Equilibracin oclusal con prtesis asociada, Reporte de caso

clnico.
AUTOR:

C.D. Luis Fredy Quispe Alcocer

Estudiante de la Segunda Especialidad en Rehabilitacin Oral.

RESUMEN:

PALABRAS CLAVES: Ajuste Oclusal, Relacin cntrica,

Prtesis Dental

Asociada.

ABSTRACT:
KEY WORDS:

INTRODUCCION:
El conocimiento de los conceptos relacionados con la oclusin, es bsico dentro
de la prctica profesional, en todas los casos el xito de un tratamiento dental,
depender de que integre la teraputica dental, al equilibrio natural del Sistema
Estomatognatico, preservando la capacidad funcional y manteniendo la salud del
aparato masticatorio

En la actualidad con el avance cientfico y tecnolgico se realizan investigaciones

acerca del complejo funcionamiento de los distintos elementos de este sistema,
los cuales lamentablemente en muchas ocasiones no son considerados por el
Odontlogo General y los dientes son tratados como entidades independientes
ocasionando el fracaso del tratamiento y poniendo en riesgo el equilibrio del
sistema estomatogntico, desencadenando una serie de trastornos que sern
diagnosticados a largo plazo, cuando las lesiones a las estructuras del sistema
Estomatognatico sean evidentes.

Cuando los movimientos de masticacin no presentan contactos oclusales

adecuados,

una

dimensin

vertical

adecuada,

con

el

desplazamiento

correspondiente de cada cndilo y la traccin de su menisco hacia delante y atrs

alternativamente en los movimientos de lateralidad, entendemos que el aparato
masticatorio se encuentra en equilibrio funcional y oclusal.CONSIDERAR LOS
MSCULOS Y SU RELACION CON SISTEMA ESTOMATOGNATICO

Lo que hoy sabe el odontlogo general acerca de temas

de articulacin

temporomandibular, la oclusin y la rehabilitacin oral es menos de lo que se

puede suponer, imaginamos que los buenos resultados se complementa al
conocer con profundidad dichos temas.

En cualquier profesin y en especial la profesin mdica se debe de echar mano

al sentido comn del da a da, para comprender las dolencias de nuestros
pacientes en su vida cotidiana.

As mismo los conocimientos cientficos que aportan el uso de la lgica para

determinar un plan de tratamiento mirando que sea el menos riesgoso para l, lo
menos doloroso o traumtico y lo menos complejo o incmodo.

Es casi frecuente encontrarnos con pacientes que han recorrido centros

odontolgicos buscando la solucin a su dolencia, y que por un error de
diagnstico no se le soluciono el problema.
Es frecuente el edentulismo parcial, los desgastes leves hasta severo de las
piezas dentales, comprometiendo el equilibrio oclusal y en consecuencia todo el
equilibrio del sistema Estomatogntico.

Por lo tanto es nuestra obligacin determinar la causa de los problemas de

desequilibrio oclusal, por ello es necesario entender que el paciente se le debe de
dar confort con la devolucin de una buena dimensin vertical, la misma que

tendr que ser complementada con restauraciones coronarias y a

su vez

combinadas con el uso de la prtesis parcial removible.

Actuales datos estadsticos nos indica que cerca del 40% de los adultos mayores
de los 60 aos a ms son desdentados parciales, porcentaje que afortunadamente
en nuestros das es menor por la difusin de medidas de prevencin.1
Es de vital importancia la reposicin de los dientes perdidos con aparatos
protsicos que permiten el restablecimiento de la funcin del sistema
Estomatogntico.
Las prtesis parciales removibles se sujetan a algunos dientes naturales mediante
dispositivos no rgidos (retenedores), y a veces tambin descansan sobre la cresta
sea, por estas razones, al morder sobre ellos se producen ciertos movimiento
que hacen que la masticacin no sea tan eficiente como con los dientes naturales.
Prtesis mixta.....................................................

Hemos realizado una revisin bibliogrfica sobre equilibrio oclusal y de prtesis

mixta, basados en los siguientes objetivos:

OBJETIVO GENERAL:

Comprender fundamentos actuales de equilibrio oclusal y Prtesis mixta.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1) Identificar la etiologa del desequilibrio oclusal.

2) Conocer las diferentes tcnicas para devolver el equilibrio oclusal.
3) Analizar los diferentes parmetros para recuperar el equilibrio oclusal
perdido mediante prtesis asociada.

MARCO TERICO:
II.2 Marco terico:
1. Oclusin:
La complejidad del Sistema Estomatogntico exige por parte del profesional
un conocimiento profundo del o los conceptos de Oclusin que existen.
Fueron desarrollados numerosos conceptos de oclusin ideal, generando
diferentes corrientes o Escuelas de la Oclusin, con diversas teoras, tcnicas
para la realizacin de tratamientos.
1.1 DEFINICIN:
OKESON, J. (2003), hace referencia a la primera descripcin de las
relaciones oclusales dictadas por Edward Angle en 1899, punto de partida
para que la oclusin sea un tema de inters y debate hasta la odontologa
moderna cuando aumentaron las posibilidades para la restauracin y la
sustitucin de los dientes. El primer concepto importante desarrollado para
describir la oclusin funcional ptima fue el de oclusin equilibrada.
Este concepto que defina unos contactos dentarios bilaterales y
equilibrados durante todos los movimientos laterales y de protrusin. La
oclusin equilibrada fundamentalmente se desarroll para las prtesis
removibles totales, ya que facilitara la estabilidad de la base de la
dentadura durante el movimiento mandibular. El concepto fue aceptado
ampliamente y trasladado al campo de prostodoncia fija. 2
MANS FREESE, A. Y BIOTTI, J. (2006), en una revisin de la literatura del
Manual Prctico de la Oclusin Dentaria, respecto a la oclusin dentaria
afirman que: El estudio de la oclusin dentaria y su relacin con la
funcin del Sistema Estomatogntico, ha sido un rea de gran inters de la
odontologa durante muchos aos y existe consenso en sealar que su
estudio constituye el pilar o la base fundamental para toda actividad clnica
teraputica en la rehabilitacin oclusal de los pacientes.
De este modo se han desarrollado en el transcurso de los aos numerosas
teoras, conceptos y tcnicas de oclusin como un intento en encontrar una
explicacin y comprensin de la relacin entre su forma y su funcin. Esta
es la razn por la cual la oclusin debe ser analizada desde el punto de
vista fisiolgico, mencionndose tres tipos de oclusiones fisiolgicas: la
oclusin ideal optima o teraputica, la oclusin fisiolgica o normofuncional
y la oclusin no fisiolgica o traumtica3

STEFANELO BUSATO, A, (2005), sostiene que: El trmino oclusin se

refiere a todas las relaciones estticas y dinmicas entre las superficies
oclusales y entre stos y todos los dems componentes del Sistema
Estomatogntico.4
Trasladndonos al campo de la odontologa se entiende por oclusin, a la
relacin de los maxilares y mandibulares cuando se encuentran en contacto
funcional durante la actividad de la mandbula. Una historia reciente
considera a la oclusin como un factor desencadenador de las disfunciones
Temporomandibulares. La armona neuromuscular depende de la armona
estructural entre la oclusin y la articulacin temporomandibular.
1.2 OCLUSION DENTARIA
La oclusin dentaria junto a su interrelacin funcional con los otros
determinantes mxilomandibulares, exhibe en la literatura una gran
variedad de definiciones.
APODACA LUGO (2004), menciona acerca de los fundamentos de la
oclusin y la define:
La Oclusin dental es la relacin entre las superficies masticatorias de los
dientes de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el
momento del cierre. Esta relacin puede ser esttica o dinmica. La
oclusin esttica se realiza sin accin de los msculos, es la que alcanza
mayor superficie o mayor nmero de puntos de contacto, y la oclusin
dinmica se produce al actuar con cierta energa los msculos
masticadores, que obligan a la mandbula movimientos de deslizamiento.
Cuando se efecta ste movimiento, en un lado de la arcada se produce el
contacto de trabajo, mientras que en el otro lado se realiza el llamado
contacto de compensacin o de balance.5
MANNS FREESE, A. y BIOTTI, J. (2006), definen a la oclusin dentaria
como aquella relacin de contacto funcional entre las piezas dentarias
superiores e inferiores y significa, en ltimo trmino, el acto de cierre de
ambos maxilares con sus respectivos arcos dentarios como resultado de la
actividad neuromuscular mandibular. 3
RUBIANO, M. (2002), define la oclusin dentaria, como la posicin en la
cual los dientes estn en la relacin ms estrecha posible: con la mxima
intercuspidacin. Esta posicin NO suele coincidir con la relacin cntrica,
por el contrario, en esta posicin los cndilos se encuentran alejados de su
posicin de relacin cntrica.

