CUARTO MES

Los hitos del cuarto mes marcan el comienzo de los movimientos controlados y
propositivos y el comienzo de los movimientos alternados y coordinados. El nio de 4
meses puede alternar fcilmente entre extensin y flexin ya sea en prono o en supino.
(Estos son planos sagitales de movimiento)
La simetra de cabeza y tronco, orientacin hacia la lnea media y movimientos bilaterales
simtricos de las extremidades son dominantes durante el cuarto mes. La activacin
bilateral alternante y simtrica de los msculos extensores y flexores hace posible la
fuerte simetra y el desarrollo de la orientacin hacia la lnea media. Esta, junto con la
simetra de la cabeza y el tronco, permite el desarrollo de coordinacin entre los dos lados
del cuerpo.
El nio de 4 meses es muy activo visualmente. El control ocular alcanza mayor definicin
como resultado de aumento en el control de la cabeza. Los ojos ahora son los busca
caminos, que causan diferentes movimientos de la cabeza que ejercitan y refuerzan el
desarrollo de varios msculos. Los ojos estn activos durante el alcance de objetos,
aunque las extremidades superiores carecen aun de la coordinacin y el control
necesarios para alcanzar objetos. La fijacin visual incrementa la estabilidad de la
cabeza y asegura su adecuada orientacin en el espacio. Este se hace evidente en la
prueba de traccionar hacia la sedestacin.
En supino, el nio de 4 meses mantiene la cabeza en la lnea media, entra la barbilla y
junta las manos. El bebe tambin es capaz de extender los codos y alcanzar sus rodillas
con las manos cuando las caderas y las rodillas estn flectadas. La actividad flexora
simtrica predomina sobre la actividad asimtrica de los bebes mas jvenes. Es por esto
que la RTAC es raramente vista.

INDICACIONES DE POSIBLES DISTURBIOS EN EL DESARROLLO MOTOR

Debido a que el cuarto mes esta caracterizado por los movimientos simtricos de
extremidades, la orientacin hacia la lnea media de la cabeza y las extremidades y la
alternancia simtrica de los movimientos extensores y flexores del tronco, una falla para
adquirir estas habilidades indica un disturbio en el desarrollo motor que llevara
subsecuentemente hacia una pobre estabilidad postural (Quinton 1976, 1977, 1978)
Una falla para conseguir simetra es a menudo compensada por un sobreuso de la RTAC,
con una subsecuente pobreza en la coordinacin de ambos lados del cuerpo. Una falla
para conseguir simetra en supino sugiere que el control bilateral simtrico de la
musculatura flexora nose ha desarrollado, y esto llevara a una actividad de los msculos
flexores insuficiente para balancearse con los extensores. La falla para conseguir el
balance entre los flexores y los extensores significa que el bebe no ser capaz de alternar

suavemente entre flexin y extensin. Esto interferir subsecuentemente con el desarrollo

de la flexin lateral.
Un inadecuado desarrollo de la musculatura flexora se manifiesta en supino por
incapacidad de mantener la cabeza en lnea media con la barbilla adentro, pobre
convergencia visual y pobre fijacin visual hacia abajo, control inadecuado de la cabeza
en el test de traccin hacia sentado, habilidad limitada de juntar las manos en lnea media,
limitada exploracin corporal, incapacidad de flectar ambas caderas con aduccion, falla en
conseguir la posicin manos-sobre-rodillas y balanceo posterior de la pelvis limitado. En
prono, se manifiesta por incapacidad de conseguir descarga de peso en antebrazos con
los brazos cercanos al cuerpo.
Una falla en desarrollar extensin antigravitatoria simtrica en prono tambin demuestra
un disturbio motor que llevara subsecuentemente a un pobre desarrollo de estabilidad
postural. Una actividad extensora simtrica inadecuada se manifiesta con incapacidad de
elevar y mantener la cabeza en lnea media, incapacidad de asumir la posicin de pivoteprono con extensin y aduccin escapular bilateral, incapacidad de alternar entre pivoteprono y descarga de peso en antebrazos e incapacidad de enderezar (extender) la
cabeza y el tronco en posicin sedente.

