1.- EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA La pancreatitis aguda es una de las urgencias del aparato digestivo ms frecuentes. Representa el 2% de los ingresos hospitalarios urgentes y tiene una mortalidad global del 5%, aunque en las formas ms graves puede llegar a ser del 50%. Es ms frecuente en el sexo femenino y en torno a la 5 6 dcada de la vida. En nuestro medio, la causa ms frecuente de pancreatitis aguda es la litiasis biliar, y en segundo lugar el alcohol. Representan el 60 85% de las pancreatitis agudas. La causa enlica es ms frecuente en el varn. El resto se puede clasificar en una gran miscelnea, donde podemos destacar la pancreatitis post- CPRE y la hipertrigliceridemia.
2.- CLNICA Suele presentarse como dolor abdominal agudo, de inicio brusco, localizado en epigastrio e hipocondrio izquierdo y con frecuencia irradiado en cinturn. Alcanza su mxima intensidad en 30-60 minutos, y dura varios das. La intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis y en el 5 -10% de los casos puede estar ausente. El dolor empeora con la ingesta y el decbito. Otros sntomas que se presentan con frecuencia en la pancreatitis aguda son: nuseas, vmitos, fiebre e leo paraltico. Con menos frecuencia y en las formas ms graves puede haber shock. En la exploracin fsica cabe destacar dos signos que son patognomnicos: la presencia de equimosis cutneas periumbilicales (signo de Cullen) o en el ngulo costolumbar (signo de Grey-Turner). No obstante, son infrecuentes y tardos. 3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Por sus manifestaciones clnicas, la pancreatitis aguda puede ser confundida inicialmente con otras entidades patolgicas, entre las que destacan: - lcera pptica, con o sin perforacin - Clico biliar - Clico renal - Colecistitis - Colangitis - Infarto agudo de miocardio - Infarto intestinal - Obstruccin intestinal
4.- DIAGNSTICO El diagnstico de la pancreatitis aguda se basa principalmente en la clnica y los datos de laboratorio: elevacin de la amilasa srica 3 veces o ms por encima del lmite superior de la normalidad y de la lipasa srica (ms sensible y especfica). Ante un paciente con sospecha de pancreatitis aguda hay que solicitar las siguientes exploraciones complementarias: - Hematimetra con frmula y recuento leucocitario - Bioqumica sangunea que incluya amilasa, glucosa, urea, creatinina, iones, calcio, protenas totales, AST, ALT, bilirrubina directa y total, lipasa, elastasa y protena C reactiva. - Radiografas posteroanterior y lateral de trax y simple de abdomen. En caso de duda, la TC puede ayudar a dar el diagnstico definitivo ya que visualiza mejor el pncreas y el espacio peripancretico. Tambin nos permite valorar la gravedad y el pronstico. Existen varias escalas para valorar el pronstico de una pancreatitis aguda. Las ms utilizadas actualmente son la de Ransom y el APACHE II. 5.- TRATAMIENTO Los objetivos teraputicos son los siguientes: - Reposo pancretico. - Estabilizacin hemodinmica. - Alivio del dolor. - Correccin de las alteraciones metablicas y del equilibrio cido-bsico. - Profilaxis de la hemorragia digestiva. - Prevencin de procesos infecciosos. Nos vamos a centrar en el tratamiento analgsico. Para ello, es importante conocer la transmisin del dolor en la pancreatitis. El pncreas recibe inervacin simptica, parasimptica y sensorial. Casi toda la inervacin aferente viaja con el sistema simptico, recorriendo el plexo celaco hasta llegar a las clulas del asta dorsal de T5 a T12. Casi toda la inervacin sensorial proviene del sistema esplcnico izquierdo, y aunque tambin es inervado por el vago, este no parece mediar en la transmisin del dolor en la pancreatitis. En contraste con el sistema nervioso somtico, en el visceral no existe distincin precisa entre receptores sensoriales nociceptivos y no nociceptivos, y al parecer, cuanto ms intenso ms receptores recluta el estmulo, ms se transforma este de inocuo a nocivo, por sumacin central en la mdula. La teraputica analgsica de la pancreatitis ha descansado hasta hace poco tiempo fundamentalmente en el empleo de analgsicos intravenosos. Sin embargo, en la actualidad se disponen de otras tcnicas y vas de administracin de igual o mayor eficacia y con menores riesgos. 