdomen (diafragma perifrico)
CARACTERSTICAS: Punzante o cortante (pleurtico)
AUMENTA:
Tos
Estornudo
Respiracin profunda
El paciente viene disneico con respiracin entrecortada y asimtrica
ALIVIA:
Decbito homolateral (sobre el lado de la lesin): Esto es diferencial con respecto a la
fractura costal, que se alivia al tumbarse sobre el lado contrario a la lesin.
CAUSAS:
Derrame pleural
Neumotrax?
Pleuritis

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Aneurisma disecante artico
El paciente refiere un dolor muy agudo de tipo lancinante y transfixivo: El paciente cuenta que el dolor es
como si le atravesaran el cuerpo con una lanza.
INTENSIDAD: Extremadamente intenso e intolerable
El paciente viene con un dolor que no puede soportar, aunque se debe hacer un electrocardiograma
por si acaso fuera de causa cardiaca
LOCALIZACIN: Depende de la porcin aortica afectada el dolor estar ms bien en el trax o en el
abdomen.
Se trata de una situacin de EXTREMADA URGENCIA que nos obliga a operar al paciente de inmediato, pues
se puede exsanguinar en cuestin de minutos.

Embolia pulmonar
Se trata de un dolor de tipo pleurtico
Se da un INICIO SBITO: Se confunde con infarto, pero el paciente no puede respirar de ninguna manera
(?)
Se puede parecer a un dolor de neumotrax en cuanto a que se produce bruscamente y a que es punzante,
pero esto se debe descartar con una placa de trax.
Dura de minutos a horas.

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Caso clnico
Anamnesis
Varn de 67 aos.
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor torcico
ANTECEDENTES PERSONALES:
FRCV: HTA, fumador de 20 cig/da, IAM en 2010 con stent.
No AP quirrgicos relevantes
AF: Madre DM, padre CI
TRATAMIENTO:
Omeprazol
Telmisartn
Adiro
Simvastatina
ENFERMEDAD ACTUAL:
Dolor torcico retroesternal de tipo opresivo iniciado tras salir del restaurante en el que se
encontraba tras una copiosa comida y recibir un golpe de fro.
El dolor era intenso y se acompaaba de sensacin de muerte inminente.
Irradiacin: Mandbula y brazo izquierdos
30 minutos de duracin desde el comienzo
Cortejo vegetativo asociado: Nauseas y sudores fros
Importante: Le recuerda a su IAM previo

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Exploracin fsica
CONSTANTES VITALES:
TA: 190/110
FC: 90 lpm
SatO
2
: 94%
T
a
: 36
INSPECCIN GENERAL: BEG, COC, disnea en reposo, bien hidratado y perfundido, normocoloreado.
Sobrepeso
CABEZA Y CUELLO: No aumento de la PVY, no adenopatas ni bocio
AC: Rtmica sin soplos
AP: mvc sin sonidos aadidos
ABDOMEN: Ruidos normales, blando, no masas ni megalias, no doloroso
EEII: No edemas, pulsos presentes, no signos de TVP
Exploraciones complementarias
ECG:

Elevacin del ST en derivaciones de cara anteroinferior del ECG
PLACA DE TRAX:
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Normal: No EAP
Juicio clnico
IAM de cara inferior y anterior

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Tema 4. Sncope
Introduccin
Un SNCOPE es una prdida brusca y transitoria del nivel de conciencia y el tono postural; despus de esta
prdida se produce la recuperacin espontnea y completa del paciente.
No se trata de una enfermedad, sino de una MANIFESTACION CLINICA subyacente a muchos procesos,
fundamentalmente cardiovasculares (aunque tambin neurolgicos)
No todas las prdidas de conciencia son sncopes, ya que es posible que una prdida de conciencia sea
debida a muchas otras cosas:
TRANSITORIA:
Sncope
Crisis epilptica
Otras
NO TRANSITORIA:
Coma
Parada cardiorrespiratoria
Otras
El sincope es frecuente y se asocia a cadas de breve duracin; se recupera por completo de forma
espontanea.
El PRESNCOPE es la situacin de sensacin de sincope inminente por los mismos mecanismos que el
sincope; se maneja igual que el sincope ya que es su fase prodrmica.
El sncope se debe a una HIPOPERFUSION GLOBAL CEREBRAL TRANSITORIA (existen otras prdidas de
conciencia que no tengan causa vascular).

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Hay otras causas de prdida de conciencia transitoria que no se deben a causas circulatorias:
Hipoxemia
Hipoglucemia severa
Crisis epilptica
Prdidas funcionales (sncope psicgeno)
Es necesario descartar todo esto en la anamnesis.

Tipos de sncope
El SINCOPE propiamente dicho tiene slo 3 causas:
SNCOPE NEUROMEDIADO: Existe alteracin en el arco reflejo que mantiene TA y FC correctas, por
lo que el gasto cardiaco cerebral se hace desfavorable.
Se genera una vasodilatacin perifrica con cada de la tensin arterial y bradicardia debido a un
reflejo inadecuado del sistema nervioso autnomo en respuesta a un estmulo desencadenante.
SNCOPE ORTOSTTICO: El problema se encuentra en la adaptacin a la postura en bipedestacin
de un paciente en sedestacin o en decbito.
Un paciente est tumbado y cuando se incorpora su presin de perfusin cerebral baja ms de lo
que debera por una mala adaptacin vascular.
SNCOPE CARDIOGNICO: Ms grave

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Sncope
Se trata de un SNTOMA que traduce entidades morbosas de muy diferente pronstico; desde el sncope
vasovagal, hasta cardiopatas malignas que necesitamos reconocer rpidamente.
Se trata de un proceso mucho ms frecuentemente benigno que maligno, aunque debemos saber tres
cosas
1. No toda prdida transitoria de conciencia es un sncope
Necesario hacer un buen Dx diferencial.
2. El sncope en sentido estricto solo tiene 3 vertientes:
Sncope neuromediado
Sncope ortosttico
Sncope cardiognico
3. El sncope debe ser bien analizado ya que nuestro papel puede ser crucial en salvar vidas.
Hasta en la mitad de los casos desconocemos la causa subyacente del sincope, que adems puede ser
multifactorial (p.e. paciente que est tomando vasodilatadores y se levanta en mitad de la noche a orinar)

Sincope neuromediado
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VASOVAGAL: Ms frecuente (15 25%).
El paciente suele tener prdromos con cortejo vegetativo (malestar general, diaforesis, sensacin
nauseosa) El paciente ya este de pie o sentado (ms raro tumbado) pierde sbitamente la
conciencia y tono postural.
Viene precedido por estmulos desencadenantes o precipitantes:
Ambiente caluroso
Dolor
Aglomeraciones
Bipedestacin prolongada
Estrs emocional
Empieza a edad joven, por lo que es raro un diagnstico de primer sincope vasovagal a un individuo
de ms de 40 aos.
Traduce una alteracin en el brazo aferente/eferente de la inervacin parasimptica del corazn.
Se trata de un caso benigno de excelente pronstico que no traduce demasiadas alteraciones
fisiopatolgicas.
SITUACIONAL/REACTIVO: Se trata de un sincope desencadenado ante situaciones muy concretas:
Tos
Defecacin
Miccin
Deglucin (ms raro)
Suele deberse a que estas situaciones generan una hiperactividad parasimptica que puede llegar
a generar una bradicardia?

