ISBN: PPI201402DC4571

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ISSN: 2443-4388
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Edicin nmero 25 / Ao 2014

Programa de Atencin Integral y Oportuna

al paciente con Tinnitus (PAINOT)
Una alternativa til para el enfoque inicial

Tinnitus es un trmino de origen latn, procede de tinniere que significa sonar, emitir un sonido y desde que
en 1981 en el CIBA Tinnitus Symposiun se defini como:
la sensacin de sonido que no es producida por una seal simultnea acstica o elctrica, hasta la actualidad, es
aceptado a nivel mundial.1 En 1996 sale a la luz el modelo
neurofisiolgico de Jastreboff y Hazell que ubica la gnesis del sntoma en una o varias localizaciones de la va
auditiva, desde la cclea o el laberinto posterior, hasta la
corteza2 con un procesamiento errtico que se interpreta
por los centros superiores como un ruido y que dependiendo del significado asignado por el paciente, causar
mayor o menor impacto en la vida diaria y el proceso de
habituacin ser ms temprano o ms tardo. Debe diferenciarse de las alucinaciones auditivas, que son sonidos
organizados como melodas o voces que acompaan, generalmente a cuadros psiquitricos.3

1) mientras que Jastreboff14 identifica la descoordinacin

entre las clulas ciliadas externas e internas, y las alteraciones en la homeostasis del calcio, como las posibles
causas del tinnitus de origen coclear.
Tabla 1
Clasificacin del tinnitus coclear segn Zenner
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV

Alteraciones inicas en la clula ciliada externa

Alteraciones inicas en la clula ciliada interna
Alteraciones en neurotransmisores del
complejo sinptico
Alteracin en estra vascular, hidrops endolinftico

Las teoras a nivel neural plantean que una actividad aberrante en la va auditiva neural es interpretada errneamente como sonido por los centros superiores auditivos.2
La prevalencia a nivel mundial promedia un 20% de la Uno de sus exponentes, Eggermont, sostiene que el tinpoblacin, en las diferentes series estudiadas(4,5,6,7,8) y ya nitus es provocado por la alteracin espontanea de una
desde principios del siglo XX, Politzer relacion la pre- neurona o un grupo de neuronas del nervio auditivo.15
sencia del tinnitus con la enfermedad otolgica (2 de
cada 3)9 y entrada la segunda mitad (1962), se report En el nivel cortical se ubica la reorganizacin y reconola asociacin del tinnitus con hipoacusia neurosensorial cimiento del tinnitus. El origen del tinnitus puede tener
(71%) y conductiva (65%)10, lo cual, aunado a que es con- lugar en cualquier nivel de la va auditiva con marcada
siderado uno los sntomas ms incapacitantes que pueda preponderancia en la cclea, sin embargo la persistencia
sufrir el ser humano, junto al dolor intenso y los trastor- de la percepcin y el significado atribuido, dependera de
nos del equilibrio11, nos obliga como mdicos dedicados la corteza auditiva y sus conexiones con el sistema lmbial rgano de la audicin, a participar en la bsqueda de co, reas prefrontales y sistema nervioso autnomo.2 Esto
explica las diversas posibilidades de respuesta en cada
alternativas de ayuda para nuestros pacientes.
individuo con tinnitus, ya que existe conexin entre la
Existen diversas teoras que sobre los mecanismos de ge- va central auditiva y el sistema lmbico, lo que produce
neracin del tinnitus, ninguna de las cuales puede expli- un impacto emocional propio con repercusin sobre la
car este complejo fenmeno. El nivel coclear como meca- calidad de vida, diferente en cada paciente.16 El modelo
nismo de generacin del tinnitus tiene exponentes como neurofisiolgico propuesto por Jastreboff acoge esta tesis
Coles12 que propone un modelo con tres tipos de disfun- e identifica en la va auditiva un papel fundamental en la
cin coclear involucradas: 1) reduccin de la sensibilidad deteccin del tinnitus, mientras que en el sistema lmbico
del sistema auditivo perifrico, 2) reduccin de la capa- reposa el desarrollo de la molestia y la perpetuacin de la
cidad de resolucin frecuencial y 3) desincronizacin en percepcin.14 y sobre esta premisa basa sus objetivos el
el ritmo de descargas espontaneas en las fibras del nervio Programa de Atencin Integral y Oportuna al paciente
auditivo; Zenner13 plantea cuatro tipos de tinnitus co- con Tinnitus (PAINOT): disminuir el impacto, reducir
clear, basados en la posible alteracin en la cclea, (tabla el tiempo de percepcin y por ende mejorar la calidad de

vida17 a travs de una propuesta para la sistematizacin

en la conduccin del paciente, la cual ha demostrado ser
til, tanto para el mdico, que logra pesquisar las causas
asociadas y ofrecer estrategias teraputicas individualizadas, como para el paciente, que percibe la experticia del
especialista que le atiende y le explica en lenguaje claro,
adecuado a su nivel de comprensin, el posible origen de
su ruido y alternativas de supresin de las molestias ocasionadas (figura 1)
Referencias
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2. Herraiz C, Hernndez FJ. Acfenos Actualizacin. Ars mdica Barcelona Espaa 2002
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9. 3.- Parving A, Hein HO, Suadicani P y cols. Epidemiology of Hearing Disorders. Scand Audiol 1993;22: 101-107
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characteristics. Br J Audiol 1989;23: 53-62
11. 5.- Herraiz C., Hernndez FJ, Acfenos Actualizacin. Ars Mdica
2002
12. Coles RRA. Classification of causes, mechanisms of patient disturbance and associated Counseling. Boston: Allyn and Bacon, 1995;
11-19
13. Zenner HP. Systematic classification of tinnitus. UK , London Tinnitus and Hyperacusis Center, 1999; 17-19
14. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms
of generation and perception. Neurosci Res 1990; 8:221-54
15. Eggermont JJ. Correlated neural activity and tinnitus. En: Herraiz
C, Hernndez FJ. Acfenos Actualizacin. Ars mdica Barcelona
Espaa 2002
16. Squire LR. The medial temporal lobe memory system. Science
1991;253:1380-1386
17. Ledezma JG, Programa de Atencin Integral y Oportuna al paciente
con Tinnitus, en: Acta Otorrinolaringolgica, vol 22 (1) 13-15.

Autor
Dr. Jos Gregorio Ledezma
josegregorioledezma@gmail.com

Figura 1
Programa de Atencin Integral y Oportuno al paciente con Tinnitus

Objetivos

1. Reducir el tiempo de percepcin

2. Disminuir las molestias ocasionadas (sueo, concentracin y nimo)

Mejorar la calidad de vida

Acciones

Diagnstico
etiolgico

Diagnstico
de impacto

Tratamiento
individualizado

Escala Fermn-Ledezma

Historia clnica

Orientacin

Conciliacin del sueo

Evaluacin integral

Enriquecimiento auditivo

Capacidad de concentracin

Audiometra tonal y vocal

Tratamiento farmacolgico

Sistema emocional

Acufenometra

Tcnicas de control de estrs

THI

Resonancia Magntica

Acompaamiento

N 25, Ao 2014

Magnetic resonance imaging

Of articular abnormalities
ABSTRACT
This presentation has dealt with the analysis of a variety of
articular abnormalities utilizing magnetic resonance imaging. Anatomic and technical considerations were evaluated,
and then a discussion followed regarding specific abnormalities and specific articular diseases.

from joint fluid, a differentiation that otherwise is difficult.

