Medidas preventivas y profilaxis M B I T O F A R M A C U T I C O F a r m a c o t e r a p i a En los ltimos aos ha experimentado un gran crecimiento el nmero de viajeros con destino a pases tropicales. Se trata de lugares exticos donde se pueden contraer enfermedades como el paludismo, la fiebre amarilla o el dengue, transmitidas por insectos que actan como vectores. La adopcin de algunas medidas preventivas, como la vacunacin o quimioprofilaxis y el seguimiento de algunas normas bsicas de higiene, tiene como finalidad garantizar una feliz estancia para el viajero. MARA JOS TERCERO GUTIRREZ Y RAQUEL OLALLA HERBOSA FARMACUTICAS. 78 O F F A R M VOL 27 NM 6 J UNI O 2008 F i r o F o t o 10 Farmacoterapia.qxd 4/6/08 15:26 Pgina 78 S e consideran enfermedades tropicales aquellas patologas predominantemente infecciosas pre- valentes en pases situados en la zona intertropi- cal con condiciones higienicosanitarias, socioe- conmicas y ambientales deficientes. Estas condiciones permiten la creacin de un hbitat adecuado para gran nmero de microorganismos, vectores y reservorios y albergan una extensa poblacin con gran diversidad de caractersticas raciales, genticas y culturales. Segn su lugar de destino, los viajeros pueden estar expuestos a diversas enfermedades infecciosas en fun- cin de los agentes patgenos presentes en la zona. El riesgo de infectarse depender de varios factores, como el motivo del viaje, el itinerario, la calidad del aloja- miento, la higiene, los saneamientos y la conducta del propio viajero. Las principales vas de transmisin de las enfermedades tropicales son: Alimentos y agua: fiebre tifoidea, clera. Vectores: paludismo, fiebre amarilla. Animales: zoonosis (rabia, brucelosis). Es posible asimismo que la transmisin se produzca a travs del aire, del suelo, de la sangre o por contactos sexuales. Sin embargo, en esta ocasin nos centraremos en las enfermedades tropicales transmitidas por vectores y en las medidas preventivas relacionadas con ellos. Vectores transmisores de las enfermedades tropicales Un vector es un organismo que transmite un parsito o microorganismo de un husped a otro. Los vectores juegan un papel fundamental en la transmisin de un gran nmero de enfermedades tropicales. Muchos insectos son vectores hematfagos que ingieren el microorganismo causante de la enfermedad mientras se alimentan de la sangre de un husped infectado
(humano o animal) y, posteriormente, lo inyectan en
un nuevo husped en el momento de otra toma de sangre. En la tabla 1 se recogen los principales vectores de las enfermedades y los parsitos que las causan. El agua desempea un papel fundamental en el ciclo vital de la mayora de los vectores y la transmisin de enfermedades por vectores depende de la estacin del ao, ya que existe una relacin directa entre las lluvias y la presencia de lugares de cra. La temperatura tam- bin influye, ya que limita la distribucin de los vecto- res segn la altitud y la latitud. Proteccin contra vectores La mejor proteccin contra las enfermedades tropicales consiste en prevenir los vectores con: Repelentes de insectos. Son sustancias que se aplican en las zonas expuestas de la piel o en las prendas de vestir para evitar el contacto humano/vector. El repelente no mata a los insectos. Se pueden encontrar repelentes naturales (citro- nela, ajo); de ultrasonidos (lpices que emiten ultra- sonidos en una frecuencia que imita las seales del mosquito macho), de escasa utilidad, ya que suelen emitir una banda estrecha de frecuencias que puede molestar a determinadas especies, pero no a todas. Disponemos, por ltimo, de repelentes qumicos, que son los ms eficaces. Es conveniente utilizar aquellos cuya composicin contenga DEET (N,N- dietil-m-toluamida), 3-(N-butil-N-acetil)-amino- propionato de etilo, permetrina o icaridin. Los repelentes deben aplicarse especialmente en los pe- rodos del da en que es ms probable que se pro- duzca una picadura ya que, los mosquitos, por ejem- plo, estn mas activos entre el anochecer y el ama- necer, mientras que otros vectores, como las garra- patas, estn activos a cualquier hora. ENFERMEDAD PARASITO VECTOR Tabla 1. Principales vectores de enfermedades y parsitos que las originan Dengue Flavovirus del dengue Mosquito Aedes aegypti Esquistosomiasis Schistosoma mansoni, S. japonicum Caracol de agua dulce S. haematobium Fiebre amarilla Arbovirus del gnero Flavivirus Mosquito Aedes aegypti Filariasis Wuchereria bancrofti Mosquitos del gnero Aedes, Anopheles, Culex y Mansonia Oncocercosis Onchocerca volvulus Moscas del gnero Simulium Tripanosomiasis africana Tripanosoma brucei gambiense y Mosca tse-ts Tripanosoma brucei rhodesiense Tipanosomiasis americana Tripanosoma cruzi Chinche triatoma Paludismo Plasmodium falciparum, P. vivax, Mosquito Anopheles spp. P. ovale y P. malariae VOL 27 NM 6 J UNI O 2008 O F F A R M 79 10 Farmacoterapia.qxd 4/6/08 15:26 Pgina 79 Hay que ser cuidadoso en la aplicacin de los repelentes para evitar el contacto con las membranas mucosas, no deben aplicarse sobre el rostro, sobre la piel sensible quemada por