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Patologia 19/10/2012

Juliana Daline
Relembrando: O que um mbolo? uma massa intravascular solta que pode ser slida, lquida ou
gasosa que carregada pelo sangue a um local distante de seu ponto de origem. Exemplos:
o mbolo slido: o mais comum o cogulo.
o mbolo lquido: o lquido amnitico. Crianas que nascem com lquido amnitico muito espesso que
pode se tornar um mbolo e pode obstruir.
o mbolo gasoso: mbolo por gs.
Quais tipos de trombos podem apresentar? O trombo (mais comum), gotas de gordura, bolhas de ar ou
nitrognio, detritos aterosclerticos, fragmentos tumorais, pedaos de medula ssea (o prprio tumor de
medula ssea pode-se tornar um mbolo, pois haver necrose e liberao desses mbolos) e corpos
estranhos que ocorre, frequentemente, em pacientes usurios de drogas ilcitas, pois no momento de
injetar a droga, injeta tambm os corpos estranhos.
Comentrios das figuras:
o Um trombo em uma das bifurcaes dos vasos pulmonares vai ocasionar ou uma hemorragia
importante ou um infarto.
o Em um trombo pode existir clulas adiposas, clulas inflamatrias, fibrina etc. Tudo obstruindo a luz do
vaso tambm.
Consequncias do mbolo:
Obstruo da circulao pulmonar ou sistmica, sendo que essa situao de obstruo vai acarretar em
um infarto. Dependendo das comorbidades prvias do paciente, se ele possui uma alterao do sistema
cardiovascular prvia ou no, ele vai desenvolver ou um quadro de hemorragia ou um quadro de infarto.
Isso vai depender tanto das comorbidades do paciente quanto do calibre do vaso que possui o mbolo, ou
seja, do tamanho do mbolo que vai ser enviado.
Tromboembolismo Pulmonar:
Incidncia:
Ocorre em 1% dos pacientes hospitalizados. vista em 30% dos pacientes que morrem aps
queimaduras graves, traumas ou fraturas, sendo que a principal fratura que vai levar o paciente a
desenvolver um TEP quadril e fmur, porque o paciente fica imobilizado. a principal ou a nica causa
de morte em 10% dos adultos que morrem agudamente nos hospitais.
atravs de necropsias que esses dados so obtidos. Isso discutido, porque nem sempre realizar um
diagnstico de TEP fcil. Paciente vai a bito, vai para a necropsia e diagnosticado com TEP.
Origem:
Qual o local mais frequente que dar origem aos mbolos que causam TEP? Trombos venosos
profundos dos membros inferiores. Sabendo disso, paciente apresenta suspeita de TEP e vai a bito e vai
para necropsia. O que deve ser feito na necropsia para saber se o paciente foi ou no a bito por um
TEP? fundamental dissecar a panturrilha do paciente. No tem como dissecar toda a coxa do paciente,
ento, disseca a panturrilha que um pouco mais fcil, alm de que apresentam 90% chances do trombo
ser encontrado nessa rea. No tem como dissecar todo o membro inferior do paciente, porque demoraria
demais e existe o prazo para entregar o corpo. Ento, a conduta panturrilha!
Comentrio de um esquema: existe o sistema de valvas das veias e a formao de um cogulo. H uma
veia femoral com um trombo preenchendo toda a luz do vaso e esse trombo vai soltar um mbolo que vai
cair no corao e que vai
voltar para o pulmo e vai desenvolver um quadro de TEP.
Ento, h a formao de um cogulo que vai soltar um mbolo que vai passar pelas cardacas direitas e
vai cair no pulmo.
Fatores de Risco:
Estados hipercoagulveis, com os fatores primrios e os fatores secundrios. Entre os fatores primrios
dos estados hipercoagulveis, existe a sndrome do anticorpo antifosfolipdeo que gera uma srie de
alteraes na cascata de coagulao e o paciente vai apresentar uma chance maior de desenvolver um
cogulo. J os fatores secundrios so obesidade, cirurgia recente, cncer, uso de anticoncepcional e
gestao. Por isso, fala-se que paciente que realiza uma cirurgia grande, precisa deambular e no pode
ficar deitado. E, por isso, paciente que apresenta fratura de quadril e fmur, que prejudica muito a
deambulao, ele tem um risco maior de TEP.
Obs.: Sndrome do anticorpo antifosfolipdeo uma alterao que h produo de anticorpos contras
essas enzimas e que altera o fator de coagulao, a cascata de coagulao. O sangue coagula muito mais
rpido.
Significado Clnico:
A clnica do TEP se baseia em trs fatores:
o Tamanho do vaso ocludo: quanto maior o vaso, maior o risco desse paciente evoluir para bito.
o Nmero de mbolos.
o Estado geral do sistema cardiovascular.
Acredita-se que 30% dos pacientes que tiveram algum tromboembolismo, eles vo evoluir novamente para
outro episdio, ou seja, o paciente teve um quadro de tromboembolismo, precisa da preveno e o
cuidado deve ser redobrado, pois ele apresenta 30% chance de apresentar um novo episdio. Dizem que
os pequenos mbolos so seguidos pelos grandes mbolos. Ento, se paciente teve obstruo de um
vaso de mdio calibre por um mbolo pequeno, cuidado, pois ele vai apresentar um mbolo maior.
Morfologia:
o Grandes mbolos: acometem a artria pulmonar principal ou seus ramos ou a bifurcao da artria
pulmonar principal.
Qual seria a clnica de um paciente que apresenta um grande mbolo que acomete a bifurcao da artria
pulmonar? Morte instantnea. Normalmente, quando so grandes mbolos acometendo grandes vasos, o
paciente evolui para bito.
Obs.: mbolo em forma de sela: grande mbolo que se encontra na bifurcao da artria pulmonar,
obstruindo toda a luz vascular.
o Pequenos mbolos: acometem vasos perifricos. Sendo que se o paciente apresenta funo
cardiovascular normal, esses mbolos menores geram um quadro de hemorragia. J se o paciente
apresenta funo cardiovascular comprometida, esses mbolos menores geram um quadro de infarto.
O quadro de hemorragia reversvel, sendo que h apenas um sangramento que com o passar do
tempo, ele ser reabsorvvel. A funo do parnquima estar normal. J no caso do infarto haver
evoluo para necrose e para perda daquele tecido infartado.
Como a morfologia? Se pegarmos um pulmo que sofreu tromboembolismo, sero visualizadas reas de
infarto geralmente nos lobos inferiores, sendo que, geralmente, esses infartos so mltiplos, em forma de
cunha e na periferia com a base voltada para o hilo pulmonar. Qual a colorao se h um infarto? Aps
umas 12h do infarto, a colorao ser vermelha, pois existem hemcias. Por isso, denomina-se de infarto
vermelho.
Comentrio da figura: visualiza-se o parnquima pulmonar com uma rea de infarto em forma de cunha,
sendo que a pleura adjacente a essa rea de infarto, normalmente, encontra-se um pouco espessada e
apresenta fibrose e clulas inflamatrias por causa do extravasamento de sangue (difcil de ser visualizada
na macroscopia). A colorao fica bem diferente, ou seja, bem mais escura. Microscopicamente, tambm
h um infarto, uma hemorragia, ou seja, sangue dentro dos espaos alveolares.