Entonces, bajo esta perspectiva, la oclusin es el contacto de los dientes de

ambos maxilares durante los movimientos de excursin de la mandbula,
esenciales para la funcin de la masticacin.6
RODRIGES CONTI, P. Y DOS SANTOS SILVA, R. (2004), a su vez
concluyeron que:
La oclusin es el conjunto de relaciones dinmicas y funcionales entre las
superficies oclusales de los dientes y las dems estructuras del sistema
estomatogntico.7
1.3

ESCUELAS DE LA OCLUSIN:
En toda rehabilitacin oral compleja requiere asumir objetivos basados
en conceptos que lleven al logro de un resultado ptimo y contribuya a
predecir el comportamiento de las restauraciones y prtesis en boca,
asegurando permanencia en el tiempo, estabilidad mandibular,
comodidad para el paciente y evitando iatrogenias.
Este paradigma ha promovido el surgimiento y sucesin de distintas
escuelas de pensamiento en oclusin, cuyos fundadores no eran
cientficos, sino ms bien clnicos inquietos que basndose en sus
observaciones empricas definieron la posicin condilar en la cavidad
glenoidea como la principal determinante oclusal.
Tambin estn aquellos que se basaron en principios de ingeniera y
mecnica de la mandbula.8

1.3.1 ESCUELA GNATOLGICA

Stallard fue el primero en usar el trmino Gnatologa en 1924,
definindola como la ciencia que estudia la anatoma, fisiologa,
histologa y patologa del Sistema Estomatogntico. Luego l mismo
en el ao 1960 seala que la gnatologa es la suma total de los
conocimientos requeridos para tratar exitosamente el complejo
Sistema Estomatogntico, e incluye todas las ramificaciones de la
odontologa.
Por su parte en 1926, McCollum funda la Sociedad Gnatolgica,
compartiendo con Harlam el crdito por inventar el mtodo de registro
del eje de bisagra a partir del uso del arco facial y trasladarlo a un
articulador.
Por su parte Stuart y McCollum publican en 1955 los principios del
movimiento mandibular, del eje transversal de bisagra y de las
relaciones mxilo mandibulares que deban ser transferidas a un
articulador para reproducir el movimiento bordeante de la mandbula.

En relacin con lo anterior McCollum crea que el principio de

oclusin balanceada bilateral, til en prtesis completas, era el
esquema indicado para la restauracin de la oclusin natural. Sin
embargo, Stuart observ que estos contactos causaban interferencias
que sacaban de posicin cntrica a la mandbula y los pacientes se
quejaban ya que se mordan la lengua y mejillas, lo que lo lleva a
replantear sus principios.9,11
La Escuela Gnatolgica tambin postula que la mandbula est en RC
cuando los centros de movimiento vertical, transversal y horizontal
estn en su eje terminal de bisagra, posicin que se logra cuando los
cndilos estn en su posicin ms posterior, superior y medial en sus
respectivas fosas. Estos principios fueron apoyados en los aos 70
por los estudios radiolgicos de Weinberg, basados en los cambios
posicionales del cndilo en la cavidad glenoidea que ocurren en OC.
Este concepto cambi a partir de la dcada de los aos 80 pasando
de la posicin condilar mas posterior a la anterior, como aparece en la
definicin de RC del Glosario de Trminos Odontolgicos de 1987, as
como los mtodos clnicos para lograrla, siendo la tcnica ms
aceptada la manipulacin mandibular bimanual de Peter Dawson.12
El concepto Gnatolgico tiene tres requisitos para lograr una posicin
mandibular reproducible: deprogramar la musculatura, estabilizar las
ATMs y eliminar los contactos deflectivos.
Por lo tanto es indispensable realizar pantogrficos antes de
reorganizar la oclusin hacia una oclusin orgnica, caracterizada por:
Oclusin mutuamente protegida; gua canina; oclusin en cntrica en
sentido puntiforme; contactos uniformes, simultneos y simtricos en
OC; axializacin de fuerzas a nivel dentario con contactos cspide a
fosa en tripoidismo; tabla oclusal estrecha; mxima altura cuspdea; y
profundidad de fosas con anatoma suplementaria para lograr mxima
eficiencia masticatoria.
Adems se requiere de caras oclusales precisas, considerando el
nmero de contactos interoclusales necesarios, los cuales tienen que
ocurrir simultneamente en oclusin en cntrica.12
Actualmente, los conceptos gnatolgicos no slo son usados como
objetivo teraputico en rehabilitacin oral protsica, sino que son
aplicados en ortodoncia para denticin natural.

1.3.2 ESCUELA ESCANDINAVA O DE DESLIZAMIENTO EN CNTRICA

En los pases escandinavos, la oclusin fue un rea de especial
inters, siendo desarrollada por Arstad, Beyron, Brill, Krogh-Poulsen y
Posselt, entre otros 12. Ellos consideraban la oclusin como parte de
un sistema relacionado con el macizo craneofacial que deba estar en
armona morfofuncional y apoyaban el concepto de rea cntrica, a
partir de estudios en jvenes aparentemente normales, donde el 90%
poda retruir su mandbula en 1 mm posterior a Oclusin Cntrica.
Una retrusin mayor de 2 a 3 mm, aunque desfavorable, pareca ser
bien tolerada si presentaba un deslizamiento en cntrica
anteroposterior rectilneo. ste slo se lograba por contactos dentarios
bilaterales, de tal forma que los cndilos funcionaran simtricamente,
no as en el caso de una trayectoria lateral donde las condiciones
seran desfavorables para funciones articular y muscular adecuadas.
Estos autores defendan la idea de registrar la relacin cntrica a
travs del eje de bisagra terminal que se da en el radio de la rotacin
mandibular pura, dentro de los 15 a 20 mm de distancia interincisal en
apertura, utilizando para ello articuladores tipo no arcn.
Consideraban como caractersticas oclusales deseables: lograr una
aceptable altura facial y distancia interincisal en reposo posttratamiento; estabilidad mandibular en cierre con contactos bilaterales;
distribucin uniforme de contactos oclusales tanto en OC como en
posicin de contacto retrusiva (PCR); fuerzas axiales sobre cada
diente; y movimientos de cierre y lateralidad sin interferencias, con la
relacin cndilo fosa y funcin muscular normales.8
Tambin se establece que debe de existir un deslizamiento en
cntrica sagital menor o igual a 1 mm (entre 0.5 a 1mm) y el tejido
blando no debe interferir durante el contacto dentario.
Adems, el tratamiento debe prevenir la generacin de palancas en
los dientes que puedan producir cambios posicionales en los mismos,
restaurando puntos de contacto interproximales as como oclusales.
Finalmente, en movimientos excursivos debe haber contacto de
funcin de grupo en el lado de trabajo 14.
1.3.3 ESCUELA PANKEY, MANN Y SCHUYLER (PMS), O DE LIBERTAD
EN CNTRICA. CENTRICA LARGA
Pankey y Mann en 1950 promovieron una filosofa restauradora cuyo
objetivo era lograr una oclusin balanceada bilateral, en base a un
articulador llamado P-M instrument. Este sistema estaba basado en
la teora esfrica de Monson y en el registro de trayectorias oclusales

