XXIV Unidad:

ENFERMEDAD ANORRECTAL BENIGNA

UN IVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
CIRUGIA I
Dr. Oswaldo Romero Romero
Trujillo, agosto 2010
Estudio del paciente
proctolgico
Sntomas
Hemorragia
Secreciones anorrectales
Tumoraciones anales y perianales
Trastornos del hbito intestinal
Tenesmo
Prolapso
Incontinencia
Prurito
Relacin entre el origen y la manifestacin de la hemorragia
Lugar de aparicin Origen Enfermedad
Ropa interior Perianal Rotura ndulo hemorroidal
Prolapso hemorroidal
Papel higinico Perianal
Canal anal
Hemorroides internas
Fisura
Lesiones drmicas
Prurito
Sanitario Canal anal
Recto inferior
Hemorroides internas
Proctitis
Plipo rectal
Carcinoma de recto
Sobre las heces Canal anal
Recto
Hemorroides internas
Fisura
Plipo rectal
Carcinoma de recto
Mezcladas con heces Colon sigmoides Carcinoma
Diverticulos
Malformaciones arteriovenosas
Lesiones gastrointestinales alta

Dolor anorrectal
Ubicacin Causa probable
Perianal Trombosis ndulo-hemorroidal
Fisura
Condilomas
Carcinoma
Herpes simple
Chancro
Anal Abscesos
Fisuras
Trombosis hemorroidal
Ulcera en enfermedad de Crohn
Carcinoma
Rectal Carcinoma
Ulcera solitaria
Proctitis
Suelo de la pelvis Proctalgia fugax /Sndrome del elevador
Extrarrectal Ginecolgico
Urolgico
Musculoesqueltico
Neurolgico
Depresin
Exploracin
Objetivos:
Identificar existencia de enfermedad maligna
Precisar diagnstico
Lograr exploracin indolora y poco traumtica
Principios generales
Informar
Sin prisa ni brusquedad
Registrar
Posicin del paciente
Decbito lateral izquierdo (Sims)
Genupectoral
Exploracin
Exploracin perianal:
Inspeccin directa
Inspeccin separando las nalgas
Inspeccin separando las nalgas y con Valsalva
Palpacin de regin perineal
Tacto monodigital
Tacto bidigital




ENFERMEDAD HEMORROIDAL
ANATOMA
Los plexos hemorroidales, formados por los
cuerpos cavernosos en la submucosa del
canal anal, estn constituidas por una rica
red vascular de arteriolas y vnulas.
Estos plexos estn sustentados por fibras
de la musculatura lisa longitudinal de la
submucosa que ayudan a mantenerlos en
posicin.
LNEA DENTADA
HEMORROIDES
INTERNAS
HEMORROIDES
EXTERNAS
ESFNTER
INTERNO
HEMORROIDES
DISTRIBUIDAS EN
3 PAQUETES
PRINCIPALES
LATERAL
IZQUIERDO
ANTERIOR DERECHO
POSTERIOR
DERECHO
ESFNTER
EXTERNO
ANATOMA
La enfermedad hemorroidaria ocurre
cuando se produce congestin, dilatacin
y aumento de volmen de los cuerpos
cavernosos vasculares submucosos. Estos
se nutren de sangre arterial de las tres
ltimas ramas de la Arteria Rectal
Superior, constituyendo en almohadillas
en el interior del canal anal.
ANATOMA
PLEXO HEMORROIDAL SUPERIOR
(PLEXO RECTAL SUPERIOR)
VASCULARIZACIN
HEMORROIDES INTERNAS :
RAMAS FINALES DEL PLEXO
HEMORROIDAL SUPERIOR
HEMORROIDES EXTERNAS:
RAMAS FINALES DEL PLEXO
HEMORROIDAL MEDIO E
INFERIOR