el sol o daada o sobre pliegues profundos de la piel. En climas clidos y hmedos puede ser aconsejable repetir las aplicacio- nes cada 3-4 h. Cuando el producto se emplea sobre las prendas de vestir, su efecto es ms duradero. En cualquier caso, es importante seguir estrictamente las instrucciones de uso que figuran en el envase y evitar la sobredosificacin. Espirales contra mosquitos. Son vaporizadores insecti- cidas que contienen como ingrediente activo un piretroide sinttico. Aerosoles. Son eficaces para abatir y matar insectos y se pueden aplicar en los dormitorios antes de acos- tarse. Tienen un efecto de corta duracin, por lo que es conveniente combinarlos con vaporizadores o con mosquiteras. Ropas de proteccin. Pueden resultar tiles durante las horas del da en que los vectores son activos. Mosquiteras. Son extraordinariamente tiles como sistema de proteccin mientras se duerme. Pueden utilizarse con o sin aplicacin de insecticida. Se recomienda utilizar redes fuertes con un tamao de la malla inferior a 1,5 mm. Enfermedades tropicales transmitidas por vectores Las enfermedades transmitidas por vectores se conside- ran desatendidas ya que suelen afectar principalmente a las poblaciones ms pobres, a residentes en zonas rurales remotas, barrios suburbanos marginales o zonas de conflicto de pases en desarrollo. Las enfermedades tropicales desatendidas afectan a cerca de 1.000 millo- nes de personas, en particular a poblaciones pobres residentes en zonas de clima tropical y subtropical. Dengue Etiologa. Enfermedad causada por el virus del den- gue, un flavivirus, del que hay 4 serotipos relaciona- dos: Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4. Transmisin. A travs del mosquito Aedes aegypti, que pica durante las horas diurnas. Naturaleza de la enfermedad. Puede presentarse de 3 formas clnicas: - Fiebre del dengue: una enfermedad febril aguda que se manifiesta con la aparicin repentina de fiebre, seguida de sntomas generalizados y, en ocasiones, sarpullido cutneo macular. Los pacien- tes se recuperan en pocos das. - Fiebre hemorrgica del dengue: se caracteriza por la aparicin aguda de fiebre seguida de otros sn- tomas como trombocitopenia, un incremento de la permeabilidad vascular y manifestaciones hemo- rrgicas. - El sndrome de shock por dengue: es muy raro, pero cursa con grave hipotensin que requiere un tratamiento urgente para corregir la hipovolemia. Distribucin geogrfica. Se extiende por regiones tro- picales y subtropicales de Amrica Central y del Sur, el Sudeste y el Sur de Asia, as como en frica. Riesgo para el viajero. El riesgo es alto en las zonas endmicas y en las afectadas por epidemias de den- gue. Profilaxis. Ninguna. Precauciones. Los viajeros tienen que adoptar medi- das de proteccin para evitar las picaduras de mos- quitos tanto durante el da como durante la noche. Esquistosomiasis (bilharziasis) Etiologa. Enfermedad producida por varias especies de esquistosomas, parsitos de la sangre (trematodos) entre los que cabe destacar Schistosoma mansoni, S. japonicum y S. haematobium. Transmisin. La infeccin se produce por contacto con agua dulce contaminada por larvas (cercarias) de los esquistosomas, que se desarrollan en los caracoles que, a su vez, se infectan con la excrecin de huevos en la orina o en las heces del hombre. Las larvas penetran en la piel de las personas que nadan en esas aguas. Naturaleza de la enfermedad. Causa afecciones crni- cas en las que los esquistosomas adultos permanecen durante aos en las venas del husped, donde pro- ducen huevos que daan aquellos rganos donde se depositan. As S. mansoni y S. japonicum originan signos y sntomas hepticos e intestinales, y S. hae- matobium causa disfuncin urinaria. Distribucin geogrfica. S. mansoni est presente en pases de frica subsahariana, Brasil, Surinam y Venezuela. S. haematobium se encuentra en frica subsahariana y en zonas del Mediterrneo oriental. Riesgo para el viajero. En las zonas endmicas, los via- jeros se exponen cuando nadan o vadean en aguas dulces. Profilaxis. Ninguna. M B I T O F A R M A C U T I C O F a r m a c o t e r a p i a La oncocercosis es una enfermedad parasitaria crnica que cursa con gusanos adultos en ndulos fibrosos bajo la piel. Estos descargan microfilarias, que emigran a travs de la piel, provocando dermatitis, y llegan al ojo donde causan daos que conducen a la ceguera 80 O F F A R M VOL 27 NM 6 J UNI O 2008
