Dr.

Adolfo Rubinstein

L A

I N T R O D U C C I N
M E D I C I N A
F A M I L I A R

R O

F A

I n t r o d u c c i n

l a

M e d i c i n a

F a m i l i a r

A) INTRODUCCIN
La Declaracin de Alma Ata (Organizacin Mundial de la Salud, OMS, 1978), Salud para todos en el ao
2000, situ por primera vez el debate sobre el concepto, los objetivos y los constituyentes de la Atencin
Primaria de la Salud (APS) en el centro de la escena.
All se defini que:

La Atencin Primaria de la Salud es el cuidado esencial de la salud basado en mtodos prcticos,

cientficamente slidos y socialmente aceptables, y en tecnologa universalmente accesible para los
individuos y las familias de la comunidad, a travs de su participacin total y a un costo al que la
comunidad y el pas puedan acceder. Forma parte integral tanto del sistema de salud del pas, del que
constituye su funcin central y el foco principal, como del desarrollo social y econmico de la comunidad.

De acuerdo con esta declaracin, los componentes de la APS incluyen, por lo menos:
Educacin en relacin con los problemas de salud prevalentes y los mtodos para prevenirlos o
controlarlos.
Promocin del abastecimiento de alimentos y de una adecuada nutricin.
Adecuado suministro de agua potable y de servicios sanitarios bsicos.
Atencin de la salud materno-infantil, incluyendo la planificacin familiar.
Inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas.
Prevencin y control de las enfermedades endmicas locales.
Tratamiento apropiado de las enfermedades y lesiones comunes.
Provisin de medicamentos esenciales.

Como vemos, la APS como estrategia global para mejorar la salud de las comunidades incluye muchos
componentes cuya implementacin no depende de los profesionales de la salud sino que requieren
del aporte integrado de muchas disciplinas y, fundamentalmente, de decisiones polticas firmes.
La contribucin de los mdicos y de otros profesionales del equipo de salud, como enfermeros,
trabajadores sociales, psicoterapeutas, administrativos, etc., a la APS se conoce como Atencin Mdica
Primaria. Es importante puntualizar las diferencias, ya que los mdicos podemos contribuir
significativamente al mejoramiento de la salud slo cuando otras intervenciones para mejorar las
condiciones sanitarias (agua corriente, saneamiento ambiental, alimentacin, etc.) tuvieron lugar antes.

En el mismo ao que la declaracin de Alma Ata, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM

]
1

1978) identific las cuatro caractersticas esenciales que constituyen la atencin mdica primaria de calidad:
1) Accesibilidad, 2) Integralidad, 3) Coordinacin y 4) Continuidad.
La APS, como estrategia global, y el desarrollo de mdicos generalistas pueden ser consideradas hoy
megatendencias mundiales en el rea de la salud. La Medicina Familiar, por definicin la especialidad
mdica efectora de la APS, al igual que la mayora de las dems especialidades mdicas, posee un cuerpo de
conocimientos que le es propio, as como instrumentos y habilidades que le permiten diferenciarse en el
objeto de su prctica. Dado que el propsito y unidad funcional de los cuidados primarios es la familia y no
el individuo, el abordaje de la atencin de la salud para la medicina familiar se desarrolla dentro de este
contexto microsocial, evitando fragmentar a cada integrante del grupo familiar en distintos componentes,
cada uno con un proveedor de salud diferente.

La Medicina Familiar es la especialidad clnica que se ocupa del mantenimiento y la resolucin de los
problemas de salud frecuentes en los individuos, familias o comunidades, independientemente de la
edad, el sexo o el rgano o sistema afectado. Es tambin la especialidad que integra en profundidad
las ciencias biolgicas, clnicas y de la conducta.

Ya que se trata de una especialidad que por definicin est vinculada a las necesidades de la poblacin que
sirve, no existe un slo tipo de mdico de familia sino tantos como diferentes necesidades existan en cada
comunidad. Por esto, las caractersticas del mdico de familia que practica en un gran centro urbano son
necesariamente distintas de las de aqul que practica en un centro urbano pequeo o en una poblacin
rural .

B) OBJETIVOS
1
2
3

Comprender los fundamentos y principios de la prctica de la Medicina Familiar.

Definir las caractersticas y habilidades cognitivas que debe desarrollar el mdico de familia.
Interpretar el rol que juega el mdico de familia dentro de las estrategias de atencin primaria y en la
definicin de polticas de transformacin de los servicios y sistemas de salud.

C) CONTENIDOS
1
2
3
4
5
6
7

Principios de la Medicina Familiar

Caractersticas de la Medicina de Atencin Primaria
Rol del generalista y del especialista en la consulta mdica
Comunidad y Enfermedad. El perfil del Mdico de Familia
La formacin del Mdico de Familia
Contenidos diferenciales de la Medicina Familiar
El Mdico de Familia en la transformacin de los servicios y sistemas de salud

1
P R I N C I P I O S D E L A M E D I C I N A FA M I L I A R
Los principios que guan la prctica de la Medicina Familiar no difieren de los que deberan guiar la prctica
de otros mdicos de atencin primaria, tales como los clnicos o pediatras generales, o cualquier mdico en
general. Sin embargo, todos ellos en conjunto permiten definir con mayor especificidad a un mdico de
familia.
A diferencia de las dems especialidades mdicas (que son especialidades lineales), la Medicina Familiar es
una especialidad horizontal que no slo incluye el segmento de los problemas frecuentes que cada especialidad
lineal posee, sino tambin los intersticios entre ellas, la mayora de las veces tierra de nadie para los mdicos
(aunque no, obviamente, para los pacientes).
Ian McWinney, uno de los grandes precursores y maestros de la Medicina Familiar moderna en Canad y en
el mundo, expres los principios que, a su juicio, deban constituir las bases de la especialidad. Podemos
resumir estos principios de la siguiente manera:

1. El mdico de familia debe especializarse en el paciente ms que en un particular cuerpo de

conocimientos, enfermedades o procedimientos tcnicos.

Por lo tanto, su prctica no est limitada por el tipo de problema de salud o por la edad o el sexo de la/s
persona/s a su cuidado. Es un generalista genrico, para diferenciarlo de otros tipos de generalistas, como
el pediatra, el hebiatra, el clnico o el geriatra, que pueden considerarse generalistas de distintas etapas de la
vida, o el gineclogo o especialista en salud de la mujer, que puede considerarse como generalista de un
gnero en particular. Si el objeto de la prctica del mdico de familia es el paciente y su familia, su rea de
responsabilidad, a diferencia de cualquier otra especialidad, se define slo por las necesidades de sus pacientes.
Es decir, quien define el problema es el paciente y la familia, y no el tipo de prctica .

2. El mdico de familia debe buscar la comprensin del contexto alrededor del padecimiento de sus
pacientes.

La mayora de las enfermedades o padecimientos de los individuos reflejan la compleja interaccin de factores
genticos, personales, demogrficos, ambientales y socioculturales. Por lo tanto, intentar resolver dichos
problemas de salud adoptando slo alguna de estas perspectivas es, al menos, insuficiente y reduccionista.

3. El mdico de familia debe ver cada encuentro como una oportunidad para la educacin o la
prevencin.

Como veremos ms adelante, existen dos estrategias importantes para mejorar el cumplimiento de las prcticas
preventivas: el rastreo o screening y la pesquisa de casos. Sin duda, esta ltima es la ms efectiva. La
pesquisa como estrategia se define cuando es el mdico quien inicia la intervencin, an cuando el paciente
concurre por otras razones. Si consideramos que, en promedio, cada paciente ve a su mdico de cabecera al
menos dos veces al ao y realiza cuatro consultas mdicas en total, las posibilidades de poder implementar
servicios preventivos se multiplican.

]
3

4. El mdico de familia debe ver a sus pacientes tambin como una poblacin de riesgo.

A diferencia de otros mdicos, la falta de chequeo de la presin en un paciente no hipertenso o la falta de una
vacuna en un individuo expuesto deben preocupar al mdico de familia tanto como un paciente hipertenso
no controlado o un control de nio sano.

5. El mdico de familia debera vivir cerca de donde viven sus pacientes y procurar verlos en todas las
instancias de atencin cuando sea posible: en el consultorio, en la sala de internacin o en sus domicilios.

La asignacin del tiempo para cada una de las instancias de atencin depende del mbito de la atencin
(urbano contra rural), as como de la distancia entre el lugar donde el mdico vive y el lugar donde trabaja.
Con el aumento de la brecha econmica entre pobres y ricos, cada vez se hace ms difcil que el mdico viva
o siquiera atienda sus consultas cerca de donde viven sus pacientes, especialmente cuando se trata de poblacin
carenciada. Por otro lado, si bien para el mdico es cada vez ms difcil seguir al paciente en todas las instancias,
ya sea por dificultades de tiempo y movilidad (en una gran ciudad) o por falta de incentivo econmico,
determinados aspectos de la atencin en cuanto a efectividad clnica y refuerzo del vnculo, se pierden
irremediablemente.

6. El mdico de familia debe compatibilizar sus juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes.

Hay ciertos aspectos de la prctica de la medicina que no se ensean en los textos pero que muchas veces son
la clave del xito en las intervenciones teraputicas. La adherencia de los pacientes a las recomendaciones
mdicas est muy vinculada a que hayan comprendido tanto el mensaje lineal como el metamensaje (lo que
est detrs del mensaje) del terapeuta. Esto tiene que ver con aspectos tales como el vocabulario empleado
por el mdico para hablar con su paciente (especialmente en pacientes analfabetos), la comprensin de que
muchos hbitos son parte de una cultura distinta (en Jujuy, mascar coca no significa ser cocainmano), el
diferente significado de estar sano o enfermo para el mdico y el paciente (problemas funcionales, padecer
cncer, tuberculosis o SIDA en distintos grupos tnicos, etc.).

7. El mdico de familia debe saber manejar los recursos con racionalidad y eficiencia.

Los mdicos de atencin primaria, dada la creciente importancia que se les est asignando como puertas de
entrada al sistema de atencin mdica, se estn transformando en gerentes o guardabarreras (gatekeepers
en los EE.UU.) con el objeto de procurar un uso ms apropiado y equitativo de los servicios disponibles.

2
C A R A C T E R S T I C A S D E L A M E D I C I N A D E AT E N C I N P R I M A R I A

Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar la salud de la
poblacin empleando el mejor y ms avanzado conocimiento disponible; el segundo es minimizar las
disparidades asegurando igual acceso a los beneficios para todos.

Estos principios, para ser alcanzados, necesitan armonizarse para evitar que uno se logre a expensas del otro.
A medida que aumenta el conocimiento, los mdicos se han volcado a la especializacin creciente con el
supuesto de que es imposible conocer todo acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. Esta
tendencia a la superespecializacin ha fragmentado la atencin a travs del desarrollo de mdicos con inters
y competencia slo en enfermedades o reas especficas. A pesar de que este modelo puede proveer cuidados
muy eficaces en el caso de enfermedades individuales, es improbable que provea cuidados bsicos muy
efectivos. La especializacin orientada al tratamiento de enfermedades no puede maximizar la salud porque
la promocin de un funcionamiento ptimo del individuo y su familia o la prevencin de problemas de salud
requiere de una perspectiva ms amplia que la que puede lograr un especialista.

Las enfermedades no se desarrollan aisladamente sino que se experimentan en el tiempo. Por lo

tanto, el especialista puede ser el recurso ms apropiado para el manejo de un problema definido en
un momento determinado, pero es el generalista a quien se necesita para integrar los mltiples
problemas que un individuo o familia padecen a lo largo de su vida.

La organizacin de los sistemas de salud en niveles, definidos por los servicios incluidos en cada uno
primario (atencin primaria y emergencias), secundario (atencin de las especialidades, procedimientos
diagnsticos y teraputicos e internacin) y terciario (alta complejidad) es una premisa bsica para el
funcionamiento eficiente del sistema. Un sistema de atencin mdica orientado a la especializacin como el
nuestro presenta un claro problema, ya que es virtualmente imposible asegurar la equidad. Ningn sistema
tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud . Dado que los especialistas son ms caros que los
generalistas, son tambin menos accesibles para la gente con menos recursos. Como puertas de entrada o
guardabarreras del sistema, los mdicos de familia deben coordinar la atencin no slo en el primer nivel
sino en todos los niveles, de manera de asegurar eficiencia y equidad en el acceso a los servicios necesarios
basndose en el uso apropiado de estos.

Componentes de la Atencin Mdica Primaria

1. Primer contacto
Inherente a la nocin de un sistema de salud organizado por niveles de cuidado, es el concepto de que hay un
punto de entrada cada vez que hay necesidad de resolver un nuevo problema de salud. Esa puerta de entrada
es el mdico de atencin primaria (MAP).
Por qu un MAP?
Porque la gente carece del conocimiento tcnico suficiente como para tomar una decisin apropiada
sobre qu tipo de cuidados y qu tipo de mdico necesita para cada problema de salud.
Porque el mdico especialista es ms caro que el generalista, por lo que puentear a este ltimo puede
resultar excesivamente costoso, si el problema hubiera podido ser resuelto en el primer nivel de atencin.
Porque el umbral para consultar al mdico difiere marcadamente entre paciente y paciente, y porque la
mayora de los motivos de consulta son habitualmente problemas indiferenciados y muchas veces vagos.

El generalista, con ms experiencia en presentaciones clnicas tempranas y con un espectro mucho

ms variado y numeroso que un especialista lineal, es naturalmente el recurso idneo para funcionar
como puerta de entrada en sistemas organizados de atencin mdica.

]
5

En sistemas como el nuestro, donde predomina la autorreferencia de los pacientes al especialista (es decir, el
paciente determina cual es el especialista que le va a resolver el problema), el beneficio del mdico de familia
como primer contacto puede no ser percibido. Si la gente cree que el especialista tiene mayor destreza y
experiencia para el manejo de su problema puede considerar que ver al generalista es un paso intermedio
intil que los priva de la mejor atencin mdica. Si eso fuera cierto, el acceso libre al especialista ahorrara
realmente tiempo y dinero y, de hecho, no es as.

Por esto es que la formacin y el entrenamiento adecuado del mdico generalista por un lado y el
cambio de la cultura prevaleciente en la sociedad por el otro se vuelven requisitos bsicos para que
el primer contacto sea, y sea visto, como una ventaja y no una barrera para los beneficiarios.

2. Accesibilidad

La accesibilidad es la principal caracterstica estructural para un buen funcionamiento de cualquier

sistema de atencin primaria. Si no hay acceso adecuado, los cuidados pueden demorarse al punto
de afectar seriamente el diagnstico y tratamiento de las enfermedades, y provocar en los usuarios
insatisfaccin con el sistema de atencin y tendencia a la sobreutilizacin de servicios alternativos,
tales como los consultorios de urgencia o las guardias de emergencia.

Existen, segn la definicin de Donabedian (1966), dos tipos de accesibilidad:

a) Socio-organizacional : tiene que ver con caractersticas del sistema de atencin que facilitan o dificultan el
uso de los servicios cuando son requeridos. Ejemplos de barreras explcitas son el uso obligado del
guardabarrera para consulta inicial o el pago de coseguros para el acceso a determinados servicios. Hay
tambin barreras encubiertas, tales como las autorizaciones u otros trmites administrativos engorrosos
para ciertas prcticas. Muchas veces las diferencias culturales o idiomticas entre los pacientes y los proveedores
de salud pueden desalentar la consulta temprana de aqullos.
b) Geogrfica : tiene que ver con caractersticas de los servicios relacionadas con la distancia y el tiempo que
se debe insumir para utilizar dichos servicios. Si, por ejemplo, para conseguir un medicamento con descuento,
un usuario debe viajar una hora a la farmacia ms prxima, o para ver a su mdico de cabecera debe tomar
dos colectivos, el acceso se transforma en una barrera que sin dudas desalienta la utilizacin de dichos servicios.

3. Continuidad y longitudinalidad en la atencin

La continuidad en la atencin puede usarse para describir en qu medida los pacientes ven al mismo mdico
a lo largo del tiempo. Esta no es necesariamente una caracterstica de los mdicos de familia. Por ejemplo, un
paciente con insuficiencia renal en dilisis crnica es probable que reciba cuidados continuos por parte del
nefrlogo y su equipo. Tambin la continuidad entre consultas a distintos mdicos, inclusive sin un mdico
de cabecera, puede mantenerse si se dispone de algn instrumento que permita la transferencia efectiva de
informacin a travs de una historia clnica nica. Como vemos, continuidad no es exactamente lo mismo
que longitudinalidad.

En realidad, cuando pensamos en los cuidados que debe proveer el mdico de familia, hablamos de
cuidados longitudinales. Los cuidados longitudinales no slo implican contacto personal a lo largo
del tiempo, sino tambin contacto personal independientemente del tipo de problema trado a la
consulta o incluso de la existencia de algn problema de salud.

Los beneficios de los cuidados longitudinales parecen obvios: mayor efectividad y eficiencia en los resultados
y un aumento de la satisfaccin de los pacientes. Probablemente, el mayor tiempo de seguimiento acompaado
de una mayor confianza vuelva a los pacientes ms abiertos para la divulgacin de sus problemas y ms
cumplidores con las recomendaciones de su mdico.

Sin dudas, el conocimiento acumulado del paciente y su familia a travs del seguimiento personal
es uno de los tesoros invaluables de la prctica del mdico de familia, que hacen que est en una
posicin ventajosa para lograr mayor efectividad (mejor y mayor prevencin, deteccin y manejo de
problemas) y eficiencia (uso de menor cantidad de recursos para alcanzar los mismos objetivos).

Si la accesibilidad es el esqueleto de la atencin primaria, la continuidad y longitudinalidad en los cuidados

son los msculos y tendones que logran la estabilizacin de la estructura. Cmo compatibilizar ambas sin
que se afecte la vida personal y familiar del mdico de familia? Debe el mdico estar disponible en todo
momento en que es necesitado? Qu privilegia la gente: la accesibilidad o la continuidad?
El mdico no puede estar siempre disponible, por lo que es importante destacar que el acceso implica
implementar alternativas que faciliten el contacto por parte de los pacientes con su mdico, ya sea a travs de
disponibilidad telefnica, sistemas de radiollamadas o de sistemas de reemplazo por grupos de mdicos
conocidos (no ms de cinco) en situaciones especiales; y no implica necesariamente ver inmediatamente al
mdico en toda situacin y a toda hora.

Es imposible que el mdico pueda estar siempre disponible. Accesibilidad no implica necesariamente
ver inmediatamente al mdico en toda situacin y a toda hora sino que tambin implica implementar
alternativas que faciliten el contacto por parte de los pacientes con su mdico.

La gente sana, especialmente los jvenes, demanda generalmente accesibilidad inmediata cuando tiene un
problema, incluso en detrimento de la continuidad. Es comn que consulte a guardias, a consultorios de
demanda espontnea o a sistemas de urgencia domiciliaria. Por el contrario, es la gente enferma con problemas
crnicos la que rpidamente reconoce los beneficios del contacto personal con su mdico a lo largo del
tiempo.

4. Atencin integral
Un abordaje integral en atencin de la salud involucra al menos los cuatro pasos del proceso de atencin
mdica: reconocimiento del problema o necesidad, diagnstico, manejo y seguimiento. La atencin primaria
tiene una mayor responsabilidad en el primero de ellos a travs de la promocin y la prevencin.

Integralidad en los cuidados implica que los servicios cubiertos, en cualquier nivel, se ajusten a las
necesidades de la comunidad, tanto en extensin como en profundidad. Tambin implica, y esto es lo
relevante para el mdico de atencin primaria, responsabilidad incluso en el nivel secundario o terciario.

