Rehabilitacin (Madr).

2011;45(4):335---343
www.elsevier.es/rh
REVISIN
Efectividad de la hidroterapia en las personas con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
R. Martn-Valero

, A.I. Cuesta-Vargas y M. Labajos-Manzanares

Departamento de Psiquiatra y Fisioterapia, Facultad de Enfermera, Fisioterapia, Podologa y Terapia Ocupacional,
Universidad de Mlaga, Mlaga, Espa na
Recibido el 13 de enero de 2011; aceptado el 22 de junio de 2011
Disponible en Internet el 3 de septiembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica;
Enfermedad
respiratoria;
Ejercicio;
Hidroterapia;
Evidencia;
Calidad de vida
Resumen
Introduccin: El objetivo de este estudio es detectar los niveles de evidencia y grados de
recomendacin de la intervencin acutica teraputica en personas con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC) basado en una revisin sistemtica.
Dise no: La bases de datos revisadas son las siguientes: Medline, Web of Knowledge, CINAHL,
PsycInfo, Sport Discus, SCOPUS, Oaister, DOAJ, Cochrane, EMBASE y Pedro.
Material y mtodo: Los lmites de la bsqueda son ensayos clnicos aleatorios, estudios cohortes
y estudios de casos que fueron publicados desde 1996 hasta 2010. Los documentos seleccionados
fueron clasicados segn los grados de recomendacin de la sociedad nlandesa DUODE-
CIM. La calidad metodolgica de los diecisis ensayos seleccionados se evalu usando la lista
Delphi.
Resultados: Dos documentos primarios mostraron cambios clnicos en el cuestionario de calidad
de vida especco para enfermos respiratorios. Las personas que realizaron ejercicio incremen-
tal en el agua presentaron cambios funcionales en la distancia recorrida en la prueba de test
de marcha, en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado. La intervencin
acutica teraputica que se recomienda es a una intensidad del 50 al 90% del VO
2
max, con
una frecuencia de dos a cinco das a la semana, con sesiones de 30 a 50 minutos, durante un
perodo de tratamiento desde 8 a 24 semanas de duracin y una variabilidad de la tempera-
tura del agua desde 29

C hasta 38

C. En futuros estudios sera posible hacer subgrupos de los

pacientes en funcin de sus condiciones fsicas de partida para mejorar los resultados de la
intervencin.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: rovalemas@gmail.com (R. Martn-Valero).
0048-7120/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2011.06.007
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336 R. Martn-Valero et al
KEYWORDS
Chronic obstructive
pulmonary disease;
Respiratory disease;
Exercise;
Hydrotherapy;
Evidence;
Quality of life
Effectiveness of hydrotherapy in people with chronic obstructive pulmonary disease
Abstract
Introduction: The aim of this study is to detect the levels of evidence and grades of recom-
mendation of therapeutic aquatic exercise interventions in patients with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) based on a systematic review.
Design: The following databases were reviewed: Medline, Web of Knowledge, CINAHL, PsycInfo,
Sport Discus, SCOPUS, Oaister, DOAJ, Cochrane, EMBASE and Pedro.
Material and methods: A search for randomized clinical trials, cohort studies and case studies
published 1996 to 2010 was made. The documents selected were classied according to the gra-
des of recommendation of the DUODECIM Finnish society. Methodological quality of the 16 trials
selected was assessed using the Delphi list.
Results: Two primary documents showed clinical changes on the quality of life of questionnaire
aimed at respiratory patients. Those subjects who performed incremental exercise in the water
showed functional changes in the distance walked in the walking test, in forced vital capacity
and forced expiratory volume. The incremental therapeutic water exercise recommended in
the articles had an intensity ranging from 50% to 90% of VO
2
max with a frequency of two to ve
days a week. The sessions ranged from 30 to 50 minutes within a treatment period going from
8 to 24 weeks with water temperature varying from 29