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82 O F F A R M VOL 27 NM 6 J UNI O 2008 M B I T O F A R M A C U T I C O F a r m a c o t e r a p i a Precauciones. Evitar el contacto directo con agua dulce potencialmente contaminada en zonas end- micas. Si se produce una exposicin accidental, se debe secar enrgicamente la piel para reducir la penetracin de las cercarias. Fiebre amarilla Etiologa. Enfermedad causada por el virus de la fie- bre amarilla, un arbovirus que pertenece al gnero Flavivirus. Transmisin. La enfermedad se transmite por la pica- dura, entre otros, del mosquito Aedes aegypti durante las horas del da. Los vectores que causan de esta enfermedad se pueden encontrar en los bosques de Sudamrica. El virus de la fiebre amarilla infecta tanto a humanos como a monos. En zonas de jungla y boscosas, los monos son el principal reservorio de la infeccin y transmiten la enfermedad de mono a mono. Los mosquitos infectivos pueden picar a los humanos que entran en zonas boscosas dando lugar a casos espordicos o a pequeos brotes. En reas urba- nas, la infeccin entre los humanos la transmiten los mosquitos, lo que da lugar, en ncleos con alta densi- dad de poblacin, a grandes epidemias de fiebre ama- rilla. En frica es comn, en las zonas de sabana hmeda, que los mosquitos infecten tanto a humanos como a monos, originando brotes localizados. Naturaleza de la enfermedad. Es difcil de reconocer en los primeros estadios de la enfermedad. El diag- nostico se hace mediante un anlisis de sangre. La mayora de las infecciones causan una enfermedad aguda que se desarrolla en 2 fases: primero aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofros, anorexia, nuseas y/o vmitos, a menudo con bradicardia. Este estadio evoluciona, tras varios das, a una segunda fase con reaparicin de la fiebre, ictericia, dolor abdominal, vmitos y manifestaciones hemo- rrgicas. La fiebre amarilla es una enfermedad de declaracin obligatoria internacional. Distribucin geogrfica. El virus de la fiebre amarilla es endmico en algunas reas tropicales de frica y Amrica Central y del Sur. Riesgo para el viajero. Los viajeros estn expuestos en todas las zonas donde la fiebre amarilla es endmica. El peligro mas elevado se produce en las zonas de jungla y boscosas. Profilaxis. La vacunacin es obligatoria para entrar en algunos pases. Independientemente de esta exigen- cia, se recomienda la vacunacin a todos los viajeros que se dirijan a zonas endmicas. nicamente se administra en los centros de vacunacin autorizados, donde se expide el Certificado Internacional de vacunacin. Su validez legal es de 10 aos a partir de los 10 das de la primera dosis, e inmediata en la revacunacin.
La atencin farmacutica que se proporciona en las oficinas
de farmacia desempea un papel fundamental en el asesora- miento del viajero para la prevencin de las enfermedades tropicales. El consejo farmacutico debe incidir bsicamente en el asesoramiento mdico antes y despus del viaje y en el contenido del botiqun del viajero. Asesoramiento mdico antes y despus del viaje Todo viajero cuyo destino sea un pas en desarrollo, debe consultar con un mdico especializado. En todas las comuni- dades autnomas hay un centro de vacunacin internacional en el que se administra o se recomiendan las vacunas nece- sarias para los viajes, se informa sobre la situacin sanitaria del pas de destino y de las medidas preventivas a adoptar, etc. Conviene acudir a estos centros con una antelacin de 4-6 semanas antes de la partida. Es recomendable que el viajero se someta a un examen mdico a su regreso, fundamentalmente si: Tiene alguna enfermedad crnica. Experimenta una enfermedad en las semanas siguientes al regreso, especialmente si presenta fiebre, diarrea persis- tente, vmitos, ictericia, trastornos urinarios, enfermedad cutnea o genital. Al regreso de una zona endmica de paludismo, la fiebre supone una emergencia y se debe buscar atencin mdica inmediata. Considera que ha estado expuesto a una enfermedad infecciosa grave durante el viaje. Ha pasado ms de 3 meses en un pas en desarrollo. Contenido de un botiqun mdico bsico Artculos para primeros auxilios: esparadrapo adhesivo, antisptico para heridas, vendas y apsitos esterilizados, gotas oculares emolientes, repelente de insectos, trata- miento para las picaduras de insectos, sales de rehidrata- cin oral, tijeras e imperdibles, analgsico simple (parace- tamol) y termmetro clnico. Artculos complementarios segn el destino y las necesi- dades individuales: medicacin contra la diarrea, polvos antifngicos, medicacin antipaldica, desinfectante del agua y otros artculos segn las necesidades, destino y duracin del viaje. CONSEJOS DESDE LA FARMACIA 10 Farmacoterapia.qxd 4/6/08 15:26 Pgina 82 Cuando la vacunacin contra la fiebre amarilla est contraindicada por razones mdicas, es necesario lle- var una certificacin mdica de exencin que se expide en los centros de vacunacin internacional. Precauciones: Evitar las picaduras de mosquitos durante el da y la noche. Filariasis Etiologa. Bajo este trmino se engloban enfermeda- des parasitarias causadas por nematodos de la familia Filarioidea, que incluye la filariasis linftica y la oncocercosis (ceguera del ro). Transmisin. La filariasis linftica se transmite por la picadura de mosquitos del gnero Anopheles, Culex, Aedes y Mansonia, que inyectan larvas del nematodo Wuchereria bancrofti mientras chupan sangre. La oncocercosis se transmite por la picadura de moscas del gnero Simulium que inyectan Onchocerca volvulus. Naturaleza de la enfermedad. La filariasis linftica es una enfermedad parasitaria crnica en la que las fila- rias adultas se alojan en los vasos linfticos, lanzando microfilarias al torrente circulatorio. Los sntomas