Intra-articular gadolinium should be applied only in limited circumstances. Such circumstances include the evaluation of partial tears of the rotator cuff and the evaluation of
the menisci following previous meniscal surgery.
SPECIFIC ABNORMALITIES

A joint effusion represents a non-specific response to a variety of articular insults. Routine radiography is relatively
This presentation will be divided into three parts. First, we insensitive in the detection of early effusions. For example
will deal briefly with some important anatomic consider- in the knee, it requires approximately 5 ml before routine
ations; second, we will deal with some specific abnormal- radiographs become positive. Magnetic resonance imagities that involve synovium-lined articulations; and third, ing allows us to assess small amounts of fluid in the joint,
we will address some specific diseases in which magnetic and in some locations, collections of less than 1 ml can be
resonance imaging may be helpful.
appreciated.
A hemarthrosis represents blood in the joint. Causes of
hemarthroses include injury, hemophilia and other bleeding disorders, pigmented villonodular synovitis, synovial
A typical synovium-lined articulation possesses two bones hemangioma and other neoplasms, and neuroarthropathy.
separated by a joint cavity. A fibrous capsule surrounds With routine radiography, there are no specific findings of
the joint cavil y continuous with the periosteal membrane a hemarthrosis. With magnetic resonance imaging, howthat cloaks the tubular bones. The ends of the bones are ever, hemosiderin deposition may be seen.
covered by articular cartilage, usually hyaline cartilage.
Marginal regions exist in the joint at which synovium is A lipohemarthrosis represents a combination of fat and
applied directly to bone without protective cartilage.
blood within the joint. With routine radiography, cross taIn some synovium-lined articulations, a fibrocaltilaginous ble technique allows detection of a characteristic fat-fluid
disc divides the joint cavity partially or completely into two level. Similarly, magnetic resonance imaging may allow
parts. Joints containing such a disc include the Knee, wrist, evaluation of a lipohemarthrosis, commonly demonstratand temporomandibular, acromioclavicular, sternoclavic- ing more than one fluid-fluid level. A lipohemarthrosis is
ular and costovertebral articulations. In the knee, the me- a common finding following an injury in which a fracture
niscus serves as a cushion, protecting adjacent cartilage.
has taken place.
ANATOMIC CONSIDERATIONS

TECHNICAL CONSIDERATIONS

A synovial cyst represents a collection of fluid adjacent to a

joint, general y present owing to an increase of intra-articular pressure. Ultrasonography, arthrography, and magnetic
resonance imaging have been employed to evaluate synovialcysts. Of these, magnetic resonance imaging appears to
be best. Furthermore, a variety of para-articular cysts have
been identified with magnetic resonance. These include
meniscal cysts about the knee, non communicating synovial cysts, and ganglia. Two important sites of intra-articular
ganglia are the region about the cruciate ligaments of the
knee, and the suprascapular notch of the shoulder.

Various technical considerations involved in assessing

joints utilizing magnetic resonance will be addressed in
this presentation. However, at the outset, it should be recognized that a variety of pulse sequences are available for
use. These include spin-echo, gradient echo, STIR, fat suppression, and volume acquisition techniques. Spi n-echo
acquisition has been used most frequently and is particularly good at demonstrating abnormalities within the bone
marrow, cortical violation (in a indirect manner), intra-articular menisci, and intra-articular and periarticular liga- Synovial plica represent remnants of folds normally
ments and tendons. However, spin-echo techniques gen- present during development that persist and may even
erally are not useful in the evaluation of articular cartilage. enlarge. In the knee, there are three plica and the medial plica are encountered frequently. Both of these may
We may utilize a paramagnetic contrast agent, gadolini- become symptomatic. Both are well demonstrated with
um, when applying magnetic resonance imaging. The gad- magnetic resonance.
olinium can be delivered to the human body either by an
intravenous route or an intra-articular route. Intravenous Bursitis and tenosynovitis can be recognized very easily
gadoliniumis particularly useful in the assessment of syno- utilizing magnetic resonance. Examples include rheumavial inflammation in patients with rheumatoid arthritis or toid involvement of the retrocalcaneal bursa, prepatellar
other related diseases. It allows differentiation of pannus bursa, and subacromial-subdeltoid bursa.
N 25, Ao 2014

The evaluation of articular cartilage has been attempted

utilizing a variety of magnetic resonance sequences. In
general, most of these are inadequate. Part of the problem relates to the complexity of articular cartilage, which
is not a uniform structure with regard to its cellularity or
collagen fiber composition. Previous descriptions utilizing
magnetic resonance have indicated that the articular cartilage may have a homogeneous appearance, or contain two
or there different layers.
Spin-echo technique generally is inadequate in the evaluation of articular cartilage. Although there are some advantages of T1 - weighted images (including anatomic detail and
high contrast between cartilage and bone and T2 - weighted images (positive arthrogramlike effect and the ability to
see internal signal within abnormal cartilage), both are in
adequate in the evaluation of articular cartilage. Spin-echo
technique combined with fat suppression has the added advantage of improving contrast between cartilage and fluid.
However, it too is not adequate.
Gradient echo sequences have been utilized to study articular cartilage. These include both steady-state and
spoiled gradient echo techniques. Many of the gradient
echo techniques have the advantage or providing an arthrogram-like effect with high contrast between cartilage
and fluid. However, there are certain problems related to
evaluation of articular cartilage with gradient Spin-echo
technique generally is inadequate in the evaluation of articular cartilage. Although there are some advantages of
T1-weighted images (including anatomic detail and high
contrast between cartilage and bone and T2-weighted images (positive arthrogramlike effect and the ability to see
interna) signal within abnormal cartilage), both are in adequate in the evaluation of articular cartilage. Spin-echo
technique combined with fat suppression of the added advantage of improving contrast between cartilage and fluid.
However, it too is not adequate.
Gradient echo sequences have been utilized to study articular cartilage. These include both steady-state and spoiled
gradient echo techniques. Many of the gradient echo
techniques have the advantage or providing an arthrogram-like effect with high contrast between cartilge and
fluid. However, there are certain problems related to evaluation of articular cartilage with gradient echo sequences,
and these sequences demonstrate increased sensitivity to
artifacts, increased magnetic susceptibility, and increased
signal of flowing blood. Gradient echo images combined
with volumetric acquisition have the added advantage of
increased spatial resolution owing to the ability to obtain
thin contiguous slices. In addition, one can reformat the
images in multiple planes.
Currently, the best available sequence appears to be a
spoiled gradient echo sequence utilizing fat suppression
and three dimensional acquisition. With such a sequence,
spatial resolution in high, and there is high contrast to
noise ratios between cartilage and fluid and between cartilage and bone. With this sequence, three layers within
cartilage can be seen as well as a very deep layer of low signal consisting of calcified cartilage and subchondral bone
4

plate. This SPGR technique can be used to evaluate cartilage degeneration, demonstrating loss of signal in a superficial bright layer and varying degrees of loss of signal in
intermediate and deep layers within the cartilage.
MR arthrography is an invasive technique, but can be used
effectively to study the surface of articular cartilage.
Osteochondritis dissecans represents an injury to the articular surface. It is frequently observed in the knee, particularly in the medial femoral condyle, in the talus, in the
capitellum of the elbow, and in the posterior surface of the
patella. Magnetic resonance imaging can be utilized to determine the extent of the lesion and, in some case, its stability. The latter depends upon defining the degree of cartilage irregularity as well as the presence of fluid between
the lesion and the parent bone.
Intra-articular bodies can relate to a variety of articular insults. These bodies may consist of cartilage alone, cartilage
and bone together, or rarely bone alone. Routine radiography and conventional tomography as well its computed tomography are useful techniques in the assessment of
intra-articular bodies. Magnetic resonance imaging lacks
sensitivity in this particular diagnosis.
Magnetic resonance imaging can be utilized to study a variety of subchondral bone abnormalities including edema,
ichemia, fracture, tumor and infection.
SPECIFIC DISEASES
Rheumatoid arthritis produces characteristic abnor
malities that can be detected with magnetic resonance imaging. These include erosions of bone, subchondral cystic
lesion, para-articular synovial cysts, and malalignment or
subluxations, particularly in the cervical spine.
There are three basic crystal induced articular diseases,
gout, pseudogout, andhidroxyapatite deposition disease.
Of interest, in some cases, urate deposits lead to low signal
intensity on T1-weighted spin-echo images and areas of
low and high signal intensity on T2-weighted spin-echo
images. Hydroxyapatite crystal deposition disease produces calcific tendonitis that is best recognized with routine
radiography. Magnetic resonance imaging may overlook
small areas of calcification.
A variety of tumors and tumors-like diseases occur in and
around joints. These include pigmented villonodular synovitis, idiopathic synovia losteochondromatosis, lipoma,
lipoma arborescens, chondroma, and chondrosarcoma.
Each produces characteristic magnetic resonance imaging
findings, which will be illustrated in this presentation
Autor
Donald Resnick, M.D
Revista Archivos de Reumatologa VOL 5 N 2 /1994
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com
N 25, Ao 2014

Consideraciones en torno a la muerte voluntaria

Resumen: En las ltimas dcadas y en relacin con los
resultados de mltiples estudios epidemiolgicos se consolida la idea de que el suicidio est causado en ms del
90% de los casos por una enfermedad mental. En este artculo pretendemos hacer una breve reflexin acerca de
cmo el suicidio es considerado, por tanto, el resultado
de una enfermedad y se olvida que, aun cuando no se
puedan obviar los resultados de los estudios que apuestan en esa direccin, tampoco se pueden ni se deben olvidar otros factores implicados en las conductas suicidas ni
eludir la reflexin tica en torno a la mismas. Abordamos
brevemente las repercusiones en la prctica profesional
del derecho de los pacientes a una muerte digna.