funcionalmente generadas (FGP) de Meyer 9,10. Estos conceptos

fueron influenciados por Schuyler, quien fue el primero en hablar en
libertad en Cntrica 9.
DAWSON, P. (2009) en la literatura de Oclusin Funcional, define el
trmino de cntrica larga como: la libertad para cerrar la mandbula
en relacin cntrica o levemente anterior a ella sin alterar la dimensin
vertical de los dientes anteriores. Los cndilos no pueden moverse
horizontalmente hacia delante por que estn arriba contra la
eminencia en relacin cntrica. Deben moverse hacia abajo desde la
relacin cntrica hasta la mxima intercuspidacin sin interferencia
para protruir la mandbula.
Schuyler afirmaba que para evitar que el paciente protruyera la
mandbula al cerrar la boca, deba colocar la punta de la lengua en el
paladar, centrando la mandbula y usando una leve presin posterior
en la manipulacin mandibular para llegar a RC. En este concepto la
RC coincide con OC, pero en una rea plana en la fosa central de los
dientes posteriores sin la influencia de la inclinacin cuspidea, lo que
permite un grado de libertad de las cspides antagonistas a una
misma dimensin vertical oclusal (DVO)(42). Esto se logra mediante
odontologa restauradora o ajuste oclusal por desgaste selectivo en
denticin natural y permite que la mandbula cierre en su trayectoria
habitual a OC, sin la respuesta de adaptacin neuromuscular
provocada por el contacto prematuro.
Los rangos son diferentes para oclusin teraputica y natural: en una
teraputica se acepta un rea plana en sentido anterior y lateral de
hasta 2 mm, ya que esto permite disminuir el estrs funcional y podra
favorecer la estabilidad de las rehabilitaciones protsicas; mientras
tanto, el rea de libertad en cntrica en oclusin natural es de 0.5 a 1
mm en ambos sentidos.
El rango anteroposterior est dado sagitalmente por el contacto
oclusal en RC hasta OC (cntrica larga) y el lateral est determinado
por la trayectoria lateral de ste (cntrica ancha). Este concepto
tambin se aplica en la estabilizacin de dispositivos interoclusales
neuromusculares(27,33,35,42,43).
Ash y Ramfjord (1996) promovieron el concepto de oclusin ptima o
ideal, que tiene como objetivo ideal el aspecto esttico y fisiolgico
identificndose con la salud comodidad y funcionalidad de la oclusin.
Los principios que considera esta en la armona del Sistema
Estomatogntico asegurada por el cumplimiento de los siguientes
requisitos:
- Estabilidad mandibular cuando los dientes contactan en RC.

- OC ligeramente anterior a RC.

- Estrictamente en el sentido sagital a nivel articular, esta distancia
sera de 0.1 a 0.2 mm y a nivel dentario entre 0.2 y 0.5 mm
- Excursiones en completa libertad con movimientos suaves de
contacto oclusal, siendo ste mayor en el lado de trabajo que en el de
no trabajo; sin impacto ni desplazamiento de los dientes anteriores al
cierre oclusal (frmito).
- Optima direccin de fuerzas oclusales asegurando estabilidad
dentaria.
Esta oclusin ideal no debe indicarse en pacientes con oclusin
natural funcionalmente sana(44).

1.3.4 ESCUELA DE LA OCLUSIN NEUROMUSCULAR

En las dcadas de los aos 1970 y 1980 se desarrollaron muchos
estudios para encontrar la posicin ms estable de la mandbula,
innovando en instrumentacin clnica. Jankelson, Swain y Crane
introdujeron un aparato electrnico llamado kinesigrafo mandibular o
myo-monitor, que mediante el uso de estimulacin neural elctrica
transcutnea (TENS) aplicada en los nervios motores del trigmino y
facial, tiene como funcin relajar la musculatura mandibular y facial
para deprogramarla, identificando la posicin de reposo verdadera.
Posteriormente, monitoreando la posicin mandibular con el Myomonitor se podra estimular la musculatura para alcanzar el espacio
interoclusal ptimo, determinando una correcta posicin vertical
funcional llamada posicin miocntrica (PMC), esto es, la posicin
mandibular ptima que relaciona la mandbula con el crneo cuando
los dientes estn en contacto(25,27,28,45). Debido a que las
contracciones inducidas por el Myomonitor tienen la misma actividad
qumica que la actividad muscular normal, se restaurara la fisisologia
muscualr. Cuando la Oc coincide con la PMC existe oclusin
miocntrica; si no hay coincidencia, la OC observada se llamar
maloclusin miocntrica.
Estos conceptos se basan en la musculatura como factor dominante
para generar posiciones mandibulares. Los movimientos mandibulares
libres parten y vuelven desde la posicin de reposo, que es individual
para cada paciente, constituyndose como el punto de partida ms
confiable para evaluar dichos movimientos. En la mayora de los
casos, la PMC es anterior a la OC del paciente, generando una

interferencia en el sector anterior, disminuyendo

causando una falta de soporte vertical posterior
inoclusin. Por lo tanto, una vez que la PMC
generalmente el caso es terminado con
ortodncicos(45).

1.4

el overbite y
al quedar en
es alcanzada,
procedimientos

ESQUEMAS OCLUSALES EN REHABILITACIN ORAL:

Un esquema oclusal viene a ser la forma en que se relacionan los
dientes antagonistas cuando estos entran en contacto durante la
funcin de masticacin y deglucin, aunque tambin se aplican a
parafunciones. Lo ideal en un esquema oclusal es la presencia de
una trada.
1.4.1 MUTUAMENTE PROTEGIDO U OCLUSIN ORGNICA (U
ORGANIZADA)
La posicin condilar ptima es relacin cntrica fisiolgica.
Posicin retruida de contacto (deprogramado): posicin de la
mandbula cuando es llevada voluntariamente a la posicin
muscular de contacto (elevada hasta el contacto inicial). Esta
posicin est determinada por los dientes y constituye un
estado fisiolgico en la mayora de los dentados naturales
(90%, por lo que no es patologa, siempre y cuando el primer
contacto sea posterior, bilateral y simultneo y de la misma
intensidad). Al apretar los dientes va a llegar a PMI, y va a
haber un deslizamiento, mximo 1 mm y sin componente
lateral.
Deslizamiento en cntrica: desplazamiento de la mandbula
desde la posicin retruida de contacto a la de PMI.
Normalmente debera ser anterior y simtrica, de 1 mm. Si es
as, los contactos no son prematuros.
En PMI debe haber un contacto simultneo de todos los
dientes. En los posteriores debe ser de la misma intensidad a
ambos lados y mucho ms intenso que el de los dientes
anteriores. Esto asegura que las piezas posteriores reciban las
fuerzas axiales. Los dientes anteriores tienen que tener
contacto, pero leve. En PMI manifiestan un entrecruzamiento y
un resalte.
Al hacer lateralidad, debe haber desoclusin en el lado de no
trabajo. En el contacto del lado de trabajo siempre debe estar el

canino, solo o acompaado por los dientes posteriores. Si est

solo, aparentemente es mejor, pero si hay reabsorcin, es
mejor incluir los posteriores.
En protrusin, debe haber contacto de los incisivos, no importa
si son los 4 o los centrales. No debe haber ms contactos.
Se llama mutuamente protegida, porque los dientes posteriores
protegen a los anteriores. Y en las excntricas, los anteriores
protegen a los posteriores.
1.4.2 mutuamente compartido
1.4.3 balanceado unilateral
1.4.4 balanceado bilateral
1.5
relacin cntrica
1.6
maximaintercuspidacin.
1.7
Deslizamiento en cntrica
1.8
Contactos prematuros
1.9
Interferencias
2. Ajuste oclusal:
2.1
Definicin:
El ajuste oclusal se define como el procedimiento correctivo de los
contactos oclusales prematuros mediante un tallado selectivo, para
dar una nueva forma a la morfologa oclusal modificando de manera
precisa, las superficies oclusales que interfieren con la funcin
fisiolgica de la mandbula y de esta manera mejorar los patrones de
contacto general.
El ajuste oclusal en la boca proporciona la ventaja de poder ver o
palpar los desplazamientos de los dientes sometidos a un contacto
anmalo. Permite una gama amplia de ajustes para poder incorporar
todos los trayectos funcionales, pueden evaluarse y ajustarse las
variaciones de las posiciones de la mandbula en diversas posturas y
observar el efecto real del mismo sobre los msculos y la comodidad
oclusal, la cual puede ser evaluada por los propios pacientes.1, 47,
50,56 Espinosa de la Sierra en su trabajo El Ajuste Oclusal por
Desgaste Mecnico, expone, que al eliminar los puntos prematuros en
una oclusin permite dar a la mandbula, cuando funciona, una
disposicin de palanca Clase III, ya que las interferencias oclusales
sirven como puntos de apoyo de palanca durante los movimientos
masticatorios, provocando que la mandbula funcione como las
nocivas palancas de Clase I y Clase II que son perjudiciales para el
esmalte, el periodonto, el sistema neuromuscular y las Articulaciones
Temporomandibulares.57 Ramfjord-Ash y otros autores, en sus
trabajos exponen que las tcnicas de ajuste o equilibracin oclusal,