]
7

Cuando la cobertura de servicios es insuficiente para las necesidades de la poblacin, las enfermedades
prevenibles no pueden prevenirse, y por lo tanto se tratan en estadios ms tardos, la calidad de vida se
compromete y la mortalidad aumenta. Sin embargo, ms servicios ofrecidos no necesariamente significa un
mejor cuidado: algunos pueden no ser efectivos o no ser ms efectivos que la alternativa usual (por ejemplo,
histerectoma translaparoscpica contra la convencional); otros pueden no justificar el costo extra (por ejemplo,
una ciruga esttica) y otros, incluso ser perjudiciales (deteccin de antgeno prosttico especfico en hombres
asintomticos mayores de 50 aos, segn la evidencia al presente).
En la Argentina, recin se est debatiendo cul es el paquete de servicios mnimos y beneficios que aseguren
la cobertura de necesidades bsicas en salud. Un ejemplo actual es el reciente decreto sobre el Programa
Mdico Obligatorio (Nuevo PMO) para el nuevo rgimen de Obras Sociales.
Desde otra perspectiva, la de las necesidades del paciente, mayor integralidad en los cuidados significa que
un mismo mdico provea la mayor cantidad de servicios. Los mdicos de atencin primaria lideran la tabla
de posiciones mientras que los psiquiatras y algunos subespecialistas quirrgicos van ltimos. Dentro de los
generalistas, los mdicos de familia son ms extensivos en el rango de servicios que ofrecen ya que, a diferencia
de los clnicos y pediatras generales, manejan ms frecuentemente problemas en la esfera psicosocial, as
como problemas tocoginecolgicos y quirrgicos menores.

5. Coordinacin de la Atencin y Proceso de Interconsulta

Lograr la coordinacin de los cuidados es un verdadero desafo para el MAP, especialmente en un medio
como el nuestro, dominado por la autorreferencia de los pacientes y la sobreabundancia de especialistas. Los
pacientes frecuentemente consultan a quien quieren, en distintos lugares, sin que siquiera exista una mnima
evidencia de continuidad a travs de una historia clnica. Sin una adecuada coordinacin, los otros componentes
de la atencin primaria descriptos (primer contacto, accesibilidad, continuidad y longitudinalidad, e
integralidad) pierden gran parte de su potencial.

La esencia del significado de coordinacin de los cuidados est dada por la disponibilidad por parte
del mdico de informacin sobre los problemas previos y los servicios utilizados por el paciente, y
por el reconocimiento (del mdico) de que esa informacin puede ser necesaria para la resolucin de
sus problemas actuales.

Si bien la coordinacin alcanza su mxima efectividad cuando existe longitudinalidad en los cuidados, muchos
estudios demuestran que la informacin sobre los pacientes obtenida a travs de instrumentos tales como la
historia clnica nica, historia clnica computarizada, o bien registros personales magnticos transportados
por los mismos pacientes, la mejora sustancialmente. La inclusin de una lista de problemas a la historia
clnica y an ms la incorporacin de la Historia Clnica Orientada al Problema mejoran el reconocimiento
de la informacin sobre un problema dado.
Hemos visto antes las diferencias entre continuidad y longitudinalidad en los cuidados. Sin un adecuado
proceso de interconsulta es posible que an teniendo el paciente una fuente regular y longitudinal de atencin,
la continuidad se vea comprometida por la falta de coordinacin entre el mdico de cabecera y el o los
especialistas involucrados ante un problema de salud que requiera cuidados secundarios o terciarios.
Cuando es necesaria la interconsulta con un especialista, la continuidad debe ser resuelta por medio de
mecanismos explcitos de transferencia de informacin hacia el especialista y desde el especialista hacia el
MAP, que no comprometan la coordinacin en la definicin antes mencionada. En los clsicos estudios de
Williams y col. en la dcada del 60, el proceso de interconsulta se juzg como adecuado si cumpla los siguientes criterios:

 Definicin y especificacin por parte del mdico generalista de la necesidad y el propsito de la

interconsulta al especialista, incluyendo el entendimiento mutuo entre el paciente y su mdico.
Comunicacin adecuada al especialista sobre el objetivo de la interconsulta.
Atencin y focalizacin a dicho objetivo por parte del especialista.
Adecuada comunicacin de los hallazgos y recomendaciones al mdico que inici la consulta.
Acuerdo por parte del paciente y de los mdicos involucrados sobre quin tiene la responsabilidad en el
manejo de los cuidados continuos.
Lamentablemente, an en sistemas gerenciados por MAPs es difcil mantener la coordinacin de la atencin
de los pacientes, ya que muchas veces la burocracia administrativa de los mismos sistemas u organizaciones
de atencin mdica, hacen imposible que este proceso funcione eficientemente. Sin embargo, hay algunas
estrategias que vale la pena ensayar:
Procurar la comunicacin directa con el especialista : cuando el especialista es contactado personal o
telefnicamente por el mdico de familia antes de que vea al paciente referido, es ms probable que se
ajuste a los propsitos de la interconsulta y reconozca al mdico que envi la consulta como el responsable
de la continuidad en los cuidados.
Ser prolijo en la transferencia de la informacin : aun cuando no se puede lograr el contacto directo, la
carta u orden de interconsulta debe ser explcita en cuanto a los objetivos de la consulta, as como en
cuanto a los antecedentes relevantes del paciente, anlisis recientes, etc. Es importante sugerirle al
especialista que elabore un plan de seguimiento si es necesario. No hay que olvidar algunos gestos de
cortesa como agradecer la consulta. Por otro lado, muchos estudios han demostrado que la interconsulta
escrita aumenta las probabilidades de que el paciente vuelva a su mdico de cabecera, en comparacin con
el mensaje verbal.
Elegir a los especialistas que mejor trabajen con los mdicos de familia : finalmente, cuando el generalista
intent todos los recursos posibles para asegurar la coordinacin y continuidad sin buenos resultados, se
deberan emplear mecanismos administrativos que estimulen a aquellos especialistas poco colaboradores
a trabajar en equipo y si esto fallara, excluirlos de eventuales interconsultas. Dado que cada vez es ms
frecuente que las organizaciones de salud se manejen con guardabarreras, los mdicos de familia y de
atencin primaria deben poder ejercer los objetivos de su prctica con la mayor efectividad posible.

3
R O L D E L G E N E R A L I S TA Y E L E S P E C I A L I S TA E N L A C O N S U LTA M D I C A
Qu problemas necesitan cuidados especializados y cules pueden ser manejados en la rbita del MAP?
Lamentablemente, no hay una receta que nos permita decidir en cada caso, pero s algunas guas que
permiten categorizar los distintos tipos de interaccin entre el mdico de cabecera y el especialista.

La int erc onsult a y la de riva cin

Muchas consultas al especialista son para obtener consejo, reaseguro para el paciente o el mdico de familia,
guas sobre el manejo o segunda opinin; stas constituyen verdaderas interconsultas; son, por lo general,
por perodos cortos y se espera que el paciente vuelva a su mdico de cabecera. Otras veces algunos tipos de
interconsulta constituyen derivaciones al especialista, ya que son por tiempos muy prolongados y en general
comprometen la longitudinalidad en el cuidado por parte del mdico de familia.

]
9

Lawrence y Dorsey (1976) categorizaron dichos motivos de consulta al especialista en dos grupos:
a) Motivos de interconsulta
Necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos que el MAP no provee. Reaseguro para el
paciente o el mdico en relacin con el manejo de un problema mdico, consulta de segunda opinin,
miedo a un litigio por mala praxis, etc.
Este tipo de consulta es clara respecto de lo que hay que hacer para todos los actores involucrados. El perodo
de consulta es breve y el paciente no se aleja de la rbita del mdico de cabecera.

Evaluacin ms extensa de problemas complejos y poco claros para el mdico de cabecera.

En este tipo de consulta, el especialista toma ms iniciativa y el perodo es ms prolongado que en los casos anteriores.

b) Motivos de derivacin
Manejo de condiciones crnicas serias en las cuales los especialistas son habituales por sus conocimientos
tcnicos, apoyados por cuidados de alta complejidad e internaciones reiteradas.
En este caso, el especialista se responsabiliza por los cuidados continuos del paciente y el mdico de familia
adopta un rol auxiliar. Ejemplos de este tipo de derivacin pueden ser el manejo de algunos pacientes con
cncer mientras dura el perodo de tratamiento, manejo del SIDA, y manejo del paciente en dilisis crnica o
post-transplante renal.

Quines proveen atencin primaria?

Los sistemas de atencin mdica y las mismas organizaciones de salud en nuestro pas (pblicas, prepagas,
obras sociales, etc.), excepto en pocos casos, no promocionan ni mdica ni administrativamente la coordinacin
en la atencin de los problemas de salud. Esto obliga a que la atencin primaria sea brindada no slo por
mdicos generalistas (mdicos de familia, clnicos y pediatras generales), especializados en este tipo de prctica,
sino fundamentalmente por mdicos especialistas, los cuales no han recibido el debido entrenamiento para el
manejo de los problemas en este campo.

Clasificacin de las consultas mdicas por tipo de atencin

1. Primer encuentro
El paciente no ha sido visto anteriormente por el mdico y el rol del mdico no es de consultor de otro
colega. Este es el paciente nuevo que consulta por un problema nuevo.
Si bien es un tipo de consulta habitual para el mdico de familia, debera ser un pequeo porcentaje de las
consultas totales. Si la proporcin de estas consultas en el total de la prctica es muy alta, es muy probable que
no haya un sistema de atencin que incentive la continuidad.

2. Atencin episdica
No hay continuidad en la relacin mdico - paciente, a pesa de que el paciente haya sido visto anteriormente.

10

El paciente no es regular, aunque el mdico puede creer que le est brindando gran parte de la atencin.
Este tipo de atencin es la habitual cuando existe una multiplicidad de prestadores que atienden al grupo
familiar sin una fuente regular de cuidados. Por ejemplo, una familia sana es atendida por un clnico, un
pediatra, un gineclogo, un obstetra y algn otro especialista (el dermatlogo o el traumatlogo).

3. Atencin principal (criterios que definen al mdico que brinda atencin primaria)
Hay evidencia de continuidad. El mdico lo ha visto anteriormente y lo considera un paciente regular. El
paciente (y el mdico) considera que se le est brindando casi toda la atencin.
Esta caracterstica no define necesariamente la longitudinalidad. Puede ocurrir que la atencin principal sea
brindada por un especialista en casos como las derivaciones (definidas ms arriba), en las que hay continuidad
y no longitudinalidad. Puede ocurrir tambin que el especialista brinde la atencin principal no slo de los
problemas de su especialidad sino tambin de cualquier otro problema. En este caso, hay longitudinalidad
aunque, en general, es de escasa calidad para todos aquellos problemas fuera del rea de su experiencia.

Atencin Principal (como % de las consultas totales de cada especialidad)

Mdico de Familia
80
Internista
62
Pediatra
72
Obs/Gin
65
Cardilogo
58
Gastroenterlogo
42
Dermatlogo
17
Reproducido parcialmente de Aiken y col. N Engl J Med 1979; 300: 1363-1370

Como se ve, aun para especialidades en las que se supone que los cuidados se focalizan en un rgano o
sistema, una importante proporcin de las consultas provienen de pacientes que perciben que dicho especialista
les est brindando la atencin principal. Por ejemplo, si bien en un paciente con insuficiencia cardaca terminal
o angina inestable es natural que los cuidados principales los brinde un cardilogo, en la tabla anterior
observamos que 58 % de las consultas de los mismos son a pacientes a los que se les est dando la atencin
principal. En otras palabras, se sustituyen los cuidados primarios del mdico general por los del especialista.

4. Interconsulta
La visita es iniciada por pedido de otro mdico. No hay continuidad en la atencin y el mdico no provee la
mayora de los cuidados.
Este es uno de los dos tipos clsicos de consulta del especialista dentro de sistemas de atencin coordinados por
mdicos de familia.

5. Atencin especializada
Hay continuidad y el paciente es regular. Sin embargo, slo una parte de su atencin (la que tiene que ver con
el rea de la especialidad) es dispensada.
Este es el segundo tipo de consulta del especialista en el modelo descripto en el punto anterior.

11

G e n e r a l i s t a s v e r s u s E s p e c i a l i s t a s ( e v i d e n c i a s s o b re e l m a n e j o d e l o s p a c i e n t e s
a nt e proble mas definidos)

El rol que tanto el generalista como el especialista deben cumplir dentro de los sistemas de atencin mdica
es materia de controversia y debate en la actualidad. Los especialistas y subespecialistas son, en general,
escpticos con respecto a que los generalistas puedan estar suficientemente bien entrenados para el desafo
que implica el manejo del conocimiento y de las habilidades tcnicas de la medicina moderna. Este escepticismo
probablemente obedezca, entre otras cosas, a que cuando recibieron su formacin de grado o de posgrado
(de los 60 a los 80), pocos mdicos elegan especialidades generalistas para desarrollarse profesionalmente.
En Argentina, los especialistas superan a los generalistas en una proporcin de dos a uno (considerando
generalistas a mdicos de familia, clnicos, generalistas y pediatras generales). Los nuevos modelos de atencin
mdica, hegemonizados por los sistemas gerenciados y la capitacin (que profundizaremos ms adelante),
exigen una mezcla de generalistas y especialistas ms uniforme. En la mayora de las organizaciones gerenciadas
en EE.UU., modelo que tambin se est imponiendo en nuestro pas, esta proporcin es de uno a uno, y esta
mayor proporcin de MAPs se justifica de acuerdo a premisas como mayor acceso, reduccin de costos y
mejoramiento de la atencin.

La proporcin de especialistas supera a la de generalistas en nuestro pas. Sin embargo, los nuevos
modelos de atencin mdica estn basados en el mdico de atencin primaria.

Sin embargo, se conoce poco sobre cules podran ser las consecuencias de esta transformacin en funcin
de los conocimientos y las destrezas que tanto generalistas como especialistas poseen para manejar
determinadas enfermedades. En un estudio se evaluaron las investigaciones publicadas sobre las intervenciones
clnicas de los generalistas y los especialistas ante problemas definidos. Comparados con los especialistas, los
generalistas enfrentan un espectro de presentaciones clnicas ms variado, son ms accesibles, ven ms pacientes
por unidad de tiempo, son menos costosos y proveen cuidados ms continuos e integrales. En cambio los
especialistas, en parte debido a su mayor educacin y entrenamiento, poseen un profundo y ms experto
entendimiento de un nmero limitado de enfermedades en sus respectivos dominios y estn calificados para
realizar numerosos procedimientos diagnsticos y teraputicos que los generalistas no pueden realizar.
En comparacin con internistas y mdicos de familia, hay evidencia sobre un mejor manejo de los cardilogos
en el cuidado de pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardaca, de los psiquiatras en el manejo
de la depresin mayor, de los infectlogos en el manejo del SIDA y sus complicaciones, de los reumatlogos
en el manejo de algunas afecciones musculoesquelticas. Por el contrario, otros estudios demuestran igual o
aun mejor manejo de algunas condiciones, cuando estas son seguidas por generalistas.
Uno de los estudios ms convincentes que compar el proceso y los resultados de la atencin de generalistas
(mdicos de familia e internistas generales) versus especialistas (cardilogos y endocrinlogos) en el manejo
de cuatro problemas definidos (diabetes, hipertensin, insuficiencia cardaca e infarto miocrdico reciente)
fue el MOS (Medical Outcome Study Estudio sobre resultados mdicos). Este estudio, realizado sobre ms
de 20.000 pacientes adultos en varias ciudades de EE.UU., demostr que los generalistas, inclusive ajustando
por mezcla de patologas, comorbilidades y severidad, utilizaban significativamente menos recursos que los
especialistas con, por lo menos, iguales resultados. Los mdicos de familia utilizaban aun menos recursos
que los internistas para obtener los mismos resultados.
El estudio GUSTO compar distintos trombolticos en el tratamiento del infarto miocrdico. Este estudio
se realiz en 2.600 pacientes americanos y 400 canadienses. Los pacientes americanos vieron ms
frecuentemente a internistas y cardilogos en el ao luego del infarto que los canadienses, que vieron ms
frecuentemente a mdicos de familia. Al finalizar el primer ao, el 53 % de los americanos versus el 24 % de

12

los canadienses haban tenido un procedimiento de revascularizacin coronaria. Si bien los pacientes
americanos tuvieron menos angina y disnea que los canadienses, la mortalidad fue la misma en ambos grupos
(10 %), sin encontrarse diferencias en relacin con la percepcin general de su salud y la proporcin de
pacientes con empleo activo.
Por otro lado, en una encuesta realizada en dos estados de EE.UU. a mdicos de familia, internistas y
cardilogos que hubieran asistido a algn paciente con infarto de miocardio en los ltimos meses, demostr
que los mdicos de familia y los internistas conocan menos que los cardilogos la efectividad de drogas que
haban mostrado en distintos trabajos prolongar la sobrevida en el infarto, tales como los betabloqueantes o
los trombolticos, o disminuirla, como la lidocana o el diltiazem. Un estudio publicado recientemente confirma
este hallazgo tambin en relacin a generalistas versus especialistas en la sobrevida luego del infarto. Los
pacientes internados con infarto por un cardilogo tuvieron 12 % menos de mortalidad al ao, a pesar de
que utilizaron ms procedimientos y medicacin. Otro estudio demuestra mejores resultados de los
infectlogos especializados en SIDA versus los mdicos de familia e internistas en el manejo de pacientes
con SIDA, tanto en expectativa como en calidad de vida.

Si bien ciertas diferencias apuntan a deficiencias corregibles de los generalistas, las mismas no son tan
dramticas como s lo son las deficiencias observadas tanto en los generalistas como en los especialistas
en los mismos estudios. La evidencia no es an concluyente, a pesar de que tal vez el estudio ms
importante de los que se han realizado, el MOS, no parece mostrar diferencias en los resultados y s en
la utilizacin de recursos entre generalistas y especialistas frente a una misma enfermedad. De todos
modos, algunas cosas pueden adelantarse. No es recomendable que el MAP maneje en forma exclusiva,
sin consultar con el especialista, a pacientes con infartos miocrdicos recientes, con SIDA o con patologas
complejas que requieren una puesta al da permanente para tratarlas correctamente, a menos que tenga
una formacin complementaria en estas reas. Pero es claro que, en nuestro pas al menos, la mayora
de los especialistas manejan habitualmente problemas para los que definitivamente no se requiere el
tipo de entrenamiento que han recibido y que la mayora de las veces redunda en un uso ms intensivo
y tal vez de menor calidad que el proporcionado por los mdicos generalistas.

4
C O M U N I D A D Y E N F E R M E D A D . E L P E R F I L D E L M D I C O D E FA M I L I A
La Atencin Primaria orientada a la comunidad
La Atencin Primaria vista slo desde una perspectiva clnica tiene evidentes limitaciones. En primer lugar,
al reflejar exclusivamente el espectro de los pacientes que consultan al sistema, no considera la real distribucin
de los problemas de salud de la comunidad. En segundo lugar, tiene dificultades para comprender el verdadero
impacto de los factores ambientales y psicosociales sobre la etiologa y la progresin de las enfermedades, ya
que, en general, los mdicos desconocen el medio en el cual los pacientes viven, trabajan y se desarrollan. Por
lo tanto, la informacin sobre la naturaleza y la distribucin de los problemas de salud de una comunidad no
puede ni debe basarse slo en la experiencia de mdicos trabajando en hospitales o consultorios.

La base del concepto de Atencin Primaria Orientada a la Comunidad radica en el uso apropiado de
las habilidades clnicas y epidemiolgicas, y de los instrumentos que proveen las ciencias sociales y
la investigacin en servicios de salud, para disear programas destinados a resolver necesidades de
salud de una poblacin definida.