C to 38

C. In future studies, subgroups

of the patients can be made based on their initial physical condition in order to improve the
outcomes of the intervention.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se
caracteriza por una limitacin del ujo areo crnica,
progresiva y poco reversible, asociada a una reaccin ina-
matoria anmala
1
. La EPOC es un proceso prevenible,
tratable y muy invalidante que presenta manifestaciones
extrapulmonares. La enfermedad se diagnostica con una
prueba de espirometra simple que mide la cantidad y
velocidad del aire inspirado y espirado
2
. El tabaco es el prin-
cipal factor de riesgo de la enfermedad
3
. Los sntomas ms
frecuentes de la EPOC son la disnea, la tos crnica, las sibi-
lancias, la produccin de esputo, la infeccin respiratoria
recurrente que puede asociarse a algunas de las siguientes
consecuencias sistemticas: la desnutricin, la prdida de
peso, la limitacin al ejercicio y la debilidad muscular
1
. El
enfermo con EPOC presenta una disfuncin muscular debida
a la inactividad, un estudio demostr que la enfermedad
tambin puede llevar asociada algn tipo de miopata
4
.
La EPOC es una de las principales causas de discapacidad
y mortalidad a nivel mundial y aumenta la prevalencia con
la edad. Si la poblacin no disminuye la exposicin al humo
del tabaco se prevee que las muertes por EPOC aumenten
en ms de un treinta por ciento en los prximos diez a nos
1
.
Debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad asociada,
coste econmico y social, la EPOC constituye hoy da un pro-
blema sociosanitario de primera magnitud. La EPOC no se
cura, pero hay tratamientos que puede ayudar a controlar
sus sntomas y a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Crear ambientes ms saludables y reducir los factores de
riesgo como el consumo de tabaco y la inactividad fsica
2
.
Teniendo en cuenta las caractersticas de la enfermedad
y la posible miopata inducida por esteroides, el ejercicio
fsico aerbico resistido incremental es el principal trata-
miento no farmacolgico mejor tolerado en los pacientes
con EPOC
5
. Una manera alternativa de hacer ejercicio aer-
bico es en una piscina de aguas termales
6
. La intervencin
acutica teraputica es una prctica especial de entrena-
miento fsico con nes teraputicos y rehabilitadores, para
lograr determinadas metas fsicas y funcionales, con ayuda
de las propiedades del agua
7
. Se diere del concepto de
hidroterapia, que es ms genrico, y se dene como una
terapia complementaria realizada por profesionales espe-
cialistas que usan la temperatura y la presin del agua como
agente teraputico. Cuando el paciente es ms pasivo y
se sumerge en agua caliente mineralizada se conoce como
spaterapia y balneoterapia. Se han encontrado diferentes
puntos de vistas de la efectividad del ejercicio acutico
sobre el sistema respiratorio
8
.
Estudios previos demuestran que la presin hidrosttica
ejerce una resistencia sobre los msculos inspiratorios y
limita la expansin torcica, este efecto se ve potenciado
con la disminucin de la temperatura del agua de la piscina
9
.
Adems, el diafragma se desplaza durante la inmersin
debido a la compresin ejercida por el abdomen que dis-
minuye la capacidad vital respiratoria
10
. Los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica se benecian de
la presin hidrosttica ejercida durante la inmersin que
facilita la espiracin y disminuye el volumen residual, dis-
minuyendo el atrapamiento areo caracterstico en esta
afeccin
11
.
Anstey et al.
12
en una revisin literaria no encontraron
pruebas sucientes acerca de la efectividad de la inter-
vencin acutica teraputica en los pacientes con EPOC.
Dejando nuevas lneas de investigacin sobre los efectos
clnicos y funcionales de la hidroterapia observados en la
intervencin acutica. Al revisar la literatura parece exis-
tir conicto en los benecios aportados por la intervencin
acutica en los pacientes con EPOC. Por lo tanto, el objetivo
de este estudio es detectar los niveles de evidencia y grados
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Efectividad de la hidroterapia en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica 337
de recomendacin de las intervenciones teraputicas para
el ejercicio acutico en pacientes con EPOC a partir de una
revisin sistemtica.
Mtodo
Bsqueda bibliogrca
Se realiz una bsqueda bibliogrca para identicar todos
los estudios que pudieran ayudar a responder la pregunta de
investigacin. Las bases de datos consultadas para obtener
ensayos controlados fueron las siguientes: Web of Know-
ledge, CINAHL, PsycINFO, Sport discus, SCOPUS, OAIster,
DOAJ, Cochrane, EMBASE, Pedro y MEDLINE. Un solo revi-
sor realiz varias bsquedas en las bases de datos utilizando
combinaciones de palabras clave: EPOC, enfermedad respi-
ratoria, el ejercicio, el agua, la hidroterapia y la calidad
de vida. Los lmites de bsqueda fueron ensayos a partir de
1996 hasta 2010 (g. 1).
Criterios de inclusin y exclusin
Los criterios de inclusin fueron construidos usando el
modelo PICO(poblacin, intervencin, control/comparacin
y resultados):
- Poblacin: persona con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica independiente en las actividades de la vida diaria
(AVD). Se diagnostica en la espirometra por presentar un
ndice de Tiffenau (valor del FEV
1
/FVC) menor del setenta
por ciento, asociado a la presencia mltiple de los siguien-
