FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PARA LA BRONQUIOLITIS AGUDA EN

PACIENTES PEDITRICOS DE HASTA 24 MESES DE VIDA

Perrotta C, Ortiz Z, Roque M
Fecha de la modificacin ms reciente: 08 de noviembre de 2006
Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 11 de octubre de 2006
Esta revisin debera citarse como: Perrotta C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la
bronquiolitis aguda en pacientes peditricos de hasta 24 meses de vida (Revisin Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN
Antecedentes
La bronquiolitis aguda es la principal causa de las urgencias mdicas durante el invierno en los
nios menores de dos aos de edad. Se cree que la fisioterapia respiratoria ayuda a los nios a
expulsar las secreciones y disminuye el esfuerzo respiratorio.
Objetivos
Determinar la eficacia y la seguridad de la fisioterapia torcica en los nios de menos de 24 meses
de vida con bronquiolitis aguda.
Estrategia de bsqueda
En junio 2006, se actualizaron las bsquedas del Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane
Library nmero 2, 2006); MEDLINE (2004 hasta mayo, semana 4, 2006); EMBASE (julio 2004
hasta diciembre 2005) y en CINAHL (1982 hasta mayo, semana 4, 2006).
Criterios de seleccin
Ensayos controlados aleatorios (ECA) en los que se compar la fisioterapia respiratoria con otro
tipo de fisioterapia o con ninguna intervencin, en pacientes peditricos menores de 24 meses de
vida.
Recopilacin y anlisis de datos
Dos autores de la revisin extrajeron los datos de forma independiente. La medida de resultado
primaria fue una puntuacin clnica de la gravedad. Los resultados secundarios fueron la duracin
de la estancia hospitalaria, la duracin de la administracin de suplementos de oxgeno y el uso de
broncodilatadores y esteroides.
Resultados principales
Tres ensayos clnicos cumplieron los criterios de inclusin. Todas las tcnicas de vibracin y
percusin evaluadas en nios en posiciones de drenaje postural, en comparacin con ninguna
intervencin. La poblacin estudiada fueron nios hospitalizados con diagnstico clnico de
bronquiolitis aguda, aunque un estudio incluy nicamente nios que requeran alimentacin por
sonda nasogstrica o lquidos intravenosos. En ninguno de los otros ensayos incluidos se
observaron diferencias en la gravedad de la puntuacin clnica al quinto da, durante cada uno de
los cinco das del ensayo o hasta el alta; en la duracin de la estancia hospitalaria; o en la
necesidad de oxgeno entre el grupo de fisioterapia respiratoria y el de control.
Conclusiones de los autores
Segn los resultados de tres ECA, la fisioterapia respiratoria con tcnicas de vibracin y percusin
no disminuye la duracin de la estancia hospitalaria y la necesidad de oxgeno, ni mejora la

puntuacin clnica de la gravedad en los nios con bronquiolitis aguda. Estos estudios
comprendieron nios que no requeran asistencia respiratoria mecnica y no presentaban otra
comorbilidad. La fisioterapia respiratoria con tcnicas de espiracin forzada necesita ser evaluada
en la investigacin clnica.
Esta revisin debera citarse como:
Perrotta C, Ortiz Z, Roque M Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en pacientes
peditricos de hasta 24 meses de vida (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en nios menores de dos aos

de edad.
La bronquiolitis aguda es una infeccin respiratoria viral frecuente en los nios
menores de dos aos de edad La mayora de los nios tienen una enfermedad
leve y no requieren hospitalizacin. Los que s necesitan ser hospitalizados a
veces tienen dificultades para eliminar la flema, secreciones mucosas respiratorias
espesas debido a la infeccin. Se ha propuesto que la fisioterapia respiratoria
puede ayudar a eliminar las secreciones respiratorias y mejorar la respiracin.
Esta revisin consider la efectividad de la fisioterapia respiratoria en la
bronquiolitis aguda. La fisioterapia respiratoria no disminuye la duracin de la
estancia hospitalaria en los nios con bronquiolitis aguda. No hay pruebas
adecuadas a favor o en contra de la mejora de las puntuaciones clnicas. Se
necesita investigacin adicional para evaluar la eficacia de la fisioterapia torcica
en esta enfermedad.

ANTECEDENTES

La bronquiolitis aguda es la principal causa de las urgencias mdicas durante el

invierno en los nios menores de dos aos de edad. Este hecho da lugar a una
alta utilizacin de los recursos de asistencia sanitaria, el hacinamiento en los
hospitales durante las temporadas epidmicas y una morbilidad significativa en los
nios. Las tasas de mortalidad infantil varan segn la poblacin. En los EE.UU.,
entre 1996 y 1998, se notific una incidencia de 2 por 10 000 nacidos vivos
(Holman 2003)).
Los criterios para el diagnstico de la bronquiolitis aguda varan enormemente. La
mayora de los mdicos est de acuerdo en que la definicin de un episodio de
bronquiolitis aguda debe incluir un primer episodio de sibilancias agudas a los 24
meses o antes, acompaado de signos fsicos de infeccin viral (por ejemplo
rinitis, tos y fiebre) (Gonzlez 2001; Videla 1998; Wainwright 2003). Algunos