VENA HEMORROIDAL SUPERIOR,
MEDIA E INFERIOR PARA
HEMORROIDES INTERNAS Y
EXTERNAS
PLEXO HEMORROIDAL INFERIOR
(PLEXO RECTAL INFERIOR)
ANATOMA
FISIOLOGIA HEMORROIDAL
Las hemorroides participan en la continencia
fina de gases y lquidos, siendo responsables
del cierre distal del ano
Estructuras angiocavernosas permiten la
regulacin del volumen sanguneo, aumentando o
reduciendo su tamao
Este proceso es controlado por receptores que
detectan la presencia de gas/lquido
ETIOPATOGENIA HEMORROIDARIA
Factores:
Dificultad del vaciamento venoso durante el acto
defecatorio, con congestin y dilatacin de los cuerpos
cavernosos.
Prolapso anormal del paquete hemorroidario, durante la
evacuain, por falta de fijacin.
Dieta pobre en fibras y poca ingestin de lquidos.
Hbitos defecatorios errneos.
Predisposicin familiar.
Factores desencadenantes o agravantes como la costipacin
y la diarrea crnica, embarazo y abuso de laxantes.
Ms frecuente en hombres
Mujeres embarazadas
Receptores de estrgenos
Gentico
Socioeconmico alto
EPIDEMIOLOGA
CLASIFICACIN DE LAS HEMORROIDES INTERNAS
Est relacionada con su ubicacin en el canal anal y el
grado del prolapso.
Primer grado: sin prolapso debajo de la lnea pectnea
Segundo Grado: se prolapsa debajo de la lnea pectnea, sin
embargo se reduce espontneamente.
Tercer Grado: se prolapsa durante la evacuacin debido al
esfuerzo defecatorio y no se reduce espontneamente. Se
puede reducir digitalmente.
Cuarto grado: Est prolapsada totalmente de manera
permanente, sin posibilidad de ser reducido.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Estadio

Grado I
(sangrado, molestias, sin prolapso)


Grado II
(reduccin espontanea)


Grado III
(reduccin manual)


Grado IV
(no reducible)

Prolapso y Trombosis Aguda
Tratamiento
Tratamiento Clnico
Infrarrojos / Fotocoagulacin
Ligadura con Banda Elstica
Esclerosante

Tratamiento Clnico + Ligadura Elstica
Ligadura con Banda Elstica
Esclerosante

Tratamiento Clnico + Ligadura Elstica
Infrarrojos / Fotocoagulacin
Esclerosante
Quirrgico

Quirrgico
(Mltiplas Ligaduras Elsticas)

Cirugia de Urgencia

TRATAMIENTO ESCLEROSANTE
Indicaciones: Hemorroides de
Grados I y II, con sangrado
Solucin de fenol al 5% con aceite
de almendras, infiltrada en la
submucosa prxima a las pilas
principales. El objetivo es inducir
la fibrosis de la submucosa,
dismiuyendo el cuadro varicoso
El procedimiento es simple, seguro,
y generalmente indoloro
Las complicaciones son relacionadas
con un incorrecto modo de
aplicacin
Resultados a largo plazo: Existen
pocos estudios documentados
LIGADURA ELASTICA
Indicaciones: Hemorroides de Grados I, II
y algunos casos de Grado III
Introducida por Barron (1962)
Tcnica para ligadura de las hemorroides
internas por medio de un anillo de goma,
resultando en una isquemia local, reaccin
inflamatria perihemorroidal y consecuente
fijacin de la mucosa a la pared muscular
del recto.
Aplicacin de dos anillos de goma, a
la base de la hemorroide. Intervalo
de 3 semanas entre cada aplicacin.
Tasa de Recurrencia: 33% de
recidiva en 5 aos
Complicaciones
Dolor
Sangrado
CRIOCIRUGIA
La base teraputica de la criociruga es
la congelacin del tejido hemorroidal, con
nitrgeno liquido
FOTOCOAGULACIN
Para hemorroides de Grado I y II
Nath y colaboradores (1977)
Se utiliza un aparato de rayos
infrarojos para aplicaciones en
mucosa y submucosa, por encima de
la hemorroide interna, como una
corona en su pice
Fixacion del plexo vascular por
medio de vrios puntos de necrosis,
por coagulacin
Rpido y prctico
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TECNICA ABIERTA MILLIGAN-MORGAN
Indicaciones: Grados III y IV
Milligan-Morgan (1937) - Escuela
Inglesa (St. Mark)
El procedimento consiste en ligadura
y reseccin de las hemorroides
situadas a 3, 7 y 11 horas
Anestesia General o Regional
Infiltracin de sustancia
vasoconstrictora (epinefrina) para
facilitar la hemostasia
Agarre y traccin con pinzas del
componente externo y las
hemorroides
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TECNICA CERRADA FERGUSON
Ferguson (1959) - Escuela Americana
Posicin Ginecolgica o en Navaja Sevillana
La herida se cierra con puntos de sutura
continua
Mejor cicatrizacin?
Menos dolor?
Reduccin del riesgo de estenosis?