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HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTDEO: Ocurre generalmente cuando hay una estimulacin del
seno carotideo, por ejemplo pacientes mayores que se anudan la corbata, se afeitan
Se produce una bradicardia ocasionalmente extrema con posible asistolia que causa una
hipoperfusion cerebral.
Los factores de riesgo para sufrir este sncope son la edad avanzada (ancianos) y la medicacin con
ciertos frmacos (digoxina y nitratos fundamentalmente)
Sincope vasovagal maligno
Se trata de un SNCOPE NEUROMEDIADO que carece de prdromos: No avisa.
Existen pausas muy prolongadas de asistolia.
Tiene las siguientes caractersticas
Pausas largas sin sstole que puedan comprometer al paciente
Brusco (peligroso, por ejemplo conduciendo)

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Sincope ortosttico
El ortostatismo se produce al adoptar la posicin erecta o la sedestacin, gran parte de la volemia pasa a las
extremidades inferiores, lo que disminuye el contenido de sangre destinado a irrigar el encfalo.
A todo el mundo le pasa que al levantarse bruscamente tiene un mareo, peor otras veces es muy extremo.
Puede presentar una fase prodrmica o no presentarla, y suele darse tras sedestacin o decbito
prolongados (por ejemplo, al levantarse por la maana)
Se puede producir por los siguientes factores:
FARMACOLGICO:
Vasodilatadores: Disminuyen la tensin de modo sistmico
Diurticos: Producen deplecin de volumen
Psicofrmacos (alteran la respuesta vegetativa)
Antiarrtmicos: Afectan al control vegetativo del corazn?
DEPLECIN DE VOLUMEN:
Hemorragias: Producen hipotensin sistmica.
Deshidratacin
Sndrome de Addison: Impide la actuacin del sistema simptico sobre los vasos.
INSUFICIENCIA AUTONMICA: El tono vascular no se regula bien al producirse circunstancias
desfavorables:
Polineuropata diabtica
Amiloidosis
Prkinson
Se mide en clnica por el TEST DE ORTOSTATISMO en el que se mide la tolerancia del paciente a la
sedestacin y la bipedestacin.

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Sincope cardiognico
Se trata del sincope ms peligroso
ESTRUCTURAL: Impiden lograr un volumen sistlico adecuado
Estenosis aortica
Infarto de miocardio
Tromboembolismo pulmonar
Miocardiopata hipertrfica obstructiva (MCHO)
ARRITMIAS:
Bradiarritmias: Impiden alcanzar un numero de sstoles adecuado:
Bloqueo AV
Enfermedad del nodo sinusal
Taquiarritmias: Impiden el llenado ventricular adecuado, por lo que la FEVI se ve disminuida:
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Un sincope es muy alarmante si se produce en relacin con el ejercicio fsico.
Puede ocurrir una crisis de Stroke-Adams que producen un sincope asociado a bloqueo
auriculoventricular por asistolia o taquicardia ventricular? (TV)
Tiene alto riesgo de muerte sbita, sobre todo con antecedentes de IC.

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Sincope neurolgico
Se trata de una causa infrecuente de sncope que observamos por hipoperfusin eventual del tronco del
encfalo.
Viene desencadenado por los siguientes factores:
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: Se trata de una causa rara de sncope (se trata ms bien de una
predisposicin):
Accidente isqumico transitorio vertebrobasilar (AIT VB): Se trata de una causa rara ya que
tendra que ser carotdeo bilateral.
Insuficiencia vertebrobasilar:
Sndrome del robo de la subclavia: Existe estenosis de la subclavia izquierda y el
paciente hace ejercicio intenso con el miembro superior, lo que desencadena un
flujo antergrado desde la arteria vertebral hasta la subclavia, que genera un
sncope.
Se trata de un cuadro clnico raro.
Sndrome del arco artico:
Vasoespasmo vertebrobasilar:
Migraa basilar
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
CRISIS EPILPTICAS (CPC): Debemos hacer un diagnstico diferencial con respecto al sncope
neuromediado, pues ocasionalmente se parecen mucho.
Se debe a la descarga paroxstica de un grupo de neuronas que generan una actividad elctrica
anmala en el encfalo.

76

Sncope metablico
Se trata de una causa rara de sncope:
Hipoglucemia
Hiperventilacin
Hipoxia

Sncope psiquitrico
Suele darse en mujeres jvenes, y se originan sncopes recurrentes.
Caben dos causas posibles:
HISTERIA: Ocurre en neurticos con trastornos de conversin/somatizacin, y normalmente ocurre
ante pblico.
La frecuencia cardiaca y tensin arterial permanecen normales durante el episodio sincopal.
El paciente no suele tener traumatismos, suelen caer bien.
No viene precedido de fase prodrmica.
CRISIS DE ANSIEDAD/PNICO: Se trata de una crisis metablica por hiperventilacin secundaria a
una crisis de ansiedad.

77

Clnica
Un sncope se trata de un proceso de INSTAURACIN SBITA en el que debemos preguntar por los
prdromos, que suelen consistir en cortejo vegetativo:
Malestar general
Visin borrosa
Debilidad
Acfenos
Muchas veces se producen nicamente los prdromos en los cuales hablaramos de PRESNCOPE.
Son muy importantes los testigos presenciales, que te informen de la duracin del proceso (aunque el
paciente te lo diga NO dura 10 minutos)
Encontramos lo siguiente en el paciente:
Palidez
Sudoracin
Hipotensin arterial
Hipotona
Hipopnea
Inmovilidad

En un SNCOPE VASOVAGAL se producen contracturas tnico-clnicas iniciales muy breves; puede llegar a
producirse relajacin de esfnteres aunque no siempre.
En una CRISIS COMICIAL pueden producirse sacudidas tnicas-clnicas mantenidas con sacudidas de los
miembros, mordisco en la lengua, relajacin de esfnteres y adems confusin posterior.

78

Diagnstico diferencial
Debemos preguntarnos unas cosas:
1. Se trata de un sincope o una prdida de conciencia por otro motivo?:
Coma (inconsciencia prolongada): Si estimulo bien al paciente y es coma no recupera la
conciencia
Ictus: Existe una focalidad neurolgica con sntomas que no revierte por completo.
Vrtigo: Existe una sensacin de movimiento/giro de objetos con nistagmo
Crisis: Posible diagnstico diferencial; se valora con la escala score de Sheldon:
Traumatismo craneoenceflico
2. Cul es la causa del sncope?
3. Se trata de un sincope con factores de riesgo cardiacos?