mdicos agregan a esta definicin que se haya descartado la neumona o la atopia

como la causa de las sibilancias (Mc Millan 1994), mientras otros mdicos citan
solo el primer episodio de sibilancias agudas como criterio diagnstico de
bronquiolitis aguda (Roosvelt 1996)).
El virus sincicial respiratorio (VSR) es el agente infeccioso ms frecuentemente
identificado en la enfermedad. Otros agentes patgenos identificados con
frecuencia son el virus parainfluenza, el adenovirus, el Mycoplasma
pneumoniae (M. pneumoniae), el virus de la influenza y el metapneumovirus
humano (Galiano 2004; Videla 1998). Las alteraciones anatomopatolgicas en la
bronquiolitis aguda son la necrosis del epitelio respiratorio con destruccin de
clulas epiteliales ciliadas, seguida por infiltracin peribronquial con linfocitos. Las
consecuencias son: edema de la pared bronquial, produccin de mucosidad y
dificultad para la eliminacin de la mucosidad, que produce la obstruccin de las
vas respiratorias pequeas con tapones espesos de moco, fibrina y detritos
alveolares (Welliver 2003)).
La mayora de los casos de bronquiolitis aguda son leves y pueden tratarse de
forma ambulatoria; de uno a tres por ciento (segn la gravedad) requerirn
hospitalizacin (Mc Millan 1994). Los factores de riesgo que se asocian con la
necesidad de hospitalizacin y gravedad de la enfermedad son: nacimiento
prematuro, enfermedad pulmonar crnica, cardiopata congnita y un sistema
inmunitario deficiente (Wallis 1999). En los pases en desarrollo, entre los factores
de riesgo ms frecuentes asociados con la hospitalizacin y la enfermedad grave
se encuentran vivir en una familia de bajos ingresos, desnutricin, bajo peso al
nacer, edad de la madre, nivel de educacin de la madre, alimentacin con
bibern y nacimiento prematuro (Spencer 1996)).
El tratamiento estndar de la bronquiolitis aguda es asegurar la adecuada
oxigenacin, ingestin de lquido y alimentacin del nio. Las estrategias
farmacolgicas usadas en la bronquiolitis aguda son los broncodilatadores y los
esteroides. Sin embargo, actualmente la efectividad de estas intervenciones sigue
siendo incierta. Segn una revisin Cochrane, los broncodilatadores producen una
mejora moderada a corto plazo de las puntuaciones clnicas de la bronquiolitis
leve o moderadamente grave. (Kellner 1998). Otra revisin Cochrane evalu los
beneficios de los esteroides en los pacientes con bronquiolitis aguda y hall que la
mayora de los estudios bien diseados no mostraron beneficios con los
corticosteroides inhalados o sistmicos (Patel 2004)).
En las enfermedades respiratorias peditricas, se ha usado la fisioterapia torcica
para ayudar a eliminar las secreciones traqueobronquiales. El objetivo principal es
despejar la obstruccin, disminuir la resistencia de las vas respiratorias, mejorar el
intercambio de gases y disminuir la dificultad para respirar. En los pacientes
peditricos se usan diferentes tcnicas: percusin del trax, vibracin en
posiciones de drenaje postural, estremecimiento del trax, tos dirigida y espiracin
forzada pasiva lenta. Su utilizacin vara entre los pases y las regiones. En
Francia, las tcnicas de espiracin forzada pasiva se utilizan ampliamente, con un

82,5% a 99% de utilizacin por centro sanitario, y son recomendadas por un panel
de consenso (Beauvois 2001; Consensus 2001). En otros pases, la utilizacin es
inferior y las tcnicas ms frecuentes realizadas son la vibracin y la percusin del
trax (Beauvois 2001). La fisioterapia respiratoria se ha asociado con eventos
adversos y en la literatura mdica han surgido algunas dudas acerca de la
seguridad del procedimiento, especialmente con relacin a las fracturas de
costillas (Beeby 1998; Chalumeau 2002)). El propsito de examinar la
investigacin clnica fue contribuir al esclarecimiento de las pruebas.

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisin fue determinar la efectividad y la seguridad de la

fisioterapia respiratoria en nios menores de 24 meses con bronquiolitis aguda.

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaban la fisioterapia
torcica en la bronquiolitis aguda.
Tipos de participantes
Nios menores de 24 meses de vida con bronquiolitis aguda, tal como la
definieron los autores de los estudios, en todos los contextos.
Tipos de intervencin
Se incluyeron ensayos que compararon cualquier tipo de fisioterapia respiratoria
(drenaje postural, percusin del trax, vibracin, estremecimiento del trax, tos
dirigida o tcnica de espiracin forzada) versus la atencin estndar (excluida la
fisioterapia respiratoria) u otras tcnicas de drenaje o de respiracin.
Tipos de medidas de resultado
Medidas de resultado primarias
(1) Cambio en el estado de gravedad de la bronquiolitis
(2) Niveles de saturacin de oxgeno
(3) PCO2 transcutnea
Medidas de resultado secundarias
(1) Duracin de la administracin de oxgeno
(2) Duracin de la estancia hospitalaria
(3) Uso de broncodilatadores y esteroides
Eventos adversos
Se definieron como cualquier lesin que resulte de la fisioterapia respiratoria (p.ej.,
fracturas de costillas) y resultados neurolgicos a largo plazo. Se consideraron

todos los resultados. Se describi el mtodo utilizado para medir cualquier evento
adverso.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Ver: estrategia de bsqueda Cochrane Acute Respiratory Infections Group

En la primera versin de esta revisin, se hicieron bsquedas en el Registro

Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of
Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library nmero 2, 2006), que
contiene el registro especializado del Grupo Cochrane de Infecciones
Respiratorias Agudas (Acute Respiratory Infection Group); MEDLINE (enero 1966
hasta junio 2004); EMBASE (1990 hasta junio 2004); PASCAL; SCISEARCH;
LILACS; y Cumulative Index to the Nursing & Allied Health Literature (CINAHL)
(1982 hasta mayo 2004).
En junio, se actualizaron las bsquedas de CENTRAL (The Cochrane
Library nmero 2, 2004); MEDLINE (2004 hasta mayo, semana 4, 2006); EMBASE
(julio 2004 hasta diciembre 2005); y en CINAHL (1982 hasta mayo, semana 4,
2006).
Se utiliz la siguiente estrategia de bsqueda en MEDLINE y CENTRAL. El filtro
de la estrategia de bsqueda de alta sensibilidad (Dickersin 1994) se combin con
la estrategia de bsqueda y se utiliz en MEDLINE. Se realizaron modificaciones
menores de la bsqueda en MEDLINE para CINHAL. No se aplic ninguna
restriccin de idioma.
MEDLINE (OVID)
1 exp BRONCHIOLITIS
2 exp Bronchiolitis, Viral/
3 bronchiolitis.mp.
4 exp Respiratory Syncytial Viruses/
5 exp Respiratory Syncytial Virus Infections/
6 respiratory syncytial virus$.mp.
7 exp Physical Therapy Techniques/
8 chest physiotherapy.mp.
9 exp Drainage, Postural/
10 postural drainage.mp.
11 chest percussion.mp.
12 exp VIBRATION/
13 vibration.mp.
14 chest shaking.mp.
15 directed coughing.mp.
16 forced exhalation.mp.

