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DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE
DE SO PAULO
Tuberculose
Padronizao de Condutas
Normas para o diagnstico, tratamento e
preveno da tuberculose
2006
FICHA CATALOGRFICA
Normas para o diagnstico, tratamento e preveno da tuberculose. So
Paulo: Hospital das Clnicas FMUSP, 2006.
Nmero p. 54
1.Tuberculose. 2.Pulmo. 3.Diagnstico. 4.Quimiopreveno. 5.Toxicidade
de drogas. I. Ttulo. II. Grupo de Trabalho para o Controle da Tuberculose no
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
III. Levin, Anna Sara S., coord. IV. Leite, Olavo Henrique Munhoz, coord. V.
Dias, Maria Beatriz Souza, coord. VI. Oliveira, Maura Salaroli de, coord. VII.
Lobo, Renata Desordi, coord.
NLM WF300
Apoio Administrativo
Sueli Ferreira Sena e-mail: gcih@hcnet.usp.br - fone/fax (11) 3069-7066
Apresentao
A Tuberculose continua sendo um grande desafio para a sade pblica nos servios
ambulatoriais e dentro dos hospitais. As dificuldades para o diagnstico das formas extrapulmonares e pulmonares pauci-bacilferas tanto quanto as limitaes para o tratamento
de pacientes com diversas co-morbidades e para a preveno da infeco persistem apesar
de todos os avanos mdicos observados nas ltimas dcadas. O reconhecimento da
importncia da doena no ambiente hospitalar foi um passo importante para o controle
da disseminao dentro desses ambientes principalmente porque a transmisso nem sempre
bvia devido as peculiaridades patognicas do Mycobacterium tuberculosis, com sua
tpica evoluo crnica.
O primeiro Manual de Normas para o Diagnstico, Tratamento, Isolamento e Preveno da
Tuberculose dentro do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP foi lanado no
ano de 2000 tornando-se um importante instrumento de consulta para o corpo clnico da
Instituio. Nesse primeiro manual vrios conceitos foram estabelecidos, a importncia da
vigilncia e notificao da tuberculose foi enfatizada, tanto quanto a participao ativa do
laboratrio de microbiologia para execuo e emisso rpida dos exames baciloscpicos para
BAAR positivos e determinao de condutas efetivas pelas diversas Subcomisses de Controle
de Infeco Hospitalar do complexo. Aps 6 anos de uso ficou claro a necessidade de uma
reviso do atual Manual para contemplar novas situaes associadas a Tuberculose e para
tornar mais fcil o manuseio rotineiro por todos os profissionais de sade do HC-FMUSP.
Para essa nova edio foi constituda uma equipe de profissionais da Instituio coordenados
pelo Grupo de Controle de Infeco Hospitalar do HC-FMUSP e diversos profissionais foram
chamados para opinar dentro da sua rea. A abrangncia desse novo Guia est maior e
dentro da proposio de atualizaes peridicas das Normas de conduta dentro do Hospital
das Clnicas. As informaes pertinentes ao diagnstico, tratamento e condutas nas diversas
situaes esto descritas em tabelas e/ou fluxogramas permitindo uma consulta rpida
pelos profissionais do complexo. Foram includas todas a situaes especiais de comorbidades que no constavam do Manual anterior particularmente nos pacientes
diabticos, submetidos a transplante de rgos e para as hepatopatias.
Esperamos que essa segunda edio seja til e contribua para o aperfeioamento de todos
os profissionais que labutam diariamente na rdua tarefa de tratar os pacientes da nossa
Instituio com a qualidade que todos nos almejamos.