13

Comunidad y enfermedad

Muchos estudios demuestran que los mdicos ven slo una pequea fraccin de los problemas de salud que
aquejan a la poblacin en un perodo dado. White y colaboradores resumieron estos datos ya en 1961, como
se observa en la figura siguiente:
Prevalencia de enfermedad y utilizacin de recursos mdicos entre 1.000 adultos por mes en EE.UU. y Gran
Bretaa.

1000

750
250

adultos en riesgo
reportan algn problema de salud
consultan al mdico

se internan

son derivados a otro mdico

es derivado a un centro terciario

De 1000 personas en riesgo de enfermar, 750 refieren algn padecimiento por mes y slo 250 consulta
al mdico, confirmando que la mayora de los problemas de salud se resuelven en el nivel de
autocuidados y nunca llegan a conocimiento del mdico. Sin embargo, y pese a que slo 1 de cada
1000 adultos en riesgo por mes se interna en un hospital terciario, los contenidos de la formacin
mdica estn fuertemente hegemonizados por el modelo hospitalario.

Hay ciertos problemas de salud por los que, en general, todos consultan eventualmente al mdico: prdida
marcada de peso, fiebre prolongada, dolores de pecho, y problemas por los que probablemente nadie consulta:
algias mnimas luego de un partido de ftbol o una roncha por picadura de mosquito. Entre estos dos
extremos se encuentra la mayora de los problemas que aquejan a la gente pero que no necesariamente
constituyen motivos de consulta al mdico .
Muchas veces nos preguntamos por qu recibimos la consulta de un joven sano, que slo tiene un resfro
comn, y a la vez la de una madre que trae a su nio severamente deshidratado por una diarrea aguda que
comenz varios das antes. Por qu una mujer viene a la consulta preocupada porque ha tenido un episodio
de dolor punzante inframamario, que ella misma cree que no es coronario y otro paciente llega a la guardia
con un infarto de miocardio confesando que padeca dolores de pecho desde bastante tiempo atrs? Estas
diferencias en el umbral de consulta a los proveedores de salud entre las personas estn dadas por la llamada
conducta ante la enfermedad. Segn la definicin de Mechanic (1962), son las maneras por las cuales diferentes
sntomas pueden ser diferentemente percibidos, evaluados y actuados por distintos tipos de personas. El
tener un padecimiento no necesariamente quiere decir que el individuo quiera adoptar su problema. Cuando
una persona consulta al mdico y es etiquetada como enferma, comienza a jugar un rol nuevo en la comunidad,
el llamado rol de enfermo (sick role, en la definicin de Sigerist y Parsons). El rol de enfermo conlleva

14

algunos privilegios cuando la sociedad los exime de ciertas tareas sin que sean responsabilizados por ello.

Los problemas de salud por lo que se consulta al mdico dependen de la manera en que los sntomas
son percibidos, evaluados y actuados por los distintos tipos de personas. Es decir que tener un
padecimiento no significa que la persona lo adopte como problema de salud y consulte al mdico.

El perfil del mdico de familia (MF)

No existe un modelo estndar del mdico de familia (MF), ya que los contenidos de su prctica varan de
mbito en mbito. Si bien entre los mdicos de cualquier especialidad existen diferencias en el tipo de prctica,
entre los mdicos generales, en virtud de la mayor variedad y versatilidad de problemas que maneja en
comparacin con un especialista lineal, se encuentran diferencias mucho mayores.

La principal fuente de variacin en la prctica del MF se vincula con el contexto local donde el mdico
desarrolla su ejercicio profesional. Este contexto est fuertemente influido por la estructura de la
poblacin, las condiciones socioeconmicas, la relacin mdico/poblacin, la disponibilidad de otros
servicios de atencin primaria, secundaria y terciaria y la organizacin administrativa de los sistemas
de servicios de salud.

Por ejemplo, en comunidades donde la relacin mdico/poblacin es muy baja, como ocurre en reas rurales
o de bajos recursos, el MF tiene una prctica ampliada que incluye la cobertura de servicios de salud como
los cuidados del embarazo, parto natural y cesrea, ciruga menor, manejo de la emergencia y el trauma, etc.
Por el contrario, la disponibilidad de otros mdicos que proveen atencin primaria como internistas, pediatras
u obstetras modifica en gran medida el espectro de problemas y servicios que atiende el MF en centros
urbanos. En las grandes ciudades, el MF atiende menos nios y los que ve son, en general, mayores de 7 aos;
no hace partos, si bien muchas veces comparte con el obstetra los cuidados prenatales; y rara vez hace
procedimientos de ciruga menor y manejo de las emergencias.
En una prctica tpica de un MF compuesta por 1.200 a 2.000 pacientes, dos tercios de los mismos sern
vistos en un ao. Una manera de analizar el espectro de casos que atiende es conociendo la frecuencia de
problemas en su poblacin. La codificacin de los motivos de consulta para investigar la prevalencia e
incidencia de diferentes problemas de salud es la forma ms eficiente y segura. Cuando los sistemas de
codificacin son compatibles y los criterios de codificacin son uniformes, es posible comparar distintos
tipos de MF y distintos tipos de prctica; por ejemplo, prctica urbana vs. rural, sistema prepago vs. obra
social vs. pblico, etc. Un ejemplo de sistemas de codificacin compatibles son la novena o la dcima edicin
del Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE 9-10) de la Organizacin Mundial de la Salud, segunda
edicin del Cdigo Internacional de Problemas de Atencin Primaria (CIPSAP-II) o CIAP (versin
modificada del CIPSAP II) para problemas en el mbito de la Atencin Primaria, Sistema de Agrupamientos
Diagnsticos (Diagnostic Clusters), etc.

La Unidad de Medicina Familiar y Preventiva (UMFyP) del Hospital Italiano de Buenos Aires comenz a
codificar las consultas en sus centros de atencin en 1992. El sistema de codificacin empleado fue el de los
Agrupamientos diagnsticos (Diagnostic Clusters) desarrollados para Medicina Familiar en EE.UU.
(Schneeweeiss, 1985), adaptados a las caractersticas de nuestra poblacin. Nuestro sistema de registro consta
de 116 agrupamientos diagnsticos compatibles con el CIE-9 de la OMS, que permiten clasificar
adecuadamente aproximadamente 85 % de los problemas atendidos por nuestros mdicos de familia. Actualmente,

15

la codificacin de los episodios de cuidado en nuestra Unidad se realiza con el CIAP, que es el sistema desarrollado
por la Organizacin mundial de Mdicos de Familia (WONCA) para la codificacin de los diagnsticos en
Atencin Primaria (ver ms adelante en el captulo Historia clnica orientada al problema).
El porcentaje de los 30 problemas de salud ms frecuentes del total de consultas en nuestra poblacin puede
observarse en las siguientes tablas, comparndolas con las frecuencias registradas en la prctica de los mdicos
de familia en Estados Unidos:

NAMCS1

UMFyP2

1. Examen General y Control de Salud

2. Infeccin de vas respiratorias inferiores

14.5
9.3

31
5.6

3. Hipertensin arterial
4. Injurias en tejidos blandos

6.8
4.2

15.5
2.1

5. Torceduras y esguinces

3.6

2.5

6. Infeccin vas respiratorias inferiores

7. Cuidados prenatales y postnatales

3.1
2.9

1.4
1.3

8. Cardiopata isqumica
9. Diabetes Mellitus

2.5
2.4

1.5
2.2

10. Depresin/Ansiedad

2.3

9.8

11. Dermatitis/Eczema
12. Obesidad

2.2
2.2

1.6
7.6

13. Osteoartritis
14. Seguimiento mdico/quirrgico

2.1
1.7

1.3
1.6

15. Diarrea aguda/gastroenteritis

1.7

0.9

16. Infeccin urinaria

17. Otitis media

1.7
1.4

1.3
1.1

18. Rinitis crnica

19. Fracturas/luxaciones

1.3
1.2

1.0
0.5

20. Infeccin no mictica de la piel

1.2

0.5

21. Dispepsia
22. Bursitis/Sinovitis/Tenosinovitis

1.2
1.1

3.6
0.9

23. Vaginitis/Vulvitis/Cervicitis
24. Sinusitis

1.1
1.1

0.9
0.6

25. Dolor lumbar bajo

1.0

2.8

26. Fibrositis/Mialgia/Artralgia
27. Cefaleas

1.0
0.7

4.1
1.5

28. Desrdenes menstruales

29. Asma

0.7
0.7

1.3
0.8

30. Anemia ferropnica

0.7

1.0

Diagnstico

1 Datos obtenidos del NAMCS (Encuesta de problemas de salud registrados en las consultas) para los mdicos de familia en
Estados Unidos correspondiente a 1978. 2 Datos de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos
Aires (UMFyP), obtenidos de 102.000 consultas en 26.000 pacientes entre 1993 y 1996.

16

Otros problemas que figuran dentro de los primeros 30 problemas en la UMFyP pero no en el NAMCS son:

Problemas psicosociales, individuales y familiares

Hiperlipoproteinemias
Trastornos de la personalidad
Trastornos de la tiroides
Vrices en miembros inferiores
Dolor abdominal sin especificar
Colon Irritable

5.5 %
4.2 %
1.6 %
1.6 %
1.3 %
1.2 %
1.0 %

Si bien en ambos registros se superponen la mayora de los problemas dentro de los primeros 30, en muchos
casos los porcentajes difieren. Por ejemplo, los mdicos de familia americanos estn ms expuestos a consultas
por lesiones de partes blandas caractersticas de los deportistas o por cuidados del embarazo, mientras que
estn menos expuestos a problemas del rea psicosocial, hipertensin arterial o problemas funcionales
digestivos, en comparacin con los mdicos del Hospital Italiano.

Excluyendo el control peridico de salud, aproximadamente el 80 % de las consultas incluye alguno

de los 30 problemas ms prevalentes. Esto es importante ya que, como dijimos anteriormente, el
entrenamiento de los mdicos de familia debe estar relacionado con los problemas por los que consulta
la poblacin a la que asiste.

Adems, la codificacin permite registrar los problemas manejados por el MF en cada consulta, y esto es una
medida de la carga de trabajo del mismo. En la UMFyP se manejan, en promedio, 1.6 problemas de salud por
consulta.

5
L A F O R M A C I N D E L M D I C O D E FA M I L I A
El conocimiento de nuestro sistema de educacin mdica y sus influencias en el sesgo del mdico que se
forma puede analizarse a travs de lo que ocurre en el pregrado y el posgrado, en relacin con el desarrollo
de mdicos generalistas.

Pre gra do

Pocos aspectos de la educacin mdica son ms difciles de implementar que la compatibilizacin entre lo
que es y lo que debe ser la formacin del estudiante de medicina desde una perspectiva societaria. Mas aun
cuando los objetivos y los contenidos de dicha educacin y obviamente su producto final, el mdico recin
graduado, estn divorciados de las necesidades de las organizaciones de servicios de salud que se encargan de
emplear dicho recurso.

17

En cualquier disciplina, el rol que le cabe a la Universidad es el de formar sus recursos con la mayor excelencia
posible pero acorde a las necesidades de la comunidad en la que est inserta. Dichas necesidades surgen del
reclamo de esta sociedad expresado a travs de los distintos subsectores de la salud. Al liderar el cambio los
sectores de salud (y no el estado o las universidades) enfrentados a una crisis estructural de financiamiento
de la atencin mdica, nos encontramos con que las escuelas de medicina an tienen una enseanza
hegemonizada por los investigadores bsicos (aunque esto tambin con un grado creciente de deterioro) o
por los especialistas como modelos clnicos, y tan fragmentada como lo est nuestro sistema de salud. Los
graduados, formados por profesores con especialidades exitosas, eligen especialidades exitosas en lo
acadmico y en lo econmico. Desafortunadamente, estos nuevos especialistas, en el nuevo contexto imperante,
tienen serias dificultades para conseguir trabajo. Muchos de ellos deben resignar parcialmente su rol de
especialistas y hacer atencin primaria sin haberse formado adecuadamente para ello, o reconvertirse en
generalistas, desperdicindose entonces los recursos que se insumieron en su formacin.

La Facultad no debe tampoco intentar formar slo generalistas, sino brindar un abordaje neutral que
le permita al alumno elegir con menos sesgos. Dentro de los cambios curriculares fundamentales
que deberan hacerse se encuentra correr del hospital terciario al centro ambulatorio y comunitario el
sitio de formacin clnica de los estudiantes de medicina.

En pases como los EE.UU. y la Argentina, cuya mezcla mdica est fuertemente dominada por los especialistas
(relacin de 2.5 a 1 en el primero y aproximadamente de 2 a 1 en el nuestro), estos cambios deben hacerse an
ms rpidamente. As es como, respondiendo al mandato general de tener una fuerza mdica compuesta por
50 % de generalistas (mdicos de familia, clnicos y pediatras generales) para los primeros aos del siglo
XXI, EE.UU. cre en 1988 un foro de distintas organizaciones de Atencin Primaria con el objeto de modificar
la educacin mdica para facilitar la eleccin de especialidades generales por parte de los estudiantes. Dentro
de las recomendaciones ms importantes figuran:
Asegurar que cada estudiante tenga una experiencia longitudinal con un mdico generalista cuya prctica
refleje la continuidad y la coordinacin de los cuidados.
Utilizar como sitios de enseanza centros asistenciales no localizados dentro de hospitales acadmicos.
Exponer a los estudiantes a un mnimo de 150 horas en los aos preclnicos, de las cuales el 50 % debera
ser dedicado a actividad supervisada con pacientes.
Brindar un curriculum generalista junto a la enseanza de otras disciplinas clnicas.
Incluir profesores generalistas para orientar y entrenar a los alumnos.

La formacin de mdicos con un criterio generalista es una de las deudas an no saldadas por nuestras
escuelas mdicas, a pesar de que en alguna de ellas, como la de la Universidad de Buenos Aires, se
han dado pasos importantes en este sentido, como ha sido la creacin del Departamento de Medicina
Familiar y de las asignaturas Medicina Familiar I en el ciclo biomdico y II en el clnico.

Posgrado
Si bien las fuerzas que impulsan la reforma de los servicios de salud claman por mayor nmero de mdicos
de familia y generalistas, ese deseo contrasta con una realidad opuesta: cada vez una menor proporcin de
mdicos eligen disciplinas afines a la atencin primaria. Muchos de los motivos dependen de los aspectos que
mencionamos en relacin al pregrado, pero tambin existen otras barreras que hay que enfrentar para resolver
este problema.

18

Barreras para el desarrollo de mdicos generalistas

1. De la Facultad de Medicina
Existe consenso sobre que las experiencias clnicas longitudinales con mdicos generalistas juegan un rol
significativo en la eleccin de Medicina Familiar como especialidad. Si las escuelas mdicas carecen de modelos
generalistas entre sus profesores, las posibilidades de que los alumnos elijan especialidades generalistas es
escasa. Por otro lado, la formacin bsica de los primeros aos de la carrera promueve una cierta cultura
institucional en cuanto a que el abordaje en detalle y subespecializado es la mejor manera de conocer y
practicar la medicina. Si a ello le aadimos una formacin clnica basada en pacientes internados en hospitales
terciarios, los resultados que se obtienen son los lgicos y naturales.

2. De las residencias mdicas

Las residencias clsicas, tanto de Medicina Interna como de Pediatra, reflejan ms las necesidades de los
hospitales donde funcionan que el modelo de internista o de pediatra que la sociedad necesita. A menudo
muchas residencias de clnica no tienen prcticamente actividad ambulatoria (menos del 10 % del tiempo
total de la residencia), no estn debidamente supervisadas y los casos que los residentes ven a lo largo de su
formacin no reflejan lo que deberan ver para entrenarse como generalistas. El caso de pediatra es tan
preocupante como el de clnica, ya que si bien el componente ambulatorio es mayor (25-30 %), sus residencias
tambin forman pediatras con sesgo internista cuando los cuidados en la infancia requieren del mdico
habilidades y destrezas para la prevencin y el manejo de los problemas en el nio sano, que constituyen
aproximadamente un 90 % de la atencin.
Aun cuando hoy es obvia la necesidad de formar ms generalistas, a juzgar por la mayor oferta de empleo
para mdicos de familia y generalistas, y por el actual contexto local e internacional, existen sorprendentemente
pocos programas de residencia de Medicina Familiar/General en nuestro pas. A pesar del aumento de su
nmero en los ltimos aos, la cantidad de egresados es insuficiente para satisfacer la demanda presente,
agravada porque muchos programas no acreditan la calidad necesaria para formar un recurso competitivo.
En Estados Unidos, luego de 25 aos de impulso de programas de residencia en Medicina Familiar, funcionan
hoy alrededor de 450 programas con ms de 11.500 vacantes.

3. De la cultura mdica
Los mdicos estn imbuidos de la cultura mdica en la que se desarrollan y esa cultura ha sido creada por los
especialistas. La existencia de jerarquas implcitas en la escala de prestigio habitualmente pone a los
generalistas en el ltimo lugar de la lista. Los especialistas no valoran la actividad de los mdicos de familia,
especialmente la de aquellos que trabajan en centros perifricos donde vive poblacin de bajos recursos o
que trabajan en medio rural o semirural. Asimismo, los especialistas tienen una percepcin distorsionada de
la competencia y el patrn de trabajo de un MF, por lo que no entienden que un generalista pueda tener
dominio sobre un amplio espectro de problemas y patologas.
Muchos de los argumentos que los especialistas esgrimen pueden resumirse en estas falsas creencias de la
cultura mdica imperante (I. McWhinney, 1989):
El generalista no puede cubrir el campo completo del conocimiento mdico
Dada cualquier rea mdica, el especialista siempre sabe ms que el generalista
La especializacin en el conocimiento ayuda a eliminar la incertidumbre
La especializacin permite profundizar el conocimiento
El avance cientfico y tecnolgico multiplica la carga de informacin que el mdico debe manejar
Los errores en medicina son causados por falta de informacin

19

Para aquellos que estn embebidos dentro de lo que constituye la Cultura de la Medicina Acadmica y la
misin del mdico como cientfico en su concepcin tradicional, la Medicina Familiar no se compadece
con los ideales de descubrimiento, innovacin y avance tecnolgico.
Finalmente, los especialistas ganan mucho ms dinero, tienen menor carga asistencial, estn menos expuestos
a problemas que los saquen del foco mdico y experimentan a lo largo de su carrera clnica menos desgaste
que los generalistas.

4. De la comunidad
En las comunidades pequeas, donde predominan los mdicos de familia, la gente le da gran valor a los
cuidados integrales y continuos as como a la coordinacin de la atencin, y menos valor a los cuidados
especializados. En comunidades mayores, especialmente las que poseen hospitales complejos y Facultad de
medicina, la gente est acostumbrada a ser atendida por especialistas y muchas veces tambin est convencida
de que dicha atencin es la mejor, por lo que no valora tanto ni la coordinacin ni la longitudinalidad.