Abstract: In the last decades and in relation to the results

of multiple epidemiological studies, the idea of suicide
being caused by a mental disorder in more than 90% of
the cases has been consolidated. In this paper we aim to
ponder briefly about how suicide is therefore considered
the result of a disease and how it is often forgotten that,
even if we cannot disregard the findings of research papers which support that line of thought, we cannot and
must not forget other factors involved in suicidal behaviour nor neglect the ethical appraisal of this subject.
We approach in short detail the repercussions in clinical
practice of patients right to have a dignified death.

Palabras Clave: suicidio, enfermedad mental, biotica,

muerte voluntaria, autonoma.

Key words: suicide, mental disorder, bioethics, voluntary

death, autonomy.

Era la primera vez que oa hablar de que exista un movimiento que a veces se produca
en el hombre y que se llamaba suicidio, y recuerdo que me llam la atencin el hecho
de que fuera un movimiento solitario, alejado de todas las miradas y perpetrado en la
sombra y el silencio.
Suicidios Ejemplares. E. Vila-Matas Introduccin
Introduccin

Sin embargo, los comentarios de los profesionales parecen ser consecuentes con la consideracin actual del
Este artculo pretende ser, en primer lugar una reflexin suicidio como el resultado casi exclusivo de una enferen torno al suicidio y su relacin con la enfermedad medad mental. Como afirma Thomas Szasz(3), el suicida
mental y, en segundo lugar y de forma ms breve, acer- ha pasado de ser considerado un pecador, sometido duca del papel de los psiquiatras en todas las situaciones rante siglos a los ms terribles castigos, a ser considerado
en las que la muerte, al menos en principio, acaece de vctima de una enfermedad mental y al mismo tiempo
forma voluntaria.
se ha trasladado la responsabilidad del suicidio, no a la
persona que lo realiza sino al profesional que lo atenda.
Inicialmente la idea de escribir este artculo surgi despus de la lectura de una editorial publicada en la revis- La consideracin del suicidio como producto de una enferta American Journal of Psychiatry en la cual los autores medad y, a poco que nos descuidemos, como una categora
proponen que en la prxima edicin del DSM-V se inclu- psiquitrica, no slo no tiene en cuenta la historia persoya un sexto eje diferenciado para el suicidio argumentan- nal del sujeto sino que lo despoja de cualquier significado
do que ste rene los criterios de Robins y Guze para ser subjetivo y social y, en lo que concierne a los trabajadores
considerado una categora diagnstica(1).
de Salud Mental, aade dificultad a una de las tareas ms
delicadas a las que tienen que enfrentarse: la evaluacin y
La segunda cuestin que nos llev a reflexionar sobre este tratamiento de una persona con pensamientos suicidas.
tema son los comentarios que todos o casi todos hacemos cuando un paciente al que atendamos se quita la Para A. Camus(4) el nico problema filosfico verdadevida: se me ha suicidado un paciente. Queremos hacer ramente importante era decidir si la vida merece o no
hincapi en el reflexivo me y tambin en los sentimien- la pena ser vivida. Aunque a fuerza de repetir esta afirtos que acompaan a estos comentarios y que suelen ser macin de Camus ya casi suene a tpica creemos que su
de culpa y de vergenza, cuando no de verdadero temor pregunta contina vigente y que, por tanto, es oportuno
por las posibles consecuencias legales que esta situacin preguntarse cmo un tema que durante siglos ha suscitapuede acarrearnos. Temores que no estn en modo al- do tanto debate entre los filsofos, los poetas, los telogos
guno injustificados ya que como bien dice J.C. Fantin(2) o los juristas, parece que lleva camino de cerrarse en las
el mdico, si adopta una postura de una tica que revele ltimas dcadas con la atribucin de este tipo de muerte
la verdad del sujeto se expone a enfrentarse a la ley ; que, al padecimiento de una enfermedad mental.
generalmente, obliga a dar cuenta de por qu no se hizo
ms, en lugar de por qu se hizo de ms.
Hace aos, en su magnfico ensayo sobre el suicidio A.
lvarez(5) ya seal que es fcil hurgar en los innumeraN 25, Ao 2014

bles libros y artculos especializados sin advertir la menor alusin a esa crisis confusa y torturada que se constituye como realidad comn del suicidio. Efectivamente,
en contraste con la cantidad de investigaciones, congresos y publicaciones psiquitricas destinadas a estudiar la
epidemiologa o los factores de riesgo son mucho menores los artculos destinados a contemplar esta conducta
humana, quiz la ms especfica de todas las conductas
humanas, desde una perspectiva ms amplia en la que,
entre otras cosas, se tenga en cuenta que se trata de un
acto ntimo, ligado a las particularidades de cada vida.

algunos pases constituye la primera o segunda causa de

muerte entre las personas de edades comprendidas entre
los 15 y los 35 aos. As las cosas, en el ao 2004 la OMS
declar el suicidio un problema de salud pblica y por
tanto, prevenible.

En estos momentos, la prevencin del suicidio constituye

uno de los objetivos prioritarios de las lneas estratgicas
en Salud Mental. En estos momentos en que la crisis financiera empuja a miles de personas al desempleo vuelve
a resurgir la preocupacin por las consecuencias de esta
situacin sobre la salud mental en general, y el suicidio
Si bien el debate en torno al suicidio ha disminuido en en particular. Sin embargo, la consideracin del suicidio
los ltimos aos en cambio se ha reavivado la discusin como un asunto de salud y en particular como un asunto
en torno al derecho a la eutanasia y el suicidio asistido. que concierne especialmente a los psiquiatras es un heLos increbles avances tcnicos de la medicina, los avan- cho relativamente reciente en la historia de la Medicina.
ces en los derechos de los pacientes y los temores que los
avances tecnolgicos despiertan en las personas han lle- A lo largo de la historia del pensamiento occidental la
vado a que muchas de stas deseen tomar las decisiones actitud hacia el suicidio ha estado siempre marcada por
sobre el momento o el modo de morir mientras an les las creencias religiosas, la ideologa y los intereses ecosea posible.
nmicos propios de cada poca y en este sentido G. Minois(6) afirma que se pueden distinguir algunos grandes
ste es un asunto en el que los psiquiatras nos vemos movimientos en su consideracin.
implicado. Con frecuencia somos requeridos para determinar la competencia de los pacientes que rechazan En la Antigedad greco-romano el suicidio era, en genesometerse a tratamiento y es de suponer que, de apro- ral, un acto casi siempre bien tolerado. Segn las circunsbarse leyes que regulen el derecho a morir con dignidad, tancias del mismo poda ser considerado un acto valiente
tambin nos veremos comprometidos en su aplicacin.
o cobarde, legtimo o ilegtimo y si bien les estaba prohibido a algunas personas, por ejemplo a los esclavos o a los
El hecho de que un gran nmero se personas que mue- condenados que se suicidaban para escapar de la justicia,
ren por suicidio padezcan una enfermedad mental no lo que s parece claro es que no exista ninguna prohibidebera hacernos olvidar que en muchas personas que cin de carcter religioso.
se suicidan, que rechazan el tratamiento o que solicitan
ayuda para morir, difcilmente se puede diagnosticar un Esta situacin se transform con la llegada del cristianistrastorno psquico.
mo, ya que apenas fundada, la iglesia de Roma conden
Pretendemos reflexionar brevemente desde cundo y oficialmente el suicidio y un concilio tras otro convircmo el suicidio ha llegado a convertirse en un asunto tieron esta actitud en ley(7) y, al menos al principio, esta
casi exclusivo de la Medicina y en concreto de la Psiquia- actitud parece no fue ajena a la necesidad de poner fretra. Al mismo tiempo pretendemos hacer hincapi en la no a la disposicin al martirio de los primeros cristianos
necesidad de que los profesionales de la Psiquiatra reto- deseosos de evitar las tentaciones terrenales y acceder
memos el debate tico en torno al suicidio y, en general, cuanto antes a la salvacin. Curiosamente parece que los
a la muerte voluntaria.
primeros cristianos consideraban el suicidio como un
acto lesivo ms. La condena radical del cristianismo haEl suicidio como enfermedad mental
cia la muerte voluntaria fue inaugurada por San Agustn
(354- 430 d.C.); su postura, escrita para la posteridad en
Recuerdo perfectamente cmo despert de lo que ha- su libro La Ciudad de Dios.
ba sido un coma de treinta horas... me invadi una
profunda amargura frente a todos los bienintenciona- San Agustn se apoy para ello en el mandato no mados que me haban sometido a semejante ignominia... tars del quinto mandamiento, razonando que si este
y supe mejor an que antes, yo, que haba tenido trato mandamiento prohbe el homicidio, entonces el auto-hontimo con la muerte, y su variante especial, muerte micidio, el acto de matarse, supone tambin una violavoluntaria, supe que me inclinaba hacia la muerte.
cin de ese mandamiento. Ms adelante Santo Toms de
fij los tres argumentos clsicos en contra del
J. Amry Aquino
suicidio: el suicidio es contrario a ley natural que deterque todas las cosas se mantengan a s mismas en el
Los datos epidemiolgicos indican que en la actualidad mina
ser,
el
suicida lesiona a la comunidad de la que es parte
el suicidio representa el 1% de todas las causas de muerte y, porque
al ser la vida un regalo de Dios, todo aquel que
en el mundo, lo que equivale a decir que aproximada- atenta contra
su vida, peca contra Dios.
mente tienen lugar unos cien suicidios al da y a que ms
de un milln de personas se quitan la vida voluntaria- La condena de la Iglesia convirti al suicida en un pecamente todos los aos. Si estas cifras ya resultan abruma- dor y durante la Edad Media tanto los suicidas como sus
doras, ms alarma causa el hecho de que el suicidio est familias se vieron sometidos a los ms variados y humisiendo ms frecuente entre los jvenes, de modo que en
6