17 exp Breathing Exercises/

18 breathing exercise$.mp.
19 or/1-6
20 or/7-18
21 19 and 20
EMBASE (WebSpirs)
#1 explode 'bronchiolitis-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR
#2 (bronchiolitis in ti) or (bronchiolitis in ab)
#3 explode 'Respiratory-syncytial-pneumovirus' / all subheadings in
DEM,DER,DRM,DRR
#4 (respiratory syncytial virus* or RSV) in ti
#5 #1 or #2 or #3 or #4
#6 explode 'physiotherapy-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR
#7 (physiotherapy in ti) or (physiotherapy in ab)
#8 explode 'postural-drainage' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR
#9 (postural drainage in ti) or (postural drainage in ab)
#10 (chest percussion in ti) or (chest percussion in ab)
#11 explode 'vibration-' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR
#12 (vibration in ti) or (vibration in ab)
#13 (chest shaking in ti) or (chest shaking in ab)
#14 (directed coughing in ti) or (directed coughing in ab)
#15 (forced exhalation in ti) or (forced exhalation in ab)
#16 explode 'breathing-exercise' / all subheadings in DEM,DER,DRM,DRR
#17 (breathing exercise* in ti) or (breathing exercise* in ab)
#18 #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17
#19 #5 and #18
Se examinaron las listas de referencias de los libros de texto de pediatra general,
enfermedades infecciosas, neumonologa y fisioterapia. Se examinaron las listas
de referencias de todos los artculos seleccionados y de los artculos de revisin
recientes, y tambin los resmenes publicados en el Pediatric Academic Societies'
Annual Meeting (EE.UU.) (1999 a 2003). Se realizaron bsquedas manuales en
las revistas francesas Journal Pdiatrie Puriculture (1999 hasta mayo 2004)
y Archives de Pdiatrie (1994 a 1997; 2000 hasta mayo 2004).

MTODOS DE LA REVISIN

Seleccin de estudios
Dos autores de la revisin (CP y MR), de forma independiente, realizaron el
cribado de la bsqueda inicial de todas las bases de datos y las listas de
referencias, para identificar las citas que parecan pertinentes para esta revisin.
Cuando se identificaron los resmenes o los ttulos pertinentes se obtuvo el texto
completo de los artculos. Ambos revisores (CP y MR) decidieron de forma

independiente qu ensayos incluir, mediante un formulario estndar. No hubo

desacuerdos en relacin a los ensayos incluidos.
Evaluacin de la calidad
La evaluacin de la calidad incluy el anlisis de la asignacin, el sesgo de
realizacin, el anlisis de las prdidas o los retiros durante el seguimiento y el
anlisis de la evaluacin de resultados (si la persona que realiz la evaluacin de
resultados estaba cegada a la intervencin o no).
Dos autores de la revisin (CP y MR) evaluaron los estudios. Cada ECA se
clasific de acuerdo con las siguientes categoras de calidad de la ocultacin de la
asignacin.
Categora A: ocultacin adecuada.
Categora B: incierta, signos de haber sido adecuada.
Categora C: ocultacin inadecuada.
Extraccin de los datos
Dos autores de la revisin (CP y MR) extrajeron los datos.
Se utiliz un formulario estndar para extraer los siguientes datos:
- las caractersticas del estudio (diseo, mtodo de asignacin al azar, retiros,
abandonos);
- los participantes (edad, sexo, bajo peso al nacer o peso normal, paciente
ambulatorio u hospitalizado, gravedad de la enfermedad, estado nutricional);
- la intervencin (tipo de fisioterapia respiratoria, administracin, cointervenciones)
y su comparador;
- las medidas de resultado (tipos de medidas de resultado, calendario de las
mismas, efectos adversos);
- resultados.
Anlisis de los datos
Los datos extrados fueron insuficientes para realizar un metanlisis. Se
describieron los resultados individuales con las medidas de efecto descritas en los
ensayos originales.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

En la primera versin publicada de esta revisin, mediante las bsquedas se

identificaron seis estudios que evaluaban la fisioterapia respiratoria para la
bronquiolitis aguda. Se excluyeron tres estudios porque no eran ECA (ver tabla
"Caractersticas de los estudios excluidos"). Bernard-Narbone (Bernard-Narbone
2003) fue un estudio del tipo antes y despus, realizado en nios con asistencia
respiratoria mecnica de una unidad de cuidados intensivos de Francia y las
variables principales de evaluacin fueron los parmetros de oxigenacin a corto
plazo. Belcastro (Belcastro 1984) fue un estudio piloto abierto con 12 pacientes y
no cumpli los criterios de calidad para la inclusin. Finalmente, Quitell (Quitell
1988) fue un estudio del tipo antes y despus que midi parmetros fisiolgicos.

En esta actualizacin de 2006, se agreg otro estudio excluido (Postiaux 2004).