El problema en nuestro pas

La capacitacin en el posgrado inmediato depende, en gran medida, del sesgo de la escuela mdica donde el
alumno realiz su formacin. En la Argentina, no es de sorprender que los graduados prefieran las
especialidades tradicionales para hacer su entrenamiento. Ms an, los mdicos recin graduados desconocen
casi absolutamente las condiciones de trabajo en el mercado de la salud y cmo ello los puede afectar en
relacin con la especialidad que elijan. Como mencionamos antes, existe un divorcio casi total entre las
necesidades de las organizaciones de salud (que en mayor o menor medida expresan los deseos de la sociedad)
y del Estado como regulador y la Universidad como formador del recurso. El resultado es que no existe en
nuestro pas un nmero de mdicos generalistas, formados en residencias mdicas de Medicina Familiar/
General, capaz de satisfacer las necesidades actuales de los diferentes sistemas de salud.
Como consecuencia de ello, muchas organizaciones privadas y de la seguridad social intentan resolver esta
encrucijada por medio de la reconversin de mdicos clnicos entrenados en el enfoque clsico de la Medicina
Interna a clnicos generales, entrenados en medicina ambulatoria y con un abordaje integral a los problemas
de salud. Los instrumentos empleados para la capacitacin son Programas o cursos de uno o dos aos
brindados, en general, por centros acadmicos de Medicina Familiar.

La reconversin de mdicos entrenados en otras disciplinas para ejercer la Medicina Familiar es una
necesidad motivada por la urgencia de disponer de mdicos que sean funcionales a los cambios
impulsados por la reforma de los servicios de salud en nuestro pas. Se trata de una etapa de transicin
para solucionar las dificultades de contingencia, pero de ninguna manera puede reemplazar el
entrenamiento formal en Programas de Residencia de Medicina Familiar/General.

De hecho, la Asociacin Argentina de Medicina Familiar (AAMF), en su proceso de certificacin que comienza
en 1997, permite, por un perodo limitado, a mdicos sin residencia en Medicina Familiar/General pero que
hayan realizado programas de reconversin acreditados, rendir el examen de la especialidad, si adems renen
determinada cantidad de crditos educativos y se encuentran desarrollando actividad asistencial en atencin
primaria.

20

6
C O N T E N I D O S D I F E R E N C I A L E S D E L A M E D I C I N A FA M I L I A R
Todas las especialidades poseen un cuerpo particular de conocimientos, cdigos, habilidades y destrezas, y
tecnologa que les permiten configurar una identidad como tales. Estos atributos estn incluidos en la misma
definicin de cualquier especialidad mdica. Hemos descripto los contenidos particulares de la prctica de la
Medicina Familiar. Ahora toca el turno de definir y describir los instrumentos que la Medicina Familiar
emplea y que le dan un marco conceptual diferente como especialidad.

Los contenidos de la formacin del generalista deben estar centrados en el paciente y la familia, y no en
una disciplina, as como debe estar centrados en la comunidad y no en el hospital. Deben proveer el
conocimiento y las destrezas necesarias de la Medicina Ambulatoria. En este paradigma, la prevencin,
el diagnstico y el tratamiento deben ser enseados para cubrir las necesidades de los individuos,
familias y comunidades, y no presentados como componentes del dominio de las especialidades.

Los contenidos e instrumentos de la Medicina Familiar pueden resumirse de la siguiente manera:

a) Contenidos biomdicos y psicosociales

El MF debe tener un conocimiento integrado de la ciencia biomdica en cuanto a etiologa, fisiopatologa,
presentaciones clnicas, historia natural y el estado del arte del tratamiento que le permita atender
adecuadamente las necesidades de sus pacientes, pero dicho conocimiento debe enfatizar los problemas ms
frecuentes en el mbito de la atencin primaria, donde la prevalencia de los problemas serios es muy baja. Sin
embargo, ya que tambin los problemas inusuales o las presentaciones raras son vistas primero por el MF, su
entrenamiento tambin debe contemplar la exposicin a determinadas enfermedades y pacientes a lo largo
de su formacin.

Si el MF practica una medicina de contexto, no puede estar ajeno a la problemtica psicosocial que el
individuo y la familia traen a la consulta. Para esto, debe poder distinguir entre lo que es la persona
dentro de la familia y lo que es la familia dentro de la persona. La primera definicin representa las
relaciones interpersonales en el grupo familiar, mientras que la segunda representa las experiencias
familiares incorporadas por la persona.

Tradicionalmente, el manejo de problemas como depresin, ansiedad, distrs y crisis vitales fue declarado
por los mismos mdicos territorio de la psiquiatra, emplendose para su tratamiento abordajes y encuadres
caractersticos de dicha especialidad. Pocas cosas contribuyeron tanto a la fragmentacin de la atencin
como la divisin cartesiana entre problemas del cuerpo para los clnicos y problemas de la mente para los
psiquiatras.
Este enfoque trae aparejadas, adems, algunas dificultades cuya mayor consecuencia es un manejo inadecuado
de estos problemas en un porcentaje alto de pacientes que son vistos en el mbito de la atencin primaria.
Algunas de estas dificultades son las siguientes:

21

 A veces los pacientes presentan una mezcla de problemas cuya solucin debe ser integradora (por
ejemplo, un paciente diabtico con mal control de su glucemia porque est deprimido, debido a la prdida
de un ser querido).
Muchos pacientes traen a la consulta problemas fsicos que enmascaran desrdenes de personalidad o
trastornos afectivos (por ejemplo, pacientes somatizadores e hipocondracos, prdida de peso por
depresin, etc.).
La mayora de los pacientes que consultan por trastornos afectivos no desean ser vistos por un psiclogo
o psiquiatra y slo en algunos casos aceptan ser derivados luego de que el mdico de cabecera comenz a
trabajar en el problema.
Otra de las consecuencias de esta divisin fue dejar fuera la esfera social, alejando del mdico la responsabilidad
que tambin le cabe en el manejo de estos problemas. Aun cuando muchas veces no est en sus manos poder
solucionarlos, el mdico de familia puede movilizar recursos de la comunidad junto al equipo de salud, que
permitan al menos dar alguna respuesta de alivio. Lamentablemente, en la medida en que el mdico general
no est expuesto a los problemas de la esfera psicosocial tampoco puede adquirir la experiencia para manejarlos
con idoneidad.

Cuando el individuo consulta al mdico, aun una consulta en salud, no trae problemas y necesidades
mdicas, o psicolgicas o sociales, sino problemas y necesidades a secas. Slo un mdico cuyo
abordaje sea indiferenciado, donde lo mdico, lo mental y lo social se encuentren integrados, puede
tambin dar respuestas y soluciones integrales.

b) Ciclo vital

El curriculum debera reflejar los conocimientos, destrezas y actitudes que se relacionan con los pacientes y
las familias en distintos momentos del ciclo vital, adems del manejo correcto de las patologas mdicas
frecuentes. Los contenidos mnimos deberan ser los siguientes:

Prenatal-Nacimiento

Infancia
Adolescencia

Adultos jvenes (20-30 aos)

Edad media (40-50 aos)

Envejecimiento temprano
Geriatra

Planificacin Familiar, Colocacin de DIUs, Nutricin,

Hbitos y Estilos de vida, Preparacin para el parto,
Factores de riesgo.
Crecimiento y Desarrollo. Trastornos de Conducta y Escolaridad.
Inmunizaciones. Parentalidad. Abuso fsico, emocional y sexual.
Trastornos de escolaridad. Injurias por Deporte.
Prevencin del Tabaquismo y drogadiccin.
Sexualidad. Enfermedades de Transmisin sexual.
Conductas Violentas. Depresin. Trastornos de la Alimentacin.
Parentalidad.
Salud ocupacional. Anticoncepcin. Parentalidad.
Drogadiccin. Divorcio. Salud mental. Enfermedades crnicas.
Obesidad.
Prevencin. Menopausia. Desempleo. Depresin. Incapacidad.
Prevencin. Prdida del trabajo. Depresin. Impotencia. Duelo (60-70
aos). Demencia. Red de apoyo.
Envejecimiento normativo. Depresin. Polifarmacia.
Cadas. Fractura de cadera. Trastornos de la prstata.
Problemas dentales. Institucionalizacin y red de apoyo.

22

c ) M e d i c i n a c e n tr a d a e n e l p a c i e n te : re l a c i n m d ic o - p a c i e n te - f a m il i a y ma n e jo
de la ent re vist a mdic a

Como ya se ha dicho, la Medicina Familiar, a diferencia de otras especialidades, enfatiza lo que se han definido
como valores nucleares (core values) de la atencin primaria, definindose a s misma ms en funcin de
las relaciones interpersonales que de ciertas enfermedades o tecnologas. La prctica de esta especialidad
tiene que ver con el verdadero objeto de cuidado: la persona y no la persona con alguna enfermedad. El
rol clave del generalista es, entonces, responder a la presentacin inicial del padecimiento dando cuenta del
sufrimiento que trae el paciente a la consulta, a la vez que efecta una evaluacin clnica. Cmo se desenvuelvan
las cosas ulteriormente tiene que ver con esa respuesta inicial.
La cualidad intrnseca de esta relacin permite que dos personas, inicialmente desconocidas, pueden sentirse
cmodas y llegar a un grado importante de intimidad. Con el tiempo, este vnculo puede permitir una discusin
segura y constructiva de asuntos personales y privados. Este tipo de relacin es, de por s, curativa a pesar de
que el clnico no haya an desplegado sus habilidades tcnicas. La manera en que el mdico y el paciente se
relacionan es uno de los determinantes ms importantes del resultado de la consulta, tanto en satisfaccin
mutua como en adherencia del paciente a las recomendaciones efectuadas.

El manejo efectivo de la entrevista mdica adquiere una importancia fundamental como puerta de
entrada al reconocimiento e identificacin de la necesidad que el paciente trae a la consulta. La
entrevista es el escenario donde mejor se puede describir el estilo de relacin que se entabla entre el
mdico y el paciente.

Hace ya veinte aos, Szasz y Hollender describieron tres modelos bsicos de relacin mdico/paciente: 1)
Relacin activa/pasiva : basada en un modelo padrebeb o paternalista, en el que el paciente tiene poco
control sobre las decisiones que se toman sobre su cuidado; 2) Relacin de gua y cooperacin : basada en la
relacin padre-nio, en la que el mdico aconseja y el paciente sigue las recomendaciones. A pesar de ser un
estilo es menos autoritario que el anterior, existe una hegemona mdica en la toma de decisiones; 3) Relacin
de participacin mutua : es un modelo de relacin adultoadulto, en la que el mdico supervisa mientras el
paciente realiza las actividades diarias del tratamiento. En este modelo, aun cuando la relacin no es igualitaria,
el xito de la intervencin depende de ambas partes del binomio. Aqu el mdico ayuda al paciente a ayudarse
a s mismo y tambin a l mismo, por lo que se constituye en un socio privilegiado de esta relacin.
El MF debe manejar en la entrevista tcnicas adecuadas que le permitan versatilidad y flexibilidad en la
relacin con el paciente. Esto significa no cristalizar un estilo determinado de relacin sino hacer un uso
apropiado de cada estilo para cada circunstancia. Si bien esto es muchas veces adquirido por el mdico a
travs de la experiencia, es importante que el generalista tenga un entrenamiento especfico. Algunas tcnicas
de enseanza y supervisin de las entrevistas para el estudiante y el residente, como el audiotape y el
videotape son de gran utilidad en este proceso de aprendizaje. Por ejemplo, parece natural acordar con
una relacin paternalista y directiva (activapasiva) frente a un paciente con ventilacin mecnica o con
trastornos del sensorio, o un cirujano con un paciente a punto de ser operado; lo mismo ocurre con una
relacin de gua y cooperacin frente a un paciente con una neumona aguda tratada con antibiticos. El
mayor problema reside cuando se pretende utilizar un estilo directivo para el manejo de una condicin
crnica como puede ser el control de la presin en un paciente hipertenso o de la glucemia en un individuo
diabtico. Sin embargo, muchos doctores quedan cristalizados en un modelo de gua y cooperacin sintiendo
que su autoridad puede comprometerse y los resultados clnicos verse amenazados, si les dejan a sus pacientes
demasiada autonoma o participacin en las decisiones.

23

Ninguno de estos modelos es necesariamente mejor que el otro; cada uno tiene su lugar y puede ser
inapropiado de acuerdo a la circunstancia. De la versatilidad y flexibilidad del mdico depender que
utilice apropiadamente cada estilo de relacin segn cada circunstancia. El abordaje centrado en el
paciente, basado en un modelo de participacin mutua, ha ganado apoyo en los ltimos aos. Este
abordaje entiende que los roles del clnico y el paciente, la naturaleza y la extensin de los problemas,
y las metas de la intervencin deben estar acordados previamente. En tanto hay acuerdo, la
responsabilidad por los resultados de la interaccin tambin es mutua.

Obviamente, el hecho de que se acuerden los roles del mdico y del paciente no significa que estos sean los
mismos. Si bien este modelo de relacin es atractivo, an no hay evidencia slida de que mejore los resultados
clnicos.

Relacin mdico paciente: satisfaccin

El tipo de interaccin mdicopaciente es uno de los componentes que con mayor fuerza incide en la
satisfaccin de los pacientes con el sistema de atencin mdica.

Matriz de Satisfaccin y Efectividad Mdica

Paciente/Resultado

Efectivo

Inefectivo

Satisfecho

Ideal

Intil

Insatisfecho

Frustrante

Peligrosa

Como vemos, la relacin entre satisfaccin del paciente y efectividad de las intervenciones puede dar lugar a
diferentes resultados. Desde una relacin ideal, en la que el paciente est satisfecho y la intervencin es
efectiva, hasta una relacin peligrosa, donde el paciente est insatisfecho y los resultados son inefectivos.
Desde luego, esto es considerando que la satisfaccin del paciente y el resultado de la intervencin son
fenmenos independientes.

La satisfaccin del paciente con el mdico condiciona en gran medida el xito de las intervenciones
mdicas.

Por otro lado, el tipo de relacin mdicopaciente que se establece tiene claras consecuencias con respecto a
los gastos en atencin mdica: la mala relacin origina gastos compensatorios, en general inapropiados.
Algunos conceptos son ilustrativos:
La insatisfaccin mutua en la relacin interpersonal es la principal causa del doctor shopping.
La mala experiencia de los pacientes en su relacin con los mdicos acta como barrera para la consulta
temprana y, por consiguiente, aumenta los costos ulteriores.
La falta de confianza del paciente en su mdico incrementa los costos, ya que se compensa con mayor
demanda de servicios mdicos.
La falta de confianza del mdico hacia su paciente tambin origina mayor cantidad de servicios,
internaciones marginalmente beneficiosas y tratamientos costosos.
Muchos mdicos residentes se sorprenden de la fidelidad que los pacientes guardan por sus viejos mdicos
de cabecera, an cuando la calidad tcnica de la atencin que ofrecen, en comparacin con la que se ofrece

24

en los centros acadmicos donde trabajan, es notoriamente inferior. Por qu esos pacientes siguen asistindose
con esos mdicos? Simplemente, porque perciben que su mdico les soluciona los problemas que los aquejan.
Los pacientes tienen expectativas y prioridades cuando concurren al mdico y pretenden que ellas sean ms
o menos satisfechas. Muchas veces son distintas a las del mdico y ese asimetra explica muchos fracasos
teraputicos. Un paciente puede percibir que el mdico prioriza el control de su diabetes en lugar de atender
sus reiterados resfros, generando una relacin frustrante para ambos. Esas expectativas tienen mucho que
ver con las creencias y valores que el paciente tiene acerca de su padecimiento, dentro de la cultura en que
vive. La habilidad del mdico de poder entender cul es la necesidad que el paciente trae a la consulta es
tambin una condicin para poder ser entendido y, por tanto, que el efecto de la intervencin sea el deseado
por ambas partes.

Mltiples estudios confirman que las caractersticas del vnculo se relacionan con los resultados de
las intervenciones en el manejo de los problemas de salud, especialmente aqullas que tienen que
ver con las caractersticas humansticas del mdico, que hacen a la comunicacin con el paciente.

Marco actual de la relacin mdico-paciente

Lamentablemente, el contexto en el cual se desarrollan las interacciones clnicas est profundamente
influenciado por la organizacin del sistema de servicios de atencin mdica y la democratizacin de la
informacin. Por el lado de los mdicos como empleados de una organizacin, tienen que responder no slo
a las necesidades, deseos y demandas de sus pacientes sino tambin a las necesidades, deseos y demandas de
su organizacin. Cada vez ms, encuentran mayores dificultades para atender a sus pacientes como estiman
que corresponde en funcin del escaso tiempo que pueden dedicar a cada consulta, o bien de la cantidad de
individuos que deben ver en pocas horas. A menudo, la presencia de un problema inesperado que trae el
paciente a la consulta genera, ms que un desafo clnico, una suerte de ansiedad anticipatoria sobre lo que
puede significar el enfrentar dicho problema en cuanto al atraso de su consulta. Hay varios estudios sobre el
estrs que genera en el mdico el escaso tiempo dedicado a cada consulta. Pero esto no es todo; a lo anterior
se le debe sumar la cada vez mayor intromisin de las organizaciones en los estilos de prctica, la creciente
prdida de autonoma clnica y los sistemas de incentivos financieros que procuran alinear mejor a los mdicos
con las instituciones para las que trabajan.
Por el lado de los pacientes, la percepcin de la prdida irremediable del vnculo unvoco del mdico hacia
ellos, como protector de sus intereses genuinos, ha generado un estado de sospecha y desconfianza que se ve
materializado en reclamos permanentes, demandas muchas veces irracionales y a menudo litigios, creando a
veces un estado de alerta recproca que daa irreparablemente los trminos tericos sobre los que debera
basarse la relacin entre el mdico y el paciente. Adems, el acceso que hoy tienen los pacientes a la informacin
(especialmente de fuentes como Internet, donde la informacin es de calidad y confiablilidad muy variable)
desafa permanentemente el rol del mdico como nico poseedor del conocimiento y tiende a reducir, aunque
esto no es tan claro, la asimetra de informacin que caracteriza a la relacin mdico - paciente.

d) Epidemiologa clnica

La epidemiologa se define como el estudio de la distribucin y los determinantes de la frecuencia de

enfermedad en una poblacin. Esta definicin tiene dos aspectos cuantitativos:
Cuantificar la cantidad de enfermedad que existe o se desarrolla en un grupo de sujetos.
Cuantificar la relacin entre la exposicin (factor de riesgo) y la enfermedad comparando la cantidad de
enfermedad que existe o se desarrolla en subgrupos definidos por la exposicin.

25

La Epidemiologa Clnica es la aplicacin del mtodo epidemiolgico al estudio de los problemas de

los pacientes. Tiene el objeto de minimizar los sesgos que conlleva la sola intuicin clnica o la
experiencia no sistematizada en la toma de decisiones, y facilitar a su vez la prctica mdica basada
en la mejor evidencia disponible sobre el verdadero impacto de las intervenciones en la modificacin
de la historia natural de las enfermedades.

Aplicaciones del mtodo epidemiolgico en la prctica clnica

1) Estudiar las variaciones en los resultados de un padecimiento o enfermedad y de las causas
de tales variaciones
Es frecuente observar que la indicacin o los resultados del tratamiento de una enfermedad varan
enormemente entre pacientes considerados similares; por ejemplo, la variabilidad en el control de la presin
entre hipertensos leves puede explicarse por el tipo de tratamiento que reciben, la adherencia, el apoyo
familiar, su situacin laboral y econmica, el seguro mdico y la cobertura que tienen, etc.
Sin embargo, las causas ms importantes de variabilidad tanto en el proceso como en los resultados de la
atencin mdica se explican por diferencias en los perfiles de prctica, incluso cuando estas diferencias se
ajusten por otros factores tales como la edad, el sexo o la patologa de la poblacin. Una gran cantidad de
estudios internacionales demuestran variaciones en las tasas de utilizacin de prcticas o procedimientos
entre distintas regiones aledaas (por ejemplo, entre Boston y New Haven en internaciones agudas, EE.UU.
y Canad en tasas de utilizacin de ciruga cardiovascular, etc.). Otros estudios demuestran que los gastos en
atencin mdica en poblaciones similares varan de acuerdo con la proporcin de mdicos de atencin primaria
(resultados del Medicare en EE.UU.).
Inclusive con mdicos de familia trabajando en el mismo mbito se pueden observar diferencias en distintos
indicadores, que a su vez expresan diferencias en los estilos de prctica clnica. Tal es el caso de lo que se
describe como ejemplo, con respecto a las tasas relativas de interconsulta a especialistas en la Unidad de
Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, correspondientes a 1995:
I N T E R C O N S U L T A S

L A S

E S P E C I A L I D A D E S

1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8

0.6
0.4
0.2

TASA RELATIVA +/- IC 95%

0
MDICOS DE FAMILIA

Cada letra es un mdico de familia. La lnea negra es la media de la prctica que se est midiendo para todos los
mdicos de familia. Los indicadores miden la cantidad de servicios que utiliz la poblacin del mdico de familia en
relacin con sus pares. Vemos que la dispersin entre los mdicos es importante. Por ejemplo, el mdico P tiene
una tasa de consulta a especialistas del doble que la del mdico B.