incluyen fiebre, linfadenitis y linfangitis retrgrada. La filariasis linftica, conocida tambin como elefan- tiasis, es la forma sintomtica ms peculiar. Consiste en el engrosamiento de la piel y las zonas subyacen- tes y se desencadena cuando el parsito obstaculiza el sistema linftico afectando principalmente las extremidades inferiores. La oncocercosis es una enfermedad parasitaria crnica que cursa con gusanos adultos en ndulos fibrosos bajo la piel. Estos descargan microfilarias, que emigran a travs de la piel, provocando derma- titis, y llegan al ojo donde causan daos que condu- cen a la ceguera. Distribucin geogrfica. La filariasis linftica se localiza en el frica subsahariana y en el Sudeste Asitico. La oncocercosis se concentra principalmente en frica Occidental Central y en Amrica Central y del Sur. Riesgo para el viajero. Es bajo, salvo que se produzca una gran exposicin a los vectores en zonas endmi- cas. Profilaxis. Ninguna. Precauciones: Evitar la exposicin a picaduras de mosquitos y moscas. Tripanosomiasis Tripanosomiasis humana africana (enfermedad del sueo) Etiologa. Enfermedad parasitaria causada por proto- zoos del gnero Trypanosoma: Trypanosoma brucei gambiense y T. brucei rhodesiense. Transmisin. Por la picadura de moscas tsets infecta- das (gnero Glossina), que se infectan al alimentarse de humanos o de animales que hospedan los parsi- tos. Los humanos son el principal reservorio de T.b. gambiense. Los bvidos domsticos y los animales sal- vajes son el principal reservorio animal de T. b. rho- desiense. Naturaleza de la enfermedad. T. b. gambiense da lugar a una enfermedad crnica con la aparicin de snto- mas tras un prolongado perodo de varias semanas o meses. T. b. rhodesiense cursa de forma ms aguda y aparece pocos das o semanas despus de la picadura infecciosa. Las manifestaciones clnicas iniciales incluyen cefaleas, insomnio, linfaadenomegalia, anemia y sar- pullidos. En el ltimo estadio se produce una prdi- da progresiva de peso y la afectacin del sistema ner- vioso central. La enfermedad es mortal si no se trata. Distribucin geogrfica. T. b. gambiense representa el 90% de los casos. Se ha encontrado en frica Cen- tral y frica Occidental. T. b. rhodesiense representa el 10% restante, se encuentra en frica Oriental y en la regin del sur del continente. Riesgo para el viajero. Los viajeros se exponen a esta enfermedad en regiones endmicas si visitan zonas rurales para cazar, pescar, hacer safaris u otras activi- dades en zonas remotas. Profilaxis. Ninguna. Precauciones. Los viajeros deben ser conscientes del riesgo en las zonas endmicas y evitar cualquier contacto con moscas tse-ts. Sin embargo, es difcil prevenir las picaduras ya que las moscas pican duran- te el da, incluso a travs de la ropa, y los repelentes de insectos no son efectivos. Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) Etiologa. Enfermedad tropical ocasionada por un parsito protozoo, Tripanosoma cruzi. Transmisin. La infeccin se transmite por insectos triatomineos hematfagos que se encuentran en las casas hechas de adobe y paja. Durante el da los insectos se ocultan en las grietas de paredes y techos; durante la noche, cuando los residentes duermen, salen. Debido a la tendencia a picar en la cara de las personas, se les conoce como chinches besuconas. Mientras se alimentan al succionar la sangre, los insectos infectados excretan tripanosomas con sus heces, de modo que pueden contaminar la conjunti- va, las membranas mucosas y heridas en la piel. La tripanosomiasis americana tambin se transmi- te mediante transfusiones de sangre procedente de un donante infectado y por transmisin fetal, ya que los parsitos atraviesan la barrera placentaria. Naturaleza de la enfermedad. En adultos, T. cruzi produce una enfermedad crnica con dao del miocardio, arritmias, dilatacin cardiaca, as como M B I T O F A R M A C U T I C O F a r m a c o t e r a p i a 84 O F F A R M VOL 27 NM 6 J UNI O 2008
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86 O F F A R M VOL 27 NM 6 J UNI O 2008 M B I T O F A R M A C U T I C O F a r m a c o t e r a p i a afecciones gastrointestinales como megaesfago y megacolon. En los nios el causa una enfermedad aguda, seguida de manifestaciones clnicas crnicas que aparecen en etapas ulteriores de la vida. Sin trata- miento, la enfermedad de Chagas puede ser mortal. Distribucin geogrfica. La tripanosomiasis america- na se localiza en Mxico, Amrica Central y del Sur. Riesgo para el viajero. En zonas endmicas, los via- jeros se exponen al riesgo al practicar trekking, cam- ping o habitar viviendas de mala calidad. Profilaxis. Ninguna. Precauciones. Evitar la exposicin a insectos hema- tfagos, usando mosquiteras sobre las camas, as como insecticidas residuales en viviendas. Paludismo Etiologa. Est causado por 4 especies del parsito protozoario Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. Transmisin. El parsito del paludismo es transmitido por varias especies del mosquito Anopheles, que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer. Naturaleza de la