5.1.- ANALGSICOS DE ACCIN PERIFRICA Desde el punto de vista prctico, de todos los posibles frmacos que podran emplearse por va intravenosa en los receptores perifricos para inhibir la transmisin de la sensacin dolorosa en la pancreatitis aguda (inhibidores de la sntesis de mediadores procedentes del cido araquindico: antiinflamatorios no esteroides [AINE]; corticoides, capsaicina, inhibidores de la NO sintetasa) los nicos empleados en la clnica son los AINE. Los AINE slo parecen tiles en la pancreatitis aguda leve. Su eficacia analgsica no guarda relacin con su eficacia antiinflamatoria, y prcticamente solo est indicado un frmaco de este grupo en el tratamiento analgsico de la pancreatitis: el metamizol magnsico (Nolotil ) a dosis de 2 g/6 - 8h por va intravenosa o intramuscular. A dosis de 2 g se alcanzan ya los efectos mximos, comparables a dosis bajas de opiceos (6-8 mg de morfina). Produce menor agresin a la mucosa gstrica que otros AINE y parece tener una ligera accin relajante de la fibra lisa muscular. No obstante, su accin analgsica no es lo suficientemente potente cuando el dolor es intenso, y debera en estos casos emplearse asociado a opiceos menores o sedantes, que potencien algo sus acciones. No parece que haya sitio para ningn otro AINE en la analgesia de la pancreatitis aguda. Podra utilizarse el Ketorolaco, que tiene una mayor accin analgsica que antiinflamatoria, con los mismos problemas que el metamizol: bajo techo teraputico (30 mg por va intramuscular tienen una eficacia comparable a la de 10 mg de morfina, pero ya no aumenta si se incrementa la dosis) y los efectos indeseables de los AINE. La posologa del Ketorolaco en la pancreatitis aguda es de 0,5 1 mg/kg en bolo seguido de 0,25 0,5 mg/kg/6h IV/IM.
5.2.- ANALGSICOS DE ACCIN CENTRAL 5.2.1.- Opiceos Desde el punto de vista clnico, se distinguen varios tipos en funcin de su accin sobre los diferentes receptores opiceos: agonistas puros, que actan fundamentalmente sobre los receptores !, y cuyo prototipo es la morfina; los agonistas antagonistas, que actan fundamentalmente sobre los receptores k, y son agonistas ! dbiles o incluso antagonistas de este receptor; los agonistas parciales, que actan sobre receptores ! pero con menor eficacia y con un representante tpico: la buprenorfina; y finalmente los antagonistas, cuyo prototipo es la naloxona. Los opiceos ms utilizados para el tratamiento analgsico de las pancreatitis agudas son: la morfina, la meperidina y el tramadol. Morfina (Cloruro mrfico ) Es el opiceo ms verstil y utilizado para el tratamiento del dolor, tanto agudo como crnico. Por va intravenosa, la nica viable en la pancreatitis, se alcanza con rapidez el mximo efecto analgsico, con una duracin de 2 - 3 h. Por ello, cuando se desea que el efecto contine, suele emplearse la infusin continua. Posologa: 5 10 mg/4 - 6 h IV, o bien infusin continua (vase ACP ms adelante). Petidina o meperidina (Dolantina ) Posee una menor actividad que la morfina, y 60 100 mg corresponden a 10 mg de morfina. La duracin del efecto es de unas 2 - 4 horas. Presenta un posible efecto favorable en la presin de las vas biliares, pero dado que en la pancreatitis la analgesia puede ser necesaria durante varios das, no es aconsejable su uso por sus efectos secundarios (cardiotoxicidad, neurotoxicidad, nuseas y vmitos por estimulacin del aparato laberntico, mareos, vrtigos, taquicardias, arritmias y a dosis elevadas posibilidad de excitacin y agitacin con delirios, alucinaciones y convulsiones), sobre todo, cuando existen otras alternativas ms favorables. Posologa: 50 100/ 4 6 h IV. Buprenorfina Es un agonista parcial que puede utilizarse por va parenteral o transdrmica en la pancreatitis aguda, aunque esta ltima va es poco frecuente dado su inicio lento de accin. A dosis de 0,4 mg produce una analgesia similar a la de 10 mg de morfina. Por su efecto de larga duracin, puede administrarse a intervalos mayores que los de la morfina (cada 6 8 horas) Posologa: 0,3 