N 25, Ao 2014

llantes castigos, que iban desde denegacin del sepelio o

ser enterrados en un cruce de caminos con una estaca en
el corazn hasta la confiscacin de sus bienes. Las cosas
llegaron a un punto en que en muchas ocasiones los jueces, movidos por la compasin y con el fin de librar a los
suicidas de los castigos, se les consideraba como carentes
de plenas facultades mentales (non compos mentis).

son las condiciones sociales las determinantes de los actos suicidas, en especial los estados de desorganizacin,
perdida de valores o inconsistencia de las normas sociales. En el ao 1917, Freud public Duelo y melancola,(12)
en el interpret el suicidio como una hostilidad desplazada hacia el sujeto, iniciando con ello toda una serie de
elaboraciones psicodinmicas del suicidio que ponen el
acento en la estructura del sujeto y se preguntan cules
Con la progresiva secularizacin de las ideas en el Rena- son las razones que tiene una persona para sucumbir a
cimiento los intelectuales reabren el debate en torno al las situaciones sociales de frustracin, prdida o soledad
suicidio y, por entonces, algunos mdicos comenzaron a y porque esas situaciones hacen que algunas personas
pensar que el suicidio poda estar de algn modo relacio- respondan con conductas autodestructivas y otras no.
nado con una enfermedad.
Tradicionalmente el argumento ms utilizado para atriEl precursor de las interpretaciones cientficas del sui- buir el suicidio al padecimiento de una enfermedad
cidio fue el tantas veces citado clrigo y erudito ingls, mental es que la muerte voluntaria, la muerte por mano
Robert Burton(8) quien, en su famoso libro Anatoma de propia, supone una transgresin de la ley natural, la cual
la Melancola, adems de relacionar el suicidio con la me- emana directamente de Dios y rige y ordena el universo,
lancola tambin se pregunt si en algunas ocasiones era determinando tanto sus valores como sus fines. Uno de
lcito que una persona decidiera poner fin a su vida. En los componentes de esta ley natural sera un controvertilos siglos XVII y XVIII toda una corriente filosfica y te- do instinto universal de autoconservacin, que comparraputica continu el camino emprendido por R. Burton, tiramos con los animales. Aunque algunos quieren ver
aunque los mdicos, en concreto los primeros alienistas, en algunos animales y en ciertas circunstancias una conno comenzaron a interesarse por el suicidio de forma re- ducta que parece sugerir la voluntad de morir, lo cierto es
gular hasta el comienzo del siglo XIX.
que slo el ser humano parece el nico capaz de imaginar
su propia muerte y tomar la decisin de continuarla o poEl enfoque mdico del suicidio comienza a cobrar im- nerle punto final. Con respecto a la ley natural que obliga
portancia a comienzos del siglo XIX con el nacimiento a los hombres a no disponer de su vida en tanto sta es
de una nueva especialidad: la psiquiatra. Los profundos propiedad de Dios, tan pecador sera, como dej escrito
cambios acaecidos en la sociedad como resultados de las David Hume, el hombre que se quita la vida como el que
revoluciones liberales, el pensamiento ilustrado y el dis- hace algo para conservarla porque en ambos casos altera
curso cientfico mdico del siglo XIX dieron lugar a un el curso que Dios le habra asignado a la naturaleza.
nuevo enfoque en la consideracin de la locura, de modo
que sta comenz a ser contemplada como una enferme- Puesto que la ley natural no parece suficiente, salvo para los
dad, la alienacin mental, y como tal deba ser diagnos- que se aferran a un supuesto orden natural fundamentado o no
ticada y tratada por mdicos especializados. El concepto en un ser trascendente, para atribuir el suicidio a un desorden
del suicidio que los primeros alienistas elaboraron con- mental, en la actualidad la relacin entre suicidio y enfermetribuy a establecer los vnculos entre este fenmeno y dad mental se sustenta en los resultados de numerosos estulas enfermedades mentales y no fue ajeno a sus propios dios epidemiolgicos que encuentran que ms del 90% de las
valores y al deseo de ser reconocidos como expertos en personas que cometen suicidios padecen un trastorno mental,
el tratamiento de la locura y por extensin del suicidio.
fundamentalmente esquizofrenia, depresin o alcoholismo(13).
(10)
Martnez Prez en otro texto recoge como en la prime- Estamos de acuerdo en que, efectivamente y a la vista de
ra edicin de su tratado, Pinel afirmaba que los efectos de los datos epidemiolgicos, un gran nmero de las persolas pasiones sobre el organismo eran capaces de provo- nas que se quitan la vida padecen algn tipo de trastorno
car una melancola que, a su vez, podra desembocar en psquico. La cuestin es que estos resultados tienden a
una irresistible inclinacin al suicidio. Pero no slo Pinel dejar en un segundo plano otros factores implicados en
sino todos los alienistas de la poca, Esquirol, Georget, las conductas suicidas tales como los factores sociales y
Bourdin o Chevrey, insistieron en vincular el suicidio y la psicolgicos. Los estudios epidemiolgicos, por otra paralienacin mental hasta el punto de que todas las muertes te, adolecen de importantes dificultades metodolgicas
que no pudiesen ser atribuidas a causa natural eran con- que a veces tienden a olvidarse y entre las que queremos
sideradas como suicidio. De forma especial es habitual resaltar las inherentes a la dificultad en la propia definicitar a Esquirol como el autor que estableci una relacin cin de suicidio, que, como sabemos, gira entorno al difirme entre suicidio y enfermedad mental tras escribir fcil concepto de intencionalidad (si una persona realiza
en su influyente libro Des maladies mentales (1838) que una accin heroica sabiendo que la consecuencia de la
crea haber demostrado que el hombre no atenta contra realizacin de su acto es la muerte, lo llamamos tamsu vida ms que cuando est en delirio y todos los que bin suicidio?), a los criterios para definir lo que es una
cometen suicidio son insanos. Del mismo modo Henry enfermedad mental y la tendencia de los mdicos, como
Maudsley, el considerado padre de la psiquiatra inglesa, recuerda J. C. Stagnaro(14) citando a Scheff, a preferir copopulariz esta idea en el mundo anglosajn.
meter un error tipo 2 (acertar una hiptesis falsa) que
cometer un error tipo 1 (rechazar una hiptesis cierta),
Al enfoque cientfico se aadi la corriente sociolgica lo que da lugar a que se realicen diagnsticos psiquitripostulada por Durkheim(11) cuya hiptesis bsica es que cos en personas que no presentan alteracin de la salud
N 25, Ao 2014

mental. Adems, debemos recordar que gran parte de los

estudios sobre el suicidio estn realizados mediante las
autopsias psicolgicas que, como sabemos, son de carcter retrospectivo.

personas desean terminar con su vida de forma voluntaria y solicitan ayuda, en muchos casos de un mdico.
En el debate acerca del derecho de los pacientes a una
muerte digna hay dos posturas claramente enfrentadas.