Este estudio fue un ensayo prospectivo longitudinal, que incluy a 19 nios con
bronquiolitis. El objetivo era evaluar la eficacia y la seguridad de la tcnica de
espiracin lenta prolongada utilizada en Blgica. Se midieron la puntuacin clnica
de la gravedad, la oximetra de pulso y la frecuencia cardaca, antes y despus de
la intervencin de fisioterapia durante los dos primeros das estancia hospitalaria y
en el momento del alta. Se realiz un anlisis para evaluar los efectos luego de las
sesiones y durante el da. Se registr una mejora en la puntuacin clnica de la
gravedad, tanto despus de la sesin como durante el da; en tanto que en la Sp
O2 (saturacin de oxgeno) y la frecuencia cardaca solo presentaron mejora
luego de la sesin. Si bien este estudio no es un ensayo clnico, su importancia
radica en que muestra la seguridad y la posible eficacia de esta tcnica.
Los estudios incluidos fueron ECA. Dos estudios se realizaron en el Reino Unido
(Nicholas 1999; Webb 1985) y uno en la Argentina (Bohe 2004). Los tres
evaluaron la eficacia de la fisioterapia torcica en los nios hospitalizados con un
diagnstico clnico de bronquiolitis aguda. Nicholas (Nicholas 1999) incluy nios
muy gravemente enfermos que necesitaban alimentacin nasogstrica o lquidos
intravenosos.
Webb (Webb 1985) reclut 90 lactantes, con una edad promedio de 4,6 meses
(rango cero a 15 meses). Se asignaron 44 a la fisioterapia y 46 al grupo de control.
Los dos grupos fueron similares con respecto a la edad, el sexo, la puntuacin de
la gravedad en el momento del ingreso, la proporcin de quienes presentaban
resultado positivo para el virus respiratorio sincicial (proporcin total 69%), la
proporcin de participantes con antecedentes familiares de primer grado de atopia
(proporcin total 36%) y los que tenan fumadores en su vivienda (proporcin total
66%). La intervencin puesta a prueba consisti en "percusin del trax con una
mano en copa, durante tres minutos en cada una de cinco posiciones de drenaje
postural, seguidas por tos asistida" o "succin orofarngea suave realizada dos
veces cada da durante la estancia en el hospital". Tres mdicos independientes
hicieron las evaluaciones clnicas de la gravedad de la enfermedad todos los das
en un momento fijo. Se asign una puntuacin de 0 a 3 a cada uno de los
siguientes diez signos clnicos: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria,
hiperinsuflacin, uso de msculos accesorios, recesin, rinitis, sibilancias, tos,
crepitaciones y estertores roncos, con una puntuacin clnica total de la gravedad
de un mximo de 30 puntos. En el momento del alta hospitalaria, se les pidi a los
padres que mantuvieran un diario para la recogida de sntomas y se examinaron
los nios en los consultorios de atencin ambulatoria despus de dos semanas.
Los principales resultados fueron: puntuacin clnica al ingreso, todos los das y
despus de cinco das; duracin de la estancia hospitalaria; y duracin total de la
enfermedad. Los resultados se expresaron como mediana y rango. El autor del
estudio no pudo proporcionar la media y la desviacin estndar de cada parmetro
porque los datos brutos ya no estaban disponibles.
En el otro ensayo del Reino Unido incluido, Nicholas (Nicholas 1999) asign al
azar a 50 neonatos a grupos de tratamiento o control; la media de edad fue de 2,8

meses (rango de 0,4 meses a 7,6 meses). El protocolo de fisioterapia estableci

tcnicas manuales de percusin y vibraciones realizadas en posiciones de drenaje
postural, con posibles modificaciones de acuerdo con la tolerancia de los nios.
Los resultados principales fueron el estado clnico y la duracin de la estancia
hospitalaria. Las variables de evaluacin secundarias fueron la necesidad de
oxgeno y el cambio en los niveles de saturacin de oxgeno despus de la
fisioterapia (estos resultados se midieron solo en el brazo de intervencin). El
protocolo de fisioterapia incluy la descripcin de la posicin general del nio y la
posicin para el drenaje postural, la tcnica utilizada (percusin o vibracin segn
el nivel de dificultad respiratoria del nio), la frecuencia de succin y el suministro
de oxgeno durante el tratamiento. Los resultados se presentaron como medias,
pero no se proporcionaron las desviaciones estndar. La autora del estudio no
pudo proporcionar aclaraciones, porque ya no tena la base de datos completa.
En Bohe (Bohe 2004), se asignaron al azar 16 nios al grupo de fisioterapia y 16
al grupo de control. Los pacientes se incluyeron si tenan diagnstico clnico de
bronquiolitis aguda, definida por una infeccin aguda de las vas respiratorias
superiores ms fiebre, taquipnea o aumento del esfuerzo respiratorio. La
intervencin fue percusin, drenaje postural, vibracin y aspiracin nasofarngea
dos veces al da. El grupo control recibi slo la aspiracin nasofarngea. Las
variables principales de evaluacin fueron la duracin de la estancia hospitalaria y
una puntuacin de gravedad construida con cinco variables clnicas: frecuencia
respiratoria, frecuencia cardaca, auscultacin de los pulmones y uso de msculos
accesorios. Un fisioterapeuta sin conocimiento de la intervencin asignada evalu
a cada participante. La edad promedio de los participantes era 2,8 meses, 65,5
eran nios y 34,4% nias. En total, 78,1% presentaban resultado positivo para el
virus respiratorio sincicial.

CALIDAD METODOLGICA

Webb (Webb 1985) realiz una asignacin al azar de la intervencin. Se intent

que los mdicos que evaluaron los resultados clnicos estuvieran cegados al tipo
de tratamiento. La evaluacin clnica se hizo en un momento fijo cada da. No se
describi el tamao de la muestra.
Nicholas (Nicholas 1999) tuvo tambin pacientes asignados al azar a la
intervencin. En el documento original, no se inform si el estado clnico se evalu
de una manera cegada y el tamao de la muestra no se calcul.
Bohe (Bohe 2004) fue similar a los otros dos estudios. Los pacientes fueron
asignados al azar, el estado clnico se evalu de una manera cegada y la
evaluacin se hizo en un momento fijo cada da: al menos una hora despus de la
fisioterapia respiratoria.

