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G:HJBDq O ndulo heptico constitui por vezes um desafio clnico irresolvel com os meios de diagnstico no
invasivos que esto disponveis. O diagnstico diferencial de uma leso heptica ocupando espao compreende um
conjunto variado de leses benignas e malignas. A idade do doente, o sexo, o uso de produtos hormonais e a histria de doena heptica podem sugerir a etiologia. A propsito do caso de uma mulher jovem, obesa, assintomtica,
a tomar contraceptivos orais e que se apresentou com uma leso slida no fgado, discutimos os aspectos clnicos,
imagiolgicos e histolgicos da hiperplasia nodular focal (HNF) e sublinhamos a dificuldade em excluir outras etiologias, nomeadamente o adenoma heptico. GE J Port Gastrenterol 2011;18:247-251.
E6A6KG6H"8=6K:/ Ndulo heptico benigno; hiperplasia nodular focal; adenoma heptico.

67HIG68Iq Hepatic nodules constitute a clinical challenge, not always clarified by the diagnostic tools available.
The differential diagnosis of a hepatic space occupying lesion is broad and includes benign as well as malignant lesions. Age, gender, use of hormonal products and a history of chronic liver disease may provide clues to the etiology.
We discuss the clinical, radiologic and histologic findings of focal nodular hyperplasia in a young obese woman,
taking oral contraceptive drugs, who presented with a symptomless hepatic space occupying lesion. We underscore
the difficulty in ruling out other etiologies, particularly the hepatic adenoma. GE J Port Gastrenterol 2011;18:247251.
@:NLDG9H/Hepatic benign nodule; focal nodular hyperplasia; hepatic adenoma.

Mulher de 33 anos, caucasiana, tradutora, com obesidade

mrbida, foi referenciada consulta de Hepatologia para
investigao de um ndulo heptico detectado em ecografia
de rotina. Com expeo de uma dor tipo moinha intermitente
no hipocndrio direito no tinha outros sintomas. Tomava
Diane (acetato de ciproterona e etinilestradiol) desde os 16
anos; negava transfuses de sangue e consumo de lcool.
O exame objectivo era normal, exceptuando um ndice de
Massa Corporal (IMC) de 38 Kg/m2. Alm de uma discreta
elevao intermitente da alanina aminotransferase (< 1,5
x N) e gamaglutamil transpeptidase, as restantes anlises
hepticas, os testes serolgicos para as hepatites B e C e os
nveis sricos dos marcadores tumorais (alfafetoprotena,
antignio carcinoembrionrio e antignio carbohidrato 19
9) eram normais.

A ecografia revelou um fgado hiperecognico com

uma nica leso nodular slida com 8 cm no lobo direito.
A Tomografia Axial Computorizada (TAC) mostrou que
a leso captava o contraste de forma heterognea nas
fases arterial e venosa (Fig. 1). A biopsia heptica guiada
por ecografia e a pea de resseco cirrgica revelaram
tecido heptico com alguns septos fibrosos contendo
ligeira reaco inflamatria, hipervascularizao e ligeira
reaco ductular; intensa esteatose difusa, balonizao
dos hepatcitos com alguns corpos de Mallory, raros
lipogranulomas e reas de congesto sinusoidal; o CD34
mostrou capilarizao dos sinusides, no havendo
marcao para o GPC - 3 e o Ki67 (Fig. 2).
Foi considerado como mais provvel o diagnstico de
Hiperplasia Nodular Focal (HNF) telangiectsica. No

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358

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entanto, aps um perodo de vigilncia de seis meses,