tes indicadores: disnea, tos crnica, esputo productivo y
una historia previa de fumador pasivo
2
.
- Intervencin: todos los tipos de ejercicios acuticos-
teraputicos como agua-aerobic y carrera acutica fueron
incluidos. Los ejercicios acuticos no activos como spate-
rapia y balneoterapia fueron excluidos
7
.
- Comparacin: se incluyeron diferentes tipos de interven-
ciones (ejercicios de entrenamiento en seco, ejercicios de
entrenamiento en agua y la no intervencin).
- Resultados: capacidad fsica (test de seis minutos
marcha o T6M, fuerza del cudriceps), variables
funcionales (funcin pulmonar, consumo de oxgeno)
13---15
y variables clnicas (calidad de vida, severidad de la
enfermedad)
14,16---18
. Los estudios con frmacos o interven-
ciones mdico-quirrgicas fueron excluidos.
Evaluacin de la calidad metodolgica
En la bsqueda se encontraron diecinueve artculos. Se rea-
liz una seleccin en funcin del ttulo y el resumen y
diecisis documentos primarios fueron examinados. Dos art-
culos fueron excluidos por el idioma, escritos en japons. Un
artculo en alemn fue excluido por tratar sobre balneotera-
pia. Los aspectos clave y los resultados de los 16 estudios se
resumen en la tabla 1. Despus de analizar documentos pri-
marios son pertinentes para esta revisin diecisis (g. 2).
Se evalu la calidad metodolgica de los estudios mediante
la lista Delphi desarrollado por Verhagen
19
. Dos revisores
independientes (Martn-Valero R y Cuesta-Vargas AI) com-
pletaron la lista de evaluacin basada en la puntuacin de
Delphi. Los artculos incluidos en la revisin obtuvieron una
puntuacin de Delphi desde tres hasta 6, como se muestra
en la tabla 1. Los ensayos se consideraron de calidad meto-
dolgica suciente si tenan una puntuacin de al menos 5
de los 9 puntos. Esto se basa en el hecho de que las pruebas
con una puntuacin de cerca a 4 no tienen el triple ciego
de pacientes, evaluador y tratamiento. En esta evaluacin
se encontraron dos artculos que eran ensayos controlados
aleatorios con un puntuacin de 6 considerados por tener
una calidad metodolgica suciente, 5 ensayos controlados
no aleatorios, 6 estudios de cohortes, un estudio de casos
mltiples y dos opiniones de expertos.
Evaluacin de la relevancia clnica
El anlisis del valor del tama no del efecto est basado
en los estudios de Cohen que determina un efecto de
tratamiento peque no o grande. Los valores por debajo
de 0,2 se considera que no tienen efecto, los valores
entre 0,2 y 0,5 tienen un peque no efecto, los valores entre
0,5 y 0,8 tienen un mediano efecto y los valores por encima
de 0,8 tienen un gran efecto
20
. En particular, 4 unida-
des se consideran un umbral de un cambio clnicamente
COPD
Emphysema
Pulmonary disease
Types of exercises
Quality of life
Lmites:
Humanos
Artculos publicados en los ltimos catorce aos (1996-2010)
Idioma ingls y alemn
Incluidos los ensayos aleatorizados y no aleatorizados
Excluidos los artculos sobre spaterapia y balneoterapia
Therapy
Therapeutic aquatic exercise
Aqua-exercise
Aqua-jogging
Pool exercise
Water rehabilitation
Hydrotherapy
Figura 1 Palabras clave y lmites de la bsqueda.
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338 R. Martn-Valero et al
Tabla 1 Puntuacin Delphi para evaluar la calidad metodolgica de los 16 estudios incluidos en la revisin sistemtica que se
citan con el nmero de referencia bibliogrca
(13) (14) (24) (16) (25) (17) (28) (29) (27) (23) (30) (15) (31) (32) (26) (12)
Aleatoriedad / / / / X X X X X X X X X X X X
Asignacin del tratamiento oculto / X / / / X X / X X X X X X X X
Caractersticas basales similares / / / / / / / / / / / / / X X X
Criterios de seleccin de elegibilidad / / / / / / / / / / / / / / X X
Evaluador ciego X X X X X X X X / X X X X X X X
Administrador del tratamiento ciego X / X X X X X X X / X X X X X X
Ciego del paciente X X X X X X X X X X X X X X X X
XSD o MEANSE / / / / / / / X / / / / / / X X
Intencin a tratar / / / / / / / / X X X X X X X X
Total 6 6 6 6 5 4 4 4 4 4 3 3 3 2 0 0
/ = s; X= no.
Estudios potencialmente relevantes
(N = 19)
Dos artculos fueron excluidos despus de leer
el resumen. No reunieron los criterios de
seleccin del estudio porque los artculos
estaban escritos en japons
N =17
N =16
N = 1 excluido porque el artculo trataba
sobre hidroterapia segn kneipp
N =16 artculos incluidos en la revisin
Figura 2 Flujograma: seleccin de estudios.
signicativo con el cuestionario de enfermedades respirato-
rias crnicas (CRQ)
18
. Sin embargo, ningn cambio estimado
en el CRQ alcanz la mnima diferencia signicativa en esta
revisin.
Los grados de recomendacin se han estudiado de
acuerdo a la sociedad nlandesa Duodecim, quienes con-
sideran el grado A como un fuerte grado de evidencia y
recomendacin. El grado B se basa en pruebas sucientes
para hacer una recomendacin clara. El grado de reco-
mendacin C se considera una limitada evidencia y en el
grado D no hay evidencia basada en estudios clnicos. Tam-
bin fueron aceptados los estudios cuasi-experimental en
esta revisin sistemtica
21
.
Resultados
Los artculos revisados deenden el ejercicio acutico-
teraputico con una intensidad de entre el 50 y el 90% del
consumo mximo de oxgeno (VO
2
mx), con una frecuencia
de dos a 5 das a la semana, la sesin con una duracin entre
30 a 50 min de tratamiento desde 8 hasta 24 sem con una
variacin de la temperatura aconsejada entre 29