SUPINO:
En supino, las acciones simtricas y la orientacin en lnea media de la cabeza y las
manos dominan el repertorio de posiciones y movimientos del nio de 4 meses. La
marcada abduccin de las extremidades que caracteriza al nio de 3 meses ha sido
cambiada por una aumentada flexin activa con aduccin. l bebe puede llevar las manos
a la lnea media y a varias partes del cuerpo. Esto contribuye a la habilidad de desarrollar
conciencia de las partes del cuerpo. l bebe tambin puede flectar y aducir caderas y
rodillas y alinear las piernas con el tronco. Quinton (1976, 1977, 1978) describe esto como
el tiempo en que los bebes se recolectan a si mismos despus de la abduccin del
tercer mes.
En supino, el nio de 4 meses se ha vuelto bastante activo. El control de cabeza ahora
provee una base estable para movimientos oculares ms coordinados y seguimiento
visual. Las extremidades superiores demuestran una coordinacin mejorada para la
exploracin corporal y para el manejo de juguetes livianos. Las extremidades inferiores
demuestran un aumento en la coordinacin en pataleo y en manutencin de posturas
antigravitatorias.
En ocasiones, cuando el nio ve un objeto que le es acercado, se producen movimientos
en masa antes de que el lactante logre estabilizarse para tomarlo.
Las extremidades inferiores presentan rotacin externa y abduccin y el nio patalea en
forma alternada. En las rodillas se observa aun una flexin marcada pero tambin pueden
ser extendidas; los pies se encuentran en dorsiflexion con buena movilidad de la

articulacin tibioastragalina. En muy pocos casos se producen todava el reflejo de Moro

al mover la cabeza, y a veces solo con apertura de las manos sin abduccin de las
extremidades superiores desde los hombros. En general, se observa en todos los
movimientos una mejor coordinacin.

CABEZA
En supino, el nio de 4 meses tiene el control muscular suficiente para mantener la
cabeza en lnea media con la barbilla adentro, usando los flexores de cabeza y cuello.
Adems del aumento del control muscular, la orientacin de la cabeza hacia la lnea
media siguiere un aumento en la maduracin de los sistemas de enderezamiento visual y
laberntico (vestibular).
A los cuatro meses, sin embargo, l bebe aun no puede flectar y levantar la cabeza
independientemente de la superficie de soporte. Adems de los flexores de cabeza y
cuello, el levantar la cabeza requiere de una accin sinrgica de los msculos
abdominales para estabilizar el trax.
El meter la barbilla activamente junto a la elongacin posterior del cuello en supino son un
paso en el desarrollo de estabilidad postural de la columna cervical. De acuerdo a
Kapandji (1974), el msculo largo del cuello (longus cervicis) endereza la columna cervical
y la mantiene rgida. Los msculos anteriores del cuello (flexores de cabeza, msculos
supra y infrahioideos) flectan la cabeza y la columna cervical
El mejoramiento del control de la cabeza permite mejorar el control ocular. El nio de 4
meses puede seguir con la vista un objeto sin girar la cabeza (Inartuka 1979). La habilidad
emergente de flectar la cabeza se asocia con la habilidad de fijar la mirada hacia abajo.
Los ojos comienzan a desarrollar la fijacin de la mirada hacia abajo en conjunto con la
flexin de cabeza lo que permite a los bebes inspeccionar sus cuerpos

Aunque el nio de 4 meses puede rotar activamente la cabeza de lado a lado en supino,
l bebe esta comenzando a disociar los movimientos oculares de los movimientos de la
cabeza durante el seguimiento visual. Cuando se mueve un objeto frente a un nio de 4
meses en supino, l bebe utiliza movimientos oculares aislados, mas que movimientos
combinados de cabeza y ojos, para seguirlo.
Esto indica un aumento en el control de los msculos oculares con estabilidad postural
sinrgica de los msculos de la cabeza y el cuello. As, los msculos de la cabeza y el
cuello proveen la estabilidad postural para los movimientos oculares. Los bebes que no
desarrollan control normal de la cabeza tienen dificultades para desarrollar movimientos
oculares disociados, y as continan moviendo la cabeza y los ojos juntos.

