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ATELECTASIA

Causas de hemitrax opacificado


Atelectasia
Derrame pleural
Pneumonia
Pneumectomia: a retirada do pulmo (causa menos comum)
Vamos supor que voc est em um servio de emergncia mdica e chega para
voc um paciente, sexo masculino, 73 anos e queixa de respirao curta. Voc pede uma
radiografia de trax e encontra essa imagem:
Pode-se perceber que o pulmo esquerdo est expandido e aerado, mas do lado
direito h uma grande opacificao que ocupa todo o hemitrax desse lado. Essa
opacificao pode ser causada por uma pneumonia envolvendo todo o pulmo, sendo
necessrio tratamento com antibioticoterapia. Por outro lado, se voc acha que um
derrame pleural volumoso, faz-se o encaminhamento para uma toracocentese. E ainda,
voc pode pensar em uma atelectasia obstrutiva, encaminhando para uma broncoscopia.
Para o tratamento correto, preciso saber o que est causando essa opacificao e apenas
com essa radiografia j possvel direcionar o paciente para um tratamento adequado.

O pulmo geralmente aparece escuro numa radiografia porque contm ar.
Quando esse ar substitudo por algo de densidade de lquido ou partes moles, ou quando
o ar do pulmo reabsorvido, este passa a apresentar maior densidade, torna-se mais
opaco.
Relembrando mais uma vez: uma leso no lobo superior do pulmo direito estar
localizada na regio superior do trax. Enquanto isso, uma leso no lobo mdio ser
localizada na regio inferior e anterior e no lobo inferior ser localizada na regio inferior
e posterior. Do lado esquerdo, o lobo superior ntero-superior (pode-se encontrar leso
no lobo superior na poro inferior, mas no perfil possvel identificar a diferena). J o
lobo inferior do pulmo esquerdo pstero-inferior.
Conceito de atelectasia: Perda de volume de parte ou de todo o pulmo, levando ao
aumento de densidade do pulmo envolvido.
A gente pode ver que a traqueia est
desviada para o lado direito, assim como o
corao. Nesse caso, no se trata de um
volumoso derrame pleural e uma
atelectasia do pulmo direito. No caso dele,
essa atelectasia foi causada por uma
obstruo de todo o pulmo direito por um
carcinoma broncognico. (Leiam toda a aula
e depois voltem nesse caso para melhor
compreenso).

Sinais de atelectasia
1. Aumento da densidade da rea pulmonar afetada
2. Desvio das fissuras interlobares em direo a rea de atelectasia (o pulmo perde
volume e puxa a fissura para o mesmo lado: o corpo humano no deixa um espao
vazio, uma vez que ele sempre tenta compensar)
3. Desvio das estruturas mveis do trax:
Traquia: geralmente ela mediana. Nas atelectasias ela desvia para o lado
acometido pela perda volumtrica.
Corao: normalmente enxerga-se pelo menos 1 cm da borda direita do
corao projetando-se direita da coluna vertebral. Nas atelectasias,
principalmente nos lobos inferiores (direito e esquerdo), o corao vai se
deslocar para o lado acometido.
Hemidiafragma: o hemidiafragma direito est quase sempre mais alto que
o esquerdo. Em apenas 10% das pessoas normais, o hemidiafragma
esquerdo mais alto. Nas atelectasias, especialmente nos lobos inferiores,
o hemidiafragma do lado afetado estar deslocado para cima.
4. Hiperinsuflao dos lobos no afetados ipsilaterais ou do pulmo contralateral




Quando o corao se
desloca para a esquerda, sua borda
direita vai ficar sobreposta
coluna vertebral. Nesse caso,
tambm h um deslocamento da
traqueia para a esquerda.


Aqui podemos ver uma atelectasia do lobo superior esquerdo, a fissura oblqua
deslocada para frente e uma discreta elevao do hemidiafragma esquerdo em relao ao
direito, devido perda volumtrica.


Se voc tem uma regio em que houve perda de volume, a outra regio prxima vai
tentar compensar. Em uma atelectasia ocorre desvio das estruturas mveis e o pulmo
normal vai ficar hiperinsuflado para tentar repor o volume dentro do trax. O pulmo vai
ficar mais aerado, portanto mais escuro, como se fosse uma radiografia queimada.

Quando o corao se
desloca para a direita, sua borda
esquerda vai se aproximar da linha
mdia. Nesse caso, a traqueia est
bem desviada para o lado direito.
Ainda pode-se perceber que uma
paciente do sexo feminino que
apresenta o contorno apenas da
mama direita.

Tipos de atelectasia
1. Atelectasia subsegmentar ou discide ou segmentar: aquela que produz
densidades lineares de espessuras variveis, usualmente paralelas ao diafragma
nas bases pulmonares.
No produz perda volumtrica suficiente para causar desvio do
mediastino.
Mais frequente em pacientes com restrio respiratria, como em ps-
operatrio ou com dor pleurtica.
No causada por obstruo brnquica.
Aqui possvel ver uma linha atelectsica no lobo inferior direito e uma no lobo inferior
esquerdo.