C a 38

C.
Los resultados de esta revisin se dan a continuacin en las
tablas 1 y 2.
Discusin
La intervencin acutica teraputica es conocida por su
poder preventivo y de tratamiento en diferentes afecciones,
aunque no se considera parte de la rehabilitacin pulmo-
nar estndar. El objetivo de este estudio fue detectar los
niveles de evidencia y grados de recomendacin de las dife-
rentes intervenciones teraputicas acuticas en pacientes
con EPOC a partir de una revisin sistemtica. Los niveles de
evidencia y grados de recomendacin de las intervenciones
teraputicas acuticas en pacientes con EPOC encontradas
nos parecen sucientes para recomendar dicha intervencin
despus de realizar esta revisin sistemtica.
Los documentos primarios de esta revisin sistemtica
con el mejor grado de recomendacin A mostraron cam-
bios clnicos y funcionales estadsticamente signicativos.
Solo un estudio realizado por Wadell et al. mostr que el
grupo de entrenamiento fsico a alta intensidad en pacientes
en estado moderado a severo de EPOC, el ejercicio acu-
tico combinado con el ejercicio en seco durante 12 sem,
tres veces por semana (45 min por sesin), mejora el ren-
dimiento del ejercicio y la calidad de vida relacionada, en
comparacin con un grupo control sin intervencin
14
.
Los documentos primarios que se han estudiado
con los grados de recomendacin B muestran gran
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E
f
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c
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t
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p
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l
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n
a
r
o
b
s
t
r
u
c
t
i
v
a
c
r