EESS:
El nio de 4 meses esta comenzando a demostrar control activo de los hombros en
supino. Durante ratos tranquilos, las posiciones de los brazos varan desde aduccin de
hombros con rotacin interna a abduccin con rotacin externa. A medida que se
incrementa el control de los msculos alrededor de la cincha del hombro, los msculos
escapulares pueden proveer de estabilidad dinmica para una aumentada variedad de
movimientos humerales y de codo. Los brazos ahora pueden flexionarse, abducirse y
aducirse y rotarse interna y externamente. Las posiciones del codo varan entre la flexin
y la extensin.
Aunque el control de los brazos es aun limitado, el nio de 4 meses ahora puede alcanzar
con los brazos tan bien como con los ojos. l bebe usa este mayor control visual y de los
brazos para alcanzar mas partes del cuerpo. l bebe puede llevar las manos a la cara,
juntarlas sobre el pecho, llevarlas a las caderas y hacia sus rodillas flexionadas.
Estos movimientos de hombro y codo permiten a las manos del bebe embarcarse en
varias nuevas experiencias tctiles y exploratorias que son importantes para el desarrollo
continuo de la conciencia corporal, forma y uso de las manos, as como tambin el

continuo desarrollo de los movimientos del brazo. Los infantes desarrollan control de los
brazos y movimientos de las manos basados en informacin visual y tctil relacionada con
propiedades extrnsecas del contacto con objetos, direccin, distancia
El control culo-manual en lnea media ha mejorado (Corbetta y Mounound 1990) debido
a la incrementada habilidad del bebe para flectar la cabeza en lnea media con la barbilla
hacia adentro, fijacin de la mirada hacia abajo con convergencia visual y flexin de
hombro. l bebe puede ahora dirigir la visin hacia las manos. Cuando las manos estn
juntas o sobre las rodillas y la visin se dirige hacia esas reas, la conciencia de las
partes del cuerpo se refuerza. A medida que el inters del nio de 4 meses se concentra
en estas actividades culo-manuales, l bebe las repite una y otra vez, aumentando as el
control motor para el alcance y el agarre

EEIIS:
A los cuatro meses, las extremidades inferiores raramente estn quietas como estaban a
los tres meses, pero sus movimientos son mas especficos que los movimientos
tempranos aleatorios. En supino, las extremidades inferiores frecuentemente imitan a las
superiores. Las piernas se mueven simtricamente una con la otra y a menudo en
sincrona con los brazos. Aunque ocurren movimientos disociados de las extremidades
inferiores, los movimientos bilaterales simtricos de las extremidades inferiores dominan
el repertorio del nio de 4 meses.
El nio de 4 meses realiza activamente flexin y extensin bilateral simtrica. Los
movimientos de las extremidades inferiores son movimientos totalmente sinrgicos, con
movimientos aislados y pequeos de articulaciones independientes. Cuando las caderas
se flectan, las rodillas y los tobillos tambin lo hacen. Cuando las rodillas se extienden, las
caderas se extienden y los tobillos pueden flectarse levemente hacia plantar, o pueden
permanecer en dorsiflexion.

El cambio mas obvio en la extremidades inferiores en supino es el aumento en el rango

de extensin de rodilla que se desarrolla cuando l bebe practica el pataleo. A medida
que l bebe extiende la rodilla con el cuadriceps, los isquiotibiales, los gastrocnemios y
otros tejidos blandos alrededor de la rodilla son alongados. Aunque los tobillos an estn
mayoritariamente dorsiflectados a esta edad, una leve flexin plantar puede observarse
cuando las rodillas se extienden. Esta flexin plantar inicial del tobillo puede deberse a la
elongacin proximal del msculo gastrocnemio a medida que la rodilla es extendida. (El
gastrocnemio es un msculo biarticular; por lo tanto cuando la insercin proximal es
alongada, el movimiento ocurre en la insercin distal)

