ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TUAN P DENGAN PENEUMONIA

DI RUANG ICU RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DISUSUN OLEH:

Agung Wahyu Nugroho, S.Kep
32-057-08-1-2012






PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2013

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 65 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Alamat : Ngadirejo, Kaligesing 02/02 Purworejo
e. Agama : islam
f. Pendidikan : tamat SD
g. Pekerjaan : pegawai swasta
h. Status : kawin
i. No. RM : 00258534
j. No. Reg : 1157194
k. Tanggal masuk RS : 30 Juli 2013
l. Tanggal pengkajian : 31 juli 2013
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 53 tahun
c. Alamat : Ngadirejo, Kaligesing 02/02 Purworejo
d. Hub. Dengan kliena : istri
3. Alasan masuk RS
Keluarga mengatakan, klien sesak nafas atau dypnea) sejak 3 hari yang lalu,
sebelum dibawa ke rumah sakit. Klien terlebih dahulu dibawa ke puskesmas terdekat
pada tanggal 29 Juli 2013. Akan tetapi kondisinya tidak membaik dan sesaknya
semakin bertambah, sehingga dirujuk ke rumah sakit daerah pada tanggal 30 Juli
2103.
4. Keluhan utama
Sesak nafas (dypnea) sejak 3 hari yang lalu




5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga mengatakan belum pernah megalami sesak yang separah ini dan tidka
memiliki riwayat penyakit asma, darah tinggi, kencing manis, akan tetapi pada
bulan januari lalu pasien dioperasi karena hernia.
b. Riwayat kesehatan sekarang
klien sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sebelum dibawa ke rumah sakit
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, asma, hepatitis dan alergi
d. Riwayat alergi
Keluarga mengatakan bahwa Ia tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan atapun obat-obatan.
6. Alasan masuk ICU/ICCU
Klien datang dengan sesak nafas dengan kondisi kesadaraan saat datang ke rumah
sakit sopor (dimana klien butuh rangsangan kuat untuk membangunkannya)
7. Riwayat psikososial
Dalam hubungan social dan hubungan kerja, Tn. P tidak ada masalah atau
kendala.
8. Riwayat spiritual
Selama dirawat di rumah sakit klien tidak dapat melaksanakan ibadah 5 waktu
(kondisi klien saat masuk mengalami penurunan kesadaran)
9. Pengkajian primer
a. Airway:
Sumbatan:
1) Benda asing: -
2) Darah:-
3) Sputum/dahak: -
4) Perhatian: cedera cervical (tidak ada cedera servikal)
b. Breating
- Sesak dengan:
1) Aktivitas: iya
2) Tanpa aktivitas: -
3) Nafas cuping hidung: -
4) Penggunaan otot-otot tambahan: -
- Frekuensi teratur
- Kedalaman dalam bernafas dangkal
- Batuk tidak produktif
- Bunyi nafas tambahan wheezing (saat pertama kali dating)
c. Circulating
1) Sirkulasi perifer: baik
2) Nadi: 112
3) Irama:
4) Denyut: kuat
5) Tekanan darah 130/90 mmHg
6) Ekstremitas: hangat
7) Warna kulit; pucat
8) Pengisian kapiler: < 3 detik
d. Disability
1) Kesadaran: spoor
2) Perhatian: berkurang
3) Respon terhadap suara: butuh rangsangan yang kuat
4) Respon terhadap nyeri: membutuhkan rangsangan yang kuat
5) Berespon jika dirangsang dengan kuat
6) Reaksi pupil positif
10. Pengkajian sekunder (Pengkajian fisik)
a. Keadaan Umum Klien
1) Tingkat Kesadaran: Compos mentis
2) GCS : E :4 V :5 M:6
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 139/99 mmHg
2) Nadi : 112x/mnt
3) Pernafasan : 27 x/mnt
4) Suhu : 36
o
C
c. Sistem Pernafasan
I : Tidak ada retraksi, bentuk dada normal
P : Fibrasi seimbang antara lobus kanan-kiri
P : Sonor, batas paru kanan bawah IC VII, batas paru kiri bawah IC VIII
A : Vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
d. Sistem Kardiovaskular
I : Ictus cordis terlihat
P : Apex jantung di IC VI
A : Bunyi jantung S
1
, S
2
Reguler
Conjunctiva : Tidak anemis
Capilary refill : < 2 detik
e. Sistem Gastrointestinal
I : Tidak terdapat lesi atau jejas
A : Peristaltik usus 14x/mnt
P : Tympani
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan maupun pembesaran organ
dalam
f. Sistem Indra
1) Mata : Tidak terdapat gangguan penglihatan
2) Hidung : Tidak terdapat gangguan penciuman
3) Telinga : Tidak terdapat gangguan pendengaran
g. Sistem Saraf
1) Fungsi Cranial : Kesadaran Compos mentis
2) Fungsi Motorik : tidak terdapat gangguan
3) Fungsi Sensorik : tidak terdapat gangguan
h. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala : Mesocephalus, tidak terdapat kelainan bentuk
2) Vertebra : Normal, tidak terdapat kelainan bentuk
3) Pelvis : Normal, tidak ada kelainan bentuk
4) Ekstremitas atas : normal, tidak ada gangguan
5) Ekstremitas bawah: Normal, tidak ada gangguan mobilitas