2. Atelectasia compressiva: perda de volume por compresso passiva do pulmo, que
pode ser causada por derrame pleural volumoso, pneumotrax e massa pulmonar.



Quando a atelectasia causada por um
derrame pleural ou um pneumotrax, a perda de
volume ocasionada por essa compresso pode
balancear o volume extra de lquido interpleural.
Por exemplo: o paciente tem uma rea pulmonar
atelectasiada, que poderia levar um desvio das
estruturas mveis para o lado da atelectasia. Mas
se tiver uma obstruo por um carcinoma
broncognico, que geralmente cursa com
derrame pleural, o derrame pleural far o efeito
oposto, aumentando a presso e empurrando as
estruturas moles para o lado contralateral.
Assim, um evento pode compensar o outro,
podendo ter atelectasia com estruturas mveis
no local correto.

Num paciente adulto com hemitrax opacificado, sem broncograma areo e com
pouco ou nenhum desvio do mediastino, importante suspeitar de obstruo por
carcinoma broncognico, talvez com metstase para a pleura.


3. Atelectasia redonda: forma incomum, que difcil de evidenciar em uma
radiografia simples de trax.
uma forma de atelectasia por compresso. Usualmente ocorre na
periferia da base pulmonar, ou seja, subpleural (perto da pleura).
Geralmente se desenvolve por uma combinao de doena pleural prvia
(como na tuberculose, asbestose) e a formao de derrame pleural
localizado que produz atelectasia compressiva adjacente. Quando o
derrame pleural regride, a doena pleural se dirige para a poro
atelectasiada, ficando presa, isto produz uma leso tipo massa que pode
ser confundida com tumor.
Obs: em outros locais a doena descrita como uma prega devido a uma doena
pleural, que acaba gerando a atelectasia local. O fato que a atelectasia redonda
est sempre associada com uma doena pleural prvia e ainda pode simular
um tumor.

4. Atelectasia destrutiva: aparece distalmente a uma leso obstrutiva da rvore
brnquica. Ento, o segmento, lobo ou pulmo afetado vai colapsar e torna-se mais
opaco por no conter ar. Esse colapso leva perda volumtrica.
As pleuras visceral e parietal permanecem em contato entre si enquanto o
pulmo perde volume e as estruturas mveis do trax so puxadas para a
rea de atelectasia.
Causas: Tumor carcinoma broncognico ou metstases endobrnquicas;
Tampo mucoso;
Aspirao de corpo estranho;
Inflamao: processo tuberculoso levando a uma estenose por
cicatriz.
Atelectasia com derrame
pleural, levando a um
mediastino centrado. A traqueia
est centrada e o corao est
correto. O hemitrax est todo
opacificado.



Padres de colapso na atelectasia lobar
1. Atelectasia no lobo superior do pulmo direito
Elevao da fissura menor
Desvio da traqueia para a direita



Aqui a gente v o desvio
da traqueia, o brnquio direito e
o lado esquerdo est obstrudo,
levando a uma atelectasia de
todo o pulmo e perda do
contorno cardaco.

Se a atelectasia do lobo
superior direito for produzida por
uma massa grande no hilo direito, a
combinao da massa hilar e a
elevao da fissura menor produz o
aspecto, no Rx frontal, do S de
Golden.

2. Atelectasia do lobo superior do pulmo esquerdo
Fissura maior desviada anteriormente
Lobo superior opacificado forma uma banda de alta densidade paralela ao
esterno.

3. Atelectasia de lobo inferior (direito e esquerdo)
PA- Densidade triangular do hilo at a poro medial do hemidiafragma
afetado.

P -Fissura maior desviada infero-posteriormente at o colapso completo do
lobo formando um tringulo com o seio costo-frnico posterior.


4. Atelectasia do lobo mdio do pulmo direito
Densidade triangular com a base apagando a borda direita do corao e o
pice apontando para a parede torcica lateral.

Perfil: densidade triangular com base anterior e pice no hilo.


5. Atelectasia de todo o pulmo


6. Tubo endotraqueal baixo

Abaixo da Carina Reposicionado

Resoluo
A atelectasia tende a se resolver rapidamente quando de ocorrncia aguda. Quanto
mais crnico o processo, mais tempo demora para resolver.
Pneumonectomia
Significa a remoo de todo o pulmo.
Nas primeiras 24horas aps a cirurgia, apenas ar ocupa o hemitrax do
qual o pulmo foi removido.
No curso de duas semanas, o hemitrax vai sendo preenchido por fluido.
Aps cerca de 4 meses, o hemitrax deve estar completamente opaco.
As estruturas mveis do mediastino so desviadas para o lado da
opacificao.

Dia 1: aqui uma cirurgia
para retirada de todo o pulmo e a
gente v na ponta da seta os clips
cirrgicos. No primeiro dia, logo aps
a cirurgia, o hemitrax est
preenchido por ar (de um lado a
gente v parnquima pulmonar e do
outro no), h uma grande elevao
do diafragma direito.



1 ano: aqui j ocorreu o
preenchimento do
hemidiafragma por lquido, um
desvio importante da traqueia,
do brnquio e do corao.

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