No podemos olvidar, tampoco, que la mayora de los

estudios de investigacin sobre el suicidio reflejan los
puntos de vista etiolgicos de sus autores. Y, por ltimo,
tampoco queremos dejar de recodar que encontrar una
relacin no significa necesariamente que exista una relacin causal, como bien explica Steven Rose(15) cuando
habla de la lgica ex juvantibus.

Por un lado estn quienes siguiendo una idea profundamente arraigada en la cultura occidental consideran la
vida como un valor absoluto, independiente de cualquier
otro valor, que no nos pertenece del todo, mientras que,
por otro lado, estn los que aun considerando que la vida
es un valor muy importante al fin y al cabo es la consideracin para cualquier otro valor, afirman algo que apenas
cincuenta aos atrs nadie se atreva a decir: que vivir
no siempre es mejor que morir, y ponen ms nfasis en
la calidad de vida que en la defensa a ultranza de la vida.
Con independencia de la postura que se adopte frente a
este debate lo cierto es que el derecho de los pacientes
a decidir sobre su vida cuestiona, sin embargo, las dos
premisas sobre la que se ha fundamentado durante siglos
la profesin mdica, es decir, la de curar a los pacientes o
al menos evitar que se mueran y el carcter tradicionalmente paternalista de la relacin mdico-enfermo.

El acento en los factores ms biomdicos del suicidio lleva a olvidar otros factores implicados en las conductas
suicidas tales como las condiciones sociales de impotencia y desesperanza en los llamados pases en vas de desarrollo, pero tambin las condiciones de vida en nuestras
sociedades desarrolladas a las que el socilogo Z. Bauman(16) describe como negativamente globalizadas, en
la que cada individuo es abandonado a s mismo los
vnculos humanos se han aflojado y se han vuelto poco
fiablesen las que el miedo y los estremecimientos existenciales se han desplazado hacia reas vitales casi siempre desconectadas de la fuente original de la ansiedad de
modo que ningn esfuerzo invertido en esas reas, por
enorme que sea, puede aplacar la ansiedad.

Pero en cuanto a lo primero ya no se espera slo de los mdicos que curen a los pacientes o eviten que mueran sino
que adems se espera que ayuden a sus pacientes a mantener
una buena calidad de vida y, cuando eso no es posible, que
les orienten en la forma de morir con dignidad. En cuanConsiderar los factores sociales y existenciales no supone to a lo segundo, como ya sealbamos en la introduccin
inhibirse en la prevencin, la evaluacin y el tratamiento de este artculo, la relacin clnica clsica ha cambiado ms
de la psicopatologa presente en gran parte de las conduc- en las ltimas dcadas del siglo XX que en los veinte siglos
tas suicidas sino por el contrario abordar esta conducta anteriores. Estos cambios dan lugar a que el ejercicio de su
desde una perspectiva ms amplia en la que tambin se profesin el mdico se enfrente a situaciones complejas para
contemple que, en algunos casos, el suicidio puede ser las que no le sirven las respuestas tradicionales.
el resultado de una decisin como dice V. Camps(17) sin
duda trgica, pero razonada. Un acto privativo a la vez Aunque la Ley de la Autonoma del Paciente no espeque intransmisible de cada sujeto ya que nadie puede cifica que deba ser un psiquiatra el que decida sobre la
prestar testimonio sobre esta experiencia.
competencia de un paciente para decidir sobre su tratamiento sino el mdico encargado del caso, lo cierto es
Y que, por ltimo, tal y como afirma el psicoanalista F. que en el desempeo de nuestro trabajo se nos pide cada
Perea(18) lo que lleva a una persona al suicidio, que su- vez con mayor frecuencia que nos pronunciemos acercede ah, en ese instante, no lo sabremos nunca, por mu- ca de la competencia de los pacientes que rechazan un
chas que sean las notas dejadas por la persona que se ha determinado tratamiento y, como decamos ms arriba,
suicidado. Y tal vez lo que ocurra es que queramos saber es de esperar que en el caso de que aprueben leyes que
sobre la muerte porque pensamos como un personaje de amparen el deseo de la personas de morir con dignidad
una novela de A. Munro: no haba proteccin como no tambin seamos convocados a pronunciarnos en aquellas
fuera el saber. Quera ver la muerte sujeta, aislada detrs situaciones en las que se dirima este derecho.
de una pared de hechos y circunstancias particulares, y
no flotando libremente alrededor, ignorada pero podero- La valoracin de la capacidad de un paciente es un asunsa, lista para colarse en cualquier parte(19).
to complejo y no es el propsito de esta breve reflexin,
en cambio parece oportuno sealar dos posibles riesgos
al enfrentar estas situaciones. El primero de estos riesgos
Psiquiatra, tica y muerte voluntaria
podra encontrase en la tendencia en los ltimos aos a
primar del principio de Autonoma por encima de los
La vida no ha ser retenida. Porque lo bueno no es vivir, otros principios de la Biotica lo que, si bien corrige los
sino vivir bien.
excesos del tradicional paternalismo benefactor en Metambin implica el riesgo de utilizar la Autonoma
Cartas Morales a Lucilio. L. A. Sneca dicina,
como excusa para evitar la responsabilidad propia de la
teraputica. De lo que se trata es de la necesidad
La creencia de que el suicidio casi siempre est causado accin
de
compatibilizar
la autonoma de los pacientes con el
por una enfermedad psquica ha disminuido la discusin principio de beneficencia
obliga a los profesionales a
tica en torno al mismo. En los ltimos aos, sin embar- hacer lo mejor para ayudarque
a
los
pacientes.
go ha aumentado el debate sobre qu hacer cuando las
8

N 25, Ao 2014

El segundo riesgo podra encontrase en la tentacin de

usar los Comits de Biotica como comits jurdicos ms
o menos encubiertos y buscar de este modo una salida legal al dilema tico que se plantea y deje de lado la
subjetividad del sujeto. Tanto primar el derecho a la autonoma como buscar un apoyo en los comits de tica
suponen una salida fcil a los dilemas a los que nos enfrentamos en lugar de buscar en la propia tica el apoyo
en nuestra prctica profesional.

losofa de la Psiquiatra; 2008.

11. Durkheim E. El suicidio. Madrid: Ed. Akal; 1995.
12. Freud S. Afliccin y melancola. Obras Completas.
Vol. I. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva; 1967.
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Rose S. Tu cerebro maana. Barcelona: Ed. Paids; 2008.
La atribucin del suicidio a una enfermedad mental no
debe llevarnos a olvidar que en ltimo caso el suicidio 16. Bauman Z. Tiempos lquidos. Vivir en una poca de
es siempre un acto privado, subjetivo y que por tanto no
incertidumbre. Barcelona: Ed. Tusquets; 2007.
debemos dejar a un lado la reflexin tica en nuestro en- 17. Camps V. La voluntad de vivir. Barcelona: Ed. Ariel; 2005.
cuentro profesional con este tipo de realidad.
18. Perea F. El suicidio y la vergenza. Atopos 2005; 4: 4-12.
Ante cualquier tipo de muerte voluntaria estamos obli- 19. Munro A. La vida de las mujeres. Barcelona: Ed. Lumen; 2011.
gados a enfrentarnos con los dilemas ticos que conlleva
sin buscar respuestas rpidas o que nos liberen de nuestra responsabilidad tica hacia los pacientes
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XIX. En: Fernndez J. Fuentenebro de Diego F. Rojo
A. comp. Suicidio. Madrid: Sociedad de Historia y Fi-