Olavo Henrique Munhoz Leite
Ambulatrio de Tuberculose
Clnica de Molstias Infecciosas e Parasitrias do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da USP
Sumrio
1. Introduo .............................................................................................. 8
2. Objetivo .................................................................................................. 11
3. Definies ............................................................................................... 12
4. Investigao Diagnstica ....................................................................... 13
a) Investigao de TB pulmonar em adultos em PS e ambulatrio ...................... 14
b) Investigao de TB pulmonar em adultos internados ..................................... 15
c) Investigao de TB pulmonar em pediatria ..................................................... 16
5. Fluxograma dos materiais encaminhados
para seo de microbiologia - setor de micobactrias .............................. 17
6. Prova de Sensibilidade para micobactrias ........................................... 18
7. PCR para diagnstico de TB ................................................................... 18
8. Poltica de Controle de TB em funcionrios do HC ................................ 20
a) Medidas bsicas de controle e atribuies do Servio de Assistncia Mdica e Social
ao Servidor (SAMSS)
b) Proposta para controle de TB nos funcionrios do Complexo HC
9. Tratamento de todas as formas de TB
Esquemas preconizados ..................................................................................... 22
Doses das drogas anti-TB pelo peso do paciente (tabela 1) .................................. 23
Apresentaes das drogas mais utilizadas (tabela 2) ........................................... 24
Interaes Medicamentosas das drogas anti-TB (tabela 3) ................................... 29
Reaes Adversas mais freqentes (tabela 4) ....................................................... 31
Toxicidade heptica das drogas anti-TB e hepatopatias crnicas ......................... 32
10. Situaes Especiais de Tratamento
a) Impossibilidade de receber medicao oral ...................................................... 34
b) Doena heptica ............................................................................................ 34
c) Gravidez (tabela 5) .......................................................................................... 34
d) Imunossuprimidos .......................................................................................... 37
HIV/AIDS ........................................................................................................ 37
Transplante de rgos slidos ......................................................................... 37
Transplante de medula ssea .......................................................................... 38
Outros imunossuprimidos
e) Diabetes Mellitus ............................................................................................ 39
f) Insuficincia renal crnica (tabela 6) ............................................................... 39
g) Tratamento de TB multiresistente .................................................................... 41
11. Quimioprofilaxia da TB ......................................................................... 42
12. Notificao ........................................................................................... 45
13. Medidas de Controle Biossegurana e Precauo Respiratria ................ 45
14. Anexos 1 e 2 ......................................................................................... 47
15. Bibliografia ........................................................................................... 51
1. Introduo
Cerca de um tero da populao mundial est infectada por M. tuberculosis. No
mundo todo, em 2003, cerca de 8,8 milhes de novos casos de tuberculose (TB)
foram identificados com 1,7 milhes de mortes. Os pases em desenvolvimento
concentraram 95% dos casos e 98% das mortes mundiais, sendo que 75% dos
casos acometeram a populao economicamente ativa.
No Brasil, o coeficiente de incidncia observado em 2003 foi de 41 por 100.000
habitantes, com tendncia de queda nos ltimos anos. No entanto, a letalidade
vem se mantendo, evidenciando retardo no diagnstico e necessidade de
aprimoramento nas aes de preveno secundria nos servios de sade.
O Estado de So Paulo apresentou em 2003, coeficiente de incidncia de 49 por
100.000 habitantes. Na srie histrica observa-se desde o incio deste sculo
queda na incidncia desta doena no Estado. Entretanto, o coeficiente de
mortalidade tem apresentado discreta reduo, inferior a diminuio de
incidncia, o que evidencia manuteno da letalidade em torno de 8%.
No municpio de So Paulo, o coeficiente de incidncia variou de 64,1 por
100.000 habitantes em 2000 para 57,7 por 100.000 habitantes em 2003. No
Estado, a regio metropolitana concentra os casos, sendo que no municpio
esto cerca de 43% dos casos novos de Tuberculose registrados no Estado e
aproximadamente 10% dos casos brasileiros.
A transmisso nosocomial do M. tuberculosis ganhou novas dimenses nos
ltimos anos, considerando-se a associao com HIV/aids, uso de esquemas
teraputicos diversificados e o aparecimento de cepas multi-resistentes aos
quimioterpicos utilizados no tratamento. O risco para a transmisso intrahospitalar da micobactria varia em funo das caractersticas da instituio, da
prevalncia local da tuberculose e da eficcia dos programas de controle da
infeco; desta forma torna-se essencial implementao de programa abrangente
de controle da transmisso da doena dentro do Hospital das Clnicas da FMUSP.
A identificao rpida dos casos novos bacilferos, objetivando o isolamento
adequado desses pacientes, extremamente importante para limitar a exposio
de outros pacientes e dos profissionais da sade, principalmente quando se
dispe de recursos fsicos e tcnicos limitados. Falhas no reconhecimento, no
isolamento e no manejo de pacientes com tuberculose so importantes
determinantes de surtos nosocomiais.
Tuberculose
Pulmonar
Tuberculose
extra-pulmonar
Total
Global
1999
363
283
646
2000
320
289
609
2001
362
259
621
2002
312
257
569
2003
279
285
564
2004
235
247
482
2005
281
231
512
2. Objetivo
Este manual tem como objetivo estabelecer padronizao do diagnstico, da
notificao, do tratamento e da preveno da TB no HC-FMUSP.
11
3. Definies
Comunicante de TB todas as pessoas, familiares ou no, que coabitem
com paciente com TB pulmonar bacilfera (comunicante intradomiciliar) ou as
que convivem com este em ambientes de trabalho, presdios, asilos, etc
(comunicantes extradomiciliares)
Recidiva aps cura - paciente com novo episdio de TB at 5 anos aps ter
sido tratado anteriormente com sucesso.