5 5
5 5

i. Sistem Integumen
1) Rambut : Terlihat sedikit kotor, selama di ruang ICU pasien hanya
dilakukan sibing
2) Kulit : tampak cukup bersih
3) Kuku : tampak cukup bersih, tidak panjang dan tidka hitam
j. Sistem Endokrin
1) Kelenjar Tiroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Pertumbuhan : Tn. P tidak mengalami gangguan pertumbuhan
3) Suhu tubuh : Stabil, Tn P tidak mengalami perubahan suhu
tubuh yang drastic
4) Riwayat DM : Tn. P tidak mempunyai riwayat penyakit DM
k. Sistem pencernaan
1) Bibir : kering
2) Tenggorokan : normal
3) Abdomen : sedikit kembung
4) Muntah : tidak
5) Nafsu makan : menurun
6) Porsi makan : tidak habis
7) Peristaltic : ya, 14 x/menit
8) Minum : 2 gelas air
l. Sistem Eliminasi
1) BAB
Konsistensi : cair berampas
Warna : kekuningan
Bau : Khas feses
Konstipasi : tidak
Gangguan anus : benjolan (hemoroid)
2) Keadaan kandung kemih : Kosong, pasien terpasang kateter
m. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan
n. Sistem Imun
1) Allergi : Tn. P mengatakan tidak mempunyai riwayat allergi
2) Penyakit imun : Tn. P mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
imun
11. AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Persepsi terhadap kesehatan :
Pasien beranggapan bahwa sehat berarti tidak ada keluhan fisik dan bisa
melakukan aktivitas dan bekerja. Pasien berharap dengan dirawat di ruang ICU
pasien segera sembuh dan dapat bekerja seperti biasa kembali.
b. Pola aktivitas
1) Kemampuan perawatan diri: Dibantu
2) Makan/minum : Dibantu
3) Mandi : Dibantu
4) Toileting : Dibantu
5) Berpakaian : Dibantu
6) Mobilitas di tempat tidur : Dibantu
7) Berpindah : Dibantu
8) Ambulasi/ROM : Dibantu
c. Pola istirahat : Pasien tidak mengalami gangguan pola istirahat, 10 jam
sehari
d. Pola nutrisi : Diit tinggi karbohidrat dan tinggi protein
e. Cairan : Pasien terpasang infus dan minum 2 gelas per hari
f. Pola Eliminasi : Tidak ada ganguan eliminasi, pasien dapat BAB tetapi
sedikit-sedikit
g. Pola persepsi : Kelima indera Tn. P tidak mengalami gangguan.
h. Pola peran hubungan : Tn. P mengatakan hubungan dalam keluarga maupun di
masyarakat tidak mengalami kendala atau masalah.