26

Una manera de disminuir la variabilidad en la prctica clnica es a travs de la implementacin de guas que
si bien no tienen fuerza normativa, permiten la homogeneizacin de criterios para el manejo de diferentes
situaciones clnicas. Ejemplos de diferentes esfuerzos internacionales en este sentido son las guas elaboradas
por la AHCPR (Agencia federal de investigacin y definicin de polticas de salud en EE.UU.), el Proyecto
de Colaboracin Internacional Cochrane con sede en Inglaterra, el OHCEN (red de evaluacin sobre atencin
mdica de Ontario, Canad) y otros similares en distintos lugares del mundo.

Las Guas de Prctica Clnica (Clinical o Practice Guidelines) elaboradas en base a la evidencia
cientfica disponible intentan orientar al mdico en el manejo de diversos problemas de manera racional
y explcita, con el objeto de reducir las variaciones inapropiadas que claramente disminuyen la calidad
de atencin mdica. Desde luego, tal como expresa su definicin, son slo guas y no nuevos
catecismos ni recetas que reemplacen el juicio del mdico ante cada paciente y a la medicina como
arte, adems de como ciencia.

2) Mayor refinamiento y eficiencia en el proceso diagnstico y la toma de decisiones

El importante desarrollo cientfico y tecnolgico que la medicina ha experimentado en las ltimas dcadas, si
bien ha colaborado para el mejoramiento de la calidad de atencin, tambin ha introducido proporcionalmente
ms ruido que seal. El mdico que asiste pacientes se ve hoy abrumado por una cantidad casi infinita de
distintas pruebas diagnsticas cuyos resultados, muchas veces, son difciles de interpretar.
Cuando evaluamos a un paciente, cuando realizamos un extenso diagnstico diferencial, cuando decidimos
elegir una determinada alternativa teraputica, lo hacemos a travs de evidencias externas que surgen del
interrogatorio, del examen fsico o de los tests diagnsticos usuales. El mdico intenta inferir, por medio de
estos indicadores, el verdadero estado del paciente. Manejarse en el territorio cenagoso de la incertidumbre
es difcil, a menos que esa incertidumbre sea representada y expresada a travs de una probabilidad, a travs
de la cual el mdico encuentra un razonable punto de partida para obtener informacin adicional que lo lleve
a acercarse algo ms a su verdad.
En el captulo Introduccin a la epidemiologa clnica se desarrollan ms extensamente estos aspectos.

3) Evaluacin del impacto de las intervenciones sobre la modificacin de la historia natural de las
enfermedades o condiciones (desarrollo de una prctica clnica basada en la evidencia)
La Medicina Basada en la Evidencia es una estrategia de aprendizaje que intenta llenar la brecha existente
entre la investigacin y la prctica clnica corriente, brindando los elementos necesarios para poder interpretar
crticamente la literatura y asegurar la calidad de atencin mdica. David L. Sackett, uno de los fundadores
de esta disciplina que aplica directamente los conceptos de la epidemiologa clnica a la prctica diaria, la
describe de la siguiente manera:

La Prctica Clnica basada en la evidencia es el proceso de convertir los problemas clnicos en

preguntas, en base a las cuales se busca la informacin, se evala el grado de evidencia que provee
y se la utiliza como gua para una toma de decisiones adecuada.

El MAP debe convertirse en un experto en evaluacin de la evidencia para la toma de decisiones clnicas
sobre la deteccin y el manejo de las enfermedades. Esta tal vez sea una de las grandes diferencias
epistemolgicas y cognitivas en las que el generalista difiere del especialista.

27

El tipo de conocimiento que el generalista posee sobre un problema debe ser diferente del conocimiento
del especialista. Si el problema se discute en la misma dimensin, el generalista es claramente
dominado por el especialista quien, obviamente, conoce el problema con mayor profundidad.

Por ejemplo, si se discute la indicacin de la densitometra para el rastreo de la osteoporosis, el mdico de

familia debe evaluar la evidencia que lo justifica de acuerdo con la prevalencia del problema, la sensibilidad,
especificidad, aceptabilidad y costo de la prueba, la existencia de tratamiento efectivo y su costo-efectividad
marginal comparado con otras alternativas. En la discusin con el especialista no es necesario que el mdico
general conozca en profundidad las caractersticas de la mineralizacin sea o el mecanismo ntimo de accin
de las drogas.
En el captulo Prctica clnica basada en la evidencia se desarrollarn ms extensamente estos aspectos.

4) Evaluacin econmica de cursos alternativos de accin (anlisis costo-efectividad)

De acuerdo con la definicin de Drummond y Torrance (1987), se entiende por evaluacin econmica el
anlisis comparativo de cursos alternativos de accin, en relacin tanto con los costos como con las
consecuencias y efectos en la salud.
Se pueden describir cuatro conceptos fundamentales:
Escasez de recursos: hay ms posibles usos de los mismos que los disponibles.
Eleccin: cmo compartir los recursos disponibles entre los muchos posibles usos.
Costo de Oportunidad: al elegir usar el recurso para una cosa, se pierde la oportunidad de usarlo para
otra cosa.
Eficiencia Econmica: el valor de lo que decidimos hacer con los recursos disponibles debe ser mayor
que su costo de oportunidad.
La realidad actual y los cambios que estn ocurriendo en el sistema de salud obligan a que los mdicos
adquieran un elevado nivel de eficiencia en la atencin de sus pacientes. La crisis de costos obliga tanto a los
prestadores como a los financiadores de la salud en sus diferentes subsectores a mejorar la efectividad y la
eficiencia con que se brindan los servicios. En este marco, la formacin de mdicos expertos en evaluar la
efectividad de las intervenciones en salud ser prioritaria en el curso de los prximos aos.

El anlisis costo-efectividad es una tcnica utilizada para la asignacin de recursos en salud con el
objeto de maximizar los beneficios agregados. A diferencia del anlisis costo-beneficio, en el que
tanto los costos como las consecuencias de las acciones se miden en pesos ($), esta tcnica mide la
efectividad de las intervenciones en trminos naturales y medibles entre varias opciones (por ejemplo,
expectativa de vida, expectativa de vida ajustada por calidad o QALYs, casos detectados, etc.).

Todas las decisiones entraan un delicado balance entre los beneficios, los costos y las consecuencias. La
mayora de las veces el mdico no las conoce de forma explcita. El MF, en la medida en que se convierte en
el ombudsman de sus pacientes y en el gerente de los recursos, debe tener nociones de los beneficios,
costos y consecuencias de sus acciones as como de las acciones de otros proveedores de salud coordinados
por l.

28

e ) Pre ve nc in
La prevencin de enfermedades, de accidentes y de cualquier otro problema de salud es uno de los principios
prioritarios de la prctica del mdico de familia. A pesar de su importancia para eliminar las enfermedades
antes de que comiencen o para detectarlas cuando an es posible tratarlas tempranamente con menores
complicaciones y costos, la prevencin ha sido siempre poco enseada, poco respetada y muy mal pagada,
por lo que los incentivos para ponerla efectivamente en prctica fueron hasta ahora escasos.
La adherencia de los mdicos como la de los pacientes a las recomendaciones preventivas presenta varias
barreras a su implementacin efectiva. Estas se deben, entre otras razones, a trabas en los sistemas
administrativos de las organizaciones de salud, a la falta de aceptacin de los pacientes de algunas prcticas y
al desconocimiento, descreimiento o falta de incentivo de los proveedores. Estas dificultades explican por
qu, pese a que existen guas preventivas ampliamente aceptadas tales como la de los EE.UU. (U.S. Preventive
Task Force 1996/2001) o la canadiense (Canadian Task Force 1989), la brecha entre la recomendacin y la
efectivizacin del servicio es todava muy amplia.
Cuando hablamos de prevencin hay ciertos conceptos que debemos recordar siempre:

Dado que es el mdico quien ofrece e inicia los cuidados preventivos a un individuo presuntamente
sano y asintomtico, la evidencia que justifica la recomendacin del servicio debe ser inequvoca y
los beneficios deben superar ampliamente a los riesgos. Primum non nocere (primero no daar).

La estrategia ms efectiva en prevencin se basa en aprovechar cualquier contacto con el paciente, aunque
consulte por otra cosa, para efectivizarla (pesquisa de casos), en contraposicin al hoy casi abandonado
rastreo o screening poblacional. Esto significa que si una mujer joven consulta por una infeccin urinaria,
adems de tratarle ese problema, tambin se le debe chequear la presin y efectuarle el PAP si no se lo realiz
en los ltimos dos o tres aos. Si aparte esa mujer trae a su nio de dos aos a la consulta, se debera chequear
su plan de inmunizaciones.

Si bien no siempre se puede hacer todo en una consulta, el MF tiene ventajas competitivas enormes
para hacer prevencin con respecto a cualquier otro mdico.

Varias estrategias han sido diseadas para mejorar la provisin de servicios preventivos por parte de los
mdicos:
Educacin a los mdicos : si bien es efectiva, se ha visto que su efecto es transitorio si no se complementa
con otras intervenciones que la refuercen.
Feedback: el monitoreo de la adherencia junto a la discusin individual y grupal de los resultados es
efectivo y su efecto persiste en la medida en que se mantiene la intervencin.
Incentivos financieros : son mtodos muy efectivos utilizados juiciosamente y slo en el caso de que se
quiera estimular algunas prcticas. Por ejemplo, los MF del Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaa
(NHS) y tambin los de la UMFyP del Hospital Italiano cobran especficamente por la realizacin de
ciertas prcticas preventivas como el PAP cervical, pese a no ser remunerados por prestacin.
Por ejemplo, observemos el efecto de la educacin y el monitoreo continuo con feedback a un grupo de
mdicos de familia (EST2) frente a la educacin solamente a otro grupo control (EST1), en el cumplimiento
de las recomendaciones preventivas en un estudio efectuado en la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
del Hospital Italiano de Buenos Aires (tabla modificada de A. Rubinstein y col. 1996).

29

Porcentaje de prcticas preventivas indicadas en cada grupo

Tipo de Prctica
PAP n ( %)
MX n ( %)
Diagnstico
Temprano

TA n ( %)
COL n ( %)

TAB n ( %)
Consejo
Mdico

CPM n ( %)

TET n ( %)
RUB n ( %)
Inmunizaciones
INF n ( %)
NEU n ( %)

EST1

EST2

valor de p

Basal

84.4

84.1

0.96

Post-intervencin

87.9

91.9

0.33

Basal

70.8

68.7

0.87

Post-intervencin

67.8

80.5

0.11

Basal

74.9

84.3

0.10

Post-intervencin

73.2

90.7

<0.0001

Basal

54.9

65.3

0.32

Post-intervencin

72.1

91.1

0.003

Basal

53.9

64.2

0.46

Post-intervencin

58.8

84.6

0.01

Basal

9.8

12.1

0.20

Post-intervencin

32.6

52.4

0.01

Basal

4.7

1.5

0.25

Post-intervencin

11.6

18.6

0.05

Basal

6.2

11.7

0.43

Post-intervencin

20.0

20.0

1.0

Basal

4.9

3.5

0.78

Post-intervencin

13.7

47.5

<0.0001

Basal

3.5

Post-intervencin

10.9

42.5

<0.0001

Diagnstico temprano: PAP (cervical, dentro de los ltimos 3 aos en mujeres hasta 70 aos), MX (Mamografa dentro de los
ltimos 2 aos en mujeres de 50 a 75 aos), TA (chequeo de la presin arterial en el ltimo ao en normotensos), COL (colesterol
srico dentro de los ltimos 5 aos en sujetos > de 30 aos con al menos un factor de riesgo coronario), TAB (consejo para dejar
de fumar), CPM (consejo, dieta o terapia de reemplazo hormonal en postmenopusicas), TET (toxoide tetnico si no recibi
inmunizacin completa en los ltimos 10 aos), RUB (serologa o vacunacin en mujeres frtiles), Vacunacin antigripal (INF) y
antineumoccica ( PNEU) en mayores de 64 aos. Los denominadores varan de acuerdo a la poblacin y los porcentajes de
realizacin de la prctica se estimaron del total de sujetos susceptibles.

Como se observa en la tabla anterior, el porcentaje basal (pre-intervencin) de cumplimiento con la

recomendacin en algunas prcticas seleccionadas difiere con el tipo de servicio; es mayor en las prcticas de
diagnstico temprano (ms asociadas al modelo biomdico) y menor en las de consejo mdico, y sobre todo
en las inmunizaciones en los adultos. Asimismo, el efecto de la educacin solamente (EST1) fue de leve a
moderado en las prcticas asociadas a consejo mdico e inmunizaciones, mientras que el efecto de la educacin
acompaada de feedback (EST2) fue mucho ms marcado.
En el captulo Prevencin en la prctica clnica desarrollaremos ms extensamente estos aspectos.

f) tica
Si bien el debate tico hoy se centra en el encarnizamiento teraputico y la eutanasia pasiva o activa, en las
directivas avanzadas en los pacientes terminales, la donacin de rganos, la reduccin de embriones, o la

30

clonacin de seres humanos, tambin existen conflictos ticos en la prctica de todos los das que si bien no
son tan conocidos por la opinin pblica, no son por ello menos importantes.

La tica en la prctica mdica concierne fundamentalmente a los principios morales que subyacen a
las obligaciones y responsabilidades de los mdicos con los pacientes y la sociedad.

Los contenidos de un curriculum de tica para el mdico de familia deberan incluir al menos los siguientes
aspectos:
El mdico y el paciente

El mdico en la relacin con sus colegas

iniciacin y terminacin de la relacin

el paciente y la historia clnica
consentimiento informado
comunicacin de malas noticias
decisiones sobre reproduccin
riesgos mdicos para el mdico y el paciente

la enseanza a los pares

el entrenamiento a los pares
la consulta
la revisin por los pares

El mdico frente a situaciones difciles

El mdico y la sociedad

confidencialidad
autonoma
cuidado de la familia del mdico
publicidad
contacto sexual entre el mdico y el paciente
arreglos financieros comprometidos
conflicto de intereses
decisiones al final de la vida
honorarios compartidos (ana-ana)
eutanasia activa y pasiva

obligaciones del mdico con sociedad

asignacin de los recursos
relacin del mdico con otros profesionales de la salud
comits de tica
la medicina y la ley
la investigacin clnica

Otros aspectos como el aborto, la planificacin familiar y las tcnicas reproductivas especiales, la
confidencialidad con los adolescentes, etc., tambin deben considerarse en el entrenamiento de los MF.
Pero el MF, por el tipo de abordaje que realiza, est expuesto a una multiplicidad de conflictos vinculados en
gran medida con su rol justamente como mdico de la familia y no de un individuo. Muchas veces puede
ponerse en riesgo la confidencialidad dentro del secreto profesional.
Veamos el siguiente ejemplo:
Un hombre casado de 28 aos consulta a su mdica de familia por una uretritis que contrajo con una mujer
con la que tuvo una relacin ocasional. El paciente le pide a la mdica que no se lo comunique a su mujer,
que tambin es su paciente, porque ello podra implicar la ruptura de su matrimonio. Le pide que le d
alguna excusa creble que haga que la mujer se trate y acepte el uso del preservativo, que la pareja no
utiliza habitualmente como anticonceptivo.
La mdica se enfrenta a los siguientes dilemas ticos:
Si acepta el contrato que le ofrece el paciente y oculta el hecho a su mujer, habr creado una relacin
asimtrica con la pareja basada en un vnculo disfuncional y muy riesgoso alrededor del ocultamiento.
Si no lo acepta y se lo comunica a la mujer contra la opinin del paciente ndice, puede sentirse involucrada
y responsable por la ruptura de la pareja.

31

Por otro lado, la adherencia a un tratamiento recomendado por el mdico se relaciona con el entendimiento
por parte del paciente de las razones por las que el tratamiento es indicado. An cuando el mdico acepte
involucrarse en la mentira, puede no ser suficientemente enftico en la indicacin o contradecirse
inadvertidamente ante las preguntas del paciente, por lo que puede verse comprometido el cumplimiento.

El mdico debe evitar las alianzas disfuncionales.

Y decirle a su paciente que no puede ocultar el hecho a su mujer, ya que no slo tiene responsabilidad por la
salud de la esposa sino que si esto ocurriera, tambin podra ocurrir que ella (la mdica) le ocultara cosas a l
de su mujer, y una relacin entre el mdico y la familia basada en la mentira no tiene un buen final. Finalmente,
ofrecerle dos alternativas: o actuar como facilitadora de la comunicacin del hecho a la pareja o dejar de ser
la mdica de familia de ambos.
Es sta la nica manera de encarar estos dilemas? Seguramente no, pero sin dudas estos dilemas objetivan
parte de los problemas ticos que enfrenta el MF en su prctica cotidiana.

El MF, la tica y el control de costos

El mdico es de hecho un guardabarrera. Siempre lo fue. El acceso a distintos servicios diagnsticos y
teraputicos siempre dependi de la poderosa lapicera del mdico. Pero tambin siempre se consider que
el mdico tena la obligacin moral de ejercer ese poder slo para el beneficio de sus pacientes. El incremento
de los costos de la atencin mdica oblig a expandir este rol de guardabarrera. Muchos proponen que el
mdico contemple las potenciales necesidades de la sociedad cuando toma las decisiones sobre un paciente
en particular. Muchas organizaciones (por ejemplo, prepagas de los EE.UU.) otorgan incentivos financieros
a los mdicos para reducir el consumo de servicios. Por otro lado, el sistema tradicional de pago por acto
mdico otorga implcitamente incentivos financieros a los mdicos para aumentar el consumo de servicios.
En el primer caso, puede ocurrir que se le niegue a un paciente un servicio necesario; en el segundo, que se le
brinde a un paciente un servicio innecesario o incluso peligroso.
Cules deberan ser los lineamientos ticos que el MF debera seguir conforme al nuevo imperativo de
control de costos?

Las decisiones que contemplan el racionamiento de servicios no deben ser tomadas por el mdico en
forma unilateral para un paciente en particular.

Veamos el siguiente ejemplo:

Un paciente anciano con cncer avanzado y muy escasa probabilidad de sobrevida en el corto plazo
desarrolla una neumona con insuficiencia respiratoria. El mdico A decide no ventilarlo mecnicamente
porque considera que los recursos consumidos en el cuidado de ese paciente pueden ser mejor aprovechados
para la implementacin de programas preventivos. Ante un paciente similar, el mdico B le coloca una va
central, le instituye antibiticos parenterales y lo pone en un respirador.
El mdico A incorpor razones de orden social para tomar su decisin de cmo asignar los recursos
maximizando el beneficio colectivo, mientras que el mdico B tom su decisin con el objeto de maximizar
el beneficio individual de su paciente. Desde el principio aristotlico de la justicia formal, se ha cometido una
injusticia con el paciente del mdico A.