12
4. Investigao Diagnstica
Com o objetivo de controlar e reduzir a transmisso intra-hospitalar da TB, tornase obrigatria a coleta de trs espcimes de escarro de todo caso definido como
suspeita clnica, de acordo com as orientaes estabelecidas nos prximos
fluxogramas. Sistematicamente, sero realizadas pesquisa direta de bacilos lcoolcido resistentes (pesquisa de BAAR) e cultura.
O Servio de Epidemiologia Hospitalar confere diariamente os resultados e
assegura a notificao atravs do contato com o mdico do paciente ou
encaminhamento para o ambulatrio de TB.
ORIENTAES PARA COLETA DE ESCARRO
Enxaguar a boca e fazer gargarejo com gua antes da coleta;
Coletar escarro de tosse profunda em frasco estril;
Manter refrigerado at encaminhamento ao laboratrio.
13
Rx trax
Normal
Sugestivo de TB
Apresenta expectorao:
exame de escarro
BAAR +
Permacecer com
mscara cirrgica
*tosse produtiva
por mais que 3 semanas
BAAR -
BAAR +
Permacecer com mscara cirrgica
14
Sem expectorao:
NO INDUZIR
ESCARRO!
Solicitar broncoscopia
BAAR -
BAAR +
BAAR -
Manter isolamento
respiratrio para aerossis*
em quarto individual
BAAR +
BAAR -
Rx normal
Tratar
Investigar
Rx sugestivo
Tratar
Considerar tratamento
15
Solicitar RX de trax
Alterado
Solicitar pesquisa e cultura de BAAR
no escarro ou no suco gstrico
Manter em quarto de isolamento
respiratrio para aerossis
Normal
Se houver fator de risco (Aids C3, contato
domiciliar com TB baclifera, desnutrio grave
ou com grande perda de peso recente, uso de
imunossupressores, dilise, diabetes)
SIM
NO
Atendimento normal
16
Conferncia e cadastramento
PESQUISA
1. Pesquisa de Micobactrias
colorao pelo mtodo de Ziehl Nielsen
resultado para o paciente internado
(inclusive no PS) em at 2 h, demais 8 h
CULTURAS
Conforme indicao mdica
1. Pesquisa de Micobactrias
2. Cultura para Micobactrias
- Meio de Lowenstein -Jensen.
- Mtodo Automatizado BACTEC 460 TB
- Resultado at 70 dias
3. Hemocultura para Micobactria
- Mtodo automatizado Bactec 460 TB
- Resultado em at 8 semanas
4. Identificao
- Mtodo automatizado Bactec 460 TB
- Resultado em 6 a 10 dias.
17
19
no reator
(0-4mm)
repetir PPD em
1 a 3semanas
No reator*
forte reator
(> 10mm)
reator*
(5-9mm)
reator*
(> 5mm)
Normal
Triagem de sintomas
(SAMSS)
Acompanhamento
com PPD anual
assintomtico*
suspeito
Alterado
afastamento se
suspeita de TB
bacilfera
Ambulatrio de Molstias
Infecciosas, Pneumologia, ou
Centro de Sade da Faculdade
de Sade Pblica (FSP)
*Paciente encaminhado ao controle peridico de sade, responsabilidade do SAMSS (ver tem a).
OBS: Para os pacientes com sorologia positiva para HIV, a leitura do PPD :
No reator: 0-4mm
Reator: > 5mm
A leitura deve ser registrada em milmetros (mm).
21
FALNCIA AO ESQUEMA 3 ou
RESISTNCIA COMPROVADA A
H+R
Rifampicina (R) ; Isoniazida (H); Pirazinamida (Z); Etambutol (E); Estreptomicina (S);
Etionamida (Et); Multidroga resistncia (MDR); Meses (m)
22
At 20 Kg
mg/Kg/dia
20- 35 Kg
mg/dia
35-45 Kg
mg/dia
>45 Kg
mg/dia
600
Rifampicina
10
300
450
Isoniazida
10
200
300
400
Pirazinamida
35
1000
1500
2000
Etambutol
25
600
800
1200
Estreptomicina*
20
500
1000
1000
Etionamida
12
250
500
750
Amicacina
15
400
500
500
>60 kg: 1000
Ofloxacina
**
**/400
400
800
Terizidona
**
**/500
500
500
Clofazimina
**
**/100
100
100
* Em pessoas com mais de 60 anos, a estreptomicina dever ser administrada na dose de 500mg/dia.