B. TEST DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Lab: Nilai Normal
a. WBC: 15,88 (10^3/L) M : 4,8 - 10,8 q F : 4,8 - 10,8
b. RBC: 3,40 (10^6/L) M : 4,7 - 6,1 F : 4,2 - 5,4
c. HGB: 15,7 (g/dL) M : 14 - 18 F : 12 16
d. HCT: 49,4 (%) M : 42 - 52 F : 37 47
e. PLT : 241 (10^3/L) 150 450
f. Urea:44 mg/dl 10-50
g. Creatinin: 1,38 mg/dl 0,5-1,2
h. Cholesterol: 173 mg/dl 50-250
i. HDL_Coles:59 mg/dl 35-55
j. LDL_Coles: 87 mg/dl 10-150
k. T, Prot: 5,6 gr/dl 6,6-8,
l. Albumin: 3,6 gr/dl 3,8-5,1
m. Globulin: 2,0 mg/dl 1,5-3
n. GOT: 160 u/L 0-37
o. GPT: 175 u/L 0-42
p. CKMB: 55,4 u/L 0-25
q. Kalium: 5,4 mmol/l 3,4-5,4
r. Natrium: 150 mmol/l 35-155
s. Cl: 116 mmol/l 95-108
t. HBsAg: Negatif
2. Pemeriksaan urine
a. Warna: Kuning (kuning muda-kuning)
b. Kejernihan: Keruh (jernih)
c. Bj: 1020 (1015-1030)
d. Ph: 6,0 (4,0-7,8)
e. Leukosit:+ (negative)
f. Nitrit: negative (negative)
g. Protein: post ++ (negative)
h. Glukosa: -
i. Keton: -
j. Urobilinogen: -
k. Bilirubin: -
l. Eritrosit: +++
m. Bersidin test: (negative)
n. Sedimen:
1) Sell epitel: +
2) Leukosit: 5-7 (0-5/LBP)
3) Eritrosit: 70-100 (0-2/LBP)
4) Kristal: negative (negative)
5) Silinder: negative
6) Lain-lain: -
3. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen thorak
C. TERAPI MEDIS
1. Tanggal 31 Juli 2013
a) Inf. RL+Aminofilin drip
b) Inj. Cefotaxim 2x1 gr
c) Inj. Lasik 2x1 amp
d) Inj. Metilprednisolon 3x1 amp
e) Paracetamol 3x500 g
f) Metronidazol 3x500 g
g) Nebulizer ventolin 2,5 mg:flexotide 0,5 mg 4x1
2. Tanggal 01 agustus 2013
a) RL/NaCl
b) Aminophilin
c) Nebulizer ventolin 2,5 mg: flexotide 0,5 mg 4x1
d) Lasik 20 mg 2x1
e) Paracetamol 3x500 mg
f) Ceftriaxone 1gr 2x1
g) Metilprednisolon 125mg 3x1
h) Metronidazole 3x500 mg
3. Tanggal 02 agustus 2013
a) RL
b) Nebulizer ventolin 2,5 mg: vlexotide 0,5 mg k/p
c) Lasik 2x1
d) Paracetamol 3x500 mg
e) Ceftriaxone 1gr 2x1
f) Metilprednisolon 62,5 mg 2x1
g) Metronidazole 3x500 mg
h) Renapar 1x1
i) ISDN 2x1
j) Aspilet 1x8 g