La calidad general con respecto a la asignacin al azar, la ocultacin de la

asignacin y la evaluacin de resultados fue buena. Los principales defectos de
los estudios fueron la notificacin inadecuada de los resultados, la ausencia de
estimacin del tamao de la muestra y el uso de puntuaciones clnicas sin la
validacin adecuada.

RESULTADOS

Medidas de resultado primarias

Parmetros respiratorios
Los estudios no evaluaron los niveles de saturacin de oxgeno o
PCO2 transcutnea como medida de resultado que comparara los grupos de
intervencin y de control.
Cambio en el estado de gravedad de la bronquiolitis
Nicholas y Webb (Nicholas 1999; Webb 1985) evaluaron este resultado con el uso
de la puntuacin clnica descrita anteriormente. En el estudio de Webb (Webb
1985) la puntuacin clnica fue similar en ambos grupos al inicio del ensayo y en
cada uno de los cinco primeros das de evaluacin en el hospital. En el grupo de
control, la mediana de la puntuacin al ingreso fue 12 (rango cuatro a 24) en 46
pacientes y en el grupo de fisioterapia, fue diez (rango cuatro a 22) en 44
pacientes. Al quinto da, 18 pacientes del grupo de control que permanecieron en
el hospital tenan una mediana de puntuacin de 5 (rango 1 a 11); 11 pacientes del
grupo de fisioterapia tenan una mediana de puntuacin de 6 (el rango no se
incluy en el artculo original; se estableci contacto con el autor del ensayo para
solicitarle esta informacin, pero ya no tena acceso a los archivos). No se
registraron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en cuanto a
la puntuacin clnica o la proporcin que permaneci en el hospital al quinto da.
Nicholas (Nicholas 1999) expres las puntuaciones clnicas como medias, pero no
inform las desviaciones estndar. No hubo diferencias entre los grupos en las
puntuaciones clnicas medias al ingreso (grupo de intervencin: 9,1; grupo de
control: 10,9). Los autores informaron que las puntuaciones clnicas no mostraron
diferencias estadsticamente significativas entre los grupos durante el ensayo de
cinco das. Se proporcionaron los datos en un grfico, pero no pudieron extraerse.
Los autores describieron estos datos en un grfico, del cual no fue posible extraer
las medias y la desviacin estndar. Bohe (Bohe 2004) utiliz una puntuacin
clnica de la gravedad diferente a la utilizada en los otros dos ensayos. La
puntuacin inicial fue similar entre los dos grupos; al quinto da o el da del alta la
puntuacin fue 3,25 (desviacin estndar [DE] 1,27) en el grupo de fisioterapia y
3,12 (DE 1,15) en el grupo de control (diferencia de medias [MD] 0,13; IC del 95%:
-0,71 a 0,97).
Medidas de resultado secundarias
Duracin de la suplementacin de oxgeno

Nicholas (Nicholas 1999) encontr que la media de las horas con oxgeno
suplementario en el grupo de control fue 63 (rango 2,3 horas a 128 horas) y 86
(rango 36 horas a 148 horas) en el grupo de fisioterapia. Las diferencias se
informaron como no significativas con el uso de una prueba no paramtrica.
Duracin de la estancia hospitalaria
Webb (Webb 1985) registr una mediana de la duracin de la estancia hospitalaria
de 4 das (rango de 1 a 15 das) en el grupo de control y una mediana de 4 das
(rango de 2 a 11 das) en el grupo de fisioterapia, sin diferencias estadsticas entre
los grupos.
En el estudio de Nicholas (Nicholas 1999) la media de la duracin de la estancia
hospitalaria fue 6,6 das (rango 2,3 a 11,5 das) en el grupo de control y 6,7 das
(rango 3 a 9,5 das) en el brazo de fisioterapia. Los autores no encontraron
ninguna diferencia estadsticamente significativa.
En el estudio de Bohe (Bohe 2004) la media de la duracin de la estancia
hospitalaria fue 4 das (DE 2) en el grupo de tratamiento y 3,9 das (DE 1,3) en el
brazo de control. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ellos
(DM 0,13; IC del 95%: -1 a 1,26).
Uso de broncodilatadores y esteroides
Este resultado no se inform en los ensayos.
Eventos adversos
Ninguno de los ensayos inform eventos adversos. Bohe (Bohe 2004) inform que
un nio en el grupo de control se retir del estudio porque desarroll una
atelectasia basal.
Anlisis de subgrupos
Nicholas (Nicholas 1999) realiz un anlisis de subgrupos entre los pacientes que
tuvieron ms de 10 puntos en la evaluacin clnica inicial y los que tuvieron una
puntuacin clnica inicial inferior a 9,5. No se registraron diferencias entre los
grupos de fisioterapia y de control en este anlisis de subgrupos.

DISCUSIN

La justificacin del uso de la fisioterapia torcica en los nios con bronquiolitis

aguda es que mejorara la eliminacin de las secreciones y los parmetros de
oxigenacin. Los que estn en contra de su uso regular plantean que puede
causar molestias al nio y los beneficios no son apreciables. El uso de la
fisioterapia torcica en el tratamiento de la bronquiolitis aguda vara entre los
pases y las instituciones. Mientras en algunos pases es una prctica estndar y
los mdicos sienten que es poco tico no proporcionarla, en otros pases, no es
una prctica estndar y los fisioterapeutas no son parte del personal regular que
atiende estos nios. Las pruebas a favor y en contra de su uso son dbiles. Los
tres ensayos que se analizan en esta revisin sistemtica no apoyaron el uso de la