** Uso restrito em crianas
23
Apresentao
Rifampicina
Cpsulas 300mg
Suspenso Oral 20 mg/ml frasco 50ml
Rifampicina+Isoniazida
Isoniazida
Comprimido 100mg
No h suspenso oral ou xarope
Pirazinamida
Cpsulas 500mg
Suspenso Oral 30 mg/ml frasco 150ml
Etambutol
Comprimido 400mg
Suspenso Oral 2,5%
Etionamida
Comprimido 250mg
Estreptomicina
Amicacina
Ofloxacina
Comprimido 200 mg
Comprimido 400 mg
Soluo injetvel 40 mg/ml frasco-ampola 10 ml
Terizidona
Comprimido de 250 mg
Clofazimina
Cpsulas 100 mg
Drogas anti-TB
Rifampicina
A rifampicina administrada em dose nica, preferencialmente uma hora antes
ou duas horas aps a alimentao para evitar interferncia com a absoro da
droga. Sua excreo predominantemente heptica. Os eventos adversos
relacionados a rifampicina podem ser divididos em trs categorias:
1. Toxicidade indireta mediada pela ativao de enzimas hepticas microssomais
- a rifampicina indutora das enzimas hepticas responsveis pelo metabolismo
e eventual depurao de muitos compostos biologicamente ativos (endgenos
e exgenos), isto determina interao medicamentosa significativa (ver tabela
sobre interaes medicamentosas)
27
28
DROGA 2
Isoniazida
Paracetamol
Anticidos
Anticoagulantes
Rifampicina
Benzodiazepnicos
Carbamazepina
Cicloserina
Disulfiram
Enflurano
Aumento da nefrotoxicidade
Haloperidol
Cetoconazol
Fenitona
Teofilina
Valproato
cido aminosaliclico
Anticoagulantes
Antidepressivos
(tricclicos,
barbitricos e
benzodiazepnicos)
Bloqueadores
beta-adrenrgicos
Metoprolol
Cloranfenicol
Anticoncepcionais
Corticosterides
Ciclosporina
DROGA ANTI TB
Etambutol
Aminoglicosdeos
Pirazinamida
Cicloserina
30
DROGA 2
Dapsona
Digoxina
Diltiazem
Fluconazol
Haloperidol
Itraconazol
Cetoconazol
Metadona
Nifedipina
Fenitona
Inibidores da
protease (saquinavir,
ritonavir, indinavir,
nelfinavir, etc)
Quinidina
Sulfoniluria
Tetraciclina
Teofilina
Silfametoxazol+
trimetoprima
Verapamil
Anfotericina
Capreomicina
Cefalosporinas
Aumento da nefrotoxicidade
Cisplatina
Aumento da nefrotoxicidade
Ciclosporina
Aumento da nefrotoxicidade
Furosemida
Metotrexate/
Kanamicina
Agentes bloqueadores
neuromusculares
Vancomicina
Alopurinol
lcool
Isoniazida
DROGA ANTI TB
Cicloserina
Quinolonas
DROGA 2
Isoniazida
Etionamida
Anticidos com
ctions
(Ca, Mg, Al, Fe)
Sucralfato
Medicamentos
metabolizados pelo
citocromo P450
(ciclosporina, teofilina,
warfarina, fenitona,
sulfonilurias)
Antiinflamatrios
no-esteroidais
Probenecida
cido paraaminosaliclico
Digoxina
Etionamida
Cicloserina
Sinais e Sintomas
Dermatite
R, Z, H raramente E
Gastrite
dor epigstrica
R, Z, H raramente E
Neuropatia perifrica
Parestesia de ps ou mos
Manifestaes Articulares
Manifestaes gota-smile,
manifestaes LES- smile
Z, H
Manifestaes Renais
Hematuria, azotemia
R, Z, aminoglicosdeos
Manifestaes
Hematolgicas
Leucopenia, plaquetopenia
R, Z, H, E
Manifestaes Visuais
Perda da viso ou
alterao das cores
Manifestaes
Audiovestibulares
Aminoglicosdeos,
capreomicina
Hepatotoxicidade
2. Transaminases > 3 x LSN: avaliar cada caso individualmente para optar por
ESQUEMA I ou ESQUEMA ALTERNATIVO.
32
1. Suspender ESQUEMA I
2. Colher transaminases e bilirrubinas imediatamente
3. Se exames ALTERADOS (Transaminases ou Bilirrubinas > 3 x LSN):
Realizar perfil heptico semanal at normalizao ou retorno ao basal.
Avaliar re-introduo droga a droga ou substituio por esquema
alternativo.
4. Se exames NORMAIS: Procurar outra causa para elucidar os sintomas, por
exemplo intolerncia gstrica.