Directora: Lic. Eva Godoy

evagodoy@gmail.com
N 25, Ao 2014

Depsito legal:
pp200702DC3285

Autores
Petra Len Prez
Elena Navarrete Betancort
Marta Winter Navarro
Norte de salud mental, 2012, vol. X, n 42
Se publica con autorizacin de su director
Dr. Iaki Markez
imarkez@euskalnet.net

Av. Andrs Bello con Av. Buenos Aires

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Ediciones anteriores en:
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Representante para Argentina:

artereal19@gmail.com
0221 156211573 La Plata

Imaging of the shoulder

ABSTRACT
It is difficult to precisely define which imaging method is the
gold standard in the evolution of numerous problems that
arise in and the glenohumeral joint. In cases of rotator cuff
tear, arthrography, computed arthrotomography, magnetic
resonance imaging and ultrasonography all hove value. In
cases of the shoulder impingement syndrome, magnetic resonance imaging appears to be most ideal in defining the cause
of the syndrome. In cases of tendinitis, the same is true. In
instances of calcific tendinitis, routine radiography, arthrography, and computed arthrotomography can be employed.
Adhesive capsulitis is best evaluated with arthrography.
In all instances of shoulder pain, the initial examination
should be routine radiography. In cases of rotator cuff tear,
shoulder impingement and tendinitis the next examination
probably should be magnetic resonance imaging. In instances
of instability, computed arthrotomography and magnetic resonance imaging have similar advantages. MR arthrography
cans also be employed. In instances of adhesive capsulitis arthrography remains the gold standard.
The shoulder is a region of complex anatomy that is evaluated by a number of advanced imaging techniques or particular importance is the application of computed arthrotomography and magnetic resonance imaging to the analysis
of shoulder disorders. Some of the major applications of
these two techniques to such problems will be emphasized,
although reference will be made to others including routine
radiography, conventional arthrography, computed tomography and ultrasonography.
ANATOMY
Whether it be the orthopedic surgeon through dissection
technique or the radiologist through cross-sectional image analysis, physicians should be aware that the anatomy
of the shoulder region is complex. Indeed, the number of
muscles found in this region are many. With routine radiography, of course, knowing the anatomy of individual
muscles in this region was relatively unimportant; with
magnetic resonance imaging, and to a lessor extent, computed arthrotomography, knowledge of this anatomy is
pertinent to correct diagnosis.
Muscles of the shoulder region can be divided into those
connecting the limb to the spine; those of the shoulder itself; and those of the upper arm. In each category, numerous muscles can be identified.
The anterior aspect of the shoulder region contains many
of these muscles. The subscapularis muscle attaches to the
anterior surface of the scapula in a broad site of origin. Just
lateral to this near the glenoid is the origin of the long head
of the biceps brachii muscle. The short head of the biceps
brachii arises along with the coracobrachialis muscle at the
tip of the coracoid process. Among the muscle attached to
10

the proximal portion of the humerus are the pectoralis major, latissimus dorsi and teres major muscles.
With regard to the posterior shoulder anatomy, the supraspinatus attaches to the upper portion of the scapula, above
the spinous process. Beneath this, a large site of origin of
the infraspinatus can be observed. Just lateral to this site
of attachment exists the attachment site of the teres minor
muscle, beneath which are the attachment sites of the teres
major and latissimus dorsi muscles. The supraspinatus, infraspinatus and teres minor muscles attach to the greater
tuberosity of the humerus.
The muscles of the upper arm include the biceps brachii,
coracobrachialis and triceps muscles. Two of these are readily apparent as large anterior structures. The short head of
the biceps and coracobrachialis arise from a common origin on the coracoid process. The long head of the biceps
arises adjacent to the upper portion of the glenoid cavity
and extends through the glenohumeral joint into the bicipital groove. It is surrounded by a synovial sheath.
With regard to the posterior muscles of the upper arm, the
long head of the triceps attaches to the inferior aspect of the
scapula, just medial to the glenoid cavity. The lateral head of
the triceps attaches to the upper humerus. These two heads
extend in to the arm. As they cross the teres major muscle, three spaces can be identified. The axillary nerve and
the posterior circumflex humeral artery pass through the
quadrilateral space. The circumflex scapular artery extends
through the omotricipical triangle, and a lower triangle allows passage of the radial nerve and deep brachial artery.
Many ligaments arise from the scapula, clavicle and humerus. The coracoacromial ligament extends from the coracoid
process anteriorly to the acromion posterior, creating a roof
above the glenohumeral joint. The coracohumeral ligament
arises at the base of the coracoid process and extends to the
humerus, attaching near the greater and lesser tuberosities.
The coracoclavicular ligament consists of a medial conoid part
and a lateral trapezoid part. The superior transverse scapular
ligament creates a foramen on the superior border of the scapula through which the suprascapular nerve passes. The inferior
transverse scapular ligament is not invariably present.
The components of the glenohumeral joint include the articular cartilage, glenoid labrum, articular capsule and synovial membrane. The articular cartilage of the humeral
head is thickest in its central portion, whereas that of the
glenoid labrum is thinnest in this region. The articular capsule surrounds the joint and is reinforced by a variety of
ligaments that will be discussed subsequently. The synovial membrane exists on the inner aspect of the capsule. The
glenoid labrum represents a fibrocartilaginous structure
that surrounds the glenoid cavity.
Three recesses can be identified in the glenohumeral joint:
the subscapular recess, the axillary recess, and the bicipital tendon sheath. These are readily identified with routine
arthrography. The subscapular recess is located PredomiN 25, Ao 2014

nantly beneath the subscapularis muscle and tendon. The

axillary recess is present between the upper portions of the
humerus and scapula, and the bicipital tendon sheath surrounds the long head of the biceps in the bicipital groove.
GLENOHUMERAL JOINT STABILITY
It should be recognized that the glenohumeral joint possesses little inherent stability. Several reasons exist for this,
including the relatively small size of the glenoid cavity compared to that of the humeral head and the redundant capsule. In particular, the anteroinferior aspect of the capsule
is rather weak. Four structures contribute to shoulder stability, however. These structures are the rotator cuff, glenoid
labrum, glenohumeral ligaments and coracoacromial arch.
The muscles of the rotator cuff include the supraspinatus, infraspinatus, teres minor and the subscapularis. These muscles and their corresponding tendons pass in front of, over
and behind the humeral head, providing increased stability
to the glenohumeral joint and channeling its motion. An intact rotator cuff separates the glenohumeral joint from the
subacromial (Subdeltoid) bursa. Hence, during arthrography, communication between these two synovial spaces indicates a full thickness tear of the rotator cuff. Fat lines the
subacromial bursa. This peribursal fat can be identified on
routine radiography, particularly those done during internal
rotation of the shoulder. Obliteration of this fat may be indicative of inflammation of the shoulder, and is compatible with
the diagnosis of an acute rupture of the rotator cuff.
The second structure providing stability is the glenoid labrum. This consists of fibrocartilage and surrounds the glenoid cavity, thereby deepening the articular surface.
The third structure that provides stability to the glenohumeral joint is a group of glenohumeral ligaments. These
can be divided in to the superior glenohumeral, middle
glenohumeral, and inferior glenohumeral ligaments. They
are not constantly present nor are they always of predicable
size. These ligaments represent thickenings of the capsule
surface that can be identified from the interior of the joint;
they are not visible on the external surface of the capsule. Of
these three ligaments, the inferior glenohumeral ligament
is most constant and thickest. These three glenohumeral
ligaments arise close to the anterior surface of the glenoid
labrum. They pass to attach to the anatomic neck of the humerus, the lesser tuberosity, or the surgical neck, or combinations of these three structures. An opening may exist between the superior and middle glenohumeral ligaments or
between the middle and inferior glenohumeral ligaments,
or at both locations, allowing communication of the glenohumeral joint with the subscapular recess.
It has been suggested that the glenohumeral ligaments are an
important component of the shoulder, providing stability to
the anterior capsular structures. It is further suggested that
absence or deficiency of any or these ligaments may predispose an individual to anterior glenohumeral joint dislocation.
The fourth structure providing stability to the glenohumeral joint is the coracoacromial arch. This consists of the
coracoid process anteriorly, the acromion posterior, and the
intervening coracoacromial ligament.
N 25, Ao 2014