fisioterapia respiratoria con percusin y vibracin en la bronquiolitis aguda. La

pregunta es si estos ensayos son suficientemente robustos para abordar esta
pregunta o si se necesita investigacin adicional.
Lamentablemente, no fue posible agrupar los datos de los ensayos, ya que las
medidas de resumen empleadas fueron diferentes. El agrupamiento de los datos
habra aumentado el tamao de la muestra, y hubiera disminuido la probabilidad
de un error tipo II. Hubo dos resultados principales evaluados en los tres ensayos:
la duracin de la estancia hospitalaria y las puntuaciones clnicas. Es probable que
la duracin de la estancia hospitalaria no sea la causa de la falta de poder
estadstico, ya que los estudios de Nicholas (Nicholas 1999) y Webb (Webb 1985)
tienen tamaos de muestra adecuados para identificar la diferencia hasta de un
da entre los grupos. En el caso del cambio de la puntuacin clnica, la ausencia
de poder estadstico podra ser una explicacin posible, dado que los autores no
establecieron claramente la magnitud del efecto que buscaban en este resultado.
La seleccin del resultado es una cuestin clave cuando se aborda la eficacia de
la fisioterapia torcica. La duracin de la estancia hospitalaria tiene poca
probabilidad de disminuir por el uso de la fisioterapia torcica. La bronquiolitis es
una enfermedad que desaparece espontneamente y generalmente, el paciente
es dado de alta entre el tercer y el cuarto da. Es improbable que la fisioterapia
respiratoria modifique la evolucin de la enfermedad. Por lo tanto, la evaluacin
del estado clnico, mediante instrumentos validados, parece ser un resultado ms
apropiado.
Otro defecto metodolgico de los ensayos fue la ausencia de un placebo vlido.
Ya que los ensayos tenan un grupo sin intervencin, era de esperar que los
investigadores establecieran un procedimiento de evaluacin de los resultados
que previniera el sesgo. Los resultados principales en los tres ensayos fueron el
estado clnico, la duracin de la estancia hospitalaria y, en el caso de Nicholas
(Nicholas 1999), las necesidades de oxgeno. Sin embargo, la evaluacin clnica
cegada no se describi claramente. Si bien la seleccin de un placebo apropiado
es un punto importante para la investigacin futura, no parece tener una
repercusin importante sobre los resultados observados en los ensayos incluidos.
Sin embargo, para la investigacin futura parece relevante realizar una evaluacin
de resultados cegada.
Un aspecto importante en cualquier evaluacin de una intervencin es la
seguridad. Ninguno de los ensayos incluidos en esta revisin inform eventos
adversos. Bohe (Bohe 2004) inform que un paciente en el brazo de control se
retir del estudio porque desarroll una atelectasia. Los eventos adversos
informados en la bibliografa son lesin cerebral (porencefalia encefaloclstica) en
nios muy prematuros y fracturas de costilla. La lesin cerebral se mencion en un
estudio retrospectivo de casos y controles realizado por Harding (Harding 1998) ,
pero en estudios posteriores ms amplios (Beeby 1998; Knight 2001) no se
observ. Algunos estudios observacionales de la literatura mdica sugieren una
asociacin entre las fracturas de costillas y la fisioterapia respiratoria (Chalumeau
2002)). Hasta que surjan ms pruebas sobre la asociacin de la fisioterapia

respiratoria y las fracturas de costillas, sera recomendable que los centros que
utilizan fisioterapia respiratoria practiquen regularmente la vigilancia de los nios
vulnerables.
En la actualidad, hay dos enfoques diferentes de fisioterapia respiratoria: uno se
basa en tcnicas de percusin y vibracin; y el otro acta mediante la aceleracin
pasiva del flujo espiratorio, con el objetivo de desencadenar la tos y ayudar a
movilizar las secreciones. Esta ltima tcnica se utiliza ampliamente en Francia.
Cabe sealar que todos los ensayos incluidos en esta revisin emplearon tcnicas
de percusin y vibracin y, por lo tanto, las conclusiones derivadas de esta
revisin no pueden aplicarse a los enfoques que emplean tcnicas ms suaves de
fisioterapia. En la primera publicacin de esta revisin, se identificaron dos
ensayos en curso que evaluaban la eficacia de la fisioterapia respiratoria en la
bronquiolitis aguda (Gajdos 2004; Galvany 2004). Estos dos ensayos evaluaban la
tcnica de espiracin forzada y sus resultados podran contribuir a esclarecer la
cuestin de la eficacia y la seguridad de estas tcnicas. En 2006 se estableci
contacto con Gajdos 2004 y Galvany 2004. Ambos ensayos estn todava en
curso en el momento de esta actualizacin.
El uso de la fisioterapia torcica no se recomienda en las guas clnicas publicadas
(Gonzlez 2001; Perlstein 1999). Estas guas clnicas se basan en los dos
primeros ensayos (Nicholas 1999; Webb 1985) y en recomendaciones de
expertos. La Universidad de Cincinnati formul y prob una gua clnica para el
tratamiento de la bronquiolitis, en la cual no se recomend la fisioterapia torcica
para la bronquiolitis aguda. El uso de la fisioterapia respiratoria (entre otros
tratamientos) se redujo despus de la implementacin de la gua, en tanto que los
resultados (duracin de la estancia hospitalaria, mortalidad, necesidad de oxgeno,
ingreso en unidades de cuidados intensivos) no se modificaron (Perlstein 1999).
En Francia, el uso de la fisioterapia torcica en la bronquiolitis aguda se
recomienda por consenso de expertos (Beauvois 2001; Consensus 2001; Delauna
1998)).
En conclusin, no se ha demostrado que las tcnicas de vibracin y percusin
disminuyan la duracin de la estancia hospitalaria en la bronquiolitis aguda o
mejoren la puntuacin clnica de la gravedad. Es necesario realizar investigacin
adicional para evaluar otros tipos de fisioterapia y es esencial que los autores
elijan sus medidas de resultado con exactitud y declaren con antelacin los
beneficios que esperan obtener con la intervencin.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica

Sobre la base de estos tres ensayos, la fisioterapia respiratoria con tcnicas de
percusin y vibracin no puede ser recomendada para los nios hospitalizados
con bronquiolitis aguda.