Score de Sheldon

79

Historia clnica
EDAD: La frecuencia de sncopes se distribuye por edades:
Jvenes: Vasovagal y ortosttico
Adultos: Situacional (tusgeno y miccional)
Ancianos: Cardiognico, hipersensibilidad del seno carotideo, ortosttico
MEDICACIN:
Vasodilatadores
Diurticos
Cronotropos negativos
Psicofrmacos
ANTECEDENTES:
Cardiopata (importante):
Arritmia
ICC
Estenosis coronaria (SCA?)
Estenosis artica
Enfermedad neurolgica
Diabetes
Anemia
Enfermedad cerebrovascular
Trastorno psiquitrico
ANTEDEDENTES FAMILIARES: Especialmente importantes si incluyen muerte sbita.
SNCOPES PREVIOS: Es importante contrastar con la cronologa.

80

CIRCUNSTANCIAS DEL EPISODIO: Antes/durante/despus:
Prdromos/bipedestacin prolongada: Vasovagal
Incorporacin: Ortosttico
Decbito/sedestacin:
Cardiaco
Crisis comicial
Hipoglucemia
Miccin/Tos: Situacional
Sueo:
Cardiaco
Comicial
Hipoglucemia
Ejercicio: Cardiaco:
Estenosis aortica
Hipertensin pulmonar
Arritmia
Deglucin dolorosa: Neuralgia del glosofarngeo
Ayuno: Hipoglucemia
Movimientos de cuello/cabeza o contacto en el cuello: Hipersensibilidad del seno carotdeo

81

SNTOMAS ASOCIADOS:
Prdromos:
Vasovagal
Hipoglucemia
Ausencia de prdromos:
Cardiaco
Ortosttico
Parestesias/Acorchamiento/Rigidez/Tetania:
Hiperventilacin
Palpitaciones/Dolor torcico/Disnea:
Cardiaco
Arritmias
TEP
Isquemia
Diseccin artica
Sntomas postictales/Confusin posterior/Convulsiones/Aura:
Crisis comicial
Dficit neurolgico:
Accidente isqumico transitorio del territorio vertebrobasilar (AIT VB)
Cefalea intensa:
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Migraa
Ansiedad:
Vasovagal
Psicgeno

82

INICIO TERMINACIN: Existen sncopes que se producen bruscamente, sin fase prodrmica y sin
aviso:
Cardiognico
Neurolgico
Ortosttico
DURACIN: Normalmente los sncopes benignos tienen una duracin muy escasa; si la duracin es
prolongada nos apunta a:
Crisis comicial
Cardiaco (estenosis artica; EA)
Hipoglucemia
Histeria

83

Resumen
Tipo Subtipo Caractersticas
SNCOPE NEUROMEDIADO:
(+ benigno)
Vasovagal (frecuente) Fase prodrmica previa (cortejo
vegetativo)
Desencadenantes estresantes
Recuperacin completa sin
confusin
Situacional Situaciones concretas (tos > miccin
> defecacin > deglucin)
Posibles prdromos
Hs del seno carotdeo (HSC) Desencadenado por movimientos de
cabeza/cuello o manipulacin del
cuello
Pacientes ancianos
SNCOPE ORTOSTTICO:
No necesariamente prdromos
Manifestado al pasar de decbito
a sedestacin/bipedestacin
Farmacolgico Vasodilatadores
Antiarrtmicos (crono negativos)
Diurticos
Psicofrmacos
Deplecin de volumen Hemorragias (sospechar de HDA)
Deshidratacin
Addison
Disautonoma Prkinson
Diabetes
Amiloidosis
SNCOPE CARDIOGNICO:
(+ grave):
Brusco (sin prdromos)
Posible desencadenante con
ejercicio fsico.
Relacionado con disnea, dolor
torcico, dolor de cabeza?...
Estructural Estenosis artica
IAM
TEP
MCHO
Funcional Taquiarritmias (TV, FV)
Bloqueo AV
Enfermedad del nodo sinusal

84

85

Examen fsico
TENSIN ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA:

Neuromediado Ortosttico Cardiognico
FC Baja () Normal/alta () Baja ()
TA Baja () Baja () Normal ()

PRUEBAS DE PROVOCACION:
Test del ortostatismo: Se toma la presin arterial en decbito y posteriormente tomamos la
tensin de pie tras 3 minutos de cortesa.
PAS
Ortostatica
= PAS
Decbito
20 mm Hg
FC
Ortostatica
= FC
Decbito
20 lpm
Maniobra de Valsalva: Puede reproducir sincopes situacionales reflejos (miccional y
defecatorio)
Taquipnea forzada: Reproduce el sncope por hiperventilacin
Masaje del seno carotideo (MUCHO CUIDADO): Tenemos que monitorizar bien al paciente
y tener medicacin a mano por si se produce asistolia prolongada.
EXPLORACIN CARDIOCIRCULATORIA:
Presencia de soplos carotideos
Signos de dficit neurolgico
Soplos cardiacos
FR y SatO
2

Simetra de pulsos
Signos de TVP
Traumatismos

86

Pruebas complementarias
ELECTROCARDIOGRAMA: Se trata de la prueba complementaria que ms nos ilustra respecto a un
sncope de etiologa desconocida.

ECG normal

BAV grado II (MII)

87

ANALTICA:
Glucemia
Iones
Hemoglobina
Troponina
PLACA DE TRAX:
OTRAS:
TC trax
Holter
Ecocardiograma
TC cerebral
EEG

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Sncope de alto riesgo
Decbito (pacientes > 65 aos excluidas causas benignas)
Tras esfuerzo
Duracin prolongada (pacientes > 65 aos excluidas causas benignas)
Sin prdromos (pacientes > 65 aos excluidas causas benignas)
AF de muerte sbita
Datos de cardiopata
Asociado a:
Disnea
Dolor torcico
Palpitaciones
Cefalea
Focalidad neurolgica
Alteraciones del ECG

89

Planteamiento diagnstico

90

Pronstico
SNCOPE CARDIOGNICO: No tiene buen pronstico
Mortalidad anual = 20 30% (+ si ICC)
SNCOPE NO CARDIOGNICO: Excelente pronstico
Mortalidad anual = 5% (similar a poblacin sin sncopes)
Sncope neuromediado: Excelente pronstico pero probable recurrencia.
Si existen prdromos se minimizan las consecuencias desagradables (p.e. traumatismos por
cada)
Sincope idioptico (sin cardiopata, ECG normal): Excelente pronstico
Sincope recurrente: No se asocia a causa especfica y no conlleva mayor morbimortalidad.
Negro = Poblacin general; Amarillo = Sncope neuromediado; Rojo = Cardiolgico

91

92

Tema 5. Toma de la tensin arterial
Introduccin
Se trata de la fuerza ejercida sobre las paredes arteriales como resultado de los movimientos cardiacos
(FUERZA DEL PULSO)
Depende fundamentalmente del volumen sistlico (VS) y de la resistencia perifrica (RPV):

Lo ms importante para mantener una presin adecuada es el VOLUMEN SISTLICO ms que otros factores
como la frecuencia cardiaca.
Si est alterada puede ser seal de un problema:

Para un paciente es mejor tenerla ms baja (< 120/80) que ms alta (> 140/90).
93

La HIPERTENSIN genera mucha morbimortalidad porque se relaciona con mayor incidencia de eventos
cardiovasculares, como infartos de miocardio o ACV.
PRESION ARTERIAL MEDIA:

94

Medida de la presin arterial
Hay tres tipos de medida:
MEDIDA POR EL PERSONAL SANITARIO (AMPA?): Un poco falseada porque el paciente puede
ponerse nervioso y dar hipertensin aunque no la tenga (hipertensin de la bata blanca).
PAS: 130 135 mm Hg
PAD: 85 mm Hg
Normalmente el personal sanitario toma dos veces la tensin y desecha el primer dato por
considerarlo falso.
MEDIDA POR EL PACIENTE EN SU CASA (MAPA?): Mucho ms realismo porque el paciente est
ms relajado:
24h = 125-130/80 mm Hg
Media diurna = 130-135/85 mm Hg
Media nocturna = 120/70 mm Hg

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Asimismo hay 4 posibilidades:
MTODO CLNICO:
Hipertensin 140/90
Normotensin 130/85
HIPERTENSIN CLNICA AISLADA: El paciente tiene HTA en el hospital, pero en casa se registran
cifras normales; se denomina hipertensin de la bata blanca
HIPERTENSIN ARTERIAL ENMASCARADA: No tiene tensin alta pero s que tiene sntomas de HTA;
el paciente se la toma normal en el hospital y en su casa est alta.
Estos pacientes carecen de tratamiento y por tanto pueden llegar con una hipertensin realmente
grave.

Debemos saber que la TA vara segn lo que hagamos a lo largo del da:

96

El SIGNO DE OSLER se trata de un fenmeno curioso que observamos en ancianos en el que se registran
cifras de hipertensin que realmente si se verifican con una toma intraarterial con cateterismo no se
sostienen.
Se debe a que muchos pacientes tienen procesos arteriosclerticos que definen que necesitemos apretar
mucho el manguito para comprimir la arteria, lo que hace que nos den valores de TA altos sin serlo de
verdad; esto conduce a sobredosificar tto antihipertensivo, lo cual tiene consecuencias nocivas para el
paciente (ortostatismo, hipotensin)

Mtodo de toma de PA
El paciente debe estar sentado y relajado, con el brazo apoyado en una superficie a la altura de su corazn;
debemos localizar su arteria braquial (a la altura del epicndilo medial) y poner el fonendo sobre ella.
Abrochamos el manguito en torno al brazo del paciente y apretamos la bomba; lo ideal es llegar a unos 200
mm Hg.
Deshinchamos poco a poco hasta llegar a or unos ruidos soplantes llamados RUIDOS DE KOROKOFF que
definen el inicio de la presin arterial sistlica.
Deshinchamos de nuevo hasta que dejemos de or estos sonidos; en mi opinin este paso es ms
complicado que el anterior, por lo que debemos hacerlo con ms lentitud para determinar en qu punto
dejamos de comprimir la arteria; cuando dejemos de or estos sonidos ser el valor de la presin arterial
diastlica.
Otro mtodo de determinar la PAS es, sin poner el fonendo, localizamos la arteria radial (en la mueca,
lateral) e hinchamos el manguito en el brazo; cuando deshinchemos, en cuanto notemos pulso en la radial,
ser el inicio de la presin sistlica.
Nota: Este mtodo no permite detectar la PAD

97

98

Tema 6. Auscultacin cardiaca
Introduccin
Como ya sabemos, el ciclo cardiaco consta de SSTOLE (contraccin cardiaca) y DISTOLE (relajacin
cardiaca), y en cada uno de estos movimientos intervienen una serie de vlvulas cuya funcin cardinal es la
de permitir el paso de sangre en el momento adecuado, y evitar el reflujo en otros momentos:
SSTOLE: Se ausculta como un sonido caracterstico lubb (R1) que coincide con el pulso carotdeo.
Apertura de vlvulas semilunares: Permiten el paso de sangre a la circulacin
pulmonar/sistmica:
Vlvula artica
Vlvula pulmonar
Cierre de vlvulas auriculoventriculares: Se corresponde con R1.
Evita el reflujo de sangre a las aurculas, el lugar de donde procede:
Vlvula mitral
Vlvula tricspide
Tenemos por lo tanto que si en la sstole se produce el cierre de las valvas AV, ser este sonido el
que escuchemos en la auscultacin fisiolgica:
R1 = Cierre de valvas mitral y tricspide
DISTOLE: Se ausculta como un sonido caracterstico dubb (R2):
Cierre de vlvulas semilunares: Se corresponde directamente con R2
Evitan el reflujo de sangre desde la circulacin pulmonar/sistmica:
Vlvula artica
Vlvula pulmonar

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Apertura de vlvulas auriculoventriculares: Permite el paso de sangre de las aurculas a los
ventrculos para que se produzca el llenado diastlico.
Vlvula mitral
Vlvula tricspide
Tenemos por lo tanto que si en la distole se produce el cierre de las valvas semilunares, ser este
sonido el que escuchemos en la auscultacin fisiolgica:
R2 = Cierre de valvas artica y pulmonar

100

Focos de auscultacin

Tcnica
PACIENTE SENTADO: Auscultamos los 5 focos.
Detectamos los soplos de tono alto.
PACIENTE EN DECBITO SUPINO: Auscultamos los 5 focos con normalidad
PACIENTE EN DECBITO LATERAL IZQUIERDO: Permite detectar los ruidos de bajo tono
Se desplazar el fonendo en intervalos cortos sin dar saltos.
Ocasionalmente nos interesar que el paciente contenga la respiracin o no, por lo que debemos instruirle
para que lo haga.

101

Ruidos cardiacos anormales
Podemos encontrar las siguientes anomalas en la auscultacin cardiaca:
INTENSIDAD
DESDOBLAMIENTO
RUIDOS SOBREAADIDOS (distole): No son necesariamente patolgicos
R3
R4
Son de baja frecuencia por lo que se auscultan con la campana
RUIDOS CARDIACOS ADICIONALES: Son ruidos adicionales correspondientes a disfunciones
valvulares.
Son de alta frecuencia, por lo que se auscultan con la membrana.

Intensidad
DISMINUDA:
General?: Se da caractersticamente en individuos que tienen material interpuesto entre el
fonendo y el corazn.
Enfisema
Obesidad
Derrame
R1:
Vlvula mitral calcificada
Hipertensin pulmonar (HTP)
Hipertensin arterial (HTA)

102

R2:
Hipotensin arterial
Estenosis artica
Estenosis pulmonar
Calcificacin valvular
AUMENTADA:
R1:
Estenosis mitral
Aumento de la velocidad sangunea (taquicardia)
R2:
Hipertensin arterial
Hipertensin pulmonar

Desdoblamiento
R1: Se produce una diferenciacin del cierre mitral-tricuspdeo que en condiciones normales
debera ocurrir de forma simultnea.
Se debe diferenciar del ruido diastlico (sstole auricular?) o de un click eyectivo, propio de
estenosis.
El foco tricspide aumenta de intensidad con la inspiracin, lo que nos permite diferenciarlo.