0,6 mg IM o IV/ 6 8 h IV/IM Tramadol (Adolonta ) Se trata de un opiceo menor, con una baja afinidad sobre prcticamente todos los receptores opiceos, del orden de 10 veces inferior a la codena, aunque su poder analgsico es slo de 5 10 veces menor que la morfina. Deprime menos la actividad respiratoria que la morfina, probablemente porque tambin es menos potente. Produce con cierta facilidad nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica con taquicardia, e irritabilidad. En general, puede utilizarse cuando el dolor sea menos intenso, solo o acompaado de AINEs, aunque no presenta ventajas evidentes sobre la morfina bien dosificada y posiblemente contribuya al suministro de una analgesia insuficiente. Posologa: 100 150 mg/6-8 h IV
5.2.2.- Forma de administracin A) Administracin convencional por va intravenosa (ya comentada) B) Analgesia controlada por el paciente (ACP o PCA) La tcnica depende de una bomba de infusin especial que permite administrar una dosis inicial determinada, seguida o no por una infusin continua. El propio paciente, en relacin con su estado de analgesia, puede ordenar a la bomba, mediante un pulsador, nuevos bolos de una cantidad predeterminada del analgsico. Para evitar sobredosis, la demanda del paciente est sometida a unos intervalos de bloqueo, dentro de los cuales, por mucho que el paciente demande una nueva dosis, la bomba no obedecer, aunque registrar en su memoria las demandas. La revisin de estas demandas puede permitir a los terapeutas elegir nuevas dosificaciones o nuevos intervalos de bloqueo que correspondan a las necesidades de cada paciente. Aunque se han utilizado virtualmente todos los opiceos, la morfina sigue siendo el frmaco ms empleado para la PCA, ya que el alfentanilo, remifentanil y fentanil, con su accin tan breve, precisan bolos ms frecuentes, o de una infusin de base con sus inconvenientes; otros como la buprenorfina o la nalbufina, por su carcter de agonistas parciales, alcanzan su efecto techo con rapidez, y otros, como la pentazocina o el tramadol, tienen los mismos efectos que la morfina, pero a dosis mayores, y su precio es ms elevado.
En el caso de la morfina, una pauta inicial para programar la bomba puede ser de 1 mg/ml, en bolos de 3-4 mg (ml) hasta conseguir un nivel de analgesia aceptable; si se opta por infusin continua, 1 ml/h, en bolo de 1-2 ml, y un tiempo de cierre o bloqueo variable, de 5 a 30 min. Como en cualquier administracin aguda prolongada de opiceos, debe tenerse monitorizado al paciente, sobre todo la SaO 2 , y las frecuencias cardaca y respiratoria.
Otra frmula muy empleada es la asociacin en bomba de PCA de metamizol + tramadol a una concentracin de metamizol de 240 mg/ml y de tramadol de 10 mg/ml e iniciando una infusin a 1ml/h, con bolos de 0,5 ml y ajustando en funcin de respuesta.
5.2.3.- El efecto de los opiceos sobre la presin en las vas biliares En la analgesia de la pancreatitis con opioides existe siempre la polmica a causa de su efecto sobre el tono del esfnter de Oddi, lo que conlleva un aumento de la presin en la va biliar. Todos los agonistas opiceos ocasionan este aumento de la presin en va biliares, en un efecto dependiente de la dosis, de las concentraciones plasmticas del opiceo, y mediado al parecer por el receptor . No obstante, su importancia clnica no se conoce. De hecho, publicaciones recientes siguen recomendando su utilizacin. En inyecciones nicas, el aumento de la presin de las vas biliares ha demostrado ser efmero, de unos pocos minutos. Empleando mediciones ecogrficas seriadas, no se han podido encontrar cambios significativos en el dimetro de las vas biliares tras la inyeccin de mrficos. Las evidencias disponibles, si empleamos los estudios realizados mediante CPRE, que parece por ahora el mtodo ms adecuado, indican que la morfina y la pentazocina parecen incrementar la presin intraluminal en vas biliares, que la meperidina, al poseer un efecto anticolinrgico, antagonizara parte de la accin mediada por receptores opiceos y tiene efectos variables, y que la buprenorfina y el tramadol no causan cambio o stos son mnimos.