TECHNIQUE
Computed arthrotomography is accomplished using air
alone or air mixed with a small amount of contrast material. Following the introduction of approximately 15cc of this
mixture, a series of transaxial images is obtained. Generally,
these are 3 mm in thickness and spaced each 3mm. Both
bone and son tissue windows are employed.
With regard to the technique employed for magnetic resonance imaging, this should be tailored to the individual
patient. Certain techniques are best utilized to evaluate abnormalities of the rotator cuff, others to evaluate shoulder
impingement, and still others for shoulder in stability.
In the evaluation or abnormalities of the rotator cuff, the
major plane of interest is the coronal (oblique). Thus, one
should utilize T1, balanced and T2-weighted images in the
coronal plane. In addition, a transaxial T1-weighted series
or gradient echo sequence is also useful to evaluate any associated abnormalities of the glenoid labrum.
In the analysis of shoulder impingement, the same series of
images used for rotator cuff abnormalities can be employed;
however, in addition, a sagittal (oblique) T1- weighted series may be useful to evaluate the coracoacromial arch.
In the evaluation of shoulder in stability, the major plane
of interest is the transaxial plane. Therefore, in this plane,
T1-weighted, balanced and T2-weighted se
quences are
used. In addition, a T1-weighted coronal (oblique) sequence is added to this series gradient echo sequences also
may be employed.
It is important to recognize that the coronal and sagittal image planes are oriented in the axis of the scapula, not in the
axis of the body. Hence, they are coronal oblique and sagittal oblique planes when the body is used as the reference
point. These planes can be constructed from initial transaxial localizer images.
The importance of appropriate surface coils in the evaluation of the shoulder cannot be overemphasized Currently, several manufactures have designed specific surface
coils, one placed on the anterior aspect of the shoulder
and one on the posterior aspect of the shoulder, or surrounding the shoulder.
NORMAL EXAMINATION
The initial anterior image in the coronal (oblique) plane
demonstrates the region of the subscapularis muscle and
tendon. This tendon can be seen inserting on the lesser tuberosity as a black structure without signal. A slightly more
posterior cut will demonstrate the supraspinatus muscle
and tendon. The latter appears as a black line inserting on
the greater tuberosity. Above this line one can recognize the
relatively bright signal of the peribursal fat. On this image,
one can also see the superior and inferior portions of the
glenoid labrum which normally are entirely back. The articular cartilage of the humeral head and glenoid cavil y can be
seen. One also may appreciate the long head of the biceps
tendon as it passes over the top of the humeral head and
into the bicipital groove.
11

Slightly more posteriorly in the coronal oblique plane, one

sees again the supraspinatus muscle and tendon. Once
again, the tendon is usually homogeneously dark in signal
characteristics. As one proceeds posteriorly, one begins to
image the infraspinatus tendon which passes above and
behind the humeral head. On the most posterior cuts, the
infraspinatus and teres minor tendons and muscles can be
seen. Beneath the teres minor muscle exists the quadrilateral space. This allows one to determine the position of
the teres minor muscle and teres major muscle as well. On
many of these coronal cuts, the trapezius and deltoid muscles can also be identified.
In the sagittal (oblique) plane, beginning medially, one can
identify the glenoid region of the scapula. In this region,
the supraspinatus, infraspinatus and teres minor muscles
are seen along the posterior surface of the scapula, and
the subscapularis muscle is seen anteriorly. Portions of the
coracoclavicular ligaments may be appreciated. Slightly
more laterally, one images the area of the glenoid fossa and
adjacent labrum. The latter appears as a circular region of
decreased density about the glenoid fossa. At this level,
one may appreciate also the coracohumeral and coracoacromial ligaments.
As one proceeds more laterally, one begins to image the humeral head. Around the humeral head, one can appreciate
the tendons of the rotator cuff. These consist of the subscapularis tendon in front and the supraspinatus, infraspinatus and
teres minor tendons above and behind the humeral head.
Additional structures that are imaged in this plane include
the bicipital tendon sheath and the coracohumeral ligament.
It is the cross-sectorial or transaxial images that are most
complex. In evaluating the series of images, four precise levels are of importance: the superior portion of the glenoid
fossa; the region of the subscapular recess; the midglenoid
fossa; and the inferior fossa.
In the superior portion of the glenoid fossa, one can appreciate the superior glenohumeral ligament. This extends
from the superior margin of the glenoid cavity to of the humerus. it is intimate with the capsule, superior labrum, and
bicipital tendon. It is best appreciated on images done at the
level of the coracoid process.
At the level of the subscapular recess, one can note the subscapularis muscle and tendon, extending medially from the
scapula to the lesser tuberosity. The recess it self is located
predominately behind the tendon but it may spill over in
front of the tendon. In some images at this level, one may
begin to identify the middle glenohumeral ligament.
At the midglenoid fossa, the pattern of anterior capsular attachment can be assessed. Three of capsular insertion have
been identified: type I occurs in or near the labrum; type
II is slightly medial to the labrum; and type III occurs far
medial to the labrum. It is suggested that the type II and
certainly, type III pattern of capsular insertion may predispose an individual to anterior instability.
The final cross-sectional level is the region of the inferior glenoid fossa. It is in this area that one can appreciate the strong
inferior glenohumeral ligament. A series of computed arthrotomograms in the transaxial plane will illustrate this per12

tinent anatomy. Once again, beginning from the top of the

joint, identified structures include the superior glenohumeral ligament, the subscapular recess, the subscapularis tendon,
the glenoid labrum, the middle glenohumeral ligament, and
the inferior glenohumeral ligament.
Similar anatomy is displayed by transaxial MR images. The
uppermost image will display the acromioclavicular joint.
Slightly lower one will see the supraspinatus muscle extending over the humeral head. Below this, The superior glenohumeral ligament and infraspinatus muscle and tendon
become visible. At this level, one can appreciate The bicipital tendon within the bicipital tendon groove. At a slightly
lower level, the subscapularis muscle and tendon become
apparent. Behind the tendon, one way identify the middle
glenohumeral ligament. In The same area, the dark signal
of the anterior and posterior portions of the glenoid labrum
can be appreciated. The lowest cuts demonstrate the inferior glenohumeral ligament.
ABNORMAL EXAMINATION
Magnetic resonance imaging and computed arthrotomography are best applied to the evaluation of three specific
shoulder problems: rotator cuff abnormalities, causes of
the shoulder impingement syndrome, and shoulder instability. With regard to rotator cuff abnormalities, it is the
portion of the rotator cuff tendons adjacent to their sites
of attachment that are vulnerable to disruption following
acute trauma, chronic stress or a systemic inflammatory
articular process. Specifically in this region, there is a zone
of relative avascularity or a critical zone, best identified
within the supraspinatus tendon. It is this tendon that
most frequently is ruptured.
There are no reliable routine radiographic features of acute
tears of The rotator cuff. Certainly, a number of radiographic signs have been identified in those individuals who have
chronic rotator cuff disruptions, however. These include superior displacement of the humeral head, narrowing of the
acromiohumeral space, reversal of the normal convexity on
the inferior surface of the acromion, and cysts, sclerosis or
rarefaction in the humeral head and acromion. It should
be recognized, however, that obliteration of the peribursal
fat plane may indicate the existence of an acute rotator cuff
tear. This is a relatively sensitive but nonspecific finding.
Conventional arthrography can be used to diagnose a complete tear or some types of partial tear of the rotator cuff.
This is best accomplished utilizing double contrast technique or air alone. In this manner, one can identify not only
a tear of the rotator cuff, but the status of the remaining
portions or the cuff and the site of disruption.
Magnetic resonance imaging can be utilized to evaluate
the rotator cuff. There is little difficulty in diagnosing full
thickness tears of the rotator cuff. Some difficulty, however, arises in differentiating tendinitis and partial tears of the
rotator cuff.
In general, tendinitis and partial tears of the rotator cuff are
associated with some disruption of the black signal within
the normal tendon, close to its attachment to the tuberosity.
Areas or intermediate signal in tensity can be identified that
N 25, Ao 2014

may brighten up slightly on tile T2- weighted images. There

is no retraction or the supraspinatus muscle, however. In
addition the peribursal fat plane generally is intact.
Full thickness tears of the rotator cuff are associated with retraction of the muscle-tendon junction. Bright signal can be
demonstrated throughout the tendon and there may be fluid
both in the joint and in the subacromial bursa.
The shoulder impingement syndrome is defined as impingement of the periarticular soft tissues or the shoulder
between the greater tuberosity of the humerus and the coracoacromial arch. This is best observed on physical examination during abduction of flexion of the arm.
It has been suggested that there are three stages of the
shoulder impingement syndrome. The first is noted in individuals below the age of 25 years and consist of edema and
hemorrhage within the rotator cuff. The second is observed
between the ages of 25 and 40 years and consists principally
of fibrosis. The third stage, seen after the age of 40 years,
is associated with rotator cuff disruption. There are some
investigators who believe that most cases of rotator cuff disruption begin as the shoulder impingement syndrome.
There are no early radiographic findings oft he shoulder impingement syndrome. Nonspecific sclerosis or eburnation
of the greater tuberosity may be apparent in chronic cases.
In addition, a subacromial enthesophyte develops at the attachment site of the coracoacromial ligament. This is best
seen on anteroposterior radiographs done with angulation
of the x-ray bean. Fluoroscopy and subacromial bursography have been utilized to investigate the shoulder impingement syndrome.