103

R2: Se produce una diferenciacin del cierre artico-pulmonar que en condiciones normales
debera ocurrir de forma simultnea.
Este desdoblamiento aumenta, si est presente, en inspiracin.
Este desdoblamiento se produce fisiolgicamente en ancianos en inspiracin?, por lo que no debe
sorprendernos si lo escuchamos.

Ruidos sobreaadidos
Se escuchan en patrn caracterstico de RITMO DE GALOPE; son ruidos de baja frecuencia por lo que se
auscultan con la campana del fonendo y en decbito lateral izquierdo.
GALOPE VENTRICULAR (R3): Se produce en distole precoz, cuando tendra que darse el llenado
ventricular mximo.
Es propio de algunas condiciones fisiolgicas, y otras patolgicas:
Jvenes (bien entrenados)
Embarazadas
Patologa cardiaca:
Fallo del VI
Insuficiencia mitral
ICC?

(tu-tu-r/lubb-dubb-dubb)
GALOPE AURICULAR (R4): Se produce tras la contraccin auricular y solo se oye en RS?
104

Su causa es una reduccin de la distensibilidad ventricular, lo que obliga a la aurcula a trabajar ms
para producir el llenado:
Hipertensin arterial (HTA)
Cardiopata isqumica (CI)
(tu-rut/lubb-dubblubb)

Ruidos cardiacos anormales
Se producen en la APERTURA VALVULAR:
CLICK EYECTIVO: La vlvula tiene dificultad para abrirse y cuando lo hace, se abre de golpe
produciendo un sonido caracterstico:
Estenosis valvulares
HTA
HTP
Prolapso de la vlvula mitral
CLICK SISTLICO MEDIO:
Prolapso de la vlvula mitral? (PVM)
CHASQUIDOS DE APERTURA: Se deben al retroceso abrupto de las valvas estenticas, que tienen
dificultad para abrirse pero mucha facilidad para cerrarse:
Estenosis mitral
Estenosis tricuspdea

105

Soplos cardiacos
Introduccin
Son sonidos parecidos a soplidos que se generan tras uno de los dos ruidos cardiacos fisiolgicos (R1-R2);
pueden traducir multitud de situaciones:
ENFERMEDAD VALVULAR:
Estenosis
Insuficiencia
DEFECTOS SEPTALES:
Comunicacin interauricular (CIA)
Comunicacin interventricular (CIV)
ALTERACIN DEL FLUJO DE LOS GRANDES VASOS: Se detectar nicamente auscultando en ellos, y
no en el corazn?:
DISMINUCIN DE LA CONTRACTILIDAD MIOCRDICA: Se traduce en una estenosis funcional, por
disminucin del dimetro del esqueleto fibroso?
AUMENTO DE LA DEMANDA DEL GASTO CARDIACO:
Embarazo
Anemia
Hipertiroidismo
ABSOLUTAMENTE NADA: Muchas veces un soplo no traduce patologa:
Soplo fisiolgico
Soplo funcional
Soplo inocente

106

Caractersticas
Debemos valorar las siguientes circunstancias del soplo para diagnosticarlo:
1. Momento del ciclo
2. Intensidad
3. Variaciones respiratorias
4. Mxima intensidad e irradiacin
5. Carcter

Soplos funcionales (inocentes)
Tienen las siguientes caractersticas:
SOPLOS EYECTIVOS:
SOPLOS MUSICALES/PIANTES:
SOPLOS PROTOSISTLICOS:
INTENSIFICADOS POR MANIOBRAS QUE AUMENTAN EL GC (p.e. inspiracin)
CIRCUNSTANCIAS CONCRETAS:
Nios
Jvenes
Embarazadas
Anemia
Hipertiroidismo

107

1. Momento del ciclo
SISTLICOS:
Protosistlicos: Su mxima intensidad se produce al principio de la sstole.

Mesosistlicos: Su mxima intensidad se produce a mitad de la sstole

Telesistlicos: Su mxima intensidad se produce al final de la sstole

Pansistlicos: Se producen uniformemente durante toda la sstole

DIASTLICOS:
Precoces
Mesodiastlicos
Telediastlicos
CONTINUOS: Se produce tanto en R1 como en R2.

108

2. Intensidad
GRADO 1: Se trata del soplo ms difcil de auscultar.
Debe ser auscultado por personal entrenado, en una sala silenciosa e incluso bajo estas condiciones
puede que no se oiga.

GRADO 2: Se trata de un soplo dbil

GRADO 3: Es un soplo moderadamente fuerte

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GRADO 4: Se trata de un soplo fuerte asociado a frmito
Un frmito es una vibracin palpable en la regin precordial correspondiente al foco auscultatorio
al que pertenezca el soplo.

GRADO 5: Se trata de un soplo muy fuerte cuyo frmito es fcilmente palpable.

GRADO 6: Se trata de un soplo tan fuerte que se escucha sin fonendo.
El frmito es visible a simple vista como si al paciente le vibrara el mvil

110

3. Localizacin e irradiacin
Los soplos articos y mitrales se suelen irradiar extensamente en la direccin del flujo sanguneo:
Cartida
Clavcula
Axila
BEI?

4. Carcter
RUDOS: Se corresponden a estenosis valvulares, es decir a flujo disminuido por una abertura
estrecha
MUSICALES/PIANTES: Se corresponden a insuficiencias valvulares, es decir, a reflujo por una vlvula
que cierra mal.

5. Variaciones respiratorias
AUMENTO EN INSPIRACIN: Aumenta el retorno venoso por parte de la vena cava, por lo que
aumenta el volumen sistlico del VD, y disminuye el del VI.
Valvulopatas derechas Aumentan
Valvulopatas izquierdas Disminuyen
AUMENTO EN ESPIRACIN: Disminuye el retorno venoso por lo que disminuye el volumen sistlico
del VD y aumenta el del VI
Valvulopatas izquierdas Aumentan
Valvulopatas derechas Disminuyen

111

Soplos ms frecuentes
INSUFICIENCIA MITRAL:
Soplo pansistlico uniforme
Soplo telesistlico tardo (regurgitacin mitral)
Irradiacin a axila y cartidas?
Carcter musical
Aumento en espiracin

ESTENOSIS MITRAL:
Soplo diastlico
Ms intenso en decbito lateral izquierdo
Presencia de click de apertura (tras R2)
Carcter rudo

INSUFICIENCIA ARTICA:
112

Soplo diastlico temprano
Posible soplo protosistlico de eyeccin (EA relativa)
Irradiado a cartida
Carcter musical

113

Roce pericrdico
PERICARDITIS: Se produce la inflamacin del pericardio que causa que se rocen sus dos hojas.
Se produce tanto en sstole como en distole y puede llegar a ocultar los ruidos cardiacos normales.
Se ausculta mejor en la punta cardiaca (foco mitral?)
POSICIN PARA AUSCULTARLO: La mejor es con el paciente en decbito supino porque aumenta el
rozamiento de las hojas.
EVANESCENTE: Se puede disipar por momentos.