Aunque el cuarto mes es la edad de la simetra fuerte, tambin pueden ocurrir

movimientos de extremidades asimtricos y espontneos. La asimetra de las
extremidades inferiores ocurre mas frecuentemente en supino cuando l bebe empuja con
los pies. A medida que l bebe presiona sus pies contra la superficie, la espalda se
arquea, resultando en extensin de la columna, inclinacin anterior de la pelvis,
semiextencin de la cadera que empuja y desviacin lateral del peso de todo el cuerpo.
Empujar con los pies provee al bebe de nuevas experiencias propioceptivas de carga de
peso en las extremidades inferiores. La carga de peso por medio del taln (calcneo)
parece influenciar el futuro desarrollo de la extensin de la extremidad inferior

RODANDO PARA YACER DE LADO:

A los 4 meses, l bebe puede rodar desde supino a yacer de lado. Esto usualmente
ocurre desde una posicin flectada, con las caderas y rodillas flectadas y las manos juntas
o en las rodillas. El rodar a menudo es iniciado por rotacin de la cabeza que, debido a la
respuesta de enderezamiento del cuello, causa que el tronco la siga como una unidad
hacia el lado. El rodar tambin puede ser iniciado por posiciones asimtricas de las
extremidades inferiores, que causan una desviacin lateral del peso.
A esta edad, la flexin simtrica es el componente dominante del rodar. l bebe comienza
con flexin simtrica en supino y mantiene la flexin simtrica mientras rueda para yacer
de lado. Una vez ah, ambas extremidades inferiores estn flectadas en las caderas y
rodillas. Esta postura simtrica de las extremidades inferiores en flexin yaciendo de lado
precede la disociacin de las extremidades inferiores, que comienza a los 5 meses.
Yacer de lado es una posicin importante para l bebe. Contribuye a la formacin de la
caja torcica, por la experiencia de carga de peso y por la fuerza de gravedad (El
moldeado de las costillas tambin ocurre como resultado de la fuerza ejercida por los
abdominales oblicuos). Los bebes que siempre yacen sobre sus espaldas y no tienen
abdominales oblicuos activos poseen notables pechos planos.

Yacer de lado tambin provee una nueva orientacin visual, una nueva orientacin
vestibular y un feedback asimtrico tctil y propioceptivo para el lado que carga peso.
Estos estmulos trabajan juntos para proveer de feedback sensorial que ayuda a facilitar el
desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Esto ser observado primero en el
enderezamiento lateral de cabeza.
Algunos bebes ruedan de supino a yacer de lado utilizando una marcada extensin de
cuello y cabeza. Este mtodo de rodar es a menudo provocado por colocar un juguete
que estimula el seguimiento visual. Aunque esto es considerado dentro de los limites
normales, es un mtodo mas primitivo de rodar debido que la extensin, no flexin, es el
componente de control primario. ste mtodo de rodar resulta en que l bebe esta en una
posicin yaciendo de lado diferente, una que exagera la extensin. Consecuentemente, el
feedback propioceptivo (extensin de cuello y columna), visual (fijacin visual hacia arriba)
y vestibular (extensin de cabeza) refuerza una futura extensin. Este feedback extensor
exagerado no ayuda al desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Debido a que la
flexin lateral yaciendo de lado es un paso importante en el desarrollo, rodar con flexin
es mas favorable que rodar con extensin.

PRONO:
A los cuatro meses de edad, la simetra y el aumento de la extensin son dominantes en
prono. La extensin de cabeza y cuello (enderezamiento de cabeza), extensin de
columna y el rango de extensin de cadera han aumentado marcadamente durante el
mes precedente. Estos componentes de extensin, en combinacin con el aumento en el
control de la cincha del hombro permite la elevacin del pecho, arquear la baja espalda,
soporte en antebrazos y carga de peso en brazos extendidos ocasional en prono.).
Aunque el nio de 4 meses puede moverse desde el patrn de carga de peso en

antebrazos al patrn de prono-extensin y oscilar en un plano antero posterior (sagital), el

bebe no puede aun usar sus manos o hacer alcances funcionales en prono.
Rood describe el patrn de extensin prona como la posicin pivote-prono (Stockmeyer
1967; Ayres 1972). Este patrn coincide con el comienzo de la reaccin de Landau, que
alcanza madurez a los 5 o 6 meses (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978).