n
i
c
a
3
3
9
Tabla 2 Ensayos clnicos revisados sobre la efectividad del tratamiento en el agua en pacientes con EPOC
Autor Delphi, n Tipo de evidencia RG Principal intervencin Variables intragrupo Tama no
efecto (%)
Vble
Funcional
Tama no efecto (%)
Vble clnica
13
Delphi: 6/9
n = 17
Ensayo controlado
aleatorio
A 38

C 8 sem 5 d/sem 30 min/s

1.GIA: andar, respirando con la
nariz dentro agua
2.GCA: andar, respirando
con la nariz fuera agua
Descanso: 25

C 30 min.
GIA:
Peak Flow ss p= 0,039*
PaO
2
p= 0,010* PaCO
2
p= 0,040*
%CVF*
aumenta a
favor del GIA
p= 0,058%FEV
1
*
a favor del
GIA
p= 0,018
0
14
Delphi: 6/9
n = 43
Ensayo controlado
semi-
aleatorio
A 34

C 12 sem 3 d/sem 45 min/s

Intensidad 80 a 90% FC 1.GIA
2.GIS
3.GC
GIA y GIS tiempo
pedaleo y carga de
trabajo GC calidad de
vida deteriorada*
TMR: 0,68*
ss a favor
de GIA
p= 0,003
CRQ: 0,11

a favor
de GIA p= 0,018
16
Delphi: 6/9
n = 30
Ensayo controlado
no aleatorio
B 33

C 24 sem 50 min A G 1
d/sem B G 2 d/sem C G control
Correlacin HRQL-PCS r:
0,452 p < 0,05 ss HRQL-
MCS r: 0,382 p < 0,05 ss
0 B ES moderado
PCS (0,72) MCS
(0,75) 3 m ES
peque no 6 m
24
Delphi: 6/9
n = 10
Ensayo controlado
no aleatorio
B 12 sem A G 1 d/sem H +
2 d/sem PRP
B G 3 d/sem PRP
A: SaO
2
p= 0,008 A: D
p= 0,003 A: FR p= 0,046
A 33%
mejores
resultados
que B
Disnea: 0,28 ns
28
Delphi: 4/9
n = 43
Ensayo controlado
no aleatorio
B 12 sem 45 min A G ejer agua
3 d/sem B G ejer seco 3 d/sem
C.G control
A y B mejora la fuerza
de exin rodilla B y C
mejora extensin rodilla
IMC 0,043
para A
nss en el nivel
de actividad del
cuestionario
Frndin & Grimby
23
Delphi: 4/9
n = 24
Ensayoscontrolado
no aleatorio
B Ejer respiratorios agua 38

C
A.G 2 d/sem 10 min/s
20 min/sem B.G 3 d/sem
20 min/s dos veces al da
C.G 6d/sem 20 min/s
GB PaO
2
PaCO
2
ss GB,
C FE FEV
1
ss
PaO
2
a favor
del GB
p= 0,001
FEV
1
a favor
del GB
p= 0,005
0
31
Delphi: 3 /9
n = 10
Ensayo controlado
no aleatorio
B A PRP con SPA terapia B PRP
sin SPA terapia
GA %LAA ns %DLco
y %VR ns G B:%Dlco,
%VR p < 0,05
0 0
25
Delphi: 5/9
n = 15
Estudio cohorte C 29