32

La nica manera de evitar esta injusticia es que las reglas sobre cmo asignar los recursos sean
explcitas, socialmente aceptadas e iguales para todos y que dichas reglas sean elaboradas a un nivel
ms alto de organizacin, sin comprometer la confianza que el paciente deposita en su mdico de
que van a realizar todas las intervenciones necesarias para maximizar su salud.

Por supuesto, esto no implica que cualquier diferencia de tratamiento significa una injusticia formal. En la
medida en que el mdico de familia considere que lo que hace o no hace es en exclusivo beneficio de su
paciente, no debiera aparecer ningn conflicto tico.
Los incentivos financieros a los mdicos para reducir servicios a sus pacientes han generado gran controversia.
Estos incentivos pueden ser individuales o grupales y, de acuerdo al porcentaje que representen de su
remuneracin total, pueden modificar en mayor o menor grado el estilo de prctica. Cuanto ms representen
de su ingreso, mayor ser la exposicin de los pacientes a cuidados inadecuados por reduccin de servicios
apropiados. Desde ya, el mismo conflicto tico se da en el caso de mayor incentivo al mdico cuantos ms
servicios realiza. El agravante es que el paciente percibe que su mdico tiene otro mandato diferente al suyo
(el del hospital o el tercer pagador), y cuando dicha percepcin ocurre, invariablemente deteriora la relacin
de confianza entre ambos. No hay evidencias de que hasta ahora los incentivos financieros, en los pases
donde se han aplicado, hayan generado un deterioro de la calidad de atencin mdica.

En la medida en que las presiones para disminuir gastos de ciertas organizaciones de salud con fines
de lucro son cada vez mayores, tambin sern mayores los riesgos de que estos incentivos comiencen
a comprometer seriamente la calidad de atencin.

g) Cont rol de cost os y me j oramient o de la c alidad

En tanto se convierte dentro del nuevo escenario de salud en puerta de entrada al sistema de atencin mdica
y coordinador de los cuidados, el MAP, cada vez con mayor frecuencia, es presionado por las organizaciones
de salud para brindar y hacer brindar una atencin que no incurra en costos exagerados. Si el nico mandato
del guardabarrera es proveer atencin barata para mejorar el rendimiento financiero de las organizaciones,
especialmente las privadas, no es necesario adquirir ciertas tcnicas y habilidades para contener costos sin
afectar la calidad de atencin. Pero en el nuevo escenario, la garanta de la calidad, aun cuando las medidas
para evaluarla sean rudimentarias, forma parte del nuevo imperativo. Al menos eso es lo que dicen los
gerentes de dichas organizaciones!
Es en este contexto donde la ecuacin de calidad adquiere todo su significado.

C A L I D A D = VA L O R / P R E C I O
Al igual que cualquier producto comerciable la calidad de un servicio de salud no slo est directamente
relacionada con el valor que la gente le concede al servicio sino tambin con el precio que est dispuesta a
pagar por dicho servicio. Lo que diferencia al consumidor de un producto de salud del consumidor de
cualquier otro producto es el grado de informacin. A diferencia de la compra de un auto o de un detergente,
el consumidor de salud habitualmente desconoce las caractersticas del producto que compra y est en gran
medida sujeto a las recomendaciones del proveedor. En los sistemas de pago por prestacin o servicio, como
veremos ms adelante, sta es una de las maneras por medio de la cual el mdico puede incrementar el
consumo de servicios. En el nuevo contexto de capitacin, por el contrario, la cultura de la organizacin y
los incentivos al mdico pueden favorecer la reduccin en el consumo de servicios, por lo que el control de
cmo y cundo se brindan las prestaciones por parte de los financiadores y de los usuarios es clave.

33

Hay varias formas de mejorar la calidad de acuerdo con la ecuacin anterior: aumentar el valor del servicio
sin aumentar el precio, disminuir el precio sin reducir el valor o, y ste es el mayor desafo, aumentar la
calidad a la vez que se reduce el precio. Existe una concepcin errnea acerca de que la reduccin de costos
y el mejoramiento de la calidad en la atencin mdica no pueden ir en la misma direccin. La deteccin y
disminucin del uso inapropiado de los servicios de salud es la herramienta para alcanzar este ltimo objetivo.
En otras palabras, tratar de sacar la grasa para dejar slo la masa magra.

Mejorar la calidad en atencin mdica es reducir las variaciones anormales en la utilizacin de servicios,
en gran medida resultado de la indicacin inapropiada de los mismos.

Relacin entre costo y efectividad

Relacin entre
costo y efectividad

cuidados intensivos
en ancianos frgiles

Efectividad
total neta

(aos de vida ganados)

tratamiento de la hipertensin leve

inmunizaciones en los nios

Costo neto total ($)

La pendiente de la curva depende del nivel de Costo/Efectividad del ltimo programa agregado. Como
vemos, los programas de inmunizaciones en los nios son muy costo-efectivos mientras que los programas
de cuidados crticos en los ancianos producen poco incremento de la efectividad marginal en funcin de los
costos marginales que implica su implementacin.
Por supuesto, la decisin de cunto es lo que hay que gastar no debe nunca considerarse para un paciente en
particular y siempre debe estar claro desde qu perspectiva se toma la decisin: la sociedad (los individuos
como futuros pacientes), los actuales pacientes, el financiador (prepago u obra social), el hospital, etc.

El mdico, a travs de su prctica, origina aproximadamente el 80 % de los gastos de salud. De stos,

el 90 % es iniciado a partir de su indicacin.

Se pueden describir cuatro intervenciones para reducir el uso inapropiado de recursos y servicios: educacin,
revisin clnica de utilizacin y mejoramiento de calidad, barreras e incentivos financieros. Las dos primeras
son perdurables si el estmulo persiste, la tercera acta como control de desviaciones y la ltima es muy
efectiva, aunque controvertida en su aplicacin como veremos ms adelante. Por lo tanto, el entrenamiento
del mdico de atencin primaria debe comprender la educacin y capacitacin en la provisin de cuidados
ms costo-efectivos.

34

Perfilamiento del estilo de prctica clnica

El perfilamiento es uno de los instrumentos ms eficaces de auditora y feedback para intentar modificar
los patrones de prctica de los mdicos. Bsicamente, se compara a cada mdico con sus pares intentando
controlar las variables que pueden ser responsables de interpretaciones equvocas de los hallazgos. Un mdico
puede tener ms interconsultas a especialistas o mayor gasto en laboratorio en relacin con los dems, debido
a que tiene pacientes ms viejos o ms enfermos. Cuando se intenta comparar estilos de prctica de los
mdicos, variables tales como la edad, el sexo, o la mezcla de patologas que tengan los pacientes (casemix) pueden incidir en los resultados que se obtengan.
Estas mediciones, como cualquier intervencin que contemple el feedback, deben ser usadas como
instrumentos de enseanza para los mdicos ms que de seleccin, castigo o recompensa, y se debe poder
diferenciar perfectamente lo que significa variacin normal de la anormal para intervenir sobre potenciales
desviaciones.

Caractersticas y contenidos de las que el mdico debe disponer para procurar darle mayor
efectividad clnica a sus intervenciones
Los contenidos subyacentes para lograr altos niveles de efectividad clnica con mejoramiento de calidad y
control de los costos que el mdico de familia debera incluir en su prctica clnica son los siguientes:

1. Desarrollar habilidades cognitivas tiles para el reconocimiento de la enfermedad, generacin de

hiptesis y resolucin de problemas
Si bien existen mltiples mecanismos de razonamiento diagnstico que el mdico emplea habitualmente en
su prctica, tales como el hipottico-deductivo o el fisiopatolgico, el mecanismo de razonamiento
probabilstico es el que mejor se adapta, tal como vimos antes, al rol que el mdico de familia est llamado a
cumplir en el nuevo escenario de la salud.

2. Desarrollar tcnicas de comunicacin con el paciente que permitan modificar ciertos hbitos de
utilizacin y expectativas irreales frente a un problema dado
Tal como desarrollamos anteriormente, el tipo de interaccin mdico-paciente influye de manera determinante
en los gastos mdicos. Es importante que el mdico de familia reconozca, adems, lo subyacente que condiciona
la manera en que los individuos y familias se contactan con el sistema de salud, en especial respecto de los
pacientes sobreutilizadores (somatizadores, hipocondracos, etc.), para quienes las habituales respuestas de
los proveedores de salud son insuficientes e inadecuadas.

3. No embarcarse inmediatamente en estudios o intervenciones ante la aparicin de un nuevo sntoma

En gran medida debido a las caractersticas del entrenamiento clnico en el pregrado y en el posgrado,
hegemonizados por la medicina hospitalaria y los cuidados crticos, los mdicos acostumbran a actuar
ante la aparicin de cualquier eventualidad clnica. En este paradigma, actuar implica: solicitar una prueba
diagnstica o iniciar un nuevo tratamiento. El mdico de familia, entrenado en el manejo continuo y
longitudinal de los pacientes y de los problemas de salud, debe adoptar, cuando no media una urgencia, una
actitud menos agresiva. Intervencin, para el mdico de familia, es tambin observar y esperar (watch and
wait, en la definicin inglesa).

35

4. Conocer el verdadero impacto sobre los resultados en salud de procedimientos diagnsticos y

teraputicos costosos
El avance cientfico y el llamado complejo mdico-industrial, cuya explosin se produjo en Estados Unidos
en la dcada del 60 y en nuestro pas en los 70, trajo aparejada la aparicin de nuevos procedimientos
diagnsticos y teraputicos. Mucha de la nueva tecnologa para el diagnstico o tratamiento de diferentes
enfermedades o problemas de salud no pas por las diferentes etapas que debe atravesar un producto antes
de ingresar al mercado para su comercializacin, ni siquiera por la ms importante, que es probar su utilidad
clnica. Otras veces surgen nuevas indicaciones de tecnologas, muchas marginalmente efectivas y
extremadamente costosas. El mdico de familia, a diferencia del viejo mdico de cabecera de antes del
advenimiento de las especialidades y la tecnologa mdica, debe aprender a convivir en este nuevo contexto.
Esto significa conocer profundamente la utilidad y el impacto clnico de los nuevos procedimientos e
indicaciones. Cules son las indicaciones, si tienen alguna, del mapeo cerebral computarizado, de la
termografa mamaria o algunos procedimientos dermatolgicos diagnsticos como el DIAR-D? Cul es el
beneficio y el costo marginal del lser endoscpico frente a la reseccin transuretral o el tratamiento mdico
de la hiperplasia prosttica benigna? Cules son las indicaciones de la angioplastia coronaria versus la ciruga
coronaria en los pacientes con angina de pecho?

5. Evitar pruebas adicionales que no alterarn el curso de accin

Cuando un mdico le solicita una prueba diagnstica adicional a su paciente, lo hace con el objeto de disminuir
la incertidumbre inherente a la toma de cualquier decisin. Por lo tanto, si el resultado es negativo no iniciar
tratamiento, y si es positivo, lo har.
Supongamos un paciente con dolor lumbar bajo sin citica o dficit neurolgico, que no mejora luego de una
semana de tratamiento analgsico y fsico. Su mdico decide pedir una resonancia magntica de columna y
descubre una hernia de disco entre L5 y S1. Consulta con un ortopedista, quien decide continuar con tratamiento
mdico dos semanas ms. El paciente mejora y reanuda sus actividades habituales.
De acuerdo con lo explicado, el hallazgo en el estudio debera haber precipitado, por ejemplo, la indicacin
quirrgica. Sin embargo, el mdico no modific su conducta con el resultado. El mismo hallazgo, pero luego
de varias semanas de tratamiento o aparicin de citica y dficit neurolgico, probablemente s hubiera
indicado la ciruga y entonces el estudio hubiera tenido un fuerte impacto para la toma de decisin.

6. Establecer normas, estndares y sistemticas para resolver problemas de manejo habitual

Como ya hemos mencionado, el desarrollo de guas de prctica clnica es una eficaz herramienta para reducir
las variaciones atribuibles a criterios dispares en el manejo de las enfermedades, que en cierta medida reflejan
un uso inapropiado de los servicios.

7. Prescribir slo la medicacin necesaria y seleccionar los medicamentos ms eficaces y de menor costo
El gasto en frmacos constituye una porcin importante y creciente del gasto mdico total. En pases como
Gran Bretaa es del 12 %, y en Estados Unidos es del 8.5 %. En la Argentina el gasto anual en medicamentos
es de 3.000 millones de pesos, lo que representa aproximadamente 18-20 % del gasto en salud.
Gran parte de este gasto est ocasionado por la prescripcin de:
Medicamentos sin indicacin mdica consumidos por los pacientes (por ejemplo, analgsicos comunes,
antiespasmdicos, algunos antibiticos, etc.).

36

 Drogas cuya eficacia no ha sido an probada (por ejemplo, vasodilatadores cerebrales, antioxidantes para
la prevencin del cncer, etc.).
Drogas cuyos beneficios marginales en muchos casos no justifican sus costos marginales cuando se compara
con la droga de similar mecanismo de accin (por ejemplo, famotidina versus ranitidina, losartan o lisinopril
versus enalapril, pantoprazol versus omeprazol, etc.).
Drogas ms caras, recomendadas para la segunda o tercera lnea en el tratamiento de algunas afecciones
crnicas, que se utilizan como terapia inicial (por ejemplo, bloqueantes clcicos de accin prolongada o
enalapril, en lugar de diurticos o betabloqueantes para la hipertensin leve, o inhibidores de la alfa
glucosidasa (acarbosa) versus sulfonilureas para la diabetes del adulto controlada).
Productos ms caros que contienen la misma droga e igual cantidad, dosis y forma farmacutica que
otros de distinto laboratorio (por ejemplo, sinvastatinas, enalapriles, antibiticos, etc.).
Las intervenciones tendientes a modificar los patrones prescriptivos de los mdicos son las mismas que se
utilizan para modificar sus estilos de prctica. La auditora y feedback junto con la confeccin de vademcum
que contemplen los productos ms eficaces y ms baratos para el tratamiento de los problemas de consulta
habitual, son instrumentos invaluables para la prctica del mdico de familia.
Como ya mencionamos, la presentacin de los perfiles prescriptivos de un mdico en relacin con sus pares
es extremadamente eficaz, como se observa en el siguiente grfico:
G A S T O

E N

F R M A C O S

D E

L A

P O B L A C I N

C A R G O

2.4

1.6

1.2

0.8

0.4
0
MDICOS DE FAMILIA

Cada letra corresponde a un mdico de familia del Hospital Italiano. El gasto anual de los individuos a su cargo es comparado
con el de sus pares luego de ser ajustado, como se explic anteriormente.

8. Conocer los recursos necesarios para evitar o acortar las internaciones inapropiadas
En las primeras dcadas del siglo, la inmensa mayora de los cuidados mdicos se brindaban en los consultorios
mdicos o en los domicilios de los pacientes. A partir de los aos 50 y fundamentalmente a fines de la dcada
del 60, con la extensin de la cobertura a nuevas poblaciones, la aparicin de los terceros pagadores (INOS,
PAMI, etc.) y la explosin de la tecnologa, se produjo un gran desarrollo de los servicios hospitalarios con
el consiguiente incremento del nmero de hospitales y del total de camas hospitalarias. Este fenmeno
comenz a revertirse desde mediados de los 80. En los ltimos 10 aos en Estados Unidos, el nmero de
hospitales y el nmero de camas disminuyeron 10 %, el nmero de das/pacientes cada 1000 personas por
ao disminuy 21 % y los procedimientos quirrgicos en internacin disminuyeron un 33 %. Por otro lado,
las consultas ambulatorias se incrementaron un 75 % y los procedimientos quirrgicos ambulatorios un 168 %.
En la Argentina, la situacin es similar. El gasto en internacin representa aproximadamente un 50 % del
gasto mdico total. Esta proporcin ha comenzado a disminuir en los ltimos aos como consecuencia de la

37

aparicin de modelos de riesgo tales como las cpitas o mdulos que incentivan la reduccin de la tasa de
internacin y de la estada hospitalaria (da/cama), en el primer caso, y de la estada, solamente en el segundo.
En Estados Unidos, las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs), bajo sistemas capitados,
han reducido la utilizacin hospitalaria un 40 %, comparadas con los sistemas de pago por prestacin. Una
experiencia similar podemos observar en nuestro pas, ms precisamente en el Plan de Salud comunitario del
Hospital Italiano. En un estudio de seguimiento de ms de 13.500 individuos seguidos por 5 aos, comparando
un plan manejado por mdicos de familia funcionando como gatekeepers, y cobrando por cpita y salario
(Plan Familiar), con un plan con libre acceso a los especialistas y pago por prestacin (Plan General/Integral),
los resultados de las internaciones son los siguientes (ver figura modificada de A. Rubinstein y col., 1994):

Tasa de internacin anual

(por 1.000 asociados por plan)

p<0.001
70

60

50
p<0.001
40

30

p=NS

20
p=NS
10

0
Total

Adulto No-Obs

Obsttrica

Peditrica

PF

40.88

17.59

17.3

5.99

PG

63.62

35.58

21.14

6.9

Tipo de admisin
PF
PG

PF ( Plan Familiar)
PGI (Plan General/Integral)

Este estudio demostr una reduccin del 36 % en la tasa de internacin global del Plan Familiar con respecto
al Plan General\Integral, fundamentalmente a expensas de la reduccin de la tasa de internacin no-obsttrica
de la poblacin adulta, tanto quirrgica como mdica. La disminucin de la tasa de internacin en el Plan
Familiar tuvo que ver con varias razones, entre las cuales podemos citar la reduccin de cirugas de cuestionable
indicacin o escaso beneficio marginal y el corrimiento de servicios desde el mbito de la internacin al
ambulatorio (ciruga ambulatoria, internacin domiciliaria, diagnstico y tratamiento ambulatorio, etc.).
El cambio de contexto mencionado obliga al mdico de familia a conocer cmo y cundo coordinar la
utilizacin de los recursos ambulatorios y comunitarios necesarios para evitar las internaciones inadecuadas
o acortarlas cuando es apropiado. De todos modos, es importante recordar que uno de los ms claros
indicadores de mala calidad en la provisin de cuidados mdicos es la tasa de reinternaciones. Tambin el
mdico de familia debe resistir la cada vez ms intensa presin de muchas organizaciones de salud para
externar rpido y en cualquier situacin (quicker and sicker - ms rpido y ms enfermo-) cuando las
circunstancias particulares no lo aconsejan as.
Adems de los aspectos arriba mencionados, el control de costos depende de que el mdico aprenda a manejar
ciertas creencias y factores no cognitivos que en muchos casos se asocian a la sobreutilizacin de servicios,
tal como se ve en la siguiente tabla:

38

Algunas creencias y factores que influyen en el mdico para explicar la sobreutilizacin de servicios

Ms es siempre mejor

Temor a perder informacin importante (ser completo)

Preocupacin por el paciente

Incomodidad frente a la incertidumbre

Demanda del paciente

Presin de los pares

Consideraciones mdico-legales

Incentivos financieros

7
E L M D I C O D E FA M I L I A E N L A T R A N S F O R M A C I N D E L O S S E R V I C I O S
Y SISTEMAS DE SALUD
El gasto en salud ha sido una de las variables econmicas cuyo crecimiento real ms se ha acentuado en las
ltimas dcadas. Aunque la salud es percibida por la poblacin como un derecho inalienable y, por lo tanto,
la demanda puede considerarse infinita, los recursos no lo son. Desafortunadamente, no se han desarrollado
de manera eficiente mecanismos que operen para controlar su gasto. En EE.UU., como ejemplo, el gasto en
salud expresado en porcentaje del Producto Bruto Interno (PBI) ha aumentado de poco ms del 5 % en 1960
a ms del 14 % en la actualidad. En la Argentina, el gasto en salud es de aproximadamente el 7 % del PBI,
cifra considerable para un pas subdesarrollado, con una curva de crecimiento del mismo similar a la de
EE.UU., con el agravante de que este aumento es a expensas del bolsillo de la gente y que se acompaa de
niveles crecientes de poblacin sin cobertura. Ms aun, tanto en EE.UU. como en Argentina, pases signados
por la fragmentacin institucional del sector de salud, no se han evidenciado mejoras en sus indicadores. Las
causas de este incremento son mltiples: la inflacin, el incremento de la expectativa de vida y el envejecimiento
poblacional, la ineficiencia y la sobreutilizacin de servicios, entre otros. En definitiva, Argentina padece el
mismo problema que muchos pases centrales, aunque agravado por nuestra realidad econmica actual.
Gran Bretaa (luego de la Segunda Guerra) y Canad (hace ya ms de veinte aos) reconvirtieron su sistema
de salud proveyendo acceso al mismo para toda su poblacin. Para asegurar los objetivos de universalidad
del sistema sin que esto implicara una explosin en los costos, formaron, fortalecieron y dotaron de poder
gerencial a sus mdicos de familia (General Practitioner en Gran Bretaa, Family Practitioner en Canad)
a travs de intensos programas de educacin, de cambios en las estructuras de organizacin del sistema y de
reconocimiento acadmico y econmico. Gran Bretaa gasta en salud el 7 % de su PBI y Canad el 10 %.
Estados Unidos, por otro lado, destin a partir de la dcada del setenta importantes recursos para el desarrollo
de sistemas prepagos capitados (Health Maintenance Organizations -HMO), cuya mayor caracterstica
fue la de centralizar la gestin de atencin mdica en mdicos de cabecera que gerenciaran, administraran y
regularan la oferta de servicios para poblaciones definidas (managed care). Hoy las HMO cubren a ms de
setenta millones de estadounidenses. Paralelamente, fue estimulada la creacin de programas de formacin y
entrenamiento de mdicos de familia en la mayora de las universidades, con el objeto de adaptar al recurso
humano formado a las nuevas necesidades del sistema.