deben ser aceptadas o rechazadas con base en su adecuacin a los

principios fisiolgicos del Aparato Masticatorio, cuyos objetivos
teraputicos ms importantes son los siguientes:1, 2, 47,50
a) Eliminacin de contactos prematuros e interferencias oclusales
estableciendo contactos uniformes y simultneos de los dientes
posteriores.
b) Establecimiento de la efectividad masticatoria ptima.
c) Redistribucin y reorientacin de las fuerzas oclusales.
d) Establecimiento de patrones multidireccionales eficaces cuando la
mandbula se desplace lateralmente, los contactos de laterotrusin de
los dientes anteriores desocluyan los dientes posterirores y cuando
protruya los dientes anteriores desocluyan los dientes posteriores.
e) Eliminacin de los signos y sntomas asociados a Trastornos
Temporomandibulares.
Regla de los tercios
La eleccin del tratamiento oclusal adecuado es una tarea importante
y a veces difcil. En la mayora de los casos debe elegirse entre el
ajuste oclusal, las intervenciones de prostodoncia fija y la ortodoncia.
La regla de los tercios se ha desarrollado para facilitar la
determinacin del tratamiento adecuado. Cada vertiente interna de las
cspides cntricas posteriores se divide en tres partes iguales. Si
cuando los cndilos se encuentran en la posicin deseada la punta de
la cspide cntrica de un arco contacta con la vertiente interna de la
cspide cntrica antagonista en el tercio ms prximo a la fosa
central, el tratamiento de eleccin es el ajuste oclusal.
Si el contacto de la punta de la cspide cntrica de un arco contacta
con la vertiente interna de la cspide cntrica antagonista en el tercio
medio de dicha vertiente, habitualmente lo ms apropiado para
alcanzar los objetivos teraputicos sern las intervenciones de
prostodoncia fija ya que en estos casos es posible que el ajuste
oclusal perfore el esmalte haciendo necesaria una tcnica de
restauracin. Si la punta de la cspide cntrica de un arco contacta
con la vertiente interna de la cspide cntrica antagonista en el tercio
ms prximo o incluso en la propia punta, el tratamiento adecuado se
basar en tcnicas de Ortodoncia. La regla de los tercios se aplica
clnicamente secando los dientes, colocando los cndilos en la
posicin deseada y haciendo que el paciente cierre la boca
suavemente sobre un papel articular en un movimiento de eje de
bisagra. Se visualiza el rea de contacto y se determina su posicin
en la vertiente. En muchos casos el tratamiento se hace evidente y
puede hacerse con seguridad mediante la simple observacin clnica

de los dientes. Sin embargo en otros casos la decisin es ms difcil,

por ejemplo cuando la mandbula no es guiada con facilidad o cuando
no se visualizan fcilmente los dientes. Cuando esto ocurre resulta til
el empleo de modelos diagnsticos montados en articulador,
garantizando la precisin en tales casos y ensayando el tratamiento
determinando su grado de xito o dificultad.1 0kenson
Procedimiento para realizar el ajuste PONER ARICULADORES
PLANOS DE REFERENCIA
a) Reduccin de las superficies dentales que contacten y que
interfieran con la oclusin en el eje de bisagra terminal (Relacin
Cntrica). . 3,50 Para su mejor resultado puede dividirse en cuatro
partes:
b) Reduccin selectiva de la estructura dental que interfieren con las
excursiones laterales, la cual puede variar en la medida en que la
influencia de la gua anterior vare para acomodarse a los ciclos
masticatorios individuales.
c) Eliminacin de la estructura de los dientes posteriores que
interfieran con las excursiones protrusivas con armonizacin de la
gua anterior.
d) Tallado selectivo de los contactos exagerados en Posicin de
Mxima Intercuspidacin logrando estabilidad en las arcadas.
Es muy importante seguir reglas bsicas para cada uno de estos
procedimientos. Tomar cada procedimiento por separado, es un buen
sistema para comprender los objetivos generales del ajuste oclusal.
Importancia de la manipulacin de la mandbula para la localizacin de
interferencias oclusales
Una manipulacin inadecuada de la mandbula puede ser responsable
de numerosos fallos en su equilibrado. No puede forzarse para llevarla
a la Relacin Cntrica, ya que el mismo activar por lo general una
fuerte contraccin refleja de los msculos pterigoideos laterales,
haciendo que mantengan los cndilos hacia abajo y hacia atrs, fuera
de la Relacin Cntrica. Para que el ajuste sea efectivo, los complejos
cndilo-disco deben quedar libres para asentarse en sus posiciones
ms elevadas sin ningn desplazamiento forzado cuando los dientes
intercuspidan. La posicin de Relacin Cntrica para cada cndilo
debe quedar confirmada antes de marcar los contactos de los dientes.
Si no se consigue asentar correctamente los cndilos se obtendr un
marcado impreciso de las interferencias oclusales, por lo que debe
usarse una presin firme para buscar la posicin, pero la presin no
ha de ser aplicada antes de que los cndilos hayan sidomanipulados
suavemente hasta el lugar supuesto de la Relacin Cntrica.

Interferencias de Relacin Cntrica a Posicin de Mxima

Intercuspidacin1 50.
Existen dos formas de deslizamiento inusual:
a) Interferencias en el arco de cierre (deslizamiento antero-posterior).
b) Interferencias en la lnea de cierre (deslizamiento antero-lateral).

2.2
2.3

Clasificacin:
Fundamentos del ajuste oclusal: EN ESTATICA Y DINAMICA
La modificacin permanente del estado oclusal est indicada por dos
razones:
La primera y la ms frecuente es la de mejorar les relaciones
funcionales y estticas entre los dientes maxilares y mandibulares.
La segunda razn tiene como objetivo teraputico eliminar un
Trastorno Temporomandibular.
En este caso solamente est indicado cuando existen datos claros
que respalden la sospecha de que el estado oclusal constituye el
factor etiolgico. No debe modificarse sistemticamente la oclusin sin
disponer de este tipo de datos. El tratamiento oclusal es cualquier
teraputica que modifica el estado oclusal del paciente. Puede usarse
para mejorar la funcin del Sistema Masticatorio a travs de la
influencia que tienen los patrones de contacto oclusal y mediante la
posicin funcional de la mandbula. Es de dos tipos: reversible e
irreversible. La primera modifica la posicin oclusal o la posicin
articular del paciente de modo temporal, pero cuando se suspende, el
paciente vuelve a la situacin preexistente. La segunda modifica de
manera permanente el estado oclusal. Esta ltima se indica en el
tratamiento de los Trastornos Temporomandibulares cuando existen
pruebas suficientes de que es el factor etiolgico primario que lo
provoca.1okenson
3. Prtesis asociada
II.3 Antecedentes:
II.4 Caso clnico:

III. Discusin:
IV.
V.
VI.

Conclusiones:
Recomendaciones:
Referencias bibliogrficas:

Antes

de

hablar

de

DV,

es

necesario

empezar

por

las

relaciones

maxilomandibulares (RM).
labios se encuentran continentes.

el mentn (superficie inferior ms anterior de la mandbula) y la espina nasal

(distancia nariz-mentn). Un craneometro inventado por Knebelman y modificado
por Tsau-Mau y col. puede ser usado para medir la distancia ojo-oreja, registrar la
medida y una vez ajustada ser usada en pacientes desdentados completos para
guiar el cierre de la mandbula y determinar la DVO cuando las relaciones
maxilares son registradas (16).
Valoracin radiolgica:
Midiendo el tercio facial inferior en las teleradiografas laterales(37).