5.2.4.- Otros frmacos de accin central Ketamina La ketamina es un frmaco del grupo de las arilcicloalquilaminas con acciones analgsicas potentes. Su accin analgsica parece ejercerse en los ncleos talmicos y del sistema lmbico, y parece tener un ligero efecto opiceo. Como derivado que es de la fenciclidina, puede ocasionar cuadros agudos de alucinaciones y delirio. La aparicin de estos cuadros puede minimizarse con el empleo asociado de benzodiacepinas. Posologa: 0,2 1 mg/kg/ IV en bolo inicial + mantenimiento 25 75 !g/kg/min IV o bien 0,25 mg/kg IV cada hora. Clonidina La clonidina es un agonista " 2 -adrenrgico. Su accin analgsica se ejerce en los receptores espinales y supraespinales, disminuyendo la liberacin de neurotransmisores excitatorios (sustancia P, pptido relacionado con el gen de la calcitonina) al mismo tiempo que hiperpolariza las membranas de la neurona postsinptica, inhibiendo o dificultando la transmisin de los impulsos nociceptivos. Posologa: 1-15 g/kg en bolo 5.3.- ANALGESIA LOCORREGIONAL Existen dos tcnicas que permiten una analgesia eficaz por mtodos locorregionales. 5.3.1.- Analgesia epidural La inyeccin en el espacio peridural de las metmeras antes citadas (T 5 -T 12 ), de analgsicos opiceos o anestsicos locales, bloquea la transmisin de los impulsos nerviosos ascendentes de carcter nociceptivo, con dosis de opiceos mucho menores que las que se precisaran para paliar el dolor por va general. Por otra parte, las escasas dosis necesarias eliminan la preocupacin por su efecto en la presin de la va biliar. La tcnica ms aconsejable es la insercin de un catter epidural por va lumbar, ya que es mucho ms sencilla que el abordaje torcico, con orientacin ceflica del catter (unos 3 cm) para que el frmaco impregne las metmeras torcicas. Opiceos El ms aconsejable en la pancreatitis aguda sigue siendo la morfina, ya que, por su carcter hidrfilo, tiende a ascender a metmeras ms altas, consiguiendo analgesia suficiente con una puncin lumbar. Dosis bajas, de 4-5 mg suelen producir analgesia eficaz, que comienza aproximadamente a los 45 min, y puede durar alrededor de 8 h o ms. En infusin continua, la concentracin estndar es de 0,01% (0,01 mg/ml) y el ritmo de infusin se ajusta segn respuesta, con una dosis mxima de 0,015 mg/kg/h. Anestsicos locales (AL) Levobupivacana al 0,25%, dosis inicial de 5 8 ml y posteriormente perfusin continua regulada segn respuesta. Lidocana o mepivacana al 0,5%, 15 - 35 mg/h cuando se espera que la infusin dure varios das, ya que son AL de accin ms corta y menos liposolubles.
Anestsicos locales + opiceos Una buena eleccin puede ser el empleo de mrfico asociado a dosis bajas de AL (0,125%) y a un ritmo de infusin de 6 10 ml/h. Una asociacin muy habitual y eficaz es el empleo de levobupivacana o bupivacana al 0,125% + fenanilo 3 !g/ml e iniciar una infusin a 6 10 ml/h despus de haber puesto una dosis bolo de 8 14 ml de dicha mezcla.
5.3.2.- Analgesia interpleural La analgesia interpleural se obtiene mediante la introduccin de anestsicos locales entre las pleuras parietal y visceral. Aunque puede utilizarse prcticamente cualquier anestsico local, se han obtenido buenos resultados con la bupivacana al 0,5% con adrenalina. Puede elegirse entre utilizar bolos de 15-20 ml cada 6-8 h, o bien un bolo inicial de esta cantidad, seguido de una perfusin continua de 5-6 ml/h mediante bomba de infusin. Los resultados son muy a menudo espectaculares, y el dolor desaparece de forma casi instantnea, con muy buena calidad de analgesia, sobre todo cuando se emplea la infusin continua. Con la infusin intermitente, algunos enfermos precisan acortar algo el intervalo entre dosis sobre lo recomendado anteriormente. 5.3.3.- Bloqueo del ganglio celaco Es una tcnica compleja que debe ser realizada por un anestesilogo experto en bloqueos regionales, ya que consiste en insertar un catter va lateral izquierda, dejndolo en posicin pre o paraartica. Se emplea cuando existen contraindicaciones para la va epidural o no se considera el bloqueo interpleural; Tambin en pancreatitis agudas de etiologa alcohlica, en pacientes con historia de adiccin a opiceos, en los que la administracin de estos frmacos es ineficaz. Se puede administrar de forma continua bupivacana al 0,5% a un ritmo de 6 ml/h, o bien a dosis bolo intermitentes de 20 ml que eliminan el dolor de 6 a 12 h.
6.- ALGORITMO MANEJO ANALGSICO PANCREATITIS AGUDA
Dolor leve moderado
Metamizol Persiste el dolor
Tramadol o asociacin tramadol + metamizol Persiste el dolor
Dolor moderado intenso
Analgsicos de accin central Tcnica locorregionales Opiceos (morfina, buprenorfina, Petidina) Administracin convencional PCA Ketamina Clonidina Analgesia epidural Analgesia interpleural Bloqueo del ganglio celaco
BIBLIOGRAFA Gil Cebrin J, Bello Cmara MP, Rodrguez Yez JC, Fernndez Ruiz A. Analgesia y sedacin en la pancreatitis aguda. (Med Intensiva) 2003; 27:118- 30.-vol 27 nm 02.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Barcelona: Elsevier; 2010.