enfermedad. El paludismo es una enfermedad febril aguda que tiene un perodo de incubacin de 7 das o ms. La forma ms grave est causada por P. falciparum, que se manifiesta con snto- mas clnicos variables como fiebre, escalofros, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vmitos, tos, diarrea y dolor abdominal. Sin embargo, pueden sobrevenir otros sntomas como fracaso renal agudo, convulsiones generalizadas, colapso circulatorio, seguidos de coma y muerte. Los sntomas iniciales pueden ser leves y difciles de reconocer como causa- dos por paludismo. Es importante que se considere la posibilidad de paludismo por P. falciparum en todos los casos de fiebre de origen desconocido iniciada entre el sptimo da de la primera posible exposicin al paludismo y 3 meses despus de la ltima exposicin posible. Cualquier persona que tenga fiebre en ese intervalo debe acudir al mdico e informarle sobre la posible exposicin al paludismo para que realice un diagnstico y un tratamiento efectivo. El paludismo por P. falciparum puede ser mortal si el tratamiento se retrasa ms de 24 h. Las mujeres embarazadas y los nios pequeos son especialmente susceptibles al paludismo grave, de modo que se registra un riesgo importante de muerte materna o neonatal y aborto. PRINCIPIO ACTIVO DURACION DE LA PROFILAXIS EMBARAZO LACTANTES NIOS PRINCIPALES CONTRAINDICACIONES Tabla 2. Principios activos para la profilaxis del paludismo Atovaquone- proguanil combinado Iniciar 1 da antes de partir y hasta 7 das despus del regreso Sin datos, no recomendada Sin datos, no recomendada No recomendada con menos de 11 kg de peso por falta de datos Hipersensibilidad al atovaquone y/o proguanil; insuficiencia renal grave (aclaracin de creatinina < 30 ml/min). Cloroquina Indicar 1 semana antes de partir y hasta 4 semanas despus del regreso. En el caso de dosis diarias: iniciar 1 da antes de la partida Segura Segura Segura Hipersensibilidad a la cloroquina; historia de epilepsia; psoriasis Cloroquina- proguanil combinado Iniciar 1 da antes de partir y hasta 4 semanas despus del regreso Segura Segura Tamao del comprimido no apropiado para personas de < 50 kg de peso Hipersensibilidad a la cloroquina y/o proguanil; insuficiencia heptica o renal; historia de epilepsia; psoriasis Doxiciclina Iniciar 1 da antes de partir y hasta 4 semanas despus del regreso Contraindicada Contraindicada Contraindicada en menores de 8 aos Hipersensibilidad a las tetraciclinas; disfuncin heptica Mefloquina Iniciar al menos 1 semana (preferiblemente 2-3 semanas) antes de la partida y hasta 4 semanas despus del regreso No se recomienda en el primer trimestre por la falta de datos Segura No recomendada con menos de 5 kg de peso por la falta de datos Hipersensibilidad a la mefloquina; trastornos psiquitricos o convulsivos. Tratamiento concomitante con helofantrina; tratamiento con mefloquina en las 4 semanas anteriores Proguanil Iniciar 1 da antes de la partida y hasta 4 semanas despus del regreso Seguro Seguro Seguro Disfuncin heptica o renal 10 Farmacoterapia.qxd 4/6/08 15:26 Pgina 86 Las formas de paludismo causadas por otras espe- cies de Plasmodium son menos graves y raramente mortales. Distribucin geogrfica. El riesgo de que los viajeros contraigan paludismo es muy variable de un pas a otro, e incluso entre reas de un mismo pas. En numerosas regiones endmicas, las principales reas urbanas estn libres de paludismo. Normalmente el riesgo de la enfermedad es menor por encima de los 1.500 metros de altitud y puede variar en funcin de la estacin del ao, llegando a su punto ms alto al final de la estacin de las lluvias. Profilaxis. Debe prescribirse el antipaldico ms apro- piado para el lugar de destino, teniendo en cuenta las caractersticas de cada viajero (tabla 2). Los viaje- ros tienen que ser conscientes de que ningn rgi- men profilctico contra el paludismo proporciona una proteccin completa, pero una buena profilaxis reduce el riesgo de enfermedad mortal. Riesgo para los viajeros. Durante las estaciones de trans- misin en zonas con paludismo endmico, todos los viajeros no inmunes expuestos a las picaduras de mos- quitos, especialmente entre el anochecer y el amane- cer, corren riesgo de contraer paludismo. Precauciones. Deben tenerse en cuenta los 4 princi- pios de proteccin contra el paludismo: - Ser consciente del riesgo y conocer el perodo de incubacin y los sntomas principales. - Evitar las picaduras de mosquitos, especialmente entre el anochecer y el amanecer. - Recurrir a la quimioprofilaxis cuando sea necesa- rio, para evitar que la infeccin progrese - Consultar inmediatamente con el mdico para reci- bir un diagnstico y el tratamiento adecuado si apa- rece fiebre a partir de una semana despus de haber entrado en un rea donde hay riesgo de paludismo y hasta 3 meses despus de salir de ella. Bibliografa general African tripanosomiasis (sleeping sickness). Disponible en: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs259/en Bell R. Tropical Medicine. 4. ed. Leeds: Blackwell Science Ltd.; 1995. Enfermedades infecciosas de riesgo potencial para el viajero. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior /salud/viajesInter/cap5htm Esteban JM. Ectoparasitidas, antispticos y desinfectantes. antiinfecciosos qumicos. En: Avances en Farmacologa y Farmacoterapia. 2006; 279-83. Fiebre amarilla. Disponible en http://www.who.int/topics/yellow_fever/es/ Paludismo. Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/ sanidadExterior/salud/viajesInter/cap7htm Pumarola A, Rodrguez-Torres A, Garca-Rodrguez JA, Pidrola- Angulo G. Microbiologa y parasitologa mdica. 2. ed. Barcelona: Masson; 1987. Tripanosomiasis Americana. Disponible en http://www.iscii.es/htdocs/ centros/medicinaTropical/consejos_viajero VOL 27 NM 6 J UNI O 2008 FICHA TCNICA EFFERALGAN 1 g. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: EFFERALGAN 1 g .COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido efervescente contiene: Paracetamol (D.C.I.),1 g. Para excipientes, ver seccin 6.1. FORMA FARMACEUTICA: Comprimidos efervescentes blancos y ranurados. DATOS CLINICOS: Indicaciones teraputicas. Tratamiento sintomtico del dolor de intensidad moderada, como dolor mscu- lo-esqueltico, artrosis, artritis reumatoide, cefalea, dolor dental o dismenorrea. Estados febriles. Posologa y forma de administracin: VIA ORAL. Adultos y nios mayores de 15 aos: dosis de 1gramo 3-4 veces al da. Las tomas deben espaciarse al menos 4 horas. No se exceder de 4 gramos cada 24 horas. Insuficiencia renal grave: Cuando se administra paracetamol en casos de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min), se recomienda que el intervalo entre 2 tomas sea como mnimo de 8 horas. Insuficiencia heptica (vase epgrafe 4.3 Contraindicaciones).Est contraindicado. Uso en ancianos: En pacientes geritricos se ha observado un aumento de la semivida de eliminacin del para- cetamol por lo que se recomienda reducir la dosis del adulto en un 25%. En alcohlicos crnicos no se debe administrar ms de 2 g/da de paraceta- mol. Disolver totalmente el comprimido en un vaso de agua. Antes de ingerir el medicamento es necesario que cese la efervescencia. Contraindicaciones: Nios menores de 15 aos. Hipersensibilidad al paracetamol o a cualquiera de los componentes de la especialidad. Pacientes con enfermedades hepticas (con insuficiencia heptica o sin ella) o hepatitis viral. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Se debe administrar el paracetamol con precaucin, evitando tratamientos prolongados en pacientes con anemia, afecciones cardacas o pulmonares o con dis- funcin renal (en este ltimo caso, el uso ocasional es aceptable, pero la administracin prolongada de dosis elevadas puede aumentar el riesgo de apa- ricin de efectos renales adversos). En caso de insuficiencia renal grave, (aclaramiento de creatinina inferior a 10 ml/min.); el intervalo entre 2 tomas ser como mnimo de 8 horas. En caso de rgimen sin sodio o hiposdico, hay que saber que cada comprimido de Efferalgan 1 g contiene aproxima- damente 567 mg (24,66mEq) de sodio y tenerlo en cuenta en la racin diaria. La utilizacin del paracetamol en pacientes que consumen habitualmen- te alcohol (tres o ms bebidas alcohlicas al da) puede provocar dao heptico. En alcohlicos crnicos no se debe administrar ms de 2 g/da de paracetamol. Se recomienda precaucin en pacientes asmticos sensibles al cido acetilsaliclico, debido a que se han descrito ligeras reacciones broncoespsmicas con paracetamol (reaccin cruzada) en estos pacientes, aunque solo se manifestaron en menos del 5% de los ensayados. Si el dolor se mantiene durante ms de 10 das o la fiebre durante ms de 3 das, o empeoran o aparecen otros sntomas, se debe reevaluar la situacin cl- nica Este medicamento contiene 252,20 mg de sorbitol como excipiente por comprimido efervescente. Puede causar molestias de estmago y dia- rrea. No debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: El paracetamol se metaboliza a nivel heptico, dando lugar a metabolitos hepatotxicos por lo que puede interaccionar con frmacos que utilicen sus mismas vias de metabolizacin. Dichos frmacos son: -Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): La administracin crnica de dosis de para- cetamol superiores a 2g/da con este tipo de productos, puede provocar un incremento del efecto anticoagulante, posiblemente debido a una disminu- cin de la sntesis heptica de los factores que favorecen la coagulacin. Dada su aparente escasa relevancia clnica, se considera la alternativa tera- putica a salicilatos, cuando existe terapia con anticoagulantes. - Alcohol etlico: Potenciacin de la toxicidad del paracetamol, por posible induccin de la produccin heptica de productos hepatotxicos derivados del paracetamol. - Anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital, metilfenobarbital, primido- na): Disminucin de la biodisponibilidad del paracetamol as como potenciacin de la hepatoxicidad en sobredosis, debido a la induccin del metabo- lismo heptico. - Cloranfenicol: Potenciacin de la toxicidad del cloranfenicol, por posible inhibicin de su metabolismo heptico. -Estrgenos: Disminucin de los niveles