C 6 sem 2 d/sem PRP PRP bueno o muy bueno TMR: 32

m*ss
Disnea: 4,9*ss
29
Delphi: 4/9
n = 40
Estudio cohorte C 6 sem 3 d/sem 90 min
intensidad: 60-80% FC A GIA B
GIS
A y B: SF36, TM6, 6RM
rodilla, 6RM cadera, 6RM
hombro p= 0,008 ss
0 0
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3
4
0
R
.
M
a
r
t

n
-
V
a
l
e
r
o
e
t
a
l
17
Delphi: 4/9
n = 43
Estudio
cohorte
C A:3 d/sem 12 sem 45 min B:
1 d/sem 24 sem 45 min
intensidad: 80-100%
9 m comparado al inicio
TMR: 31 me*ss p= 0,001
0 SF36 peque no
efecto 2,6
(p= 0,025)
Aumenta la
mejora para G A
27
Delphi: 4/9
n = 12
Estudio
cohorte
C 38

C 8 sem 6 d/sem 30 min PRP

descanso: 25

C durante 30 min
FE ss p < 0,01 FEV
1
PaCO
2
ss PaO
2
no
mejora
0 Calidad de vida
por Hugh-Jones
mejora 7
pacientes
15
Delphi: 3/9
n = 20
Estudio
cohorte
C 32

C 12 sem 15 min 3 perodos

de ejer brazos submaximo,
cada perodo dura 3 min +
3 perodos descanso de 2 min
2% SaO
2
con Ejer
elevaciones verticales
en el agua p= 0,05
VC p < 0,001
ss FEV
1
p < 0,001 ss
PEF
p < 0,001 ss
Escala de Borg
Disnea p < 0,01
Escala de Borg
esfuerzo p < 0,01
30
Delphi: 3/9
n = 22
Estudio
cohorte
B 38

C 8 sem 30 min/s. andar

y espirar con la nariz y la boca
dentro del agua. Tres perodos
10 min con descanso de 5 min.
P descansa 25

C durante 30 min
%FEV
1
ss PaCO
2
0 Calidad vida Hugh
Jones mejora
en 5 pacientes
32
Delphi: 2/9
n = 22
Estudio
de casos
C 38

C 8 sem 3 d/sem dos veces

al da 20 min/s. Andar y espirar
lentamente con la nariz dentro
del agua. Dos perodos 10 min
con descanso de 5 min.
P descansa 25

C durante 30 min
%FEV
1
ss para asma
y ensema PaO
2
ss para
ensema PaCO
2
ss asma
y ensema
0 0
26
Delphi: 0/9 Opinin
de expertos
D A G con spaterapia B G
con frmacos: natacin
y fangoterapia 5 d/sem 30 min
inhalacin NaCl dos veces al da
%LAA %VR p < 0,01
para G A
0 0
12
Delphi: 0/9 Opinin
de expertos
D Revisin de expertos 0 0 0
C: control; D: dolor corporal; d: da; DLCO: difusin monxido carbono; Ejer: ejercicio; ES: tama no del efecto; F: sioterapia; FC: frecuencia cardaca; FE: fraccin de eyeccin; FEV
1
:
volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FR: frecuencia respiratoria; G: grupo; GCA: Grupo Ejercicio Continuo Agua; GIA: Grupo Ejercicio Incremental Agua; GIS: Grupo Ejercicio
Incremental Seco; GR: grado de recomendacin; LAA: zonas de baja atenuacin pulmonar; m: mes; me: metros; min: minutos; n: nmero de pacientes del ensayo; ns: no diferencias
signicativas; P: paciente; PaCO
2
: presin arterial monxido carbono; PaO
2
: presin arterial de oxgeno; PCS: total componente fsico Sf-36; PEF: ujo espiratorio pico; PRP: Programa
de Rehabilitacin Pulmonar; RM: resistencia mxima; SaO
2
: saturacin de oxgeno; s: sesin; SF-36: variables de la encuesta versin 36; ss: diferencias signicativas; TM6: test de seis
minutos marcha; TMR: test de marcha resistido Shuttle; Vbles: variables; VE: ventilacin minuto; VD: espacio muerto; VR: volumen residual; Wmax: tasa de trabajo mximo; 0: no existen
datos; %: porcentaje; : aumenta; : disminuye; *resultados originales del artculo; resultados calculados para la tabla.
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Efectividad de la hidroterapia en las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica 341
heterogeneidad sobre la temperatura. El parmetro de la
temperatura se considera muy inuyente por los benecios
siolgicos que proporciona sobre el aparato respiratorio,
circulatorio y a nivel general. Los ejercicios respiratorios en
inmersin en agua caliente a 38