When the Bankart lesion is purely cartilaginous, com

puted arthrotomography is a valuable technique. In such
cases, one can identify disruption of the normal smooth
anterior and posterior labral surfaces. Similar findings
can be appreciated with magnetic resonance imaging.
The normal characteristic of the labrum on T1 weighted
MR images include a homogeneously b lack and smooth
structure. Considerable variability exists in this appear
ance, however.
Tears involving the anterior glenoid labrum will be associated with accumulation of air during computed arthrotomography and with areas of intermediate signal intensity
on magnetic resonance images. Similar alterations accompany tears of the posterior portion of the labrum.
In some instances, one can appreciate disruption of the glenohumeral ligaments in combination with alterations of
the labrum. This can be seen with both computed arthrotomography and magnetic resonance imaging.
The Hill-Sachs lesion represents a compression fracture
on the porterolateral surface of the humeral head. This can
be well shown with routine radiography, but it also can
be appreciated with computed tomography and magnetic resonance imaging. The best level for demonstration of
the Hill-Sachs lesion is in the area of the coracoid process
or above this level

Magnetic resonance imaging can demonstrate quite nicely,

in the coronal plane, the relationship of the supraspinatus
muscle and tendon and the acromion.
Normally, the peribursal fat planes can be appreciated between the muscle and the acromion. In addition, there is
a rather smooth surface to the superior surf ace of the supraspinatus muscle and tendon. In cases of shoulder impingement, there is narrowing of the distance between the
acromion and humerus. Associated bicipital tendinitis and
disrupt ion of the rotator cuff may be seen.
Osteophytes developing at the acromioclavicular joint represent a further cause of the shoulder impingement syndrome.
The final condition that is well evaluated with computed arthrotomography and magnetic resonance imaging is shoulder instability. Such in stability can be classified in a variety
of ways, one of which relates to the direction of subluxation
or dislocation. In some instances, osseous abnormalities result from a dislocation. These osseous abnormalities may be
identified with routine radiography. An example of this includes the Hill-Sachs and Bankart lesions that may be seen
following an anterior glenohumeral dislocation.
Although the classic Bankart lesion is purely cartilaginous,
bone injuries on the anterior surface of the glenoid fossa also
can accompany anterior glenohumeral joint dislocations.
These are well identified with specialized radiographic projections and transaxial computed tomography.
N 25, Ao 2014

Autor
Donald Resnick, M.D
Revista Archivos de Reumatologa VOL 5 N 2 /1994
Se publica con autorizacin de la
Sociedad Venezolana de Reumatologa
venreuma@gmail.com

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Parche monitorea el flujo sanguneo

y oxgeno del cerebro
Los investigadores dicen que el dispositivo podra este procedimiento es invasivo y mide slo una regin
ofrecer una manera segura de controlar en tiempo limitada del cerebro, dice el Dr. Freeman.
real, a los pacientes hospitalizados por accidentes
cerebrovasculares recurrentes.
Este dispositivo NIRS, que emite luz infrarroja que penetra
en el cuero cabelludo y el tejido cerebral subyacentes,
Un equipo de estudio, liderado por investigadores de la se ha utilizado en animales para estudiar la sangre del
Clnica Mayo en Jacksonville, Florida, encontr que un cerebro, por lo que el equipo de la Clnica Mayo cree que
pequeo dispositivo ubicado en la frente del paciente la medicin de los mismos parmetros en los pacientes
puede ser til para monitorear en el hospital a pacientes con accidente cerebrovascular podra ser til. Pusieron
con derrame cerebral. El dispositivo mide el oxgeno en marcha un estudio para comparar las mediciones
en la sangre, similar a un oxmetro de pulso, que es una NIRS con las de tomografa computarizada de perfusin
pinza en el dedo.
en ocho pacientes con accidente cerebrovascular.
Su estudio, publicado en la edicin del 1 de febrero de
Neurosurgical Focus, sugiere que este instrumento,
conocido como espectroscopa frontal de infrarrojo
cercano (NIRS), podra ofrecer a los mdicos del
hospital una manera segura y rentable de controlar a
los pacientes que estn siendo tratados por un accidente
cerebrovascular, en tiempo real.

La investigacin muestra que ambas pruebas ofrecen

resultados estadsticamente similares, aunque NIRS tiene
un campo ms limitado para la medicin de oxgeno en
la sangre y el flujo. Esto sugiere que tal vez no todos los
pacientes se beneficiaran de este tipo de control, dice.

Tambin el medio de contraste puede provocar potencial

dao al rin y la va area.

Informacin

El dispositivo se pega como una venda adhesiva sobre

cada una de las cejas del paciente y funciona como el
Alrededor de un tercio de los pacientes con accidente oxmetro de pulso, que generalmente se usa en el dedo
cerebrovascular sufren otro en el hospital y tenemos del paciente para controlar la salud o perfusin cerebral
pocas opciones de monitoreo constante de pacientes para durante la ciruga.
este tipo de recurrencias, dice el investigador senior del
estudio, el especialista en cuidado neurocrtico, William Si el dispositivo es probado con xito en futuros estudios
Freeman, M.D., un profesor asociado de neurologa en la y miniaturizado, el NIRS tambin podra ser til en
Clnica Mayo.
los escenarios militares para evaluar y supervisar el
funcionamiento de la sangre debido a lesiones cerebrales,
Este fue un pequeo estudio piloto iniciado en el campus afirma el Dr. Freeman.
de la Clnica Mayo en Florida, pero tenemos la intencin Investigadores de las escuelas de medicina de la
de estudiar este dispositivo de forma ms amplia y Universidad del Sur de la Florida y Universidad del Norte
esperamos que esta herramienta junto a la cama ofrezca de la Florida, participaran de este estudio, junto a varios
un significativo beneficio para los pacientes, a travs estudiantes que estaban participando en el Programa
de la ayuda a los mdicos para detectar los accidentes Escolar de Investigacin Cientfica (CRISP Clinical
cerebrovasculares en forma ms temprana y manejar Research Scholar Program) de la Clnica Mayo.
mejor la recuperacin, dice.
Esta investigacin no habra sido posible sin la dedicacin
Actualmente, en casi todos los hospitales las enfermeras y la ayuda de nuestro estudiante pre-mdico de CRISP,
monitorean a los pacientes para detectar un accidente Brandon ONeal, y el becado de neurociruga vascular
cerebrovascular y, si se sospecha de uno, los pacientes Philipp Taussky, M.D., seala el Dr. Freeman. Estamos
deben ser trasladados a una unidad de radiologa para un muy entusiasmados con las posibilidades futuras en las
test llamado tomografa computarizada de perfusin (CT que esta herramienta sera muy til.
perfusin scan), el cual es el camino estndar para medir
el flujo sanguneo y la oxigenacin. Este escner requiere
el uso de un medio de contraste, y el procedimiento Este estudio fue aprobado por el Institutional Review
completo puede algunas veces causar efectos secundarios Board de la Clnica Mayo y no es patrocinado ni
como la exposicin excesiva a radiacin si es que se financiado por ninguna empresa. Los autores declaran
requieren escneres en forma repetida.
no tener conflicto de intereses

Alternativamente, para los pacientes ms enfermos, los

mdicos pueden insertar una sonda de oxgeno en el
cerebro para medir el flujo sanguneo y de oxgeno, pero
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Clnica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu
N 25, Ao 2014