Mientras se apoyan los antebrazos, el bebe esta comenzando a experimentar el

desplazamiento de peso concurrente con la rotacin de cabeza. La rotacin de la cabeza
causa que el peso se desplace hacia el mismo lado que la cara rota. Por lo tanto el brazo
del lado facial se convierte en el brazo que carga el peso. Este desplazamiento de peso
temprano es primitivo en cuanto el peso es desplazado hacia el brazo del lado facial y as
no permite a esta extremidad hacer alcances. Este desplazamiento de peso usualmente
resulta en el colapso de la cincha del hombro y que l bebe caiga hacia un lado.

EESS
A la edad de 4 meses, l bebe puede asumir carga de peso en antebrazos con los
hombros flectados y horizontalmente aducidos de manera que los brazos casi en lnea
con el cuerpo. Los cambios desde del tercer al cuarto mes sugieren un aumento en la
fuerza y coordinacin en la musculatura de la cincha del hombro (msculos del manguito,

serrato anterior y pectoral mayor). A medida que los brazos alcanzan mayor aduccin,
ayudan a levantar el pecho desde el piso y trasladan el peso hacia posterior.
El apoyo en antebrazos es el primer paso mayor en la carga dinmica de peso. Los
msculos involucrados en la carga de peso en antebrazos representan accin muscular
sinrgica y dinmica. Los extensores de columna del tronco estn activos en la elevacin
de tronco,; los flexores de hombro estn activos al llevar la escpula y los brazos delante
y bajo los hombros.

SENTADO
A esta edad, sentarse es precariamente estable y escasamente funcional. Sin embargo, el
nio de 4 meses puede sentarse sin soporte por varios segundos. l bebe estabiliza la
postura de cabeza y tronco inclinndose hacia delante desde las caderas. Cuando los
hombros estn frente a la pelvis, los extensores de tronco se contraen para estabilizar la
cabeza y en tronco en posicin vertical.
l bebe disfruta sentarse con apoyo. Gesell y Amatruda (1947) describen esta experiencia
como una ampliacin del horizonte, una nueva orientacin social. McGraw (1945)
atribuye el deseo de sentarse del bebe como un impulso innato de la postura vertical.
La rotacin de cabeza inicia un desplazamiento del peso hacia el lado que gira la cabeza.
Cuando l bebe no esta apoyado, la rotacin de cabeza causa que el bebe caiga. As,
para que l bebe use rotacin activa de cabeza mientras esta sentado, el tronco debe
tener apoyo. El nio de 4 meses todava no emplea flexin lateral de cabeza en sedente.
Los flexores y extensores de cuello/cabeza aun no estn balanceados en esta posicin.
La falta de balance es ilustrado por la hiperextensin de cuello y prominencia de la barbilla
en lugar de la barbilla adentro.
Debido a la falta de control lateral, la cabeza se bambolea cuando el tronco del bebe es
sacudido.

El control visual del bebe en sedente depende del control de la cabeza, que esta limitado
a extensin y rotacin. Por lo tanto, los movimientos oculares estn igualmente limitados.
La fijacin visual hacia abajo, aunque es posible en sedente apoyado, aun no es posible
en sedente sin apoyo

DESCARGA DE PESO EN LOS ANTEBRAZOS

A los 4 meses, el bebe tiene suficiente control y fuerza en la cincha del hombro para
mantener el apoyo en antebrazos y la elevacin de tronco cuando la cabeza esta
flectados. l bebe tambin tiene suficiente control para sostener
El desplazamiento lateral del peso y la descarga asimtrica de esta que ocurre cuando la
cabeza rota. Sin embargo, el nio de 4 meses no tiene aun la coordinacin o el control
para mantener el peso en un solo brazo para poder alcanzar con el otro, ni tampoco tiene
el control para levantar un brazo hacia delante para alcanzar. Durante la carga de peso en
antebrazos, los antebrazos estn pronados, las muecas levemente extendidas y los
dedos relajadamente flectados.