C pueden ser recomenda-

dos como terapia fsica despus del diagnstico inmediato
de EPOC. La presin diafragmtica subperitoneal elevada
por la presin hidrulica ayuda a elevar el diafragma y a
la salida del aire durante la exhalacin, lo que inuye en
una disminucin del espacio muerto
11
. La presin hidru-
lica aumenta el gasto cardaco, dando como resultado una
mejora en el intercambio de gases en sangre en los capilares
pulmonares. Adems de estos efectos, la inhalacin de gases
termales que contienen sulfato de hidrgeno disminuye la
viscosidad del esputo
22
. Solo tres estudios
13,15,23
considera-
ron los ejercicios respiratorios en la intervencin acutica
teraputica.
La intervencin acutica teraputica para la EPOC
requiere de cierta duracin y la frecuencia para mejorar
los parmetros clnicos. Wadell et al.
14
indicaron que el
entrenamiento una vez por semana (de alta intensidad y fre-
cuencia baja) no era suciente para mantener las mejoras
de las capacidades fsicas y la calidad de vida alcanzadas
despus de un perodo de tres meses de formacin de alta
frecuencia de ejercicio acutico tres veces por semana (alta
intensidad/alta frecuencia) a cabo en sesiones de 45 min
17
.
Aunque las caractersticas basales de los EPOC fueron dife-
rentes, se observ que el entrenamiento fsico a alta la
intensidad una vez por semana durante 6 m pareca ser
suciente para disminuir la velocidad de progresin de la
enfermedad. Segn el estudio de Kurabayashi et al.
13
, 6 das
consecutivos de ejercicio por semana, sera preferible a tres
das alternativos de ejercicio por semana, aunque el perodo
de ejercicio acumulado sigue siendo el mismo
23
. Los estudios
revisados muestran gran heterogeneidad sobre la duracin
del tratamiento desde 6 sem a 24 sem. Sin embargo, la
duracin ms habitual del tratamiento es de 8 sem. a
12 sem. Los estudios futuros deben prestar mayor atencin
en la duracin, frecuencia y precisin de la intensidad de
los ejercicios aerbicos. Otros autores encontraron que la
intervencin acutica teraputica tiende a ofrecer incluso
mayores benecios que un entrenamiento con ejercicios
similares en tierra
14
.
Desafortunadamente, los estudios encontrados en esta
revisin presentan un tama no de la muestra muy peque no
desde 10 personas a 43 personas. Se analiz un ensayo explo-
ratorio con grado de evidencia B y el grupo de pacientes
que asociaba la hidroterapia con la rehabilitacin pulmo-
nar convencional obtuvo mejor condicin fsica
24
. El grupo
que combina la terapia acutica y en seco tolera car-
gas ms grandes en las extremidades superiores. Adems,
dichos pacientes mejoran su patrn respiratorio (disminuye
la disnea) y la frecuencia cardaca sufre alteraciones menos
bruscas tras nalizar el perodo de intervencin de tres
meses
24
. Por lo tanto, tras analizar dicho estudio con un
tama no de la muestra muy peque na que no les permi-
ti encontrar resultados estadsticamente signicativos, sin
embargo, no signica que el tratamiento no sea ecaz, sino
que el dise no no fue adecuado. Ms investigaciones de mayor
calidad metodolgica y una muestra mayor de personas con
EPOC son necesarias para mejorar la calidad de la evidencia
de la intervencin acutica teraputica.
Los documentos primarios que se han estudiado con grado
de recomendacin C muestran caractersticas bastante
heterogneas. Perk et al. fue el nico autor que mostr que
la intervencin acutica teraputica mejora la tolerancia
al ejercicio. Llegaron a la conclusin de que una sesin de
15 min de intervencin acutico-teraputica con predomi-
nio de la musculatura de miembros superiores en una piscina
a una temperatura del agua de 32