Implicaciones para la investigacin

Es necesario que los futuros estudios aborden varios temas. En primer lugar, qu
tipo de fisioterapia (si hay alguna) es efectiva. La aceleracin del flujo espiratorio
merece investigacin clnica adicional. Tambin es necesario evaluar el uso de la
fisioterapia respiratoria en pacientes ambulatorios. Otro problema importante es la
ausencia de un placebo vlido para la fisioterapia torcica. En los casos donde el
uso del placebo es complejo, la evaluacin del resultado necesita tener el menor
sesgo posible y estar claramente informado. La mejor manera de hacer esto es
usar un observador cegado.
La seleccin del resultado tambin merece reflexin adicional. La duracin de la
estancia hospitalaria no parece ser una variable principal de evaluacin apropiada.
La bronquiolitis es una enfermedad que remite espontneamente y, en general, el
paciente es dado de alta entre el tercer y el cuarto da. Es improbable que la
fisioterapia respiratoria modifique la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, se
esperara que el nio pasara el proceso con el menor malestar posible. El tema
clave es cmo medire el malestar. Las puntuaciones clnicas de la gravedad ms
tiles son probablemente aquellas que miden el esfuerzo respiratorio, la saturacin
de oxgeno y la necesidad de oxgeno (Wainwright 2003)); y las que tienen datos
previos de validacin psicomtrica.
Finalmente, los eventos adversos como las fracturas de costillas necesitan ser
examinados en centros donde la fisioterapia torcica es un procedimiento
frecuente.

AGRADECIMIENTOS

Centro Cochrane Iberoamericano (Iberoamerican Cochrane Center) y Centro de

Investigaciones Epidemiolgicas - Academia Nacional de Medicina de Buenos
Aires, Argentina. Financiamiento parcial por parte de The Child Health Field, de la
Colaboracin Cochrane. Tambin agradecemos las aportaciones del Dr. Mariano
Gallo para el desarrollo del protocolo. Se agradece a las siguientes personas por
realizar comentarios sobre esta actualizacin de la revisin: Durhane WongRieger, Georges De Bilderling, Sree Nair, y Abigail Fraser.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Ninguno conocido.
TABLAS

Characteristics of included studies

Study

Bohe 2004

Methods

Patients were randomly allocated to control and intervention

Children were assessed every evening

Participants

Infants admitted to the hospital with a clinical diagnosis of acute bronchiolitis. 16

were allocated to the control group and 16 to the intervention arm

Interventions

Vibration and postural drainage techniques twice a day

Outcomes

Length of stay (days): 4 +/- 2 (intervention) 3.87 +/- 1.3 (control)

Clinical score

Notes

One patient in the intervention group was withdrawn after developing atelectasia

Allocation
concealment

D - Not used

Study

Nicholas 1999

Methods

Participants were randomly allocated to control and treatment groups using a

random sequence number

Participants

Infants admitted to the hospital with a clinical diagnosis of acute bronchiolitis and
with respiratory distress severe enough that required nasogastric tube feeding or
intravenous fluids. 24 were allocated to control group and 26 to treatment. Mean
age of control group: 3.2 (range 0.4 to 8.3); intervention group 2.4 (range 0.4 to
6.9). RSV positive: control 79%, intervention 85%

Interventions

Vibration and postural drainage techniques twice a day

Physiotherapy arm: participant was treated on the physiotherapists knee,
percussion and vibration lying on right side, lying on left side and sitting; suction
performed after on each side, if necessary, until clear; no oxygen required during
treatment
Modifications were allowed if participant did not tolerate the procedure. Oxygen
was allowed depending on infant tolerability

Outcomes

Clinical score: data not reported

Length of stay (days): mean 6.6 in control (2.3 to 11.5) and 6.7 (3 to 9.5) in
intervention groups
Nasogastric feeds: mean in control 92 hours (range 8 to 225) and in intervention
group 86 (range 36 to 148)

Notes

The study ended at five days

Authors did not report the standard deviation

Allocation
concealment

B - Unclear

Study

Webb 1985

Methods

Children with clinical diagnosis of acute bronchiolitis were randomly allocated to

chest physiotherapy or control
During five days they were assessed using a severity clinical score. There was a
follow up after two weeks at the outpatient clinic

Participants

90 Infants admitted with clinical diagnosis of acute bronchiolitis. Mean age 46

months (range 0.5 to 15)
69% had respiratory syncytial virus
36% had a first degree family history of atopy

66% had smokers in the household

Interventions

Chest physiotherapy comprising standard techniques applied by a trained

paediatric physiotherapist
They performed chest percussion with a cupped hand for three minutes in each
of five postural drainage positions followed by assisted coughing or gentle
oropharyngeal suction twice a day

Outcomes

Length of stay (days): control group 4 (range 1 to 15) and intervention 4 (range 2
to 11)
Clinical score at day five: control group 5 (range 1 to 11) and intervention 6
(range 3 to 10)
Clinical score at day one: control group 10 (range 2 to 27) and intervention 7
(range 2 to 24)

Notes

Authors did not report mean and standard deviation of the mean Results were
expressed as median values and range

Allocation
concealment

B - Unclear

Characteristics of excluded studies

Study

Reason for exclusion

Belcastro
1984

Not an RCT. This was a pilot study conducted with 12 participants. Trialists
intended to compare osteopathic manipulative treatment versus postural drainage
but the study was not designed as a clinical trial.

BernardNarbone
2003

Before-and-after study. Twenty infants less than 30 weeks. (mean 9, SD 7).

Patients received mechanical ventilation. Intervention: forced expiration
technique.
Short-term outcomes: oxygen saturation rise from 94.5 +/- 3.8 to 97.5 +- 10.5.
Inspiratory tidal volume: 55.4 +/- 16 to 63.6 +- 20.
Expiratory tidal volume: 53.15 +/- 16 62.3 +- 21.