TRACCION A SEDENTE
El deseo del bebe de enderezar la cabeza en supino (flectar contra gravedad) es fuerte
debido al aumento en la maduracin de los sistemas de enderezamiento ptico y
laberntico. El enderezamiento ptico es especialmente fuerte a los 4 meses y el bebe
trata de reforzar la habilidad de enderezar la cabeza y estabilizarla mediante fijacin
visual en el examinador cuando lo tracciona a sedente.
Cuando se tracciona a sedente a los 4 meses, el bebe muestra un aumento en el control
muscular flexor simtrico antigravitatorio y en el enderezamiento antigravitatorio. l bebe

organiza sus movimientos con un aumento en la actividad flexora anticipatoria. l bebe

agarra con flexin de dedos y flecta los codos, piernas y cabeza, y mete la barbilla previo
al movimiento. Este control flexor postural se pierde a medida que l bebe se mueve
contra la gravedad, sugiriendo que la fuerza flexora antigravitatorio no esta
completamente desarrollada. Sin embargo, no ocurre retraso de la cabeza y la simetra se
mantiene a travs del movimiento.
La anticipacin del bebe en la traccin a sedente es un hecho significativo. Sugiere que el
bebe esta comenzado a anticipar las consecuencias de tener un retraso de la cabeza y
as realiza ajustes posturales previos a la elevacin. Los ajustes posturales que son
hechos previos a o en sincrona con los movimientos son el resultado de informacin
El bebe anticipa la transicin a sedente entrando la barbilla, que logra por accin de los
flexores de cabeza y cuello. Despus de la iniciacin del movimiento, el meter la barbilla
se pierde, pero la cabeza es estabilizada y elevada en lnea media. Esta estabilidad es
reforzada con elevacin de hombros, que causa hiperextensin de cabeza y cuello. La
elevacin de cabeza y la flexin de cabeza no son sinnimos.
Aunque los extensores de la columna son los msculos posturales primarios utilizados en
sedente, el nio de 4 meses refuerza la estabilidad con aduccin escapular. Cuando la
aduccin escapular es utilizada como parte del sistema postural, la funcin de la
extremidad superior es muy limitada. La aduccin escapular extiende el humero,
previniendo la flexin hacia delante y el alcance. Esta postura tambin se acompaa de
flexin de codo. Las manos usualmente esta relajadamente abiertas, indicador de la falta
de esfuerzo.
Ocasionalmente el nio de 4 meses puede apoyar los brazos ligeramente en flexin o
extensin cuando se inclina hacia delante y los brazos han sido colocados en esta
posicin. Este es otro ejemplo de las extremidades superiores formando parte del sistema
postural a medida que proveen de cierta estabilidad posicional.
Cuando l bebe esta apoyado o estabilizado en sedente, no tiene que reforzar la
estabilidad postural; por lo tanto la aduccin escapular bilateral esta relajada. Cuando l
bebe esta apoyado puede flectar los brazos y juntar las manos o llevrselas a la boca. La
posicin manos-a-bocas muy comuna los 4 meses; se realiza con flexin de codos y
pronacin de antebrazo.
Cuando se le presenta un juguete, el nio de 4 meses puede fijarse visualmente en el
pero es incapaz de coordinar un movimiento del brazo para alcanzarlo (fig. 4.27). Si el
juguete es colocado en su mano cuando l bebe esta sentado, l bebe podra agarrarlo
pero usualmente lo suelta rpidamente.
Cuando mantiene el agarre del juguete, trata de llevrselo a la boca. Sin embargo, la
coordinacin de la extremidad superior es limitada; por lo tanto el bebe usualmente lleva
la boca al juguete. Las extremidades superiores a menudo se imitan mutuamente durante
estas actividades. Fagard (1990) reporta que los alcances bimanuales son las respuestas
mas comunes a todas las presentaciones a los 4 o 4 y meses.