plasmticos de paracetamol, con posible inhibicin de su efecto, por posible induccin de su metabolismo. - Diureticos del asa: Los efectos de los diurticos pueden verse reducidos, ya que el paracetamol puede disminuir la excrecin renal de prostaglandinas y la actividad de la renina plasmtica. -Isoniazida: Disminucin del aclaramiento de paracetamol, con posible potenciacin de su accin y /o toxicidad, por inhibicin de su metabolismo heptico. -Lamotrigina: Disminucin del rea bajo la curva (20%) y de la vida media (15%) de lamotrigina, con posible inhibicin de su efecto, por posible induccin de su metabolismo heptico. - Probenecid: Puede incrementar ligeramente la eficacia teraputica del paracetamol. - Propranolol : El propranolol inhibe el sistema enzimtico responsable de la glucuronidacin y oxidacin del paracetamol. Por lo tanto, puede potenciar la accin del paracetamol. -Rifampicina: Aumento del aclaramiento de paracetamol por posible induccin de su metabolismo heptico. - Anticolinrgicos (glicopirronio, propantelina): Disminucin en la absorcin del paracetamol, con posible inhibicin de su efecto, por la disminucin de velocidad en el vaciado gstrico. -Resinas de intercambio inico (colestiramina): Disminucin en la absorcin del paracetamol, con posible inhibicin de su efecto, por fijacin del paracetamol en intestino. - Zidovudina: Puede provocar la disminucin de los efectos farmacolgicos de la zidovudina por un aumento del aclaramiento de dicha sustancia. Interacciones con pruebas de diagnstico. El paracetamol puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analticas: Sangre: aumento biolgico de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina, amonaco, bilirrubina, creatinina, lactato deshidrogenasa (LDH) y urea; aumento (interferencia analtica) de glucosa, teofilina y cido rico. Aumento del tiempo de protrombina (en pacientes con dosis de mantenimien- to de warfarina, aunque sin significacin clnica). Reduccin (interferencia analtica) de glucosa cuando se utiliza el mtodo de oxidasa-peroxidasa. Orina: pueden aparecer valores falsamente aumentados de metadrenalina y cido rico. Pruebas de funcin pancretica mediante la bentiromida: el paracetamol, como la bentiromida, se metaboliza tambin en forma de arilamina, por lo que aumenta la cantidad aparente de cido paraaminobenzoi- co (PABA) recuperada; se recomienda interrumpir el tratamiento con paracetamol al menos tres das antes de la administracin de bentiromida. Determinaciones del cido 5-hidroindolactico (5-HIAA) en orina: en las pruebas cualitativas diagnsticas de deteccin que utilizan nitrosonaftol como reactivo, el paracetamol puede producir resultados falsamente positivos. Las pruebas cuantitativas no resultan alteradas. Embarazo y lactancia. Embarazo: No se han descrito problemas en humanos. Aunque no se han realizado estudios controlados, se ha demostrado que el paracetamol atra- viesa la placenta, por lo que se recomienda no administrar salvo caso de necesidad (categora B de la FDA). Lactancia: No se han descrito problemas en humanos. Aunque en la leche materna se han medido concentraciones mximas de 10 a 15 g/ml (de 66,2 a 99,3 moles/l) al cabo de 1 o 2 horas de la ingestin, por parte de la madre, de una dosis nica de 650 mg, en la orina de los lactantes no se ha detectado paracetamol ni sus metabolitos. La vida media en la leche materna es de 1,35 a 3,5 horas. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria: No se ha des- crito ningn efecto en este sentido. Reacciones adversas: Las reacciones adversas del paracetamol son, por lo general, raras o muy raras. Frecuencia estimada: Muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100,<1/10); infrecuentes (>1/1.000, <1/100); raras (>1/10.000,<1/1.000); muy raras (>1/10.000). Generales: Raras: Malestar. Muy raras: Reacciones de hipersensibilidad que oscilan, entre una simple erupcin cutnea o una urticaria y shock anafilc- tico. Tracto gastrointestinal: Raras: Niveles aumentados de transaminasas hepticas. Muy raras:Hepatotoxicidad (ictericia). Metablicas: Muy raras: Hipoglucemia. Hematolgicas: Muy raras: Trombocitopenia, agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia hemoltica. Sistema cardiovascular: Raras: Hipotensin. Sistema renal: Muy raras: Piuria estril (orina turbia), efectos renales adversos (vase epgrafe 4.4. Advertencias y precauciones especia- les de empleo). Sobredosificacin: La sintomatologa por sobredosis incluye, mareos, vmitos, prdida de apetito, ictericia, dolor abdominal e insufi- ciencia renal y heptica. Si se ha ingerido una sobredosis debe tratarse rpidamente al paciente en un centro mdico aunque no haya sntomas o sig- nos significativos ya que, aunque stos pueden causar la muerte, a menudo no se manifiestan inmediatamente despus de la ingestin, sino a partir del tercer da. Puede producirse la muerte por necrosis heptica. As mismo, puede aparecer fallo renal agudo. La sobredosis de paracetamol se evala en cuatro fases, que comienzan en el momento de la ingestin de la sobredosis: FASE I. (12-24 horas): nuseas, vmitos, diaforesis