Dr.

Luis Colombato
Jefe Servicio de Gastroenterologa
Jefe de Hemodinamia Hepatica
Profesor Medicina
Hospital Britnico - UCA
AAEEH
15 de Mayo 2013





Complicaciones de la cirrosis
Hipertension Portal

Fisiopatologa
Hipertensin Portal

Depsito de colgeno
Prdida de fenestraciones
Capilarizacin de sinusoides
Fibrosis de vena central
Ndulos de regeneracin
Microtrombosis local
extincin parnquima
CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA CIRROSIS
AUMENTO de RESISTENCIA INTRAVASCULAR HEPTICA
Disfuncin endotelial ( eNOS, VC)
Depsito de colgeno , fenotipo contrctil
Angiognesis (VEGF, PDGF)
Hepatocitos
Clulas
endoteliales
sinusoidales
Clulas
estrelladas
Fenestras
Espacio de Disse
ALTERACIONES EN EL SINUSOIDE HEPTICO
EN CIRROSIS E HIPERTENSIN PORTAL
NORMAL
CIRROSIS
1
er
paso
RESISTENCIA
INTRAVASCULAR
Aumento de la presin portal:
Congestin pasiva crnica
Teora del flujo retrgrado
Circulacin HIPO-DINMICA
2
do
paso
Colateralizacin portosistmica
PSS/Formacin de vrices
Compensatorio de HTP ?
Perpeta HTP ( x vasodilatacin)
ON
FCEV
(VEGD)
Gasto Cardaco
Flujo
portal
Vasodilatacin
Retencin Na
Vol. plasma
Flujo arterial
esplcnico
3
er
paso
Hipovolemia
volemia efectiva
Teora del Flujo Prgrado
Situacin singular en la circulacin portal:
aumentan los 2 factores que generan presin

PP =

R .

Q
Inicial
Agregado
CLULAS ENDOTELIALES HEPTICAS:
SNTESIS DE XIDO NTRICO
Cirrosis
Post-
necrtica
Cirrosis
Alco-
hlica
colgeno
fenestraciones
Capilarizacin de sinusoides
Ndulos de regeneracin
Fibrosis de vena central
Microtrombosis
Extincin parnquima
Estructurales Funcionales
Endotelio
Enfermo
No puede
vasodilatarse

Sintesis intraheptica ON
deficitaria por endotelio enfermo
(cirrosis)
Resultado: Vasoconstriccin
aumento de resistencia vascular
Componente variable de la
Resistencia Vascular
Intraheptica

Vasodilatacin en toda la circulacin arterial
y venosa esplcnica, pero en el propio hgado:

3er
factor

Cada de resistencia vascular perifrica
Descenso de la presin arterial media
Aumento del gasto cardaco
Aumento de los flujos regionales

Estado Circulatorio Hiperdinmico
Caracterizacin hemodinamica de cirrosis hace + de 60 aos
Presin
Portal
Efectos sobre Circulacin sistmica
VASODILATACION Y CIRCULACION CENTRAL


La vasodilatacin arteriolar generalizada propia de la
hipertensin portal genera hipovolemia central


Teoras de la retencin de Na
+


OVERFLOW
1ero. Retencin de Na+Aumento del Volumen plasm. y
gasto cardaco

UNDERFILL
Hipovolemia relativa Cada de volemia central
Retencin de Na+

VASODILATACIN
Retencin de Na+ Circulacin hiperdinmica
Secuencia FP
Vasodilatacin arterial
Hipovolemia relativa
Cada de volemia central
Activacin de baroreceptores
Activacn de Ren/Ang/Aldosterona
Retencin de Sodio y Agua
Aumento del Volumen plasmtico
Aumento del retorno venoso
Aumento del gasto cardaco
Circulacin Hiperdinmica
Fisiopatologa: El primum movens es la
vasodilatacin arterial
La vasodilatacion es el fenmeno inicial
Colombato L, Hepatology 1991;15:323
Relacin temporal de la vasodilatacin perifrica, la expansin
del volumen plasmtico y el estado circulatorio hiperdinmico
en hipertensin portal
VCC: Volumen Circulatorio Central
VCC en HTTP


Retencin de Na+ Mecanismos de
Expansin Vol. Plasm compensacin
Aumento Gasto cardiaco del VCC

Colombato L,
Gastroenterology 1996
(descendido x vasodilatacion)
MCFP: Mean Circulatory Filling Pressure

MCFP: Mide la relacin entre:
continente (rbol vascular)
contenido (volemia)

MCFP : equiparacin de la
presin endovascular en
ausencia de bomba
cardiaca

Presin endo-vascular con el corazn detenido
MCFP: Mean Circulatory Filling Pressure

MCFP: Mide la relacin entre:
continente (rbol vascular)
contenido (volemia)

MCFP
HTP
:

La vasodilatacin
agranda el continente
Presin de lleno vascular. Colombato, L. Hepatology 1996;24:318
La aparicin precoz de

Vasodilatacin
Volumen Circulatorio Central
Presin de lleno vascular media

demuestran que:

1. Retencin de Na+.
2. Expansin Vol. Plasmtico.
3. Aumento Gasto cardaco

Colombato L, Gastroenterology 1996
Colombato L, Hepatology 1996
son mecanismos compensatorios para
reequilibrar la volemia central
Cuales son los
VASODILATADORES en
HIPERTENSIN PORTAL?
1. Shunt de VD desde la circulacion portal ej.
SALES BILIARES, GLUCAGON
2. Sntesis VD inducida por hipoxia heptica, ej.
ADENOSINA
3. Endotelio vena porta, ej.
OXIDO NITRICO por mltiples mecanismos
4. Otros VD ej
CANABINOIDES
1.
2.
3
VASODILATADORES (VD)
Langer A, Shah V. J Hepatol 2006,
I.- vasodilatacin, cada de RP
II.- remodelacion vascular, colateralizacin
III.- aumento del influjo portal
ON generado x sintetasa endotelial (eNOS)
Cel endotelial
Cel estrellada
Oxido Nitrico

CONGESTIN

PASIVA

CRNICA

ESPLCNICA

A. Por
estiramiento
del endotelio
vascular
produce ON
ON NO sintetasa y VEGF
redundan en colateralizacion=shunt portosistmico= varices esofagicas
Am J Physiol 2006
Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y ON
ANGIOGENESIS (nuevos vasos) en la microcirculacion
intestinal
Western
blot