Mtodo esttico:
Consiste en evaluar la armona de las relaciones existentes entre las distintas
partes del rostro en posicin de mxima intercuspidacin(14).
La estimacin de la dimensin vertical por la apariencia esttica esta basada en la
armona esttica del tercio inferior de la cara, relativamente con el resto del rostro;
el contorno de los labios y el color de la piel, con el margen de los labios inferiores
y el borde de la mejilla y la representacin labiodental. Con los labios en contacto,
la elevacin de la mandbula y la compresin de los labios tendra un visible
acercamiento de la mandbula de la posicin de descanso hacia la dimensin
vertical oclusal (31).

mediante el estudio de la piel de los labios en comparacin con la de otras partes

de la cara, puesto que el tono tisular debe ser el mismo (37).

2. Prtesis mixta

El problema de algunas PPR esta relacionada con la presencia de partes

metlicas visibles, existen algunas tcnicas para ocultar o prescindir de algunas
partes de la PPR, como el retenedor que generalmente es el causante de
problemas estticos. La prtesis mixta aparece como una opcin para brindarle
esttica a estas PPR.
Los retenedores de las PPR se dividen en:
directos e indirectos (21).
En los retenedores directos encontramos los ataches, que son muy usados en
Prtesis mixta.
Hay tres tipos de retenedores directos: los intracoronales, los retenedores de
precisin extracoronales y los retenedores extracoronarios (21).
Los dos primeros son los denominados en la literatura como ataches.
Mallat clasifica a los retenedores directos como: retenedores que actan por
presin y retenedores que actan por friccin (22).
Los retenedores por presin son los ganchos convencionales, mientras que los por
friccin son los ataches.
las exigencias estticas del paciente deben ser evaluadas solo durante la funcin.
En efecto si se separan los labios se destacan partes metlicas de la PPR, que el
paciente no descubre durante la funcin (14).

2.1 Definicin de prtesis mixta:

Es una prtesis dentomucosoportada en la que se combinan elementos fijos en
forma de restauraciones de recubrimiento total, parcial o intrarradicular con
aparatos removibles conectados a ellos por distintos mtodos, como retenedores o

ganchos, ataches de precisin, anclajes, elementos a presin, imanes y sistemas

telescpicos (20).

2.2 Clasificacin de Prtesis Mixtas:

Segn su biomecnica: Dentosoportadas y dentomucosoportadas. Esta divisin
es equivalente a hablar de prtesis intercalares o prtesis a extremo libre

(22).

Cada tipo de soporte tendr diferentes exigencias funcionales y diferentes tipos de

ataches de acuerdo a cada situacin clnica.

2.3 Aditamentos de anclaje o Ataches:

Descritos en primer lugar por Evans en 1888. El primer aditamento de precisin
intracoronal fue diseado por Herman Chayes en 1906(25).
de 1915 a 1935, existan unos cuantos aditamentos de anclaje en forma de T o H
y barras de los cuales existan unos 120 diseos diferentes manufacturados en
laboratorio o maquinados.
Desde entonces hasta el da de hoy siguen siendo utilizados y han estado
saliendo nuevos diseos, teniendo aplicaciones en prtesis fija, prtesis parcial
removible, sobredentaduras e implantes. Siendo las dos primeras de mayor inters
al combinarse en una prtesis parcial removible con aditamentos de anclaje(25).
Si bien son mltiples los tipos de ataches y algunos de ellos vienen siendo
utilizados desde hace muchos aos, es muy pobre la evidencia que existe sobre
su comportamiento clnico (24).

2.3.1 Definicin de ataches:

El atache es una alternativa de conexin de una prtesis removible a unos

elementos fijos que actan de soporte, conexin y asimismo de proteccin de las
unidades dentarias talladas(20).
Por definicin atache (del francs attachement que significa ligadura) o
aditamento de anclaje como un dispositivo mecnico para la fijacin, retencin y
estabilizacin de una prtesis dental(25).
Dispositivo mecnico para la fijacin, retencin y estabilizacin de una prtesis,
conformado por un componente hembra y macho(26).

2.3.2 Partes:
Constan de dos partes el macho o patrix y la hembra o matrix, que pueden ser o
bien preformadas colables o mecanizadas para sobre colar o solar(22).
consta de una parte positiva (interna), Patrix (macho) y de una parte negativa
(externa), Matrix (hembra), la parte externa o matrix es un aditamento incluido en
la cofia o corona a cementar, la parte interna o patrix se encuentra en la parte
desmontable del dispositivo protsico (25).

2.3.3 Clasificacin de los ataches:

Clasificar los ataches es un tema complejo, por los diferentes tipos y tamaos de
ataches que aparecen en el mercado, adems de la discontinuidad de algunas
marcas comerciales.
Se han clasificado de acuerdo a su forma de fabricacin en precisin y
semiprecisin, segn su ubicacin en el diente pilar en extracoronal e intracoronal
y por su funcionamiento en bloqueantes y no bloqueantes

(23).

En el cuadro 1 se muestra un cuadro sencillo de clasificar los ataches para

Prtesis Mixta:
Cuadro 1

Fuente: Andrs Eloy Snchez. (30).

Revisando el cuadro, se mencionan una serie de estudios que brindan

definiciones, ventajas, desventajas, indicaciones y contraindicaciones de los
ataches:
Intracoronarios:La hembra se coloca dentro de la cara oclusal de la corona en la
zona distal fundamentalmente(20).
Indicaciones: en Prtesis parcial removible intercalar (22).
Ventajas: mantienen el contorno dentario normal, no generan recovecos
que dificultan la higiene, estn lo mas cerca posible del eje axial del diente y son
rgidos, con lo que mantiene el plano oclusal invariable durante la masticacin(22).
a.- las tensiones se mantienen a lo largo del eje axial del diente pilar y ofrece una
forma de soporte ideal; b.- el soporte del aditamento se ubica mas cerca del
soporte seo del diente pilar en comparacin con un apoyo oclusal convencional,
reduciendo la palanca sobre el diente; c.- la esttica es mejorada; d.- proveen
excelente estabilidad; e.- el volumen sobre la corona es limitado, lo cual favorece
la salud periodontal(23).
la mayor ventaja es que eliminan la necesidad de aplicar el gancho vestibular a
menudo poco esttico (25).

Desventajas:
- deben disponer de una adecuada longitud del diente.
- deben mantenerse dentro de la circunferencia del diente.
- el tallado es mas agresivo.
- no puede utilizarse en pulpas prominentes (22).
a.- la necesidad de preparacin dentaria para la elaboracin de un colado; b.requiere de entrenamiento tcnico para su fabricacin; c.- necesidad de suficiente
longitud coronal del diente pilar para garantizar la estabilidad; d.- posibilidad de
crear sobrecontorno coronario por su ubicacin intracoronal; e.- incremento del
costo en relacin con la PPR con retenedores convencionales (23).
Extracoronarios: Lleva el macho en la corona y la hembra en el removible (20).
Indicaciones: en la rehabilitacin de edentulismos distales libres. (14).
Su principal indicacin son las PPR a extensin distal (clase I de Kennedy) en la
que es necesario un mecanismo de rompefuerzas, aunque tambin se utilizan en
prtesis dentosoportadas(25).
Ventajas: Prefabricacin y buena calidad metalrgica, buena adaptacin,
matriz sustituible, soporte vertical, retencin, reciprocidad y pasividad(14).
tallado menos agresivo de la estructura dentaria remanente, por lo que no
comprometen la salud pulpar(25).
Son elsticos y permiten movimientos de bisagra, vertical y rotatorio, ya sea en
forma conjunta o aislada(25).
Desventajas: Estn representadas por las dimensiones en su medida estandar,
por los costos y la complejidad (14).
se hallan por fuera del permetro dentario(22).
provocan un desplazamiento hacia gingival del plano oclusal (22).