C es factible y segura
para los pacientes con EPOC no hipoxmicos y normotensos
sin insuciencia cardaca
15
. Sin embargo, el fortalecimiento
de miembros superiores e inferiores del cuerpo no han sido
comprobados de forma adecuada, especialmente en trmi-
nos de mejora de la capacidad funcional y calidad de vida.
En los documentos primarios con grado de recomenda-
cin C solo se encontr un estudio cualitativo con las
opiniones de los participantes sobre su experiencia en la
prctica de la hidroterapia
25
. Sin embargo, en este estudio
el efecto de la hidroterapia no se compar con el programa
de rehabilitacin pulmonar convencional, por lo que la evi-
dencia de los benecios de la hidroterapia en la EPOC no
se discuten. Es necesario analizar los efectos de la frecuen-
cia de hidroterapia relacionada con la calidad de la vida.
Segn Sato: el tama no del efecto fue moderado entre una
y dos veces por semana para estos grupos; la puntuacin
del componente fsico fue de 0,72; la puntuacin del com-
ponente mental fue de 0,75 en tres meses, y el tama no
del efecto fue peque no a los seis meses con una puntua-
cin del componente fsico y mental de (0,27 y 0, 27)
respectivamente
16
.
Dos documentos primarios se encontraron con grado de
recomendacin D
12,26
. El porcentaje del rea de baja
atenuacin se utiliz como una herramienta para evaluar
a los pacientes con EPOC. La reduccin estadsticamente
signicativa de volumen residual mostrada en porcentaje
terico y porcentaje de zona de baja atenuacin para el
grupo tratado con spaterapia contrasta con el grupo tratado
con frmacos
26
. El conocimiento de estos estudios aporta
pruebas necesarias en cuanto a las indicaciones, contraindi-
caciones y las inuencias clnicas de inmersin. Tambin, se
demostr que un ejercicio acutico-teraputico submximo
durante 15 minutos en una piscina es seguro y no se asocia
con desaturacin y malestar en los pacientes normotensos y
no hipoxmicos en personas con EPOC
15
.
Los pacientes con EPOC que participaron en una inter-
vencin acutica-teraputica diaria de 30 minutos, 6 das a
la semana, a 38

C, durante dos meses, inicialmente pre-

sentaron caractersticas basales muy bajas
27
. Tras dicha
intervencin se observ mejora en la funcin cardaca,
aumento de la fraccin de eyeccin y del volumen espirato-
rio forzado en el primer segundo, unido a la disminucin de
la PaCO
2
. En futuros estudios sera interesante hacer sub-
grupos ms homogneos de los pacientes en funcin de sus
condiciones fsicas de partida para mejorar las debilidades
observadas en los documentos primarios incluidos en esta
revisin.
Encontramos dos limitaciones en la aplicacin prctica
de las intervenciones acuticas para personas con EPOC.
La primera es que los investigadores utilizaron muestras de
tama nos peque nos, lo que redujo la capacidad de detec-
tar los efectos del tratamiento. Adems, los estudios han
sido dise nados con un perodo de seguimiento no suciente-
mente largo en el tiempo. Tambin sera de gran valor para
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342 R. Martn-Valero et al
la investigacin, se nalar el nmero ptimo de sesiones para
mantener la mejora de los niveles de capacidades fsicas y
la calidad de vida en pacientes con EPOC. La segunda limi-
tacin encontrada en este estudio fue no incluir ejercicios
especcos de la musculatura inspiratoria y espiratoria para
analizar los cambios obtenidos en los pacientes. Estas dos
limitaciones dejan abiertas nuevas lneas de investigacin.
Solo dos ensayos clnicos aleatorios en pacientes con
EPOC han demostrado efectos beneciosos en la funcin
pulmonar. Existe necesidad de realizar ensayos de mayor
calidad metodolgica, incluir la aleatoriedad, y la mues-
tra debera ser mayor para alcanzar la potencia estadstica.
Adems, se deberan de incluir otras variables fsicas de
resultado diferentes que midan con ms exactitud la capaci-
dad aerbica del paciente. La mayora de los investigadores
han examinado que el entrenamiento de miembros superio-
res mejora la fuerza muscular respiratoria y la tolerancia al
ejercicio. Probablemente la intervencin acutica terapu-
tica retrasa el deterioro de la funcin pulmonar.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
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