39

De las experiencias de todos estos pases, se pueden identificar dos estrategias de intervencin,
basadas en el modelo de atencin mdica gerenciada, para hacer ms eficiente el sistema y controlar
la escalada de costos:
1
La primera interviene sobre la estructura de la organizacin para centralizar el sistema de
atencin alrededor del mdico de cabecera y proveerlo de una red de apoyo institucional que
sea operativa frente a los usuarios y frente a los pares.
2
La segunda interviene sobre el recurso humano para modificar los patrones de prctica mdica
que actan en la utilizacin de servicios y el uso de la tecnologa. Esta segunda estrategia adquiere
capital relevancia si se toma en cuenta, tal como se dijo antes, que el 80 % de todo el gasto en
salud depende directamente de los mdicos y el 90 % de ste, es iniciado a partir de los mismos.

Sin lugar a dudas, las estrategias que operan directamente sobre la formacin y control del recurso humano
son las ms efectivas. La implementacin de cambios en la organizacin del sistema, para adoptar el modelo
de atencin mdica gerenciada sin intervenir en la seleccin, formacin y reconversin del recurso humano,
no ha demostrado disminucin en los gastos de atencin mdica y ha sido percibido como limitativo en el
acceso para los usuarios.

Cmo llegamos hasta aqu?

a) El viejo paradigma: pago por prestacin y libre albedro

En los ltimos 20 aos, la escalada de gastos en salud se debi entre otras cosas a:

Mayor y mejor grado de cobertura de la poblacin

Avances en la tecnologa mdica
Incentivos econmicos para la sobreutilizacin de servicios
Envejecimiento de la poblacin
Nuevas enfermedades crnicas

Con la creacin del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y el PAMI a principios de la dcada del
setenta, la Argentina incorpor a los trabajadores en relacin de dependencia sindicalizados y a los jubilados
y pensionados al sistema de atencin mdica, lo que increment dramticamente el acceso para el 70 % de la
poblacin argentina. Paralelamente, se produjo un crecimiento de los hospitales y de las camas hospitalarias,
debido al mayor financiamiento para las inversiones en estructura e innovacin tecnolgica. Se cre el
Nomenclador Nacional, que estableci de manera explcita y contundente la jerarqua y el grado de
importancia de los servicios mdicos en funcin de las tarifas de reembolso de cada uno de ellos, privilegiando
de manera ostensible las prestaciones y procedimientos tecnolgicos a travs de tarifas altas, en detrimento
de los cognitivos (la consulta mdica a secas), a los que se les asign tarifas mucho ms bajas.
Este nuevo ordenamiento fue el motor que sign la explosin de mdicos especialistas, que situ a nuestro
pas entre aqullos con la ms baja relacin entre generalista/especialista y con los ms altos ndices de
fragmentacin de la atencin mdica, tal como se ve en el siguiente cuadro:

40

Mdicos por
100.000
habitantes

% de mdicos
de atencin
primaria

Tipo de mdico
que provee
atencin
primaria

Primer contacto
y acceso al
especialista

Cobertura de salud
(presencia de seguro)

Australia

200

44

Mdico de familia

Slo por derivacin

del generalista

Universal

Blgica

360

53

Mdico de familia
del generalista o

Por derivacin
(98 %)
por libre decisin
del usuario

Virtualmente universal

Canad

220

52

Mdico de familia

Por derivacin
del generalista o
por libre decisin,
pero el especialista
cobra ms si lo
enva el generalista

Universal

Dinamarca

280

35

Mdico de familia

Slo por derivacin

del generalista

Universal

Finlandia

250

37

Mdico de familia

Slo por derivacin

del generalista

Universal

Alemania

320

46

Mdicos de familia

Por derivacin
del generalista o
por libre decisin
de los usuarios

Universal

Holanda

250

35

Mdico de familia

Slo por derivacin

del generalista

Universal

Gran Bretaa

140

63

Mdico de familia

Slo por derivacin

del generalista

Universal

Suecia

290

23

Especialistas y
mdicos de familia

Por derivacin
del generalista o
por libre decisin
del usuario

Universal

Espaa

370

37

Mdicos de familia
y pediatras

Slo por derivacin

del generalista
excepto pediatra
y oftalmlogo

Universal

Estados Unidos

230

33

Mdicos de familia,
clnicos, pediatras y
otros especialistas

Por derivacin
del generalista o
por libre decisin
del usuario

84 % de la poblacin

Argentina

257

33

Especialistas,
Libre acceso y
60 % de la poblacin
clnicos, pediatras y ausencia de
mdicos de familia regulacin excepto
en algunas
organizaciones
(algunos prepagos y
obras sociales,
PAMI, etc.)

Con la aparicin del tercer pagador, es decir que la Obra Social o el Prepago (y no el paciente) es quien paga
por los gastos incurridos en la atencin, se comienza a generar una demanda sin conciencia de costos por
parte de los usuarios y, por lo tanto, poco incentivo para evitar intervenciones costosas y demasiado intensivas;

41

es decir, los pacientes pierden el rol de consumidores. Por otro lado, existe un claro incentivo de los prestadores
para ofrecer ms servicios y tratamientos ms extensos, ms intensos y ms sofisticados (cost plus).

Este contexto facilita que el mdico pueda inducir la demanda de servicios por parte de los pacientes,
trastocando las ms elementales reglas del llamado libre mercado que, como se ve, difcilmente
pueda funcionar en el sector salud (demanda inducida por la oferta). Este modelo deja varios legados:
1) Equipamiento caro subutilizado, 2) Servicios mdicos especializados y redundantes y 3) Exceso de
camas hospitalarias.

En sntesis:
Las decisiones sobre cualquier tratamiento se hacen entre los pacientes (despreocupados por el
costo) y los mdicos y los hospitales (que ms se benefician cuanto ms hacen), mientras la cuenta
es enviada a un tercero (que si bien desconoce los trminos del contrato, tiene que pagar).

b) El nuevo paradigma: pago por capitacin y atencin gerenciada

Pocas cosas han generado tanta controversia en el mbito de la atencin mdica como la modalidad de pago
por capitacin. Sus defensores aducen que este sistema es el nico que le puede poner un lmite al desmesurado
crecimiento de los gastos mdicos. Sus combatientes aducen que la capitacin es el fin del compromiso tico
entre el mdico y el paciente. Mientras tanto, la capitacin sigue creciendo y amenaza con reemplazar en
muy poco tiempo a los sistemas tradicionales de pago por prestacin. Es irreal pensar hoy que podremos
volver al sistema de mdicos atendiendo en sus consultorios privados, independientes de alguna institucin,
cobrando por consulta o por cualquier prestacin y practicando medicina con autonoma y libre albedro.
Si bien el trmino capitacin se refiere slo a una modalidad de pago, es difcil aislarlo de lo que la capitacin
representa dentro de la organizacin de un sistema de atencin mdica.

Estrictamente, el pago por cpita significa pagar a un proveedor una suma de dinero fija por la
prestacin de determinados servicios a lo largo de un perodo definido. El pago se hace habitualmente
por adelantado, asumiendo una utilizacin esperada de dichos servicios, por lo que existe una explcita
transferencia de riesgo del pagador o financiador al prestador.

Riesgo implica el potencial de ganar dinero, perder dinero u ocupar ms tiempo sin pago adicional. Si la
utilizacin es menor a la esperada, el prestador se ve recompensado, ya que el pago fijo consider una
utilizacin mayor. Por el contrario, si la utilizacin es mayor a la esperada el prestador es penalizado, ya que
no puede demandar un pago mayor por ms servicios. La capitacin es, entonces, un contrato de riesgo para
el prestador. Naturalmente, quien brinda los servicios pretende regular la oferta de alguna manera con el
objeto de minimizar este riesgo. Por lo tanto, los prestadores en los sistemas capitados asumen la gerenciacin
de los recursos a travs de sistemas que aseguren una utilizacin ms racional y ms apropiada de los servicios.

Seleccin y ajuste de riesgo

Una consecuencia implcita en el concepto de capitacin es la seleccin de riesgo y el control de los mecanismos
que operan sobre ella. Para cualquier hospital, plan de salud o grupo mdico que cobra por capitacin cuanto
ms sana sea la poblacin atendida, si el pago por cpita es fijo, mayor ser la utilidad al final del perodo. No

42

es de sorprender, entonces, que todos estos actores intenten competir por la captacin de la poblacin ms saludable,
ms joven y ms adinerada. Esta ha sido la poltica histrica de las organizaciones prepagas en nuestro pas hasta
ahora. La promocin de planes para gente joven, programas que exaltan una vida sana, actividad fsica, etc., se
hace con el objeto de incentivar a aqullos que ms valoran este tipo de cosas, que no son otros que los ms
saludables. La letra chica en los contratos, las carencias, preexistencias y exclusiones, el aumento desmesurado
de la cuota con la edad, son parte de una estrategia que persigue desincentivar a las personas con mayores expectativas
de consumo de servicios. Para esas personas, la probabilidad de migrar a otro lugar es menor ya que no son
aceptadas, y aun cuando no los convenza el servicio, deben quedarse. La organizacin que retiene a esas personas
se torna menos competitiva porque para subsistir tiene que aumentar la cuota. Las personas ms sanas se alejan,
porque el valor de la cuota resulta muy alto para su expectativa de consumo de servicios.

El control de costos a travs de la seleccin de riesgo es una estrategia limitada y, finalmente, es el

valor y el precio del producto lo que sostiene o derrumba a una organizacin. Estas deben, entonces,
recurrir a mecanismos eficientes que permitan combinar capitacin con regulacin. Como ya se dijo,
el MF es la puerta de entrada, el principal factor regulador y la esencia del funcionamiento de los
sistemas gerenciados (managed care).

Si bien todas las teoras sobre los efectos de la capitacin en la calidad de atencin mdica se centran en su
influencia sobre las decisiones individuales de los mdicos, el principal efecto tiene que ver con el rediseo
de la manera de brindar los servicios. Los sistemas capitados necesitan de modelos efectivos de garanta de
calidad y revisin de utilizacin, an ms sofisticados que los usados para los sistemas de pago por prestacin.
Uno de los principales obstculos para la integracin de los servicios y que, en gran medida, explica la
fragmentacin de la atencin tiene que ver con el sistema de pago. El pago por prestacin no incentiva la
integracin de los distintos niveles donde se brindan los servicios. Un caso extremo es el de un hospital
comunitario en Idaho, EE. UU., que implement un programa de prevencin de accidentes de bicicleta con
el uso de casco y, como consecuencia de esto, vio reducida la facturacin de su guardia externa en $150.000.
En la misma lnea, la implementacin de un programa de educacin a los padres de nios asmticos en otra
institucin redujo las consultas a la guardia y las internaciones de dicha poblacin. Si cada nivel de atencin
es remunerado por los servicios que brinda, el hospital de Idaho no tiene razones para implementar su
programa de prevencin de accidentes ni el otro hospital, para implementar la educacin a los asmticos.
Ms an, la implementacin de programas preventivos en este contexto puede ser autodestructiva.

El pago de una suma fija por la atencin continuada de una poblacin, independientemente de los
servicios que utilice, permite la transferencia de recursos de un nivel de atencin a otro (lo que se
ahorra en internaciones, se gasta en educacin y prevencin). La transferencia de recursos se logra
cuando los distintos niveles estn integrados. De esta manera, la potencialidad para reducir costos y
mejorar a la vez la calidad de los cuidados es enorme.

Algunas consecuencias de la implementacin de sistemas capitados son:

Gerenciamiento de la atencin mdica por mdicos de atencin primaria (guardabarreras), entrenados en
la resolucin costo-efectiva de los problemas habituales de consulta y educados en la provisin de una
medicina ms cognitiva, en contraposicin a la tecnolgica.
Reduccin de las internaciones y de la estada hospitalaria.
Corrimiento de los costos hacia las actividades ambulatorias, donde parte de los gastos son compartidos
por los pacientes (coseguros).

43

Los costos totales de estos sistemas son 10 a 40 % menores que los de los modelos basados en pago por
prestacin y autoreferencia de los usuarios a especialistas. La reduccin de los costos obedece a:
Disminucin de los gastos de atencin mdica.
Aumento de la productividad mdico-administrativa.
Disminucin de los costos administrativos.
Las diferencias principales entre el modelo de pago por prestacin (paradigma viejo) y el de pago por capitacin
(paradigma nuevo) pueden observarse en el siguiente cuadro:
El cambio de paradigma en el negocio de la salud
Paradigma Viejo

Paradigma nuevo

Pago

por servicio

por paciente

Riesgo

del pagador

del prestador

Tendencia a

sobreutilizacin

subutilizacin

nfasis en

el tratamiento

la prevencin

Necesidad de

ms especialistas

ms generalistas

Costos

determinan precio

determinados por el precio

Estrategia de negocios del proveedor

expansin del volumen

contencin de costos

Servicios de Salud

fragmentados

integrados

Tal como se desarroll en otras secciones, el cambio de modelo de pago genera una reestructuracin del
sistema de atencin con mayor nfasis en la coordinacin e integracin de niveles de servicios. Entre otras
cosas, estos cambios influyen en la cantidad de mdicos as como en la mezcla entre generalistas y especialistas.
Como se dijo, los sistemas capitados se apoyan fuertemente en la presencia del MAP como gerenciador y
coordinador, por lo que su porcentaje del total de mdicos es mucho mayor que en los sistemas de pago por
prestacin.
Podemos apreciar un ejemplo de esto, obtenido de la experiencia de la mayor HMO sin fines de lucro en
Estados Unidos, en el siguiente cuadro:
Equivalentes full-time para una poblacin de 100.000 personas dentro de un sistema gerenciado
(7 planes HMO de Kaiser-Permanente)
N
Total
111.2
Mdicos de Atencin Primaria
(mdicos de familia, clnicos y pediatras generales)
53.6
Especialidades
Agunas Subespecialidades Mdicas
Cardiologa
1.6
Dermatologa
2.3
Endocrinologa
1.0
Gastroenterologa
1.5
Hematologa/Oncologa
1.6
Infectologa
0.6
Reumatologa
0.6
Algunas Especialidades Quirrgicas
Obstetricia-Ginecologa
10.7
Ciruga General
5.8
Oftalmologa
2.9
O.R.L.
2.3
Urologa
2.2
Especialidades basadas en el hospital
Anestesiologa
3.6
Patologa
1.7
Otras (Psiquiatra)
3.8

44

%
100
48
52

Como se ve en el cuadro, la poblacin mnima necesaria para asegurar trabajo full-time en algunas
subespecialidades es mayor an que 100.000 personas.

Atributos de los servicios y sistemas de salud basados en la Atencin Primaria

Algunos de los factores impulsores del mayor gasto en salud vinculados con el tipo de Sistema de Salud han
sido identificados (Schroeder, 1984). Estos pueden resumirse en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alta concentracin de mdicos y de especialistas

Pago por prestacin a los mdicos y a los hospitales
Autoderivacin de los pacientes al especialista
Ausencia de regulacin y/o certificacin para la prctica de la especialidad
Alta dependencia de los especialistas para la prctica de la atencin primaria
Seguro universal de salud con cobertura extensiva e integral

Las primeras cinco variables son impulsoras de un aumento ineficiente del gasto, que, cuando el financiamiento es
limitado, suele redundar en mayor inequidad. Slo la ltima variable, la presencia de cobertura universal, implica
un aumento del gasto en forma redistributiva y solidaria. Si analizamos el sistema de salud argentino a la luz de los
puntos arriba mencionados, podemos comprender por qu gastamos tanto, tan mal y para tan pocos.

Sistemas de salud orientados a la atencin primaria

Los siguientes son algunos de los criterios que, a juicio de Barbara Starfield (1991), definen, ms all de las
declamaciones pblicas y los documentos, a un sistema de salud con basamento real en la Atencin Primaria.
Tipo de sistema
Se considera que la Atencin Primaria regulada es el mayor grado de compromiso que un sistema de salud
puede alcanzar en este sentido. Implica que los niveles de cuidados estn bien definidos e integrados
verticalmente, que la puerta de entrada al sistema de atencin se haga a travs del medico generalista y que las
polticas y los incentivos del estado influyan en la localizacin de los mdicos, los hospitales y en la asignacin
de los dems recursos de acuerdo con las necesidades de la gente y no concentrados en reas geogrficas o en
grupos poblacionales particulares. Este modelo se puede observar, entre otros lugares, en el Reino Unido,
Holanda, Canad, Suecia Espaa y Cuba. En Argentina, ni siquiera el sistema de salud pblica esta organizado
de esta manera, excepto en algunas provincias como Neuqun y, ltimamente, Mendoza. Paradjicamente y
cada uno con sus propias idiosincrasias, los sistemas de atencin de algunas obras sociales y prepagas estn
adoptando crecientemente este modelo de atencin.
Tipo de mdico de atencin primaria
Los mdicos de familia/generalistas son el recurso ideal para el desarrollo de un sistema de salud centrado en
la atencin primaria, ya que su entrenamiento y prctica se concentran exclusivamente en esta disciplina, tal
como ocurre en la mayora de los pases europeos (especialmente en el Reino Unido, Espaa y Holanda) y
en Canad, Australia y Cuba. Pases como Estados Unidos, Suecia y Alemania constituyen su recurso en
atencin primaria con mdicos de familia/generalistas, clnicos y pediatras generales. Este es el modelo de
provisin de cuidados primarios prevalente en Argentina y desde el cual hay que comenzar a redisear el
sistema de atencin.
Acceso financiero a la atencin de la salud
Los sistemas con cobertura universal a travs de un seguro nacional o provincial son los ms conducentes al
acceso a los servicios de atencin primaria. Tal es el caso de Gran Bretaa, Canad y Espaa. Otros pases, si
bien tienen cobertura universal, sta est fragmentada en mutuales o seguros privados, lo que hace que la
atencin sea ms heterognea (Holanda y Alemania).