Postiaux
2004

Not an RCT and the outcome assessment was not blinded.

19 infants (mean 7.75, SD 6.6 months) were evaluated before and after
"Experation Lente Prolongee" and toux provoque.
The severity clinical score, O2 saturation and heart rates improved after the
intervention. All of these parameter changes were statistically significant.

Quitell 1988

Before-and-after study. Thirteen infants between 2 and 6 weeks of age entered in

the study. Short-term outcomes.

Characteristics of ongoing studies

Study

Gajdos 2004

Trial name or title

Chest physiotherapy for acute bronchiolitis

Participants

Patients less than two years old

Interventions

Two chest physiotherapy techniques

Outcomes
Starting date

September 2004
Paris, France

Contact information

vincent.gajdos@abc.ap-hop-paris.fr
information by e-mail correspondence

Study

Galvany 2004

Trial name or title

Chest physiotherapy for acute bronchiolitis

Participants

Hospitalised patients.
Less than two years old. Virus syncytial respiratory positive

Interventions

Forced expiratory technique

Outcomes

Length of stay
Severity clinical score

Starting date

November 2003
Pilot study enrolled 30 participants

Contact information

nurialopez@sumi.es

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin
Bohe 2004{Solo datos publicados}
Bohe L, Ferrero ME, Cuestas E, Polliotto L, Genoff M. Indications of conventional chest physiotherapy in acute
bronchiolitis. Medicina de Buenos Aires 2004;64(3):198-200.
Nicholas 1999{Solo datos publicados}
Nicholas K J, Dhouieb MO, Marshal TG, Edmunds AT, Grant MB. An evaluation of chest physiotherapy in the
management of acute bronchiolitis. Changing clinical practice. Physiotherapy 1999;85(12):669-74.
Webb 1985{Solo datos publicados}
Webb MS, Martin JA, Cartlidge PH, Ng YK, Wright NA. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis. Archives of Disease
in Childhood 1985;60:1078-9.
Referencias de los estudios excluidos de esta revisin
Belcastro 1984
Belcastro M, Backes C, Chila A. Bronchiolitis: a pilot study of osteopathic manipulative treatment, bronchodilators
and other therapy. Journal of the American Osteopathic Association 1984;83(9):672-5.
Bernard-Narbone 2003
Bernard-Narbonne F, Daoud P, Castaing H, Rousset A. Effectiveness of chest physiotherapy in ventilated children
with acute bronchiolitis [Efficacit de la kinsithrapie respiratorire chez des enfants intubs ventils atteinets de
bronchiolite aigu]. Archives de Pdiatrie 2003;10:1043-7.
Postiaux 2004
Postiaux G, Dubois R, Marchand E, Jacquy J, Mangiaracina M. Chest physiotherapy in infant bronchiolitis: A new
approach- nCPT. Proceedings of the 6th International Meeting of Pediatric Neumonology. Lisboa, Portugal. ; Vol.
Suppl2004:117-25.
Quitell 1988
Quitell LM, Wolfson MR, Schidlow DV. The effectiveness of chest physical therapy in infants with
bronchiolitis. American Review of Respiratory Disease 1988;137:406 A.

Referencias de los estudios en marcha

Gajdos 2004
Unknown. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis. Ongoing study. September 2004.
Galvany 2004
Unknown. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis. Ongoing study. November 2003.
Referencias adicionales
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Chalumeau M, Foix-L'Helias L, Scheinmann P, Zuani P, Gendrel D, Ducou-le-Pointe. Rib fractures after chest
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Consensus 2001
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GRFICOS

Esta revisin no tiene grficos.

CARTULA
Titulo

Fisioterapia respiratoria para la bronquiolitis aguda en

pacientes peditricos de hasta 24 meses de vida

Autor(es)

Perrotta C, Ortiz Z, Roque M

Contribucin de los
autores

Carla Perrotta (CP) redact el protocolo.

Zulma Ortiz (ZO) y Marta Roque (MR) formularon
observaciones y corrigieron el protocolo.
El Dr. Mariano Gallo particip en el desarrollo del protocolo.
Marta Roque y Carla Perrotta extrajeron los datos para la

revisin.
Carla Perrotta actualiz la revisin.

Nmero de protocolo
publicado inicialmente

2004/3

Nmero de revisin
publicada inicialmente

2005/2

Fecha de la modificacin
ms reciente

08 noviembre 2006

Fecha de la modificacin
SIGNIFICATIVA ms
reciente

11 octubre 2006

Cambios ms recientes

En junio de 2006, se actualizaron las bsquedas electrnicas. Se

recibi, mediante comunicacin personal, un estudio longitudinal
con 19 pacientes. Este estudio se agreg como ensayo excluido,
dado que no es un ensayo clnico. Sin embargo, es un estudio
importante que revela la seguridad y la probable eficacia de la
"tcnica de espiracin lenta prolongada". Como se seal en la
primera publicacin de esta revisin, se requieren ensayos
clnicos adicionales para evaluar la eficacia de las tcnicas
espiratorias mediante ensayos clnicos controlados.

Fecha de bsqueda de
nuevos estudios no
localizados

El autor no facilit la informacin

Fecha de localizacin de
nuevos estudios an no
incluidos/excluidos

El autor no facilit la informacin

Fecha de localizacin de
nuevos estudios
incluidos/excluidos

19 julio 2006

Fecha de modificacin
de la seccin
conclusiones de los
autores

El autor no facilit la informacin

Direccin de contacto

Dr Carla Perrotta
Woodview House
UCD School of Public Health and Population Sciences
Belfield
Dublin

4
IRELAND
tel: +353 1 716 3180
carla.perrotta@ucd.ie
fax: +353 1 716 7407
Nmero de la Cochrane
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