La morbilidad postoperatoria es similar

Existe riesgo de dehiscencia
PROCEDIMIENTO PPH
(Procedimiento para prolapso y hemorroides)
Reseccin del prolapso mucoso anal
utilizando una engrapadora circular.
Tcnica desarrollada en 1993 por el
cirujano italiano Dr. Antonio Longo
VENTAJAS PRINCIPALES
Curacin o mejora significativa de los sintomas
previos a la intervencin
Tiempo medio de operacin de 8 minutos
Solo 1 da de hospitalizacin
Poca o casi ninguna molestia postoperatoria
Complicaciones post-operatorias menores e
infrecuentes; No existen casos de complicaciones
graves
Rpida recuperacin postoperatria
No estenosis
No recidivas
Buenos resultados estticos
KIT PPH01
Engrapadora Circular Hemorroidal
de 33mm (HCS33)

Enhebrador de Suturas (ST100)

Dilatador Anal Circular (CAD33)

Anoscopio para la Bolsa de
Tabaco (PSA33)
El prolapso se extirpa
dejando una lnea de grapas
2.5 cm por encima de la
lnea dentada
La mucosa anal regresa a
su posicin anatmica normal
No es necesario resecar el
componente externo
PPH funciona como un
lifting
PASOS DEL PPH - Con el Kit PPH01
ABSCESO ANORRECTAL
Absceso Anorrectal
Se origina en una cripta anal que se traumatiza e
infecta por canales anales espacio
interesfinteriano espacios perirrectales
absceso.
Perianal (40-45%)
Isquiorectal (20-25%)
Submucoso o interesfintrico (20-25%)
Supraelevador (<5%)

Absceso Anorrectal
Frecuente entre los 20-40 aos

Hombre:Mujer = 3:1

Predisponentes
Crohn, Cncer, TBC, fisuras, cuerpos extraos,
trauma rectal, inmunosupresin.

Absceso Anorrectal
Zona de tumefaccin con dolor local intenso,
constante y progresivo, y signos de inflamacin.
De carcter pulstil que se acenta al sentarse,
toser, estornudar y defecar.
En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre y
cierto grado de retencin urinaria.
Tacto rectal Prominencia dolorosa en el canal
anal.


Abscesos
Perianal
40-45%
Superficial
Masa palapable dolorosa cercana al margen anal
Ms fcil de diagnosticar
Compromiso sistmico muy raro.
Abscesos
Isquiorectal
20-25%
Fuera de los musculos del esfinter
Profundo
Sobre la lnea dentada
Pueden tener fiebre y leucocitosis
Abscesos
Interesfintrico
20-25%
En el espacio entre ambos esfnteres.
Progresa a ceflico, puede ser una masa en el
recto.
Dolor es de ubicacin ms alta.
No se ve, se logra tocar al TR.



Abscesos
Supralevator
< 5%
Fiebre
20% son postparto, de ubicacin posterior al
recto, dolor coccigeo.