45

Porcentaje de mdicos especialistas

Un valor inferior a 50 % de mdicos especialistas (o mayor al 50 % de mdicos generalistas) se considera
indicativo de que el sistema est orientado a la Atencin Primaria (Reino Unido y Canad). Pases como
Holanda, Alemania y Francia presentan porcentajes algo mayores (50 a 70 %) de especialistas, aun cuando la
proporcin (mix) entre especialistas y generalistas no es crticamente baja. Estados Unidos, con una relacin
de especialistas/generalistas de dos a uno, ha desarrollado polticas pblicas activas en sintona con las fuerzas
del mercado asegurador privado, con el objetivo de alcanzar para el ao 2010 una relacin generalista/
especialista de uno a uno.
Por el contrario, Argentina, a pesar de que el 70 % de sus mdicos son especialistas, no ha ni siquiera
comenzado a plantearse polticas pblicas definidas para modificar este patrn, aun cuando las obras sociales,
el PAMI y los seguros privados podran ser considerados por el estado como aliados naturales para este
propsito.
Remuneracin del generalista en relacin con el especialista
Evidentemente, la remuneracin del mdico es uno de los ms poderosos incentivos para la eleccin y la
prctica de la especialidad. Por lo tanto, un pas en el que los generalistas ganan en forma similar a los
especialistas, como Gran Bretaa, Holanda, Canad o Espaa (con una relacin entre de 0.7 a 1) tiene mayor
probabilidad de alcanzar un balance adecuado. En Estados Unidos la relacin promedio es de
aproximadamente 0.5 a 1, aunque en los sistemas gerenciados esta relacin se est acercando a 0.7.
En nuestro pas, la distribucin del ingreso entre los mdicos depende mucho ms del rea geogrfica y/o del
medio donde stos ejercen su prctica. De todos modos, los honorarios del generalista probablemente se
aproximen a la mitad de los del especialista, aunque tambin esto est cambiando en los grandes centros
urbanos con mayor penetracin de modelos gerenciados pertenecientes a obras sociales y prepagas.
Caractersticas de la prctica del proveedor de atencin primaria
Las caractersticas de la prctica del mdico de atencin primaria y del equipo de salud consisten en ser el
primer contacto con el sistema de salud y atender en forma longitudinal a una poblacin definida a cargo. La
atencin debe ser integral y centrada en la familia y en la comunidad; estos ltimos atributos son los que
definen y consolidan el sesgo macro que est dado por la organizacin y por los incentivos del sistema de
atencin mdica.
Sobre la base de las caractersticas expuestas, se pueden identificar algunos criterios comunes que definen los
modelos exitosos de sistemas de salud basados en la Atencin Primaria:
Alto compromiso de la sociedad (por ejemplo, sistemas nacionales de salud, cobertura universal, pago
jerarquizado a los mdicos de atencin primaria, etc.).
Mejor y ms eficiente uso del personal no mdico (por ejemplo, enfermeros para sustituir al mdico en
tareas de prevencin en la comunidad, manejo de problemas crnicos, etc.).
Fuerte regulacin del estado si el sistema prevalente es privado, para asegurar una distribucin apropiada
de los servicios y un balance entre generalistas y especialistas.
Pago a los especialistas por salario para asegurar una ms eficiente asignacin de los recursos.
Pago por capitacin a los generalistas con incentivos adicionales para estimular la coordinacin de los
servicios y las prcticas prioritarias.
Acceso restringido al especialista para alentar el primer contacto con el generalista y facilitar la
coordinacin.
Poblacin a cargo con servicios definidos para los generalistas.
Organizacin de servicios primarios en centros de salud y no en consultorios individuales ni en hospitales
de alta complejidad.
Lineamientos claros en cada rea para delimitar la incumbencia y la responsabilidad en la implementacin
de los servicios.

46

Resulta obvio decir que Argentina, por todas las caractersticas mencionadas, se encuentra muy
lejos de poder exhibir hoy un sistema de atencin mdica con orientacin a la Atencin Primaria.

Resultados en salud: eficiencia y equidad del gasto

A pesar de que en Argentina el gasto en salud por habitante es mayor que en el resto de los pases
latinoamericanos, los resultados no son los esperados en relacin con la magnitud del mismo. Si bien la
esperanza de vida al nacer en la Argentina es comparable con la de muchos pases desarrollados y se encuentra
entre las mayores de Amrica Latina, la tasa de mortalidad infantil y la de mortalidad materna es
sorprendentemente alta, tratndose, en el 60 % de los casos, de fallecimientos evitables con un diagnstico y
tratamiento oportuno.
Si bien los indicadores enunciados en el cuadro siguiente tienen que ver con las caractersticas del sistema de
atencin mdica de cada pas, muchos de ellos estn fundamentalmente relacionados con la articulacin de
polticas sociales, de las cuales la salud es slo un componente.

Indicadores de efectividad en los servicios de salud en Argentina y pases seleccionados de la Organizacin

para la Cooperacin Econmica (organizacin que nuclea a los pases industrializados OCDE). Datos de la
OMS y la OCDE, 1990.
Mortalidad infantil (*)

Mortalidad neonatal (*)

Aos potenciales de vida perdidos

Australia

8.85

5.43

4.615

Blgica

9.69

5.21

5.828

Canad

7.88

5.12

4.548

Suecia

5.93

3.95

3.757

Gran Bretaa

9.55

5.28

4.412

Estados Unidos

10.35

6.71

5.809

Argentina

22.20

13.60

7.738

(*) Por cada mil nacimientos.

Si el gasto en atencin mdica explica casi el 90 % de los gastos en salud, los indicadores sensibles
a las variaciones de los niveles de atencin que recibe la poblacin son medidas tiles para evaluar el
impacto de dicho gasto en el mejoramiento de la salud. Si comparamos Argentina con otros pases de
la OCDE (organizacin que nuclea a los pases industrializados), vemos que la mortalidad neonatal,
un indicador que tiene que ver directamente con el proceso de atencin mdica porque evala el
sistema de cuidados prenatales y el funcionamiento de las unidades de cuidados neonatales, muestra
resultados muy pobres. La mortalidad infantil, un indicador que evala fundamentalmente el acceso
a los servicios de salud, muestra crudamente las limitaciones existentes para la poblacin ms
vulnerable. Finalmente, los aos potenciales de vida perdidos (APVP), una medida de mortalidad
prematura causada por condiciones evitables, completa el cuadro que refleja la inequidad e ineficiencia
del gasto en Argentina.

Tampoco la Argentina se encuentra bien en relacin con su pares latinoamericanos. El gasto por cpita en
Chile, Uruguay y Costa Rica es muy inferior al argentino, y son mejores sus indicadores de esperanza de
vida al nacer y mortalidad infantil. Estos resultados son ms sorprendentes si tenemos en cuenta que, con la

47

excepcin de Uruguay, la cantidad de camas y mdicos por habitante existente en Argentina es muy superior
al del resto de los pases de Latinoamrica.
Comparacin de los principales indicadores de salud entre distintos pases latinoamericanos elaborada
sobre la base de datos del Banco Mundial y la Organizacin Panamericana de la Salud.
Gasto

Esperanza

Mortalidad

Mdicos

Camas

por habitante

de vida

infantil

Cada mil habitantes

Porcentaje de nios
menores de un ao
vacunados

Argentina

100

100

100

100

100

100

Chile

55

100

77

39

71

118

Uruguay

48

101

90

131

107

111

Costa Rica

45

104

63

45

56

109

Venezuela

44

99

149

58

51

87

Brasil

43

93

257

49

80

86

Mxico

26

100

158

61

16

115

Colombia

22

97

95

39

33

105

Los nmeros que se exhiben no son tasas, ya que se ha tomado a los indicadores argentinos como referentes (100), mostrndose el
resto de los valores como ndices relativos. Por ejemplo, Uruguay tiene un gasto en salud por habitante que representa la mitad del
argentino, y logra una esperanza de vida similar, un 10 % menos de mortalidad infantil y un 11 % ms de nios vacunados.

Diferentes estudios fueron realizados en los pases de la OCDE en la primera mitad de los noventa con el
objeto de analizar la asociacin entre la orientacin a la atencin primaria de los respectivos sistemas de
salud y la satisfaccin pblica, el gasto y los indicadores de salud. Los pases cuyos sistemas tenan mayor
orientacin a la atencin primaria fueron tambin los que tuvieron mejor relacin entre gasto y satisfaccin,
y mejores indicadores de salud. En contraste, Estados Unidos, Blgica y Alemania, pases con sistemas
dbilmente orientados a la atencin primaria, fueron tambin los peor categorizados en funcin de las variables
mencionadas.

La expe rie ncia e n nue st ro pas

Los modelos de atencin gerenciados (managed care) con pagos capitados o similares se estn extendiendo
en nuestro pas. La primera experiencia surgi a principios de la dcada del 70 con la creacin del PAMI. En
este modelo, los mdicos de cabecera cobran una suma fija todos los meses por la atencin de una poblacin
definida (cpita) a la que estn obligados a proveer una atencin coordinada y continua. Los mdicos de
cabecera son quienes regulan el acceso a los dems niveles de atencin, tales como la consulta a los especialistas,
las internaciones o las prcticas de alta complejidad. El modelo original bajo el cual fue diseado el PAMI fue
el del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa (NHS) y represent una concepcin de avanzada en
Amrica Latina. Sin embargo, el nivel de atencin primaria del PAMI no funciona tal como fue concebido.

Nuevamente, ni el ms sofisticado diseo organizacional puede conseguir el objetivo para el cual fue
concebido si no se trabaja en el aspecto ms esencial para el funcionamiento de cualquier sistema,
que es el recurso humano.

Otra experiencia importante en la Argentina fue la desarrollada por el Hospital Italiano de Buenos Aires en
su Plan de Salud a fines de los 80. En 1989 se crea la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva y se desarrolla

48

un Programa de Medicina Familiar. Paralelamente, se implementa un plan basado en mdicos de familia con
un sistema de atencin gerenciado en el que los mdicos de cabecera cobran por cpita y salario, y los
especialistas por prestacin. En 1990 se inici un estudio de seguimiento comparando dos poblaciones: una
atendida por mdicos de familia (Plan Familiar) y la otra atendida en el sistema clsico de autorreferencia de
los pacientes a cualquier mdico sin ninguna regulacin en el sistema de atencin (Plan General).
Luego de 5 aos de seguimiento de 13.500 sujetos pertenecientes a ambos planes, los resultados son los
siguientes:

Disminucin del 51 % en la tasa de internacin no-obsttrica de la poblacin adulta (>15 aos)

Reduccin del 61 % en la tasa de solicitud de prcticas y procedimientos ambulatorios
Perfiles de salud similares en ambos planes
Satisfaccin con la interaccin mdico-paciente similar en ambos planes
Desafiliacin anual similar en ambos planes

La experiencia del Hospital Italiano es la primera que en nuestro pas demuestra que un modelo
gerenciado por MF puede reducir los gastos sin deteriorar la calidad de atencin mdica, medida a
travs de los perfiles de salud y funcionamiento, la satisfaccin de los pacientes y las desafiliaciones.

Han comenzando a desarrollarse sistemas de atencin mdica basados en mdicos de familia en importantes
sectores de la seguridad social, en funcin de los lineamientos explicitados en el nuevo PMO, que define un
modelo de atencin orientado a la atencin primaria. Recientemente, el Ministerio de Salud ha creado el
Programa de Reforma de la Atencin Primaria (PROAPS) que, apoyado con crditos del Banco
Interamericano de Desarrollo, implementar una reconversin del sistema prestacional del sector pblico en
diez provincias del pas, con el objeto de centrar la atencin en equipos de Salud Familiar basados en mdicos
de familia/generalistas.

Para concluir y sin lugar a dudas, los escenarios de los sistemas de salud estn cambiando
vertiginosamente. En este nuevo contexto, los MF se convertirn en protagonistas principales del
desarrollo y rediseo de la organizacin de la atencin mdica para los primeros aos de este nuevo
milenio.

49

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Contenido 1
Centro Internacional para la Medicina familiar. OMS-Wonca 1994.
Hacer que la Prctica Mdica y la Educacin Mdica sean ms
adecuadas a las necesidades de la gente: la contribucin del
mdico de familia. London, Ontario, Canad, 1984.
Donabedian A. Evaluating Quality of Medical Care.
Mem Fund Q, 1966; 44 (part II: 166-206)

Milbank

McWhinney I. A Textbook of Family Medicine. Oxford University Press, 1989

Jollis JG, DeLong ER, Peterson ED, Muhlbaier LH, Fortin DF,
Califf RM, et al. Outcome of Acute Myocardial Infarction according to the Specialty of the Admitting Physician . N Eng J
Med 1996; 335: 1880
Lawrence R Dorsey. The generalist-specialist relationship and
the art of consultation. En: Noble J. Primary care and the practice of medicine. Boston. Little Brown, 1976
Mark DB, Naylor CD, Hlatky MA, Califf RM, Topol EJ, Granger
CB, et al. Use of Medical Resources and Quality of life after
acute myocardial infarction in Canada and the United States.
N Eng J Med 1994; 331: 1130-5

Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin de Alma-Ata.

Conferencia Internacional en Atencin Primaria de la Salud ,
Ginebra, 1978.

Starfield B. Primary Care: concept, evaluation and policy. New

York. Oxford University Press, 1992.

Contenido 2

Turner BJ McKee L, Fanning T, Markson LE. AIDS specialist

versus generalist ambulatory care for advenced HIV infection
and impact on hospital use. Med Care 1994; 32: 902-16

Inui TS.(editor) Redressing the specialist/generalist imbalance

through education and training. A cooperative effort of the
Society of General Internal Medicine, The Society of Teachers
of Family Medicine and the Ambulatory Pediatric Association.
J Gen Int Med 1994; 9: 4 (suppl1): s1-130.
Starfield B. Primary Care: concept, evaluation and policy.
York. Oxford University Press, 1992.

New

Williams TF et al. The referral process in medical care and the

university clinics role. J Med Ed 1961; 36: 899-907

Contenido 4
Andersen R, et al. Societal and Individual Determinants of Medical Care Utilization in the United States. Milbank Mem Fund
Q 1973; 51: 95
Mechanic D. The concept of Illness behavior . J Chronic Disease
1962; 15: 189-198.
McWhinney I. A Textbook of Family Medicine , New York. Oxford University Press, 1989.

Contenido 3
Ayanian JZ, Haupman PJ, Guadagnoli E, Antman EM, Pashos
CL, McNeil BJ. Knowledge and practices of generalist and specialists physicians regarding drug therapy for acute myocardial infarction. N Eng J Med 1996; 335: 1136-42
Donohoe MT. Comparing generalist and specialty care: discrepancies, deficiencies, and excesses . Arch Intern Med 1998; 158(15):
1596-608.
Greenfield S, Nelson EC, Zubkoff M. Manning W, Rogers W,
Kracitz RL, et al. Variation in Resource Utilization among Medical Specialties and Systems of Care: results from the mediacal
outcomes study. JAMA 1992; 2671: 1624-30.

Schneeweeiss R. Diagnostic Clusters: A new approach for reporting the diagnostic content of family practice residents ambulatory experiences. Journal of Family Practice 1985; 20: 487
White KL, Williams F, Greenberg B: Ecology of Medical Care . N
Eng J Med 1961; 265: 885

Contenido 5
Inui TS.(editor) Redressing the Specialist/Generalist Imbalance
through Education and Training. A cooperative effort of the
Society of General Internal Medicine, The Society of Teachers
of Family Medicine and the Ambulatory Pediatric Association.
J Gen Int Med 1994; 9: 4 (suppl) s: 1-130.

50

Rivo ML.Altman D, Foss F. Primary Care and the Education of

the Generalist Physician: Coming of Age. Acad Med 1995; 70:
suppl N 1 s1-s116

Szasz TS, Hollender MH. The basic models of the doctor-patient relationship . Arch Intern Med 1976; 97: 585-589.
Toop L. Primary care: core values. Patient centred primary
care . BMJ 1998; 316(7148): 1882-3.

Contenido 6
Cristie RJ, Hoffmaster CB. Ethical Issues in Family Medicine.
New York, NY: Oxford University Press. 1986
Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW, et al. Methods for
the Economic Evaluation of Health Care Programms . Oxford.
Oxford University Press, 1989
Eisenberg JM. Doctors decisions and the Cost of Medical Care.
Health Administration Press Perspectives , Ann Arbor, Michigan, 1986.
Hennekenns CH, et al. Epidemiology in Medicine. Boston. Little
Brown, 1987.
McWhinney IR. Primary care: core values. Core values in a
changing world . BMJ 1998; 316(7147): 1807-9.
Robinson JC. Decline in Hospital Utilization and Cost Inflation
under Managed Care in California. JAMA 1996; 276: 1060-4
Royal College of General Practitioners. The nature of general
medical practice : report of a working party . Exeter : The College, [1996]. (Report from general practice ; 27).
Rubinstein AL. El uso de la probabilidad como estimacin
cuantitativa de la incertidumbre. Rev. Hosp. It. Bs.As.1991; 11:
65-73
Rubinstein AL et al. Evaluation of Education vs. Education,
Audit and feed-back in the Provider Compliance with Preventive Services in the Primary Care Setting . J of Gen Inter Med
1996; 11 (Supp 1): 128

Contenido 7
Augustovski F, Rubinstein, AL, et al Evaluation of Outcome
Measures and Utilization Patterns in two prepaid groups. J Gen
Intern Med 1995; 10(4): 60 (abs.)
Berwick DM. Quality of Health Care. Part 5: Payment by Capitation and the Quality of Care. N Eng J Med 1996; 335: 12271231.
Bodenheimer TS, Grumbach K. Capitation or Decapitation:
keeping your head in Changing Times. JAMA 1996; 276: 102531.
Centro Internacional para la Medicina Familiar OMS-Wonca 1994.
Hacer que la Prctica Mdica y la Educacin Mdica sean mas
adecuadas a las necesidades de la gente: La contribucin del
mdico de familia. London, Ontario, Canad, 1994
Ellwood PM, Lundberg GD. Managed Care. A Work in Progress.
JAMA 1996; 276: 1083-6.
Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation and Policy.
York. Oxford University Press, 1992

New

Tabbush V, Swanson G. Changing Paradigms in Medical Payment . Arch Intern Med 1996; 156: 357-60
Weiner JP. Forecasting the effect of health reform on US Physician Workforce Requirement. Evidence from HMO staffing
patterns. JAMA. 1994; 272: 222-30

Rubinstein AL. Modelos de Decisin y estimacin de utilidades

en la prctica mdica . Rev. Hosp. It. Bs. As.1993; 13: 32-47
Sackett DL, el al. Clinical Epidemiology. A Basic Science for
Clinical Medicine. Toronto. Little Brown 1991.
Sackett DL et al. Clinical diagnosis and the clinical laboratory.
Clin Invest Med 1978; 1: 37-43
Sox HC, Blatt MA, Higgins MC Marton K, et al. Medical Decision Making. Stonneham, MA. Butterworth Publishers, 1988.
Sulmasky DP. Physicians, Cost Control, and Ethics . Ann Intern
Med.1992; 116: 920-6

51