subsistiam dvidas quanto verdadeira natureza da
leso, e como no foi possvel excluir-se com segurana
o adenoma heptico, a doente foi submetida a resseco
cirrgica do ndulo.
:?I9KIIE
A deteco acidental de um tumor do fgado num
doente assintomtico, sem evidncia de cirrose, no
suscita grande dificuldade diagnstica, sobretudo
quando a clnica ou a leso revelam caractersticas tpicas
que permitem classific-la (Quadro 1). Contudo, uma
pequena percentagem de casos origina dvidas que nem
o exame histolgico permite esclarecer por completo.
A HNF o segundo tumor benigno do fgado mais
frequente depois do hemangioma1. Corresponde a
um rearranjo da arquitectura do fgado, uma resposta
hiperplstica do parenquima heptico a uma malformao
arterial2. Em cerca de 90% dos casos uma leso solitria,
detectada quase sempre de forma acidental, em ambos os
sexos e em qualquer idade. O diagnstico relativamente
fcil quando a ecografia ou a TAC revelam a tpica cicatriz
central, que corresponde a um estroma fibroso onde
se encontram ductos biliares e uma artria de calibre
aumentado, a qual pode ser identificada por doppler. A
TAC e a Ressonncia Magntica (RM) so particularmente
teis, mostrando um ndulo que apresenta realce na
fase arterial para logo passar a isodenso na fase venosa.
Embora a cicatriz central constitua um achado diagnstico
importante, s por si no garante o diagnstico de HNF
porque pode ser encontrada em alguns doentes com
Carcinoma Hepatocelular (CHC) fibrolamelar, adenoma
heptico ou colangiocarcinoma intraheptico.
Na prtica, os diagnsticos diferenciais mais importantes
da HNF so o adenoma, o CHC, principalmente a variante
fibrolamelar, o hemangioma e a metstase hipervascular
(Quadro 1).

359

KDA&-qH Z iZ b W gd $ Dj i j W gd  ' % & &

Se bem que a HNF seja uma leso estvel pode, no

entanto, ocorrer um ligeiro aumento em doentes a tomar
a plula. No parece haver uma associao causal entre
a HNF e a utilizao de contraceptivos orais, mas estes
podem ter algum efeito trfico sobre a leso. Assim, nos
casos de dvida quanto natureza do ndulo, razovel
aconselhar a descontinuao da plula, realizar ecografia
a espaos de 6 meses e decidir pela interveno cirrgica
se surgir alguma complicao ou crescimento3.
Esta mulher jovem, obesa e com exames laboratoriais
e histolgicos compatveis com esteatohepatite no
alcolica, apresentava uma leso heptica de grandes
dimenses cujas caractersticas imagiolgicas e
histolgicas no permitiam um diagnstico definitivo de
HNF ou adenoma. Todavia, alguns aspectos apontavam
para a HNF: a estabilidade da leso e a presena de
proliferao ductular. O CHC, cuja incidncia est
aumentada nos indvduos obesos4 e nos doentes com
esteatohepatite no alcolica 5, era uma possibilidade;
no entanto, foi afastado por no haver evidncia clnica
de cirrose heptica, pela inexistncia de infeco pelos
vrus das hepatites B ou C e pela ausncia da tpica
hipervascularizao arterial do tumor na TAC. A
variante fibrolamelar do CHC, um tumor da mulher
jovem, foi tambm excluda histologicamente. Outros
tumores que se apresentam como ndulos isolados
linfomas, granulomas, angiomiolipoma, tumores
neuroendcrinos e pseudotumor inflamatrio tambm
mereciam considerao na discusso imagiolgica, mas
a sua raridade, a ausncia de sintomas sistmicos e, por
ltimo, a biopsia, permitiram a sua excluso.
A dificuldade em distinguir a HNF do adenoma, quer
imagiologicamente quer histologicamente, ocorre em
menos de 20% dos casos e principalmente no que at
h pouco tempo se considerava uma forma no clssica
de HNF o subtipo telangiectsico. Esta forma de
HNF, alm de no apresentar as caractersticas tpicas

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Tipo de Ndulo

Clnica

Imagiologia

Incidncia: 5%; mltiplo: 40%;

sintomas dependendo do tamanho;
teraputica conservadora

Hiperecognico; bordos bem

definidos; realce perifrico com
distribuio centrpta do contraste

Incidncia: 0,3 - 0,6%; raramente

mltipla; factores de risco
desconhecidos; assintomtica;
teraputica conservadora

Ecogenecidade varivel, ciactriz

central (~80% dos casos); ecodoppler com fluxo arterial central;
TAC: realce arterial e isodenso na
fase venosa; realce tardio da cicatriz;
RM: iso ou hipointensa em T1 e
iso ou hiperintensa em T2; realce
intenso com o gadolnio

Adenoma

Incidncia: 0,001 - 0,034%;

mltiplo: 20%; factores de risco:
contraceptivos orais; glicogenose
tipo I e III; Diabetes tipo III
(MODY3); risco de rotura; risco de
malignizao; teraputica: eventual
resseco cirrgica