1. No tienen la estabilidad oclusal requerida ya que el plano oclusal vara y se

hunde hacia la cresta alveolar en el momento de la masticacin, y la oclusin slo
es mantenida por los dientes remanentes, esto en extensiones bilaterales o
unilaterales (clases I y II de Kennedy).
2. Proporcionan una inadecuada distribucin de fuerzas entre las zonas dentadas
y las zonas desdentadas.
3. El anclaje est situado por fuera del contorno normal del diente.
4. Es obligado preparar un mnimo de dos pilares e incluso a veces tres.
5. Debido al alto grado de movilidad presentan problemas de mantenimiento, y los
que estn construidos con sistema de muelle, la excesiva traccin de la base
provoca su rotura con frecuencia, a menos que peridicamente se rebasen.
6. Es complicado para el paciente mantener una buena higiene oral principalmente
debajo de los anclajes.
La gran variedad de anclajes extracoronarios los diferencia el diseo y el sistema
de rompefuerzas que emplean. Ms adelante se describirn algunos de ellos en
forma esquemtica (25).
Aditamentos de Precisin: Los aditamentos de precisin son prefabricados, sus
componentes son maquinados en aleaciones especiales, una gran mayora de
ellas son de platino, paladio, oro, plata, cobre e iridio stas son ms duras y
resistentes al desgaste y a las elevadas temperaturas asociadas con el colado de
aleaciones de metal-porcelana, son partes que se manufacturan metal a metal con
una tolerancia de 0.01mm(25).
Ventajas: los aditamentos de precisin ofrecen la ventaja de poco desgaste de
los muones y sus partes son estndar, lo cual permite que los componentes sean
intercambiables y fciles de reparar cuando es necesario(29).
Desventajas: El alto costo de los aditamentos est directamente relacionado a la
complejidad de la manufacturacin y a la composicin de los aditamentos (29).

Aditamentos de Semiprecisin: Los aditamentos de semiprecisin son

elaborados en laboratorio, frecuentemente son denominados colas de milano
debido a la forma de sus componentes engranados. Se pueden fabricar
incorporando componentes de plsticos, nylon, cera o encerados a mano,
presentando una menor tolerancia a la precisin, siendo aptos para ser colados
con metal precioso (25).
Ventajas: Tienen ventajas como: economa, fcil fabricacin y facilidad de ser
vaciados en una amplia variedad de aleaciones sin que exista el problema de
diferentes coeficientes entre la aleacin vaciada y la aleacin maquinada

(29).

Segn su funcin: Otra clasificacin de los ataches los distingue en rgidos y

resilentes y el condicionamiento de la arcada (que sea superior o inferior) (20).
A su ves estos anclajes intracoronarios se subclasifican en: Activables o no

(22).

Los anclajes rgidos no activables no buscan tanto dar retencin, si no actuar

como rompefuerzas, corregir problemas de paralelismo entre los pilares o ayudar
en la ferulizacin(22).Se refiere bsicamente a los interlocks o rieleras.
Usualmente un aditamento de precisin intracoronario es designado por su
funcin como un aditamento rgido, mientras que los aditamentos extracoronarios
como resilentes. Los aditamentos intracoronarios rgidos proporcionan todas las
funciones de un retenedor directo. Los aditamentos extracoronariosresilentes, en
contraste no siempre proporcionan un adecuado soporte y retencin por su
naturaleza resilente (25).
Aditamentos rgidos: Estos sistemas tericamente no permiten movimiento
alguno entre sus componentes; aun bajo las mejores condiciones ocurren
pequeos movimientos cuando son aplicadas fuerzas oclusales(25).

Aditamentos resilentes:

Son aquellos aditamentos diseados para obtener

suficiente flexin mecnica de la prtesis mediante el soporte del diente-tejido

blando-hueso para resistir la variacin en el anclaje de la prtesis durante la

deformacin de la mucosa y del tejido sin generar estrs excesivo en el

aditamento; permiten movimientos verticales tipo bisagra, seguido de movimientos
a lo largo de un plano; este tipo de aditamento dirige todos los movimientos de las
partes que las componen, permitiendo movimientos durante la funcin, lo cual
tericamente minimiza las fuerzas oclusales cuando las transmite al aditamento
del diente(25).
La cresta alveolar sufre de alteraciones atrficas, debido a la presin excesiva de
las placas de resina bajo carga, en la zona de los dientes artificiales (25).
Otros aditamentos son los Aditamentos radiculares e intrarradiculares, muy
utilizados en sobredentaduras totales y PPR.
Aditamentos radiculares: Son aditamentos en donde la parte activa se
encuentra fuera de la raz dental. Estos aditamentos pueden ser encerados y
vaciado al espigo, soldados al espigo o directamente cementados a la raz dental
preparada a la forma del aditamento. Dentro de este tipo de aditamentos se
pueden clasificar los aditamentos tipo barra, que se extienden en un rea
edntula. La sobredentadura se fija a la barra a travs de uno o ms broches o
clips que se incorporan a la dentadura (29).
Aditamentos intraradiculares: Son aditamentos en los que la parte activa est
dentro de la raz dental. El elemento hembra de estos aditamentos es fijado a la
raz dental que es preparada previamente a la forma de ste

(29).

2.3.4 Consideraciones en la eleccin de los ataches:

Es necesario decidir que ataches se va a utilizar segn la informacin existente,

tambin tomaremos unos modelos de estudio que nos ayudaran en la eleccin de
los ataches.
Se deben valorar algunos aspectos como:

Tipo de prtesis segn soporte: As puede ser que se trate de una prtesis
dentosoportada(clase III y IV de kennedy), dentomucosoportada (clase I y II de
Kennedy) o dentosoportada con la previsin de que en un futuro no muy lejano
ser dentomucosoportada. En el primer caso el anclaje de eleccin ser rgido,
mientras que en el segundo ser resilente. El tercer caso se optar por un
anclaje resilente(22).

Espacio en sentido ocluso gingival: El espacio vertical necesario para la

colocacin de los atachesextracoronarios es de: con ataches convencionales
deben estar disponibles en la zona proximal 7 mm, de los cuales 5 mm para la
medicin estandar del atache, 1 mm para el material esttico y 1 mm para el
respeto del periodonto marginal(14).
se debe medir desde la enca adyacente por distal al diente pilar hasta la cara
oclusal del antagonista al anclaje(22).
Anchura en sentido Vestbulo lingual: el anclaje ir situado aproximadamente
en mitad de la cara distal (22).
Decidir entre colado o mecanizado: en algunos casos, ambas partes macho y
hembra, son colables; en otros, solo uno de los componentes es colable, mientras
que en los dems, ambas partes son mecanizadas(22).
Simplicidad: siempre se optar por el anclaje mas sencillo ya que este ser el
que menos complicaciones presentar y cuyo mantenimiento ser mas fcil(22).
En maxilar superior o inferior: Los aparatos anclados en la arcada superior
estn sujetos a la fuerza de la gravedad por lo que, despus de la intrusin que se
origina tras el acto masticatorio, sufren un ligersimo desplazamiento separndose
de la mucosa y este fenmeno ocurre con los ataches rgidos pero ms con los
resilentes, por lo que en principio en la arcada superior se deben colocar ataches
rgidos Y dejar los resilentes para la inferior (20).

En endodoncias: El estado endodontal es un parmetro muy importante.