Curso clnico:
o Grandes mbolos: se existem grandes mbolos, a chance desse paciente evoluir para bito grande.
Normalmente, paciente evolui para morte instantnea. Se o paciente sobrevive, ele vai apresentar
clnica de infarto agudo do miocrdio.
o Pequenos mbolos: no sistema cardiovascular normal apresenta dor torcica transitria e tosse ou
hemorragia pulmonar sem infarto. Se o sistema cardiovascular anormal vai apresentar s infarto. Ou
seja, ou o paciente vai ter hemorragia ou o paciente vai ter infarto, baseando na presena de uma
doena cardiovascular prvia.
o Infarto: se o paciente teve pequenos mbolos e teve um infarto, o mesmo vai apresentar dispneia,
taquipneia, febre devido s clulas inflamatrias associadas, dor torcica, tosse e hemoptise. Devido
ao pequeno espessamento da pleura adjacente a rea de infarto, pode ocorrer um atrito de frico
pleural, percebvel na ausculta. Importante: como esse quadro parecido com IAM, alm dos exames
complementares para descartar o IAM, muito importante a ser considerado nessa clnica a febre, a
tosse e a hemoptise. Paciente chegou ao pronto-atendimento com dor torcica, dispneia e taquicardia.
A 1 suspeita IAM, porque muito mais frequente. Se o paciente relata febre, tosse e,
principalmente, hemoptise, pensa-se em TEP tambm. O quadro clnico muito parecido, mas
paciente que est enfartando no apresenta hemoptise. Alm de outros exames necessrios, como
eletro e enzimas. So nesses pequenos detalhes que se realiza o diagnstico diferencial!
Preveno:
o Deambulao precoce: o paciente que apresenta um risco grande de desenvolver um trombo, como o
paciente que passou por uma cirurgia ou a paciente gestante que teve cesrea.
o Uso de meias elsticas ou meias de compresso que ajudam no retorno venoso, no sistema venosos e
nas valvas.
o Anticoagulao preventiva: necessria para o paciente que possui uma doena cardiovascular prvia
ou para o paciente que j desenvolveu um quadro de TEP anteriormente. Paciente vai tomar a
medicao, marevan, e tambm vai dosar TAP e TTPA, sendo que o mdico sempre deve estar atento
aos ndices de coagulao desse paciente.

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