33
Efeito
Teratognico
em Humanos
No
No
Controverso
No
Ototoxicidade;
sem defeitos
congnitos
Provavelmente
ototoxicidade;
sem defeitos
congnitos
Droga
Isoniazida
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
Estreptomicina
Amicacina
Cruza a placenta
Comentrios
No
No
Provavelmente
sim
Sim
Sim
Sim
Segurana
na Gravidez
No conhecido
Sim
Sim
Compatibilidade
com Aleitamento
Materno
No conhecida
0,95-22,5%
0,75-1,5%
2,8-6,9%
0,5-7,3%
0,4-2,5%
Concentrao no
Leite Materno
em%
35
36
Possivelmente
Desconhecido
No
Provavelmente
no
Etionamida
Tiacetazona
Amoxicilinaclavulanato
Clofazimina
Efeitos teratognicos em
roedores; vitamina B6 deve
ser co-administrada
No se sabe se cruza
a placenta
No
No h dados
Cicloserina
cido
Paraaminossalisslico
No h dados
Capreomicina
Atravessa a placenta
Ototoxicidade;
sem defeitos
congnitos
Canamicina
Comentrios
Fluoroquinolonas No
Efeito
Teratognico
em Humanos
Droga
Desconhecido
Sim
Desconhecido
Sim
Sim
Provavelmente
sim
Desconhecida
No
Segurana
na Gravidez
Amoxicilina excretada em
baixas quatidades; clavulanato
no conhecido
No conhecida concentrao
no leite materno
Concentrao no leite
materno, desconhecida
Sim, presente no
leite materno
Concentrao desconhecida
no leite materno; pobre
absoro do trato
gastrointestinal
Compatibilidade
com Aleitamento
Materno
No conhecida
No conhecida
No conhecida
No conhecida
0,05-0,95%
No conhecida
11-28%
No conhecida
0,95-18%
Concentrao no
Leite Materno
em %
d) Imunossuprimidos
HIV/AIDS
Os pacientes co-infectados pelo M. tuberculosis e o HIV tm grande risco para o
desenvolvimento da TB. Os pacientes com TB ativa infectados pelo HIV devero
receber os tratamentos de acordo com as Recomendaes para Tratamento
da Co-infeco HIV/TB em Adultos e Adolescentes. (www.aids.gov.br)
Recomendaes para o Tratamento da Co-infeco HIV/TB (HIV/TB)
1. Os esquemas preconizados para o tratamento de TB em pacientes co-infectados
so os mesmos, bem como a durao.
2. Pacientes co-infectados, em tratamento de TB com esquema contendo
rifampicina, devero receber terapia anti-retroviral (TARV) composta por:
2 Inibidores da Transcritpase Reversa Nucleosdeos + Efavirenz
ou
2 Inibidores da Transcritpase Reversa Nucleosdeos + Ritonavir (600mg
12/12h)
3. Pacientes virgens de tratamento para HIV devero receber esquemas habituais
de TB. Nestes casos aconselhvel aguardar estabilizao do quadro clnico de
TB para introduo de TARV. Recomenda-se contagem de linfcitos T CD4 e
carga viral-HIV em 30 a 60 dias aps incio do tratamento de TB, para avaliar a
indicao de TARV.
4. Pacientes j em uso de TARV na ocasio do diagnstico de TB, devero receber
esquemas habituais de TB conforme indicao, e ter TARV modificada para
esquema compatvel com uso de Rifampicina (ver acima). Se houver contraindicaes a ambos os esquemas TARV compatveis, dever ser introduzido
esquema alternativo para TB que no contenha Rifampicina por 12 meses. (ou
esquemas alternativos.
Transplantados de rgos slidos
- Apresentam maior incidncia de TB que a populao geral (20 a 74 vezes).
- A apresentao pulmonar a mais comum e ocorre em 50% dos casos.
- O tipo de imunossupressor utilizado parece influenciar o tempo de aparecimento
da doena, sendo mais precoce (mdia de tempo de 9 meses aps o transplante)
nos pacientes que utilizam ciclosporina quando comparados aos que utilizam
azatioprina e predinisona (mdia de 12 meses). Faltam dados em pacientes
utilizando tacrolimus e micofenolato mofetil (MMF).
- A rifampicina interage com os imunossupressores, sendo necessrio ajustar as
doses (aumentar em cerca de 2 a 5 vezes) e monitorizar o nvel srico. (Ver
Interaes Medicamentosas). H relatos em que houve perda do enxerto em
37
38
e) Diabetes mellitus
H maior incidncia de TB pulmonar nos diabticos
Diabetes o 2 principal fator de risco para mau prognstico (depois de idade).
As alteraes radiolgicas so mais freqentemente atpicas, com maior
comprometimento de lobos inferiores e maior freqncia de leses cavitrias,
ao contrrio dos demais idosos.