114

115

Tema 7. Exploracin fsica del aparato vascular
Introduccin
Hasta ahora hemos visto como realizar una exploracin basada en la recogida de diferentes datos (presin
arterial, sonidos cardiacos), pero al igual que hacemos eso debemos tambin recoger otro tipo de datos en
funcin de la exploracin fsica del aparato cardiovascular:
Perfusin
Pulsos arteriales
Pulsos venosos
Regin precordial
Auscultacin
Sistema vascular perifrico
ndice tobillo-brazo

116

Perfusin
Debemos atender a signos que presente el paciente y que nos informen de una perfusin perifrica
deficiente:
NIVEL DE CONCIENCIA: El encfalo, al ser el rgano ms sensible a la hipoxia es siempre el que
manifiesta primero signos derivados de una mala perfusin:
Obnubilacin
Somnolencia
COLORACIN DE PARTES ACRAS: Cuando falla la perfusin se produce una redistribucin del flujo
para que los rganos nobles vean afectada su perfusin lo menos posible, lo que repercute en el
flujo sanguneo de las partes acras:
Cianosis
Palidez
OTROS SIGNOS: La hipotensin derivada de una perfusin deficiente se traduce en estos sntomas:
Livideces?
Sudacin
Frialdad
DIURESIS: Si tenemos un volumen efectivo circulante menor del que debera, el rin pone en
marcha sus mecanismos de ahorro de lquido:
Oliguria
Ante un paciente hipotenso con signos de mala perfusin perifrica debemos tener una actitud atenta,
porque puede entrar en SHOCK en cualquier momento, lo que es una urgencia mdica considerable.

117

Pulsos arteriales
Los pulsos arteriales traducen una onda de presin que corresponde a la SSTOLE VENTRICULAR; la toma de
pulsos perifricos nos permite saber varios datos, como la amplitud del latido cardiaco, frecuencia cardiaca,
presencia de pulsos paradjicos, valvulopatas
Adems, la exploracin de los pulsos de las extremidades nos permite diagnosticar la presencia de una
vasculopata perifrica en la que la perfusin de la extremidad se vea comprometida por procesos
aterosclerticos u otros.
PULSO CAROTDEO (central): Debemos tener mucho cuidado al tomar este pulso:
Ateromatosis: Se han descrito casos de pacientes con placas de ateroma en la cartida que
se puedan desprender con una manipulacin brusca, y originar un embolismo cerebral.
Hipersensibilidad del seno carotideo (HSC): Un paciente que padezca este problema, sobre
todo si es anciano, si manipulamos muy fuerte las cartidas puede tener un periodo ms o
menos prolongado de asistolia que comprometa su perfusin cerebral hasta causarle un
ictus.
De cualquier modo las cartidas NUNCA se palpan simultneamente, primero tomaremos el
pulso de una, y luego de la otra, para que el flujo de sangre cerebral sea constante.
Adems siempre deberemos auscultar la cartida, para observar si presenta soplos que nos
informen de una estenosis, casi siempre aterosclertica.
Una forma de encontrar rpidamente la cartida es localizar el cartlago tiroides, e inmediatamente
lateral a ste se encuentra la cartida; es un pulso tan amplio que podemos tomarlo con el dedo
pulgar sin alterar la medida.

118

PULSO RADIAL (perifrico): Se encuentra en la mueca, en posicin lateral.
Se trata del pulso que ms frecuentemente tomamos en clnica para valorar la amplitud de onda del
paciente, y su frecuencia cardiaca.

PULSO BRAQUIAL (perifrico): Se encuentra a la altura del epicndilo medial del hmero,
ligeramente medial al tendn del bceps.
Se trata del pulso que localizamos para tomar la tensin arterial.

PULSO FEMORAL (central?): Se encuentra en la ingle (dentro del tringulo de Scarpa?), y tomarlo
es importante para detectar la presencia de una vasculopata perifrica.

119

PULSO POPLTEO (perifrico): Se encuentra tras la rodilla, y tomarlo es bastante complicado, sobre
todo en algunos pacientes.

PULSO TIBIAL POSTERIOR (perifrico): Se encuentra justo por detrs del malolo medial (tibial) en
el tobillo.

PULSO PEDIO (perifrico): Se encuentra en el empeine del pie, entre el 1 y 2 metatarsos.

120

Datos de la exploracin
Cuando tomamos los pulsos perifricos, debemos fijarnos principalmente en los siguientes parmetros:
FRECUENCIA CARDIACA (lpm): Utilizamos el pulso radial para valorar este dato.
Podemos detectar anomalas como la fibrilacin auricular? (FA) que causan que la distole se
acorte tanto que la sstole tenga eyecciones con muy bajo gasto cardiaco, lo que hace que la onda
de pulso perifrico no sea palpable:
Un paciente FC elevada debida a taquicardia o FA no tiene pulso radial palpable.
RITMO CARDIACO: Utilizamos el pulso radial.
Debemos detectar si a nuestro parecer el paciente sigue un ritmo regular o irregular.
CARCTER DEL PULSO: Utilizamos el pulso carotdeo.
Debemos saber cul es la morfologa del pulso arterial, para lo cual es de utilidad compararla con el
latido cardiaco, sabiendo siempre que el pulso carotdeo fisiolgicamente se corresponde al R1
cardiaco:
Pulso celer y magno: El pulso carotdeo se adelanta el sonido cardiaco (R1), y adems tiene
una amplitud considerable.
Esta anomala es caracterstica de la insuficiencia artica
Pulso tardo y parvo: El pulso carotdeo se retrasa al sonido cardiaco (R1) y adems tiene un
descenso de la amplitud.
Esta anomala es caracterstica de la estenosis artica.

VOLMEN: Se toma en la cartida.
121

Nos ayuda a saber la potencia de la sstole.
COMPARACIN FEMORAL/RADIAL: Nos ayuda a establecer la presencia de vasculopata perifrica
ya que en condiciones normales el pulso femoral debera ser mucho ms amplio que el radial.
ESBOZO DE PRESIN ARTERIAL: Cuando tomamos el pulso de urgencia a un paciente con datos de
mala perfusin, podemos considerar la presencia de pulso en determinadas arterias como un
indicativo de que el paciente no est chocado:
Pulso carotdeo: Asegura una TAS > 60-70 mm Hg
Pulso femoral: Asegura una TAS > 70-80 mm Hg
Pulso radial: Asegura una TAS > 80-90 mm Hg

El PULSO PARADJICO se trata de que haya un descenso exagerado de la presin arterial (> 10 mm Hg)
durante la inspiracin, y un aumento de la misma durante la espiracin.

Este signo puede indicar varias patologas, algunas de ellas:
Patologa cardiaca:
Taponamiento
Pericarditis
Patologa pulmonar:
Asma
EPOC
Pulso venoso
122

La captacin del pulso venoso est en relacin directa con la presin de la aurcula derecha, debido a que las
venas yugulares estn comunicadas con sta, de modo que la PRESIN VENOSA YUGULAR se considera una
presin venosa central (PVC).
Esta vena se comunica directamente con la aurcula derecha, y est tapada por el msculo
esternocleidomastoideo, por lo que no se puede apreciar a simple vista, si bien podemos ver una pulsacin
difusa.