Hipoecognico; ecodoppler
com sinais venosos; TAC: realce
difuso, ocasionalmente com reas
hiperdensas (hemorragia); RM:
ausncia de realce com o gadolnio

CHC fibrolamelar

Raro; ausncia de doena heptica;

-fetoprotena normal; metstases
ganglionares em 50 - 70% dos casos

Massa heterognea, lobulada;

cicatriz central (~60% dos casos);
calcificao (~50% dos casos); RM:
cicatriz central hipointensa

Colangiocarcinoma intraheptico

Raro; pequenos ductos biliares;

doena inflamatria intestinal;
malformaes congnitas; CA19 - 9
elevado

Hiperecognico; hiperintenso em
T2 com hipointensidade da cicatriz
central; realce perifrico com o
gadolnio, sendo isotenso centralmente
na fase tardia; a PET revela a leso

Obesidade; esteatohepatite

Ndulo hipodenso; permanece

hipodenso com o contraste;
localizao periportal ou
perilingamentosa; RM: em T2
intensidade de sinal igual do fgado
em imagens de supresso da gordura

Muito raro em adultos; maioria

quistcos; assintomtico

Hipoecognico; bordos
bem definidos; fraco realce,
principalmente na fase venosa

Idade mais avanada; tracto

digestivo; solitria em apenas 10%
dos casos; fosfatase alcalina pode
estar elevada; marcadores tumorais

Inespecfica; alguns tumores so

hipervasculares; a TAC o exame
de eleio; a PET pode ser til em
cancros do tracto digestivo

Hemangioma

HNF

Esteatose

Hamartoma

Metstase

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que a identificam6, dizia-se, at recentemente, que

partilhava vrios aspectos morfolgicos e moleculares
com o adenoma heptico7. Posteriormente, o grupo de
Bordus reclassificou a HNF telangiectsica como um
adenoma heptico do grupo dos adenomas hepticos
inflamatrios, isto , expressando as protenas amilide
A (SSA) e C - reactiva (PCR)8,9. Quando comparado com
o tipo liver fatty acid binding protein (LFABP) - negativo,
o adenoma heptico inflamatrio (SAA/CPR-positivo)
ocorre mais frequentemente em doentes com excesso
de peso e esteatose heptica e revela peliose na biopsia
heptica 10. Este tipo de adenoma comporta um risco de
CHC quando a mutao da -catenina est presente 10.
A nossa doente apresentava algumas das caractersticas
morfolgicas e histolgicas atrs descritas, pelo que sem
o recurso a estudos imunohistoqumicos e moleculares
do ndulo era difcil estabelecer o diagnstico diferencial
entre a HNF e o adenoma 9. O arranjo nodular moldado
pela fibrose e a reaco ductular, embora discreta, so
aspectos que a biopsia heptica revelou e que podem ser
usados como argumentos a favor de HNF. Contudo, a
reaco ductular tem um valor diagnstico relativo, pois
pode ser encontrada no adenoma heptico inflamatrio11.
Considerando estas reservas, nos casos duvidosos
a colorao para os anticorpos anti-citoqueratina 7
(CK7) e para a glutamina sintetase podem ser teis na
caracterizao da HNF10.
Apesar da nossa convico a favor da HNF, a deciso
cirrgica resultou da indefinio imagiolgica e
histolgica, considerando que a resseco cirrgica est

361

KDA&-qH Z iZ b W gd $ Dj i j W gd  ' % & &

indicada em leses de grandes dimenses sugestivas

de adenoma heptico. No est definido um tamanho
especfico para a interveno, mas os adenomas com
mais de 5 cm, pelo risco de complicaes que comportam
hemorragia ou ruptura , devem ser excisados. O
risco de malignizao e a possvel confuso com um
CHC bem diferenciado so outras preocupaes que
devero ser ponderadas. Nos casos duvidosos e quando
for impossvel obter um diagnstico definitivo, um
perodo de vigilncia antes de uma eventual interveno
cirrgica uma atitude aceitvel3,12. Aguardar a
regresso de pequenos adenomas, nomeadamente do
tipo inflamatrio, uma deciso discutvel na ausncia
de caracterizao imunohistoqumica ou molecular.
H;<;HD9?7I
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