Supone el empleo de un anclaje sobre cofia radicular en lugar de un atacheintra o
extracoronario. En principio todo diente endodonciado es frgil, sobre todo por su
parte coronal, por lo que no es candidato de llevar un atache ya que se puede
romper a pesar de llevar una corona, razn por la cual es muy conveniente cortar
dicha corona y preparar una cofia radicular sobre la que ir soldado el anclaje y
resolver el problema protsico mediante una sobredentadura(20).
Segn la clasificacin de Kennedy: Clase I o extremos libres bilaterales
atachesextracoronarios o intracoronarios, dependiendo de la forma y tamao de
los dientes pilares y tambin en gran manera del estado periodontal de los
mismos.
Clase II o extremo libre unilateral hay que utilizar ataches articulados resilentes en
el lado desdentado y equilibradores transversales en el otro lado.
Las clases III de Kennedy stas se solucionan protsicamente con prtesis
intercaladas y mediante el uso de atachesintracoronario.
Las clases IV o interrupciones anteriores de la arcada: Se pueden planificar
utilizando coronas parciales en las unidades posteriores y despus esquelticos
conectados a las mismas con interlocks y dientes anteriores pertenecientes al
esqueltico colocados a tope sobre la enca anterior, si es que el grado de atrofia y
de colapso del proceso alveolar lo permite (20).

2.3.5 Consideraciones en confeccin y colocacin de los ataches:

Cuando se coloque un atache siempre se debe confeccionar por lingual un brazo
recproco, cuya rigidez aportar estabilidad horizontal al sistema reduciendo las
exigencias funcionales sobre el(22).
El eje de insercino va de entrada de los atachesintracoronarios debe estar
inclinado con respecto al eje mayor del diente. Aproximadamente unos 10-12

para que no coincida con el eje de desplazamiento del esqueltico durante la

funcin (20).
La retencin de un atache est en funcin del cubo de su longitud de manera que
si lo acortamos 1/3 pierde un 70% de retencin y si lo acortamos 1/2 pierde un
88% segn las reglas de tres(20).
recurrir a cementar la corona ensamblada con el esqueltico y tapando con cera
Utility la abertura entre el macho y la hembra para que no se meta el cemento por
all y despus no se pueda sacar el esqueltico

(20).

En casos de enfermedad de Parkinson y otras afectaciones neurolgicas con

temblor intencional les resulta totalmente imposible hacer que los ataches entren
en su sitio (20).
En prtesis mixta es imprescindible que la ubicacin de los elementos fijossea
exacta y estn perfectamente colocados en su correspondiente lugar en el modelo
definitivoPara conseguir este propsito utilizaremos las frulas de
combinacin y las impresiones de arrastre (20).
La complicacin mas frecuente en un trabajo de investigacin fue: El
despegamiento es la complicacin mecnica que se presenta los primeros meses
(24).

cuando se planifica una prtesis dentosoportada es suficiente con un solo

pilar(22).
en los extremos libres es indispensable ferulizar siempre (22).

2.3.6 Consideraciones en el extremo libre:

En el tratamiento con PPR a extensin distal es precisamente la situacin donde
el diseo es ms complejo debido a que las estructuras de soporte tienen un
comportamiento diferente bajo las cargas promedio; las caractersticas del reborde
alveolar residual y el movimiento de la base en funcionamiento determinaran la
eficacia oclusal de la prtesis y el grado en que los dientes pilares estn
sometidos a fuerzas de torsin y de inclinacin (27).
la ferulizacin produce una disminucin significativa en la magnitud del
movimiento, lo que contribuye a la estabilidad y durabilidad de pilares en PPR de

extremo libre. En este aspecto es importante diferenciar la ferulizacin fija de los

pilares de PPR a extensin distal de la ferulizacin en arco cruzado que se aplica
en PPR dentosoportadas por el efecto del conector mayor y los dems elementos
de la prtesis sobre los dientes pilares (27).
La ferulizacin es un mtodo mecnico para la estabilizacin e inmovilizacin de
dos o mas dientes pilares, en condiciones no ptimas para recibir fuerzas
extremas y de esta manera lograr el soporte adecuado ante una dentadura parcial
removible, y conseguir una mayor permanencia en boca y una mejor resistencia a
las fuerzas oclusales (28).
Zarb y col refieren otros factores a considerar para ferulizar pilares en PPR a
extensin distal como son: la alineacin inadecuada del pilar, un reborde alveolar
residual deficiente, un contacto proximal abierto entre el pilar y el diente
adyacente; segn McGivney y Castleberry otro factor a considerar debe ser, si se
trata de un caso superior o inferior, debido al soporte adicional que ofrece el
conector mayor sobre el paladar en los casos superiores(27).
En cuanto al nmero de dientes pilares a ferulizar, estudios de PPR y PPF a
extensin distal, coinciden en que el nmero de pilares ferulizados no es
proporcional a la disminucin de las tensiones en las estructuras de soporte del
pilar, por lo que incluir un tercer pilar en la ferulizacin puede ser una situacin
cuestionable(27).
La ferulizacin de los dientes pilares en Dentaduras Parciales Removibles
constituye una buena solucin a las situaciones de movilidad de dichos dientes,
cuando no se tiene un buen soporte seo o cuando se requiere la obtencin de un
pilar multirradicular para la mayor estabilizacin

y soporte de una dentadura

parcial removible. Por otra parte, la ferulizacin ayuda a una recolocacin dentaria
ms ventajosa,

facilitando la

neutralizacin de

las fuerzas horizontales de

manera de distribuir las fuerzas a lo largo de los dientes remanentes

involucrados(28).

ANTECEDENTES:

M. Marc, en un paciente edentulo total: tcnica cortada, determino la dimensin

vertical con la tcnica mtrica y algunas pruebas fonticas, marco dos puntos en
la cara del paciente, uno en el tercio medio.Para determinar correctamente la
DVR el clnico debe cerciorarse de que el perfil quede armnico con el resto de la
cara y exista una oclusin labial sin forzar el cierre mandibular.
Una vez hallada la dimensin de reposo adecuada del paciente se mide, con el pie
de rey, la distancia entre los dos puntos faciales marcados anteriormente y se
restan de 2 a4 mm a fin de conseguir la DVO(33).
Concluye que se puede encontrar una relacin intermaxilar repetible en la que
podemos evaluar de forma objetiva los distintos pasos en la elaboracin de las
prtesis completas (33).

Mario Romero Flix, en un paciente edntulo total superior y edntulo parcial

inferior, determino la dimensin vertical con la tcnica de la deglucin, obteniendo
buenos resultados (34).

Marcelo dos Santos, en un paciente portador de Prtesis total superior y PPR

inferior con los caninos como pilares; con evidentes desgaste de las resinas
acrlicas y con signos clnicos de disminucin de la DV. Con la prtesis total
superior, se registro en cera la dimensin vertical de oclusin tomando como
orientacin los caninos inferiores. De este modo, se obtuvo el registro de un
relacionamiento intermaxilar del cual el paciente estaba adaptado

(36).

Mediante

encerado de diagnostico, duplicado y matrizado se reacondiciono la prtesis total

que portaba, para mantener esa nueva DV. Concluyo que Despus de la
utilizacin de la prtesis total diagnostica por un perodo de tres das, se pudo
verificar que el paciente se adapto perfectamente a una nueva dimensin vertical
de oclusin, sin presentar cualquier sintomatologa y relatando una condicin
fontica y esttica agradable (36).

Calvo Perez, en un paciente edntulo parcial, con periodontitis y con disminucin

de la DV, por ausencia de piezas, empleo la tcnica de Willis para determinar la
DV del paciente antes del tratamiento, para luego rehabilitar provisionalmente con
prtesis inmediata, valorando tambin la DV con la tcnica de Willis y una
valoracin esttica.
Concluy que la Recuperacin de la dimensin vertical perdida tras varios aos
de edentulismo parcial, aumentando as la altura del tercio facial inferior en 9 mm,
lo cual, adems de mejorar la esttica del paciente favorece la funcionalidad de las
prtesis junto a la oclusin balanceada que hemos conseguido

(37).

PuneetBhardwaj(40), En un paciente que present como queja principal los dientes

severamente desgastados y la incapacidad para masticar los alimentos, le coloco
una frula oclusal incrementando 3 mmla DV, Una semana despus, el paciente
no report dificultades en la adaptacin de la nueva posicin, el fue recitado cada
2 semanas por 2 meses. El paciente funcion con las restauraciones provisionales
por 12 semanas para proseguir con la evaluacin de la adaptacin de la dimensin
vertical proporcionada por las restauraciones finales.