123

Una onda normal de pulso venoso sigue la siguiente dinmica:

Sstole auricular
Pulso carotdeo
a-x. Relajacin ventricular
v. Presin mxima en AD (anterior a apertura de vlvula tricspide)
v-y. Llenado ventricular
Si valoramos la onda de pulso venoso podemos encontrar las siguientes anomalas:

124

Medicin de la presin venosa yugular
Parece ser que para tomar esta medida debemos apoyar al paciente en una superficie de 45 y apoyar una
regla milimetrada sobre su ngulo de Louis (esternal); acto seguido anotaremos a qu altura se observa la
onda de pulso:
Valor normal = 3 cm sobre ngulo de Louis

Podemos explorar la presin venosa yugular mediante el REFLUJO HEPATOYUGULAR en el que la onda de
presin aumenta cuando apretamos el hgado:
Elevacin transitoria en pacientes sanos
Elevacin mantenida en insuficiencia cardiaca
Esta presin venosa disminuye en la inspiracin, debido a que la vena se colapsa al disminuir la presin
intratorcica, lo que hace que toda la sangre de la VYI se dirija a la aurcula.
El SIGNO DE KUSSMAUL es exactamente lo contrario: La presin venosa yugular aumenta en la inspiracin
en pacientes con PERICARDITIS CONSTRICTIVA; esto se debe a que el corazn es insuficiente para relajarse y
bombear todo el exceso de sangre que le llega, la cual se remansa en las venas yugulares.

125

Resumen de los pulsos arteriales y venosos
1. El pulso de la fibrilacin auricular (FA) tiene un volumen y un ritmo variables y no es posible
palparlo a nivel radial?
2. El carcter del pulso se valora en una arteria grande, como la cartida
3. Se utiliza el pulgar para palpar la cartida; NUNCA palpar las dos cartidas al mismo tiempo.
Tambin debemos tener cuidado y manipular con delicadeza para evitar HSC y desprendimiento de
placas de ateroma
4. La medicin exacta de la presin arterial requiere cuidado y atencin a los detalles.
5. Si se eleva la presin venosa yugular (PVY) se debe probablemente a un aumento de la presin de la
aurcula derecha
6. Si hacemos una compresin abdominal, la elevacin transitoria de la PVY es normal; si la elevacin
es mantenida ya no es tan normal.

126

Sistema vascular perifrico
Sistema arterial
Debemos valorar multitud de parmetros que nos informen de VASCULOPATA PERIFRICA que
comprometa la perfusin de las extremidades y ciertos rganos:
CLAUDICACIN INTERMITENTE: Se trata de un parmetro fundamentalmente clnico y
caracterizado por la imposibilidad de caminar de forma continua en llano, debido a que aparece un
dolor intenso en la extremidad afectada que obliga al paciente a parar.
VALORACIN DE LA PERFUSIN EN EXTREMIDADES: Se realiza atendiendo a varios signos y
sntomas:
Presencia de pulsos: El pulso estar disminuido desde la estenosis arterial hacia abajo.
Color de la extremidad: Una extremidad isqumica tendr un tinte ciantico o palidez
Temperatura: Los defectos de perfusin se caracterizan por extremidades fras al tacto.
Replecin capilar: Debemos presionar los lechos ungueales y comprobar cuanto tardan en
rellenarse los capilares.
Valor normal 2 segundos
Trofismo: Debemos atender a signos de atrofia cutnea
PRESENCIA DE SOPLOS: Mediremos estos soplos de tono bajo con la campana del fonendo.
Estos soplos indican una obstruccin localizada, o un murmullo por irradiacin de una
obstruccin?; tambin nos pueden indicar la presencia de un aneurisma.
Valoramos los soplos en las siguientes arterias:
Cartida
Temporal?
Aorta/aorta abdominal
Arteria renal
Arteria femoral
Arteria subclavia

127

FENMENO DE RAYNAUD: Se trata de un parmetro clnico que consiste en que, bajo ciertas
condiciones (fro, emociones intensas) las arterias digitales del paciente sufren un vasoespasmo y
dejan isqumicos los dedos a los que afectan, que adquieren una coloracin plida.

A medida que un fenmeno de Raynaud cede con el tiempo, los dedos afectados pasan a estar
cianticos o rojos y dolorosos.
FONDO DE OJO: Observaremos el dimetro y distribucin de las arterias retinianas, lo que nos
puede indicar vasculopatas entre otras muchas cosas (p.e. retinopata diabtica)
SIGNOS DE OCLUSIN ARTERIAL: Variarn segn la arteria que se haya ocluido:
Arterias de los miembros: Dolor, palidez y ausencia de pulsos distalmente a la oclusin.
Arterias del SNC: Dficit neurolgico
Infartos en varios rganos
VALORACIN DE LOS MIEMBROS:
Pulsos
Soplos
Coloracin
Lesiones atrficas
TIEMPO DE RETORNO DE COLOR: Se trata de un valor que exploramos una vez ms para comprobar
la perfusin de las extremidades.
Se eleva el miembro hasta que se pone plido, y lo volvemos a dejar caer; lo normal es que tarde
pocos segundos en recobrar el color.

128

Sistema venoso
VARICES VENOSAS: Son cordones venosos dilatados que revelan insuficiencia valvular venosa u
oclusin que impide el correcto retorno:
Inspeccin en bipedestacin: Se observan venas dilatadas y tortuosas
Test de Trendelemburg: Con el paciente en decbito elevamos la extremidad varicosa con
dos posibles resultados:
Obstruccin venosa: Las varices no desaparecen
Insuficiencia valvular: Las varices desaparecen
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL/PROFUNDA:
Signos de inflamacin:
Tumor: La extremidad aparece edematosa e hinchada con aumento notable de su
permetro
Rubor o cianosis
Calor
Dolor
Cordn varicoso: Se produce si la vena trombosada es superficial?
Signo de Homans: La dorsiflexion del pie del lado afectado produce dolor si hay trombosis
Signo de Pratt: Al apretar la pantorrilla del lado afectado se produce dolor
Estos dos signos no son muy fiables y tericamente agravan el riesgo de que se desprenda
un trombo pudiendo causar un TEP.
Nota: El examen fsico suele ser insuficiente para el diagnstico de TVS/P

129

EDEMA:
Fvea:
Presencia:
Incompetencia venosa
Ausencia:
Enfermedad arterial
Engrosamiento y ulceracin cutnea: Nos informa de un proceso crnico vasculopata
perifrica?