Herradura
Largo y comunicante, se forma en cualquiera de
los espacios (menos perianal)
Difcil diagnstico.

Absceso Anorrectal
Tratamiento
Es siempre una urgencia.
Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace
el diagnstico).
Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la
piel, que permitan un buen drenaje y
desbridamiento digital de la cavidad del absceso.
Antibiticos en el momento del drenaje y en el
postoperatorio inmediato.

FISTULA ANORRECTAL
Definicin
Es la comunicacin anormal entre el
anorrecto con la piel, o los tejidos u
rganos adyacentes, como
complicacin de un absceso de esa
regin.
FISTULA ANORRECTAL
Clasificacin
Por los elementos que la integran:
Fstula completa o simple:
Fstula incompleta (Ciega o sinus):
Fstula compleja:
Fstula complicada:
Por su relacin con el esfnter:
Interesfinteriana.
Transesfinteriana.
Supraesfinteriana.
Extraesfinteriana.

FISTULA ANORRECTAL
Diagnstico
Antecedente de absceso previo
Sntomas:
Supuracin perianal, prurito, ardor al defecar,
dolor, sangrado.
Inspeccin: orificio externo.
Palpacin: Trayecto fistuloso.
Tacto rectal: induracin en el orificio primario.

FISTULA ANORRECTAL
Exmenes de diagnstico:
Fistulografa
Endoscopa: descartar una enfermedad asociada.
Deben descartarse las fstulas perianales de otro
origen (Enteritis regional, colitis ulcerativa y
otras).
FISTULA ANORRECTAL
Fistulectoma:
Exresis de todo el trayecto fistuloso.
Reseccin del orificio primario, incluyendo las
criptas vecinas inflamadas
No lesionar el mecanismo esfinteriano del ano.
Dejar la herida abierta, para que cicatrice por
segunda intencin.
FISTULA ANORRECTAL
4.2. Fistulotoma:
Destechamiento del trayecto fistuloso.
Eliminacin de los orificios primarios y
segundarios.
La cicatrizacin se realizar por segunda
intencin, sobre el lecho de la fstula que se deja.
FISURA ANAL
Fisura anal
Definicin:
Solucin de continuidad en el anodermo, distal a
la lnea Pectnea, hasta el margen anal.

Etiologa:
Mayora son idiopticas.
Otras etiologas:
Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)
Infecciones
Aumento de la presin del esfnter anal.


Fisura Anal
Ubicacin:
Lnea media, que es el punto estructural ms
dbil (90% posteriores, 10% anteriores)
Fisuras laterales
Crohn, tuberculosis, cncer, sfilis, prurito anal
crnico, linfogranuloma venreo, SIDA, etc.
Incidencia:
Igual en ambos sexos, Mujeresanterior
Mayor incidencia a los 30-50 aos.





Fisura Anal
Sntomas:
Gran dolor al defecar.
Dolor no es proporcional al tamao de la fisura.
Dolor persiste despus de la defecacin.
Puede acompaarse de sangrado escaso.


Fisura Anal


Evaluacin
Difcil visualizacin por dolor.
Tono del esfnter anal muy aumentado.
Idealmente observar con anoscopio.
Utilizar lidocaina en gel para examinar.
Retraccin lateral alrededor del ano para observarla.
En ocasiones presencia de plicoma anal.
Tacto rectal y endoscopa restringidos por dolor.
Fisura Anal
Tratamiento mdico:
Calor local hmedo
Analgsicos
Ablandador de heces
Supositorios / cremas de corticoides + anestsicos.
Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfnter
interno).
Botox (toxina botulnica ) inyectada en esfinter
interno (denervacin quimica x 3 meses)
Si a los 10 das no hay una respuesta adecuada o en
fisuras crnicas ciruga.


Esfinterotoma lateral
Seccin del
esfnter interno en
porcin distal.

Ocasional
incontinencia.