So bacilferos por perodo mais prolongado aps a introduo da terapia. O
teste de sensibilidade deve ser realizado nas cepas de todos os diabticos.
Se houver m evoluo, considerar a possibilidade de resistncia, que em alguns
pases mais freqente nos diabticos.
A TB uma das causas de descompensao do diabetes. O controle estrito da
glicemia fundamental para o sucesso do tratamento.
A rifampicina diminui os nveis nveis sricos das sulfonilurias e biguanidas e
est indicado o uso da insulina durante todo o tratamento da TB.
A isoniazida pode aumentar a glicemia e a etionamida causar hipoglicemia.
A suplementao com vitamina B6 mandatria pela neuropatia secundria a
isoniazida.
O tempo de tratamento dos pacientes com diabetes previamente insulinodependente deve ser prolongado a 9 meses.
Est indicada a profilaxia baseada no PPD.
f) Insuficincia renal crnica
Os pacientes com funo renal alterada devero ser tratados com o Esquema I
com a reduo das doses conforme a Tabela 6. Pacientes em regime crnico de
Hemodilise devero receber as doses dos medicamentos logo aps a dilise.
39
Drogas
Dose para
Clearance de
Creatinina
>80 (ml/min)
cido
p-aminoSaliclico*
12 a 15mg/kg
Ajustes para:
Hemodilise (HD)
Dilise
Peritonial (DP)
50-80
10-50
<10
Capreomicina 15mg/kg
24/24 h
Sem ajuste
7,5mg/Kg
24-48 h
7,5mg/Kg
2x/sem
Sem dados
disponveis
Cicloserina
250mg
8/8h ou 12/12h
Sem ajuste
250mg
24/24h
250mg
24/24h
Sem dados
disponveis
Etambutol
15mg/kg
24/24 h
Sem ajuste
15mg/Kg
24-36 h
15mg/Kg
48 h
HD-15mg/kg
aps procedimento
DP - 15mg/kg
48/48h
Etionamida
750mg/dia
8-12h
Sem ajuste
Sem ajuste
5mg/Kg
24/24 h
Sem dados
disponveis
Estreptomicina
7,5mg/kg
24/24h
Sem ajuste
7,5mg/Kg
72-96h
7,5mg/Kg
72-96h
HD- 500mg
aps dilise
Isoniazida
5mg/kg
24/24h
Sem ajuste
Sem ajuste
5mg/Kg
HD- 5mg/kg
aps procedimento
DP - dose de
Clearance de
Creatinina
<10 ml/h
Pirazinamida
25mg/kg
24/24 h
Sem ajuste
Sem ajuste
15-20mg/Kg
24/24 h
HD- 12mg/kg/dose
DP-sem dados
disponveis
Rifampicina
600mg/dia
Sem ajuste
Sem ajuste
Sem ajuste
Sem ajuste
40
g) Tratamento da TB multirresistente
Em condies adequadas de crescimento os bacilos da TB sofrem mutaes
espontneas, independentes da exposio aos medicamentos anti-TB. Esta
Resistncia Natural no dificulta o tratamento da TB: menos de 5% dos
pacientes desenvolvero falncia ao ESQUEMA 1 devido a presena de bacilos
com resistncia a dois ou mais medicamentos do ESQUEMA 1. O desenvolvimento
de resistncia clinicamente significativa principalmente devido seleo de
cepas resistentes por uso inadequado dos medicamentos ou por contato com
pacientes portadores de TB multi-resistente (resistncia secundria ou adquirida).
A resistncia primria a rifampicina de 2,1% no Estado de So Paulo e a
resistncia secundria chega a 8,5% segundo dados do Centro de Referncia
Helio Fraga (MS). Dessa forma especial ateno deve ser dada aos pacientes
com risco de abandono. Algumas situaes consideradas de alto risco para o
desenvolvimento de resistncia incluem:
Pacientes com co-infeco HIV / TB
Dificuldade na adeso ao tratamento com tomadas irregulares dos
medicamentos
Tratamento prvio de TB
Etilismo
Todos os pacientes que iniciam tratamento para a TB devem ter retorno precoce ao
servio para a identificao de dificuldades na auto-administrao dos medicamentos.
Pacientes com problemas devem ser referenciados para o tratamento sob superviso
directly observed treatment strategy (DOTS), atualmente disponvel em vrias
Unidades Bsicas de Sade no Estado de So Paulo.