Presentacion de caso clnico

DISCUSIN:

En el manejo clnico de la DV, cualquier modificacin a realizar debe respetar los

siguientes principios: Primero, el punto de partida para la reconstruccin de la
dimensin vertical en oclusin debe ser con los cndilos en relacin cntrica.
Segundo, la reconstruccin debe estar en el rango de la adaptacin
neuromuscular para cada paciente en particular (3).

La DV se puede manejar con provisionales durante algn tiempo hasta que la

musculatura se adapte a esa nueva posicin.
Ricardo Colombo

(38).Recomienda

manejar la DV con provisionales, a los cuales el

denomina testigo de la DV; por que permiten al paciente adaptarse a una nueva
DV, y luego facilita la transferencia de esa posicin a los definitivos.
Marcelo dos Santos

(36).

En un paciente edentulo total superior y edentulo parcial

inferior, reacondiciono sus prtesis existentes y encontr que despus de tres das
la paciente se adapto a la nueva DV; otros autores en cambio encontraron una
adaptacin del paciente pasados muchos das, y despus de varios controles y
ajustes.
PuneetBhardwaj(40), en un incremento de 3mm de la DV, recin Una semana
despus, el paciente no report dificultades en la adaptacin de la nueva posicin,
el fue recitado cada 2 semanas por 2 meses.
El perodo mnimo recomendado en pacientes para probar el aumento de la DVO
es de un mes. En contraposicin, Dahl y Col. Afirman que no creen necesario un
perodo de prueba de acomodacin con provisionales por un perodo largo de
tiempo. Afirman que con el perodo que se necesita para la elaboracin de la
prtesis por parte del laboratorio es suficiente(11).
La eleccin de las mejores tcnicas de registro de la DV, se debe realizar
considerando los siguientes criterios: la precisin y la repetibilidad de la medicin,
la adaptabilidad de la tcnica, el tipo y complejidad del equipo necesario, y la
cantidad de tiempo requerido para asegurar la medicin

(43).

Existen muchas tcnicas para determinar la DV, algunas parten de la DVO y otras
de la DVP.
Actualmente se considera que los criterios mas utilizados son aquellos que se
basan en la utilizacin de la DVO por ser una posicin definida, que puede ser
mantenida por el paciente durante todo el tiempo necesario cuando se realizan las
medidas (1).
La DVP es una posicin que no es estable, puede variar de un individuo a otro y
incluso en un mismo individuo durante varias etapas de su vida.

Irving M. Sheppard indica que no es confiable los registros a partir de la DVR

porque La mandbula por si misma es una estructura viva movible, y parece
improbable que sta mantendr una posicin en reposo precisa, por lo menos no
por ningn lapso prolongado de tiempo (44).
Entonces la DVP se debe utilizar solamente como trmino de comparacin para
asegurarse de la existencia del FWS (espacio libre)(1).
Mientras que la tonicidad muscular disminuye con la edad, la mandbula tiende a
gravitar por debajo del nivel de reposo del joven de modo que la distancia
interoclusal se incrementa con el avance de la edad
Tarcisio Jos de ArrudaPaes-Junior

(41),

(42).

en un grupo de pacientes entre 40 y 60

aos y, entre 15 y 25 aos de uso de prtesis completas mostraron variaciones en

un 100% de los casos, entre la DVR inicial y DVR final.
Pero en un grupo de pacientes entre 40 y 60 aos de edad, que nunca portaron
prtesis completas, presentaron porcentajes menores de variaciones entre la DVR
inicial y DVR final.
La determinacin de la DVO es un procedimiento emprico basado sobre todo en
la experiencia clnica(13).
El uso del comps de Willis, la proporcionalidad de los tres tercios de la cara, son
recomendados por Jos Fernando Barreto

(12).Pero

para quienes se inician en esta

tcnica es conveniente que los puntos de referencia se marquen con un lpiz de

tinta a fin de facilitar la determinacin.
Milton Carlos Goncalves(15). Confirma la inseguridad de esta tcnica; autores como
Tagle e sears; Tamaki; sharry, proponen la utilizacin de una asociacin de
mtodos tales como el de la fontica y esttica que pueden tornar los
procedimientos de la toma de la dimensin vertical mas seguros y eficaces en la
aplicacin clnica diaria (15).
Algunos autores asocian tambin tcnicas basadas en el registro de la DVO y
DVP, para as hacer ms confiable la nueva DV que tendr el paciente.
La tcnica de la apariencia esttica es muy usada y con relativo xito, encuentra
una deficiencia en pacientes muy ancianos.

La apariencia esttica es aplicada a pacientes jvenes de una mediana edad con

buen tono muscular. Las dificultades surgen cuando el tono de la piel es pobre,
cuando el hueso est reabsorbido; esto impide a la reconstruccin del contorno de
los labios; los respiradores bucales y aquellos pacientes descritos por Ballard, con
un margen variable en la morfologa de los labios. Bajo estas condiciones, las
diferentes tcnicas para establecer la dimensin vertical oclusal deben ser usadas
(31).

La prueba fontica no es agobiante para el paciente y es sencilla de realizar

(42).

La tcnica fontica tiene gran xito, pero tiene dificultades en aquellos pacientes
con problemas psicomotrices; Silverman mantiene el hecho que es mas fcil y
mas exacto, registrar la medida muscular fontica, cuando el paciente pierde el
control voluntario muscular de la mandbula, que registrar la medida de relajacin
(31).

Rafael Huete(2),en una paciente edentula total superior y parcial inferior encontr
gran dificultad para la pronunciacin de la letra S. por lo que determinar el espacio
libre era sumamente difcil. El aspecto esttico fue la tcnica usada para
determinar la DV.
Carlsson and Ericsson hallaron que el mtodo fontico produjo un error en la
lectura de la distancia vertical que el mtodo de relajacin (31).
Willie realizo una encuesta para determinar el mtodo ms comn para establecer
la DVO, el mtodo mas popular fue el de apariencia esttica y el mtodo fontico.
Los mtodos como la deglucin y la sensacin tctil fueron los siguientes mas
populares..el mtodo mas popular, fue la combinacin de el trabajo fontico,
la apariencia esttica y la deglucin (31).
La tcnica mtrica tiene una dificultad porque Clnicamente, una determinacin
precisa de la distancia interoclusal es difcil cuando se toman mediciones de la piel
mvil (43).
Irving M. Sheppard(44), encuentra dificultad para la obtencin de las mediciones de
la piel de la cara y el rango de variabilidad en estados fisiolgicos y patolgicos.
SegnL. Brian Teelson(43), es mejordeterminar el espacio libre usando la
observacin durante el reposo y el cierre mandibular, tambin observar durante la
fonacin.

Tambin es de ayuda preguntar al paciente acerca de la comodidad de la

dimensin vertical en oclusin que ha sido determinada. Este no es momento de
prisas; cualquier aporte por parte del paciente en este momento puede evitar
muchos problemas futuros (43).
El mtodo de las proporciones faciales puede ser usado como punto de partida
para evaluar la DV; as James L. Vadem (46), dice que este mtodo es el primer
paso en el diagnostico del problema de dimensin vertical.
El problema que se encuentra con este mtodo es el problema en pacientes con
facies caractersticas como respiratoria, digestiva o cefalica, donde alguno de los
tercios estar aumentado y eso no significa que esta alterada la DV.

CONCLUSIONES:

La causa principal de la disminucin

de la dimensin vertical del caso

clnico fue la perdida de soporte posterior por ausencia de piezas dentarias,

adems de la presencia de una prtesis antigua desadaptada y desgastada
que no restitua la dimensin vertical disminuida.

No existe una tcnica precisa y confiable cien por ciento en la literatura y en

la prctica clnica, por lo que se debe siempre de emplear ms de una
tcnica para confiar que estamos ante un buen registro de la dimensin
vertical.

La adaptacin y el confort del paciente, a los provisionales usados por un

periodo de tiempo como elemento de diagnostico funcional, ser la prueba
final de que estamos en una dimensin vertical correcta, garantizando as el
xito de los definitivos.

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* Manual Prctico de Oclusin

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DisfuncionCraneomandibular

Horacio O Maglione