y anorexia. FASE II (24-48 horas): mejora clnica; comienzan a elevarse los niveles de AST, ALT, bilirrubina y protombina. FASE III (72-96 horas): pico de hepatotoxicidad; puede aparecer valores de 20.000 para la AST. FASE IV (7-8 das): recuperacin. Puede aparecer hepatotoxicidad. La mnima dosis txica, en una sla toma, es de ms de 6 g en adultos y ms de 100 mg/Kg de peso en nios. Dosis superiores a 20-25 g son potencialmente mortales. Los sntomas de la hepatotoxicidad incluyen nuseas, vmitos, anorexia, malestar, diaforesis, dolor abdominal y diarrea. Si la dosis ingerida fue superior a 150 mg/Kg o no puede determinarse la cantidad ingerida, hay que obtener una muestra de paracetamol srico a las 4 horas de la ingestin. En el caso de que se pro- duzca hepatotoxicidad, realizar un estudio de la funcin heptica y repetir el estudio con intervalos de 24 horas. El fallo heptico puede desencadenar encefalopata, coma y muerte. Niveles plasmticos de paracetamol superiores a 300 g/ml, encontrados a las 4 horas de la ingestin, se han asociado con el dao heptico producido en el 90% de los pacientes. Este comienza a producirse cuando los niveles plasmticos de paracetamol a las 4 horas son inferiores a 120 g/ml o menores de 30 g/ml a las 12 horas de la ingestin. La ingestin crnica de dosis superiores a 4 g/da pueden dar lugar a hepatotoxicidad transitoria. Los riones pueden sufrir necrosis tubular, y el miocardio puede resultar lesionado. Tratamiento: En todos los casos se pro- ceder a aspiracin y lavado gstrico, preferentemente en las 4 horas siguientes a la ingestin. Existe un antdoto especfico para la toxicidad produci- da por paracetamol: N-acetilcistena. Se recomiendan 300 mg/kg de N-acetilcistena (equivalentes a 1,5 ml/kg de solucin acuosa al 20%; pH: 6,5), admi- nistrados por va IV. Durante un periodo de 20 horas y 15 minutos, segn el siguiente esquema: I) Adultos. 1. Dosis de ataque: 150 mg/kg (equivalen- tes a 0,75 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-acetilcistena; pH 6,5) lentamente por va intravenosa o diluidos en 200 ml de dextrosa al 5%, duran- te 15 minutos. 2. Dosis de mantenimiento: a) Inicialmente se administrarn 50 mg/kg (equivalentes a 0,25 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-ace- tilcistena; pH: 6.5), en 500 ml de dextrosa al 5% en infusin lenta durante 4 horas. b) Posteriormente, se administrarn 100 mg/kg (equivalentes a 0,50 ml/kg de solucin acuosa al 20% de N-acetilcistena; pH: 6.5), en 1000 ml de dextrosa al 5% en infusin lenta durante 16 horas. II) Nios. El volumen de la disolucin de dextrosa al 5% para la infusin debe ser ajustado en base a la edad y al peso del nio, para evitar congestin vascular pulmonar. La efectividad del antdoto es mxima si se administra antes de que transcurran 4 horas tras la intoxicacin. La efectividad disminuye progresivamente a partir de la octava hora y es ineficaz a partir de las 15 horas de la intoxicacin. La administracin de la solucin acuosa de N-acetilcistena al 20%podr ser interrumpida cuando los resultados del examen de sangre muestren niveles hemticos de paracetamol inferiores a 200 g/ml. Efectos adversos de la N-acetilcistena por va IV: Excepcionalmente, se han observado erupciones cutneas y anafilaxia, generalmente en el intervalo entre 15 minutos y 1 hora desde el comienzo de la infusin. Por va oral, es preciso administrar el antdoto de N-acetilcistena antes de que transcurran 10 horas desde la sobredosificacin. La dosis de antdoto recomendada para los adultos es: - una dosis inicial de 140 mg/kg de peso corporal. - 17 dosis de 70 mg/kg de peso corporal, una cada 4 horas. Cada dosis debe diluirse al 5% con una bebida de cola, zumo de uva, de naranja o agua, antes de ser administrada, debido a su olor desagradable y a sus propiedades irritantes o esclerosantes. Si la dosis se vomita en el plazo de una hora despus de la administra- cin, debe repetirse. Si resulta necesario, el antdoto (diluido en agua) puede administrarse mediante la intubacin duodenal. DATOS FARMACEUTI- COS. Relacin de excipientes: Acido ctrico anhidro, Bicarbonato sdico, Carbonato sdico anhidro, Sorbitol, Docusato sdico, Polividona, Sacarina sdica, Benzoato de sodio. Incompatibilidades: No aplicable. Perodo de validez: 2 aos. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 25 C. Conservar protegido de la humedad. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACION: BRISTOL-MYERS SQUIBB, S.A. c/ Almansa, 101. 28040 - MADRID. PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN: Sin receta mdica. Financiado por la Seguridad Social con aportacin normal. PRESENTACIONES Y PRECIOS: 8 COMPRIMIDOS: PVP: 1,40 . PVP IVA: 1,45 . 20 COMPRIMIDOS: PVP: 3,38 . PVP IVA: 3,51 . 40 COMPRIMIDOS: PVP: 5,57 . PVP IVA: 5,79 . Texto revisado: Julio 2002. MANTNGASE FUERA DEL ALCANCE Y DE LA VISTA DE LOS NIOS. La Compaa dispone de una ficha tcnica de Efferalgan 1g. Para ms informacin dirigirse a BMS - Dpto. de Informacin Mdica - Departamento Cientfico-, C/Almansa, 101 - 28040 Madrid. 10 Farmacoterapia.qxd 4/6/08 15:26 Pgina 87