Todos os pacientes que desenvolvem falncia ao ESQUEMA 1 e 1R devem iniciar o
Esquema 3 enquanto aguardam os resultados do teste de sensibilidade. Esses
pacientes devem ser tratados em Unidades de Referncia e includos no sistema
DOTS. Todos os esquemas prvios utilizados e o padro de sensibilidade na
comunidade onde o paciente vive devem ser avaliados. A possibilidade de tratamento
cirrgico deve ser levantada em situaes especiais. Os casos de TB multi-resistente
devem ser notificados e tratados com o esquema abaixo, adotado atualmente em
todo o Brasil. Aqui no Hospital das Clnicas, estes casos podem ser encaminhados
para o ambulatrio de Tuberculose da MI (todas as quartas-feiras, tarde). Deve
ser lembrado que este de custo muito elevado, com eficcia menor (~ 65%),
maior risco de toxicidade e tempo prolongado de tratamento, devendo ser realizado
necessariamente sob o regime DOTS.
41
Via
Dose
Tempo de Uso
Amicacina
Intra-muscular
(ou Envovenosa)
12 meses
1 fase - 2 meses
5 vezes por semana
2 fase - 10 meses
2 vezes por semana
Terizidon
Oral
500mg / dia
independente do peso
18 meses
Ofloxacina
Oral
18 meses
Tomar em jejum
Etambutol
Oral
18 meses
Clofazimine
Oral
100 mg / dia
18 meses
11. Quimioprofilaxia da TB
Quando indicada, a droga de escolha a isoniazida na dose de 10 mg/kg (mximo
300 mg/dia) por 6 meses. Se a exposio tiver acontecido a cepa resistente
INH um especialista dever ser consultado.
42
a) Quimioprofilaxia primria
Recm-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo (ver fluxograma abaixo).
RN de me com TB ativa nos
ltimos 2 meses da gestao
RN Assintomtico
RN Sintomtico
Investigar :
Rx de trax
Aspirado de nasofaringe e lavado gstrico
Pesq BAAR, cultura para micobactria
Ultrassom de fgado
Transaminases sricas
Sim
Evidncia de tuberculose
No
Fazer PPD
Evidncia de tuberculose
Positivo
(>10 mm)
Investigar:
Rx ou TC de trax
Lavado gstrico e aspirado de nasofaringe
Pesq BAAR, cultura para microbactria
Negativo
(<10 mm)
Suspender profilaxia
Vacinar com BCG
Sem evidncia de
tuberculose
43
Observaes:
1. Enviar placenta para antomo-patolgico, pesquisa e cultura de micobactria
2. Se evidncia de tuberculose tratar o RN.
3. controversa a necessidade de separar a criana da me em casos de TB bacilfera, exceto
nos casos de TB multi-resistente quando a separao est indicada.
No h contra-indicao para o aleitamento materno (ordenha). Se for feito o aleitamento no
peito, a me deve usar mscara comum (risco de otite tuberculosa para o RN).
b. Quimioprofilaxia secundria
Aps exposio a TB ativa do trato respiratrio devero receber profilaxia:
Criana < 15 anos no vacinada com PPD > 10 mm
Criana < 15 anos vacinada h menos de 3 anos com PPD > 15 mm
Indivduo com viragem tuberculnica recente ( at 12 meses) , isto , aumento
de, no mnimo, 10 mm ou PPD < 5 mm que evolui para > 10 mm
Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras
(incluindo HIV) e contatos intra-domiciliares de TB, sob criteriosa avaliao mdica
Reatores fortes a tuberculina (PPD > 10 mm), sem sinais de doena listadas
abaixo ativa, mas com condies clnicas associadas a alto risco de desenvolv-la:
Alcoolismo, diabetes mellitus, silicose, nefropatia grave, sarcoidose, linfoma
Pciente com corticoterapia imunossupressora prolongada, quimioterapia
anti-neoplsica ou tratamento imunodepressor
Portadores de sinais radiolgicos compatveis com TB inativa, sem histria
de tratamento prvio
importante assinalar que no h trabalhos na literatura que embasem esta
recomendao.
Co-infectados por HIV e TB (PPD > 5 mm) sem sinais ou sintomas sugestivos
de TB ativa
Infectados por HIV com sinais radiolgicos de TB cicatricial, sem tratamento
anterior (afastada a possibilidade de doena ativa por exames radiolgicos
anteriores e exame de escarro), independentemente do PPD
44
12. Notificao
A TB uma das doenas de notificao compulsria, e a responsabilidade de
notificar do mdico que atende o paciente. Para este fim, existe um impresso
prprio - Ficha de Notificao de TB (anexo 1), disponvel nas diversas
enfermarias e ambulatrios do complexo HC. Existe tambm ficha de notificao
de TB Multi-droga Resistente (anexo 2).
O Servio de Epidemiologia do Ncleo de Informaes em Sade tambm realiza
busca ativa para notificaes no complexo hospitalar.