D. Analisa data
No Data Problem Etiologi
Diagnose
keperawatan
1 DS:
1. Klien
mengatakan
susah dalam
bernafas
2. Klien
mengatakan
maih terasa
sesak saat untuk
bernafas
DO:
1. Klien terpasang
selang oksigen
2. Klien tampak
kesulitan untuk
bernafas
3. Pernafasan
terlihat dangkal
dan cepat
4. Posisi klien
tidur semi
fowler
5. Wheezing
berkurang
6. Pasien
menggunakan
NRM (8lpm)
7. Pasien gelisah
Ketidakefektifan
pola nafas
Hiperventilasi Ketidakefektifan
pola nafas b.d
hiperventilasi d.d
takipnea,
perubahan
kedalaman
pernafasan
8. TD: 165/117
mmHg
9. N: 112 x/menit
10. RR: 29 x/menit
11. S: 36
2 DS:
1. Klien
mengatakan
dada masih
terasa berat
untuk bernafas
2. Klien
mengatakan
masih terasa
sesak
3. Klien
mengatakan jika
selang oksigen
dilepas masih
terasa sulit
untuk bernafas
DO:
1. Klien tampak
letih
2. Klien tampak
lemah
3. TD: 165/117
mmHg
4. N: 112 x/menit
5. RR: 29 x/menit
6. ADLs dibantu
Intoleran aktivitas Ketidakseimbang
an antara suplai
dan kebutuhan
oksigen
Intoleran aktivitas
b.d
ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
d.d klien
menyatakan lelah
dan letih
oleh perawat
dan keluarga
7. Sesak saat
beraktivitas
diatas tempat
tidur


E. Prioritas Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d takipnea, perubahan kedalaman
pernafasan
2. Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d
klien menyatakan lelah dan letih









F. Rencana keperawatan
No Diagnose
Rencana Keperawatan
NOC NIC
1 Ketidakefektifan pola nafas b.d
hiperventilasi d.d takipnea, perubahan
kedalaman pernafasan

Setelah dilakukan tindakan keperawtan
selama 3x24 jam pola nafas klien dapat
kembali normal dengan criteria hasil:
1. RR dalam batas normal (16-24
x/menit)
2. Tekanan darah dalam batas normal
(120/80 mmHg)
3. Nadai dalam batas normal (60-100
x/menit)
Asthma Management
1. Monitor irama pernafasan,
kedalaman dalam satu kali
pernafasan, dan kemampuan
dalam melakukan pernafasan
2. Menyarankan kepada klien untuk
menggunakan antiinflamasi dan
bronkodilator yang sesuai
3. Mengajarkan kepada klien dalam
penggunaan obat antiinflamsi
dan inhaler
4. Memberikan terapi obat yang
sesuai sesuai dengan prosedur
yang sudah ada (SOP)
5. Atur intake cairan untuk
megoptimalkan keseimbangan
6. Informasikan kepada klien dan
keluarga tentang teknik relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas
2 Intoleran aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen d.d klien
menyatakan lelah dan letih

Setelah dilakukan tindakan keperawtan
selama 3x24 jam intoleran aktivitas pada
klien dapat berkurang dengan criteria
hasil:
1. Suplai oksigen kedalam tubuh
terpenuhi
2. Kelemahan dan keletihan menghilang
3. Dapat melakukan aktivitas di atas
temapt tidur
Activity Therapy
1. Monitor respon aktivitas
berdasarkan emosi, fisik, social,
dan spiritual
2. Mengajarkan kepada pasien
tentang aktivitas yang bermakna
3. Mengajarkan kepada kelayan
untuk membuat jadwal yang
spesifik untuk rutinitas kegiatan
4. Mengajarkan kepada pasien
tenteng comitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan atau
jarak dalam aktivitas
5. Kolaborasi dengan tenaga medis,
dokter dan perawat untuk
memberikan terapi jika
dibutuhkan








Catatan Perkembangan
Tanggal
dan jam
Diagnose dan implementasi Evaluasi
TTD dan
nama
terang
31/08/2013 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d
takipnea, perubahan kedalaman pernafasan:
1. Memberikan posisi yang nyaman (semi
fowler)
2. Monitor tanda-tanda vital klien
3. Monitor pola pernafasan klien
4. Memberikan terapi oksigen dengan nasal
kanul 3 l/menit
5. Memberikan terapi nebulizer dengan fentolin
dan fleksotid
6. Memeberikan terapi medis sesuai advice
dokter
7. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika
diperlukan
S: klien mengatakan masih terasa sesak
O: klien terpasang nasal kanul 3 l/menit, terapi
nebulizer sudah diberikan, klien masih tampak
susah untuk bernafas, pola nafas dangkal dan
cepat, TD: 130/90 mmHg, N: 112, RR: 30,
S:36
A: maslah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi, memberikan terapi
oksigen dan nebulizer


Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen d.d klien
menyatakan lelah dan letih :
1. Memberikan posisi yang nyaman
2. Megajarkan kepada klien untuk melatih
menggerakkan bagian extremitas secara
bertahap
3. Memberikan motivasi kepada klien agar lebih
semangat
4. Memberikan terapi sesuai advice dokter
5. Kolaborasi dengan tim medis lain jika
dibutuhkan

S: klien mengatakan masih merasa lemah dan
letih
O: klien tampak letih, klien tampak masih
malas,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

01/08/2013 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d
takipnea, perubahan kedalaman pernafasan:
1. Memberikan posisi yang nyaman (semi
fowler)
2. Monitor tanda-tanda vital klien
3. Monitor pola pernafasan klien
4. Memberikan terapi oksigen dengan nasal
kanul 3 l/menit
S: klien mengatakan sesak yang dirasakan
sudah berkurang
O: klien terpasang nasal kanul 3 l/menit, klien
sudah tampak terlihat tenang dan nafas sudah
mulai membaik, pola nafas masih dangkal dan
cepat, TD: 139/99 mmHg, N:100, RR: 27, S:36
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi, memberikan terapi

5. Memberikan terapi nebulizer dengan fentolin
dan fleksotid
6. Memeberikan terapi medis sesuai advice
dokter
7. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika
diperlukan

oksigen, nebulizer dan terapi dokter








Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen d.d klien
menyatakan lelah dan letih :
1. Memberikan posisi yang nyaman
2. Megajarkan kepada klien untuk melatih
menggerakkan bagian extremitas secara
bertahap
3. Memberikan motivasi kepada klien agar lebih
semangat
4. Memberikan terapi sesuai advice dokter
5. Membantu ADLs
6. Kolaborasi dengan tim medis lain jika
dibutuhkan


S: klien mengatakan masih merasa lemah
O: KU lemah, akral hangat, ADLs dibantu,
pasien masih bedrest, terpasang NRM
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

02/08/2013 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d
takipnea, perubahan kedalaman pernafasan:
1. Memberikan posisi yang nyaman (semi
fowler)
2. Monitor tanda-tanda vital klien
3. Monitor pola pernafasan klien
4. Melatih klien bernafas tanpa selang oksigen
atau selang oksigen dilepas sementara
5. Memberikan terapi nebulizer dengan fentolin
dan fleksotid
6. Memeberikan terapi medis sesuai advice
dokter
7. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika
diperlukan
S: klien mengatakan sudah merasa lebih enak
dan tidak begitu sesak ketika dilepas selang
oksigennya
O: klien tampak tenang, klien tidak
menggunakan selang oksigen, pola nafas klien
sudah mulai membaik walaupun masih cepat
dan dangkal, TD: 128/89 mmHg, N:98, RR:25,
S:36
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi, jika pasien kembali
merasa sesak kembali dpasangkan selang
oksigen dan terapi nebulizer

Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen d.d klien
menyatakan lelah dan letih :
1. Memberikan posisi yang nyaman
2. Megajarkan kepada klien untuk melatih
menggerakkan bagian extremitas secara
bertahap
3. Memberikan motivasi kepada klien agar lebih
S: klien menggatakan sudah dapat bergerak
diatas tempat tidur dan tidak merasa sesak dan
letih lagi
O:klien tampak segar, klien terlihat lebih enak
dan raut tampak cerah, TD: 128/89 mmHg,
N:98, RR:25, S:36
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

semangat
4. Memberikan terapi sesuai advice dokter
5. Membantu ADLs
6. Kolaborasi dengan tim medis lain