130

ndice tobillo-brazo
El ndice tobillo-brazo es un importante mtodo de diagnstico y prediccin de enfermedad vascular
perifrica.
Como ya sabemos, es frecuente que se produzca la estenosis de arterias de los miembros inferiores, lo que
dara lugar a una clnica de claudicacin intermitente que avanzara hasta dar lugar a signos serios de
isquemia de la extremidad afectada.
El cribado de esta enfermedad se realiza tomando las presiones arteriales del brazo y del tobillo;
fisiolgicamente la presin arterial del tobillo debe ser mucho ms alta que la del brazo debido a la
diferencia de altura entre estos dos puntos, pero estos valores variarn si hay un estrechamiento del
calibre de una arteria de los miembros inferiores.
Para medir adecuadamente las presiones con la mayor precisin posible, utilizaremos un manguito de
esfigmomanmetro, y un aparato de ultrasonidos Doppler, que mide con precisin milimtrica los valores
de presin arterial sistlica.

El NDICE-TOBILLO BRAZO (ITB) se calcula del siguiente modo:

Caben las siguientes posibilidades:

131

132

TEMA 8. EXPLORACIN FUNCIONAL DEL CORAZN
El sntoma principal del aparato CV es el dolor torcico. Ese dolor precordial opresivo, que irradia y asocia
cortejo vegetativo asociados a origen emocional. Un dolor que no irradia raramente ser anginoso.
Son importantes los antecedentes familiares.
Las pruebas que se utilizan para el diagnstico son clnica, ECG y las enzimas. Si fuera disnea por insuficiencia
cardiaca haramos tambin una placa de trax.
LA EXPLORACIN FUNCIONAL
ECOGRAFIA CARDIACA
Prueba no invasiva. Es exploracin dependiente. Es importante que la haga alguien con experiencia. Hay 2
modalidades:
Habitual (transtorcica) para explorar ngulos y ejes cardiacos y otra en modo Doppler.
Sirve para estimar funciones valvulares (endocarditis afectacin vlvulas por material trombtico o
infeccioso).
Adems la eco es un test funcional que nos permite ver viabilidad cardiaca. Una ecocardiografa en reposo o
en ejercicio. Puede ser normal en reposo y despus de esfuerzo aparecer en contractibilidad cardiaca. En eco
se puede ver si algn segmento se mueve peor.
En la ecocardiografa con contraste son suero aspirado, si aparecen burbujas, es que hay una comunicacin
auricular.
ERGOMETRIA
FC
TA (en ejercicio sube TA) Problemas si disminuye. Si no se sube y se baja mal pronstico y corazn
insuficiente. La sistlica puede subir a 200de PAS, ms no.
Nos da la capacidad funcional del paciente.
Protocolo de Bruce: Se para cundo hay sntomas, problemas elctricos (datos isquemia (FC sube mucho o
baja , TA sube mucho o baja)) y sino cuando se llega a una alta capacidad funcional se para.
Es importante valorar el doble producto: Producto PAS mxima alcanzada en la prueba x FCmax alcanzada
en la prueba. Nos dice el estrs al que hemos sometido al corazn. Nos habla del rendimiento cardiovascular

Prueba concluyente:
Bruce
FCmax (80-90% de la FCmax (220-edad))
Doble producto TASmax x FCmax: es el mejor ndice de correlacin con el consumo de 02 miocrdico
(fiel marcador del rendimiento CV). Es normal si es mayor de 23000
133

INFORME DE ERGOMETRIA CONVENCIONAL
La ergometra est indicada en el diagnstico y seguimiento de las enfermedades coronarias, en el estudio
del comportamiento en esfuerzo de las arritmias, en la valoracin de estas y la respuesta de la PA, asi como
en la valoracin de la efectividad del tratamiento en la HTA. Los parmetros a valorar son la FC y la PA.
La FC:
Aumento lineal, despus estabilizacin a cargas elevadas,
Valores finales muy variables, en jvenes puede superar 200lom
En general, el cicloergmetro ms baja en cinta
Recuperacin: ideal, bajar 30 latidos cada minuto
La PA:
Aumenta en proporcin al gasto cardiaco: ms intensidad de esfuerzo ms PA
PAS puede superar 200mmHg, a partir de 220, atencin, parar si se superan los 240
PAD: ms difcil de medir. No suele aumentar o disminuye. Ms de 120 parar.
Al finalizar la prueba:
Segn objetivo: llegada al 85% de la FCmax terica: en los test de amplitud, llegada al VO2 mx. en la
valoracin funcional y agotamiento fsico en cualquier caso.
Hay que tener especial cuidado en la aparicin de eventos como:
Sntomas: dolor torcico, disnea, mareo,
PAS>250mmg o PADZ120 mmHg
Anomalas elctricas del ECG: arritmias, alteraciones de conduccin, alteraciones del ST.
En conclusin, en el informe de ergometra convencional deberamos indicar:
Tipo de protocolo realizado
Motivo de parar la prueba: agotamiento, dolor precordial, GFC prevista, disnea,
Comportamiento de a FC y la PA
Presencia de alteraciones de la repolarizacin: modificaciones significativas del ST
Presencia de arritmias
Valoracin de la capacidad fsica: segn protocolo, METs, VO2
Aptitud
En conclusin debera contener el informe si es concluyente o no la prueba, si es positiva o negativa, o si es
normal o anormal
134

La capacidad funcional se valora en torno a estos parmetros:
Ser baja si es menor a 4,5 METs
Intermedia 5-9 METs
Alta > 10 METs
El mtodo de Bruce es el ms utilizado en cardiologa. Valora la capacidad funcional en funcin del tiempo
de ejercicio en METs. Es demasiado intenso en pacientes con enfermedad cardiaca severa.

EL ECG hay que hacerlo in situ in vivo.
Datos de isquemia en paciente sin sntomas. Isquemia silente: muy mal
pronstico. Frecuente en diabticos y mujeres.
Si no hay cambios elctricos y no hay dolor, no es isqumico
En situaciones que no puedan hacer ergometra, se provoca un estrs farmacolgico (adenosina,
dobutamina, dipiridamol: dilatacin de las coronarias). Se determina con imagen la perfusin. Si est
alterada se diagnostica como positivo algn dficit de perfusin coronaria.
IMAGEN PERFUSIN MIOCRDICA
TAC DE CORONARIAS:
Hace ahorrar coronariografas para ver lesiones y arterias calcificadas. Prueba poco invasiva y estima y dibuja
bien presencia de lesiones de calcio.
135

Cuanto ms obstructivas son menos riesgo de infarto porque se ha desarrollado colateral. Las pequeas si se
abren y obstruyen por completo dejan sin riesgo mucho miocardio
CORONARIOGRAFIA
Determina daos en coronarias. Se hace por femoral o radial. El estn mantiene abierto y con frmacos
vasoactivos inhiben la trombosis por esta zona.
Ver lesiones en coronario grafa no es que tenga que abrir. Depende si la lesin irriga una zona no viable, no
abrirla porque puede disecar, romper,..por eso es importante ver si es viable, esta hibernado o infartado.
La prueba que mejor ve viabilidad es la cardioresonancia. Contraste con radioninio. Se hace despus de
haber tenido un infarto para saber si se abre esa arteria porque si no es viable no se abre.
CARDIORM
MESA BASCULANTE
Para ver pacientes con mecanismo neuromediado. SI parmetros se mantienen normales paciente no datos
de sincope cardiognico.
BENEFICIOS CV DE LA ACTIVIDAD FISICA

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