O Servio de Epidemiologia est localizado no Prdio da Administrao no 6
andar, funciona das 07:00 h s 17:00 horas e possui os telefones 3069-7521 e
3069-7193.
Pacientes ambulatoriais:
- Agendar as consultas ao longo do turno, priorizando o atendimento de
pacientes bacilferos e suspeitos.
- Agendar as consultas de pacientes bacilferos em horas de menor fluxo
- Oferecer mscara cirrgica para pacientes bacilferos ou suspeitos
- Somente utilizar ar condicionado desde que instalados exaustores ou filtros
HEPA
- Durante a consulta:
Manter as janelas abertas para ambiente externo quando possvel
45
Transporte do paciente
- O paciente deve utilizar mscara cirrgica.
- Minimizar nmero de transportes
- Agendar exames preferencialmente ao final do turno
- O paciente no deve ficar na sala de espera antes ou aps a realizao do
exame.
46
Anexo 1
47
48
Anexo 2
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA
Dados da US
2. Municpio:______________________________________________
5. Municpio:______________________________________________
3. UF:
6. UF:
10. No Carto SUS
9. N SINAN
7. N Notificao TBMR
8. Data incio do tratamento:
Identificao do Caso
15. Sexo
1- Masculino
2- Feminino
14. Idade
(em anos)
17. Escolaridade
(em anos de estudo
concludos)
1- Nenhum
2- De 1 a 3
3- De 4 a 7
4- De 8 a 11
5- De 12 e mais
9- Ignorada
18. Ocupao:
1-Profissional de sade
2-Profissional do sistema penitencirio
3-Profissional asilo/albergue/casas apoio Aids
4-Outros profissionais autnomos /assalariados
5-Profissional do sexo
6-Ambulante
7-Detento(a)
8-Aposentado(a)
9-Dona de casa
10-Desempregado(a)
11-Outros
24. Telefone: (
)-
HDA
25.Tratamento anterior
1- Sim
2- No
passe a 28
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R= rifampicina
H= isoniazida
Z= pirazinamida
E= etambutol
S= estreptomicina
Et= etionamida
22. Municpio:_________________________________
OFX= ofloxacina
CS= cicloserina
CLZ= clofazimina
AM
TZ= terizidona
AM= amicacina
Outros Medicamentos
Resultado do
Tratamento
1- Cura
2- Abandono
3- Falncia
Esquema I
Esquema IR
Esquema III
CR Prof. Hlio Fraga. Tel. (21) 2448-6816 . Tel/Fax (21) 2441-0799 e (21) 2448-6885 E-mail: crphf.tbmr@saude.gov.br
CVE-TB ESP Tel/ fax: (11)3082-2772 E-mail : dvtbc@saude.sp.gov.br
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Exames Complementares
1- Aids
2- Diabetes
3- Silicose
4- Neoplasia
5- Corticoterapia prolongada
6- Transplantado de orgo
7- Hemodilise
8- Alcoolismo
9- Drogas ilcitas
10- Transtornos mentais
11- Outra.
Qual?
________________________
________________________
34. HIV
1- Positivo
2- Negativo
3- Em andamento
4- No realizado
40. Mtodo
1-LJ
2-BACTEC 460
3-BACTEC 960
4-MB BACT
5-Outro
1- Injetvel
2- No injetvel
3- Ambas
_______________________________________
42. Caso de TBMR
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Estreptomicina
45. Se extrapulmonar
1-Pleural
2-Ganglionar Perifrica
3-Genito-urinria
4-ssea
5-Miliar
6-Meningite
7- Outras
Resultado
1-Confirmado
2-Provvel (repetir cultura e TSA)
Nome:_______________________________________________________ Funo:_______________________________
NOTAS IMPORTANTES:
1. Esta ficha destina-se ao registro de pacientes com diagnstico confirmado ou provvel no Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica da TBMR, dever ser complementada com a solicitao de medicamentos especficos e acompanhada da cpia
da cultura para micobactrias, com a identificao da espcie e o teste de sensibilidade aos medicamentos. Enviar ao CRPHF.
2. Os campos devem estar todos preenchidos permitindo a perfeita identificao do caso e sua localizao para evitar dvidas no
preenchimento do banco de dados.
CR Prof. Hlio Fraga. Tel. (21) 2448-6816 . Tel/Fax (21) 2441-0799 e (21) 2448-6885 E-mail: crphf.tbmr@saude.gov.br
CVE-TB ESP Tel/ fax: (11)3082-2772 E-mail : dvtbc@saude.sp.gov.br
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Bibliografia
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II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. Jornal Brasileiro de Pneumologia,
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